期 王 珂 周 灿 谢四梅 等 患者职业对乳腺癌临床病理特征及治疗模式的影响 ( ) 材料与方法 ) ) 研究对象及病例资料 收集 年 月至 年 月西安交通大学医学院第一附属医院收治的乳腺癌病例共 $ 例 所有诊断均以出院病理报告为准 收集所有乳腺癌患者的职业 发病年龄 肿瘤原发部位 局部浸润情况

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1 第 卷第 期 年 月 西安交通大学学报 医学版!" #$# # %&'&!& 患者职业对乳腺癌临床病理特征及治疗模式的影响 王 珂 周 灿 谢四梅 任 予 王现兵 何建军 西安交通大学医学院第一附属医院乳腺肿瘤外科 陕西西安 "# 摘要 目的 研究职业对中国女性乳腺癌患者的临床病理特征 临床检查的实施以及治疗模式选择的影响 方法 连续收集 年 月至 年 月西安交通大学医学院第一附属医院收治的 $ 例女性乳腺癌病例 收集患者的相关信息 采用卡方检查和秩和检验的统计学方法比较不同职业人群在临床病理特征 临床检查实施和治疗模式方面的差异 结果 不同职业的人群在肿瘤大小 %&' 分期 术前钼靶检查 术后! 检测 外科手术方式及是否接受化疗方面均存在统计学差异 具体表现为经济收入越高的职业就诊时肿瘤分期越早 相关临床检查的实施率越高 对外科微创手术方式及化疗的接受率也越高 结论 职业收入越低的女性乳腺癌患者就诊时肿瘤分期更晚 相关临床检查的实施率更低 保乳手术和化疗的实施率更低 关键词 乳腺癌 职业 临床病理 治疗模式 女性 肿瘤分期中图分类号 "" ( 文献标志码 ) 文章编号 #"*$ (*$*#! " +)&, -!. /01*! & 2 +)&, *34* 5!!67',8/69 3!!:9)7 8!698 '! ; 46630! 9; "#1 #$%&'# &# ## ## ## ##" ## (&)## "$### ## *+, " " +- ".!" #$# &", # "#"## ## ##"*"##, * "!,./(,0"1,,# &% ## " "# ##/ '! "." #""###, & & ##*####" *, ## *"### "# * & " #"## *## "" *" *# ## *,, #& '(% ## ## ## '! 多项国外研究表明 乳腺癌患者的职业及社会经济状态能够显著影响患者就诊时乳腺癌的分期及临床病理特征 从而对预后产生直接的影响 例如 在低收 入人群中乳腺癌的早期发现率更低 诊断时的分期 更晚 预后更差 而目前国内进行的大多数临床研究主要集中在患者的生物学特征与乳腺癌的关系上 例如 比较不同年龄阶段或绝经前后乳腺癌的临床病 理特征差异 而忽略了患者的职业因素对疾病发生发展的影响 因此 本研究通过回顾性调查 年 月至 年 月本院诊治的 $ 例乳腺癌患者的临床病历信息 旨在分析患者的职业因素与临床病理特征 乳腺癌相关临床检查实施及治疗模式的关系 从而提示政府在制定乳腺癌相关防治政策时 应针对不同的社会人群采用更合适的群体化政策 收稿日期 **( 修回日期 *(* 通讯作者 何建军 教授 * 81 # 6 作者简介 王珂 ("$* 男 汉族 主治医师 博士 研究方向 乳腺癌的综合治疗 * 8!# 6 网络出版时间 ** # 网络出版地址!9!8# (( # 8!

