楊晉瑋陳星諭陳俊良楊賢鴻 43 人口比率將續升高至 38.9%(715.2 萬人 ), 我國老化程度將成為全世界第二, 超過韓國 日本及香港, 僅次於卡達的 41.6% 隨著老年人口快速成長, 慢性疾病與功能障礙的盛行率將急遽上升, 相對的失能人口也將大幅增加 依據國發會推估, 我國 65 歲以上失

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1 J Chin Med 29(1): 42-59, 2018 DOI: / 原始論文 臺灣中醫對於長期照顧患者的生活品質及心率 變異之療效評估 * 楊晉瑋 1 陳星諭 1 陳俊良 1, 2 楊賢鴻 1, 2 1 長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院中醫部內科 桃園 臺灣 2 長庚大學中醫系 桃園 臺灣 目的 探討中醫治療對於臺灣長期照顧患者的生活品質及心率變異之影響 材料和方法 採前瞻性研究方法 分析 32 位桃園長庚護理之家病患 比較中 醫治療前後的生活品質和心率變異 並對主要照顧者進行中醫治療的滿意度評估 使用統計軟體 SPSS version 19.0 採成對樣本 t 檢定分析 當 P 值 <0.05 則達 到統計意義 結果 (1) 患者的慢性便秘 下背疼痛和情志抑鬱獲得改善 (2) 心率變異分 析發現心臟功能和負荷指數 總能量 低頻功率 低高頻功率比上升 達到統計 學意義 (3) 超過五成的主要照顧者滿意且認同中醫治療對患者有幫助 結論 本研究為臺灣首篇對於長照病患在接受西醫常規治療 同時配合中醫 治療的療效評估之前驅研究 本文發現 患者的慢性便秘 關節疼痛 精神抑鬱 獲得改善 心率變異分析呈現心臟功能 總能量 低高頻功率比上升 主要照顧 者肯定中醫療效 且中醫治療期間無發生嚴重之併發症 未來仍需更多病患人數 和嚴謹的臨床研究來證實中醫在長照的醫療價值 關鍵字 長期照顧 老年失能 中醫治療 生活品質 心率變異分析 前言 國 65 歲 以 上 老 年 人 口 比 率 為 13.33% 0-14 歲人口比率為 13.31% 老化指數 首次突 臺灣自 1993 年起 已達聯合國世界衛生 破 100 根據行政院國家發展委員會 以下 組織所定義的高齡化社會之標準 65 歲以上 簡稱國發會 推估 我國將於 2018 年進入高 老年人口比率達 7.1% 149 萬 801 人 隨 齡社會 老年人口比率將達 14.5% 萬 著老年人口比率持續攀升 幼年人口 0-14 人 2026 年邁入超高齡社會 老年人口比 歲 比率卻持續下降 直至 2016 年 2 月 我 率將達 20.6% 萬人 2061 年 老年 * 通訊作者 楊賢鴻 桃園長庚紀念醫院中醫部 地址 桃園市 龜山區頂湖路 123 號 電話 分 機 2611 傳真 drying@ms1.hinet.net 107 年 3 月 23 日受理 107 年 6 月 14 日接受刊載

2 楊晉瑋陳星諭陳俊良楊賢鴻 43 人口比率將續升高至 38.9%(715.2 萬人 ), 我國老化程度將成為全世界第二, 超過韓國 日本及香港, 僅次於卡達的 41.6% 隨著老年人口快速成長, 慢性疾病與功能障礙的盛行率將急遽上升, 相對的失能人口也將大幅增加 依據國發會推估, 我國 65 歲以上失能老年人口, 由 2017 年的 41.5 萬人上升到 2026 年的 61.9 萬人, 以每年平均增加 2 萬人的速度上升 為了保障老年人口之健康與權益, 發展完善的長期照顧制度有其急迫性與必要性 全世界的專家學者都在探討中醫對於常見老年失能性疾病之療效評估, 作者整理相關的實證研究如下 : 1. 老年便秘 : 臨床試驗研究, 使用便秘評估量表 (Constipation Assessment Scale, CAS) 評估, 顯示加味溫脾湯 ( 中藥組成 : 人蔘 乾薑 甘草 白朮 製附子 大黃 ) 可改善臺灣長照機構住民的老年便秘情形, 如 : 增加自行解便, 和減少使用肛門塞劑 口服西藥軟便藥的頻率 [1] 耳穴按摩亦可減緩便秘並改善其生活品質 [2] 2. 關節疼痛 : 系統性研究及整合分析, 使用 Visual analog scale (VAS) 和 Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC) Index 量表來評估, 顯示中藥 ( 白芍 南星 川烏 威靈仙 桑寄生 獨活 牛膝 當歸 丹參 紅花 )[3] 針刺( 梁丘 足三里 膝眼 陽陵泉 陰陵泉 )[4] 艾灸療法 ( 阿是穴 )[5], 可降低退化性關節炎的疼痛, 改善關節僵硬及病患生活品質 3. 情志抑鬱 : 系統性研究及整合分析顯示 1046 位憂鬱患者, 針刺加上選擇性血清素再回收抑制劑 (Selective serotonin-reuptake inhibitors, SSRIs) 相較單用西藥, 有較好 療效 (risk ratio: 1.23, 95% CI: 1.10 to 1.39, p<0.001, I 2 =68%)[6]; 系統性研究亦證實了中藥和抗憂鬱劑有相似的療效, 卻有較少的副作用 [7], 以上文獻使用漢氏憂鬱量表 (Hamilton Depression Rating Scale, 17 items) 4. 慢性失眠 : 系統性研究及整合分析, 使用匹茲堡睡眠品質量表 (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI) 或雅典失眠量表 (Athens Insomnia Scale, AIS), 顯示中藥 [8]( 常用方 : 酸棗仁湯 ) 針刺療法 [9-10]( 常用穴位 : 神門穴 & 四神聰 ) 減緩中風和憂鬱相關的睡眠障礙, 且能與安眠藥 benzodiazepine drugs (BZDs) 產生協同作用 神門穴位按摩亦可改善長照機構患者的失眠狀況 [11] 5. 慢性咳喘 : 回溯性世代研究顯示中西醫合併治療相較於純西醫組可以降低失智患者肺炎住院風險 (adjust hazard ratios: 0.62, 95% CI: 0.60 to 0.80), 常用方劑為麻杏甘石湯 銀翹散 小青龍湯 半夏厚朴湯 辛夷清肺湯等 [12] 6. 慢性疲勞 : 系統性研究及整合分析, 使用 Chalder fatigue scale 和 Fatigue severity scale 量表來評估, 顯示針刺合併艾灸治療可減緩慢性疲勞的臨床症狀 [13] 7. 肌肉無力 : 中藥濟生腎氣丸可以增加肌少症小鼠的骨骼肌質量 [14]; 針刺配合低頻電刺激可以降低小鼠因糖尿病造成的肌肉萎縮和無力現象 [15] 8. 腦部退化 : 系統性研究及整合分析顯示針刺對於阿茲海默症 (Alzheimer s disease) 的治療, 以 Mini Mental State Examination (MMSE) scale 和 ability of daily living (ADL) 評估, 針刺與 donepezil (Aricept 愛憶欣 )

