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督宠愁扶
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1 南方医科大学学报 J South Med Univ ;() 临床研究肠道原发性非霍奇金淋巴瘤 8 例分析冉文斌欧阳钦四川大学华西医院消化内科四川成都 6 摘要目的了解不同细胞来源的肠道原发性非霍奇金淋巴瘤 PINHL 在临床特征内镜表现诊断及治疗预后方面的差异方法回顾性分析我院年月~年月间明确诊断的PINHL病例分别统计B细胞来源与T细胞来源的PINHL在临床表现内镜表现诊断治疗并随访预后结果共纳入 PINHL 8 例中位年龄岁男女比例为. B 细胞来源 8 例 68.% T细胞来源 7 例.8% T细胞淋巴瘤较 B 细胞淋巴瘤具有发病年龄小岁 vs 6 岁 P<.) 发热便血盗汗多 P<. 病变以多部位弥漫性分布和肠镜下以溃疡及溃疡浸润性表现为主确诊时间长月 vs 月 P<. 误诊率高 6/7 vs /8 P<. 预后差等特点且 T 细胞淋巴瘤以结外 NK/T 淋巴瘤为主结论我院 PINHL 中 T 细胞来源淋巴瘤比例高发病年龄更早诊断困难容易误诊总体预后差病理分型以结外NK/T淋巴瘤为主关键词非霍奇金淋巴瘤肠道淋巴瘤 T细胞淋巴瘤 B细胞淋巴瘤中图分类号 R7 文献标志码 A 文章编号 doi:.969/j.issn Primary intestinal non-hodgkin's lymphoma: a retrospective study of 8 cases RAN Wenbin, OUYANG Qin Department of Gastroenterology, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 6, China Abstract: Objective To review the clinical characteristics and treatment outcomes of primary intestinal non-hodgkin's lymphomas (PINHL) and analyze the differences between T-cell and B-cell lymphomas. Methods The characteristics of PINHL patients treated in our hospital between January and December were reviewed for their clinical manifestations, diagnosis, endoscopic findings, treatments and outcomes. Results Eighty-five cases of PINHL meeting the Dawson's criteria were identified. The median age of the patients at the time of diagnosis was years and the male: female ratio was.:; 8 cases (68.% ) had B-lineage and 7 cases (.8% ) had T-cell lineage lymphomas. Compared to those with B-cell lymphoma, patients with T-cell lymphomas showed a younger age of disease onset ( vs 6 years, P<.) and presented with a greater incidence of such symptoms as fever, hematochezia, diarrhea and night sweats (P<.); T-cell lymphoma showed more multifocal and ulcerative/ulcero-infiltrative lesions under endoscope with a longer diagnosis time ( vs months, P<.) and a greater likeliness of misdiagnosis (6/7 vs /8, P<.) and poor prognosis. Extranodal NK/T-cell lymphoma was the most common type of T-cell lymphomas. Conclusions In our cases, T-cell lymphoma appeared to be more common than B-cell lymphoma with a younger onset age, more difficult diagnosis, a greater likeliness of misdiagnosis, poorer prognosis and more extranodal NK/T-cell lymphoma. Key words: non-hodgkin's lymphoma; intestinal lymphoma; B cell lymphoma; T cell lymphoma 肠道原发性非霍奇金淋巴瘤 primary intestinal non-hodgkin's lymphoma, PINHL 是指一类原发于肠道黏膜内淋巴组织的恶性肿瘤占胃肠道原发性淋巴瘤的 7%~8% 西方国家以 B 细胞来源占绝大多数而亚洲及中东地区T细胞来源淋巴瘤比例较高研究显示不同细胞来源的淋巴瘤在临床表现内镜表现诊断及预后具有明显的差异本文重点从临床角度回顾性分析我院不同细胞来源的肠道原发性淋巴瘤的差异现报告如下材料及方法收稿日期 --7 基金项目中华医学会临床医学科研专项资金项目 797 作者简介冉文斌在读硕士研究生 wakining9@6.com 通讯作者欧阳钦教授博士生导师 qin.ouyang@6.com. 资料收集通过病案调阅方式回顾性分析我院年月日~年月日期间收治并诊断明确资料完整的 PINHL病例并随访其预后 PINHL诊断依据Dawson's 标准 ①全身浅表淋巴结未见肿大或有肿大而病理不能证实为恶性淋巴瘤 ②外周血无异常及无幼稚细胞 ③胸片或胸部 CT 未见有胸骨后或纵膈淋巴结肿大 ④ 手术证实病变局限于胃肠道及引流区域淋巴结 ⑤肝脾正常. 病理组织学分类所有患者均行免疫组化检测肿瘤显示个或多个 B 细胞标记者认定为 B 细胞来源显示个或多个 T 细胞标记者认定为 T 细胞来源具体分型参照 WHO 8年版血液及淋巴系统肿瘤分类标准经两位副高

2 第期冉文斌,等.肠道原发性非霍奇金淋巴瘤 8 例分析以上病理科专业医师盲法读片做出诊断. 分期标准参照Musshoff分期标准 Ⅰ期病变局限于胃肠道 Ⅱ期病变越过胃肠道向腹腔内发展腹腔内淋巴结受累范围不超过横膈 Ⅲ 期横膈双侧受累或外加侵犯一个结外器官或两者皆有 Ⅳ期弥漫或播散侵犯一个或多个结外器官. 结肠镜表现参照Myung's分类标准 6 分为类蕈伞型溃疡型浸润型溃疡蕈伞型溃疡浸润型. 病变范围按解剖学部位分为小肠回盲部结肠直肠及多部位其中回盲部者包含单纯累及末端回肠 cm 以内者多部位指同时累及结肠及结肠外其他任意一个或一个以上解剖学部位者另外参照Kim定义将病变分为局限性和弥漫性局限性指病变仅累及个肠道节段弥漫性指病变同时累及个或个以上肠道节段.6 统计学处理非正态分布的计量资料数据以中位数表示 Mann-Whitney U检验分析计数资料采用χ 检验生存分析采用 Kaplan-Meier 分析用 log-rank 方法进行检验 P<. 为有统计学意义以上数据使用 SPSS. 统计软件进行分析结果. 一般资料及诊断情况共纳入 8 例发病中位年龄 ~76 岁男女比为6 中位确诊时间 d~8 月共例被误诊 T 细胞淋巴瘤误诊率明显高于 B 细胞淋巴瘤 P<. T 细胞淋巴瘤易误诊为溃疡性结肠炎肠结核感染性腹泻而 B 细胞淋巴瘤易被误诊为感染性阑尾炎确诊前所有患者均无器官移植 HIV 感染免疫抑制剂使用病史比较 B 细胞与 T 细胞来源淋巴瘤的一般资料及诊断情况详见表. 病理组织学分类 8例PINHL中 B细胞来源淋巴瘤8例 T细胞来源 7 例 B 细胞淋巴瘤中弥漫大 B 细胞型淋巴瘤 (DLBCL) 黏膜相关组织淋巴瘤 MALT 套细胞淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤各有例 7例例例分别占B细胞淋巴瘤的 77.6%.