2 期 王 珂 周 灿 谢四梅 等 患者职业对乳腺癌临床病理特征及治疗模式的影响 ( ) 材料与方法 ) ) 研究对象及病例资料 收集 年 月至 年 月西安交通大学医学院第一附属医院收治的乳腺癌病例共 $ 例 所有诊断均以出院病理报告为准 收集所有乳腺癌患者的职业 发病年龄 肿瘤原发部位 局部浸润情况 术前钼靶检查结果 肿瘤大小 腋窝淋巴结转移状态 %&' 分期 病理学类型 免疫组化受体检测结果 手术方式及化疗 放疗 内分泌治疗情况等临床病理资料 具体情况见表 患者的纳入标准 病理检查确诊为原发性乳腺癌 在限定的时间范围内 接受了相应的治疗 例如 手术 放疗或化疗等 患者的排除标准 病理检查确诊为非原发性乳腺癌 病历信息项目超过 以上为 的患者 ) * 统计学方法 采用 $ 统计软件包对资料进行统计分析 计量资料以均数 标准差表示 计数资料以频率表示 各组间计数资料的比较采用卡方检验 或秩和检验 以 为差异具有统计学意义 * 结 果 * )+,+ 例乳腺癌患者的总体信息 本次研究共入组病例 $ 例 所有患者均为女性 诊断时平均年龄为 岁 平均体重为 ( $ # 3 患者的职业构成为 占 ( $ 占 #$ 占 #$ 占 " $$ 的为 "#$ 所有患者的临床病理特征 相关临床检查实施率以及治疗方式见表 表 )+,+ 例乳腺癌患者的总体信息 % %!6! $! 9!!9 项目例数百分比 项目例数百分比 项目例数百分比 职业 $( # # $ " # " 术前钼靶检查 阳性 ($ 阴性 未做 ( " " $ 原发部位 左乳 " 右乳 " $ (" 原发象限 内上 ## # 外上 $ 内下 $ " $ 外下 $ " 乳晕区 " 其他部位 # " $ " $ 肿瘤大小 $ $ " "" # $ "# 肿瘤个数 单个 $" # ( $ # 局部浸润 无 $ 侵犯皮肤 # ( 侵犯胸壁 # 侵犯皮肤和胸壁 # # 腋窝淋巴结转移数 " ( " #" # 手术方式 根治术 $ " $ 改良根治术 $ $$ 保乳手术 $ # 乳腺单切术 " 术后病理诊断 浸润性导管癌 $ #$ 浸润性小叶癌 ( (( 髓样癌 ( (( 黏液腺癌 " 其他类型癌 $( 雌激素受体 孕激素受体! 人类表皮生长因子受体 %&' 分期 "" ( ) " "$ ) # " 1 # " ( 检测结果 阳性 阳性 ( 阳性 阴性 # 阴性 阳性 " " # 阴性 阴性 " 未做 #! 检测结果! 阳性 ( ((! 阴性 $ " 未做 " # # 放疗 接受 ## 未接受 $ "( 化疗 接受 $" ( 未接受 (" " 内分泌治疗 接受 ( ( 未接受 ( $ "(!

3 西安交通大学学报 医学版 第 卷 * * 不同职业人群临床病理特征的比较 在本次研究中 不同职业人群在以下临床病理特征方面存在统计学差异 肿瘤大小 和在 组中所占的比例 # # $ $( 要明显高于 和 #" 总体分布经统计学分析表明和的肿 表 * 不同职业人群临床病理特征的比较 % ! 临床病理特征 原发部位 瘤直径显著大于和 %&' 分期 根据临床惯例将 期和 期乳腺癌定 义为早期乳腺癌 早期乳腺癌在各人群中所占的比例分别为 " $ #" # 各组间具有统计学意义 表 $ 左乳 (# ( (( "$($ ( # "( 右乳 " ( " ( ( $ $( 原发象限 内上 ( "( #( # #" ## #" 外上 " (( "" # $ 内下 " " # ( # # 外下 " (" " # "( 乳晕区 " ## # 其他部位 ( ( # # # $ " $ " $ # $( 局部侵犯 无 $" $$ $( $$ "" "$ ( 侵犯皮肤 " " ( # #" "$ $ 侵犯胸壁 ( # 侵犯皮肤和胸壁 "$ " $ " 肿瘤直径 " #" ## # "$ $( #" # $# " # "$ $( # # ( $ # #" "$ " #" ( ($ ( # 肿瘤个数 单个 ( $# $$ (" "$ #$$ $( ( ( $ " ( # "$ " " ($ ( $ # "$ 腋窝淋巴结转移数 $" " $ ## #" # $( # $# # ( " $ ## #" $ # ( ( $ $ $( " $ " ( # 术后病理诊断 浸润性导管癌 "$" $ # #$ "( $# 浸润性小叶癌 " " $ # # 髓样癌 ( ## $ "$ # $ 黏液腺癌 (# 其他类型癌 " $ " %&' 分期 " ( ( " "$ " "$ ) ( # # #" # ( " "$ ) ( ( " $( " "# # " "$ 1 " # #( " ( "$ ( $ # ( # ## #" $ "# # "$ 卡方检验 秩和检验!

