使用电子疫苗接种记录以提高数据质量人乳头瘤病毒 (human papillomavirus, HPV) 疫苗的引进受到疫苗成本和一些国家反疫苗接种团体的负面影响在东地中海区域 (Eastern Mediterranean Region,EMR), 尽管各国做了很大努力, 但由于紧急又持久的突发情

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筏贺
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1 2016 年 10 月免疫战略咨询专家组会议结论和建议本次免疫战略咨询专家组 (Strategic Advisory Group of Experts,SAGE) 会议 1 于 2016 年 10 月日召开本报告总结了此次会议的讨论结论和建议 2 世界卫生组织免疫疫苗和生物制品司的报告该报告涉及 4 大主题 : 观察到的进展和失败 ; 当前和再现的挑战 ; 加快进度所采取的行动 ; 以及世界卫生组织 (World Health Organization, WHO) 的作用报告指出了免疫接种对全球 5 岁以下儿童死亡率下降的贡献, 对经济生产效率以及社会收益所产生的更广泛影响 SAGE 强调, 需要加强对免疫接种相关健康及非健康收益的交流报告指出, 到 2020 年, 需要对额外 590 万儿童接种疫苗才能实现第 3 剂次白喉 - 破伤风 - 百日咳疫苗 (diphtheria-tetanus-pertussis vaccine,dtp3)90% 覆盖率的目标报告呼吁促进肺炎球菌结合疫苗 (pneumococcal conjugate vaccine, PCV) 和轮状病毒疫苗的使用, 因这两种疫苗已使儿童死亡率大幅降低报告提醒, 免疫接种项目正变得越来越复杂, 必须大胆解决再现的挑战需要加强人力和财政资源的投入人员配置问题已经限制了疫苗接种率的扩大, 特别是在未接种或未完全接种儿童数最多的 10 个国家必须加强一线工作人员和中层管理人员的能力和支持采用 WHO 和联合国儿童基金会 (United Nations Children's Fund,UNICEF)(WHO-UNICEF) 的有效疫苗管理 (Effective Vaccine Management,EVM) 方法以及规划矫正措施对疫苗管理进行重复评估, 发现在处理疫苗到达改善冷链储存能力了解疫苗管理政策和实践方面取得了实质性成绩 SAGE 对中层人员中开展的新培训和活动, 以及应对现场挑战付出的所有努力表示赞赏在全球疫苗免疫联盟 ( Global Alliance for Vaccines and Immunization,GAVI) 的资金支持下,WHO 正在加强对重点国家的技术援助将通过消灭脊灰项目 (Polio Eradication Programme) 资助的工作人员对加强常规免疫工作进行补充在非洲区域 (African Region,AFR), 已在 A 群脑膜炎球菌疫苗接种推广中成功建立私人与政府合作关系, 已将疫苗引入国家常规免疫规划今年发生了大规模黄热病 (yellow fever,yf) 暴发, 特别是在安哥拉和刚果民主共和国人口密集的城市地区,AFR 报告了对此次暴发的应对采用接种部分剂量 YF 疫苗的方法来减轻全球疫苗供应量不足的影响 AFR 指出脊灰在尼日利亚再现, 令人担忧 ; 特别是出于安全担忧, 限制进入脊灰再现地区根据从埃博拉暴发中吸取的经验, 正与各国 ( 尤其是捐助资金过渡期国家 ) 开展工作建立具有弹性的免疫系统美洲区域 (Region of the Americas,AMR) 庆祝 2016 年通过消除地方性麻疹传播认证该区域专注于提供贯穿生命过程的免疫接种区域办事处正在推广 1 见年 10 月访问 2 此次 SAGE 会议发言内容和背景材料,SAGE 成员名单以及利益声明总结见年 10 月访问

2 使用电子疫苗接种记录以提高数据质量人乳头瘤病毒 (human papillomavirus, HPV) 疫苗的引进受到疫苗成本和一些国家反疫苗接种团体的负面影响在东地中海区域 (Eastern Mediterranean Region,EMR), 尽管各国做了很大努力, 但由于紧急又持久的突发情况,DTP3 接种率一直在下降, 即使历史上接种率高的国家也不例外 SAGE 强调,WHO 需要在人道主义紧急情况下迅速完成并推广对疫苗接种的指导 EMR 的中等收入国家 (Middle income countries, MICs) 正努力向国家免疫规划引进 ( 并维持 ) 新疫苗受益于捐赠者支持的低收入国家 (Low income countries,lic) 取得了较好进展欧洲区域 (European Region,EUR) 尽管没有实现 2015 年消除麻疹和风疹的目标, 但正在稳步前进强调了区域疫苗行动计划在指导集体朝着 2020 年目标前进, 以及在倡导消除目标中 ( 比如最近批准的病毒性肝炎消除战略 ) 的重要性 EUR 强调了在财政可持续性和疫苗价格透明度方面取得的进展, 但需要给不再受捐赠者支持的 MICs 进一步指导当前的两个主要担忧是对疫苗接种缺乏信心, 以及因去年几例白喉死亡病例而突显出的白喉抗毒素供应有限问题祝贺东南亚区域 (South-East Asia Region,SEAR) 消除孕产妇和新生儿破伤风 (maternal and neonatal tetanus,mnt) 强调了从 3 价口服脊灰疫苗 (trivalent oral poliovirus vaccine,topv) 到 2 价口服脊灰疫苗 (bivalent oral poliovirus vaccine,bopv) 的成功转换, 以及灭活脊灰疫苗 (inactivated poliovirus vaccine, IPV) 在各个国家的引进印度在 IPV 运动期间成功使用部分剂量接种方法斯里兰卡也在其常规免疫接种项目中引入 IPV 部分剂量接种 3 个国家仍然需要引进风疹疫苗接种 2016 年 6 月设立了乙肝控制目标 SEAR 报告, 为国家免疫技术咨询组建立了一个志愿区域网络 SEAR 几个国家报告了白喉暴发, 主要发生在未接种疫苗的儿童和老年人中西太区 (Western Pacific Region,WPR) 在减少乙肝上已经取得了令人瞩目的成就 WPR 欢迎第 67 届区域委员会会议对免疫接种项目的政治支持尽管接种率不同, 但在实现并保持高疫苗接种率方面取得了良好进展虽然 8 个国家在 2016 年被证实已经停止麻疹传播, 但在其他国家麻疹出现再发, 主要影响成人和青少年 SAGE 表示深切关注所报告的白喉抗毒素缺乏, 并鼓励 WHO 在解决全球短缺问题上发挥强有力的领导作用 SAGE 再次强调需要将疫苗接种和其他健康项目整合, 以及需要促进开展执行方面的研究 SAGE 建议当地民间社会组织参与到提高疫苗接种率和改善各级 ( 包括街道和社区水平 ) 卫生系统中来 GAVI 的报告强调了 SAGE 的建议对 GAVI 工作的重要性, 并指出 SAGE 的指导对于了解疫苗需要和免疫接种推广策略至关重要

