频域光学相干断层扫描增强技术观察糖尿病视网膜病变激光光凝术前后黄斑区脉络膜体积的变化毛羽佳, 等 1483 Abstract Keywords Objective: To observed the changes in macular choroidal volume (MCV) before an

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1 1482 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2016, 36(10) doi: /j.issn View this article at: 频域光学相干断层扫描增强技术观察糖尿病视网膜病变激光光凝术前后黄斑区脉络膜体积的变化 毛羽佳, 曾军 ( 中南大学湘雅二医院眼科, 长沙 ) [ 摘要 ] 目的 : 应用频域光学相干断层扫描增强技术 (enhanced-depth imaging optical coherence tomography, OCT) 观察糖尿病视网膜病变 (diabetic retinopathy,dr) 在视网膜激光光凝术前后黄斑区脉络膜体积 (macular choroidal volume,mcv) 的变化情况 方法 : 经眼底血管造影 (fundus fluorescein angiography,ffa) 和光学相干断层扫描 (optical coherence tomography,oct) 确诊重度非增殖期糖尿病视网膜病变 (non-proliferative diabetic retinopathy,npdr) 和早期增殖期糖尿病视网膜病变 (proliferative diabetic retinopathy,pdr) 伴黄斑水肿 (diabetic macular edema,dme) 的患者 30 例 (51 只眼 ) 纳入研究 所有患眼均先行黄斑区格栅样激光光凝治疗, 然后 1 周后行全视网膜激光光凝术 (panretinal photocoagulation,prp) 治疗前 黄斑区格栅样激光光凝完成后 1 周及 PRP 全部治疗完成后 1 个月和三个月, 分别采用频域 OCT 增强深部成像技术 (enhanced-depth imaging,edi) 技术对所有患眼黄斑区脉络膜进行水平扫描, 测量计算出 MCV 值 结果 : 治疗前 MCV 值为 (6.38±0.69) mm 3, 黄斑区格栅样激光光凝术后 1 周 MCV 值为 (7.79±0.70) mm 3, 较治疗前增大 (1.56±0.32) mm 3, 差异有统计学意义 (t=3.265,p<0.05),prp 术后一个月 MCV 值为 (7.01±0.71) mm 3, 较治疗前增大 (1.21±0.31) mm 3, 差异有统计学意义 (t=3.237,p<0.05),prp 术后 3 个月 MCV 值为 (6.11±0.57) mm 3, 较治疗前减小 (0.87±0.22) mm 3, 差异有统计学意义 (t=3.305,p<0.05) 结论: 黄斑区格栅激光后 1 周及 PRP 术后 1 个月 DR 患者 MCV 值增大,3 个月 MCV 值减小 OCT-EDI 可以无创地 直观地观察到黄斑区脉络膜结构的变化 [ 关键词 ] 糖尿病视网膜病变 ; 激光光凝术 ; 脉络膜体积 ; 光学相干断层扫描 ; 增强深度成像技术 Changes in macular choroidal volume before and after laser treatment for diabetic retinopathy observed with enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography MAO Yujia, ZENG Jun (Department of Ophthalmology, the Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha , China) 收稿日期 (Date of reception): 通信作者 (Corresponding author): 曾军, zengjun607@163.com

2 频域光学相干断层扫描增强技术观察糖尿病视网膜病变激光光凝术前后黄斑区脉络膜体积的变化毛羽佳, 等 1483 Abstract Keywords Objective: To observed the changes in macular choroidal volume (MCV) before and after laser treatment for diabetic retinopathy (DR) with enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography (OCT- EDI). Methods: Clinical data of 30 patients (51 eyes) diagnosed severe non-proliferative (NPDR) and early proliferative