Jane Phillips Medical Center (Bartlesville) 简 菲力浦斯医疗中心 ( 巴特尔斯维尔 ) Jane Phillips Nowata - 简 菲力浦斯 诺瓦塔医院 St. John Medical Center( 圣约翰医疗中心 ) 是一座区域性第三级转诊和创

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1 附件一 圣约翰医疗系统 (ST.JOHN HEALTH SYSTEM) 政策 / 原则 财政援助政策 2019 年 1 月 1 日 这是圣约翰医疗系统 ( 下称 机构 ) 的政策, 旨在确保仅采取公平恰当的做法在本机构的设施中提供急诊或其他必要的医疗护理服务 这一政策专门针对需要财政援助并从本机构得到照护的病人, 以处理财政援助的资格 1. 所有的财政援助都将反映我们对个人尊严和共同利益的承诺与尊重, 我们对生活在贫困中的人群和其他弱势群体予以特别关注和声援, 并且我们承诺实施公平分配和管理 2. 本政策适用于由本机构提供的所有急诊和其他必要的医疗服务, 包括受雇医生的服务和行为健康 此政策不适用于选择性的程序, 或其他并非急症或非必要医疗护理的支付安排 3. 受财政援助政策覆盖的医疗服务供应机构名单列出了在本机构设施内提供医疗服务的所有供应机构列表, 该列表具体说明哪些机构有受到财政援助政策所覆盖, 而哪些没有 4. 圣约翰医疗系统向患者提供的财政援助, 仅是为了帮助病人用于支付在圣约翰医疗系统的全资附属机构拥有或运营的设施中或由受雇于圣约翰诊所某位医生提供服务所需的费用 圣约翰所授予的财政援助并不适用于由独立医生所提供, 或由非圣约翰医疗系统所拥有或运营的设施中所提供的服务 定义 就本政策而言, 下列定义适用 : 501(r) 是指 国内税收法 第 501(r) 条以及依据该法令所颁布的条例 一般收费金额 或简称 AGB 是指在急诊或其他必要医疗护理中所产生的费用, 通常向投保涵盖这种护理保险的个人收费 社区 是指由俄克拉荷马州东北部的六家主要医院所组成的圣约翰医疗系统, 各设施均为邻近社区提供服务 St. John Medical Center (Tulsa) - 圣约翰医疗中心 ( 塔尔萨 ) St. John Owasso - 圣约翰 奥瓦索医院 St. John Broken Arrow - 圣约翰 断箭城医院 St. John Sapulpa - 圣约翰 萨帕尔帕医院

2 Jane Phillips Medical Center (Bartlesville) 简 菲力浦斯医疗中心 ( 巴特尔斯维尔 ) Jane Phillips Nowata - 简 菲力浦斯 诺瓦塔医院 St. John Medical Center( 圣约翰医疗中心 ) 是一座区域性第三级转诊和创伤中心, 服务于整个俄克拉荷马地区以及堪萨斯州 阿肯色州和密苏里州的部分地区 主要服务区域是塔尔萨县和周边县区 St. John Owasso( 圣约翰 奥瓦索医院 ) 是一家非营利医疗机构, 服务于俄克拉荷马州奥瓦索和周边社区 St. John Broken Arrow ( 圣约翰 断箭城医院 ) 是一家非营利医疗机构, 服务于俄克拉荷马州断箭城和周边社区 St. John Sapulpa( 圣约翰 萨帕尔帕医院 ) 是一家非营利医院, 服务于俄克拉荷马州萨帕尔帕和周边社区 Jane Phillips Medical Center( 简 菲力浦斯医疗中心 ) 主要服务于华盛顿县及其周边县区, 其中包括诺瓦塔和欧塞奇的全部区域 J ane Phillips Nowata Inc.( 简 菲力浦斯 诺瓦塔医院 ) 是俄克拉荷马州东北部地区, 特别是在诺瓦塔县区域医疗保健服务的重要提供机构 急诊护理 是指治疗因急性症状导致而呈现足够严重程度 ( 包括严重疼痛 ) 医疗状况的护理, 该病症如不立即就医可能导致身体机能严重受损 任何身体器官或部分出现严重功能障碍, 或会严重危害到个人健康 必要医疗护理 是指经执业医师向入院医师进行咨询确定其临床价值后, 决定提供的医学上必需护理 机构 是指圣约翰医疗系统 病人 是指那些在机构中接受急诊服务或必要医疗护理的人, 以及在经济上负责照顾病人的人士 提供的财政援助 本节所描述的财政援助仅限于住在社区的病人 : 1. 如果病人的收入不高于联邦贫困水平 ( FPL ) 的 250%, 那么将有资格获得 10 0% 的慈善医疗冲销, 抵消在保险公司支付后, 由病人负责的该部分费用 ( 如有的话 ) 2. 在最低限度内, 收入超 FPL 的 250% 以上但不超 FPL 的 400% 的病人, 将会得到在保险公司支付后 由病人负责该部分费用 ( 如有的话 ) 的浮动比例折扣 合资格享有浮动比例折扣的病人将无需支付超过计算得出的一般收费金额 (AG B) 浮动比例折扣如下 : 251% - 300% FPL 基数 = 可获 80% 冲销 301% - 350% FPL 基数 = 可获 75% 冲销 351% - 399% FPL 基数 = 可获 70% 冲销 3. 对于经证实财务需要 收入高于 FPL 400% 的病人, 根据对其支付能力的实质性评估, 实施 经济状况调查, 以考虑其是否合资格在本机构提供的服务收费上获得某些折扣 财政咨询评审委员会 (Financial Counseling Review Committe e) 将采用债务与收入比率 (DTI) 来决定是否对收入超过联邦贫困线 400% 的病