3 从公平性的角度来看, 促进全球 HPV 疫苗接种以降低宫颈癌死亡率的目标对于 GAVI 而言非常重要需要更多努力来促进 HPV 疫苗接种,SAGE 的审议意见将有助于 GAVI 将努力和投资集中在这一领域迄今为止,GAVI 在 YF 控制上已经投资超过 3 亿美元, 正在考虑重要的额外投资以改善疫苗供应, 这将支持消除 YF 流行的全球策略 2016 年 6 月,GAVI 理事会批准了高达 2750 万美元资金, 与其他捐赠配套用于 SAGE 推荐的 RTS,S 疟疾疫苗试点实施项目然而, 根据国际药品采购机制的承诺, 仍有大约 1500 万美元缺口 GAVI 仍然希望其他资助方能主动站出来支持该项目其他项目更新包括 : 概述年间的进展和不足 ; 与印度巴基斯坦刚果民主共和国肯尼亚马达加斯加和尼日利亚持续接触, 以提高疫苗接种率和公平性 ; 应对薄弱国家和紧急状况下的挑战, 以及疫苗储备在紧急免疫接种中的作用全球疫苗安全咨询委员会 (Global Advisory Committee on Vaccine Safety, GACVS) 的报告 GACVS 于 2016 年 6 月召开会议 3, 尤其讨论了南印度 5 价疫苗队列研究的结果 ( 支持疫苗具有很好的安全性 ), 以及菲律宾公共部门首次大规模使用登革热疫苗的初步结果后者针对 3 个地区 75 万 9-10 岁的学生, 其中 67% 的父母知情同意,41% 的儿童接种了第一剂次未发现安全隐患 GACVS 承担 HPV 疫苗安全性监测, 已经会面 6 次讨论疫苗安全性数据, 其中 3 次是在疫苗注册后的早年间举行此后, 报告了与过敏反应晕厥群体心因性疾病, 以及包括多发性硬化症吉兰 - 巴雷综合征 (Guillain-Barrésyndrome, GBS) 和静脉血栓在内的自身免疫性疾病相关的担忧采用强有力的流行病学方法调查这些情况, 证实均与疫苗接种无关值得注意的是, 法国一项利用超过 200 万女孩管理类数据进行的大型研究发现,HPV 疫苗接种和自身免疫性疾病 ( 包括多发性硬化症 ) 之间没有关联尽管该研究发现 GBS 风险小幅增加, 但此结果与其他没有发现类似关联的大型研究结果形成对比不幸的是, 尽管有这些疫苗安全性证据, 但社会仍存在担忧日本声称出现慢性疼痛综合征, 丹麦报道出现类似慢性疲劳综合症的体位性心动过速综合征 (postural orthostatic tachycardia syndrome,pots), 这些均对 HPV 疫苗接种项目产生很大的负面影响评估这些觉察到的关联发现, 并不能证实疫苗存在以上问题 GACVS 和 SAGE 都很关注由于公众对 HPV 疫苗丧失信心而带来的危害, 但也注意到所取得的一些成功, 包括几个国家的高疫苗接种率, 以及关于接种疫苗女性中宫颈上皮内瘤变患者减少的科学报告对于展现出的疾病影响和疫苗安 3 见 No. 28/29, 2016:341-8

4 全性证据, 改善沟通, 并且制定有效的消息传递方式, 对于维持公众对疫苗的信心至关重要疫苗产品开发咨询委员会 ( Product Development for Vaccines Advisory Committee,PDVAC) 的报告 2016 年 6 月,PDVAC 评估了前期重点病原体的相关进展, 以及针对 7 种新病原体的疫苗研发状况几项活动正在同时开展, 以促进呼吸道合胞病毒 (respiratory syncytial virus,rsv) 干预措施的循证决策制定, 包括 16 个国家 RSV 试点监测和 RSV 中和实验的国际标准试剂的研发 SAGE 也建议建立单克隆抗体的预认证途径 2016 年 4 月,WHO 对 B 群链球菌疫苗进行了首次磋商基于处于研发过程的 3 家生产商的候选疫苗, 正在进行 WHO 首选产品特性 (preferred product characteristics,ppcs) 开发工作已经启动支持肠产毒型大肠杆菌和志贺菌疫苗研发的活动, 重点是开发 PPCs, 包括对 Ⅲ 期疗效研究的临床终点和研究设计形成共识, 明确单一和联合疫苗在监管和政策角度的数据要求与 PDVAC 的建议一致,WHO 将促进就结核疫苗 PPCs 的开发形成共识, 以预防青少年和成人肺疾病, 同时可减少传播还需要考虑与现有卡介苗 (bacille Calmette-Guerin,BCG) 相比, 如何最好地评价新型重组 BCG 方法的作用去年, 在 PDVAC 监督下和研发蓝图框架内, 已研发出寨卡疫苗目标产品特性 (target product profiles,tpps) 和多价线状病毒 TPPs 2017 年,PDVAC 将开展活动支持研发针对 A 群链球菌和性传播感染的疫苗免疫和疫苗相关实施研究咨询委员会 ( Immunization and vaccines related implementation research advisory committee,ivir-ac) 的报告 2016 年 6 月 4,IVIR-AC 讨论了以下方面所错失的机会, 包括疫苗接种, 疫苗的非特异效果, 对所使用疫苗开展效果评价研究, 轮状病毒死亡率, 各种疾病和经济影响模型的比较指南, 中低收入国家 HPV 建模, 针对流感的卫生经济指南, 霍乱疾病负担以及免疫接种项目的电子登记系统研究报告强调, 在过去 20 年中, 采用数学模型预测应用新疫苗和过去未充分使用的疫苗对疾病和经济影响的研究急剧增加, 而在模型设计中必然涉及到假设和主观选择为了更好地了解模型设计及其不确定性从而更好地为决策提供信息, IVIR-AC 开始提供用于模型比较的指南 IVIR-AC 呼吁数据库开放透明, 以便进行模型间的比较 IVIR-AC 已经起草了研究疫苗非特异性效果的临床试验方案, 并将进行审核评估方案将于明年提交给 SAGE 4 见 No. 33, 2016, 91:

5 国际免疫伙伴的报告这次会议是 2015 年启动的国际伙伴组织参与免疫相关活动系列报告的延续 ; 无国界医生和 UNICEF 应邀做第一个报告, 着重介绍合作伙伴对实施 WHO 全球疫苗行动计划 (Global Vaccine Action Plan, GVAP) 的贡献本次会议期间, 世界银行集团 (World Bank Group, WBG) 介绍了它如何支持中低收入国家的免疫项目, 强调了项目面临的制约因素, 并概述了他们在保证免疫项目财政和制度可持续性方面所起的作用强调了 WBG 在为强化卫生系统而提供可持续资金, 以及通过细致的分析为免疫接种项目的服务和项目实施能力提供支持进而指导政策对话方面所起的作用还强调了有效的免疫覆盖是实现全民健康覆盖的关键要素比尔和梅林达盖茨基金会 (Bill and Melinda Gates Foundation, BMGF) 介绍了所开展的活动, 并概述了其支持 GVAP 的 4 个战略领域, 包括疫苗供给疫苗研发特定疾病相关工作, 以及倡导和政策 BMGF 强调, 减少健康方面的不公平性首先要实现高疫苗覆盖率, 而记录地方水平的数据是改善覆盖率的关键在具体例子中, 地理边界不一致将导致责任不清, 因而成为免疫项目实施的障碍 SAGE 对上述两个组织的免疫相关工作表示赞赏, 并鼓励各国充分利用 WBG 的支持 SAGE 对 BMGF 所起的催化作用及其推动的创新感到高兴, 并鼓励各国和合作伙伴充分地从他们所产生的知识以及执行已展示出效果的策略中受益 SAGE 强调需获取这些工作成果, 以便充分应用消灭脊髓灰质炎 SAGE 肯定了在消除野生型脊髓灰质炎病毒 (wild poliovirus, WPV) 传播方面取得的进展在过去 12 个月中 ( 截至 2016 年 10 月 12 日 ), 阿富汗尼日利亚和巴基斯坦报告了 49 个 WPV 病例在阿富汗和巴基斯坦, 由于提高了补充免疫活动 (supplementary immunization activities, SIAs) 的可及性和质量, 传统疫源地的高危区域 ( 即白沙瓦, 巴联邦直辖部落, 奎达和俾路支省 ) 取得进展, 以及这些国家之间强有力的协调, 整体情况显著改善在尼日利亚,2016 年 7 月和 8 月检测到 4 个 WPV 病例, 并在社区接触者中分离到 1 株病毒, 这是两年多来首次在非洲报告病例, 且证实毒株在被检出前已在当地循环了 >4 年 2016 年 4 月停用口服 2 型脊髓灰质炎疫苗 (oral polio vaccine type 2,OPV2) 后, 已检测到 19 株 2 型疫苗衍生脊灰病毒 (type 2 vaccine-derived polioviruses, VDPV2) 在尼日利亚,2016 年 3 月在环境样品中检测到循环的 2 型疫苗衍生脊灰病毒 (circulating vaccine-derived polioviruses, cvdpv2), 8 月在一名健康儿童中检出, 反映了 cvdpv 的持续存在 ( 上次于 2014 年 11 月在尼日利亚北部检出 ) 自 OPV2 停用后, 未再检测到其他的 cvdpv2 环境监测表明,2016 年 5 月后 Sabin2 型病毒迅速从环境样品中消失尽管取得了以上进展,SAGE 对尼日利亚未监测到持续性 cvdpv2 和 WPV1 循环表示担忧, 并重申了监督监测质量的重要性, 尤其是在 1 线和 2 线国家以及

6 其他限制进入的地区 SAGE 提出 2 型病毒暴发应对方案中的修改提议, 即进一步限制单价 OPV2 的应用 ( 基于达到的接种率和传播风险, 将原来的 4-5 轮免疫接种改为 2-3 轮 ), 这是由于更多证据表明单价 OPV2 的效力高 SAGE 认为 IPV 也可能是应对 2 型病毒暴发的有效工具, 但由于全球供应限制, 其使用需具有针对性此外,SAGE 同意脊髓灰质炎工作组的评估, 即免疫缺陷相关的疫苗衍生脊髓灰质炎病毒 (immunodeficiency-related vaccine-derived polioviruses, ivdpv) 具有造成社区播种和引起暴发的风险 SAGE 批准了扩大急性弛缓性麻痹 (acute flaccid paralysis, AFP) 监测的提案, 以便通过筛查疑似原发性免疫缺陷患者的脊髓灰质炎病毒排出来增加 ivdpv 检出 SAGE 审核了关于全球同步停用 OPV2 的报告, 并赞扬全部 155 个国家成功完成了转换, 并对 126 个原来仅有 OPV 的国家中有 105 个已经引入 IPV 予以了肯定然而,SAGE 指出 IPV 供应情况进一步恶化 ;50 个国家正面临供应延迟或缺货, 这种情况可能持续到 2018 年若 IPV 供应进一步下降, 将影响对 1 线和 2 线国家的供给考虑到上述情况和皮内注射两剂次部分剂量 IPV 的高效力,SAGE 强烈建议 : (i) 各国应开始准备皮内注射部分剂量 IPV 的 2 剂次免疫程序, 例如, 在 6 周和 14 周两次接种, 替代在 14 周单次肌内全剂量接种 ( 正如在印度和斯里兰卡实施的 );(ii) 应开展项目探讨应用皮内注射辅助装置 ( 例如喷射注射器, 皮内适配器 ) 的可行性 ;(iii) 无论何时认为必须使用 IPV 应对暴发时, 只能使用皮内注射部分剂量的方式 SAGE 敦促 WHO 提供必要的技术支持促进国家免疫技术咨询小组 (National Immunization Technical Advisory Groups, NITAGs) 就引入这一措施开展讨论和进行决策虽然 IPV 的皮内施用未在药品说明书所列使用范围内, 但是诸如 SAGE 和 NITAGs 这样的公共卫生机构提出与说明书用法不同的接种建议并不罕见, 特别是在紧急情况下 ( 例如甲型肝炎 HPV 流感肺炎球菌和 YF 疫苗 ) SAGE 建议, 当有足够的 IPV 供应时, 那些引入 IPV 滞后或缺货的国家应做好准备给常规免疫未接种 IPV 的儿童进行补充接种 SAGE 肯定了在遏制脊灰方面取得的进展, 包括在 176/205 个国家和地区完成 WPV2/VDPV2 存货的官方报告和 21 个研讨会 SAGE 欢迎和赞成制定遏制认证计划 (Containment Certification Scheme, CCS), 该制度补充和取代了全球行动计划 (Global Action Plan, GAPⅢ) 的附件 4, 在消灭 WPVs 特定型别和相继停用 OPV 后, 最小化脊灰在医疗机构出现的风险, 并敦促国家当局开始筹备基于 CCS 的遏制认证 SAGE 还要求 WHO 根据被 VDPV2 或 WPV2 污染的可能性, 编写将潜在传染性物质 ( 包括粪便和呼吸道标本 ) 分为 3 组的相关指南

