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1 阳光财产保险股份有限公司浙江省分公司 驾校学员意外伤害保险条款 (2015 版 ) 总则 第一条本保险合同由保险条款 投保单 保险单 保险凭证以及批单等组成 凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式 第二条在合法开办的驾驶学校 ( 以下简称 驾校 ) 注册培训的学员, 可作为本保险 合同的被保险人 第三条具有完全民事行为能力的被保险人本人, 或者具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益的其他人, 可以作为投保人向保险人投保本保险合同 第四条本保险合同的受益人包括 : ( 一 ) 意外伤害身故保险金受益人 订立本保险合同时, 被保险人或投保人可指定一人或数人为意外伤害身故保险金受益人 ( 以下简称 身故保险金受益人 ) 意外伤害身故保险金受益人为数人时, 应确定其受益顺序和受益份额 ; 未确定受益份额的, 各意外伤害身故保险金受益人按照相等份额享有受益权 投保人指定受益人时须经被保险人同意 被保险人死亡后, 有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由保险人依照 中华人民共和国继承法 的规定履行给付保险金的义务 : 1 没有指定身故保险金受益人, 或者身故保险金受益人指定不明无法确定的 ; 2 身故保险金受益人先于被保险人死亡, 没有其他身故保险金受益人的 ; 3 身故保险金受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他身故保险金受益人的 身故保险金受益人与被保险人在同一事件中死亡, 且不能确定死亡先后顺序的, 推定受 益人死亡在先 被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人, 但需书面通知保险人, 由保险人在本保 险合同上批注 对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷, 保险人不承担任何责任 投保人指定或变更身故保险金受益人的, 应经被保险人书面同意 被保险人为无民事行 为能力人或限制民事行为能力人的, 应由其监护人指定或变更身故保险金受益人 ( 二 ) 意外伤害残疾保险金受益人 意外伤害医疗保险金受益人 意外伤害住院津贴保 险金受益人 除另有约定外, 本保险合同的意外伤害残疾保险金受益人 意外伤害医疗保险金受益人 意外伤害住院津贴保险金的受益人为被保险人本人 保险责任 第五条本保险合同的保险责任分为基本部分和可选部分 基本部分包括意外伤害身故保险金给付 意外伤害残疾保险金给付, 可选部分为意外伤害医疗保险金给付 意外伤害住院津贴保险金给付

2 可选部分是在投保人已选择基本部分的前提下可以选择投保的部分, 若可选部分未在保险单上载明或批注, 可选部分不产生任何效力 ( 一 ) 基本部分 1 意外伤害身故保险金给付 在保险期间内, 被保险人在中华人民共和国境内 ( 除港 澳 台地区, 下同 ), 并在保险单载明的具有合格资质的驾校学习驾驶机动车辆过程中或参加驾驶考试过程中遭受意外伤害事故, 并自该事故发生之日起 180 日内以该事故为直接且单独原因导致身故的, 保险人按保险单载明的保险金额给付身故保险金, 同时本保险合同对该被保险人的保险责任终止 在保险期间内, 被保险人在中华人民共和国境内, 并在保险单载明的具有合格资质的驾校学习驾驶机动车辆过程中或参加驾驶考试过程中遭受意外伤害事故且自该事故发生之日起下落不明, 后经人民法院宣告死亡的, 保险人按保险单载明的保险金额给付身故保险金 但若被保险人被宣告死亡后生还的, 保险金受益人应于知道或应当知道被保险人生还后 30 日内退还保险人给付的身故保险金 被保险人身故前保险人已给付本条第 2 款约定的残疾保险金的, 身故保险金应扣除已给付的残疾保险金 2 意外伤害残疾保险金给付 在保险期间内, 被保险人在中华人民共和国境内, 并在保险单载明的具有合格资质的驾校学习驾驶机动车辆过程中或参加驾驶考试过程中遭受意外伤害事故, 并自该事故发生之日起 180 日内以该事故为直接且单独原因造成 人身保险伤残评定标准及代码 (JR/T , 简称 标准 ) 所列残疾之一的, 保险人按该 标准 所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金 如自该意外伤害事故发生之日起第 180 日治疗仍未结束的, 按被保险人第 180 日当日的身体情况进行残疾鉴定, 保险人据此给付残疾保险金 (1) 被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上身体残疾时, 应首先根据 标准 对各处残疾程度分别进行评定, 如果几处残疾等级不同, 以最重的残疾等级作为最终的评定结论并据此给付残疾保险金 ; 如果两处或两处以上残疾等级相同, 