% 6.9%.% T 细胞淋巴瘤中结外 NK/T 细胞淋巴瘤外周 T 细胞淋巴瘤非特指间变性大细胞性淋巴瘤小T细胞淋巴瘤 T细胞不能分类型各有 6 例例例例例分别占 9.% 8.%.7%.7%.8%. 临床表现 8例患者中腹痛为最常见症状占6例 7.9% 其次为纳差乏力例 8.% 体质量减轻 8 例表淋巴瘤一般资料及诊断情况 Tab. Baseline characteristics of PINHL and diagnosis 一般项目男性 B 细胞 n T 细胞 n 女性 6 男女.6. 发病年龄岁男性女性中位确诊时间 P值 P<. 6 7 ~76 ~7 6 7~76 8~6 月 d~8 月月 d~8 月 P<. 6 P<. 总数 6 P<. 诊断用时超过月误诊情况阑尾炎肠结核溃疡性结肠炎 7 克罗恩病感染性腹泻直肠癌含病多次误诊情况.7% 便血 9 例.% 及腹泻 9 例.% B 和T细胞淋巴瘤在临床表现上存在较大差异 T细胞淋巴瘤以发热盗汗便血发生率高较常并发肠穿孔 B细胞淋巴瘤以腹部包块黑便发生率高较常伴发肠梗阻及肠套叠其中在便血发热盗汗方面有明显统计学差异 P<. 表表 B细胞与T细胞来源淋巴瘤的临床表现比较 Tab. Clinical features of B-cell lymphoma and T-cell lymphoma (n, %) 临床表现 B 细胞来源 T 细胞来源腹痛 7.7% 77.8% 纳差乏力 6.8%.6% 体质量减轻.%.9% 便血.9%.9% 腹部包块 7.9% 8.% 查体 9.% 7.% 9.%.% 腹泻影像学.9%.9% 黑便 8.8% 7.% 发热 6.% 7 6% 肠梗阻.% 7.% 肠套叠.% 肠穿孔.%.% 盗汗.7% 6.% P<., 差异有统计学意义. 病变部位类型及分期 8例PINHL中病变以回盲部最常见其次为小肠

3 6 南方医科大学学报 J South Med Univ 及多部位其中局限性6例 7.% 弥漫性病变例.9% T 细胞淋巴瘤以多部位最常见其次为回盲部及小肠 B 细胞以回盲部多见其次为小肠和多部位表 T细胞淋巴瘤患者中共例行肠镜检查 9例肠镜发现病变首次肠镜+活检确诊例(/9.%) 次肠镜+活检后提示或确诊淋巴瘤 8 例 8/9.% ~次肠镜+活检共提示或确诊例 /9 7.9% 余 8例共行肠镜8例次最多者次均未确诊后经手术确诊共 6 例经手术确诊确诊率为 6/7 9.% B 细胞淋巴瘤患者中共 9 例行肠镜检查例肠镜发现病变含例外压及例盲肠囊肿未行活检余 8 例均行活检首次肠镜+活检确诊率 /8(.9%) 7 名患者经过~次肠镜+活检最终确诊9/8(67.8%) 余7 例经手术确诊确诊率7/8(6.%) 根据Myung s分类 T细胞来源淋巴瘤以溃疡型及溃疡浸润型为主 B细胞淋巴瘤以蕈伞型为主表 8 例患者中Ⅰ/Ⅱ期共例 6.% Ⅲ/Ⅳ期例 7.6% B与T细胞分期见表第卷表 B T细胞淋巴瘤病变部位构成 Tab. Lesion involvement in B-cell lymphoma and T cell lymphoma (n, %) n B 细胞来源 T 细胞来源小肠 7.% 7 9.% 6.% 回盲部 7.8% 6.% 6.% 结肠.% 7.% 8.6% 病变部位直肠.7%.%.7% 9 (.%) (7.%) 9(.%) 局限性 6(7.%) 8(8.8%) (.6%) 弥漫性 (.9%) (7.%) (.%) 多部位病变范围. 治疗及预后 8例PINHL中经手术治疗6例 76.% 9例术后进行了化疗以CHOP方案为主单纯化疗者6例放弃治疗者例随访时间月~ 年不等随访成功 9 例失访6例年期生存分析结果显示T细胞淋巴瘤预后明显较B细胞淋巴瘤差 P<. 差异有统计学意表肠镜Myung's分类 Tab. Endoscopic types of B-cell and T-cell lymphomas 病变类型总体 n B 细胞来源 n T 细胞来源 n DLBCL 套细胞淋巴瘤 MALT Burkitt NK/T 其他 T 细胞类蕈伞型 8 溃疡型浸润型溃疡蕈伞型溃疡浸润型 DLBCL: 弥漫大B细胞型淋巴瘤; MALT: 黏膜相关组织淋巴瘤; Burkitt: Burkitt淋巴瘤; NK/T: 结外NK/T细胞淋巴瘤表临床分期 Tab. Clinical staging of B-cell and T-cell lymphomas (n, %) B 细胞 T 细胞 Ⅰ 9(.8%) (.