Microsoft Word - WER No. 50_2015_Chinese.docx

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行弓
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1 2015 年 10 月免疫战略咨询专家组会议 : 结论和建议本次免疫战略咨询专家组 (SAGE) 会议于 2015 年 10 月 20 至 22 日召开 1 本报告总结了这次会议的讨论结论和建议 2 在讨论疟疾议题时, 疟疾政策咨询委员会 (MPAC) 也加入了会议, 有关疟疾疫苗的结论和建议是 SAGE 和 MPAC 两个委员会共同提出的世卫组织免疫疫苗和生物制品司的报告报告的核心议题是消除免疫接种差距, 这体现在以下的多数活动中报告述及世卫组织协调开展的疫苗研究, 点出其对研制埃博拉疫苗的空前贡献, 强调了各方协作调整传统研发模式压缩时限和创新合作伙伴关系的重要性报告提到全球疫苗和免疫研究论 3 坛将于 2016 年 3 月举行报告突出了提高疫苗接种覆盖率 [ 包括首剂百白破 (DTP) 疫苗全球覆盖率达到 90%] 的全球进展但同时也强调仍需努力降低首剂和第三剂 DTP 疫苗间的脱漏 (2014 年 DTP3 接种覆盖率为 86%) 此外,SAGE 推荐接种轮状病毒疫苗和肺炎链球菌结合疫苗 (PCV) 等新疫苗已经 10 年, 但这些疫苗的接种覆盖率仍然很低 ( 全球平均低于 35%, 除一般性的疫苗接种率问题之外, 这也反映了相关疫苗引入的延迟, 特别是大国的引入迟缓 ) 报告强调, 健康服务机构在儿童体检或就诊时应常规核查其疫苗接种记录 2015 年在乍得和马拉维的健康服务机构中开展的儿童离院前访谈中, 发现有大量疫苗接种机会被错失在来到健康服务机构的儿童中,75% 没有接种他们适宜接种的疫苗在因医疗咨询原因以及非医疗咨询或疫苗接种原因来到健康服务机构的儿童中, 分别有 95% 和 96% 的应接种一种或多种疫苗的儿童没有接种疫苗尽管非洲区域面临埃博拉以及常规免疫覆盖的挑战, 尼日利亚仍然达到了被移出脊灰流行国家名单的目标, 非洲现在已经没有脊灰流行国家, 这是非洲区向无脊灰状态迈进的历史性里程碑非洲区通过引入轮状病毒疫苗和 PCV 疫苗取得了重要的进展但是在非洲, 包括全球疫苗免疫联盟 ( GAVI) 资助过并正处于脱离外部资助的过渡期的毕业中国家, 加强常规免疫服务仍然难度很大 SAGE 赞许美洲区域 2015 年 8 月达到消除风疹的重要里程碑以及巴西终止了麻疹的国内传播 SAGE 称赞泛美卫生组织 (PAHO, 也是世卫组织美洲办事处 ) 的指导理事会认可签署了泛美区域免疫行动计划 SAGE 关切地注意到, 尽管西太平洋区域的麻疹消除工作有一些进展, 但是中国马来西亚菲律宾和越南正在发生大规模的麻疹暴发, 西太区麻疹发病率高仍然是一个问题 1 参见访问时间 2015 年 10 月 2 本次 SAGE 会议 (2015 年 10 月日 ) 中的演讲报告使用的背景材料 SAGE 成员名单和利益冲突声明可从此处获得 : 访问时间 2015 年 10 月 3 参见

2 SAGE 赞扬东地中海区域委员会采纳了东地中海疫苗行动计划尽管几个国家情势动荡, 但该区域正在取得良好进展, 例如也门通过国家麻疹 / 风疹运动达到了 91% 的疫苗覆盖率然而,2014 年东地中海区有 320 万婴儿未能接种第三剂 DTP 疫苗, 这主要是由于当前的地缘政治形势 SAGE 对于人道主义紧急情况对完整免疫接种造成的冲击表示严重关切, 疫苗缺货是实现高疫苗覆盖率的严重障碍 SAGE 注意到东南亚区域向实现免疫目标稳步进展 SAGE 对利益相关方的参与和印度和其它国家对加强免疫的政治承诺表示欢迎 SAGE 注意到关于实现 DTP3 覆盖目标的积极进展 2015 年底该区域所有国家都引入了第 2 剂含麻疹成分的疫苗东南亚区推动了国家间的同伴学习, 并且所有国家都已经建立了国家免疫技术咨询委员会 (NITAG) SAGE 留意着欧洲区域实施欧洲疫苗行动计划的政治承诺 SAGE 赞扬欧洲区在麻疹消除方面的进展, 尽管有几个国家发生麻疹暴发, 但自 2010 年以来在各区域中欧洲区麻疹发病率最低然而,15 岁及以上年龄组的易感性仍然是一个问题除了疫苗短缺之外, 难民免疫接种也是个新挑战, 虽然到目前为止难民中还没有发生疫苗可预防疾病的暴发欧洲区域办公室开发免疫接种沟通和宣传工具的活动受到各国的欢迎世界上多数未接种疫苗的婴儿都处于几大表现不佳的国家 SAGE 要求对这些国家开展国家以下层面的深入分析, 评估接种率低的原因, 找到错失的接种机会, 并协助那些针对特定目标的正在开展的工作向国家提供关于错失的免疫接种机会的数据, 可以增强国家对地方解决方案的承诺和执行 SAGE 表达了对私营部门参与提供常规免疫的关注尽管私营部门提供常规免疫对一些国家的接种也许有些有利的影响, 但这种发展在其它国家中会对常规免疫造成威胁, 因为疫苗接种覆盖率不足可能导致特定疾病的流行状况发生变化 ( 例如水痘的情况 ) SAGE 强调需要推进制定在冲突和其它人道危机状况中提供连续免疫服务的细致指南的工作 SAGE 赞扬了制定世卫组织关于疫苗和免疫的愿景和使命的框架的工作, 并呼吁将它应用于支持全球疫苗行动计划 (GVAP) 的目标 SAGE 指出, 迫切需要提倡在新的可持续发展目标中继续纳入疫苗接种目标 4 全球疫苗免疫联盟的报告 2015 年 6 月 GAVI 董事会批准了年 GAVI 战略框架, 有四个目标 :(1) 促进公平接种和增加疫苗覆盖率 ;(2) 作为加强卫生系统的一部分, 提高免疫接种效果和服务效率 ;(3) 提高国家免疫规划的可持续性 ;(4) 形成疫苗和其它免疫产品市场 GAVI 的新战略包含四大关键要素 :(a) 更加主动和适宜各国国情的经费管理 ;(b) 建立一种新的合作伙伴参与框架, 以向各国提供有针对性的技术支持 ;(c) 六个战略重点领域包括供应链数据 4 参见访问时间 :2015 年 11 月

