Weekly epidemiological record

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杂湍云
7 years ago
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1 在使用口服脊髓灰质炎减毒活疫苗的国家引入脊髓灰质炎灭活疫苗 WHO 立场文件依据为各成员国提供卫生政策方面指导意见这一职责, 世界卫生组织 (WHO) 就预防具有全球公共卫生影响的疾病的疫苗及联合疫苗问题, 发布一系列定期更新的立场文件这些文件着重关注的是疫苗在大规模免疫规划中的使用范围有限的免疫接种 ( 多为私营部门开展 ) 对国家免疫规划来说是一个很好的补充, 但不是这些政策文件的重点 WHO 的立场文件归纳了各相关疾病与疫苗的基本背景信息, 并就如何在全球使用这些疫苗表明了 WHO 目前的立场这些文件在发布前经过 WHO 内部和外部众多专家的审阅, 主要供各国的公共卫生官员和免疫规划管理人员使用不过, 对这些立场文件感兴趣的还可能包括一些国际资助机构疫苗生产企业医学界和科学媒体概要尽管我们在向着全球消灭脊髓灰质炎 ( 脊灰 ) 目标前进的过程中已经取得了进步, 很多区域发生麻痹型脊灰的危险也在不断变化因为存在着脊灰野病毒输入的危险, 仍然需要使用脊灰疫苗然而, 越来越多的无脊灰国家发现继续常规应用口服脊灰减毒活疫苗 (OPV) 发生麻痹型脊灰的危险要大于脊灰野病毒输入或实验室操作造成感染的危险他们中的一些国家正在引入灭活脊灰疫苗 (IPV), 以此作为常规免疫的一种安全有效的替代疫苗这有两种应用方案可供选择 : 用 IPV 代替 OPV 或引入 IPV/OPV 序贯免疫将要做出这种改变的国家在策略调整前应该对流行病学经济状况和可操作性进行全面的评估热带发展中国家应用 IPV 的策略面临特殊挑战在这些国家中, 还存在一些尚未解决的问题, 如 : 在按照世界卫生组织 (WHO) 免疫扩大规划 (EPI) 免疫程序接种时存在的 IPV 疫苗免疫原性问题 ; 在两个大陆仍持续有脊灰野病毒传播 ;IPV 价格相对较贵 ; 以及疫苗引进的操作较复杂因此,WHO( 截至 2003 年 7 月 ) 不推荐单独使用或序贯使用 IPV 预期到 2004 年下半年会重新考虑这一立场 ; 如果条件适当, 根据更多有关 IPV 效果的可用信息后勤保障的要求以及消灭脊灰取得的更大进展,WHO 会修订这一立场 WHO 鼓励为评估这些问题所开展的可操作性研究以及引入疫苗项目背景脊髓灰质炎及其控制脊髓灰质炎 ( 脊灰 ) 是一种由 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 型脊灰病毒引起的急性传染病, 通过人与人的接触传播在疫苗问世之前, 几乎所有儿童都暴露于脊灰病毒, 平均 200 名脊灰病毒易感儿童中会出现 1 例麻痹型脊灰在进行了大规模的现场试验后,1955 年, 一种有效的含有 3 种血清型的注射用脊灰灭活疫苗 (IPV) 被批准上市许多发达国家由于广泛使用这种疫苗 (Salk 株 ), 1

2 脊灰发病率下降, 并在 4 个北欧国家 ( 芬兰, 冰岛, 荷兰, 瑞典 ) 阻断了脊灰野病毒的传播由于口服脊灰减毒活疫苗 (OPV) 易于接种 ( 不需注射 ), 能通过提高粘膜的免疫力而有效阻断全社区的脊灰野病毒传播, 疫苗衍生病毒的循环还可使与受接种者密切接触的未受接种者获得免疫, 且费用较低, 因此自 1963 年起, 大多数国家以三价 OPV(Sabin 株 ) 代替 IPV 作为主要的免疫预防措施消灭脊灰活动 20 世纪 80 年代中期, 由于扩大免疫规划 ( EPI) 的实施以及为实现普及儿童免疫目标所做的努力, 全球常规免疫接种率迅速提高然而, 很多发展中国家仍报告了大量的麻痹型脊灰病例同时, 巴西通过开展 OPV 强化免疫活动, 使脊灰几近消除这些进展促进了西半球在 1985 年提出了消除脊灰的目标 ( 计划在 1990 年实现 ), 继而世界卫生大会在 1988 年提出了在全球消灭脊灰的目标 ( 计划在 2000 年实现 ) 消灭脊灰行动制定了以下 4 项策略 : (1) 达到并保持 OPV 的高接种率 ; (2) 通过报告急性弛缓性麻痹 (AFP) 病例和实验室检测建立脊灰病例和脊灰病毒的监测系统 ; (3) 开展 OPV 强化免疫活动, 如国家免疫日 (NIDs) 活动, 以阻断脊灰野病毒的大范围循环 ; (4) 开展挨门逐户的 OPV 扫荡式免疫活动, 以切断残留的病毒传播链在全球范围内推行这些策略, 使得脊灰野病毒流行国家从 1988 年的 125 个减少到 2002 年的 7 个, 脊灰病例从 1988 年的约 350,000 例下降到 2002 年的 1,918 例 (WHO,2003 年 6 月 24 日数据 ), 病例数减少了 99% 到 2002 年底, 脊灰野病毒的流行局限在亚洲的 3 个国家 ( 阿富汗印度巴基斯坦 ) 和非洲的 4 个国家 ( 埃及尼日尔尼日利亚索马里 ) WHO 的三个区域, 包括 134 个国家和地区,30 亿人口, 已被国际委员会确认为无脊灰地区 ( 美洲区 1994 年, 西太平洋区 2000 年, 欧洲区 2002 年 ) 无脊灰地区面临的脊灰危险无脊灰国家除面临脊灰野病毒输入的危险外, 还面临以下 2 个危险 : (1) 继续使用 OPV 带来的危险 ;(2) 与实验室和 IPV 生产场所处理脊灰野病毒相关的危险在进一步缩小脊灰传播地理范围的同时, 全球消灭脊灰行动正在不断降低脊灰野病毒输入无脊灰国家的危险 OPV 所致的危险主要来自于 : 疫苗相关麻痹性脊灰 (VAPP) 病例 ; 疫苗衍生脊灰病毒的循环 (cvdpvs) 造成的暴发 ; 免疫缺陷者长期携带疫苗衍生脊灰病毒 (ivdpvs) 目前全球每年约发生 250~500 例 VAPP 按每年每 100 万新生儿接种 OPV 会发生 2~4 例 VAPP 估算第一起 cvdpv 暴发于 2000 年发生在海地岛,21 名儿童发生麻痹 2001 年菲律宾发生第 2 起 cvdpv 暴发, 共有 3 名儿童麻痹 2002 年马达加斯加发生第 3 起,4 名儿童麻痹对病例标本的回顾性分析显示, 埃及在 1988 年至 1993 年期间也曾发生 cvdpv(30 名儿童麻痹 ) 虽然 cvdpv 发生的机会比 VAPP 要少得多, 但在免疫不充分的人群中可能造成脊灰大规模暴发最后 ivdpvs 可在人群中不断排出病毒, 这些携带者极罕见, 目前只确定了 19 人, 其中只有 2 人已知目前 2

3 还在继续排毒还没有在这些人的接触者中发生继发传播的报道处理脊灰野病毒时会发生 3 种危险 :IPV 生产场所因疏忽造成的泄漏 ; 实验室因疏忽造成的泄漏 ; 实验室故意泄漏虽然这种危险性可通过高质量的野病毒感染物封存降到最低, 但为提高处理和使用野病毒的安全性, 仍有许多工作需要做 ( 近 10 年来仅报道过 1 个生产场所泄漏野病毒的案例 ) 尽管消灭脊灰和实验室封存工作取得了进展, 然而, 跨越国界的和远距离的野病毒输入仍然构成了威胁, 因此需要在所有国家继续使用脊灰疫苗为了应对麻痹型脊灰不断发生变化的危险, 在实现无脊灰目标的 (WHO) 区域中很多使用 OPV 的国家重新对 IPV 表示关注很多发达国家认为继续常规使用 OPV 