医院脑卒中高危人群发病和脑卒中患者再发风险评估表

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1 1. 基本信息表 1.1 筛查信息表 筛查档案编号 : 不用填 医院脑卒中高危人群发病和脑卒中患者再发风险评估表 病案号 : 筛查地区编码 : 不用填 ( 信息管理员已登记 ) ( 用于医院门诊和住院患者筛查 ) 筛查登记日期 : 年 月 日门诊号 : 入选队列 : 门诊 住院 筛查单位名称 : 筛查单位组织机构代码 : 不用填 ( 信息管理员已登记 ) 筛查员姓名 : 筛查员编码 ( 工号 + 身份证号 ): 质控员姓名 : 质控员编码 ( 工号 + 身份证号 ): 1.2 病例基本信息表 筛查对象姓名筛查档案编号不用填 性别 男 女民族 汉族 其他, 请详述 身份证号码 护照 军官证 ( 士兵证 ) 其他证件证件号码 驾驶执照 其他 户籍地址省市区 / 县街道 / 村 邮编 现居住地址 * 省市区 / 县街道 / 村 邮编 出生日期 年 月 日 婚姻 未婚 已婚 丧偶 离异 其他 受教育程度 小学及以下 初中 中专 / 高中 大专 / 大本 硕士及以上 职业 国家公务员 专业技术人员 职员 企业管理人员 工人 农民 学生 现役军人 自由职业者 个体经营者 无业人员 其他, 请详述 住宅电话 手 电子邮箱 联系人 1 姓名 联系人 1 电话 联系人 2 姓名 联系人 2 电话 与本人关系 父母 子女 兄弟姐妹 配偶 其他 与本人关系 父母 子女 兄弟姐妹 配偶 其他 主要医疗 付费方式 城镇职工基本医疗保险 新城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他社会保险 其他 * 备注 : 现居住地址与户籍地址不一致时填写 1 / 9 cnstroke CRF-2

2 2. 脑卒中风险初筛表 ( 此部分内容为所有筛查对象必填 ) 既往有脑卒中 既往有短暂性脑缺血发作 (TIA) 1 高血压病 ( 血压 140/90 mmhg 或正 在服用降压药 ) 是 否 是 否 是 否 2 房颤或瓣膜性心脏病 是 否 3 吸烟 是 否 4 血脂异常 ( 甘油三脂 2.26mmol /L, 或 总胆固醇 6.22mmol /L, 或低密度脂蛋白 胆固醇 LDL 4.14mmol /L, 或高密度脂蛋 白胆固醇 HDL<1.04mmol/L) 正常 异常 未知 5 糖尿病 是 否 6 体育锻炼很少或轻体力劳动者 ( 次数 <3 次 / 周且 <30 分钟 / 次 ; 经常参与工农业劳 动视为有体育锻炼 ) 是 否 7 明显超重 (BMI 26kg/m 2 ) 是 否 8 脑卒中家族史 是 否 初筛结果 脑卒中或 TIA( 表现为一过性讲话不清 偏瘫 偏身感觉障碍 单眼黒朦 眩晕 行走不稳等 ) 为脑卒中高危因素 既往脑卒中史者直接入组为脑卒中个体, 标识为 红色 ( 高风险 ) 既往 TIA 病史者直接入组为脑卒中高危人群, 标 识为橙色 ( 高风险 ) 以下 8 个因素为脑卒中危险因素, 每个计 1 分, n 3 者入组脑卒中高危人群, 标识为橙色 ( 高 风险 ) n<3, 但患有慢性病 ( 高血压 糖尿病 房颤或 瓣膜性心脏病 ) 之一者, 入组脑卒中中危人群, 标识为黄色 ( 警示 ) n<3, 且无慢性病者为脑卒中低危人群, 标识为 绿色 ( 低风险 ) 胆固醇换算公式为 :mg/dl = mmol/l. mmol/l 38.7 = mg/dl 2 体重指数 (BMI)= 体重 / 身高 (kg/m 2 ) 风险分级 脑卒中 高危 中危 低危 危险标识 管理分级强化管理规范化管理健康管理 3. 