3 改进共同融资之外措施的可持续性提升疫苗需求政治意愿和领导力管理和协调 ;(d) 差异化路线, 关注 20 个优先国家 2015 年 12 月,GAVI 联盟董事会将考虑加强 GAVI 对麻疹和风疹消除工作的参与, 使之回到正轨, 计划在年投入高达 8 亿美元的资金支持 GAVI 将继续支持埃博拉疫情波及的国家中常规免疫和卫生体系的恢复此外, 一旦埃博拉疫苗被批准注册并被世卫组织推荐使用,GAVI 将致力于尽快储备埃博拉疫苗其他咨询委员会的报告 5 1. 全球疫苗安全咨询委员会 (GACVS) 报告了 2015 年 6 月的会议和之后关于埃博拉和疟疾疫苗的进一步讨论报告讨论了两个问题 : 疫苗安全网络 6 ( 评估过可信度内容可访问性和设计的网站网络 ) 的方法学进展, 以及疫苗反应发生率信息表的制作报告还对登革热埃博拉和疟疾等重要新疫苗的安全性特征进行了回顾对埃博拉和疟疾疫苗的回顾将在本报告的相关后续部分介绍对于登革热疫苗,GACVS 指出, 亚洲和拉丁美洲的研究一致观察到该疫苗对 9 岁以上接种者具有保护效果, 而亚洲研究中 2-5 岁该疫苗接种者的登革热住院风险相对较高 GACVS 强调了理解增加特定人群住院风险因素, 并评估较大年龄组中保护效果的持续时间的重要性 7 2. 免疫和疫苗相关实施研究咨询委员会 (IVIR-AC) 在 2015 年 6 月讨论了以下问题 : 社区疫苗接受度研究的研究方法 ; 疫苗的非特异性效果 ; 脊灰疫苗建模研究 ;GVAP 疫苗经济学十年研究 ; 乙肝疫苗影响评估 ; 百日咳影响模型比较研究 ; 登革热疫苗模型比较 ; 制定收集评估使用免疫接种数据以及扩大免疫规划 (EPI) 调查分析的指南 SAGE 要求 IVIR-AC:(i) 基于直接和间接效果而非仅基于直接效果评估最佳免疫程序 ;(ii) 探索调查研究和研究方法, 包括行为科学研究, 以评估缺乏疫苗接种服务和其它疫苗可及性障碍背后的原因的重要性 3. 免疫实践咨询委员会 (IPAC) 在 2015 年 10 月的会议上考虑了重要的免疫规划问题, 包括 : 计划收集证据并制定生命第二年免疫接种平台指南 ; 新的有关收集评估和使用免疫接种数据的指南 ; 监测向二价口服脊灰疫苗转换的运作问题 ; 维持孕产妇和新生儿破伤风的消除状态此外,IPAC 通过一项建议以简化和协调国家免疫规划的评估 IPAC 也支持开发在疫苗预测中使用的估计疫苗损耗率的新方法, 包括开瓶疫苗损耗率计算的改进新方法可以帮助各国应用更加现实的可接受的损耗率的估计, 并改进服务规划 8 4. 疫苗产品开发咨询委员会 (PDVAC) 在 2015 年 9 月审核了有关 24 种病原的全球疫苗研发管线分析呼吸道合胞病毒 (RSV) 疫苗的研发继续向 Ⅲ 期临床试验前进, 为孕晚期母体免疫申 5 参见 Weekly Epidemiological Record,2015 年第 29 号,pp 参见 7 参见 Weekly Epidemiological Record,2015 年第 37 号,pp 参见访问时间 :2015 年 10 月

