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1 鼻咽癌化學及放射治療後中西醫合作團隊治療住院病例報告 報告醫師 :R2 曾怡嘉 指導醫師 : 陳俊良主任 R2 許中原 姓名 : 陳 X 芳 病例號 :2167XXXX 性別 : 女性 年齡 :54 歲 婚姻 : 已婚 職業 : 教師 學歷 : 大學 居住地 : 新竹 入院日期 :102/8/6 基本資料 1

2 噁心食慾不振一周 主訴 現在病史 (1) 54 歲女性一年前開始頻繁鼻塞, 屢服西藥無效, 兩個月前開始 (102 年 6 月 ) 右耳出現悶塞感, 但無耳鳴 聽力減退或耳部疼痛, 亦無鼻血 無痰中帶血 無咽痛 無頭痛或視物不清 患者至診所就診, 發現中耳積水後, 至新竹馬偕耳鼻喉科進一步檢查, 檢查發現鼻咽腫瘤, 於 102/7/9 切片診斷為鼻咽癌, 病理診斷為 non-keratinizing undifferentiated carcinoma 2

3 現在病史 (2) 確診後至林口長庚就診, 於 7/18 接受 PET 檢查顯示 TxN0M0,7/22 接受 MRI 檢查顯示 T2N1M0, 並於 7/17 口腔檢查後, 於 7/24 接受口腔外科拔牙治療 (CF:#47 retainted root, previously endo treated #48 malposition) 患者 EBV DNA(+), 無 B 型或 C 型肝炎, 於 7/31 接受第一次化學治療 (cisplatin+uft), 化療後食慾減少, 有輕微噁心感, 便軟二日一行, 並於 8/5 開始接受放療, 預計做 35 次, 總劑量 7000 cgy 過去病史 無糖尿病 無高血壓 無心臟病 無 B 型或 C 型肝炎 開刀史 : 輸卵管結紮 3

4 個人病史 無藥物或食物過敏史 無近六個月旅遊史 無接觸史 無抽煙 無喝酒 無吃檳榔 工作情形 : 暫停 家族史 無糖尿病 無高血壓 無癌症病史 Pt 4

5 中醫四診 (1) 望診 體格 : 中等 height 167.5cm,weight 62kg,BMI 22.1 面色 : 黃紅隱隱, 明潤含蓄指甲 : 無異狀皮膚 : 無異狀毛髮 : 無異狀口唇 : 色淡舌診 : 舌淡紅苔白厚膩 聞診 中醫四診 (2) 嗅氣味 : 無異味 聽聲音 : 氣短懶言, 語音較無力 5

6 中醫四診 (3) 問診 全身 過去怕冷, 無盜汗 無倦怠 近一年來怕熱 盜汗 倦怠情志 患病後易怒 憂慮 善思睡眠 不易入睡 淺眠 易醒, 無多夢頭項 無頭痛, 無頭重或頭項不適五官 眼 : 無目癢 無目糊 無流淚 無目乾澀 耳 : 無耳痛 無耳聾 右耳悶塞感 鼻 : 偶發鼻流清涕 口 : 無口乾口臭 無口苦或異常味覺 咽 : 無咽乾 無咽痛 中醫四診 (4) 問診 胸部 偶發胸悶, 無胸痛, 無喘, 無咳嗽腹部 食慾減退, 納可, 噁心 無腹部疼痛, 無腹脹, 無胃灼熱感二便 大便 2 日 1 行質軟, 小便可腰背 無背痛, 無背冷, 無背熱, 無腰痠四肢 無疼痛麻木, 無肢軟無力, 無腫脹, 無震顫月經 102/01 後月經暫停 6

7 中醫四診 (5) 切診 脈診 : 脈沉弦, 尺脈弱, 上魚下尺 觸診 : 四末溫 右後頸部 1x1cm 腫大淋巴結有彈性, 按之無痛感 理學檢查 整體狀況 (General appearance) fair appearance,e4v5m6,ecog1,height 167.5cm,weight 62kg,BMI 22.1 生命徵象 (Vital signs) BT 36.5 C PR 84beat/min RR 20/min BP 122/75 mmhg 頭部檢查 pink conjunctiva,non-icteric sclera,mild throat injection,no hearing impairment 頸部檢查 supple,no jugular vein engorgement,right post neck 1x1cm lymphadenopathy 胸部檢查 bilateral symmetric expansion,clear breathing sound 心臟檢查 regular heart beat without murmur 腹部檢查 soft and flat 四肢檢查 freely movable,muscle power all 5 7