4 期 王 珂 周 灿 谢四梅 等 患者职业对乳腺癌临床病理特征及治疗模式的影响 * - 不同职业人群相关检查实施率的比较 不同职业人群在乳腺癌相关检查的实施率方面也存在统计学差异 术前钼靶检查 术后 及 表 - 不同职业人群相关检查实施率的比较! 的检测均呈现出相似的趋势 即 实施率为 表 % !!6!678 8! 检查项目 术前钼靶检查 $ 接受 ( ( ( # # $ $( 未接受 "$" "" ( " $# $ # " " ## # 检测 接受 # $# ( ## #" " #" " 未接受 $ " ( $ " "$ " "$! 检测 接受 # $# ( ($ "" ## #" # $( " 未接受 $ " "# "#( #" # # 雌激素受体 孕激素受体! 人类表皮生长因子受体 卡方检验 * + 不同职业人群分子表型的比较 乳腺癌的分子分型是近几年来逐渐兴起的一种新的乳腺癌分型方法 大多数研究者认为与传统的病理形态学分型方法相比 分子分型能够更准确地反映乳腺癌内在的本质特征 从而更适合应用于指导乳腺癌患者的临床治 疗 在本次研究中 我们采用 1)2 等建议使用的免疫组化分子分型标准 具体标准见表 通过对比分析我们发现 在能确定分子表型的 例患者中 其中不包括! 免疫组化检测结果为 者 职业并没有显著影响乳腺癌的分子表型分布 表 但是同时我们也注意到了一些不同 例如 中 = 8) 型的比例最高 而 9 8*8! 型的比例则 表. 不同职业人群分子表型的比较 % !89! 分子亚型 ( "" 最低 遗憾的是这种差异并不具有统计学意义 需要更大规模的研究去确定这种差异是否存在 表 + 免疫组化受体检测结果与分子表型的对应关系 % 6 96! !89 *!9 667! 9! 分子亚型 状态! 状态 = 8) 阳性和 或 阳性阴性 = 8 阳性和 或 阳性阳性! > 阴性 阴性阳性 9 8*8! 阴性 阴性阴性 雌激素受体 孕激素受体! 人类表皮生长因子受体 = 8) (# $ # $" = 8 ## # ( $ #! > # #" ## # ( $ " 9 8*8! # #" # $# # $ ## ( 秩和检验 *. 不同职业人群治疗方式的比较 前一部分的结果表明不同职业的乳腺癌患者在一些临床病理特征方面存在着统计学差异 而这些差异是否会影响患者及医生对乳腺癌治疗方式的选择 我们进一步比较了不同职业人群间治疗方式的差异 结果发现 不同职业的患者在外科手术方式的选择上存在统计学差异 总体趋势如下 根治性手术 根治术 > 改良根治术 的实施率为 而保乳手术和乳腺单切术的实施率则正好相反 不同职业的患者在是否接受化疗方面也存在统计学差异 化疗实施率依次为 不同职业的患者在放疗和内分泌治疗方面的选择无统计学差异 但也体现出了一定的趋势 即 放疗和内分泌治疗的实施率均为 表 #!

5 西安交通大学学报 医学版 第 卷 表 / 不同职业人群治疗方式的比较 % #169667!!! 治疗方式 手术方式 $ 根治术 "# # " "$ 改良根治术 " ( # $# "" "$ $$ $( # # 保乳手术 $ # #" # 乳腺单切术 " (# # "$ 放疗 接受 "" $" # " "$ $ 未接受 #$ " " $"" "$ # 化疗 接受 $ " ($ ## #" $ # $( # 未接受 # $# " # #" # 内分泌治疗 接受 ( $ $ " "$ $ " 未接受 $" $ "( "# " $"" "$ 卡方检验 秩和检验 - 讨 论 在本次研究中 我们发现患者的职业可以对乳腺癌的一些临床病理特征以及治疗方式产生显著的影响 在中国 所从事的职业直接决定了经济收入水平 通常情况下 的经济收入 而则基本没有经济收入 但其也不具有工作压力 多项研究表明 乳腺癌的发生 发展与患者的经济收入水平密切相关 例如 在低收入人群中进展期乳腺癌的发生率更高 预后更 差 在本次研究中 我们也发现了类似的现象 和的肿瘤直径显著大于和 而早期乳腺癌所占的比例则正好相反 为和中的比例显著高于和 总体表现为患者的经济收入水平与肿瘤大小及 %&' 分期成反比 此外 不同职业人群腋窝淋巴结转移状态的差异虽然没有达到统计学意义 ( 但也表现出了一定的趋势 即 腋窝淋巴结的转移状态与经济收入水平成反比 以下的原因可能造成了上述现象的出现 就诊时间延迟 经济收入较低的人群通常医疗保险投入较少同时生活负担较重 在乳腺癌的早期 由于没有出现严重的症状 这类患者一般会主观上回避恶性疾病的可能性以避免对家庭生活的影响 直至出现更加严重的症状 例如 肿瘤直径的增大 腋窝淋巴结的转移 肿瘤的局部浸润甚至其他部位的远处转移等 这种就诊时间的延迟直接导致了这类患者就诊时乳腺癌的分期更晚 其他学者研究结果也支持我们的推 测 例如 1 ) 5 /& 的研究表明低经济收入状态的人群就诊延迟时间明显延长 这直接导致了就诊时乳腺癌的分期更晚 预后更差 与经济发达国家相比 经济欠发达地区乳腺癌的就诊延迟时间更长 #*" 发生率更高 是否接受钼靶检查 在当代乳腺癌的诊断中 钼靶检查 63 对于早期乳 $ 腺癌的发现至关重要 因此 是否接受了钼靶检查 ( 对于就诊时的分期具有显著的影响 既往的研究表明 钼靶检查的实施率与患者的经济收入水平有着 密切的关系 低收入人群的钼靶检查实施率更低 这也造成了低收入人群在就诊时肿瘤直径更大 肿瘤分期更晚 随后 不同职业人群钼靶检查实施率比较的结果验证了我们的假设 随着经济收入的升高 钼靶检查的实施率也明显升高 由的 ( 提高到的 # 造成低收入人群钼靶检查实施率较低的原因主要有两点 钼靶检查费用 较高 经济收入较低的人群难以负担 经济收入较低的人群通常居住在经济低收入社区 而该社区医 院通常无力购买先进的乳腺钼靶检查设备 同样的情况还存在于其他的检查实施中 乳腺原发肿瘤 及! 的表达状态对判定乳腺癌患者预后及指导乳腺癌治疗方案的选择都具有极其重要的作用 本次研究发现 职业收入越高的人群中 及! 表达状态检测的实施率越高 二者成正相关 其中的原因可能与患者本身的经济承受能力及对治疗方式的选择有关 例如 患者如果无力负担内分泌治疗或! 靶向治疗也就不同意接受上述检测 以上的研究结果提示 政府应该加强对低职业收!