导致麻痹型脊灰比输入脊灰野病毒引起麻痹病例的危险更大, 并决定调整常规免疫策略在所有病例中,OPV 导致的主要不良事件 VAPP 所造成的疾病负担之高令人不能接受此外, 一种安全有效的替代疫苗 IPV 已经问世因此, 一些国家采用了常规使用 IPV 或采用 IPV/ OPV 序贯免疫程序截止 2002 年底, 有 22 个国家和地区单独使用 IPV,8 个国家采用 IPV/ OPV 序贯免疫程序而在 1998 年只有 5 个国家使用 IPV 灭活脊灰疫苗 (IPV) IPV 的研发和生产早在 20 世纪三十年代就进行了脊灰疫苗的研制, 四十年代后期和五十年代初期的几项突破使疫苗研制得以成功这些突破包括 : 证实了脊灰是由脊灰病毒的 3 个血清型引起的, 而由于所诱导的免疫与型别有很大关系, 因此一个有效的疫苗必须包括所有血清型 ; 麻痹之前会发生病毒血症, 而中和抗体可以防止麻痹的发生, 这表明存在通过主动免疫和 \ 或被动免疫来防止麻痹发生的某种生物机制 ; 脊灰病毒可以在细胞中培养, 这使得大规模工业化生产病毒抗原成为可能 Jonas Salk 博士及其同事率先用福尔马林灭活脊灰野病毒制成灭活疫苗在确定最佳效力和各血清型组成以及不良事件评估后, 一家厂商生产了大批 IPV 用于开展当时最大规模的现场保护效果试验这次现场试验证实了 IPV 在预防脊灰方面的有效性, 并为该疫苗 1955 年在美国获得注册奠定了基础目前生产 IPV 的毒株来源于脊灰野病毒 Ⅰ 型 (Mahoney 或 Brunenders 株 ) Ⅱ 型 (MEF1 株 ) 和 Ⅲ 型 (Saukett 株 ), 在猴肾细胞 (Vero 细胞系为主 ) 或人二倍体细胞 (MRC-5) 中培养在细胞中孵育后 ( 一般小时,37 C), 收获上清液, 过滤浓缩, 除去细胞蛋白质和 DNA, 加入福尔马林 ( 浓度 1:4000), 在 37 C 孵育 12 天, 最后必须通过过滤除去病毒团块确认无残余毒力后, 三个单价病毒液合并制成三价 IPV 测定疫苗每种血清型的 D 抗原单位含量终产品效价强化型 IPV 的效力, 含有的 D 抗原单位为 1 型 40 个,2 型 8 个,3 型 32 个或更多 IPV 含有痕量链霉素新霉素和多粘菌素 B 残留的福尔马林和苯氧基乙醇 (0.5%) 可起到防腐剂的作用 IPV 在 4 C 条件下可保持 4 年稳定, 在 25 C. 可保持 1 个月稳定冷冻会降低 IPV 的效力 3

4 IPV 的免疫效果 IPV 作为一种经典的灭活疫苗, 需要基础免疫和加强免疫来诱导理想的免疫应答疫苗免疫效果受接种次数, 每剂次间隔时间, 以及免疫前存在的可抑制免疫应答的被动性获得脊灰抗体 ( 一般来源于母体 ) 的影响 1954 年, 美国通过现场试验开展了最初的 IPV 效果评价, 结果证明 IPV 可以防止 80%~90% 麻痹型病例的发生 IPV 的免疫原性在高收入国家通过大量的试验得到了证实当 IPV 按下文所述的程序使用时 ( 见 IPV 使用程序剂型和安全性 ), 儿童的血清阳转率几乎为 100%, 并且抗体滴度达到较高水平值得注意的是, 所有这些研究都是在单独应用 IPV 预防脊灰的国家 ( 芬兰, 冰岛, 荷兰, 瑞典 ) 开展的在单独应用 OPV 预防脊灰的国家所开展的研究所获结果较难解释, 因为这些国家观测的新生儿会暴露于 OPV 的二次感染中 OPV 影响程度各异, 这和各国的卫生状况有关例如, 在英国的研究中, 对 2 月龄的儿童接种疫苗后,10% 在为期 1 个月的研究观察期内排出 OPV 来源的脊灰病毒来自意大利和美国的数据表明, 相当一部分未接种儿童会因接触新近接种疫苗的儿童而二次暴露于脊灰病毒在中低收入水平的国家, 