diabetic retinopathy (PDR) with macular edema by examinations of optical coherence tomography (OCT) and fundus fluorescein angiography (FFA). All eyes were treated with grid laser photocoagulation and underwent panretinal photocoagulation (PRP) 1 week after treatment. The eyes were scanned by OCT- enhanceddepth imaging (EDI) at the time of before treatment of laser, 1 week, 1 month and 3 months after macular grid photocoagulation and PRP. Data of MCV were measured. Results: MCV were (6.38±0.69) mm 3 before treatment of laser, MCV were (7.79±0.70) mm 3 after macular grid photocoagulation, (1.56±0.32) mm 3 larger than before treatment and with significant difference (t=3.265, P<0.05). MCV were (7.01±0.71) mm 3 after PRP 1 month later, (1.21±0.31) mm 3 larger than before treatment and with significant difference (t=3.237, P<0.05), MCV were (6.11±0.57) mm 3 after PRP 3 months later, (0.87±0.22) mm 3 smaller than before treatment and with significant difference (t=3.305, P<0.05). Conclusion: MCV increased significantly after macular grid photocoagulation 1 week later and PRP 1 month later, MCV decreased after PRP 3 months later. OCT-EDI can noninvasively and intuitively observe the choroidal changes of macular. diabetic retinopathy; laser coagulation; choroidal volume; optical coherence tomography; enhanced depth imaging 糖尿病已经成为我国主要的公共卫生问题, 糖尿病的主要危害是糖尿病慢性并发症, 糖尿病 视网膜病变 (diabetic retinopathy, DR) 是糖尿病 患者严重的并发症之一, 是工作人群中首位致 盲性眼病, 而黄斑水肿 (diabetic macular edema, DME) 是 DR 患者视力下降的主要原因 [1] 随着 DR 分期越后,DME 的发生率越高, 黄斑水肿时 间越长, 患者的视功能情况越难改善 [2], 因此早 期激光光凝治疗对于 DR 患者是十分重要的治疗 手段, 但激光会给视网膜脉络膜造成损害 近 年来, 随着光学相干断层扫描 (optical coherence tomography, OCT) 技术在 DR 的应用日益广泛, 尤其是近几年 EDI 扫描技术的研发与应用,DR 患者接受激光治疗后脉络膜结构的变化是近年研 究的热点之一 为此, 我们应用频域光学相干断 层扫描增强技术 (enhanced-depth imaging optical coherence tomography,edi-oct) 技术对一组重 度非增殖期糖尿病视网膜病变 (non-proliferative diabetic retinopathy, NPDR) 和早期 PDR 同时伴 有 DME 的患者在视网膜激光光凝前后进行黄斑 区脉络膜体积的测量, 观察数据变化以期为黄斑 区格栅样激光及全视网膜激光光凝术 (panretinal photocoagulation,prp) 对 DR 患眼脉络膜的变化相 关研究提供理论依据 现将结果报道如下 本文 符合医学伦理学要求, 病人及家属均知情同意 1 对象与方法 1.1 研究对象 2015 年 2 月至 2015 年 12 月在我院眼科中心确诊为重度 NPDR 和早期 PDR 伴 DME 的患者 30 例 (51 只眼 ) 纳入研究 其中, 男性 13 例, 女性 17 例 ; 年龄 46~69 岁, 平均年龄 (53.57±6.61) 岁 ; 糖尿病病史 2~10 年, 平均 (4.31±2.11) 年 纳入标准 :1) 经内分泌科确诊为 2 