FINANCIAL ASSISTANCE POLICY Mandarin

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1 第 1 页 ( 共 7 页 ) 圣十字医疗 : 患者经济援助 所有者 / 部门 :JEFFREY KARNS, 副总裁, 营收周期运营 / 首席财务官办公室批准人 :Anne Gillis( 圣十字医疗首席财务官 ) Annice Cody ( 圣十字医疗网董事长 ) Doug Ryder( 圣十字日耳曼敦医院董事长 ) Judith Rogers( 圣十字医院董事长 ) 受影响部门 : 财务 法律服务法律服务 首席运营官办公室首席运营官办公室 患者会计 批准日期 :11/11/2016 下次审核日期 :11/11/2018 目标 圣十字医疗的部分使命是将必要的医疗护理提供给我们社区中有需要的那些人, 而无论其是否有能力支付 由于所有护理均有相关成本, 通过本计划提供的任何 免费 或 折扣 服务都会导致将成本转嫁给其他患者及其付款人 因此, 圣十字医疗具有双重责任, 既要满足那些有需要的人, 同时要确保护理成本不会不公平地转移给个人 第三方付款人以及社区 此政策的目标为 : 确保一个一致 有效 公平的过程, 向没有支付能力且居住在马里兰州的患者或处于紧急 突发或有生命危险的患者提供免费或减免的必要医疗服务 向监管机构和整个社区确保圣十字医疗将文档记录向这些患者所提供的经济援助, 从而适当地证明这些患者符合资格接受援助 在根据此政策确定患者是否有资格接受经济援助时, 保护每个患者一定的资产水平 无论患者根据此政策是否有资格接受经济援助, 都会为他们一视同仁地提供紧急医疗护理

2 第 2 页 ( 共 7 页 ) 适用于 : 列示在 承保的服务 部分中的服务 地点和设施 政策概览 圣十字医疗的患者经济援助政策适用于那些没有足够的收入或资产来支付其医疗费用和履行其配合义务并利用所有医疗保险计划 ( 包括 Medicare Medicaid 商业保险 工伤赔偿以及其他州或当地计划) 的患者 经济援助政策包括以下计划, 每一个计划可能有其自己的申请和 / 或文件要求 : 安排的经济援助计划 : 圣十字医疗可为当前需要或预期需要住院或门诊医疗的合格患者提供经济援助 这项援助需要填写申请并提供支持文件 批准后, 此类经济援助在确定批准后的 6 个月保持有效, 除非患者在此期间财务状况发生改变或者成为有资格通过保险或可用的公共计划承保 推定的经济的经济援助计划 : 圣十字医疗可为符合资格的患者提供推定的经济援助, 如下所示 : o 患者除非另有资格获得 Medicaid 或 CHIP, 否则作为经下方所列经济情况调查的社会服务计划的受益人有资格获得免费医疗服务, 前提是患者在 30 天内 ( 除非申请 30 天延期 ) 提交登记证明 只要患者是以下计划之一的有效受益人, 援助将保持有效 : 有儿童参加免费或折扣午餐计划的家庭 ; 补充营养援助计划 (SNAP); 低收入家庭能源援助计划 ; 妇女 婴儿和儿童 (WIC) o 作为蒙哥马利县下列计划受益人的患者可获得 60% 经济援助, 前提是患者在 30 天内 ( 除非申请 30 天延期 ) 提交登记证明 只要患者是以下计划之一的有效受益人, 援助将保持有效 : 蒙哥马利照顾 ; 计划访问 ; 儿童照顾注 : 参加这些县级计划的患者可能也有资格获得 100% 经济援助, 则需要在填写 统一经济援助申请 并提供支持文件后通过评估