由于依靠 OPV 来预防脊灰的发生,IPV 的免疫原性不确定这些国家一般卫生状况和卫生设施较差, 人口密度较高, 接触机会多,OPV 来源的病毒较易感染使用 IPV 的观察儿童塞内加尔做过一项评估, 在引入 OPV 前, IPV 预防脊灰发生的保护效果为 89%(95% 可信区间为 62%~97%) 在塞内加尔评估地区, 在年脊灰暴发前, 使用 2 剂次 IPV, 间隔 6 个月如果按 WHO/EPI 程序接种 ( 分别于出生后第周接种 ), IPV 的血清阳转率为 :1 型 67%~99%, 2 型 65%~99%,3 型 91%~100% 血清阳转率最低的报告见于泰国一项由世界卫生组织资助的试验 (1 型 67%,2 型 65%,3 型 94%) 该试验同时也报告了从冈比亚和阿曼获得的数据 ; 在这两个国家血清阳转率较高, 不过, 阿曼的血清阳转率因 OPV 二次传播而提高虽然脊灰病毒在咽部和肠道下部都可复制, 预防脊灰的各部位的粘膜免疫的重要性取决于具体环境在发达国家, 咽部排出的病毒通过口 - 口途径传播为主要传播模式在低收入国家, 因为较差的卫生状况和卫生设施水平, 脊灰病毒的主要传播模式为粪 - 口途径脊灰病毒的粘膜免疫通常通过测量再服用活疫苗后病毒排出量减少的程度来评估 ( 也可测量分泌型 IgA, 但技术上较困难 ) IPV 导致的咽部粘膜免疫和 OPV 相当然而, 通过再次服用活苗病毒评价,IPV 在肠道下部阻止病毒复制和排出的能力较差因此, 在北欧国家使用 IPV 消除脊灰与疫苗引起咽部免疫性有关, 也与脊灰病毒在这些国家明显的季节性分布有关 IPV 使用程序剂型和安全性发达国家使用 IPV 的免疫程序存在很大差异, 从美国的常规免疫使用 4 剂次到法国的 7 剂次不等但发达国家 IPV 的免疫程序都包括在 1 周岁内接种 2~3 剂次, 在最后 1 剂次基础免疫接种后 6~12 个月至少加强 1 剂次目前一些纳入现有国家免疫程序的 IPV 免疫程序如下 : 美国 2 4 6~18 月龄 4~6 岁加拿大 ~18 月龄 4~6 4

5 岁 ; 法国 ~18 月龄岁加强 ; 瑞典月龄 6 岁 ; 荷兰月龄 4 9 岁截至 2003 年 6 月, 还没有中低收入国家单独使用 IPV 进行预防脊灰的免疫接种在应用 IPV 后用 OPV 进行免疫的序贯免疫程序同样用于减少 VAPP 的发生在匈牙利和美国, 在第一针接种 IPV 的儿童中未观测到 VAPP 的发生这种序贯程序的益处是可以获得对脊灰 3 个血清型较高的血清抗体阳转率和抗体滴度水平, 其费用比完全使用 IPV 程序低同时应用两种疫苗还有一个好处是可以同时获得体液免疫和粘膜免疫一些高收入国家如百慕大群岛 (2 剂次 IPV 后使用 2 剂次 OPV) 和以色列 (3 剂次 IPV 后使用 3 剂次 OPV) 目前正使用这种序贯策略一些中等收入国家和地区, 如美属萨摩亚白俄罗斯克罗地亚匈牙利拉脱维亚立陶宛以及约旦河西岸地区和加沙地带采取序贯免疫策略这些国家中有些采用 2 月龄接种 1 剂次 IPV, 随后至少接种 3 剂次 OPV 的免疫策略埃及采用在重点地区在一定时间内在常规免疫程序的基础上增加 1~2 剂次 DPT-IPV 的策略 IPV 中含有灭活脊灰病毒抗原位点的防腐剂硫柳汞, 绝大部分 IPV 联合疫苗均为单剂次截至 2003 年 6 月,5 个厂家获得许可生产 IPV 疫苗或联合疫苗, 这些疫苗包括 :IPV/DTP,IPV/DTaP,IPV/DTaP 1,IPV/DTP/Hib,IPV/DTaP/Hib 2,IPV/DTaP/Hep B 3,IPV/ DTaP/Hib 和 IPV/DTaP/Hib/Hep B 这些剂型都还没有通过 