3 44 臺灣中醫對於長照患者的生活品質和心率變異之療效評估 產生協同作用 [16] 臨床試驗發現針刺對於缺血性中風後所造成的輕度知能障礙 (mild cognitive impairment, MCI) 的治療, 若以 Montreal Cognitive Assessment (MoCA) scale 評估, 針刺與 nimodipine(nimotop 腦妥 ) 可產生協同作用 [17] 9. 跌倒骨折 : 系統性研究及整合分析顯示老人從事太極拳相較對照組降低跌倒發生率 (incidence rate ratio: 0.69, 95% CI: 0.60 to 0.80, p=0.003, I 2 =57%)[18] 心率變異 (Heart rate variability) 的時域和頻域 (time and frequency domain) 分析可用來探討不同生理狀態和疾病的自律神經功能 日本學者針對長照機構的老年患者進行心率變異分析檢測, 發現心臟功能指數越高 (SDNN>65) 的住民活得較為長壽 [19]; 另一篇研究亦顯示長期低血壓的長照病患有較高的死亡率, 可能的原因與自律神經功能下降有關 [20] 目前與中醫有關的研究為不同中醫證型的心率變異分析差異 [21], 和中藥 傳統針刺 雷射針刺 推拿 耳穴按摩等中醫治療是否改善下列疾病自律神經失調狀態, 如 : 高血壓 [22-23] 腦中風 [24] 長期失眠 [25-26] 憂鬱症 [27-28] 癌症接受化學治療 [29] 等 桃園長庚紀念醫院附設護理之家的服務對象以罹患慢性疾病需長期護理及出院後需繼續護理之病人為主, 同時依病情需要, 至少每月由醫師診察一次 本研究的目的為探討長期失能患者在西醫常規治療模式下結合中醫治療, 透過分析患者的生活品質 自律神經功能, 以及主要照顧者對中醫的滿意度調查, 作為中醫與整合醫學融入長期照顧機構系統之實證依據, 並為日後中西醫結合治療長期失能患者提供臨床治療指引與研究方 向 材料和方法 本研究通過人體試驗委員會審查 ( 本院編號 : B), 採前瞻性研究方式, 收案時間自 2016 年 3 月 28 日至 2017 年 3 月 27 日, 收案對象為長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院附設護理之家的失能患者, 總共收集 32 位病人 收案標準如下 :(1) 巴氏量表小於 60 分 ;(2) 年齡大於 65 歲 ;(3) 有意願接受中醫輔助治療患者 ;(4) 生命徵象穩定者 排除標準如下 :(1) 不符合上述收案標準者 ; (2) 對中醫處置醫囑性差和無法配合研究相關檢測或問卷調查者 本研究記錄失能患者基本資料, 包括 : 性別 年齡 巴氏評量 身體質量指數 疾病種類 導管使用 臨床症狀等, 和收案期間使用的中藥 針刺 推拿 外用貼布或耳穴按摩 (MAGRAIN 磁力穴位貼 ) 等中醫介入方式及治療天數 療效評估指標為患者在中醫治療前後, 慢性便秘 關節疼痛 情志抑鬱 慢性失眠 心率變異分析的改善情形, 各類評估量表如下 : 1. 便秘評估量表 (Constipation Assessment Scale, CAS):8 個評分項目, 如下 :(1) 腹脹 (2) 放屁量 ( 次數 ) 的改變 (3) 排便次數減少 (4) 有流質大便從肛門滲出來 (5) 便意感 ( 想大便的感覺 ) (6) 排便造成肛門內部 ( 直腸 ) 疼痛 (7) 糞便的形狀變細 (8) 一直想要大便卻無法排出 評分標準 : 嚴重為 2 分, 輕微為 1 分, 沒有為 0 分, 總分為 0 到 16 分, 分數越高代表便秘越嚴重 2. 疼痛評估量表 (Visual Analogue Scale,

