592 中国组织化学与细胞化学杂志第 24 卷 2. 方法 2.1 病理组织学观察全部标本经 10% 中性福尔马林液固定, 常规脱水, 石蜡包埋,4μm 切片,HE 染色, 光学显微镜下观察 2.2 免疫表型检测采用 EnVision 法进行免疫组织化学染色, 常规石蜡切片 脱蜡和水化, 微波抗原修

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1 第 24 卷第 6 期 2015 年 12 月 中国组织化学与细胞化学杂志 CHINESEJOURNALOFHISTOCHEMISTRYANDCYTOCHEMISTRY Vol.24.No.6 December.2015 病例报道 原发性胃 T 细胞淋巴瘤的临床病理分析 姚 1 楠 2 孙景秋 1 郭冰沁 ( 1 蚌埠医学院第一附属医院病理科 蚌埠医学院病理学教研室 ; 2 蚌埠医学院第一附属医院核医学科 ; 蚌埠 ) 摘要 目的分析探讨原发于胃的外周 T 细胞淋巴瘤 (PrimarygastricTcellymphoma,PTCL) 的临床病理特征 免疫表型及分子生物学特点 方法回顾分析我院自 2009~2012 年收治的经免疫组化证实的 PTCL 患者 4 例 结合临床表现 形态学特征 发病机制和免疫表型, 对其进行分析, 并对鉴别诊断 治疗和预后的情况进行讨论 结果原发于胃的 PTCL 临床表现为腹胀 腹痛 腹部包块 ; 镜下见形态较单一的肿瘤性淋巴细胞弥漫分布, 穿插于肌间 ; 免疫表型肿瘤细胞均表达 T 细胞标记, 部分病例细胞毒标记 (TIA 1) 可阳性 治疗手段以手术切除辅以联合化疗为主, 预后较差 结论 PTCL 原发于胃非常罕见, 这是一类异质性很强的肿瘤, 必须结合临床 病理组织特征和免疫组织化学特征进行诊断和鉴别诊断 关键词 原发性胃恶性淋巴瘤 ; 外周 T 细胞淋巴瘤非特殊型 ; 临床病理学 ; 免疫组化染色 中图分类号 R733.4 文献标识码 A DOI: /j.cnki ClinicopathologicanalysisofprimarygastricTcellymphoma YaoNan 1 牞 SunJingqiu 2 牞 GuoBingqin 1 牗 1 Department0fPathology 牞 TheFirstAfiliatedHospitalofBengbuMedicalColege 牷 DepartmentofPathology 牞 BengbuMedical Colege 牷 2 Department0fNuclearmedicine 牞 ThefirstAfiliatedHospitalofBengbuMedicalColege 牞 Bengbu 牞 China 牘 Abstract ObjectiveTostudytheclinicalpathologic 牞 immunophenotypicandmolecularbiologicalcharacteristicsofprimary gastrictcellymphoma 牗 PTCL 牘.Methods4casesofPTCLwerereportedandtherelevantliteraturewasreviewed.Analysisofits clinicalmanifestations 牞 morphology 牞 pathogenesisandimmunephenotypewasfolowedbydiscusionofitsdiferentialdiagnosis 牞 treat mentandprognosis.resultstheclinicalmanifestationsofptclwerebloating 牞 abdominalpainandabdominalmas.alofthetumor celsexpresedtcelmarkers 牷 insomecasesthetcelintracelularantigen1 牗 TIA 1 牘 waspositive.treatmentconsistedofsurgical resectioncombinedwithchemotherapy.however 