残疾等级在原评定基础上最多晋升一级, 最高晋升至第一级 同一部位和性质的残疾, 不应采用 标准 条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定 (2) 被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾, 保险人按合并后的残疾程度在 标准 中所对应的给付比例给付残疾保险金, 但应扣除原有残疾程度在 标准 中所对应的残疾保险金 ( 二 ) 可选部分 1 意外伤害医疗保险金给付 在保险期间内, 被保险人在中华人民共和国境内, 并在保险单载明的具有合格资质的驾校学习驾驶机动车辆过程中或参加驾驶考试过程中遭受意外伤害事故, 并因该事故为直接且单独原因在中华人民共和国卫生行政部门批准的二级以上 ( 含二级 ) 医院进行治疗, 就被保险人在该次意外伤害事故发生之日起 180 日内支出的, 符合保险单签发地的社会医疗保险 ( 指城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗保险 公务员医疗补助 城乡医疗救助等非商业性质保险, 下同 ) 药品目录 诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必需的医疗费用 ( 以下简称 医疗费用 ), 保险人按如下规则计算并给付意外伤害医疗保险金 : (1) 若医疗费用小于或等于免赔额, 则保险金等于零 ; (2) 若医疗费用大于免赔额 :

3 1) 若被保险人未从其他保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿, 那么, 保险金 = ( 医疗费用 - 免赔额 ) 赔付比例 2) 若被保险人已从其他保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿, 那么 : A=( 医疗费用 - 免赔额 ) 赔付比例 B= 医疗费用 - 已取得的医疗费用补偿 若 A B, 则保险金 =A 若 A>B, 则保险金 =B (3) 免赔额和赔付比例由投保人与保险人在投保时约定, 并在保险单上载明 被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的治疗, 在本保险合同载明的保险期间内, 保险人以该次保险事故发生之日起 180 日为限计算医疗费用并给付意外伤害医疗保险金, 对超出部分不承担给付保险金责任 被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的治疗, 若至本保险合同终止日治疗仍未结束的, 保险人继续承担给付意外伤害医疗保险金责任, 最长延续至本保险合同终止日起第 30 日且不超过该次保险事故发生之日起第 180 日 在保险期间内, 无论被保险人一次或多次发生保险事故, 保险人均按上述约定承担给付意外伤害医疗保险金责任, 但累计给付的保险金总额达到保险单所载的该被保险人的意外伤害医疗保险金额时, 本保险合同对该被保险人的该项保险责任终止 本保险合同的意外伤害医疗保险责任遵循医疗费用补偿原则 保险人给付的意外伤害医疗保险金与被保险人从其所参加的社会医疗保险 其他保险计划或从第三责任方 社会福利机构 按政府规定补偿等其他任何途径取得医疗费用补偿总额, 以被保险人实际支出的医疗费用金额为限 2 意外伤害住院津贴保险金给付 在保险期间内, 被保险人在中华人民共和国境内, 并在保险单载明的具有合格资质的驾 校学习驾驶机动车辆过程中或参加驾驶考试过程中遭受意外伤害事故, 并以该次意外伤害事 故为直接且单独原因导致伤害, 须入医院住院治疗, 保险人按如下规则计算并给付意外伤害 住院津贴保险金 意外伤害住院津贴保险金 =( 合理住院天数 - 免赔住院天数 ) 日给付金额 被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的住院治疗, 在本保险合同载明的保险期 间内, 每次保险事故累计住院治疗天数以 90 日为限, 保险人对超出部分不承担给付意外伤 害住院津贴保险金责任 被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的住院治疗, 若至本保险合同终止日治疗 仍未结束的, 保险人继续承担给付意外伤害住院津贴保险金责任, 并最长延续至本保险合同 终止日起第 30 日, 且该次保险事故累计住院治疗天数不超过 90 日 无论被保险人一次或多次发生保险事故, 保险人均按上述约定承担给付意外伤害住院津 贴保险金责任, 但累计给付的保险金总额达到保险单所载的该被保险人的意外伤害住院津贴 保险金额时, 本保险合同对该被保险人的该项保险责任终止 责任免除 第六条因下列原因之一, 造成被保险人身故 残疾的, 保险人不承担意外伤害身故保险金及残疾保险金的给付责任 :