4 楊晉瑋陳星諭陳俊良楊賢鴻 45 VAS): 針對不同關節進行評分, 疼痛總分為 0 到 10 分, 分數越高代表該處關節疼痛越嚴重 3. 老年人精神抑鬱量表 (Geriatric Depression Scale, GDS-15):15 個評分項目, 如 :(1) 基本上, 您對您的生活滿意嗎? (2) 您是否減少很多活動和嗜好? (3) 您是否覺得您的生活很空虛? (4) 您是否常常感到厭煩? (5) 您是否大部分時間精神都很好? (6) 您是否會害怕將有不幸的事情發生在您身上? (7) 您是否大部分的時間都感到快樂? (8) 您是否常常感到無論做什麼事, 都沒有用? (9) 您是否比較喜歡待在家裡而較不喜歡外出及不喜歡做新的事? (10) 您是否覺得現在有記憶力不好的困惱? (11) 您是否覺得 現在還能活著 是很好的事? (12) 您是否覺得您現在活得很沒有價值? (13) 您是否覺得精力很充沛? (14) 您是否覺得您現在的處境沒有希望? (15) 您是否覺得大部分的人都比您更幸福? 評分標準 :1 或 0 分, 總分為 0 到 15 分, 分數越高代表情志抑鬱越嚴重 4. 雅典失眠量表 (Athens Insomnia Scale, AIS):8 個評分項目, 如下 :(1) 入睡時間 (2) 睡眠中斷 (3) 過早清醒 (4) 總睡眠時間 (5) 整體睡眠品質 (6) 白天的美好感 ( 指心情 情緒狀態 ) (7) 白天身心功能 ( 指體力 注意力 記憶力 ) (8) 白天嗜睡程度 評分標準 : 嚴重 3 分, 中度 2 分, 輕度 1 分, 沒問題為 0 分, 總分為 0 到 24 分, 得分是 4 或 5 分, 可能為潛在型的失眠, 如果總得分等於或超過 6 分, 極可能罹患有失眠症 5. 心率變異分析 (Heart Rate Variability): 本試驗採用的機型為 SA-3000P( 吉甲科 技股份有限公司 ), 檢驗結果包括 :(1) 心臟功能指數 (Standard Deviation of Normal to Normal, SDNN) 正常值 30, 小於 30 表示心臟調節能力下降, 負荷質增加 (2) 心臟負荷指數 (Root Mean Square of the Successive Differences, RMSSD) 正常值 20, 小於 20 表示副交感神經對心臟調節能力之下降 (3) 壓力指數 (Physical Stress Index, PSI) 是指身體所承受的壓力程度, 正常值為 之間, 指數愈高則健康程度越差 (4) 總能量 (Total power, TP) 代表生理能量指數, 正常值為 之間, 過低容易疲勞, 原因可能為睡眠不足或慢性疾病所致 (5) 低頻功率 (Low Frequency power, LF, Hz) 為中長期交感神經量值, 低於正常範圍為慢性疲勞虛弱現象, 可能為長期壓力狀態或慢性疾病 (6) 高頻功率 (High Frequency power, HF, Hz) 為中長期副交感神經量值, 低於正常範圍可能為老化 心率穩定性下降 心臟問題 消化功能下降等問題 (7) 低高頻功率比 (LF/HF) 代表自主神經的平衡狀態, 正常值為 之間, 指數大於 2 代表亢進 焦慮 急躁的現象 ; 指數小於 0.5 可能有憂鬱 情緒低落的現象 此外, 本試驗針對主要照顧者進行中醫治療之滿意度問卷分析, 試題如下 :(1) 我滿意中醫藥對於我所照顧的個案提供的服務 ;(2) 以我的角度而言, 中藥對於我照顧的個案有幫助 ;(3) 以我的角度而言, 針灸對於我照顧的個案有幫助 ;(4) 以我的角度而言, 推拿對於我照顧的個案有幫助 ;(5) 接受中醫藥治療後, 我照顧的個案生活品質改善了 ;(6) 接受中醫藥治療後, 我照顧的個案失眠改善了 ;(7) 接受中醫藥治療後, 我照顧的個案心情變好

5 46 臺灣中醫對於長照患者的生活品質和心率變異之療效評估 了 (8) 接受中醫藥治療後 我照顧的個案疼 表一 病患基本資料 N=32 痛減輕了 (9) 接受中醫藥治療後 我照顧的 性別 男 / 女 10/22 個案較可以照顧自己 問卷勾選項目為非常 年齡 Mean ± SD 80.8 ± 7.9 同意 同意 沒意見 不同意 非常不同意 巴氏量表 分 Mean ± SD 20.7 ± 26.7 以 上 評 估 指 標 使 用 統 計 軟 體 SPSS 身體質量指數 BMI Mean ± SD 21.8 ± 3.7 version 19.0 基本資料例如性別 年齡 中醫治療天數 Mean ± SD 105 ± 47.7 慢性病等數據 由描述型統計進行之 中醫 疾病狀態 介入之前後比較方面 連續型變數以 paired 高血壓 24 t-test 比較之 當 P 值 <0.05 代表達到統計學 腦中風 17 心臟病 11 第二型糖尿病 11 意義 結果 32 位病患納入統計分析 男性 10 例 女 性 22 例 平均年齡 80.8 歲 巴氏量表平均 20.7 分 平均身體質量指數為 21.8 中醫治 失智症 7 巴金森氏病 4 慢性腎臟病 3 癌症 1 導管使用狀況 鼻胃管灌食 療平均 105 天 疾病狀態以心腦血管疾病 高 14 鼻導管供氧 8 血壓 腦中風 心臟病 為主 第二型糖尿 導尿管 3 病大約佔比 1/3 腦部病變 失智症和巴金森 胃造廔管 2 氏病 大約佔比 1/5 而慢性腎病或目前罹癌 氣切造口 1 的病人不多 導管使用情形以鼻胃管灌食的 主要臨床症狀 患者最多 其次為鼻導管供氧 而導尿管 慢性便秘 19 胃造廔管 氣切造口的人數不多 受試者或 關節疼痛 17 是家屬最希望透過中醫治療改善的臨床症狀 情志抑鬱 14 為慢性便秘 其次為關節疼痛和情志抑鬱 慢性失眠 7 慢性失眠和咳喘排名第四 而食慾不振和神 慢性咳喘 7 疲乏力人數較少 表一 食慾不振 4 神疲乏力 3 長期失能病患在桃園長庚護理之家接受 常規西醫治療同時 針對上述所提到的臨床 症狀 秉持中醫四診合參 辨證論治的思維 者治以當歸拈痛湯 寒濕痺痛 者則以疏 本研究採用的中醫治療模式如下 (1) 熱證 經活血湯 身痛逐瘀湯 小活絡丹為治療藥 便秘者使用脾約麻仁丸 桃核承氣湯 木香 物 可以同時配合針刺療法 傷科推拿 中 檳榔丸 寒證 便秘者使用千金溫脾湯 藥痠痛貼布等其他中醫療法來緩解局部疼 景岳濟川煎 (2) 關節疼痛屬 虛痺 者 選 痛 (3) 情志抑鬱者多屬肝氣鬱結 可選用丹 用獨活寄生湯 龜鹿二仙膠 濕熱痺痛 梔逍遙散 柴胡疏肝散 甘麥大棗湯等中藥