型糖尿病 ;2) 根据 2002 年国际分期标准结合眼底彩照和眼底血管造影 (fundus fluorescein angiography,ffa) OCT 检查结果确诊为重度 NPDR 和早期 PDR, 合并局灶性或弥漫性 DME 排除标准:1) 糖尿病血糖未能控制者 ( 空腹血糖 7 mmol/l, 餐后 2 h 血糖 11.1 mmol/l);2) 屈光介质欠清, 影响激光光凝术治疗和随访观察者 ;3) 合并其他视网膜疾病, 如黄斑变性 中心性浆液性脉络膜视网膜病变 葡萄膜炎等 ;4) 既往有白内障 青光眼等疾病或手术治疗史 ;5) 接受过球内或球周注射皮质激素及玻璃体腔注射抗 VEGF 药物治疗史 ;6) 屈光介质模糊影响 OCT 图像获得者 ; 7) 随访时间不准确或相关资料不全者 1.2 检查方法所有患眼在视网膜激光光凝术前后均行视力 眼压 裂隙灯显微镜 眼底照相 FFA 及 OCT

3 1484 临床与病理杂志, 2016, 36(10) 检查 FFA 采用德国海德堡 Spectralis HRA,OCT 采用德国海德堡 Spectralis OCT, 眼底照相采用日本佳能 CR-2 OCT 采用 EDI 模式对黄斑区视网膜 脉络膜进行水平扫描, 以黄斑区中心凹为中心, 扫描区域为 30 25, 共 31 个水平扫描线组成格栅扫描, 每条扫描线 8.4 mm, 相邻两个层面距离 240 μm 扫描所得图像采用海德堡自带软件 (Tr utrack;heidelbergengineering,germany) 进行叠加去噪获得更清晰的图像, 每个层面由 100 个画面叠加而成 随访时采用海德堡 Spectralis OCT 自动追踪系统 (Spectralis TruTrack active eye tracking system) 的 follow-up 模式进行扫描, 保证了各次扫描结果之间具有良好可比性 [3] 1.3 MCV 值测量方式运用 OCT-EDI 模式获取的扫描图每一个层面图通过手动将机器自动识别的视网膜界线下移至脉络膜界线 ( 视网膜内界线下移至视网膜色素上皮层, 视网膜外界线下移至脉络膜巩膜交界处 )( 见图 1) 利用机器自带 thicknessmap 软件测量出 6 mm 区域内脉络膜的体积数值 [4] 见图 2( 红字为体积数值 ) 1.4 激光治疗所有患眼均先行黄斑区格栅样激光光凝治疗, 距离中心凹 500 μm 以外进行, 能量 80~200 mw, 光斑直径 75~100 μm, 曝光时间 0.1 s,Ⅰ 级光凝斑反应 然后 1 周后分 4 次完成全视网膜激光光凝术 (PRP), 每次间隔 1 周 能量 200~300 mw, 光斑直径 300~500 μm, 曝光时间 0.2~0.3 s,Ⅲ 级光凝斑反应 平均每位患者视网膜上有 2 000~2 500 个激光斑 1.5 随访 黄斑区格栅样激光完成后 1 周及 PRP 术后 1 3 个月, 分别采用 1.3 中的方法运用频域 OCT-EDI 技 术对所有患眼黄斑区脉络膜进行水平扫描, 测量 计算出 MCV 值, 对比观察激光治疗前后患眼黄斑 区脉络膜体积的变化 1.6 统计学处理 采用 SPSS17.0 版统计学软件对数据进行统计 学处理 黄斑区格栅样光凝术后 1 周及 PRP 术后 1 3 个月的 MCV 值与术前数据的比较通过配对 t 检验 完成, 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 治疗前 MCV 值为 (6.38±0.69) mm 3, 黄斑区格 栅样激光光凝术后 1 周 MCV 值为 (7.79±0.70) mm 3, 较治疗前增大 (1.56±0.32) mm 3, 差异有统计学 意义 (t=3.265,p<0.05),prp 术后 1 个月 MCV 值为 (7.01±0.71) mm 3, 较治疗前增大 (1.21±0.31) mm 3, 差异有统计学意义 ( t=3.237, P<0.05), PRP 术后 3 个月 MCV 值为 (6.11±0.57) mm 3, 较治疗前减 小 (0.87±0.22) mm 3 差异有统计学意义 (t=3.305, P<0.05) 治疗前后 MCV 值趋势变化如图 3 所示 图 1 EDI 模式获取 OCT 图像 ( 手动测量方法 ) Figure 1 EDI mode to obtain OCT images

4 频域光学相干断层扫描增强技术观察糖尿病视网膜病变激光光凝术前后黄斑区脉络膜体积的变化毛羽佳, 等 Average thickness (μm) Retina thickness (μm) Vol (mm 3 ) 图 mm ETDRS 脉络膜厚度及体积图 Figure 2 Average thickness and volume in the ETDRS circle of 1, 3, 6 mm MCV 值 3 讨论 图 3 治疗前后 MCV 值变化折线图 Figure 3 The line chart with the change of MCV before and after treatment 激光术前 黄斑格栅 1 周 PRP 后 1 个月 目前国内大量的 DR 相关性研究都集中在视网 