4 请执照前的试验途径已经商定现在已经可以从在孕妇中开展的亚单位 RSV 疫苗的临床试验中获得有关安全性免疫原性和母婴胎盘传递的数据 B 群链球菌候选疫苗处于早期研发阶段, 但技术上看起来是可行的, 并且正好恰好符合不断增长的母体免疫计划 PDVC 还指出了 A 群链球菌诺如病毒毒素大肠杆菌痢疾杆菌和单纯疱疹疫苗的潜力 PDAC 提及世卫组织的紧急研发准备和研究响应的蓝图的启动, 并认识到新发疾病的病原体需要被纳入 PDVAC 研发管道年度分析从临床前到 Ⅰ 期临床试验所需的特定决策数据的可获得性也是 PDVAC 应该考虑的领域 5. 生物制品标准化专家委员会 (ECBS)2015 年 10 月采纳 : 世卫组织生物制品生产质量管理规范的修订版 ; 关于疫苗在扩展控制温度条件下使用的稳定性评价的新指南 ; 为确保人类乳头瘤病毒样颗粒重组疫苗的质量安全性和效力而修订的推荐建议 ECBS 还为埃博拉病毒首次建立了世卫组织的参考制剂这些试剂将使不同研究的临床试验数据和结果可以相互比较消灭脊髓灰质炎 SAGE 审查了全球停用 2 型口服脊灰疫苗 (OPV2) 的所有准备就绪的标准, 以及 2 型疫苗衍生脊灰病毒 (VDPV2) 的流行病学, 以评估是否确认 2016 年 4 月全球停用 OPV2, 从三价口服脊灰疫苗 (topv) 转换为二价口服脊灰疫苗 (bopv) 自 2014 年 8 月以来, 除了阿富汗和巴基斯坦曾出现 1 型野生型脊灰病例之外, 没有任何其他国家再检测到野生型脊灰病毒感染全球根除脊髓灰质炎认证委员会已经确认野生 2 型脊灰病毒在全球根除野生 3 型的最近病例发生在 2012 年 11 月 SAGE 对全球根除脊髓灰质炎行动 (GPEI) 和各成员国取得的这一重要进展表示祝贺自 2014 年年初以来, 仅在尼日利亚和巴基斯坦存在持续循环的 2 型疫苗衍生脊灰病毒 (cvdpv2) 传播通过提高 topv 接种运动的频率和质量, 辅以接种灭活脊髓灰质炎疫苗 (IPV), 这两个国家都明显提高了对 2 型脊灰病毒的人群免疫力其结果是, 两国都已经中断了 cvdpv2 高度变异株的传播, 并且很可能已经终止了年出现的新的 cvdpv2 株的传播 GPEI 已优化其策略, 通过广泛的 topv 接种运动对 cvdpv2 的更敏感的定义对任何 VDPV2 检出立即反应并立即更新应对任何持续循环的疫苗衍生脊灰病毒 (cvdpv) 暴发的相关指南 9, 以预防 VDPV2 的出现 SAGE 根据当前标准审查了确认撤出 OPV2 的准备进展, 结论是这些标准大部分已经满足, 并强调了需要进一步风险降低措施的区域 9 参见

5 SAGE 注意到, 在多达 28 个第 3 层或第 4 层的国家中, 最近 IPV 供应量的减少可能将 IPV 的引入推迟到从 topv 转换为 bopv 之后 SAGE 确认, 应继续推进从 topv 转换为 bopv, 因为 IPV 对预防 VDPV2 出现的作用有限 IPV 的主要价值是在该转换完成后减少 VDPV2 暴发导致的麻痹性疾病随着转换完成后的时间推移, 没接种过 OPV2 的出生队列的累积, 这种价值将会增加在转换开始前的几个月, 在 43 个国家开展的一系列广泛的 topv 补充免疫活动 (SIA) 将可以大大减少 VDPV2 出现的风险除了 topv 接种运动之外, 所有的高风险国家 ( 第 1 层和第 2 层 ), 除印度尼西亚之外, 都将在上述转换开始前引入 IPV 受到 IPV 引入推迟影响的主要是低风险国家 ( 第 3 层和第 4 层 ) 由于持续的高常规免疫覆盖率, 这些国家对 2 型脊灰病毒的人群免疫力较高, 这减小了 VDPV2 出现和传播的风险预计所有国家都可以在转换后的 3 个月内拥有 IPV 疫苗供应当有充足疫苗供应以后将开展 IPV 强化免疫若在任何国家检出 VDPV2, 有单价 2 型口服脊灰疫苗 (mopv2) 和 IPV 的储备可用于应对暴发疫情 SAGE 的结论是, 即使在 IPV 的引入将被延迟的国家中, 继续使用 topv 中含有的 2 型脊灰病毒成分所带来的公共卫生风险也远远高于停用 OPV2 后出现新的 VDPV2 的风险 SAGE 重申应在 2016 年 4 月停用 OPV2 现在已经明确确定该实行日期所有国家都应在 4 月 17 日至 5 月 1 日之间自行选择一个日子停用 topv, 在两周之内从疫苗接种点清除所有 topv 库存, 并向世卫组织确认清除完成 SAGE 强调, 停用 OPV2 撤离不可能完全没有风险, 强力执行风险减少措施是关键 SAGE 建议巴基斯坦实施其修订的 SIA 时间表, 以确保 SIA 实施中 topv 和 bopv 的混用状态及其地理范围可以在转换前提供对于 2 型脊灰病毒的足够的人群免疫 SAGE 建议 GPEI 确保在确认暴发的 120 天之内充分应对疫情以中断几内亚和南苏丹的 cvdpv2 暴发 SAGE 强调, 所有国家都必须保证在 2016 年 4 月之前批准 bopv 用于常规免疫, 联合国儿童基金会 (UNICEF) 供应部门 PAHO 周转基金和世卫组织应确保通过资格预审的 bopv 的全球供应 SAGE 建议 GPEI 加快实施世卫组织全球行动计划第三版 (GAPⅢ), 包括 :(i) 所有国家完成第一阶段 ;(ii) 区域联络点密切监测国家活动, 确保每个国家完成其贮存或处置脊灰病毒的设施清单, 销毁或承诺在 2015 年底之前销毁 2 型野生型脊灰病毒, 以及在 2016 年 7 月之前销毁其它任何含有 2 型病毒的材料 ( 包括沙宾脊髓灰质炎病毒 ) SAGE 建议 GPEI 制定有针对性的宣传和交流计划, 鼓励关键国家和利益相关者保证完成第一阶段行动并实施第二阶段行动, 包括建立国家封存脊灰的官方机构以及通过在指定的必要设施中封存脊灰病毒的国家条例由于最近 IPV 的供应出现短缺,SAGE 建议 GPEI 与各国明确沟通继续进行 topv 到 bopv 的转换的理由, 并强调即使未来 IPV 的供应进一步减少, 转换日期不会改变 SAGE 要求其脊灰工作组就如何优化管理 IPV 供应提供紧急指导, 并减少其它风险以防 IPV 供应进一步减少 SAGE 赞同 GPEI 确定 IPV 使用优先权的方式, 将在 IPV 供应进一步减少时采用, 如下 : 首先确保第 1 层和第 2