6 楊晉瑋 陳星諭 由於該類患者多伴見失眠症狀 可與安神中 陳俊良 47 楊賢鴻 生脈散 表二 藥一同配伍 (4) 虛證 失眠屬心脾肝腎陰 慢性便秘患者在中醫治療前 CAS score 血虧虛者 可考慮酸棗仁湯 歸脾湯 天王 平均值 2.36 中醫治療後 CAS score 平均值 補心湯 人參養榮湯 黃連阿膠湯 實證 0.50 CAS score 平均值下降 1.86 P=0.008 失眠屬於痰熱擾心者治以 黃連 溫膽湯 表示中醫能改善慢性便秘 關節疼痛以下背 肝虛有火者治以抑肝散 肝鬱化熱兼有腑氣 痛改善較為明顯 中醫治療前 VAS score 平均 不通者選用柴胡加龍骨牡蠣湯 心血瘀阻者 值 1.60 中醫治療後 VAS score 平均值 0.80 用血府逐瘀湯 (5) 表寒水飲 咳喘者治以 VAS score 平均值下降 0.8 P=0.028 表示 小青龍湯 外寒裡熱 咳喘者選用定喘湯 中醫治療可減緩下背疼痛 情志抑鬱患者在 虛性 咳喘者使用參蘇飲 喘甚者改以蘇 中醫治療前 GDS score 平均值 7.93 中醫治 子降氣湯 氣實痰盛 者可加三子養親湯 療後 GDS score 平均值 5.71 GDS score 平均 氣滯痰凝 者可加半夏厚朴湯 (6) 食慾不 值下降 2.22 P=0.020 表示中醫能改善老 振屬於 脾胃虛弱 濕阻氣滯 者可選用香 年憂鬱 失眠患者在中醫治療前 AIS score 平 砂六君子湯或參苓白朮散 胃氣不合 寒 均值 7.71 中醫治療後 AIS score 平均值 9.07 熱錯雜 者用半夏瀉心湯 可配合耳穴按摩 AIS score 平均值上升 1.36 P=0.281 顯示 (7) 神疲乏力者用十全大補湯 補中益氣湯 中醫無法改善慢性失眠 表三 表二 中醫治療方式 臨床症狀 中藥治療 主要方劑 其他中醫治療 慢性便秘 脾約麻仁丸 桃核承氣湯 木香檳榔丸 千金溫脾湯 景岳濟 川煎 無 關節疼痛 獨活寄生湯 龜鹿二仙膠 當歸拈痛湯 疏經活血湯 身痛逐 瘀湯 小活絡丹 針刺療法 * 傷科推拿 中藥酸痛貼布 情志抑鬱 丹梔逍遙散 柴胡疏肝散 甘麥大棗湯 無 慢性失眠 酸棗仁湯 歸脾湯 天王補心湯 人參養榮湯 黃連阿膠湯 黃連 溫膽湯 抑肝散 柴胡加龍骨牡蠣湯 血府逐瘀湯 無 慢性咳喘 小青龍湯 定喘湯 參蘇飲 蘇子降氣湯 三子養親湯 半夏 厚朴湯 無 食慾不振 香砂六君子湯 參苓白朮散 半夏瀉心湯 耳穴磁石按摩 神疲乏力 十全大補湯 補中益氣湯 生脈散 無 備註 * 針刺穴位 上背痛 阿是穴 肩井 風池 天宗穴 膏肓等 下背痛 阿是穴 大腸俞 腎俞 命門 委中等 上肢痛 阿是穴 曲池 肘髎 手三里 合谷等 下肢痛 阿是穴 環跳 委中 陽陵泉 足三里等

7 48 表三 臺灣中醫對於長照患者的生活品質和心率變異之療效評估 主要症狀在中醫治療前後的變化 P-value 中醫治療前 中醫治療後 (Mean ± SD) (Mean ± SD) 2.36 ± ± * 上背痛 1.00 ± ± 下背痛 1.60 ± ± * 上肢痛 0.30 ± ± 慢性便秘 關節疼痛 a b 1.80 ± ± 情志抑鬱 c 7.93 ± ± * 慢性失眠 d 7.71 ± ± 下肢痛 說明 病患接受中醫治療後 慢性便秘 下背疼痛 情志抑鬱症狀改善 並達到統計學意義 備註 (1) a 採用 Constipation Assessment Scale (CAS) 便秘評估量表 總分 0-16 分數越高 便秘情況越 嚴重 (2) b 採用 Visual Analogue Scale (VAS) 疼痛評估量表 總分 0-10 分數越高 疼痛情況越嚴重 (3) c 採用 Geriatric Depression Scale (GDS) 老年憂鬱量表 總分為 0-15 分數越高 老人憂鬱情況 越嚴重 (4) d 採用 Athens Insomnia Scale (AIS) 失眠評估量表 總分為 0-24 分數越高 失眠情況越嚴重 (5) * 表示當 P 值 <0.05 則達到統計學意義 表四 病患在中醫治療前後的心率變異分析之比較 中醫治療前 中醫治療後 (Mean ± SD) (Mean ± SD) P-value 心臟功能指數 a ± ± * b ± ± * ± ± 總能量 d ± ± * 低頻功率 ± ± * ± ± ± ± * 心臟負荷指數 壓力指數 c 高頻功率 低高頻功率比 e 說明 病患接受中醫治療後 心臟功能指數 心臟負荷指數 總能量 低頻功率 低高頻功率比皆有所 提升 並達到統計學意義 備註 (1) a 心臟功能指數 (SDNN) 正常值 >30 (2) b 心臟負荷指數 (RMSSD) 正常值 >20 (3) c 壓力指數 (PSI) 正常值為 之間 (4) d 總能量 (TP) 正常值為 之間 (5) e 低高頻功率比 (LF/HF) 正常值為 之間 (6) * 表示當 P 值 <0.05 則達到統計學意義