8 評估 疼痛評估 The patient has no evidence of pain 營養評估 2000 大卡 / 天 2100 大卡 / 天, 蛋白質 80g/ 天, 少量多餐 高熱量濃縮, 例如倍力素泡濃縮 3-4 杯 / 天 檢查數據 WBC (1000/uL ) 7/ RBC (million/ul ) 4.92 Hb(g/dL ) 12.2 Hct(% ) 40.8 MCV(fL ) 82.9 Platelets (1000/uL ) Segment (% ) Lymphocyte(% ) 281 Monocyte(% ) 4.9 Eosinophil (% ) 3.1 basophil(% ) (H) 15.7 (L) 7/17 Creatinine 0.55 egfr >60 BUN 15 Albumin 4.92 Total Protein 7.7 AST/GOT 19 ALT/GPT 26 ALK-P 76 Total Bilirubin Ca 0.5 Inorganic P (H) 7/17 Uric Acid 5.3 T- Cholesterol 186 Glucose(AC) 107 (H) 8

9 時序圖 1yr ago 耳塞 鼻塞頻繁 2m 7/6 食慾減輕微噁心感 7/17 7/18 7/22 7/24 7/26 7/31 admissio n 8/5 8/6 病理 EBV DNA (44) 血液檢驗 PET MRI TxN0M0 T2N1M0 口腔檢查 口腔外科治療 HBsAg Anti-HCV(-) C/T Cisplatin UFT R/T 1st 整體回顧 54 歲女性一年前開始頻繁鼻塞, 屢服西藥無效, 兩個月前開始右耳出現悶塞感, 但無耳鳴 聽力減退或耳部疼痛, 亦無鼻血 無痰中帶血 無咽痛 無頭痛或視物不清 患者至診所就診, 發現中耳積水後, 至新竹馬偕耳鼻喉科進一步檢查, 檢查發現鼻咽腫瘤, 於 102/7/9 切片診 斷為鼻咽癌 7/22 至本院接受 MRI 檢查顯示 T2N1M0 7/31 接受第一次化學治療 (cisplatin+uft), 化療後食慾減少, 有輕微噁心感, 便軟二日一行, 並於 8/5 開始接受放療, 預計做 35 次 平素怕熱 盜汗 倦怠, 易怒 憂慮 善思, 不易入睡 淺眠 易醒 化療後氣短懶言, 食慾減少, 有輕微噁心感, 便軟二日一行 舌淡紅苔白厚膩, 脈沉弦 9

10 病機四要素 (1) 病因 內因 : 肝氣不疏, 鬱而化火 外因 化學藥物寒涼損傷脾胃, 受納運化功能失司 放射治療熱毒耗氣傷陰 病位 臟腑 : 肝 脾 解剖 : 口腔 鼻咽 胃腸 病性 主症 病機四要素 (2) 鼻咽癌化學治療後食慾減少, 輕微噁心感, 便軟二日一行, 倦怠, 舌淡紅苔白厚膩, 脈沉弦 次症 近一年來怕熱 盜汗, 情緒易怒 憂慮 善思, 不易入睡 淺眠且易醒 10

11 病機四要素 (3) 病勢 患者平素多思 易怒, 使肝氣疏泄不暢, 氣鬱化火, 灼津為痰 此外氣滯則血行受阻形成血瘀, 進一步痰瘀互結形成積聚 肝氣盛橫逆犯脾, 加上化學治療藥物寒涼傷脾, 水穀運化失施, 導致食慾減少, 噁心, 便軟, 倦怠 肝鬱脾虛, 氣血生化失常, 不能上濡心神, 心神失養, 造成眠淺易醒 病機四要素 (4) 患者正值天葵竭之年齡, 停經一年, 怕熱盜汗, 這都是腎陰不足兼夾熱象的表現 患者接受放射治療為熱邪毒邪, 熱毒傷陰耗氣, 加重陰虛助長火勢, 耗氣也更不利脾臟運化功能的恢復及水液的代謝, 因此可見舌淡紅苔白厚膩 11