7 最后,SAGE 审核了工作组关于未来脊髓灰质炎免疫政策的讨论 SAGE 同意, 在 OPV 停用之前, 除了具有高感染风险和低常规免疫覆盖率的区域 ( 例如包含未完全接种亚人群和 / 或难以接近的亚人群的地区 ), 各国可能不需要额外的 2 价 OPV 接种 SAGE 同意, 后 OPV 时期的免疫程序应实现至少 90% 的血清转化目标, 这将通过接种至少 2 剂次 IPV( 完全或部分剂量 ) 实现, 并且各国将需要在认证消灭后长时间内继续使用 IPV 进行常规免疫 ( 例如 5 年 10 年或更多年 ) 关于后 OPV 时期的免疫程序, 要求工作组在 2017 年 4 月向 SAGE 提供更详细的建议 ( 例如使用 IPV 的最短期限,IPV 免疫程序的可选方案 ) 消除麻疹和风疹 SAGE 审核了年全球麻疹和风疹战略计划中期评估 (Midterm Review,MTR) 的结果和建议, 并赞扬了评估小组的工作 SAGE 赞同 MTR 的主要结论和建议, 尤其认为战略计划中的基本策略是合理的, 而未能实现全球目标主要是由于缺乏国家主权和全球政治意愿, 正如资源欠缺所反应出来的虽然所有 6 个 WHO 区域都设定了消除麻疹的目标, 但 SAGE 认为目前为全球消灭麻疹设定时间表尚不成熟应在 2020 年之前决定是否应确定一个正式的消灭麻疹的全球目标及时间表同时, 所有区域应努力实现区域性消除目标 SAGE 欢迎 GAVI 对麻疹和风疹的额外投资, 将其视为实现消除目标的重要一步然而, 单靠这种投资不足以实现目标, 因为许多国家没有获得 GAVI 资助的资格或正从 GAVI 毕业 ( 不再受 GAVI 资助 ) 诸如监测和研究这样的关键性全球措施, 也面临资源不足的问题 SAGE 支持 MTR 关于加强疾病监测的建议, 因为发病率是评价项目成功的最重要指标 SAGE 强调了以下几方面的重要性 : 实现两剂次含麻疹成分疫苗 (measles containing vaccines,mcv) 常规接种的高覆盖率, 以便在国家及地方水平实现并维持人群高免疫水平 ; 更新了暴发疫情防备和应对战略 ; 与公众更有效的沟通和接触 ; 加强研发力度, 尤其是应用型科学 ; 利用脊灰过渡期资源 ; 更重视管理 ; 加强资源调动和倡导 SAGE 还强调了 : 需要更强有力的政治意愿和资源投入 ; 麻疹和风疹疫苗接种项目在建立国家常规免疫项目中的重要性 ; 以及优先使用风疹麻疹联合疫苗 5 而非单独的麻疹疫苗 SAGE 支持关于在 12 个月内制定包括预算的实施计划的要求 SAGE 强调了麻疹和其他疫苗可预防疾病在具有丰富脊灰项目资源 ( 这对加强国家免疫和监测项目起到了重要贡献 ) 国家的复发风险同样地, 正从 GAVI 毕业的国家若不能早期采取专门的措施来弥补资金缺口, 将难以维持目前的疾病控制水平 SAGE 建议各国应利用好 GAVI 卫生系统和免疫强化 (Health Systems and Immunization Strengthening, HSIS) 资金, 特别是用来加强监测系统的基础设施建设 5 在符合 WHO 关于将含风疹成分疫苗纳入国家免疫项目 ( 如风疹疫苗立场文件中所概括的 ) 标准的国家见 No. 29, 2011, pp

8 SAGE 强调了针对麻疹和风疹的以病例为基础的高质量监测所起到的关键作用, 并建议各国在接近消除阶段应加强监测, 并每周向区域办公室进行报告鉴于一些国家流行情况正在改变,SAGE 认为有必要消除青少年和成人之间的免疫差距, 实现该目标需要消除监管和政策障碍, 并推行有效措施对上述人群进行疫苗接种 SAGE 支持 WHO 制定一种标准化方法, 根据各国的疾病控制水平, 以及实现并维持麻疹和风疹消除目标的可能性对国家进行分类, 然后对不同类别国家制定有针对性的免疫和监测策略 SAGE 认识到操作和技术研究对于消除障碍进而实现 GVAP 麻疹和风疹目标的重要性 SAGE 尤其建议为 MCV 的微阵列贴片 (micro-array patch, MAP) 制定最快的临床研发和审批路径, 并尽快明确并解决针对麻疹和风疹疫苗供给在 MAPs 研发注册和使用方面的障碍正如 2009 年的麻疹疫苗立场文件所陈述的, 要求 SAGE 考虑取消常规接种第二剂次麻疹疫苗的引入标准 6 SAGE 建议, 不论第一剂次 (MCV1) 覆盖水平如何, 所有国家的国家免疫程序中应增加常规 MCV2 接种取消引入标准将有助于提高免疫系统薄弱国家的疫苗接种公平性, 并给这些国家时间提高第二剂次疫苗接种率增加常规 MCV2 可在孩子生命的第二年建立一次健康儿童诊视, 为漏种 MCV1 或其他疫苗的儿童提供及时的补种机会, 可潜在减少 MCV 浪费, 并且基于现有证据, 不会对 MCV1 接种率产生负面影响 SAGE 强调, 也应检查 24 月龄以上儿童的疫苗漏种情况, 并根据需要补充接种 SAGE 强调, 应继续监测国家及地方水平易感人群的累积情况, 以发现和填补免疫缺口 SAGE 要求麻疹和风疹工作组完善关于开展 SIAs 时机的建议消除孕产妇及新生儿破伤风 (Maternal and neonatal tetanus elimination, MNTE) 和更广泛的破伤风预防 SAGE 审查了 MNTE 和更广泛的破伤风预防工作组的报告, 并考虑了建议草案 SAGE 指出, 尽管 MNTE 取得了进展, 但仍有 18 个国家尚未实现 MNTE 消除, 导致全球再次错过消除目标 ( 最初定于 2015 年 ) 未能实现这一目标提示了持续存在的卫生不公平现象, 以及一些国家无法向最边缘化的脆弱人群提供基本卫生服务 SAGE 指出, 尽管破伤风类毒素 (tetanus toxoid,tt) 和含白喉类毒素 (DT 或 Td 疫苗 ) 联合制剂之间的价格差异可以忽略不计, 但有关从使用 TT 转变为使用 DT/Td 疫苗的早期建议在许多国家尚未落实 SAGE 建议 WHO 和 UNICEF 采取措施促进上述转变 SAGE 还提到, 在没有增强剂次常规免疫项目的国家, 以及在仅为妊娠期妇女或针对育龄期妇女 SIAs 中提供 TT 疫苗的国家, 青少年 ( 包括男性和女性 ) 6 见 No. 35, 2009:349-60