脑卒中高危个体筛查 ( 此部分内容由初筛评分为脑卒中高危人群填写, 包括既往脑卒中 TIA 患者以及危险因素 n 3 人群 ) 3.1 既往病史 既往脑卒中 短暂性脑 缺血发作 (TIA) 心脏病 糖尿病 高血压 缺血性 出血性 1 次 2 次 3 次 1 次 2 次 3 次 2 / 9 cnstroke CRF-2 首次发作时间 年 月 日 末次发作时间 年 月 日 首次发作时间 年 月 日 末次发作时间 年 月 日 既往 TIA 次数 1 次 2 次 3 次 不详 首次 TIA 发作时间 年 月 日 末次 TIA 发作时间 年 月 日 房颤 冠心病 瓣膜性心脏病 先天性心脏病 其他类型心脏病 不详 病史 年 前两周内是否接受降糖药物治疗 是 否 不详 病史 年 前两周内是否服用过降压药 是 否 不详 血脂异常

3 诊断类型 ( 可多选 ) 总胆固醇高 高密度脂蛋白胆固醇低 病史 年 3 / 9 cnstroke CRF-2 甘油三酯高 低密度脂蛋白胆固醇高 类型不详 前两周内是否服用过降脂药 是 否 不详 3.2 生活方式 吸烟 现在吸, 已吸烟 年, 平均吸烟 支 / 天 过去吸, 已戒烟 年 饮酒习惯 体育锻炼 ( 如快 步走, 慢跑等 ) 膳食习惯 3.3 家族史 高血压 ( 可多选 ) 糖尿病 ( 可多选 ) 冠心病 ( 可多选 ) 脑卒中 ( 可多选 ) 3.4 近 2 周用药信息表 已饮酒 年 经常 ( 3 次 / 周 高度白酒 >50 度, 2 两 / 次 ) 偶尔饮 有 ( 从事中重度体力劳动者视为经常有体育锻炼 ) 无 不详 经常 ( 3 次 / 周且 30 分钟 / 次 ) 偶尔 不规律 口味偏咸 口味偏油 常吃蔬菜 ( 1 次 / 天 ) 很少吃蔬菜 常吃水果 ( 3 次 / 周 ) 很少吃水果 牛奶或酸奶 ( 250ml/ 天 ) 不喝或很少喝奶 不详 与患者关系 : 父母 子女 与患者关系 : 父母 子女 与患者关系 : 父母 子女 与患者关系 : 父母 子女 用途药物类别药品名称 降压 利尿药 钙拮抗剂 β 受体阻滞剂 ACEI ARB 其他 磺脲类 双胍类 噻唑烷二酮类降糖 α 糖苷酶抑制剂 胰岛素 其他 他汀类 贝特类 烟酸类 树脂类降脂 胆固醇吸收抑制剂 其他 抗凝 抗血小板 溶栓 扩容 降纤 降同型半胱氨酸 中药治疗 3.5 体格检查表 兄弟姐妹 其他亲属 兄弟姐妹 其他亲属 兄弟姐妹 其他亲属 兄弟姐妹 其他亲属 请详述 请详述 请详述 华法林 普通肝素 低分子肝素 水蛭素 其他, 请详述 阿司匹林 氯吡格雷 噻氯匹定 双嘧达莫 西洛他唑 其他请详述 链激酶 尿激酶 阿替普酶 瑞替普酶 兰替普酶 替奈普酶 其他请详述 _ 低分子右旋糖酐 706 代血浆 其他请详述 请详述 叶酸 Vitb12 Vitb6 请详述 身高 (cm) 体重 (kg) 腰围 (cm) 体重指数 (BMI). kg/m 2 脉搏 ( 次 / 分 ) 脉律 整齐 不齐 血压 听诊 心脏听诊 颈动脉听诊 收缩压 (mmhg) / 舒张压 (mmhg) 收缩压 (mmhg) / 舒张压 (mmhg) 心脏杂音 心律 整齐 不齐 颈部血管杂音 有 无 不详 部位 颈动脉 颈动脉 其他部位