8 楊晉瑋 陳星諭 長 期 失 能 患 者 在 中 醫 治 療 後 平 均 陳俊良 楊賢鴻 49 P=0.076 未達統計學意義 表四 心臟功能指數和心臟負荷指數分別增加 針對主要照顧者 進行中醫治療滿意度 P=0.012 和 P=0.011 總能量 分析發現 40% 非常同意和 60% 同意 我滿 增 加 P=0.024 低 頻 功 率 增 意中醫藥對於我所照顧的個案提供的服務 加 P=0.015 低 高 頻 功 率 比 增 圖 % 非常同意和 30-40% 同意 加 0.57 P=0.012 平 均 壓 力 指 數 下 降 以我的角度而言 中藥 / 針灸 / 推拿對於我 P=0.637 高 頻 功 率 增 加 照顧的個案有幫助 圖

9 50 臺灣中醫對於長照患者的生活品質和心率變異之療效評估 20-40% 非常同意和 30-50% 同意 接受中醫 藥治療後 我照顧的個案生活品質改善了 / 討論 失眠改善了 / 心情變好了 / 疼痛減輕了 / 較可 中醫對於老年失能的描述最早起源於 以照顧自己 圖 黃帝內經 如 素問 上古天真論篇第

10 楊晉瑋陳星諭陳俊良楊賢鴻 51

11 52 臺灣中醫對於長照患者的生活品質和心率變異之療效評估

12 楊晉瑋 圖一 陳星諭 陳俊良 楊賢鴻 53 針對病患之主要照顧者 進行中醫治療的滿意度問卷分析 一 女子 五七 陽明脈衰 面始焦 正所謂 邪之所湊 其氣必虛 正氣不足 髮始墮 六七 三陽脈衰於上 面皆焦 髮 容易造成邪氣存留及體內 造成老人多病且 始 白 七 七 任 脈 虛 太 衝 脈 衰 少 天 癸 病後難以康復的現象 竭 地道不通 故形壞而無子也 丈夫 本試驗收案對象的失能情況較為嚴重 五八 腎氣衰 髮墮齒槁 六八 陽氣衰竭 巴 氏 量 表 平 均 分 數 為 20.7 分 原 因 為 機 構 於上 面焦 髮鬢斑白 七八 肝氣衰 筋 型養護中心住民有較複雜的慢性疾病 加上 不能動 八八 天癸竭 精少 腎藏衰 形 這類患者和家屬認為目前所接受的西醫常規 體皆極 則齒髮去 以及 靈樞 天年篇 治療幫助有限 因此有較強烈的動機想要接 人生 五十歲 肝氣始衰 肝葉始薄 受 中 醫 治 療 疾 病 類 型 以 腦 中 風 後 期 為 主 膽汁始減 目始不明 六十歲 心氣始衰 N=17 其中神智不清 N=10 佔了較高 乃善憂悲 血氣懈惰 故好臥 七十歲 脾 比例 長期臥床和缺少運動容易造成慢性便 氣虛 皮膚枯 八十歲 肺氣衰 魄離 故 秘和關節疼痛 腦中風 失智症 巴金森氏 言善誤 九十歲 腎氣焦 四臟經脈空虛 症 疾病數目 5 多重用藥 8 種 慢性疼 百歲 五臟皆虛 神氣乃去 形骸獨居而終 痛 神疲乏力者較容易出現憂鬱和失眠症狀 矣 可知老化的過程與五臟精氣衰退有關 慢性咳喘與慢性阻塞性肺病和腦部損傷後吞