6 层国家在转换前引入 IPV; 在转换之后保证暴发疫情应对可获得疫苗供应 ; 最大限度地减少 IPV 引入的延迟时间断货和受影响国家的数量 SAGE 还听取了消灭脊灰规划遗产问题的进展报告 SAGE 承认正在取得的进展, 强调这项工作的重要性, 并鼓励世卫组织区域办事处更多参与这项工作, 以确保各国获得充分的技术支持埃博拉疫苗和疫苗接种 SAGE 回顾审查了 : 现有的关于埃博拉病毒病 (EVD) 的流行病学危险因素和传播模式疫苗研发状况进展最快的候选疫苗的初步结果疫苗部署准备对疫苗接种在不同流行病学情形下的影响的预测几个埃博拉候选疫苗的研发速度是前所未有的, 这也证明了合作伙伴关系参与式方法和协调工作的价值这次经验也被用来开发针对研发准备和未来其它流行病原的快速研究响应的蓝图 10 四种领先的候选疫苗在 1 剂或 2 剂免疫程序中具有免疫原性 Ⅲ 期临床试验的中期结果提示基于减毒水疱性口炎病毒载体的埃博拉疫苗 (rvsv-δg-zebov) 具备效力和安全性, 并可能在 EVD 暴发采用环状疫苗接种策略时在人群水平有效可获得的有关基于黑猩猩腺病毒载体的埃博拉疫苗 (ChAd3-ZEBOV) 和 rvsv-δg-zebov 疫苗的安全性数据显示, 它们在健康成人中具有可接受的安全性特征关于儿童孕妇和基础病人群的安全性数据尚不足以得出结论基于可获得的数据,SAGE 的结论是, 接种疫苗可能有利于控制埃博拉病毒扎伊尔种 (Zaire ebolavirus,zebov) 导致的 EVD 暴发当前没有数据支持推荐针对其它种的埃博拉病毒的疫苗然而, 有一种领先的候选疫苗含有多价强化成分, 这种以黑猩猩腺病毒 (ChAd3) 为载体的二价扎伊尔苏丹埃博拉病毒疫苗正在研发中 SAGE 指出, 这些候选疫苗目前只在临床试验环境中, 或者在特殊情况下为了应对新确诊的 EVD 病例在没有开展临床试验的国家应用过, 仅限于扩大研发中的疫苗的使用范围的特殊情况是否作为公共卫生措施推荐应用, 将取决于这些疫苗是否能获得监管部门的批准 ( 即完全执照有条件的执照或在临床试验之外紧急使用的临时授权 ) 考虑到有关埃博拉病毒在 EVD 幸存者中存活以及通过性接触传播的新证据,SAGE 也指出正在考虑在扩大研发中的疫苗的使用范围的特定背景下, 作为一个研究的一部分, 将埃博拉疫苗的使用范围扩大到幸存者的接触者中 10 参见 VM_AMHR.pdf?ua=1

7 基于目前的数据,SAGE 提出了以下非疫苗特异性的并可能根据来自各埃博拉疫苗的新数据修订的临时建议 : 疫情暴发时的疫苗接种应该是一个综合性策略的一部分, 用来配合其他公共卫生措施中断病毒传播接种疫苗不能代替使用专门的个人防护装备追踪接触者和其它感染控制措施的作用疫苗接种的主要目标是中断病毒传播并为那些疫情暴发时的高危人群提供个人保护医护人员和其他暴露于感染性体液机会较高的特定类别人群, 包括业余卫生护理提供者和那些参与葬礼仪式的人, 比一般人群的感染风险更大各社区的前线工作者的类别以及其他高危人群可能有差异, 因此应由本地定义疫苗接种策略将取决于疾病传播程度启动疫苗接种时的疾病发病率其它控制措施的实施情况接触者追踪的效果和疫苗供应情况在暴发期间定期检讨流行病学资料可以为调整疫苗接种策略提供信息可能的策略包括环状接种有针对性的特定区域大规模接种和对一线工作者的接种在有更多可用数据之后, 再考虑对疫苗接种策略的更精确的建议 SAGE 建议将以下问题纳入考虑 : 孕妇和婴儿的病死率非常高, 她们 / 他们可能可以从周围密切接触者的接种中间接获益细致的规划可以确保一旦可行时尽快引入疫苗全球埃博拉疫苗应用小组应该完成开发工具和通用部署计划的工作 SAGE 对进一步的数据审核和研究提出了以下建议 : 研究者应该分享无意中接种了疫苗的孕妇以及正在进行的试验中的 HIV 阳性对象的数据未来的试验应考虑收集来自儿童青少年孕妇哺乳期妇女以及免疫缺陷个体的数据应继续努力开发针对 ZEBOV 之外的其它丝状病毒 ( 例如苏丹本布迪焦和马尔堡病毒 ) 的疫苗多价丝状病毒疫苗是最理想的鉴于孕妇的高病死率, 假如有关安全性免疫原性或效力的数据不包括孕妇, 则应评估替代的预防策略所有试验都应该采用标准定义仔细记录不良反应事件的发生情况, 包括持续时间严重性和后遗症对于 rvsv-δg-zebov 疫苗, 安全性记录应特别注意区分关节痛和关节炎应对所有候选疫苗开展长期免疫保护力的评估或模型预测应该对各种接种策略的可行性和效果以及提高社区接受程度的干预措施进行评估