9 和成年男性之间正出现免疫缺口自愿进行包皮环切术的男性 (voluntary medical male circumcision,vmmc)(who 推荐的 HIV 控制项目的一部分 ) 中出现破伤风病例, 这些免疫缺口由此引起了全球关注基于对证据的回顾,SAGE 提出以下建议 : 针对 MNTE 的一般建议国家国际组织和发展机构应将所有措施的实施放在优先位置, 以便实现和维持 MNTE, 包括对孕妇进行常规免疫常规产前保健 (antenatal care,anc) 清洁分娩和脐带护理, 以及完善对破伤风病例的监测和报告 WHO 区域办事处, 区域和国家技术咨询小组 (Technical Advisory Groups,TAGs) 应更多地参与和监督 MNTE 进展情况并确保实现全球目标区域和国家 TAGs 应发挥重要作用, 倡导各国和合作伙伴开展行动对尚未实现消除的国家的具体建议尚未实现 MNTE 的国家应建立 / 更新并实施其操作计划, 以便在 MNTE 和更广泛的破伤风预防工作组报告所提出的时限内完成所需行动具有及时可获得的财政资源和能覆盖最边缘人群的小型单剂量预充自毁型注射设备 (compact single-dose pre-filled auto-disable injection devices,cpad), 到 2020 年实现 MNTE 是可行的 UNICEF, 联合国人口基金 (United Nations Population Fund,UNFPA) 和 WHO 应支持各国保证必要的资源, 以实施其全国性破伤风消除计划, 包括采购 Td 疫苗和 SIAs 的执行费用 UNICEF,UNFPA 和 WHO 应尽一切努力确保及时供应已获得 WHO 预认证的 CPAD TT 疫苗 7, 以促进通过社区工作人员对难以接触到的人群进行免疫接种如果提供的后一种 TT 疫苗少于预期, 应建立一个明确计划以确定优先接种剂量和剂量分配方案如果要实现 2020 年消除计划,UNICEF,UNFPA 和 WHO 需要立即制定一项 MNTE 投资方案和资源调配措施, 以确保为剩余 18 个尚未实现 MNTE 消除的国家提供可预测和及时的资金支持对 1999 年以来所有实现消除的优先国家维持 MNTE 的具体建议 UNICEF,UNFPA 和 WHO 应与各国合作, 形成并保持对维持 MNT 消除的政治承诺, 以防国家宣布消除后过于自满所有免疫项目应评估和调整常规免疫程序, 以确保整个生命过程中对破伤风的预防 ( 婴儿期 3 剂次基础免疫和儿童期 / 青少年时期的 3 剂次增 7 遗憾的是, 尚无通过预认证的 CPAD Td 疫苗

10 强免疫 ), 并确保对所有接种剂次进行文档登记所有国家应该扩大并保持清洁分娩的覆盖范围, 且改善清洁脐带护理的操作通过对核心 8 和替代 9 MNT 风险指标进行的联合评估, 每年对母婴健康 (maternal and child health,mch) 监测和 EPI 地区实施情况进行监督, 是识别高风险地区和监测潜在 MNT 风险的有用且适宜的方法应将评估结果应用到矫正免疫接种和 MCH 服务中应在被确定为高风险的地区进行 Td 疫苗免疫接种, 以填补免疫缺口作为加强监测和报告系统的一部分, 应采取措施提高监测病例调查和破伤风病例报告的质量 ; 监测数据应该应用于决策, 且监测应该是监督 MNTE 维持情况的主要机制实现更广泛的破伤风预防的建议旨在实现整个成年期 ( 女性育龄期 ) 和之后的免疫保护, 并且可能实现终身免疫保护的三剂次增强免疫程序, 最好应在出生的第二年 4-7 岁和 9-15 岁进行接种如果需要进行孕妇 SIAs 或常规免疫,WHO 应再次强调以前关于育龄妇女所需剂次的建议 10, 并明确说明截至育龄期已有 5-6 个接种记录 ( 通过接种卡, 免疫接种登记和 / 或历史获知 ) 的孕妇可受到保护, 以避免孕期进行不必要的重复接种确保能产生保护效力的接种剂次取决于接种时间和接种间隔 WHO 应再次强调该建议并和追踪其采纳情况, 即应使用年龄适宜的破伤风和白喉类毒素联合制剂, 以促进和维持男性及女性的终身白喉免疫, 并应阐明破伤风抗原与低剂量白喉抗原 (Td) 联合制剂是 4 岁及以上儿童的首选方案血清学调查数据以及最近 VMMC 项目中的破伤风病例表明, 在无增强剂次的情况下, 随着年龄的增长, 血清学保护作用下降 ; 鉴于此情况, 更新的 WHO 推荐意见应该强化男性和女性终身增强剂次机会性强化免疫个人和社区清洁伤口护理教育以及遵循 WHO 感染预防指南中标准手术方案的必要性在可行的情况下, 特别是在高风险地区, 应考虑使用血清学调查来验证从其他数据来源确定的风险评估情况, 以指导疫苗接种策略应密切关注抽样策略和实验室方法, 以确保结果是有效可解释的 WHO 应就抽样方法样品收集和检测, 以及分析解释和将血清学调查数据应用于监测等提供指导 WHO 应考虑建立参比实验室和参比血清组, 以支持血清学调查所使用的实验室方法的标准化和质量保证 8 TT2+ 覆盖率, 熟练的助产服务覆盖率, 每千新生儿出生中的新生儿破伤风发病率 9 ANC 覆盖率,DTP1 and DTP3 免疫接种率, 以及城市和农村人口构成比 10 见 No. 20, 2006:

11 全球疫苗行动计划 :2016 年中期进展评估和建议在疫苗十年 (Decade of Vaccines,DoV) 中期,GVAP 秘书处准备了一份详细报告 11 12, 介绍了针对每项 GVAP 指标的进展情况, 并包括一个关于可持续性财政和免疫供应的章节, 详细介绍了为响应世界卫生大会 (World Health Assembly,WHA) 关于获得可支付疫苗 13 的决议而启动的活动, 还包括一些地区 14 和重点国家 15 的进度报告 SAGE DoV 16 工作组审查了 GVAP 秘书处的报告, 并准备了一份 SAGE GVAP 评估报告, 然后进行讨论和修订, 最后通过了 SAGE 批准 17 在 GVAP 中期,SAGE 仍然非常担忧消灭脊髓灰质炎消除麻疹和风疹消除孕产妇和新生儿破伤风的目标进展太慢自 2010 年以来, 全球平均疫苗接种率仅增加了 1% 2015 年,68 个国家未达到 DTP3 实现至少 90% 全国覆盖率的目标其中 26 个国家报告覆盖率没有变化,25 个国家报告自 2010 年以来覆盖率出现净减少然而,SAGE 认为有理由相信免疫接种将成为未来几十年全球健康项目的基石自 2010 年以来, 有 16 个国家 ( 包括一些未免疫或未完全免疫儿童数最多的国家 ) 取得了可测量的进展, 覆盖了更多的儿童, 这值得称赞研发工作正在加速对扩展的候选疫苗系列以及供给技术平台进行探索和测试一旦通过测试注册并能够大规模生产, 它们将对全世界的健康和福祉产生强有力的影响 SAGE 建议各国对国家免疫系统展现更强的领导力和管理能力 (a) 各级部长应在其国家和地区内成为强有力的免疫倡导者免疫接种项目作为政府支持的全民健康覆盖计划的一个组成部分, 这些高级官员应该能够传递出更多有关投资并维持该项目的高投资回报率紧迫性和价值方面的信息 (b) 鼓励政府颁布法律, 保证可获得免疫接种 ; 建立 NITAGs 或同等组织 ; 确保每年为免疫接种分配足够的预算 ; 并在各级建立监督机制和有效的资金 ( 包括私营部门的资金 ) 管理机制 (c) 国家领导人必须作出勇敢的决定, 对实现并维持高免疫覆盖率所必需的系统方案和政策进行升级这种升级可能需要重新设计供应链信息系统和采购政策, 以及需要在政府决定实施卫生系统分权时重新评估角色和职责页 14 secretariat_report_2016.pdf?ua= secretariat_report_2016.pdf?ua= _EN.pdf

12 (d) 国家免疫规划管理者应每年向其 NITAGs 或同等组织报告实施国家免疫计划的进展经验教训和仍然存在的挑战, 并说明这些计划如何与区域和全球疫苗行动计划目标保持一致 SAGE 建议各国优先强化免疫系统 (a) 各国应将免疫服务从婴儿期儿童期扩展到终身, 并确定覆盖整个健康服务供应体系内其他年龄组人群的最有效果和效率的方法这迫切需要建立一个新平台来覆盖出生第二年儿童期青春期孕期直至晚年时期 (b) DTP3 全国覆盖率低于 80% 的 34 个国家应加速实施经过验证的干预措施, 将免疫系统作为综合卫生服务的一部分进行强化各国应根据 NITAGs 或同等机构的建议, 确定和实施优先干预措施, 包括人力资源开发增加免疫接种的国内资金提高数据的质量和使用 SAGE 建议各国保证必要的投资, 以维持脊灰和 GAVI 过渡期的免疫接种 (a) 所有国家应降低在脊灰资金减少时期针对维持有效免疫项目的任何威胁要求由全球消灭脊灰行动提供大量工作人员和资源的国家在其脊灰过渡计划中描述他们打算如何来维持和资助目前由脊灰项目资金和工作人员支持开展的关键免疫实验室和监测活动 (b) 在所有转型脱离 GAVI 支持的国家, 国家和全球免疫合作伙伴必须坚决和持续地倡导增加国内资金投入, 以便在一段时间内维持免疫接种收益 (c) 免疫接种捐助者还必须具有比向 GAVI 投资更开阔的视觉, 以确保 GAVI 转型和自我支持的国家以及面临脊灰资金大幅减少的国家具有长期维持免疫接种项目所必要的能力工具和资源 SAGE 建议各国提高监测能力和数据的质量及其利用 (a) 所有国家应通过以下方式加强并维持其监测能力 : 投资于疾病检测和报告系统常规分析和数据报告系统更强的实验室能力 ; 建立明确的疫苗可预防疾病病例的调查和确认过程 ; 应对和预防暴发 (b) 要求免疫项目各级决策者使用最新数据 ( 即疾病监测覆盖率和项目执行数据 ), 对旨在减少疾病和保护高危人群的项目及策略的制定进行指导 SAGE 还向免疫合作组织和 DoV 秘书处提出了几项重要建议, 详细内容见 2016 SAGE GVAP 评估报告 18 SAGE 重申, 免疫接种是世界上对抗新发疾病和抗生素耐药威胁的最有效和最具有成本效果的工具之一, 并对社会和经济发展产生强有力的影响 _EN.pdf