膜结构及血管性方面, 而对脉络膜结构的研究相 对较少 脉络膜是一高度血管化的组织, 与一系 列视网膜病变的病理生理改变相关 [5] 虽然 DR 对 于眼底血管最重要的损害在于视网膜血管, 但脉 络膜血管的损害也得到证实 [6], PRP 后 3 个月 尤其 DR 患眼接受激光光凝治疗后, 激光的热 损害会导致脉络膜结构发生改变的研究尚少 在 国内外相关研究中,DR 患者行 PRP 激光治疗后脉 [7] 络膜结构的变化结果存在一定争议 Takahashi 等 利用激光多普勒流速测定仪检查发现 NPDR 及非高 危增生型 DR 患者接受 PRP 激光治疗术后 1 个月平均 [8] 脉络膜血流量与脉络膜血流显著增加, 张磊等研 究表明激光光凝治疗后 1 周 DR 患眼脉络膜厚度明显 增厚, 随着治疗时间的延长其厚度逐渐降低 本研究结果显示, 黄斑区格栅样激光光凝后 1 周及 PRP 术后 1 个月 MCV 值明显增大, 但 PRP 术后 3 个月 MCV 值较激光术前减小 我们认为 MCV 值 的变化与脉络膜血流的改变密切相关,Fitzgerald [9] 等研究发现脉络膜血流的增加早于脉络膜厚度的 增加 黄斑区格栅样光凝术后 1 周及 PRP 术后 1 个月 MCV 值增大的可能原因是 : 激光光凝术造成视网 膜 脉络膜毛细血管的损害, 血管内皮生长因子 (vascular endothelial growth factor,vegf) 释放可 引起脉络膜体积的增大 [4] 同时, 激光可导致短期 内的炎症发生, 从而诱导一氧化氮合酶 (inducible nitric oxide synthase,inos) 的产生 [10], 引起脉络 膜毛细血管的扩张 脉络膜血管扩张为视网膜色 素上皮细胞 (retinal pigment epithelium,rpe) 和血 管内皮再生提供丰富的血供, 在 PRP 术后 1 个月, RPE 基本修复完毕, 炎症消退, 视网膜耗氧量大幅 度降低,iNOS 和 VEGF 释放减少, 脉络膜血管扩张 减轻 PRP 术后 3 个月 MCV 值减小, 可能与激光热 损害造成脉络膜毛细血管萎缩所致 目前国内大量的 DR 相关性研究主要集中在视 网膜结构及血管性方面, 而对脉络膜结构的研究相 对较少 脉络膜的边界线为不规则形, 而类似的研 究大都依靠手动测量视网膜色素上皮层 (RPE) 外层 到巩膜内界面点与点之间的距离对比观察, 但两 点之间的距离并不足以反应脉络膜整体情况 [11] 同时, 虽然不同技师手工测量脉络膜厚度具有良好 的重复性和再现性 [12-13], 但在随访过程中需要对同 一个点或者区域进行精确重复扫描, 需要改良脉 络膜测量方式 为此, 我们采用 EDI 技术获得清晰 脉络膜影像后, 通过修改测量界面的方式, 应用 HeidelbergEngineering 自带软件自动计算出黄斑区脉

5 1486 临床与病理杂志, 2016, 36(10) 络膜体积的方法, 进一步观察 DR 患眼及激光光凝术后脉络膜结构的变化情况, 为进一步探讨脉络膜结构的变化与 DR 的相关性研究提供了新的思路 综上,OCT-EDI 技术作为一种新的无创方便快捷的检查方法应用于 DR 患者, 能够揭示 DR 患眼及激光光凝术后脉络膜结构的形态变化情况, 进一步了解激光 RPE 脉络膜之间的相互作用关系 这将有助于临床更深入了解 DR 患眼视网膜 脉络膜相关的发病机制及病理生理过程, 为 DR 的临床治疗提供更多的资料 参考文献 1. Klein BE. Overview of epidemiologic studies of diabetic retinopathy[ J]. Ophthalmic Epidemiol, 2007, 14(4): 王玉, 范传峰, 夏信昌, 等. 不同分期糖尿病视网膜病变激光光凝疗效观察 [ J]. 中华眼底病杂志, 2009, 25(4): WANG Yu, FAN Chuanfeng, XIA Xinchang, et al. Therapeutic effect of laser photocoagulation on diabetic retinopathy at different stages[ J]. Chinese Journal of Ocular Fundus Diseases, 2009, 25(4): Chhablani J, Barteselli G, Wang H, et al. Repeatability and reproducibility of manual choroidal volume measurements using enhanced depth imaging optical coherence tomography[ J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2012, 53(4): Chung YK, Shin JA, Park YH. Choroidal volume in branch retinal vein occlusion before and after intravitreal anti-vegf injection[ J]. Retina, 2015, 35(6): Spaide RF, Koizumi H, Pozzoni MC. Enhanced depth imaging spectraldomain optical coherence tomography[ J]. Am J Ophthalmol, 2008, 146(4): Nickla DL, Wallman J. The multifunctional choroid[ J]. Prog Retin Eye Res, 2010, 29(2): Takahashi A, Nagaoka T, Sato E, et al. Effect of panretinal photocoagulation on choroidal circulation in the foveal region in patients with severe diabetic retinopathy[ J]. Br J Ophthalmol, 2008, 92(10): 张磊, 刘大川, 吴航. 糖尿病视网膜病变患眼激光光凝治疗前后黄斑区脉络膜厚度的增强深部成像技术测量 [ J]. 中华眼底病杂志, 2014, 3(6): ZHANG Lei, LIU Dachuan, WU Hang. Macular choroidal thickness in patients with diabetic retinopathy before and after laser treatment[ J]. Chinese Journal of Ocular Fundus Diseases, 2014, 3(6): Fitzgerald ME, Wildsoet CF, Reiner A. Temporal relationship of choroidal blood flow and thickness changes during recovery from form deprivation myopia in chicks[ J]. Exp Eye Res, 2002, 74(5): Kur J, Newman EA, Chan-Ling T. Cellular and physiological mechanisms underlying blood flow regulation in the retina and choroid in health and disease[ J]. Prog Retin Eye Res, 2012, 31(5): 周彦萍, 汪枫桦, 孙晓东. 高度近视脉络膜厚度的加强深度成像检查研究进展 [ J]. 中华眼底病杂志, 2013, 29(5): ZHOU Yanping, WANG Fenghua, SUN Xiaodong. Research progress of enhanced depth imaging of choroidal thickness in high myopia[ J]. Chinese Journal of Ocular Fundus Diseases, 2013, 29(5): Branchini L, Regatieri CV, Flores-Moreno I, et al. Reproducibility of choroidal thickness measurements across three spectral domain optical coherence tomography systems[ J]. Ophthalmology, 2012, 119(1): Ikuno Y, Maruko I, Yasuno Y, et al. Reproducibility of retinal and choroidal thickness measurements in enhanced depth imaging and high-penetration optical coherence tomography[ J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2011, 52(8): 本文引用 : 毛羽佳, 曾军. 频域光学相干断层扫描增强技术观察糖尿病视网膜病变激光光凝术前后黄斑区脉络膜体积的变化 [ J]. 临床与病理杂志, 2016, 36(10): doi: / j.issn Cite this article as: MAO Yujia, ZENG Jun. Changes in macular choroidal volume before and after laser treatment for diabetic retinopathy observed with enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography[ J]. Journal of Clinical and Pathological Research, 2016, 36(10): doi: /j.issn

标题

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