%) Ⅱ 8(.%) (8.%) Ⅲ 7 (.%) (.%) Ⅳ (.%) 8(9.6%) 义图 Ⅰ/Ⅱ期T细胞淋巴瘤年生存率为% Ⅲ/ Ⅳ期为% 生存曲线见图 Ⅰ/Ⅱ期T细胞淋巴瘤生存率明显优于其对应的Ⅲ/Ⅳ期 P<. 差异有统计学意义生存曲线比较见图 Ⅰ/Ⅱ期 B 细胞淋巴瘤年年生存率分别为 8%和 % Ⅲ/Ⅳ期为 9%和 9% 生存曲线见图 Ⅰ/Ⅱ期B细胞淋巴瘤生存率明显优于其对应的Ⅲ/Ⅳ期 P<. 差异有统计学意义生存曲线比较见图 B 细胞 T 细胞 8 生存率 % 分期 6 t/月图 B 与 T 细胞淋巴瘤生存曲线比较 B 细胞明显优于 T 细胞 Fig. Comparison of survival between B-cell and T-cell lymphomas (P<.).

4 第期冉文斌, 等. 肠道原发性非霍奇金淋巴瘤 8 例分析 7 T 细胞 -Ⅰ/Ⅱ 期 B 细胞 -Ⅰ/Ⅱ 期 B 细胞 -Ⅲ/Ⅳ 期 8 T 细胞 -Ⅲ/Ⅳ 期 t/ 月图 Ⅰ/Ⅱ 期与 Ⅲ/Ⅳ 期 T 细胞淋巴瘤生存率曲线 Fig. Survival rate of I/II stage and III/IV stage T-cell lymphomas. 6 t/ 月图 Ⅰ/Ⅱ 期与 Ⅲ/Ⅳ 期 B 细胞淋巴瘤生存曲线比较 I/II 期优于 III/IV 期 Fig. Survival of I/II stage and III/IV stage B-cell lymphomas(p<.). 8 6 t/ 月图 Ⅰ/Ⅱ 期与 Ⅲ/Ⅳ 期 T 细胞淋巴瘤生存曲线比较,I/II 期优于 III/IV 期 Fig. Survival of I/II stage and III/IV stage T-cell lymphomas (P<.). 讨论 8 6 T 细胞 -Ⅰ/Ⅱ 期 T 细胞 -Ⅲ/Ⅳ 期 B 细胞 -Ⅰ/Ⅱ 期 B 细胞 -Ⅲ/Ⅳ 期 6 t/ 月图 Ⅰ/Ⅱ 期与 Ⅲ/Ⅳ 期 B 细胞淋巴瘤生存率 Fig. Survival rate of I/II stage and III/IV stage B-cell lymphomas. 肠道原发性非霍奇金淋巴瘤近年来发病率不断增高, 其病因目前不完全清楚, 可能和病毒感染遗传变异及其他肠道慢性炎症刺激有关, 且器官移植炎症性肠病 HIV 感染自身免疫性疾病免疫缺陷性疾病及部分免疫抑制剂使用能明显增加该病的发生率 [7] 该病的组织学来源病理分类发病及预后具有明显的地区人种差异, 在西方国家, 好发于 ~7 岁的老年人, 男性略占优势, 男女比例约为,8% 以上为 B 细胞来源, 以弥漫大 B 细胞型淋巴瘤最常见, 预后较好, 年生存率平均超过 % [8] 亚洲及中东地区 T 细胞来源淋巴瘤比例较高, 占 8%~%, 且发病年龄相对偏小, 以外周 T 细胞淋巴瘤非特指型和结外 NK/T 淋巴瘤为主, 西方国家常 [9-] 见的肠病相关性 T 细胞淋巴瘤较少见, 总体预后较差我们的结果显示肠道淋巴瘤仍以 B 细胞来源的弥漫大 B 型为主, 但明显较西方国家比例低 ; 而 T 细胞来 [] [] 源淋巴瘤高达.8%, 较西方国家和 Shih-Sung 等报道的高, 且 T 细胞淋巴瘤较 B 细胞具有男性易患优势更明显, 发病更早, 确诊时间更长, 误诊率更高等特点组织学分型构成不同于以往报道 T 细胞淋巴瘤以外周 T 细胞淋巴瘤非特指型为主, 我院 T 细胞淋巴瘤以结外 NK/T 淋巴瘤为主, 占 9.%, 且绝大多数为男性, 诊断难度更大, 预后极差造成这一现象的原因目前尚不清楚, 可能和本医院为疑难杂症诊治中心, 而 T 细胞来源淋巴瘤诊断较 B 细胞更加困难, 病人更易在此中心集聚有关其次也可能与该地区不同的饮食环境及遗传因素有关, 从而使 T 细胞淋巴瘤发生率增高, 但此需要大样本的流行病学调查进一步证实临床表现方面,T 细胞与 B 细胞来源 PINHL 均以腹痛为最常见表现, 发生在超过一半的病人, 其次为乏力纳差及体质量减轻 ; 但 T 细胞淋巴瘤又以便血发热腹泻盗汗症状更为常见, 肠镜表现多倾向于弥漫性分布的多个肠道节段广泛深大不规则溃疡及浸润样溃疡