牞 theprognosiswaspoor.conclusionptclinthestomachisveryrare 牞 whichisa clasofhighlyheterogeneoustumor.diagnosisanddiferentialdiagnosismustbebasedonclinicopathologicalandimmunohistochemical features. Keywords primarygastriclymphoma 牗 PGL 牘牷 primarygastrictcellymphoma 牗 PTCL 牘牷 clinicopathology 牷 immunohistochem istry 胃肠道是结外非霍奇金淋巴瘤最常发生的部位, 约占结外淋巴瘤的 29.4% 胃原发性恶性淋巴瘤多源于消化道粘膜相关淋巴组织 (gut asociated lymphoid,galt), 大多来源于粘膜淋巴组织中的 B 细胞,T 细胞淋巴瘤较罕见 [2], 仅占胃原发性淋巴瘤的 5% 左右 现将我院 2009 年 1 月至 2012 年 12 月间诊断的 4 例原发于胃的 PTCL U 资料进行回顾性分析, 以期总结经验, 为诊断治疗提供帮助 收稿日期 修回日期 作者简介 姚楠, 女 (1979 年 ), 汉族, 讲师 通讯作者 (Towhomcorespondenceshouldbeaddresed)ya onan1979@126.com 材料和方法 1. 材料收集蚌埠医学院第一附属医院 ~ 间经病理诊断的胃原发性 T 细胞性淋巴瘤共 4 例, 其中 1 例为会诊病理,3 例为手术切除标本 病理组织学类型均为非特殊型的外周 T 细胞淋巴瘤, 所有病例均经影像学检查未发现全身淋巴结或胃肠道外部位淋巴瘤的证据 4 例原发性胃 T 细胞淋巴瘤, 患者年龄为 30~65 岁, 平均年龄为 57 岁 男性 3 例, 女性 1 例 临床上均表现为腹部包块 腹胀 腹痛等, 其中 3 例伴有便血,2 例有发热,l 例有剧烈腹痛 病变部位 : 胃窦 3 例 胃体 1 例 临床多数考虑为胃癌, 仅 1 例考虑为淋巴瘤

2 592 中国组织化学与细胞化学杂志第 24 卷 2. 方法 2.1 病理组织学观察全部标本经 10% 中性福尔马林液固定, 常规脱水, 石蜡包埋,4μm 切片,HE 染色, 光学显微镜下观察 2.2 免疫表型检测采用 EnVision 法进行免疫组织化学染色, 常规石蜡切片 脱蜡和水化, 微波抗原修复,PBS 冲洗, 购自福州迈新生物技术开发有限公司 3. 结果判定以染色呈棕黄色为阳性,CK EMA TIA 1 CX CL 13 CD68 CD43 CD10 ALK 1 阳性部位为细胞质 ;CD20 阳性部位为细胞膜 ;bcl 6 Ki 67 阳性部位为细胞核 ;CD79a CD30 CD5 CD3 阳性部位为细胞膜和胞质 DAB 显色 用 PBS 代替一抗作阴性对照, 阳性对照由试剂盒提供 所使用抗体 CK( 克隆号 AE1/ 结 果 AE3) EMA(GP1.4) CD20(L26) CD79a(HM47/ A9) CD3( 多克隆 ) CD43(DF T1) CD10(56C6) CD30(Ber H2) ALK 1(5A4) CD56(123C3.D5) TIA 1(TIA 1) CXCL 13( 多克隆 ) CD4(4B12) 病理组织由肉眼观察, 可见肿瘤, 形态上多为溃疡型, 仅 1 例为结节型, 大小 1 5cm 1.0cm 0.5cm ~5.0cm 3.5cm 2.0cm, 切面灰白色, 层次不清, 质地稍嫩, 肿瘤多侵犯肌层或达浆膜层 CD15(MY1) EBV LMP1(CS1 4) 及 Ki 67(SP6) 均 表 1 4 例胃 T 细胞淋巴瘤的临床病理特点 Table1 ClinicopathologicalparametersoffourcasesofPTCL 例序 性别 年龄 主要症状 病变部位 病变大肿瘤细肿瘤细区域淋巴浸润深度体形态胞大小胞形态结累及 1 男 43 腹痛 黑便 胃窦 溃疡型 中等 大小形态较一致 浆膜层 有 2 男 65 发热 黑便 胃体 结节型 