8 应实施以社区为基础的参与式方法以保证各方参与包括设计监测和评价在内的临床试验的所有阶段应该优化疫苗的热稳定性, 以达到世卫组织项目适用性资格预审的标准应继续开展现有的和扩大评估各种埃博拉疫苗接种策略的影响的模型工作, 以了解它们在疫情暴发控制中各自的价值如世卫组织领导下制定的突发公共卫生事件期间的研究蓝图所概述的, 应制定预先核准和设置的规范并加强有疫情暴发风险的国家本地研究能力, 以便于快速开展包括新疫苗产品评估在内的相关研究麻疹和风疹接种麻疹疫苗每年能够避免大约 100 万的麻疹相关死亡尽管如此, 麻疹暴发继续发生, 实现全球控制和和区域消除目标的进展缓慢 SAGE 重申了之前的评估结果, 除美洲之外,2015 年全球麻疹控制里程碑以及区域性麻疹和风疹消除目标未能达成 SAGE 支持开展了对全球麻疹和风疹战略规划的中期回顾, 以更好地了解未达成目标的原因并给出加快进程的建议措施麻疹在一些已经达到高水平控制或接近消除的国家的近期暴发, 均具有双峰年龄分布, 包括推荐接种年龄以下的婴儿和青少年或年轻成人通过母亲接种疫苗获得免疫力的婴儿比因母亲感染麻疹而获得免疫力的婴儿早三个月失去被动免疫力一项系统综述发现, 从婴儿 6 月龄起接种的含麻疹成分疫苗 (MCV) 即具有免疫原性有效性和安全性疫苗的效果随着婴儿接种年龄的增长而增强就几何平均滴度和亲和力而言, 在 9 月龄以前接种首剂疫苗的婴儿对第二剂疫苗的免疫反应较弱, 但在血清阳性比例或细胞免疫方面却没有这种差别 SAGE 总结, 现有证据支持在 9 月龄之前使用 MCV, 并推荐满 6 月龄的婴儿在以下情况接种 1 剂 MCV:(1) 在麻疹疫情暴发时作为强化免疫的一部分 ;(2) 在婴儿患麻疹的风险仍然很高的地区开展 SIA 时 ( 例如在发生麻疹周期性暴发的地区性流行国家 );(3) 国家内部流离失所者和难民冲突地区的居民 ;(4) 感染麻疹风险较高的儿童 ( 例如已知麻疹病例的接触者或在有暴发疫情时暴露风险较高的幼儿园等机构中的儿童 ;(5) 去麻疹暴发国家旅行的婴儿 ;(6) 已知 HIV 阳性的婴儿 ( 见 2009 年麻疹疫苗立场文件 ) 11 由于较早接种疫苗比晚一些接种在免疫原性和有效性上略低, 以及对较早期接种 2 剂免疫程序的长期有效性的担忧, 在 9 月龄前接种的 MCV 应被认为是补充剂次, 并在孩子的疫苗接种记录中标示为麻疹疫苗第 0 针 (MCV0) 接种 MCV0 的儿童应按照国家免疫规划在推荐的年龄接种后续含麻疹成分疫苗 11 参见 Weekly Epidemiological Record,2009 年第 35 号, 页