3 人提供财政援助 合资格享有 经济状况调查 折扣的病人将无需支付超过计算得出的一般收费金额 (AGB) 4. 财政援助资格必须根据具有财务需要病人所负责的所有余额来确定 5. 在收入周期的任何时候, 都可以决定是否具备获得财政援助的资格, 并且可能包括使用推定计分来确定是否符合资格, 尽管申请人可能没有完成财政援助申请表格 ( FAP 申请表格 ) 6. 为了协助需要财政援助的病人, 圣约翰医疗系统可以利用第三方来审查病人的信息, 从而对财务需要进行评估 这项审查利用了医疗保健业界认可的 基于公共记录资料库的预测模型来进行 该模型合并了公共记录资料, 以计算包括收入 资产和流动资金估值在内的社会经济和财务能力评分 该模型的规则集是为评估每位病人的相同标准而设计的, 并针对卫生部对过往财政援助的批准情况而进行测定 该预测模型让圣约翰医疗系统得以评估病人是否具备在过往根据 FAP 申请合资格获得财政援助之其他病人的特征 7. 在确认覆盖性之后, 该预测模型提供了一套系统性方法, 为有适当财务需要的病人给予推定的财政援助 当预测建模成为推定资格的基础时, 病人将获授予一个基于评分的适当折扣, 仅适用于可追溯日期的合资格服务 对于那些没有获得 10 0% 慈善护理的病人, 应向他们发出一封通知信, 告知他们所获得的财政援助水平, 并就如何对该决定提出上诉给予说明 8. 如果病人不符合推定的资格规则, 仍可依据 FAP 申请考虑向病人给予财政援助 9. 除了使用上面概述的预测模型外, 在下列情况下, 还应向病者提供 100% 慈善护理水平的推定财政援助 : a. 圣约翰医疗系统已证实没有遗产 没有仍在生配偶的已故病人 b. 从卫生部不是参与提供者并且不打算成为参与提供者的其他州的有资格获得医疗补助的患者 c. 有资格获得其他政府援助计划的患者, 例如食品券, 补贴住房和妇女婴儿和儿童计划 (WIC) 10. 病人和家庭就机构有关获得财政援助资格的决定而提出上诉的程序如下 : a. 病人收到申请被拒绝的通知后, 在情有可原的状况或就其财务状况可提供额外资料的情形下, 我们鼓励这些病人在收到决定通知书后的十四 (14) 天内提出上诉 b. 所有上诉将由圣约翰医疗系统的财政援助上诉委员会进行审议, 委员会的决定将以书面形式向在收到上诉请求后四十五 (45) 天内提出上诉的病人或家庭作出通知 11. 批准用于慈善事业的患者将收取以下自付额 a. 一个 紧急和 / 或住院服务 - 每日服务 100 美元 b. 湾门诊和重复服务 - 每次访问 美元 c. 圣约翰诊所和紧急护理服务 - 每次访问 美元 对不合资格获得财政援助病人提供的其他援助

4 如上文所述, 不合资格获得财政援助的病人仍有可能得到本机构提供其他类型的援助 为了完整起见, 本文列出了其他类型的援助, 虽然它们并非基于需求并且不受第 501(r) 条所规范, 但在这里列出是为了方便接受圣约翰医疗系统提供服务的社区 1. 不合资格获得财政援助的未投保病人将于总收费金额上获得 50% 的折扣, 并将在最终账单产生时应用于账户余额上 2. 如果应付的余额在服务时已全额支付, 未保险患者可以获得 10% 的即时工资折扣 除了未保险的折扣之外, 还可以提供即时付费折扣 对于合资格获得财政援助病人的收费限制 合资格获得财政援助的病人将不会因急诊和其他必要医疗护理而需要缴付超过一般收费金额 (AGB) 的费用, 而且所有其他医疗护理的收费也不会超过总费用 机构使用 追溯 方式计算出一个或多个一般收费金额 (AGB) 百分率, 包括医疗保险服务收费及所有向机构支付索赔的私人医疗保险公司, 全部均按照第 501(r) 条执行 通过与圣约翰医疗系统的财务咨询部联系, 可以获得一般收费金额计算说明和百分率的免费复本 申请财政援助及其他援助 通过递交已填妥的 FAP 申请表格, 病人可能有资格获得财政援助 若病人在 FAP 申请表格上或在推定评分资格过程中提供虚假信息的话, 病人的财政援助申请可能会被拒绝 F AP 申请表格和 FAP 申请指南可于下列地方取得 1. 所有 SJHS 设施的收诊部门 2. 财政咨询 3. 中央商务办公室 4. 其他履行入院职责的部门 5. 外部机构或业务合作伙伴 6. 圣约翰医疗系统网站 账单和收账 在不付款的情况下, 机构可采取的措施在独立账单和收账政策中将有描述 通过致电 (91 8) 与圣约翰医疗系统的中央商务办公室联系, 可以获得账单和收账政策的免费复印本 解释 该政策的目的是遵守第 501(r) 条, 除非另有特别注明 本政策连同所有适用的程序, 应按照第 501(r) 条的规定进行解释和应用, 除非另有特别注明