3 第 3 页 ( 共 7 页 ) o 无已知财产的已故患者, 无家可归 失业 曾有破产解除债务的患 者, 以及已立誓保持清贫且无个人或通过修会获得资源的宗教组织 成员 o 接受圣十字医疗中心和 / 或妇产科诊所服务的无保险患者 在某些情况下, 资格和文件要求都将反映县或其他公共计划对经济援助的流程和政策 这种援助是基于相同的经济援助资格日程安排, 但通常需要的文件程序较简单 根据县政策, 无论患者有资格获得哪一级慈善医疗, 都预期支付所需最低共付额和 / 或约定付款 o 符合公共援助计划资格并接受非承保的必要医疗服务的患者 圣十字医疗认识到, 并非所有患者都能够提供完整的财务和 / 或社会信息 ; 在将未清余额委托给外部收款机构以前, 圣十字医疗可选择根据可用信息 ( 包括第三方 预测建模软件 ) 决定批准经济援助, 以保证没有支付能力的患者无论是否提供了文件都能获得合适的治疗 医疗经济经济困难计划 : 圣十字医疗还给由于医疗债务导致经济困难的 医疗致贫 患者提供经济援助 这个项目需要更广泛的文档处理程序 在最初收到减免费用的必要医疗护理之日后 12 个月内, 减免经济援助持续有效, 该援助适用于在圣十字医疗设施寻求后续护理的患者或其同一家庭中的任何直系亲属 如果患者符合以上所列多个计划的资格要求, 圣十字医疗将采用对患者最有 利的费用减免 如果批准了患者的减免医疗, 则患者医疗的最大支付额不会 超过该费用减去医院的加价 初步资格将在收到患者经济援助申请的两个工作日内确定 最终确定需通过 验证 统一经济援助申请 的信息 圣十字医疗会要求从患者或其监护人处获 得需要的文件以验证申请中提供的信息 用于每个经济援助计划的文件要求和流程列于本政策 统一经济援助申请以 及随附的说明中

4 第 4 页 ( 共 7 页 ) 一般收费金额 (AGB) 对根据本政策符合急诊或其他医疗必要护理援助资格的个人所收取的费用, 永远不会超过不符合援助资格的个人的一般收费金额 (AGB) 适用的费用折扣将由马里兰州的费率监管机构 (HSCRC) 设定, 而且对所有支付者 ( 即商业保险商 Medicare Medicaid 或自费者 ) 均相同 承保的服务 经济援助政策仅适用于由圣十字医疗独立经营机构所提供的医疗必需的患者服务之费用 这些机构包括圣十字医院 圣十字日耳曼敦医院 圣十字健康中心 圣十字医疗合作伙伴以及位于伍德摩的圣十字透析中心 不适用于由圣十字医疗的 合资企业 或 附属企业 经营的服务 签约医师 ( 急诊医学 麻醉 病理 放射科 住院医生 重症监护医师和新生儿专科医师 ) 也信守圣十字医疗作出的计划经济援助决定 专为无保险者提供的服务 : 如果圣十字医疗为所需服务提供了更具成本效益的环境 ( 如产科 / 妇科诊所或健康中心 ), 那么在与社区团体或签约医师合作时, 具体的经济援助和付款条款可能与一般的圣十字医疗经济援助计划有所不同 在这些大幅度打折的计划中, 无论患者有资格获得哪一级慈善医疗, 都预期支付所需最低共付额 那些最低义务不能通过安排的经济援助政策进一步缩减 未承保的服务此经济援助政策不涵盖的服务包括 : 私人医师服务 ( 上述签约服务提供者除外 ) 或来自圣十字医疗没有完全所有权的医疗机构的费用 美容 便利和 / 或其他非医疗必要的医疗服务 圣十字医疗将在与患者的医师协商后遵循监管要求确定医疗的必要性, 此决定必须在提供非紧急服务之前作出 对于患者未完全合作以获得其符合资格的县 州 联邦或其他援助计划涵盖的服务