9 关于含风疹和腮腺炎成分疫苗的安全性和免疫原性的现有证据支持婴儿在 6 月龄开始使用该疫苗在免疫规划纳入了麻疹风疹 (MR) 或麻腮风 (MMR) 的国家, 建议在小于 1 岁的婴儿中使用联合疫苗而不是单价麻疹疫苗 SAGE 承认这是一种标示外使用, 并建议国家免疫规划不要限制不满 1 岁婴儿使用这种疫苗 SAGE 建议对于不同麻疹疫苗接种程序的影响开展进一步的临床免疫流行病学和模型研究对 SIA 策略的影响以及比较监测和易感性数据的多国分析仍处于初期阶段数学模型提示, 高质量的针对 5 岁以下儿童的麻疹 SIA 活动 ( 覆盖 >90% 的易感儿童 ) 与针对更广年龄范围的低质量 SIA 活动 ( 如针对 10 岁以下儿童且覆盖 >70% 的易感儿童 ) 同等有效, 并且更具成本效率一个引入麻疹风疹 SIA 活动的计算公式对于指导各国确定目标年龄组似乎具有前景但还需要进一步的工作来确定其适用性并将麻疹 - 风疹结合在一起计算 SAGE 的证据回顾显示, 越来越多的 HIV 感染儿童将接受抗逆转录病毒治疗, 这些儿童在启动高活性抗逆转录病毒疗法 (HAART, 俗称鸡尾酒疗法 ) 之前接种疫苗后所产生的抗体反应较弱, 因而他们感染麻疹的风险较高虽然 HAART 治疗不能恢复治疗前接种的麻疹疫苗应产生的免疫力, 但它可以使儿童对治疗后复种的疫苗产生更高和更长时间的抗体反应 SAGE 建议接受 HAART 治疗的 HIV 感染儿童在免疫重建之后额外接种 1 剂次 MCV 如果能够对 CD4+T 淋巴细胞计数进行监测, 可以在达到免疫重建后 ( 例如 CD4+T 淋巴细胞计数达到 20%- 25%) 额外接种 1 剂 MCV 如果不能对 CD4+T 淋巴细胞进行监测, 儿童应在开始 HAART 治疗后 6-12 个月接受额外 1 剂 MCV 接种目前没有充分的证据推荐在接种首剂 MCV 之前开始 HAART 治疗的儿童接种额外剂次的 MCV 为了在 HAART 治疗达到免疫重建之前提供针对麻疹的部分保护力, 对于没有接受 HAART 治疗的 6 月龄以上的 HIV 感染的麻疹感染风险较高的儿童, 应在 HIV 感染诊断后考虑尽快补充接种 1 剂次 MCV SAGE 对 HIV 感染的青少年和成人开展麻疹疫苗复种的必要性提出了证据要求需要在 HIV 感染儿童中开展进一步的研究, 监测在开始 HAART 治疗后复种麻疹疫苗的儿童以及在开始 HAART 治疗前接种首剂 MCV 的儿童对麻疹疫苗的长期免疫应答情况 RTS,S/ASO1 疟疾疫苗世界卫生组织最近估计,2015 年临床疟疾新发病例为 2.14 亿, 其中 43.8 万例死亡, 大多数新发病例和死亡发生在撒哈拉以南非洲地区虽然这仍然是巨大的疾病负担, 但是在过去 15 年中疟疾疾病负担已经大幅下降 ( 全球 5 岁以下儿童的疟疾死亡率下降超过 50%), 这主要可以归因于对疟疾控制的更多投资增加了杀虫剂处理过的蚊帐的可及性有效的抗疟疾药物和其他工具然而, 由于多重耐药和杀虫剂抗性的问题日益严重, 仍然需要新的手段来抗击疟疾一项针对 RTS,S/AS01 疫苗的大型 Ⅲ 期临床试验已经完成, 试验纳入了疟疾传播水平由低到高的 7 个撒哈拉以南非洲国家的约 1.5 万名婴幼儿试验分别对两个年龄组的儿童开展研究 :6-12 周龄的婴儿和 5-17 月龄的婴幼儿每个年龄组的受试对象又分成 3 组, 第一组仅接受 3 剂次 RTS,S 疫苗, 剂次间隔 1 个月 ; 第二组在接种 3 剂次 RTS,S 疫苗后的 18 个月之后接种第 4 剂 ; 第三组为对

10 照组, 接种 4 剂对照疫苗对照疫苗是细胞培养的狂犬病疫苗 ( 用于 5-17 月龄婴幼儿的前 3 剂接种 ) 或脑膜炎球菌 C 群结合疫苗 ( 用于 6-12 周龄婴儿的前 3 剂接种, 也用于两个年龄组的第 4 剂接种 ) 在开展了研究的两个年龄组中, 试验显示接种 3 剂次疫苗对临床疟疾具有中度但显著的保护效果, 这种保护效果在 18 个月后大幅减弱在接种第 3 剂 18 个月后接种第 4 剂 RTS,S 疫苗可以部分恢复保护力在整个研究期间, 在接受 4 剂免疫程序的 5-17 月龄组中, 疫苗对临床疟疾的保护效力为 39.0%(95% CI:34.3%-43.3%), 对重症疟疾的效力为 31.5%(95% CI:9.3%-48.3%) 疫苗效力的点估计值在较大年龄组中是女孩较低, 而在较小年龄组中是男孩较低疫苗对全因住院的保护效力是 14.9%(95% CI:3.6%-24.8%) 4 剂疟疾疫苗接种组比 3 剂接种组的临床疟疾和严重疟疾病例更少根据疟疾疫苗 Ⅲ 期临床试验的效力数据, 疫苗在 6-12 周龄组中产生的保护效力低于 5-17 月龄组, 因此 SAGE/MPAC 不推荐 6-12 周龄婴儿接种疟疾疫苗在 5-17 月龄组, 试验发现高热惊厥是该疫苗的一种不良反应 ( 疟疾疫苗组与对照疫苗组相比, 每 1000 剂次第 3 剂接种会多引起 0.5 次高热抽搐, 每 1000 剂次第 4 剂接种会多引起 2 次抽搐 ) 试验确定了两个潜在的安全性信号 : 相对于对照疫苗组, 疟疾疫苗组的脑膜炎和脑型疟疾病例出现有统计学显著性的上升 ( 这些不良事件没有性别差异 ) 分性别的全因死亡率数据提示男性和女性疫苗接种者有潜在差异 12 RTS,S/AS01 得到了欧洲药品管理局根据第 58 条评估的正面评价, 表明从监管者角度来看该疫苗的质量和风险 / 效益比良好在中度到高度传播强度的环境中, 假定每剂价格为 5 美元, 数学模型预测接种疟疾疫苗每避免一个 DALY 13 的成本低于 100 美元, 符合具有高度成本效果的干预措施, 并且在与其他高影响力疫苗的比较中, 处于相对更好的范围然而, 这些模型只是基于预防病例发生的角度进行的评估, 并没有考虑 Ⅲ 期临床试验中出现的潜在安全性信号在 5-17 月龄婴幼儿中应用 RTS,S/AS01 所面临的最突出的问题是, 鉴于实施 4 针免疫程序要求额外的免疫接触,Ⅲ 期临床试验中显示的保护效果在多大程度上可以在一般卫生服务体系中被复制为了解决如何最好地保证 4 剂次疟疾疫苗可以在 5-27 月龄接种,SAGE/MPAC 建议可以考虑在较大范围的国家层面引入之前, 对 RTS,S 实施分阶段试点评估, 以填补各领域知识空白在试点实施中应被评估的其他问题包括 : 1. 接种 RTS,S 疫苗对死亡率的影响程度, 在上述 Ⅲ 期临床试验中由于总体死亡率非常低而未能对这一点进行充分的评估 12 第 58 条的使用 : 规则和程序指导可在以下链接下载 : listing/document_listing_ jsp; 访问日期 2015 年 11 月 13 伤残调整生命年