中等偏小 大小不一 多数较小, 不详 不详 形态不规则 3 女 57 腹胀 腹痛 胃窦 溃疡型 中等 大小较一致, 形态不规则 深肌层 无 4 男 30 发热 胃部不适 黑便 胃窦 溃疡型 中等偏大 大小不一 多数较大, 形态不规则 浆膜层 有 表 2 4 例胃 T 细胞淋巴瘤的免疫组化标记结果 光学显微镜下可见, 胃壁黏膜及肌层均破坏, 代之以弥漫浸润的肿瘤细胞, 肿瘤由形态较单一的 不成熟的淋巴细胞或明显异型的淋巴细胞组成, 瘤细胞呈弥散浸润, 细胞形态多样, 可为小 中等或大的不典型细胞, 多为混合存在 一些稍大细胞胞浆较丰富 淡染, 核膜纤细, 核型不规则, 有的核内可见 1 ~2 个小核仁 背景血管增生, 可见一些成熟的小淋巴细胞及浆细胞散在分布 ( 图 1A~D 及表 1) 免疫组织化学结果显示, 所有病例的肿瘤组织均不表达 B 细胞标记 CD20 及 CD79a,CK 及 EMA 也是阴性的 而 T 细胞的标记物 CD3( 图 G) CD43 均弥漫阳性 ( 图 E) NK 细胞相关抗原 CD56 阴性, EBV 阴性 其中两例中部分肿瘤细胞 CD30(+), 但 CD15 CXCL 13( ) 及 ALK 均阴性 ;CD4 阳性 (2/ 4),TIA 1 阳性 (1/4)( 图 F), 其中一例中 CD10( 少数 +),Ki 67(+,50% ~70%) ( 表 2) Table2 Theimmunohistochemicalexpresionoffourcases ofptcl 抗体 病例 CK EMA CD20 CD79a CD CD CD10 个别 + CD30 部分 + 个别 + ALK 1 CD56 TIA 1 + CXCL 13 CD4 + + CD15 EBV LMP1 Ki 67 50% 70% 60% 70%

3 第 6期 姚楠等 原发性胃 T细胞淋巴瘤的临床病理分析 593 图 1 胃 PTCL U病理组织 HE染色 A1和 A2 病例 1PTCL U病理组织 HE染色低倍 A1 和高倍 A2 像 肿瘤细胞小而一致 B1和 B2 病例 2PTCL U病理组织 HE染色低倍 B1 和高倍 B2 像 细胞中等大小 圆形 形态较一致 核仁不明显 C1和 C2 病 例 3PTCL U病理组织 HE染色低倍 C1 和高倍 C2 像 肿瘤细胞中等大小 细胞核不规则 D1和 D2 病例 4PTCL U病理组织 HE染色低倍 D1 和高倍 D2 像 肿瘤细胞中等偏大 细胞核不规则 有的有核仁 比例尺 1 0 F 1 T HE f f m PTCL U A1 A2 P f 1w w HEf A1 w w f A2 w f T w m m f m B1 B2 P f 2w w HEf B1 w w f B2 w f T w m w m m m w m w m C1 C2 P f 2w w HEf C1 w w f C2 w f T D1 D2 P f 2w w HEf w m w m m w D1 w w f D2 w f T w m w m m b w w w S b 1 0

4 594 中国组织化学与细胞化学杂志 第2 4卷 图 2 胃 PTCL U病理级织免疫组织化学染色 A 瘤细胞 CD4 3强阳性 细胞膜表达 B 瘤细胞 TI A 1阳性 细胞核旁点状表达 C 瘤细 胞 CD3强阳性 比例尺 10 fcd4 3 f m PTCL U B PTCL U m F 2 T mm m f f m PTCL U A S wti A 1 k w C S fcd3 f m PTCL U S b 1 0 讨 论 目前国际上比较实用的原发性胃肠道淋巴瘤的 定义为 1 2 无既往淋巴造血系统肿瘤病史 消化道 2 其 次 脾 脏 常 见 的 结 外 受 侵 部 位 占 32 4 6 肝 脏 12 9 韦 氏 环 10 9 皮 肤 2 1 0 1 而胃作为首发部位的非特殊性外周 T细 胞淋巴瘤极少见 症状为首发症状 经过常规检查之后消化道病变为 胃原发性恶性淋巴瘤的主要临床表现为非特异 主要病变 并且是需要立即处理的对象 因此 要诊 性消化道症状 与胃癌相似 患者多表现为食欲下 断胃肠道原发的淋巴瘤 必须首先排除其他淋巴瘤 