5 附件二 圣约翰医疗系统 (ST.JOHN HEALTH SYSTEM) 财政援助政策覆盖的医疗服务供应机构名单 2019 年 1 月 1 日 按照 Reg. Sec.1.504(r)-4(b)(1)(iii)(F) 和公告 , 这份名单规定了财政援助政策 (FAP) 所覆盖在医院设施中提供紧急和必要医疗护理服务的供应机构 只有在 受 FA P 覆盖的医疗服务供应机构 栏目中所列出之设施 医生和其他医疗服务供应机构才处于财政援助政策覆盖范围内 在圣约翰全资拥有设施或在其他非圣约翰设施中提供服务的所有其他医生和其他服务提供机构均不在财政援助政策的覆盖范围内 未受 FAP 覆盖的医疗服务供应机构旨在作为代表, 但不一定包含所有财政援助政策范围内并不覆盖的供应机构 受 FAP 覆盖的医疗服务供应机构 St. John Medical Center ( 圣约翰医疗中心 ) - 设施收费 St. John Owasso ( 圣约翰 奥瓦索 ) - 设施收费 St. John Sapulpa ( 圣约翰 萨帕尔帕 ) - 设施收费 St. John Broken Arrow ( 圣约翰 断箭城 )- 设施收费 Jane Phillips Medical Center ( 简 菲力浦斯医疗中心 ) - 设施收费 Jane Phillips Nowata ( 简 菲力浦斯 诺瓦塔 )- 设施收费 所有在 St. John Clinic ( 圣约翰诊所 ) 从事业务的医生和医疗服务供应机构, 其中包括 : OMNI Medical Group (OMNI 医疗集团 ) Family Medical Care Associates ( 家庭医疗保健合伙人公司 ) St. John Physicians ( 圣约翰医生 ) - 急症护理及专科 St. John Anesthesia ( 圣约翰麻醉专科 ) St. John Urgent Care Tulsa ( 塔尔萨圣 未受 FAP 覆盖的医疗服务供应机构 EMSA 及所有地面 / 空中救护及医疗运输服务 Tulsa Radiology Associates( 塔尔萨放射治疗合伙人公司 ) Oklahoma Cancer Specialists and Rese arch Institute ( 奥克拉荷马癌症专科及研究所 ) Surgery Inc. Tulsa Bone and Joint, including Unio n Pines Surgery Center and TBJ Ortho Urgent Care ( 塔尔萨骨骼和关节, 包括联合松树手术中心和 TBJ 骨科急症护理 ) Urology Associates ( 泌尿科合伙人公司 ) All Saints Durable Medical Equipment ( 圣徒耐用医疗设备 ) Memorial Surgery Center ( 纪念手术中心 ) Healthsouth Rehab Hospital of Tulsa ( 塔尔萨南方保健康复医院 ) Fresenius Medical Care of Tulsa ( 塔尔萨费森尤斯医疗保健 )

6 约翰急症护理 ) St. John Urgent Care Sand Springs ( 桑德斯普林斯圣约翰急症护理 ) St. John Urgent Care Broken Arrow ( 断箭城圣约翰急症护理 ) St. John Urgent Care Claremore ( 克莱默圣约翰急症护理 ) St. John Clinic Bartlesville After H ours ( 巴特尔斯维尔圣约翰夜间诊所 ) Bluestem Cardiology (Bluestem 心脏病专科 ) Bluestem Emergency Management (Blues tem 应急管理 ) Regional Medical Lab ( 地区医疗化验所 ) Prairie House Assisted Living Center ( 草原房屋辅助生活中心 ) Corner Stone Long Term Acute Care Ho spital ( 基石长期急性护理医院 ) 圣约翰全资拥有医院和医疗设施中所有非机构雇员的现役及义务职员, 均以 St. John Clinic ( 圣约翰诊所 ) 之名义从事业务

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