13 乙肝疫苗接种安全有效的乙肝疫苗 1982 年开始投入使用截至 2015 年, 全世界有 185 个国家 ( 占全部国家的 95%) 将乙肝疫苗接种引入到婴幼儿免疫程序中, 其中有 97 个国家 ( 占全部国家的 49%) 提供推荐的出生剂次接种 WHO 估计,2015 年全球 84% 的婴幼儿接种了至少 3 剂次含乙肝疫苗,39% 的新生儿接种了出生剂次乙肝疫苗接种与急慢性乙肝感染的发生率和肝细胞癌死亡率的大幅降低有关向 SAGE 展示了婴幼儿免疫程序相关的系统综述 ; 对于特殊群体 ( 如 HIV 感染者, 低出生体重儿, 以及由于职业因素具有更高乙肝病毒暴露风险的个人 [ 包括医务人员 ] ) 的免疫接种剂次和程序 ; 以及是否有必要进行增强免疫通过系统综述确认了疫苗接种对乙肝流行病学长期影响的证据, 该证据已经用于构建模型模拟乙肝病毒感染及其并发症 ( 包括肝硬化和肝细胞癌 ) 的患病率 SAGE 得出结论, 认为婴幼儿乙肝疫苗接种可以大量预防慢性 HBsAg 携带, 这将最终导致肝硬化和肝细胞癌显著减少 SAGE 再次强调了出生时接种乙肝疫苗的重要性, 并敦促所有国家不要再延迟引入出生剂次的普遍接种所有婴幼儿都应该出生后尽早 ( 最好在 24 小时内 ) 接种第一剂乙肝疫苗如果这不可行, 在 7 天内 ( 尤其是在 3 天内 ) 接种出生剂次仍然可以有效地预防围产期传播 ( 尽管略低于 24 小时内接种的保护效果, 且保护效果随延迟天数增加而日渐降低 ) 即使延迟的第一剂次乙肝疫苗在出生 7 天后接种也可以有效地预防水平传播, 因此仍然是有益的所以,SAGE 建议所有婴幼儿在接种乙肝疫苗第一剂次基础免疫之前的任意时间首次接触卫生机构时进行乙肝疫苗出生剂次接种出生 24 小时后接种出生剂次应报告为乙肝疫苗出生剂次延迟接种出生剂次后应完成 2 剂次或 3 剂次的基础免疫程序有以下两种适宜的备选方案 : (i) 乙肝疫苗 3 剂次免疫程序 : 出生时接种第一剂次 ( 单价疫苗 ), 第二和第三剂次 ( 单价疫苗或联合疫苗 ) 分别与 DTP 疫苗的第一剂次和第三剂次同时接种 ; (ii) 4 剂次免疫程序 : 即在出生时接种一剂次单价疫苗, 此后接种三剂次单价疫苗或联合疫苗, 通常与其它常规婴幼儿疫苗同时接种 SAGE 未对现行乙肝疫苗推荐意见中的增强免疫, 每剂次间隔或者特殊人群接种 ( 包括 HIV 感染者, 低出生以及由于职业因素具有更高乙肝病毒暴露风险的个人 [ 包括医务人员 ]) 提出修改已开展系统综述和调查以明确提供乙肝疫苗出生剂次接种所存在的障碍 SAGE 认识到, 一些国家仍有大量新生儿未在医疗机构出生因为疫苗必须冷链保存, 所以医疗机构以外的出生场所无乙肝疫苗, 阻碍了出生剂次的及时接种

14 SAGE 要求所有通过预认证的乙肝疫苗制造商提供其疫苗的热稳定性信息, 以便于评估是否支持未在医疗机构出生的新生儿使用无冷链条件保存的疫苗数据表明, 所评估的乙肝疫苗的热稳定性在 37 C 和 C 可以保存至少 4 周两个疫苗生产商表示, 尽管目前建议在 2-8 C 条件下储藏疫苗, 但疫苗活力在 37 C 条件下可保持一个月 SAGE 强烈敦促所有通过预认证的单价乙肝疫苗生产商如果具有与受控温度链 (Controlled Temperature Chain,CTC) 要求兼容的证据, 应尽快通过 CTC 监管批准在此期间,SAGE 支持选择在无冷链条件下接种单价乙肝疫苗的国家, 并且强烈建议这些国家这样做时应遵循免疫实施咨询委员会 (Immunization Practices Advisory Committee,IPAC) 关于疫苗无冷链和 CTC 使用的现行推荐意见 19 HPV 免疫程序和策略向 SAGE 展示了 HPV 相关疾病负担 HPV 疫苗 HPV 免疫项目影响, 以及模型模拟 HPV 免疫程序和策略效果的最新证据主要关注宫颈癌病例数和死亡数占全球很高比例的中低收入国家的相关证据最近的证据表明,3 个已注册疫苗 (2 价 4 价和 9 价 ) 在预防宫颈癌方面有着相对类似的效果这是因为 :HPV16/18 型 (3 个现有疫苗均可对这 2 种型别提供特异性保护 ) 与 71% 的病例相关 ;HPV31/33/45 型 ( 据报道 2 价和 4 价疫苗对这 3 种型别提供交叉保护 ) 进一步与 13% 的病例相关 ;HPV31/33/45/52/58 型 ( 9 价疫苗为这 5 种类型提供特异性保护 ) 与 18% 的病例相关, 即与 HPV31/33/45 型相比, 多了 5% 的病例与之相关 SAGE 建议 HPV 免疫接种的首要重点应该仍是预防宫颈癌, 这可以通过少女首次性生活之前对其进行免疫而达到最佳效果示范项目已取得了宝贵经验,SAGE 建议各国现在应在全国范围内引进 HPV 疫苗分阶段引进只能作为因财政或操作限制而阻碍了在全国范围立即实施免疫项目的国家的备选方案 SAGE 指出, 在女孩中达到高疫苗覆盖率还可以对男孩产生群体性保护, 这说明了优先在青少年女性中实现高 HPV 疫苗覆盖率的重要性当女孩疫苗覆盖率 80% 时, 不分性别的疫苗接种 ( 包括青春期男性 ) 的成本效果比只针对 9-18 岁女孩和妇女进行疫苗接种的差当女孩疫苗覆盖率较低时, 针对 9-18 岁女孩和妇女进行疫苗接种仍然可能比不分性别的疫苗接种的成本效果好尽管如此,SAGE 认为基于以下因素仍可以考虑不分性别的疫苗接种 : 如疾病负担, 一个国家的性行为, 公平性, 免疫项目的影响, 成本效果和支付能力 SAGE 指出, 据估计, 相比于针对单年龄组队列, 针对 9-18 岁的多年龄组队列的免疫项目存在更大的直接保护作用和更强的群体效应, 因此可更快产生更 19