4 ( 一 ) 投保人的任何故意行为 ; ( 二 ) 被保险人从事违法 犯罪的活动或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; ( 三 ) 被保险人自致伤害或自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; ( 四 ) 因被保险人的挑衅或故意行为而导致的打斗 被袭击或被谋杀 ; ( 五 ) 被保险人扒车 跳车 ; ( 六 ) 被保险人驾驶机动车超载 超速 超限引起的意外伤害 ; 人工直接供油引起的意外伤害 ; ( 七 ) 被保险人猝死 ( 包括不明原因的死亡 ); ( 八 ) 被保险人患先天性疾病 遗传性疾病 先天性畸形 变形或染色体异常 ; ( 九 ) 被保险人妊娠 ( 含宫外孕 ) 流产 分娩 ( 含剖腹产 ) 不孕不育症 ( 包括人工受孕 试管婴儿等 ) 避孕及节育手术或由妊娠 分娩 流产 节育所导致的任何并发症 ; ( 十 ) 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射药物 ; ( 十一 ) 被保险人因精神类疾病如精神分裂症 抑郁症 厌食症 失眠症等发作而导致的伤害 ; ( 十二 ) 被保险人因任何疾病 食物 / 药物过敏 食物中毒 中暑 整容手术 高原反应 猝死 椎间盘突出症 ( 包括椎间盘膨出 椎间盘突出 椎间盘脱出 游离型椎间盘等类型 ) 医疗事故或其他医疗导致的伤害 ; ( 十三 ) 被保险人因意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡的 ; ( 十四 ) 被保险人从事潜水 滑水 滑雪 风浪板 蹦极 跳伞 水上摩托艇 滑翔翼 攀岩运动 探险活动 拳击 柔道 跆拳道 空手道 武术比赛 摔跤比赛 特技表演 马术 赛马 各种车辆表演 赛车运动 驾驶卡丁车等高风险运动 ; ( 十五 ) 战争 军事行动 暴乱 暴动或武装叛乱 恐怖袭击 ; ( 十六 ) 任何生物 化学 原子能武器, 原子能或核能装置所造成的爆炸 灼伤 污染或辐射 ; ( 十七 ) 被保险人被细菌或病毒感染 ( 但因意外伤害事故致有伤口而感染的除外 ) 第七条被保险人在下列期间遭受伤害导致身故 残疾的, 保险人不承担给付意外伤害身故保险金及残疾保险金的责任 : ( 一 ) 被保险人被依法拘留 服刑期间, 或在逃期间 ; ( 二 ) 被保险人醉酒或受酒精 毒品 管制药物的影响期间 ; ( 三 ) 被保险人酒后驾车及驾驶无有效行驶证的机动车辆期间 ; ( 四 ) 被保险人驾驶非机动车或在机动车外 ( 但不包括被保险人因遭受意外伤害事故而被抛出车外的情形 ), 乘坐机动车或非机动车期间 ; ( 五 ) 驾驶学校学员在非驾校规定的学习 考试的期间或场所发生的意外伤害 ; ( 六 ) 被保险人患有艾滋病或感染艾滋病病毒期间 若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人身故, 本保险合同对该被保险人的保险责任终止, 保险人将退还未满期净保险费

5 第八条 保险金给付责任 : 因下列原因之一造成被保险人支出医疗费用的, 保险人不承担意外伤害医疗 ( 一 ) 投保人 被保险人的任何故意行为 ; ( 二 ) 被保险人自致伤害或自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; ( 三 ) 因被保险人的挑衅或故意行为而导致的打斗 被袭击或被谋杀 ; ( 四 ) 被保险人从事违法 犯罪的活动或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; ( 五 ) 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射药物 ; 或不遵守医院规章制度, 不 配合治疗的行为造成的后果 ; ( 六 ) 被保险人患法定传染病 职业病 性传播疾病及其引起的并发症 ; ( 七 ) 被保险人患先天性疾病 遗传性疾病 先天性畸形 变形或染色体异常 ; ( 八 ) 被保险人从事潜水 滑水 滑雪 风浪板 蹦极 跳伞 水上摩托艇 滑翔翼 攀岩运动 探险活动 拳击 柔道 跆拳道 空手道 武术比赛 摔跤比赛 特技表演 马术 赛马 各种车辆表演 赛车运动 驾驶卡丁车等高风险运动 ; ( 九 ) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; ( 十 ) 任何生物 化学 原子能武器, 原子能或核能装置所造成的爆炸 灼伤 污染或辐射 ; ( 十一 ) 被保险人因精神类疾病如精神分裂症 抑郁症 厌食症 失眠症等发作而导 致的事故 ; ( 十二 ) 被保险人妊娠 ( 含宫外孕 ) 流产 分娩 不孕不育症 ( 包括人工受孕 试 管婴儿等 ) 避孕及节育手术或由妊娠 分娩 流产 节育所导致的任何并发症 ; ( 十三 ) 被保险人因任何疾病 食物 / 药物过敏 食物中毒 中暑 高原反应 猝死 椎间盘突出症 ( 包括椎间盘膨出 椎间盘突出 椎间盘脱出 游离型椎间盘等类型 ) 医 疗事故或其他医疗造成的伤害 ; ( 十四 ) 被保险人洗牙 