13 54 臺灣中醫對於長照患者的生活品質和心率變異之療效評估 嚥不利而反覆嗆咳有關, 而這類患者有長期使用鼻導管供氧的需求 胃口不佳導致營養不良的患者大多以鼻胃管灌食, 故以食慾不振作為主要臨床症狀的人數較少 臺灣健保資料庫顯示大黃和脾約麻仁丸分別為最常用來治療功能性便秘的單味藥 (18.4%) 和方劑 (34.4%), 然而該文章未針對老年便秘進行統計分析 [30] 學者 Huang CH 觀察加味溫脾湯可以增加老人 ( 平均年齡 :73.4 歲 ) 自行解便, 減少使用肛門塞劑 口服西藥軟便藥頻率 [1] 本研究( 平均年齡 :80.8 歲 ) 認為老年便秘多由於飲水和纖維攝取不足, 加上長期臥床和年老胃腸蠕動下降, 出現大便乾硬難解症狀, 證型多屬腸道燥熱, 故以脾約麻仁丸為主要治療方劑 關於中醫治療前的 CAS score 平均值偏低, 原因為中風腦傷神昏的病人無法表達主觀性評分項目, 造成便秘嚴重度被低估的情形, 中醫治療後 CAS score 確實可有效下降, 並且部分患者能夠減少肛門塞劑的使用 關節疼痛為長照機構老年或失能患者的常見症狀, 多屬於退化性關節炎, 由於痹證日久, 加上年老肝腎兩虧, 氣血不足, 故 虛痺 為主要病機, 多以獨活寄生湯和龜鹿二仙膠為主要治療方劑,Zhang W 學者觀察使用獨活寄生湯合併西藥相較於單純西藥能更有效降低退化性關節炎 WOMAC and VAS score, 建議服用中藥時間需超過一個月 [31] 本研究針對意識清楚的患者 (N=22) 進行疼痛評估, 關於中醫治療前 VAS score 平均值偏低, 原因為病患疼痛的關節部位有所不同, 若各部位的疼痛分數取其平均值會低估實際疼痛情形, 而中醫治療後的下背疼痛 VAS score 下降較為顯著 憂鬱症是老人常見的情緒問題, 不僅會 造成失能, 影響生活品質, 還可能增加慢性病併發症與死亡率, 而憂鬱症也是老人自殺的重要危險因子 [32] 臺灣老人憂鬱症盛行率隨著測量工具 調查時期和地區不同稍有差異, 根據 2002 到 2003 年在新店地區的研究結果, 利用 GDS-30 量表 11 分標準判斷, 社區老人和安養中心的憂鬱症盛行率分別為 29.5% 和 39.2%, 可見不論是在社區或是長照機構, 老人憂鬱都是值得關注的議題 [33] 中醫認為情志抑鬱為肝氣鬱滯,Yeung WF 學者 [7] 統計中醫研究經常使用的方劑依序為逍遙散 (26.1%) 柴胡疏肝散(10.4%) 甘麥大棗湯 (4.1%), 與本研究用藥經驗的結果一致, 而中藥治療後確實可以降低 GDS score, 改善憂鬱症狀 老化雖會出現睡眠習慣改變, 但不一定會造成失眠, 老年失眠是多重因子造成的, 除了原發性失眠 ( 佔 25%), 與生活衝擊 ( 退休 親人過世 社交減少 ) 環境改變( 入住安養中心 ) 機能衰退 共病因素( 慢性疼痛 腦中風 失智症 夜尿 憂鬱 焦慮 ) 多重用藥有關 難經 四十六難 提及 老人血氣衰, 氣肉不滑, 榮衛之道澀, 故晝日不能精, 夜不得寐也, 故知老人不得寐也 " 本試驗發現單用中藥無法改善病患的失眠情形, 可能原因為病案數量不足或是失眠個案非診斷為原發性失眠, 建議配合針灸 [9-10,34] 和穴位按摩 [11] 提高療效 腦傷神昏或慢性肺病的患者容易出現咳嗽喘促, 臨床需以痰色質量為辯證要點, 若痰白稀量多為 寒痰 濕痰, 屬於慢性咳喘, 選用辛溫解表 行氣化痰之品, 如小青龍湯 半夏厚朴湯 ; 若痰轉黃稠為 熱痰 寒包火痰, 屬於急性咳喘, 選用辛涼解表 清熱化痰之品, 如銀翹散 麻杏甘石湯 辛

14 楊晉瑋陳星諭陳俊良楊賢鴻 55 夷清肺湯 定喘湯 ; 若體虛外感, 喘促明顯, 選用參蘇飲 蘇子降氣湯, 無表證時, 亦可酌加補氣之品, 如生脈散 補中益氣湯 研究發現中醫治療似乎可以減少肺炎住院和縮短急性咳喘的病程, 但因個案人數不多, 未達統計學意義 此外, 食慾不振和神疲乏力與慢性營養不良有關, 因患者多以鼻胃管灌食緣故, 加上個案人數較少, 雖然中醫治療後疲倦的症狀略有改善, 但未達統計學意義 本文為首篇針對長期失能患者進行心率變異分析檢測和觀察中醫治療前後 HRV 變化之研究, 由於年老體衰 缺乏運動 多重慢性疾病等緣故, 造成患者心臟功能和負荷指數 總能量及代表交感神經功能的低頻功率數值低下, 透過中醫治療後發現上述數值皆有所提升, 並達到統計學意義, 或許可以解釋病患急性外感喘咳的病程縮短和住院次數減少的現象 印度學者曾經針對 30 位無其他疾病的憂鬱症患者 ( 平均年齡 30.33±1.27) 和健康受試者進行 HRV 檢測, 發現憂鬱患者的低頻功率 (76.13±0.55 v.s ±1.54) 和低高頻功率比 (3.23±0.09 v.s. 2.41±0.15) 皆高於健康受試者 (p<0.001)[35], 而本研究發現中醫治療可以降低憂鬱症狀, 但 HRV 的低頻功率 ( 平均值 ) 和低高頻功率比 ( 平均值 ) 卻是上升 作者推測差異的原因可能是本試驗的研究對象為罹患多種慢性疾病的老年患者, 病患長期體能衰弱所呈現出代表交感神經功能的低頻功率 (LF) 數值低下可能是導致情志抑鬱的主因, 此與年輕憂鬱症患者因為生活壓力 緊張焦慮造成的交感神經功能過度亢奮不同 四全照護理念, 是指全人 全程 全家 全隊, 希望提供連續性 綜合性 可適性的長期照護服務 其中 全家 的概念著重於關心 支持 協助與病人有關的家屬或陪伴者, 因此本研究特別重視主要照顧者對於中醫治療的看法, 結果顯示他們對於中醫治療是否有助於患者給予高度的肯定 此外, 中醫治療期間無明顯之併發症, 少部分患者剛開始服用木香檳榔丸會出現腹痛和腹瀉的症狀, 以及獨活寄生湯有口乾的情形, 調整藥物劑量後, 上述現象會逐漸減緩 本研究為首篇研究中醫對於長期照顧患者之生活品質和心率變異的影響, 雖然結果是正向的, 但仍有需要改善的地方 :(1) 缺少只有接受西醫治療的患者作為對照組, 未來可以設計更嚴謹的隨機對照臨床研究, 精確地評估中醫療效 ;(2) 嚴重失能患者可能較難呈現中醫療效, 可選擇輕中度失能 ( 巴氏量表 60-80) 的長照住民作為中醫介入對象, 體現中醫 未病先防 既病防變 的養生觀點 ; (3) 心率變異分析的結果為全體性評估, 將來若是樣本數目增加, 可以進行不同中醫證型與臨床症狀之間的比較, 體現中醫辨證論治的精神 結論 本研究發現長期失能患者在西醫常規治療模式下結合中醫治療, 可以改善病患的慢性便秘 下背疼痛和憂鬱症狀 心率變異分析呈現心臟功能 總能量 低頻功率和低高頻功率比增加 主要照顧者認同中醫療效, 而且中醫治療期間無發生嚴重之併發症, 未來仍需更多病患人數和設計嚴謹的臨床研究來證實中醫在長照的醫療價值