15 广泛的人群效果它还会为疫苗供给的规模经济提供机会, 并且可以使项目对于疫苗供给环节的任何中断更具弹性针对 9-14 岁年龄段内的多个年龄队列女孩进行免疫接种具有成本效果, 特别是当采取扩展的 2 剂次推荐接种程序时在 15 岁的女孩和妇女中, 每个额外年龄组的增量成本效果取决于各国情况, 因为该人群采用 3 剂次接种程序, 并且在此年龄较大的队列中, 性行为活跃女性的比例更大与 2014 年 HPV 立场文件 20 的指导一致,SAGE 建议应将及时为年轻女孩接种 HPV 疫苗作为预防 HPV 相关宫颈癌和其他疾病的协调综合性策略的一部分当首次引入疫苗时, 推荐在 9-14 岁多个年龄组女孩中实施免疫如果资源足够, 则年龄范围可以扩大到 18 岁单个或多个年龄组的 HPV 疫苗引入需要充足的运作和财务规划黄热病非洲中部 ( 包括城市地区 ) 近期暴发的 YF 强调了需要重新审视并扩大控制措施和疫苗供应, 以及提高疫苗供应峰值能力因此,WHO 启动了新的全球战略, 以便 2026 年消除黄热病流行 (Eliminate Yellow Fever Epidemics,EYE 战略 ) 这个战略包括 3 个目标 : 保护高危人群 ; 防止国际传播 ; 以及迅速遏制疫情暴发在风险高的地区, 保护高危人群的措施包括通过人群预防性免疫活动对每个人进行疫苗接种, 必要时实施强化免疫, 将 YF 疫苗接种纳入常规儿童免疫程序以及完善常规免疫的实施该战略概括了 4 个必要条件 : 通过可持续的疫苗市场继续获得可支付的疫苗 ; 在全球区域和国家层面的政治承诺 ; 强有力的管理和合作关系 ; 能支持提供更好工具和实践的研究战略的新特性包括 : 修订后的国家风险分类, 保护特殊风险人群的目的, 解决城市风险的需要, 循环的紧急疫苗储备库的建立制定 EYE 战略后,WHO 和合作伙伴将制定实施计划 SAGE 支持 EYE 战略的总体方法, 并且强调将 EYE 战略与现有项目 / 行动 ( 如麻疹风疹战略, 综合疾病监测和媒介控制 ) 联系起来的重要性 SAGE 指出, 在城市地区,EYE 战略可促使加强对其他易暴发疾病的认识和防范 SAGE 需要更多的论据来证明在划分为中等风险类别的国家有其他以伊蚊为媒介的疾病发生和迅速传播时, 实施预防性疫苗接种的相关建议是正确的虽然工作优先领域是解决已知地区的风险并从源头上降低它, 但是 YF 疫苗接种并非没有风险, 并且常常应在疫苗的风险 / 收益背景下考虑接种要使预测的疫苗需求和预期最大供应能力间的差异小, 需仔细规划和执行 EYE 战略根据风险, 应考虑在国家或地区水平实施 EYE 战略考虑到伊蚊的全球传播快速城市化和日益增加的国际旅行, 如果发生暴发, 疫苗峰值生产能力需要使疫苗供应量超过当前可用的储备量 SAGE 前期回顾了 2016 年 6 月非洲中部 YF 暴发时有关最小有效剂量 ( 部分剂量 ) 的证据, 并支持其在此背景下的疫苗使用最小有效部分剂量 ( 即以正常标准剂量的一部分剂量 20 见 No 43, 2014:465-91

16 进行接种 ), 应诱导相当于全部标准剂量的保护性免疫应答向 SAGE 更新了关于最低有效部分剂量的证据, 其中大部分证据仅限于 YF 疫苗的一种产品现有研究表明, 在所有测量的免疫学和病毒学参数方面, 缩减剂量与标准剂量相当, 提供含有 3000 国际单位的剂量另外也向 SAGE 更新了 2016 年 8 月金沙萨的部分剂量活动经验当时, 在金沙萨及边境地带有 1050 万目标人群, 但只有 580 万剂次疫苗除了 <2 岁儿童和孕妇接种标准剂量外, 金沙萨所有人接种了部分剂量 (1/5 的标准剂量 ), 证明应用部分剂量在物流和操作上是可行的, 且是保护高危人群 ( 采用标准剂量时因不能接种而未受保护者 ) 的有前景的方法基于现有证据,SAGE 重申, 当有大暴发和疫苗短缺时, 部分剂量可以作为特殊应对方法的一部分应优先选择具有部分剂量相关免疫原性数据的疫苗选择超过疫苗说明书之外的用法, 以及根据国际卫生条例 (International Health Regulations,IHR) 不满足当前 YF 接种要求时, 仅限于疫苗供应短缺时的暴发应对使用应与 WHO 一起, 结合对现有疫苗产品的考虑确定最合适的容量 (1/2 或 1/5 标准剂量 ) 作为部分剂量该剂量应根据标准接种方式进行接种若无额外数据,<2 岁儿童孕妇和 HIV 感染者应该接种标准剂量虽然现有临床试验数据不建议接种过部分剂量后再次接种, 但是需对免疫原性免疫持久性和疫苗失效进行监测以证实该假设尽管有证据支持成人接种一种疫苗产品的部分剂量, 但是这方面仍然存在重要的研究空白考虑到疫苗严重短缺时应用部分剂量的灵活性, 必须解决这些研究空白 SAGE 采取了近期务实的方法, 优先对全部 4 个通过 WHO 预认证的 YF 疫苗开展头对头非劣效性研究, 以及特殊人群中的非劣效性研究鉴于涉及 IHR 要求的国际旅行结果, 部分剂量的保护期 ( 包括再次接种的潜在需要 ) 尤其重要在采用最小有效剂量时应进行安全性和有效性评估

大多数未完全接种 / 未接种疫苗的儿童都来自于脆弱国家和存在冲突的国家, 而环境稳定的国家正朝着全球疫苗行动计划 (Global Vaccine Action Plan,GVAP)90% DTP3 覆盖率的目标迈进疫苗接种率没有性别差异, 但许多国家报告了城乡差异和贫富差异 4 全球常规免疫战略和

大多数未完全接种 / 未接种疫苗的儿童都来自于脆弱国家和存在冲突的国家, 而环境稳定的国家正朝着全球疫苗行动计划 (Global Vaccine Action Plan,GVAP)90% DTP3 覆盖率的目标迈进疫苗接种率没有性别差异, 但许多国家报告了城乡差异和贫富差异 4 全球常规免疫战略和 2017, 92, 729 748 No 48 流行病学周报 2017 年 12 月 1 日, 第 92 年 No 48, 2017, 92, 729 748 http://www.who.int/wer 内容 729 2017 年 10 月免疫战略咨询专家组会议结论和建议 2017 年 10 月免疫战略咨询专家组 (Strategic Advisory Group of Experts,SAGE)