4 * 心电图 正常 房颤 缺血性改变 左心室肥厚 其他诊断, 请详述 * 有心率不齐者再做心电图检查 * 血压正常值 <120/80mmHg, 临界值 120~139/80~89mmHg, 超标值 140/90mmHg, 参见 中国高血压防治 指南 (2011 修订版 ) 3.6 实验室检查表 检验时间 : 年 月 日检查单位 : 项目检验值参考值临界值超标值 血糖 空腹血糖 GLU. mmol/l 3.9~ ~ mmol/l 餐后 2 小时血糖 hpg 糖化血红蛋白 HbA1c.% 同型半胱氨酸 HCY. umol/l 10 血脂 肝功能 肾功能 免疫 凝血 血常规 电解质 甘油三酯 TG. mmol/l < ~ 总胆固醇 TCHO. mmol/l < ~ 低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C 高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C 谷丙转氨酶 ALT 谷草转氨酶 AST 肌酐 CREA 尿素氮 BUN 尿酸 UA. mmol/l < ~ mmol/l 1.04 <1.04 U/L U/L.μ mol/l. mmol/l.μ mol/l C- 反应蛋白 CRP. mg/l 高敏 C- 反应蛋白 HsCRP. mg/l 目标凝血酶原时间比 值 INR 凝血酶原时间 PT 活化部分凝血活酶时 间 APTT 凝血酶时间 TT.. s. s. s 白细胞计数 WBC 10 9 /L 血红蛋白 HGB Na K Cl Ca. g/l mmol/l.mmol/l mmol/l. mmol/l 注 : 参考数据来源于 中国糖尿病防治指南 (2011 版 ) 和 中国成人血脂异常防治指南 (2007 版 ) 3.7 颈部血管超声检查检查时间 : 年 月 日检查单位 : 检查结果 : 全部正常 任一部位有异常 ( 可多选 ) 异常 类型 内膜 IMT 异常项目 增厚 (IMT 1.0mm) ( 0= 否,1= 是 ) 颈 总 4 / 9 cnstroke CRF-2 窦 部 颈 内 SA VA 颈 总 窦 部 颈 内 SA VA

5 斑块 狭窄或 闭塞 支架术 支架术 后再狭 窄 内膜剥 脱 术 (CEA) CEA 术后 数量 形态 (1= 不规则,0= 规则 ) 表面 (1= 不光滑,0= 光滑 ) 溃疡 (1= 有,0= 无 ) 回声 (1= 强回声,2= 中等回声, 3= 低回声,4= 混合回声 ) 狭窄率 (0= 无狭 ;1=1-49%; 2=50-69%;3=70-99%;4= 闭塞 ) 术后 :0= 否 ;1=1 个月 ;2=3 个月 ;3=6 个月 ;4=1 年 ;5=2;6=3 年 ;7=4 年 ;8=5 年 ;9=5 年以上, 年 狭窄率 (0= 否 ; 1=1-49%;2=50-69%; 3=70-99%;4= 闭塞 ) 术后 :0= 否 ;1=1 个月 ;2=3 个月 ;3=6 个月 ;4=1 年 ;5=2 年 ;6=3 年 ;7=4 年 ;8=5 年 ;9=5 年以上, 年 狭窄率 (0= 否,1=1-49%; 再狭窄 2=50-69%; 3=70-99%;4= 闭塞 ) 3.8 心电图 无 (n=0) 单发 (n=1) 多发 (n 2) 检查时间 : 年 月 日检查机构 : 检查结果 : 正常 房颤 缺血性改变 左心室肥厚 其他诊断, 请详述 3.9 经颅多普勒 TCD 检查结果 : 未做 全部正常 任一部位血管有狭窄 / 闭塞 狭窄 / 闭 塞 侧支血管 循环评估 动脉病变部位程度 0= 无狭窄,1= 轻度 ICA MCA ACA PCA VA ICA MCA ACA PCA VA 狭窄,2= 中度狭窄, 3= 重度狭窄,4= 闭塞 有 未作 前交通支开放 ( 是, 否 ), 后交通支开放 ( 是, 否 ), 颈内外侧支开放 ( 是, 否 ), 软脑膜支代偿征 ( 是, 否 ), 其他诊断, 请详述 3.10 超声心动图 检查结果 : 正常 左心房扩大 左心室肥厚 先天性心脏病 ( 房间隔缺损 室间隔缺损 卵圆孔未闭 ), 其他诊断, 请详述 射血分数.% 3.11 头颅 CT 检查结果 : 全部正常 新发脑梗死 新发脑出血 诊断 分型 新发脑 梗死 新发脑 出血 / 大脑半球放射冠基底节区脑干小脑脑室蛛网膜下腔 伴发 有无伴随缺血性脱髓鞘病变 ( 0= 无,1= 点状,2= 块状,3= 片状 ) BA 5 / 9 cnstroke CRF-2

6 病灶 有无陈旧性脑梗死灶 (0= 无,1= 有 ) 有无陈旧性脑出血灶 (0= 无,1= 有 ) 3.12 头颅 MRI 检查结果 : 全部正常 诊断 分型 任一部位有新发脑梗死 / 新发脑出血 / 大脑半球放射冠基底节区脑干小脑脑室蛛网膜下腔 新发脑 梗死 新发脑 出血 伴发 有无伴随缺血性脱髓鞘病变 ( 0= 无,1= 点状,2= 块状,3= 片状 ) 病灶 有无陈旧性脑梗死灶 (0= 无,1= 有 ) 有无陈旧性脑出血灶 (0= 无,1= 有 ) 3.13 头颅 MRA 检查结果 : 全部正常 任一部位有血管狭窄 / 闭塞 狭窄程度 :(0= 无狭窄,1= 轻中度,2= 重 度,3= 闭塞 )) 侧支血管 循环评估 有 3.14 头颅 CTA 6 / 9 cnstroke CRF-2 其他诊断, 请详述 ICA MCA ACA PCA VA ICA MCA ACA PCA VA 未做 前交通支开放 ( 是, 否 ), 后交通支开放 ( 是, 否 ), 颈内外侧支开放 ( 是, 否 ), 软脑膜支代偿征 ( 是, 否 ), 其他诊断, 请详述 检查结果 : 全部正常 任一部位有血管狭窄 / 闭塞 狭窄程度 :(0= 无狭窄,1= 轻中度,2= 重 度,3= 闭塞 )) 侧支血管 循环评估 有 3.15 颈部 MRA 其他诊断, 请详述 ICA MCA ACA PCA VA ICA MCA ACA PCA VA 未做 前交通支开放 ( 是, 否 ), 后交通支开放 ( 是, 否 ), 颈内外侧支开放 ( 是, 否 ), 软脑膜支代偿征 ( 是, 否 ), 其他诊断, 请详述 检查结果 : 全部正常 任一部位有血管狭窄 / 闭塞 狭窄程度 :(0= 无狭 窄,1= 轻中度,2= 重度,3= 闭塞 )) 3.16 颈部 CTA A 主动脉弓 其他诊断, 请详述 SA CCA ICA ECA VA SA CCA ICA ECA VA 检查结果 : 全部正常 任一部位有血管狭窄 / 闭塞 狭窄程度 :(0= 无狭 窄,1= 轻中度,2= 重度,3= 闭塞 )) A 主动脉弓 其他诊断, 请详述 SA CCA ICA ECA VA SA CCA ICA ECA VA 3.17 血管造影 DSA BA BA IA IA