6 期 王 珂 周 灿 谢四梅 等 患者职业对乳腺癌临床病理特征及治疗模式的影响 入人群的乳腺癌相关知识教育 使其能够清楚地认识乳腺癌的早期症状 同时提高钼靶 超检查等乳腺癌早期筛查的力度 使这部分患者能够更早地诊断 更早地治疗 从而获得更好的预后 乳腺癌的分子分型是近几年来逐渐兴起的一种新的乳腺癌分型方法 大多数研究者认为与传统的病理形态学分型方法相比 分子分型能够更准确地反映乳腺癌内在的本质特征 从而更适合应用于指导乳腺癌患者的临床治疗 在本次研究中我们发现 在能确定分子表型的 例患者中 职业因素并没有显著影响乳腺癌的分子表型分布 但是 同时我们也注意到了一些不同 例如 中 = 8) 型的比例最高 而 9 8*8! 型的比例则最低 这与一些学者的研究结果相类似 这些学者发现在社会经济状态较好的人群中 阳性的乳腺癌患者所占的比例 更高 遗憾的是这种差异并不具有统计学意义 需要更大规模的研究去确定这种差异是否存在 经济承受能力的不同以及临床病理特征的不同均有可能影响患者和医生对乳腺癌治疗方式的选择 在本次研究中 我们发现乳腺癌治疗的模式在不同人群间存在统计学差异 首先 在外科治疗模式中 职业压力越大的人群选择根治性手术的几率越高 而保乳手术的实施率则正好相反 其可能原因为 职业 收入越低的患者 就诊延迟时间更长 从而导致就诊时疾病分期更晚 使其丧失了行前哨淋巴结活检术和保乳手术的时机 收入较低的职业人群难以负担保乳手术后的放疗费用 这部分患者通常居住在贫困 地区 该地区的放疗条件难以保证 其次 在不同职业的人群中 和脑力工作者化疗的实施率显著高于和 同样 放疗和内分泌治疗的模式也出现了相似的趋势 但没有统计学意义 出现这种现象的可能原因为 从事体力劳动的 患者 在恶性肿瘤确诊后 更容易失业 因此这部分患者为避免失业往往会放弃手术后的治疗 有些低收入人群无力负担乳腺癌手术后的放 化疗费用 综上所述 本研究的结果表明患者的职业可以对乳腺癌的临床病理特征 相关检查的实施率以及治疗模式的选择产生显著影响 表现为职业收入越低的人群就诊时肿瘤分期更晚 相关检查的实施率更低 相关治疗的实施率更低 本研究提示政府在制定相关防治政策时 应该更倾向于照顾低职业收入的人群 参考文献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编辑 卓选鹏!

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