WHO 预审, 因此也就不能由联合国儿童基金会采购 IPV 是最为安全的疫苗之一, 当 IPV 单独使用时, 在注射部位可以观察到局部不良事件 : 红斑 (0.5%~1%) 硬结 (3%~11%) 和触痛 (14%~29%) IPV 使用后还未观测到严重的全身性不良事件如果 IPV 和其他疫苗同时接种或作为联合疫苗使用发生不良事件, 可以确定是由使用的其他疫苗或联合疫苗的其他抗原成分引起的热带发展中国家使用 IPV 在热带发展中国家,IPV 的应用面临挑战这是由于多方面的原因造成的首先, 这些国家继续面临着脊灰野病毒输入的高危险性在疫苗低接种率地区输入野病毒又引起病毒传播的巨大危险由于 IPV 接种率较低 ( 尤其在 6,10 和 14 周接种 ), 免疫原性较差, 会使野病毒输入后发生传播的危险增大虽然很多热带发展中国家承诺要迅速提高常规免疫接种率, 建立 IPV 人群免疫屏障, 但是迄今为止取得的进展非常有限第二, 在 WHO/EPI 标准免疫程序中有关发展中国家 IPV 血清阳转率的资料 ( 首剂次的最佳年龄, 接种次数, 每剂次的间隔 ) 非常欠缺这点非常重要, 因为在发展中国家首次接种疫苗的年龄通常比发达国家早在发展中国家制订免疫策略时, 其较高的脊灰病毒母传抗体水平使得应用来源于发达国家的经验和资料更为复杂 1 DTaP: 白喉破伤风无细胞百日咳联合疫苗 2 Hib:b 型流感嗜血杆菌疫苗 3 Hep B: 乙肝疫苗 5

6 第三, 目前尚不清楚 IPV 诱导的粘膜免疫能否阻止脊灰疫苗衍生病毒的传播这和热带发展中国家的环境有特别关系, 因为这些国家出现这种病毒的危险性最大世界卫生组织鼓励和发起了大量研究, 以便在热带发展中国家引入 IPV 之前, 确定当免疫程序从使用 OPV 转变成 IPV 后,IPV 诱导的粘膜免疫是否能阻止 OPV 脊灰疫苗衍生病毒的传播或消除脊灰疫苗衍生病毒第四, 和其他新疫苗不同的是,IPV 的引入受到剂型保存费用等方面的挑战应该针对 IPV 的财政经济可操作性方面开展全面评估 ( 如费用冷链容量培训需求需增加的注射器材设备和废弃物处理 ) 预计到 2004 年底会获得更多有关这些问题的经验和信息最后, 引入 IPV 需要进行全方位的考虑许多发展中国家尚未制订关于单独使用 IPV 疫苗或 IPV 联合疫苗的长期策略, 这使得对这些国家的需求预测更加困难举例来说, 如果用 IPV 替代 OPV, 由于财政方面的原因, 可能就会对含百日咳成分联合疫苗的选用产生重大影响目前只有 2 个主要的 IPV 厂家生产含有无细胞百日咳成分的联合疫苗, 使得这种疫苗价格较贵, 而且对低收入国家的厂家来说, 较难生产这种疫苗 WHO 对疫苗的总的立场大规模使用的疫苗应 : 符合现行的 WHO 关于疫苗质量的政策声明要求 ; 安全, 在所有目标人群中使用后能显著影响疾病的传播 ; 如拟在婴儿或低龄儿童中使用, 应能较方便地适应国家儿童免疫计划所规定的免疫程序和时间 ; 如与其他疫苗同时使用, 应不会显著干扰这些疫苗诱导的免疫应答 ; 配制的疫苗适合普通的技术限制要求, 如冷藏和贮存能力 ; 针对不同的市场制订合理的价格 WHO 关于 IPV 的立场随着全球消灭脊灰工作的进展, 很多地区发生麻痹型脊灰的危险性在迅速变化虽然至少要到全球阻断了脊灰野病毒的传播后方能停止脊灰疫苗的使用, 但很多无脊灰国家认为, 使用常规 OPV 接种引起麻痹型脊灰病例的危险性比输入病毒及实验室泄漏病毒的危险性要大因此, 一些国家决定在常规免疫中使用安全有效的 IPV, 使用的方法有 2 种 : (1)IPV 取代 OPV ; (2) 引进 IPV/OPV 序贯免疫程序, 即第 1~3 剂使用 IPV, 随后 2~3 剂使用 OPV 考虑改变免疫策略的国家, 在使用 IPV 前要对流行病学情况经济状况和可操作性进行全面评估首先要了解与 OPV 有关的不良事件 ( 如 VAPP) 造成的潜在负担 ; 其次, 要了解决策者及公众对 OPV 相关不良事件的理解情况及对接受其它疫苗可能造成的影响 ; 第三, 按照拟采用的疫苗价格范围对引入 IPV 进行成本效益分析 ; 第 6