11 2. Ⅲ 期临床试验过程中发现的脑膜炎和脑型疟疾增多是否与 RTS,S 疫苗接种存在因果关系 SAGE/MPAC 建议疟疾疫苗接种的分阶段试点实施采用 4 针免疫程序, 并在撒哈拉以南非洲地区在国家以下的地区层面上选择 3-5 不同的流行背景, 涵盖从中度到高度的传播强度, 如果可能的话包括一个有高度季节性疟疾发生的地区这些试点实施应该采用分阶段设计, 并在维持其它有效疟疾控制措施的高覆盖率的背景下开展, 尤其是长效驱虫蚊帐获得快速诊断检测以青蒿素为基础的联合疗法, 并在适当情况下对季节性疟疾开展化学预防此外, 随着疟疾疫苗接种的开展, 应当抓住机会来评估增强有效的儿童健康服务和免疫接种服务体系的方法 ( 包括在适当情况下促进 PCV 等新疫苗的接种 ) 这需要对足够大的人群随访足够的时间, 并开展严格的评估, 以便 : 在各国的各种卫生服务体系背景下, 评估为目标年龄组按推荐免疫程序提供疟疾疫苗接种服务的操作可行性 ; 评估疫苗对婴儿和儿童死亡率的影响, 包括在其它疟疾干预措施的基础上实施疫苗接种时分性别评估疫苗的影响的指标 ; 对免疫接种后不良事件开展实时监测, 采用预先确定的病例定义分性别对脑膜炎和脑型疟疾与疫苗的因果关系进行评估 ; 对免疫项目的功能更广泛的卫生系统的功能和社区参与的证据进行系统汇编 SAGE/MPAC 强烈建议世卫组织监督这些试点实施的方案设计和评估, 并监测新的发现 SAGE/MPAC 要求持续审查试点实施规划情况并接收定期结果更新 SAGE/MPAC 强调, 为了解决上述问题, 需要最大限度地保证试点实施的严谨性只有这样才能尽早获得有助于疫苗推广决策的信息在任何试点实施之前, 应当开发和传播适宜的宣传材料, 这些材料应特别强调疫苗的中度效力第 4 剂次接种的重要性持续 / 增强应用现有疟疾控制措施的必要性和评估安全信号的重要性 SAGE/MPAC 还确定了以下额外的研究需求 : 评价是否需要接种第 5 剂 RTS,S/AS01 来保护第 4 剂接种后的反弹 ; 监测大规模使用疫苗时可能产生的疫苗抗性菌株 ; 探索其它替代接种程序以及提高 RTS,S 疫苗的效力和安全性的其他接种策略在消除疟疾的背景下对 RTS,S 疫苗开展临床试验评价, 包括在较宽的年龄范围评估疫苗对抗感染的安全性和效力 ; 这种评估的高度优先区域是东南亚对青蒿素产生耐药性的地区 ; 艾滋病毒感染对疫苗效力和保护期的影响 ; RTS,S 疫苗的应用对其他疟疾控制干预措施的应用的影响 ; RTS,S 疫苗的应用对扩大免疫规划覆盖率的影响 ; 评估不同的沟通策略在提高疫苗覆盖率和效果方面的效率

12 全球疫苗行动计划 (GVAP)2015: 进展评估及推荐意见 14 对于 GVAP 总体目标和战略目标进度的独立评估, 是遵照监测评价和问责制框架制定的 15 流程, 并基于 GVAP 秘书处就各项 GVAP 指标进展情况形成的报告开展的 SAGE 今年的 GVAP 16 评估报告的主要发现和推荐建议简要总结如下 SAGE 一年前发表了一份批评 GVAP 目标进展的报告, 由于数据收集有个过程并且结果改善需要时间才能显现, 因此不能期望自那以后主要指标已明显改善虽然已取得一些成绩, 但是关键免疫目标仍未达成如果要继续实现目标, 那么下面所强调的各国和全球的进展必须成为常态 GVAP 在全球范围内引入新疫苗或未被充分利用疫苗的目标已步入正轨, 自 2010 年以来, 有 86 个中低收入国家引入了 128 种疫苗短时间内研发并测试了埃博拉候选疫苗, 它们显示出预防高死亡率疾病的潜力到目前为止, 有 40 个国家与世界卫生组织共享了疫苗价格信息, 而去年只有 1 个国家 17 印度已宣布消除孕产妇和新生儿破伤风, 表明即使在充满挑战的情况下消除疾病仍然是可能的自 2014 年 8 月以来, 非洲再没有出现一例野生型脊髓灰质炎病毒所致的脊髓灰质炎病例, 这是一个巨大的成就美洲成为首个消除风疹和先天性风疹综合征的地区, 这是一项重大的成就在第三次报告 16 中,SAGE 强调了在各个层次尤其是国家内建立领导力和问责制度的必要性, 以促使 GVAP 的执行回到正轨基于各国所取得的成绩,SAGE 指出了可带来成功的以下共同因素, 包括 : 改善数据质量和应用 ; 社区参与 ; 改善边缘人群和流离失所人群的免疫服务可及性 ; 强化卫生系统 ; 确保和维持各级疫苗供应 ; 领导力和问责制度 SAGE 认同工作组的上述主要结论, 并提出下列建议为了改进问责制以实现 GVAP 目标 : 1. 国家应制定与 GVAP 和相关区域疫苗行动计划一致的年度免疫规划卫生部财政部等相关部委发挥领导作用, 在国家和地方层面建立年度监测和问责流程监测评估应由独立机构完成, 如国家免疫技术咨询委员会各国每年都应与世卫组织区域办事处分享监测评估报告, 报告内容应包括针对目标成果的监测进展, 并分享最佳措施 14 参见访问时间 :2015 年 10 月 15 参见访问时间 : 2015 年 16 参见访问日期 :2015 年 10 月 17 参见访问日期 :2015 年 10 月