5 8 南方医科大学学报 (J South Med Univ) 第卷改变, 溃疡周围组织无明显炎症改变, 首次活检确诊率仅为.%, 活检未确诊者病理发现以慢性炎症及坏死为主, 难以和肠道一般肠病的组织学改变区别, 易造成漏诊, 而反复多次活检后确诊率明显提高, 可达 7.9%, 提示对怀疑肠道淋巴瘤的患者, 特别是 T 细胞来源的患者, 首次活检提示慢性炎症者或坏死者, 多次肠镜检查及活检能明显提高确诊率, 减少漏诊和误诊肠道 T 细胞淋巴瘤以结肠弥漫性溃疡为表现时, 更易被误诊为炎症性肠病, 因此对于结肠溃疡病变者, 不能排除肠道淋巴瘤时, 可以根据临床及内镜下表现初步断定细胞来源, 为进一步检查和证实提供方向, 特别是高度怀疑 T 细胞来源淋巴瘤时, 多次多部位深凿样取材活检对验证诊断作用更为明显如仍未取得病理学诊断支持, 在排除其他感染性疾病时, 可暂拟诊炎症性肠病, 同时密切观察治疗效果, 根据疗效来进一步辅助诊断然而, 由于淋巴瘤生长方式的特异性, 对于多次活检仍不能明确诊断或治疗效果差者, 高度怀疑呈恶性淋巴瘤倾向的病例, 应尽早进行剖腹探查, 以免延误诊断肠道淋巴瘤预后受疾病分期, 组织学类型治疗方 [7,, ] 式肠道并发症等因素的影响, 我们的数据亦支持 T 细胞淋巴瘤预后总体较 B 细胞差, 且肿瘤分期中 Ⅲ/Ⅳ 明显较 Ⅰ/Ⅱ 期期差对于 B 细胞来源淋巴瘤, 多数同行认为在 Ⅰ/Ⅱ 期者, 手术切除加术后化疗能明显提高生存时间, 而 T 细胞淋巴瘤由于其预后较差, 目前尚无最佳的治疗方案, 我院目前 T 细胞淋巴瘤的治疗仍以手术治疗加术后化疗为主, 疗效欠佳, 尚需进一步寻找更有效疗法综上, 不同细胞来源淋巴瘤在临床表现内镜表现诊断及预后方面具有明显的不同, 我院 T 细胞来源淋巴瘤较高, 发病更早, 诊断较难, 容易误诊, 总体预后差, 以结外 NK/T 淋巴瘤为主虽然原发性肠道淋巴瘤发病绝对数较低, 临床较少见, 但仍需引起足够重视参考文献 : [] Kohno S, Ohshima K, Yoneda S, et al. Clinicopathological analysis of primary malignant lymphomas in the small and large intestines based on the new WHO classification[j]. Histopathology,, (): -. [] Kim YH, Lee JH, Yang SK, et al. Primary colon lymphoma in Korea: a KASID (Korean association for the study of intestinal diseases) study[j]. Dig Dis Sci,, (): -7. [] Dawson I, Cornes J, Morson B. Primary malignant lymphoid tumors of the intestinal tract: report of 7 cases with a study of factors infl uencing prognosis[j]. Br J Surg, 96, 9(): 8-9. [] Vardiman JW. The World Health Organization (WHO) classification of tumors of the hematopoietic and lymphoid tissues: an overview with emphasis on the myeloid neoplasms[j]. Chem Biol Interact,, 8(-): 6-. []Carbone PP, Kaplan HS, Musshoff K, et al. Report of the committee on Hodgkin's disease staging classification[j]. Cancer Res, 97, (): 86-. [6] Myung SJ, Joo KR, Yang SK, et al. Clinicopathological features of malignant