7 检查结果 : 全部正常 任一部位有血管狭窄 / 闭塞 其他诊断, 请详述 狭窄程度 : (0= 无狭窄,1= 轻中度,2= 重度, 3= 闭塞 )) ICA MCA ACA PCA VA SA CCA ICA MCA ACA PCA VA SA CCA 有侧支血管 未做 循环评估 BA IA 前交通支开放 ( 是, 否 ), 后交通支开放 ( 是, 否 ), 颈内外侧支开放 ( 是, 否 ), 软脑膜支建立 ( 是, 否 ), 其他诊断, 请详述 4 脑卒中病例登记 ( 此部分为既往脑卒中人群填写 ) 4.1 末次脑卒中出入院登记末次脑卒中发作时间 年 月 日 症状 ( 可多选 ) 突然言语不清, 理解或表达困难 突然出现一侧肢体无力 麻木 主诉 入院时间 入院科室 入院诊断 确诊单位类型 入院途径 突然出现视物不清或视野缺失 7 / 9 cnstroke CRF-2 突然出现平衡障碍 眩晕 走路不稳 突然出现剧烈头痛或原来头痛性质突然改变 其他 年 月 日入院就诊医院名称 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑梗死 脑卒中, 未特指出血或梗死 TIA ( 短暂性脑缺血发作 ) 其他, 请详述 接诊医生 诊断依据 心电图 血管造影 CT 磁共振 神经科医生检查 其他, 请详述 省级医院 市级医院 县级医院 乡镇级医院 急诊 门诊 其他医疗机构转入 其他, 请详述 住院期间神经系统评分 NIHSS 评分 未做 已做 分评分日期 年 月 日 Glasgow 昏迷评分 未做 已做 分评分日期 年 月 日 MMSE 评分 未做 已做 分评分日期 年 月 日 MMSE 评分 未做 已做 分评分日期 年 月 日 出院时间 出院诊断 4.2 住院期间用药信息表 出院信息登记 年 月 日 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑梗死 脑卒中, 未特指出血或梗死 TIA ( 短暂性脑缺血发作 ) 其他, 请详述 出院转归 医嘱离院 医嘱转院, 接收医疗机构名称 医嘱转社区卫生服务机构 / 乡镇 卫生院, 接收医疗机构名称 非医嘱离院, 请详述 死亡 用途药物种类药品名称 利尿药 钙拮抗剂 β 受体阻滞剂降压 ACEI ARB 其他 降糖 磺脲类 双胍类 噻唑烷二酮类 请详述 请详述

8 α 糖苷酶抑制剂 胰岛素 其他 降脂 他汀类 贝特类 烟酸类 树脂类 胆固醇吸收抑制剂 其他 抗凝 抗血小板 溶栓 扩容 降纤 8 / 9 cnstroke CRF-2 请详述 华法林 普通肝素 低分子肝素 水蛭素 其他, 请详述 阿司匹林 氯吡格雷 噻氯匹定 双嘧达莫 西洛他唑 其他, 请详述 链激酶 尿激酶 阿替普酶 瑞替普酶 兰替普酶 替奈普酶 其他请详述 低分子右旋糖酐 706 代血浆 其他请详述 请详述 降同型半胱氨酸 叶酸 Vitb12 Vitb6 其他 中药 4.3 住院期间手术治疗信息表 颈动脉内膜剥 脱术 (CEA) 颈动脉支架植 入术 (CAS) 请详述 是, 手术日期 年 月 日 并发症 ( 有, 无 ) 否, 填写未进行 CEA 手术原因 不同意 非适应症 无技术能力 其他 是, 手术日期 年 月 日 并发症 ( 有, 无 ) 否, 填写未进行 CAS 手术原因 