12 病因病機圖 診斷 中醫 鼻咽岩 : 痰瘀證 放療造成火毒傷陰, 化療造成脾氣虧虛不寐 : 肝鬱脾虛證 西醫 Nasopharyngeal carcinoma,patho:nonkeratinizing undifferentiated carcinoma, it2n1m0,stage III Post chemotherapy grade 1 nausea Insomnia 12

13 治則及處方 治則 處方 疏肝健脾, 養陰清熱 增液湯 ( 玄參 3cn 生地 3cn 麥冬 3cn) 20cc TID 含漱吞服白芷蘆薈凝膠 放療後 BID and PRN 塗抹加味逍遙散 2.5 香砂六君子湯 2.5 (GM/TID) 酸棗仁湯 4 (GM/HS) 加味逍遙散 藥物分析 (1) 本方乃逍遙散加牡丹皮 梔子而成 方中柴胡疏肝解鬱, 處理患者易怒個性 ; 當歸 白芍 補血和營 養血柔肝 ; 茯苓, 白朮健脾益氣, 改善脾虛狀況 ; 牡丹皮 梔子清熱涼血, 去除過多的火邪 ; 薄荷芳香開竅 ; 甘草和中緩急, 調和諸藥 ; 煨薑強化血行 13

14 藥物分析 (2) 香砂六君子湯 本方係六君子湯加入木香 砂仁而成 方中人參健脾益氣 白朮健脾燥濕 ; 茯苓滲濕利脾 ; 甘草益氣和中 ; 半夏理氣化痰 ; 陳皮行氣健脾, 燥濕化痰 ; 木香健脾行氣, 化滯止痛 ; 砂仁化濕醒脾, 行氣和胃 改善食慾及噁心嘔吐的症狀 Measurable goal 1.Body weight 2.Mucositis 3.Radiation dermatitis 4.G-I symptoms Nausea Vomitting 14

15 RT2 RT3 RT4 RT5 rest rest RT6 RT7 RT8 RT9 眠食噁差慾心減感 Cal. foliate UFT 4pc 7/31~8/21 食噁慾心改感善 眠改善 悶腹脹胸 WBC5.1 Hb10.7 Seg76 Plt242 Renal ok C/T cisplatin 眠差 便眠少改不善暢 中藥 白芷蘆薈凝膠增液湯漱口水 HS 酸棗仁湯 (4g) TID 加味逍遙散 (3-2.5g) TID 香砂六君子 (3-2g) 8/9 DC 8/10 改保和丸 (3g) 8/14 酸棗仁湯 (4g) 8/15 TID 麻子仁丸 (0.5g) RT10 rest rest RT11 RT12 RT13 RT14 RT15 rest rest 咽大眠 WBC4.7 嘔噁咽噁咽食疼便差 Hb10.8 利心痛心痛慾痛可 Seg80.8 痞欲稍欲眠可 ( Plt260 鳴嘔有嘔可 Renal ok 痛減 Codein 1pc 便眠 Codein 1pc Cal. foliate ) HS and 溏改 PRN, Q8H UFT 4pc 善 PRN, Q12H 7/31~8/21 Gr1 中藥 TID 保和丸 (3g) TID 香砂六君子 (1.5-3g) TID 清咽利膈湯 ( g) 8/19 HS 酸棗仁湯 (4g) 8/20 DC 8/21 DC 半夏瀉心湯 (0.5g) 15