降 腹胀腹痛 恶心呕吐 临床上易误诊为慢性胃炎 或白血 病 侵 犯 胃 肠 道 在 胃 肠 道 原 发 淋 巴 瘤 中 或胃溃疡等 其中以腹痛症状最为常见 6 但比胃 90 以上都是 B细胞来源 仅不足 1 0 来源于 T细 癌病程短 症状轻 坏死溃疡不严重 故上消化道大 胞 在 T细胞淋巴瘤中 又以外周 T细胞淋巴瘤非 出血及贫血等症状较轻 淋巴瘤在内镜下常无特异 特指型多见 其次是肠病 T细胞淋巴瘤和 NK T细 性表现 可能仅表现为黏膜肿胀 稍隆起 或局部糜 胞淋巴瘤 烂 同时 原发性胃恶性淋巴瘤起源于黏膜下层淋 外周 T细胞淋巴瘤 非特指型 T 巴组织 病变倾向于局限 病理变化多不在胃黏膜表 m m f PTCL U 是 200 8年 WH0淋 面 因而内镜早期诊断困难 常漏诊或误诊 因此对 巴肿瘤病理分类中一个较新的亚型 是除了大细胞 于胃肠道淋巴瘤而言 内镜活检病理诊断尤为重要 间变性 血管免疫母细胞性 NK T细胞性 皮肤蕈样 病理变化巨检 胃淋巴瘤在胃内分布与胃癌相 霉菌病 皮下脂膜炎样 T细胞性 肝脾及肠道 T细胞 似 主要在胃窦部 其他部分也可发生 在内镜下主 淋巴瘤之外 未能独立分型的一类 T细胞来源的淋 要有两种表现 一种是扁平状隆起 可以出现一个或 巴瘤 3 它缺乏特异性的临床病理学特征 缺乏可 多个溃疡 这种淋巴瘤患者大多为生长慢的低度恶 以与其他 T细胞淋巴瘤相区别的免疫表型或遗传学 性者 另一种是巨大肿块出现 此种多为高度恶性 特征 研究表明该肿瘤起源于胸腺后的 T细胞 是 淋巴瘤 一组异质性很高的恶性肿瘤 表现为侵袭性强 预 后差 PTCL U是我国及亚洲其他国家发病率较高的 一类 T细胞淋巴瘤 病因不清 可能与 EBV感染有 关 组织学类型 根据 WHO肠道恶性淋巴瘤的新 U是指那些不能符合特指的 T细胞淋巴 分类 PTCL 瘤标准的一类排除性诊 断 它 包 括 除 特 指 的 PTCL 如肠病型 T细胞淋巴瘤 淋巴母细胞淋巴瘤 间变 4 PTCL U的最常见的发病部位在淋巴结 G 大细胞淋巴瘤等 以外的目前暂不能分型的 PTCL m 等 5 报道的 3 8 5例结外 PTCL U中骨髓是最 肿瘤的形态学是高度可变的 大多数病例中肿瘤细

5 第 6 期姚楠等. 原发性胃 T 细胞淋巴瘤的临床病理分析 595 胞中等大小或为大细胞, 圆形或多角形, 细胞核较大且不规则, 常可见核仁, 核分裂像多见 ; 少数病例也可为小细胞性 免疫表型胃 PTCL U 免疫组化检测中, 白细胞共同抗原 (LCA),CD3,CD43 和 CD45RO 阳性 CD7 可以阳性, 但其中 CD5 CD7 常常丢失 ; 不表达 B 细胞相关抗原, 即 CD20,CD79α CD30 间变性淋巴瘤激酶 1(ALK 1) CD56 UCHL 1 CD15 CD10 CXCL 13 MPO 和 CD68 阴性, 在少数病例中 CD30 和 CD10 可以有部分细胞阳性 肿瘤细胞 CD4 阳性率大约为 46%, 而 CD8 在 15% 的情况阳性 ( 表 2) 鉴别诊断非特指型外周 T 细胞淋巴瘤的病理诊断应注意与下列肿瘤鉴别 :(1) 差分化癌 : 当癌分化很差的时候, 肿瘤细胞常弥漫分布, 细胞异性明显, 但多取材一般都能发现肿瘤细胞的聚巢现象, 另外, 免疫组化标记角蛋白阳性, 提示上皮组织来源 (2) 血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤 (angioimmuno blastict cellymphoma,atil): 一些研究者根据 ATIL 细胞表达 CD4/BCL 6 表型而认为该肿瘤来自于滤泡辅助 T 细胞, 但其肿瘤细胞来源还不清楚, 且 PTCL U 有时会出现 ATIL 的一些形态特征, 因此在 HE 图像不是十分典型的情况下, 通过免疫组化标记, 特别是 CXCL 13 PD 1 阴性, 可以支持 PTCL U 的诊断 (3) 富于 T 细胞的大 B 细胞淋巴瘤 : 弥漫大 B 细胞淋巴瘤是胃肠道常见的淋巴瘤类型, 当肿瘤背景为大量较小的 T 淋巴细胞弥漫分布, 仅其中散在少量大细胞时, 即使免疫组化标记仍有可能被误认为是 