洁齿 验光 矫形 整容 心理咨询 器官移植 ; 修复 安 装及购买残疾用具 ( 如轮椅 假肢 助听器 假眼 假牙等 ); ( 十五 ) 被保险人投保前已有残疾的康复或治疗 ; ( 十六 ) 被保险人一般身体检查 疗养 静养或心理治疗等非治疗性行为 ; ( 十七 ) 本保险合同签发地的社会医疗保险规定的不予支付的情形, 或不符合本保险 合同签发地的社会医疗保险药品目录 诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准规定的 医疗费用 第九条 险金给付责任 : 因下列原因之一造成被保险人住院治疗, 保险人不承担意外伤害住院津贴保 ( 一 ) 投保人 被保险人的任何故意行为 ; ( 二 ) 被保险人自致伤害或自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; ( 三 ) 因被保险人的挑衅或故意行为而导致的打斗 被袭击或被谋杀 ;

6 ( 四 ) 被保险人从事违法 犯罪的活动或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; ( 五 ) 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射药物 ; 或因被保险人不遵守医院规 章制度, 不配合治疗的行为造成的后果 ; ( 六 ) 被保险人患法定传染病 职业病 性传播疾病及其引起的并发症 ; ( 七 ) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; ( 八 ) 任何生物 化学 原子能武器, 原子能或核能装置所造成的爆炸 灼伤 污染或辐射 ; ( 九 ) 被保险人一般身体检查 疗养 静养或心理治疗等非治疗性行为 ; ( 十 ) 被保险人投保前已有残疾的康复或治疗 ; 修复 安装及购买残疾用具 ( 如轮椅 假肢 助听器 假眼 假牙等 ); ( 十一 ) 被保险人因精神类疾病如精神分裂症 抑郁症 厌食症 失眠症等发作而导 致的意外伤害 ; ( 十二 ) 被保险人患先天性疾病 遗传性疾病 先天性畸形 变形或染色体异常 ; ( 十三 ) 被保险人妊娠 ( 宫外孕 ) 流产 分娩 不孕不育症 ( 包括人工受孕 试管 婴儿等 ) 避孕及节育手术或由妊娠 分娩 流产 节育所导致的任何并发症 ; ( 十四 ) 被保险人因任何疾病 食物 / 药物过敏 食物中毒 中暑 高原反应 猝死 椎间盘突出症 ( 包括椎间盘膨出 椎间盘突出 椎间盘脱出 游离型椎间盘等类型 ) 医 疗事故或其他医疗导致的伤害 ; 被保险人洗牙 洁齿 验光 矫形 整容 心理咨询 器 官移植 ; ( 十五 ) 被保险人挂床或不属于本保险合同住院定义 医院定义的医疗行为 ; 第十条被保险人在下列期间遭受意外伤害导致医疗费用支出或住院治疗的, 保险人不承担给付意外伤害医疗保险金 意外伤害住院津贴保险金的责任 : ( 一 ) 被保险人醉酒或受酒精 毒品 管制药物的影响期间 ; ( 二 ) 被保险人依法被拘禁或服刑期间, 或在逃期间 ; ( 三 ) 被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒期间 ; ( 四 ) 被保险人酒后驾车 驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间 ; ( 五 ) 被保险人驾驶非机动车或在机动车外 ( 但不包括被保险人因遭受意外伤害事故而被抛出车外的情形 ), 乘坐机动车或非机动车期间 ; ( 六 ) 驾驶学校学员在非驾校规定的学习 考试的期间或场所发生的意外伤害 第十一条本保险合同中载明的意外伤害医疗免赔额, 或按本保险合同载明的意外伤害医疗免赔率计算的意外伤害医疗免赔额, 保险人不负责赔偿 第十二条本保险合同中载明的意外伤害住院津贴免赔天数内, 保险人不负责赔偿 保险金额和保险费 第十三条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额 保险金额由投保人 保险人双方约定, 并在保险单中载明

7 可选部分意外伤害住院津贴保险金额等于日给付金额乘以本保险合同约定的累计给付 最高天数 保险费计收方式 : 根据投保人 保险人确定的各项责任的保险金额与对应费率计算各项 责任的保险费, 然后加总计收保险费 投保人应该按照本保险合同约定向保险人交纳保险费 保险期间 第十四条除另有约定外, 本保险合同保险期间自被保险人已交付保险费并在驾校实际 培训开始之日零时起至培训结业获得依法核发的机动车驾驶证之日二十四时止, 但最长不超 过驾校培训证明有效期, 以保险单载明的起讫时间为准 保险人义务 第十五条订立保险合同时, 采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款, 保险人应当向投保人说明保险合同的内容 对保险合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明 ; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 第十六条 本保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证 第十七条保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保人 被保险人补充提供 第十八条保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后, 应当及时作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 应当在 30 日内作出核定, 但保险合同另有约定的除外 保险人应当将核定结果通知保险金申请人 ; 对属于保险责任的, 在与保险金申请人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行赔偿保险金义务 保险合同对给付保险金的期限有约定的, 保险人应当按照约定履行给付保险金的义务 保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起 3 日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 第十九条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明 资料之日起 60 日内, 对其给付的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付的数额后, 应当支付相应的差额 投保人 被保险人义务 第二十条投保人应当在保险合同成立时一次性交清保险费 投保人未按约定交付保险费的, 对保险费交付前发生的保险事故, 保险人不承担保险赔偿责任 第二十一条订立保险合同, 保险人就投保人 被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本保险合同 前款规定的合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 自本保险合同成立之日起超过 2 年的, 保险人不得解除本保险合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于本保险合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 并不退还保险费

8 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于本保险合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但应当退还保险费 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除本保险合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任 第二十二条投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人 投保人未通知的, 保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人 第二十三条投保人 被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后, 应当及时通知保险人 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 上述约定, 不包括因不可抗力而导致的迟延 保险金申请与给付 第二十四条保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料 保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料 保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 ( 一 ) 身故保险金申请 1 保险金给付申请书 ; 2 保险合同 ; 3 保险金申请人的有效身份证件 ; 4 公安机关等部门出具的意外事故证明 ; 5 被保险人参加驾校学习的相关证明材料 ; 6 国家卫生行政部门认定的医疗机构 公安部门或其他相关机构出具的被保险人死亡证明 ; 若被保险人为宣告死亡, 须提供中华人民共和国人民法院出具的宣告死亡证明文件 ; 7 被保险人的户籍注销证明或其他相关证明 ; 8 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 ; 9 保险金作为被保险人遗产时, 须提供可证明合法继承权的相关权利文件 ; 10 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的有 效身份证件等相关证明文件 ( 二 ) 残疾保险金申请 1 保险金给付申请书 ; 2 保险合同 ; 3 保险金申请人的有效身份证件 ; 4 公安机关等部门出具的意外事故证明 ; 5 被保险人参加驾校学习的相关证明材料 ;