16 RT16 RT17 RT18 RT19 RT20 rest rest RT21 RT22 RT23 咽噁 WBC4.7 眠咽噁眠咽噁痛心 Hb3.84 差痛心改痛心眠納 Seg74.5 減納善減減改可 Plt153 可納善 Renal ok 可 Codein 1pc HS and PRN, Q12H Benzyda mine. spray 中藥 8/29 HS 酸棗仁 (4g) TID 保和丸 (3g) TID 香砂六君子湯 (2.5g) TID 清咽利膈湯 (0.5g) AD 9/5 DC RT24 RT25 rest rest RT26 RT27 RT28 RT29 RT30 rest 咽眠眠痰咽咽 Abd. 中差改減中痛 echo 痰善少仍膚 no meta 多有刺痰痛咽咽痰痛 Codein 1pc 多膚 HS and 痛 PRN, Q12H 中藥 HS 酸棗仁湯 (4g) TID 保和丸 (3g) TID 香砂六君子湯 (2.5g) TID 清肺湯 (1g)AD 9/9( 1g) 9/9 換二陳湯 (2g) DC 9/12 BID 清肺湯 (2g) BID 清咽利膈湯 (1g) 16

17 Rest RT31 RT32 RT33 rest RT34 rest rest 食咽食咽口排口慾痛慾乾腔便腔差差痛痛不疼暢痛 Codein 1pc HS and PRN, Q12H 中藥 HS 酸棗仁湯 (1g) BID 清肺湯 (2-1.5g) BID 清咽利膈湯 (0.5-1g) 9/16 BID 香砂六君子湯 (0.5-1g) 9/21 BID 麻子仁丸 (0.5g) RT35 完成 Discharge 大黃口便痰腔軟減痛稀減 食咽口慾乾腔增癢痛減 食口慾腔增痛減 中藥 HS 酸棗仁湯 (1g) BID 清肺湯 (2-1.5g) BID 清咽利膈湯 9/24 (1g) DC BID 香砂六君子湯 (1-1.5g) 出院帶藥 增液湯白芷蘆薈凝膠 BID 清肺湯 (1.5g) BID 香砂六君子湯 (1.5g) 17

18 體重 (kg) 第一週第二週第三週第四週 第五週 第六週 第七週 體重 (kg) 延緩體重下降時間 放射性耳炎 唾腺急性反應 放射性皮炎 放射性皮炎放射性口腔炎唾腺急性反應放射性咽喉炎放射性耳炎 符合 nature course 18

19 7 咽喉刺痛評估 (VAS) RT 結束 QW1 QW2 QW3 QW4 QW5 1 0 第一周第二周第三周第四周第五周第六周第七周第八周 符合 nature course 腹瀉 食慾不振 神經毒性 食慾不振噁心嘔吐腹瀉便秘神經毒性耳毒性 腸胃道症狀明顯改善 19

20 WBC (1000/uL ) 7/17 8/13 8/20 8/ RBC (million/ul ) (L) Hb(g/dL ) (L) 10.8 (L) 10.3 (L) Hct(% ) (L) 34.5 (L) 32.9 (L) MCV(fL ) MCH (pg/cell ) MCHC (ghb/dl ) 24.8 (L) 25.7 (L) (L) 30.7 (L) RDW(% ) 15.8 (H) 14.8 (H) 15.2 (H) 17.2 (H) Platelets (1000/uL ) Segment (% ) 76.0 (H) 76.0 (H) 80.8 (H) 74.4 (H) Lymphocyte(% ) 15.7 (L) 10.5 (L) 10.8 (L) 11.4 (L) Monocyte(% ) Eosinophil (% ) (H) basophil(% ) /17 8/13 8/20 8/27 Creatinine egfr >60 >60 >60 >60 BUN 15 Albumin 4.92 Total Protein 7.7 AST/GOT 19 ALT/GPT 26 ALK-P 76 Total Bilirubin Ca 0.5 Inorganic P 4.5 Uric Acid 5.3 T- Cholesterol 10.0 (H) 186 Glucose(AC) 107 (H) 20

21 8 月 13 日 8 月 14 日 8 月 15 日 8 月 16 日 8 月 17 日 8 月 18 日 8 月 19 日 8 月 20 日 2013/10/ 貧血 白血球低下 血小板低下 白血球低下 貧血 血小板低下 血球無明顯變化 問題 中醫治療對於頭頸部腫瘤患者那些方面幫助最大? 中藥與西醫口服藥是否有藥物交互作用? 科學中藥服用時如有口瘡, 患者會覺服藥口腔不舒感, 該如何解決? 21