15 56 臺灣中醫對於長照患者的生活品質和心率變異之療效評估 致謝 1. 衛福部中醫藥司提供科技研究 ( 計畫編號 : MOHW105-CMAP-M ) 之相關補助 2. 感謝長庚科技大學化妝品應用系吳秋燕講師提供心率變異分析之儀器 參考文獻 1. Huang CH, Lin JS, Li TC, Lee SC, Wang HP, Lue HC, et al. Comparison of a Chinese Herbal Medicine (CCH1) and Lactulose as First-Line Treatment of Constipation in Long-Term Care: A Randomized, Double-Blind, Double-Dummy, and Placebo-Controlled Trial. Evid Based Complement Alternat Med, 2012;2012: Li MK, Lee TF, Suen KP. Complementary effects of auricular acupressure in relieving constipation symptoms and promoting disease-specific healthrelated quality of life: A randomized placebocontrolled trial. Complement Ther Med, 2014; 22: Chen B, Zhan H, Marszalek J, Chung M, Lin X, Zhang M, et al. Traditional Chinese Medications for Knee Osteoarthritis Pain: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Chin Med, 2016; 44: Manyanga T, Froese M, Zarychanski R, Abou- Setta A, Friesen C, Tennenhouse M, et al. Pain management with acupuncture in osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. BMC Complement Altern Med, 2014; 14: Song GM, Tian X, Jin YH, Deng YH, Zhang H, Pang XL, et al. Moxibustion is an Alternative in Treating Knee Osteoarthritis: The Evidence From Systematic Review and Meta-Analysis. Medicine (Baltimore), 2016; 95:e Chan YY, Lo WY, Yang SN, Chen YH, Lin JG. The benefit of combined acupuncture and antidepressant medication for depression: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord, 2015; 176: Yeung WF, Chung KF, Ng KY, Yu YM, Ziea ET, Ng BF. A systematic review on the efficacy, safety and types of Chinese herbal medicine for depression. J Psychiatr Res, 2014; 57: Ni X, Shergis JL, Guo X, Zhang AL, Li Y, Lu C, et al. Updated clinical evidence of Chinese herbal medicine for insomnia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Med, 2015; 16: Dong B, Chen Z, Yin X, Li D, Ma J, Yin P, et al. The Efficacy of Acupuncture for Treating Depression-Related Insomnia Compared with a Control Group: A Systematic Review and Meta- Analysis. Biomed Res Int, 2017;2017: Lee SH, Lim SM. Acupuncture for insomnia after stroke: a systematic review and meta-analysis. BMC Complement Altern Med, 2016; 16: Sun JL, Sung MS, Huang MY, Cheng GC, Lin CC. Effectiveness of acupressure for residents of longterm care facilities with insomnia: a randomized controlled trial. Int J Nurs Stud, 2010; 47: Lin SK, Tsai YT, Lo PC, Lai JN. Traditional Chinese medicine therapy decreases the pneumonia risk in patients with dementia. Medicine (Baltimore), 2016; 95(37):e Wang T, Xu C, Pan K, Xiong H. Acupuncture and moxibustion for chronic fatigue syndrome in traditional Chinese medicine: a systematic review

16 楊晉瑋陳星諭陳俊良楊賢鴻 57 and meta-analysis. BMC Complement Altern Med, 2017; 17: Kishida Y, Kagawa S, Arimitsu J, Nakanishi M, Sakashita N, Otsuka S, et al. Go-sha-jinki-Gan (GJG), a traditional Japanese herbal medicine, protects against sarcopenia in senescenceaccelerated mice. Phytomedicine, 2015; 22: Su Z, Robinson A, Hu L, Klein JD, Hassounah F, Li M, et al. Acupuncture plus Low-Frequency Electrical Stimulation (Acu-LFES) Attenuates Diabetic Myopathy by Enhancing Muscle Regeneration. PLoS One, 2015; 10:e Zhou J, Peng W, Xu M, Li W, Liu Z. The effectiveness and safety of acupuncture for patients with Alzheimer disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore), 2015; 94:e Wang S, Yang H, Zhang J, Zhang B, Liu T, Gan L, et al. Efficacy and safety assessment of acupuncture and nimodipine to treat mild cognitive impairment after cerebral infarction: a randomized controlled trial. BMC Complement Altern Med, 2016; 16: Huang ZG, Feng YH, Li YH, Lv CS. Systematic review and meta-analysis: Tai Chi for preventing falls in older adults. BMJ Open, 2017; 7:e Kurita A, Takase B, Kodani E, Iwahara S, Kusama Y, Atarashi H. Prognostic Value of Heart Rate Variability in Comparison with Annual Health Examinations in Very Elderly Subjects. J Nippon Med Sch, 2013; 80: Shibasaki K, Ogawa S, Yamada S, Ouchi Y, Akishita M. Role of autonomic nervous activity, as measured by heart rate variability, on the effect of mortality in disabled older adults with low blood pressure in long-term care. Geriatr Gerontol Int, 2018; doi: /ggi Wu HK, Ko YS, Lin YS, Wu HT, Tsai TH, Chang HH. The correlation between pulse diagnosis and constitution identification in traditional Chinese medicine. Complement Ther Med, 2017; 30: Litscher G, Cheng WP, Cheng GY, Wang L, Zhao J, Litscher D, et al. Acupuncture Point Laterality: Investigation of Acute Effects of Quchi (LI11) in Patients with Hypertension Using Heart Rate Variability. Evid Based Complement Alternat Med, 2014; 2014: Sparrow K, Golianu B. Does Acupuncture Reduce Stress Over Time? A Clinical Heart Rate Variability Study in Hypertensive Patients. Med Acupunct, 2014; 26: Wang L, Valentini J, Sugimoto K, Cheng W, Cheng G, Geng H, et al. Biomedical Teleacupuncture between China and Austria Using Heart Rate Variability, Part 1: Poststroke Patients. Evid Based Complement Alternat Med, 2011; 2011: Litscher G, Cheng G, Cheng W, Wang L, Niu Q, Feng X, et al. Sino-European transcontinental basic and clinical high-tech acupuncture studiespart 2: acute stimulation effects on heart rate and its variability in patients with insomnia. Evid Based Complement Alternat Med, 2012; 2012: Wang L, Cheng W, Sun Z, Xu Y, Cheng G, Gaischek I, et al. Ear acupressure, heart rate, and heart rate variability in patients with insomnia. Evid Based Complement Alternat Med, 2013; 2013: Litscher G, Cheng G, Wang L, Cheng W, Su H, Niu Q, et al. Biomedical Teleacupuncture between China and Austria Using Heart Rate Variability-