9 6 由双方认可的医疗机构或有资质的鉴定机构出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度评定书 ; 7 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 ; 8 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的有效身份证件等相关证明文件 ( 三 ) 意外伤害医疗保险金的申请 1 保险金给付申请书 ; 2 保险合同 ; 3 受益人的身份证明 ; 4 被保险人参加驾校学习的相关证明材料 ; 5 公安机关等部门出具的意外事故证明 ; 6 卫生行政部门批准的二级以上 ( 含二级 ) 医院出具的就诊病历 诊断证明 处方及医疗 医药费原始单据 ( 如住院治疗, 须同时提供医疗费用明细清单 ); 7 受益人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的其他证明和资料 ; 8 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的有效身份证件等相关证明文件 被保险人支出医疗费用并提出索赔申请时, 应向保险人提交医疗费用收据原件 如被保险人在社会医疗保险经办机构 其他保险人或其他单位已经获得部分医疗费用赔偿, 医疗费用收据原件已被赔付或报销单位留存, 被保险人在提出索赔申请时, 应向保险人提交医疗费用收据财务分割单或在医疗费用收据复印件上注明已赔付金额, 并加盖赔付单位的财务章 ( 四 ) 意外伤害住院津贴保险金申请 1 保险金给付申请书 ; 2 保险合同 ; 3 受益人的身份证明 ; 4 被保险人参加驾校学习的相关证明材料 ; 5 公安机关等部门出具的意外事故证明 ; 6 卫生行政部门批准的二级以上 ( 含二级 ) 医院出具的诊断证明 出院证明或住院天 数证明 住院病历 ; 7 保险金申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的证 明和资料 ; 8 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的有效身份证件等相关证明文件

10 第二十五条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 争议处理和法律适用 第二十六条因履行本保险合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向人民法院起诉 第二十七条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人 民共和国法律 ( 不包括港 澳 台地区法律 ) 其他事项 第二十八条在本保险合同成立后, 投保人可以书面形式通知保险人解除本保险合同, 但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外 投保人解除本保险合同时, 应提供下列证明文件和资料 : ( 一 ) 保险合同解除申请书 ; ( 二 ) 保险单原件 ; ( 三 ) 保险费交付凭证 ; ( 四 ) 投保人身份证明 投保人要求解除本保险合同, 自保险人接到保险合同解除申请书之时起, 本保险合同的效力终止 保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期净保险费 释义 1 不可抗力 : 是指不能预见 不能避免并不能克服的客观情况 2 保险人 : 指与投保人签订本保险合同的阳光财产保险股份有限公司 3 意外伤害 : 指以外来的 突发的 非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原 因致使身体受到的伤害 4 先天性疾病 : 指一出生时就具有的疾病 ( 症状或体征 ) 这些疾病是指因人的遗传物质 ( 包括染色体以及位于其中的基因 ) 发生了对人体有害的改变而引起的, 或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理 化学和生物等因素的作用, 使胎儿局部体细胞发育异常, 导致婴儿出生时有关器官 系统在结构或功能上呈现异常 遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代至后代的垂直传递的特征 先天性畸形 变形或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD10) 确定 5 艾滋病 : 指人类免疫缺乏病毒引起的获得性 / 后天性免疫缺乏综合症, 英文缩写为 AIDS 按世界卫生组织制定的定义为准, 如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体, 则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒 艾滋病病毒 : 指后天性免疫力缺乏综合症病毒即人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 在人类血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显的临床症状或体征的, 为患艾滋病