22 頭頸部腫瘤放射線療法之中醫觀點 中醫藥研究論壇 2011 年 Vol.14 No.1 頭頸部腫瘤放射線療法之中醫觀點 中醫古代文獻 放射性口炎 嗌痛 痞塞 口疳 口瘡 舌疔 等相似現代中醫看法 頭頸部腫瘤 上焦熱毒熾盛 痰濕蘊結 氣血凝聚放射線療法 火邪熱毒治療 主 : 養陰益氣扶正 輔 : 活血化瘀 清熱解毒祛邪 22

23 頭頸部腫瘤放射線療法之中醫觀點 中醫實證醫學 中藥複方口服 針灸 文獻基礎 ( 附錄於下頁 ) 中醫藥輔助西醫治療可改善 體重減輕 腸胃道症狀 放射性皮炎 頭頸部腫瘤放射線療法之中醫觀點 Cho WC, Chen HY. Clinical efficacy of traditional Chinese medicine as a concomitant therapy for nasopharyngeal carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Cancer Invest Mar;27(3): 劉成林, 劉健雄, 劉麗萍, 王遠東, 陳為平, 覃麗紅, 鄧應業, 張玲 : 養陰活血方對鼻咽癌放療減毒增效的臨床觀察, 中國中西醫結合雜誌,2002;22(12): 文先惠, 鐘穎, 劉嘉, 伍偉景 : 滋腎活血方對鼻咽癌放療增效作用的臨床觀察, 湖南中醫藥導報,2002;8(4):183-6 蘇旭春, 肖柳珍, 劉城林, 閆冰川, 孔嘉欣, 宋先璐, 陳智明 : 普濟煎液配合放 化療治療 EB 病毒感染鼻咽癌 30 例臨床觀察, 中醫藥導報,2005;11(1):32-6 任浙平, 李先明, 吳超權, 陳善義, 吳冬 : 康萊特聯合放射治療老年鼻咽癌的臨床觀察, 中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜誌,2005;13(6): Worthington HV, Clarkson JE, Eden TOB. Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD 黃國賢, 趙充, 韓非, 等 : 中藥防治鼻咽癌綜合治療中口咽急性毒性的臨床研究, 癌症, 2003;22(10): 王俊葉 : 中藥煎劑含漱防治化療所致口腔炎效果觀察, 護理研究,2002;16(10):578 9 O'Sullivan EM, Higginson IJ. Clinical effectiveness and safety of acupuncture in the treatment of irradiation-induced xerostomia in patients with head and neck cancer: a systematic review. Acupunct Med Dec;28(4):

24 介面 介面 24

25 介面 介面 25

26 介面 介面 26

27 主治醫師教學 Mini-CEX 評量表 Mini-CEX 分析狀況 27

28 藥物交互作用警示 紅麴膠囊 600mg( 壽美降脂一號 ) 內含 5.7mg lovastatin 與西醫處方 Statins 類藥品併用因可能導致過量, 需留意橫紋肌溶血症的副作用發生 Treating Cancer with Chinese Medicine Yin and Yang out of balance Try to correct those Yin and Yang imbalances 56 28

29 Influence of Chinese Medicine on Weight Loss and Quality of Life During Radiotherapy in Head and Neck Cancer Yueh-Hsiang Huang et al. Integr Cancer Ther

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32 The Therapeutic Efficacy of Traditional Chinese Medicine Hospitalization Combined with Conventional Western Medicine among Cancer Patients in Taiwan Ching-Wei Yang et al. J Chin Med 23(2): , Results (1)The average weight elevation (P=0.003) and the global health status improvement (P=0.001) were found in all patients, irrespective of gender or cancer type. (2)A decrease of fatigue in patients with oral and nasopharyngeal cancer was also noticeable (P=0.021)

33 Table 2. Comparison of Pre- and Post- Hospitalization in all Study Participants 65 Table 4. Comparison of Pre- and Post- Hospitalization in Oral Cancer/NPC versus Other Cancer 66 33

34 感謝聆聽敬請指教 34