lymphoma discovered by colonoscopy:an analysis according to endoscopic classi fi cation[j]. Gastrointest Endosc,, 7(): -7. [7] Stanojevic GZ, Nestorovic MD, Brankovic BR, et al. Primary colorectal lymphoma: an overview[j]. World J Gastrointest Oncol,, (): -8. [8] Nakamura S, Matsumoto T, Iida M, et al. Primary gastrointestinal lymphoma in Japan: a clinicopathologic analysis of patients with special reference to its time trends[j]. Cancer,, 97(): 6-7. [9] Li B, Shi YK, He XH, et al. Primary non-hodgkin lymphomas in the small and large intestine: clinicopathological characteristics and management of patients[j]. Int J Hematol, 8, 87(): 7-8. []Wang SL, Liao ZX, Liu XF, et al. Primary early-stage intestinal and colonic non-hodgkin's lymphoma: clinical features, management, and outcome of 7 patients[j]. World J Gastroenterol,, (7): 9-9. []Zhang WY, Li GD, Liu WP, et al. Features of intestinal T-cell lymphomas in Chinese population without evidence of celiac disease and their close association with Epstein-Barr virus infection [J]. Chin Med J (Engl),, 8(8): -8. []Yin L, Chen CQ, Peng CH, et al. Primary small-bowel non- Hodgkin's lymphoma: a study of clinical features, pathology, management and prognosis[j]. J Int Med Res, 7, (): 6-. []Shih-Sung C, Chin-Yang L. Clinicopathological features of primary intestinal lymphoma in Taiwan: a study of resected cases[j]. Pathol Res Pract,, 98(6): 8-8. []Chuang SS, Ye H, Yang SF, et al. Perforation predicts poor prognosis in patients with primary intestinal diffuse large B-cell lymphoma [J]. Histopathology, 8, (): -. ( 编辑 : 陈望忠 )

分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min,

分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min, 移性鳞癌患者的临床资料, 比较不同治疗手段的效果 50 例患者男性 44 例, 女性 6 例, 年龄 29~73 岁, 中位年龄 52.5 岁 ; 临床分期 :N2c 占 64% (32/50),N3 占 36% (18/50) 30 例患者行双颈淋巴结清扫术 50 例患者均行放疗, 剂量为 50~66