17 58 臺灣中醫對於長照患者的生活品質和心率變異之療效評估 Part 2: Patients with Depression. Evid Based Complement Alternat Med, 2012; 2012: Shi X, Wang H, Wang L, Zhao Z, Litscher D, Tao J, et al. Can tongue acupuncture enhance body acupuncture? First results from heart rate variability and clinical scores in patients with depression. Evid Based Complement Alternat Med, 2014; 2014: Chien TJ, Liu CY, Lu RH, Kuo CW, Lin YC, Hsu CH. Therapeutic efficacy of Traditional Chinese medicine, "Kuan-Sin-Yin", in patients undergoing chemotherapy for advanced colon cancer - A controlled trial. Complement Ther Med, 2016; 29: Jong MS, Hwang SJ, Chen YC, Chen TJ, Chen FJ, Chen FP. Prescriptions of Chinese herbal medicine for constipation under the national health insurance in Taiwan. J Chin Med Assoc, 2010; 73: Zhang W, Wang S, Zhang R, Zhang Y, Li X, Lin Y, et al. Evidence of Chinese herbal medicine Duhuo Jisheng decoction for knee osteoarthritis: a systematic review of randomised clinical trials. BMJ Open, 2016; 6:e Schoevers RA, Geerlings MI, Beekman AT, Penninx BW, Deeg DJ, Jonker C, et al. Association of depression and gender with mortality in old age. Results from the Amsterdam Study of the Elderly (AMSTEL). Br J Psychiatry, 2000; 177: Lin IC, Yu SM, Chang HJ. A Survey of Depression and Its Related Factors of the Institutionalized and Non-institutionalized Elderly in Hsin-Tien City. Taiwan J Fam Med, 2004; 14(2). 34. Sun YJ, Yuan JM, Yang ZM. Effectiveness and safety of moxibustion for primary insomnia: a systematic review and meta-analysis. BMC Complement Altern Med, 2016; 16: Jangpangi D, Mondal S, Bandhu R, Kataria D, Gandhi A. Alteration of Heart Rate Variability in Patients of Depression. J Clin Diagn Res, 2016; 10(12).

18 J Chin Med 29(1): 42-59, 2018 DOI: / Original Article Therapeutic efficacy of traditional Chinese medicine on quality of life and heart rate variability among patients in long-term care system in Taiwan Ching-Wei Yang 1, Hsing-Yu Chen 1, Jiun-Liang Chen 1, 2 1, 2*, Sien-Hung Yang 1 Center for Traditional Chinese Medicine, Taoyuan Chang Gung Memorial Hospital, Taoyuan, Taiwan 2 School of Traditional Chinese Medicine, Chang Gung University, Taoyuan, Taiwan Objective: To investigate the therapeutic efficacy of traditional Chinese medicine (TCM) on quality of life and heart rate variability among patients in long-term care system in Taiwan. Materials and Methods: 32 patients in the nursing home of Taoyuan Chang Gung memorial hospital were included in this prospective study. To explore the role of TCM in long-term care system, quality of life, heart rate viability (HRV), and satisfaction of caregivers were used to evaluate the effectiveness of TCM. The results were analyzed by paired t-test statistic methods via SPSS (version 19.0) and P-value less than 0.05 was significant. Results: (1) The quality of life such as constipation (P=0.008), lower back pain (P=0.028), and depression (P=0.020) were improved. (2) HRV exam showed elevated levels of SDNN (P=0.012), RMSSD (P=0.011), TP (P=0.024), LF (P=0.015), LF/HF (P=0.012). (3) More than fifty percent of primary caregivers satisfied and agreed that TCM was helpful for patients in long-term care facility. Conclusion: This article was the first pilot study to explore the therapeutic efficacy of TCM combined with conventional western medicine among patients in long-term care system in Taiwan. We found the improvement of quality of life and HRV result. The efficacy of TCM for elderly disability was also agreed by caregivers. No severe adverse complications happened during TCM treatment. It will need more patients and more rigorous clinical studies to confirm the true adjuvant medical value in the future. Key words: long-term care, elderly disability, traditional Chinese medicine, quality of life, heart rate viability. *Correspondence author: Sien-Hung Yang, Division of Chinese Internal Medicine, Center for Traditional Chinese Medicine, Chang Gung Memorial Hospital, No. 123, Ding Hu Road., Gui Shan Distric., Taoyuan City 33378, Taiwan, Tel: ext. 2611, Fax: , drying@ms1.hinet.net Received 23 th March 2018, accepted 14 th June 2018