T 细胞淋巴瘤 但仔细观察 HE 切片, 这些小细胞核型不规则, 是反应性的 T 细胞, 而期间散在的 B 细胞标记阳性的大细胞异型明显 (4)NK/T 细胞淋巴瘤 : 以血管中心和多形淋巴网状内皮细胞的破坏性浸润为特征, 肿瘤细胞常侵犯小血管壁或血管周围组织, 因此组织缺血和广泛坏死非常常见 免疫表型上, 肿瘤细胞表达 NK 细胞相关抗原 CD56, 同时还表达细胞毒颗粒相关蛋白, 如 T 细胞内抗原 1(TIA 1) 粒酶 B 和穿孔素等, 但不表达 CD4 和 CD5, 同时肿瘤细胞的增殖指数也非常高, 一般都在 80% 以上 EBV 检测阳性, 对诊断 NKTCL 有一定意义 (5) 肠病性 T 细胞淋巴瘤 : 肿瘤细胞常浸润于相应的上皮层内, 形成类似蕈样霉菌病发生在皮肤表皮层内的微脓肿样的病变 肿瘤常位于黏膜 粘膜下层和溃疡底部, 其间还可含有一些反应性的淋巴细胞 浆细胞及组织细胞等, 易被误认为非特异性炎症 治疗及预后目前对于胃原发性淋巴瘤没有统一和公认的最佳治疗方案, 但其总体趋势是向综合治疗发展, 尽量保留胃, 提高生存质量, 强调准确的胃淋巴瘤病理诊断, 免疫组化分型 临床分期及分类是选择合理治疗方案的基础 :1 抗 HP 治疗 : 近年来临床上将抗 HP 治疗作为替代外科手术治疗胃原发的粘膜相关淋巴瘤 (mucosa asociatedlymphoidtis sue,malt) 的有效方法, 但因为胃原发性 T 细胞淋巴瘤发病率过低, 因此抗 HP 治疗对 T 细胞淋巴瘤的治疗效果目前还没有相关报道 2 手术治疗 : 手术是治疗胃原发性淋巴瘤的主要手段, 特别是中晚期, 当肿块十分明显且有相应的临床症状时, 还是应该先切除肿块, 再进行相关放化疗 3 化学治疗 : 胃原发性淋巴瘤不论是早期还是晚期, 术后应常规采用辅助化疗, 常用化疗方案有 COPP 和 CHOP 方案 PTCL U 对化疗药物敏感性较差, 研究表明常规 CHOP 化疗方案, 患者的 5 年生存率仅为 22% ~ 27% [7] 近年来研究发现大剂量化疗联合干细胞 ( 自体干细胞或同种异体干细胞 ) 移植治疗 PTCI U 的疗效较好 [8] 4 放射治疗 : 由于胃原发性淋巴瘤对放疗并不敏感, 所以目前多主张术后不必常规放疗, 仅将其作为肿瘤在局部复发后的保守治疗措施 原发性胃恶性淋巴瘤较胃癌预后好, 胃 T 细胞淋巴瘤较 B 细胞型的 5 年生存率低 国际预后指数 (IPI) 与 PTCL U 预后密切相关, 是 PTCL U 有价值的预后因素 [9 10] IPI 指标主要包括临床分期 年龄 体能状态 结外病灶数及血清 LDH 值,IPI 评分愈高预后愈差 同时, 有研究表明有 B 症状 ( 即发热 消瘦 盗汗 ) 等的患者, 其生存率分别显著低于无全身症状者 参考文献犤 1 犦 BootH.Diagnosisandstagingingastrointestinaliymphoma. BestPractResClinGastroenterol 牞 2010 牞 24 牗 1 牘牶 3 12 犤 2 犦 Fenoglio PreiserCM 牞 NofsingerAE 牞 StemmermannGN 牞 et al.gastrointestinalpathology 牶 AnAtlasandText.3rded. Philadelphia 牶 LippincotWiliams&Wilkins 牞 2008 犤 3 犦 HarisNL 牞 JafeES 牞 SteinH 牞 etal.arevisedeuropean A mericanclasificationoflmyphoidneoplasms 牶 aproposal fromtheinternationallymphomastudygroup.blood 牞 1994 牞 84 牗 5 牘牶 [4] 郑文, 朱军, 谢彦, 等. 阿霉素和依托泊苷为主的联合化疗方案治疗外周 T 细胞淋巴瘤. 中华肿瘤杂志,2008,30 (11): ( 下转第 115 页 )

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