不同意 非适应症 无技术能力 其他 其他手术 如进行其他手术, 请详述 4.4 mrs 评分表 ( 改良 Rankin 量表, 既往脑卒中患者填写, 本轮筛查 mrs 评分 ) 评分时间 年 月 日 选项 评分机构 评分值 完全无症状 0 有症状, 但无明显功能障碍, 能完成所有日常职责和活动 1 轻度残疾, 不能完成病前所有活动, 但不需帮助能照顾自己的日常事务 2 中度残疾, 要求一些帮助, 但行走不需帮助 3 重度残疾, 不能独立行走, 无他人帮助不能满足自身需求 4 严重残疾, 卧床 失禁, 要求持续护理和关注 5 mrs 评分 分 5 筛查结果与医生建议 ( 此部分为筛查报告部分, 可打印, 筛查结果由系统自动生成 ) 5.1 筛查结果 高血压 糖尿病 胆固醇高 甘油三脂高 低密度脂蛋白胆固醇高 高密度脂蛋白胆固醇低 房颤 冠心病 左心室肥厚主要危险因素 先天性心脏病 瓣膜性心脏病 颈动脉狭窄 70-99% 颈动脉闭塞 颅内动脉重度狭窄或闭塞 肥胖 吸烟 大量饮酒 很少体育锻炼 高盐 高脂饮食 其他 短暂性脑缺血发作 (TIA) 脑梗死 脑出血 冠心病脑卒中相关疾病史 蛛网膜下腔出血 其他, 请详述 风险评分 脑卒中 高危 中危 低危 风险标识 管理分级 强化管理 规范化管理 健康管理 5.2 医生建议 健康指导 合理膳食 低盐 低脂 控制肉类食物 增加蔬菜和水果摄入 其他

9 控制体重 减肥计划 戒烟限酒 心理平衡 心理健康教育 心理健康疏导 适当运动 重视如下任一突发症 状, 请及时拨打急救电话 120 或 药物干预建议 降压 降糖 降脂 抗凝 抗血小板 降同型半胱氨酸 每周体育锻炼 3 次 且每次 30 分钟, 并坚持形成习惯 突然言语不清, 理解或表达困难 突然出现视物不清或视野缺失 突然出现剧烈头痛或原来头痛性质突然改变 突然出现一侧肢体无力 麻木 突然出现平衡障碍 眩晕 走路不稳 利尿药 钙拮抗剂 β 受体阻滞剂 ACEIARB 其他 磺脲类 双胍类 噻唑烷二酮类 α 糖苷酶抑制剂 胰岛素 其他 他汀类 贝特类 烟酸类 树脂类 胆固醇吸收抑制剂 其他 华法林 普通肝素 低分子肝素 水蛭素 其他 阿司匹林 氯吡格雷 噻氯匹定 双嚓达莫 西洛他唑 其他 叶酸 Vitb12 Vitb6 其他 手术干预建议 颈动脉内膜剥脱术 (CEA) 颈动脉支架植入术 (CAS) 其他建议 医生签名 : 附录 1 报告时间 : 年 月 日 脑卒中高危个体部分危险因素达标值参考 ( 待明确 ) 分类 危险因素 正常值 临界值 超标值 备 注 体重指数 体重指数 BMI 18.5~ 24 24~ 血压 mmhg 收缩压 / 舒张压 <120/80 120~139/ 中国高血压防治指南 ( /90 80~89 修订版 ) 血糖 mmol/l 空腹血糖 GLU 3.9~ ~ 中国糖尿病防治指南 (2011 版 ) 甘油三酯 TG < ~ 总胆固醇 TCHO < ~ 血脂 mmol/l 低密度脂蛋白胆中国成人血脂异常防治指 < ~ 固醇 LDL-C 南 (2007 版 ) 高密度脂蛋白胆 1.04 mol/l 固醇 HDL-C <1.04 同型半胱氨 酸 HCY 注 : 判定高危人群使用超标值, 判定干预效果使用临界值 9 / 9 cnstroke CRF-2

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