5 第 5 页 ( 共 7 页 ) 患者资格要求 圣十字医疗为处于紧急 突发或有生命危险的马里兰州居民和患者提供不同程度的经济援助, 这些居民和患者的收入在联邦贫困线的 400% 以下, 并且其个人可转换为现金的货币资产不超过 $10,000 或家庭内不超过 $25,000 可转换为现金的货币资产不包括其主要住所 业务用车 业务或经营所用个人工具 个人用途财产 延迟退休计划资产 从非医疗灾难性突发事件中获得的经济赔偿 不可撤销的葬礼信托 葬礼计划预付款以及政府管理的大学储蓄计划中达 $150,000 的资产净值 如果患者在过去 12 个月内欠下的医院医疗债务超过家庭收入的 20% 从而导致经济困难, 则即使其家庭年收入超过联邦贫困线的 500%, 圣十字医疗也将为他们提供援助 任何个人均可要求重新考虑批准的减免医疗等级或者拒绝圣十字医疗为个人提供的免费或减免医疗 在此类情况下, 需要向财务咨询经理提出请求, 财务咨询经理将考虑患者的总体经济状况, 包括欠圣十字医疗的未清余额 债务 医疗需求以及个人的收入和资产 财务咨询经理将汇总患者的申请和文件, 并交付给经济援助例外委员会 ( 由首席任务官 首席财务官 首席质量官和负责营收周期运营的副总裁组成 ) 进行审议 如果申请是在首次出院后账单的 240 天内收到, 且账户与收款机构相关, 则 将通知该机构暂停所有特别收款行动 (ECA), 直至申请和所有上诉权利处理 完毕 在任何情况下, 如果患者申请经济援助的陈述被确定有严重虚假, 所有基于 这些虚假陈述或文件的经济援助都将被撤销, 且将通过常规收款程序处理所 有未清余额 安排的经济援助计划为最有需要的患者提供免费的医疗必要护理, 这些患者的收入等于或少于联邦贫困线的 200% 此项计划还为收入在联邦贫困线 201% 到 300% 之间的患者提供 60% 的费用减免, 为收入在联邦贫困线 301% 到 400% 之间的患者提供 30% 的费用减免 为收入在联邦贫困线 401% 到 500% 之间且有医疗经济困难的患者可能提供最少 30% 的经济援助 圣十字医疗的经济援助计划将会根据 HHS 联邦登记局每年公布的联邦贫困线作出调整

6 第 6 页 ( 共 7 页 ) 家庭收入达联邦贫困收入指导方针 200% 的患者将有资格获得共付和自付额 经济援助, 前提是与患者保险公司的合同安排或蒙哥马利县计划的登记无冲 突 患者的持续经济责任 : 获得部分经济援助的患者已被确定有能力支付一部分医疗费用 除非已提出特定患者经济援助例外申请并获得批准, 或者圣十字医疗管理部门正式采用对特定服务的豁免收款程序流程, 否则预期患者应支付已减免的未清余额 除了上述情况之外, 任何未能支付其账户减免份额的患者, 都将通过我们的常规收款流程处理其账户, 包括使用外部机构和信用报告 但是, 圣十字医疗不会对任何合理具有圣十字医疗经济援助的任何已安排等级资格的患者做出不利判断 还向家庭收入在联邦贫困线 200% 和 500% 之间且无保险的患者 ( 若提出援助申请 ) 提供付款计划 经济援助通知 我们向可能适用的圣十字医疗患者公布经济援助计划 该信息将通过以下方法 提供 : 1) 在所有挂号和收款区域 机构的大厅 自助餐厅和急救中心以及健康中心园区的显眼位置都提供关于圣十字医疗经济援助政策 经济援助申请及圣十字医院患者信息表的简明语言摘要, 且提供英语 西班牙语以及代表适用法规定义的患者群体所用的主要语言版本 所有文件也可以在圣十字医疗的外部网站访问 查看 下载和打印 2) 在所有圣十字医疗账单声明上均有关于经济援助可用性的通知, 以及可供查询的外部网站和电话号码 3) 在预挂号和挂号过程中, 所有自费患者均被告知经济援助计划的存在 4) 我们随时 包括在转介给收款机构之后 可将有关经济援助资格和申请的信息邮寄给提出要求的患者 5) 每年都将在圣十字医疗主要服务区域内广泛传播的报纸上刊登通知 圣十字医疗在如果发生不付款的情况下可能采取的行动在标题为 患者付款义 务的账单和收款 的单独政策中阐述 可提出要求后通过我们的财务咨询部门 获得政策副本

7 第 7 页 ( 共 7 页 ) 相关文件 患者付款义务政策下的账单和收款 参考文献 Trinity Health Financial Assistance Policy( 经济援助政策 ),Trinity Health 系统政策 URO , 2016 年 2 月 12 日 联邦贫困线指导方针,HHS 联邦登记 问题与更多信息 若有疑问和需要更多信息, 请联系财务咨询部 ( 电话 : ) 或财 务咨询经理 ( 电话 : ) 政策修改 圣十字医疗的董事会必须批准对此政策的修改 此外, 这项政策将每两年提 交给董事会供审查和批准 批准 圣十字医疗执行团队和圣十字医疗董事会于 2016 年 10 月 13 日审查并批准了 此政策

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