7 四, 引入 IPV 在财政上应具备可持续发展能力 ; 最后, 要研究引进 IPV 的可操作性, 应综合考虑当前常规免疫程序中使用的抗原含这些抗原的现有联合疫苗和拟采用的联合疫苗以及正在规划的其他免疫策略现在国际上注册的 IPV(IPV 单价疫苗或与 DPT 乙肝和 / 或 Hib 疫苗联合使用 ) 仅部分符合 WHO 关于引入新疫苗总的要求最重要的是, 虽然 IPV 是安全的, 但在现有 WHO/EPI 程序中, 其对阻断输入脊灰野病毒和 VDPV 传播的保护作用还不清楚而且绝大多数 IPV 是单剂联合疫苗, 这对冷链设备的能力和贮存能力是一个挑战现在还不知道能否将其纳入 WHO/EPI 免疫接种程序最后, 目前尚未针对发展中国家规定一个适宜的疫苗价格 WHO 认为, 一旦 IPV 通过 WHO 审批, 它将发挥非常重要的作用因此,WHO 鼓励在不同地区开展操作性研究和试点项目, 以便更好地了解不同地区引入 IPV 后该疫苗的成效 WHO 特别关注的是, 是否已经充分利用了引入 IPV 的机会来研究血清抗体阳转的效果, 以及是否能证实 IPV 对 VAPP 的影响和对 OPV 衍生的脊灰病毒传播的影响在回顾了 IPV 和全球消灭脊灰工作的科学性和操作性资料后, 世界卫生组织建议在以下情况不单独使用或以序贯免疫程序方式使用 IPV:(1) 热带发展中国家 ; (2) 最近出现过或目前有脊灰流行的国家或与这些地区有频繁来往的国家 ; (3) 使用 WHO/EPI 推荐的常规免疫程序 ( 周接种 ) 的国家 ; 和 / 或 (4)DPT3 4 常规免疫接种率低于 90 % 的国家 WHO 之所以提出这种建议, 是基于以下因素 : 还有 2 个大陆的大量人口中持续存在脊灰野病毒的传播 ; 国际上正在认真考虑是否在消灭脊灰得到证实后一段时间 ( 证实后时期 ) 要继续推荐常规免疫接种 OPV 或任何脊灰疫苗总之, 现在很多使用 OPV 的国家无充足的依据来做出将 IPV 纳入常规免疫长期使用的决定, 特别是热带发展中国家更是如此随着消灭脊灰工作的进展, 以及有关脊灰消灭证实后时期发生麻痹型脊灰危险的科学知识不断增加,WHO 将定期审议其关于在使用 OPV 的国家引入 IPV 的立场 ; 适当时将对其进行修订作为这一审议的基础,WHO 将和其他合作机构脊灰疫苗生产厂家, 使用 OPV 的国家一起, 对引入 IPV 的财政经济和后勤保障能力进行研究, 特别要考虑热带发展中国家的情况不过, 最为重要的是正在开展和计划开展的根据 WHO/EPI 程序接种 IPV 后的血清阳转率及其对野病毒和脊灰疫苗衍生病毒阻断效果的评估, 尤其是在热带发展中国家的情况 WHO 将根据这些研究的结果, 在 2004 年下半年对本立场声明进行审议 (Weekly Epidemiological Record. No.28, 2003, pp ) 4 DTP3: 三剂次的白喉 - 破伤风 - 百日咳联合疫苗 7

2 WHO

2 WHO WHO 1 WHO 2 WHO 1988 WHO 6 3 WPVs 3 99% 1999 WPV2 : 2003 2009 29 133 WPV 25 60 2193 2010 5 109 83% 13 24 3 WHO RNA 3 7-10, 24%