11 6 二级 ( 含二级 ) 以上医院 : 指按照国家卫生部 医院分级管理办法 ( 试行草案 ) 由相应医院评审委员会评审并由省 自治区 直辖市卫生厅 ( 局 ) 以上卫生行政部门审定批准的医院等级 其中二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学 科研任务的地区性医院 三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学 科研任务的区域性以上的医院 7 酒后驾驶 : 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 8 未满期净保险费 : 未满期净保险费 = 保险费 (1- 保险期间已经过天数 / 保险期间天数 ) (1-25%) 经过天数不足一天的按一天计算 9 驾驶学校 : 本保险合同所指驾驶学校, 是指符合 中华人民共和国机动车驾驶员培训管理规定 中对机动车驾驶员培训 教练场经营的业户的有关规定的机构 10 机动车辆 : 根据 GB 机动车运行安全技术条件, 由动力装置驱动或牵引 在道路上行驶的 供乘用或 ( 和 ) 运送物品或进行专项作业的轮式车辆, 包括汽车及汽车列车 摩托车及轻便摩托车 拖拉机运输机组 轮式专用机械车和挂车等, 但不包括任何在轨道上运行的车辆 11 机动车分类 : 按机动车种类 使用性质分为家庭自用汽车 非营业客车 营业客车 非营业货车 营业货车 特种车 摩托车和拖拉机 8 种类型 (1) 家庭自用汽车是指家庭或个人所有, 且用途为非营业性的客车 (2) 非营业客车是指党政机关 企事业单位 社会团体 使领馆等机构从事公务或在生产经营活动中不以直接或间接方式收取运费或租金的客车 (3) 营业客车是指用于旅客运输或租赁, 并以直接或间接方式收取运费或租金的客车 (4) 货车是指载货机动车 厢式货车 自卸车 电瓶运输车 装有起重机械但以载重为主的起重运输车 非营业货车是指党政机关 企事业单位 社会团体自用或仅用于个人及家庭生活, 不以直接或间接方式收取运费或租金的货车 ( 包括客货两用车 ) 营业货车是指用于货物运输或租赁, 并以直接或间接方式收取运费或租金的货车 ( 包括客货两用车 ) (5) 特种车是指用于各类装载油料 气体 液体等专用罐车, 或适用于装有冷冻或加温设备的厢式机动车 ; 或用于牵引 ( 非集装箱拖头或货车牵引 ) 清障 清扫 起重 装卸 升降 搅拌 挖掘 推土 压路等的各种专用机动车 ; 或车内装有固定专用仪器设备, 从事专业工作的监测 消防 清洁 医疗 电视转播 雷达 X 光检查等机动车 ; 或专门用于牵引集装箱箱体 ( 货柜 ) 的集装箱拖头 (6) 摩托车是指以燃料或电瓶为动力的各种两轮 三轮摩托车 (7) 拖拉机按其使用性质分为农用型拖拉机和运输型拖拉机 农用型拖拉机是指以田间作业为主, 通过铰接连接牵引挂车可进行运输作业的拖拉机 运输型拖拉机是指货箱与底盘一体, 不通过牵引挂车可运输作业的拖拉机 12 人身保险伤残评定标准与代码 : 标准编号为 JR/T , 是由中国保险监督管理委员会发布 ( 保监发 [2014]6 号 ) 并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准

12 13 住院: 指被保险人因意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室 其他非正式病房或挂床住院 若被保险人非治疗需要离开保险人指定或认可的医院视为自动离开医院, 保险人仅对该日以前住院治疗负保险责任 14 猝死: 指表面健康的人因潜在疾病 机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡 猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准 15 合理住院天数: 指被保险人因意外伤害或疾病入住医院住院部病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 一日 24 小时住在医院的天数, 不包括挂床等不合理住院天数 16 挂床: 指被保险人虽然办理了住院手续, 但在住院过程中一日内未接受与住院诊断相关的检查和治疗, 或一日内住在医院不满 24 小时的情形, 遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外