13 2. 一旦区域疫苗行动计划定稿 ( 截止 2015 年 12 月 ), 世卫组织区域办事处应通过其区域技术咨询小组制定年度进度审查流程, 并报告给各自的区域委员会第一次年度审查应在 2016 年上半年开展, 面向已具有与 GVAP 一致的年度计划的国家作为全球审查过程的一部分, 世卫组织区域委员会应每年向 SAGE 提供报告 3. 全球区域和国家发展伙伴应共同努力, 支持各国加强领导力落实问责制框架, 并实施其国家计划这应该包括在各级建立和 / 或加强合作协调机制 4. 疫苗十年秘书处机构应在 2016 年向 SAGE 报告他们在未接种疫苗和免疫接种水平较低的大部分儿童生活的 10 个国家开展的支持活动该年度报告机制应包括区域技术咨询小组针对这些报告的讨论为了解决在特定疾病领域 GVAP 执行的不足之处 : 5. 考虑到消除孕产妇和新生儿破伤风的进展较小, 以及为实现该目标所需的资金缺口相对较小, 世卫组织和联合国儿童基金会应召开会议, 让全球合作伙伴和其余 21 个国家共同商定行动计划所需资源和各自职责, 以便在 2017 年前实现该目标, 并且制定适宜策略以便此后所有国家维持消除状态 6. 全球区域和国家发展伙伴应支持各国以确保具备所需资源, 并实施其麻疹和风疹消除或控制策略和计划 SAGE 应在 2016 年给出全球麻疹和风疹战略计划的中期审查建议, 并且一旦 SAGE 签署, 应在改善计划监测和提高执行质量时将此建议纳入考虑为了提高免疫接种覆盖率, 尤其是在许多未接种疫苗和免疫接种水平较低儿童生活的地区, 包括那些受冲突和危机影响的地区 : 7. 全球区域和国家发展伙伴应协调和共同努力, 支持各国免疫更多儿童, 通过加强卫生保健服务系统, 并结合有针对性的措施触及常规免疫服务一直无法接触到的儿童, 尤其是在国家疫苗接种率或较大国家的地方疫苗接种率低于 80% 的地区, 并为冲突所致流离失所人口 ( 包括境内流离失所者和难民 ) 提供免疫服务 8. 世界卫生组织应为处于冲突和长期社会动荡情况下的国家和合作伙伴提供免疫项目实施和免疫策略指导 2016 年 GVAP 评估报告将作为疫苗十年进展的中期审查报告,SAGE 建议在达沃斯 ( 疫苗十年启动的地方 ) 世界经济论坛展示这份报告 2016 年报告应以突出全球区域和国家层面的变革者为目标国际免疫合作伙伴的活动报告动此次会议上, 介绍了在 GVAP 实施领域工作并作出贡献的合作伙伴的一系列免疫接种相关活

14 联合国儿童基金会展示了他们在下述领域的工作 : 数据采集和分析人道主义危机疫苗和其他产品的可持续筹资供应链采购关于疫苗和其他健康相关的沟通无国界医生组织 (MSF) 概述了他们在常规免疫项目和人道主义危机中的疫苗接种活动, 及其暴发应对工作研究和倡导活动 SAGE 赞赏该系列报告的启动, 强调了听取免疫领域全球利益相关者和合作伙伴声音的重要性 SAGE 赞扬了这两个组织的工作, 并强调要不断努力以确保世卫组织和伙伴机构 ( 包括非政府组织 ) 之间的合作 SAGE 强调评估人道主义危机中如何开展免疫活动的必要性, 并呼吁加强全球疫苗和免疫联盟联合国儿童基金会无国界医生组织以及其他有关组织之间的合作, 以促进为最脆弱群体及时提供疫苗

大多数未完全接种 / 未接种疫苗的儿童都来自于脆弱国家和存在冲突的国家, 而环境稳定的国家正朝着全球疫苗行动计划 (Global Vaccine Action Plan,GVAP)90% DTP3 覆盖率的目标迈进疫苗接种率没有性别差异, 但许多国家报告了城乡差异和贫富差异 4 全球常规免疫战略和

大多数未完全接种 / 未接种疫苗的儿童都来自于脆弱国家和存在冲突的国家, 而环境稳定的国家正朝着全球疫苗行动计划 (Global Vaccine Action Plan,GVAP)90% DTP3 覆盖率的目标迈进疫苗接种率没有性别差异, 但许多国家报告了城乡差异和贫富差异 4 全球常规免疫战略和 2017, 92, 729 748 No 48 流行病学周报 2017 年 12 月 1 日, 第 92 年 No 48, 2017, 92, 729 748 http://www.who.int/wer 内容 729 2017 年 10 月免疫战略咨询专家组会议结论和建议 2017 年 10 月免疫战略咨询专家组 (Strategic Advisory Group of Experts,SAGE)