团体生育医疗保险条款

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1 众安在线财产保险股份有限公司 团体门诊急诊医疗保险条款 总则第一条本保险合同由保险条款 投保单 保险单 保险凭证以及批单等组成 凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式 第二条符合本保险合同约定的特定团体成员可作为本保险合同的被保险人 ; 经保险人书面同意, 特定团体成员的配偶 子女 父母也可作为本保险合同的被保险人 本保险合同所称 特定团体 指法人 非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体 在本保险合同签发时被保险人不得少于 3 人 第三条本保险合同的投保人应为对被保险人有保险利益的法人或非法人组织, 如被保险人所在特定团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的, 投保人可以是特定团体中的自然人 第四条除另有约定外, 本保险合同的保险金的受益人为被保险人本人 保险责任第五条在保险期间内, 如被保险人因意外伤害事故或疾病在中华人民共和国境内 ( 不含港 澳 台地区 ) 二级及以上或保险人指定或认可的医院治疗的, 保险人对于被保险人支出的 符合当地社会医疗保险主管部门规定的 必需且合理的医疗费用, 在扣除免赔额后, 依照约定的给付比例给付门诊急诊医疗保险金 保险人按如下约定承担保险责任 : ( 一 ) 投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时, 自本保险合同生效日起, 被保险人因疾病进行门诊急诊治疗的, 等待期为 30 天 投保人连续投保本保险或被保险人因意外伤害事故进行门诊急诊治疗的无等待期 被保险人在等待期内或本保险合同生效前发生的门诊急诊治疗, 保险人不承担给付保险金的责任 ; ( 二 ) 被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用, 如果已从他人处获得赔偿, 保险人不负给付医疗保险金的责任 ; ( 三 ) 本保险合同为费用补偿型保险合同, 适用医疗费用补偿原则 若门诊急诊医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿, 或从其它福利计划或医疗保险计划 ( 包括农村合作医疗保险 社会基本医疗保险 工作单位 保险人在内的任何商业保险机构等 ) 取得部分或全部补偿, 保险人仅负责补偿剩余部分, 并以保险金额为限 ; ( 四 ) 被保险人一次或多次因意外伤害事故或疾病进行门诊急诊治疗, 累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限 累计给付金额达到其保险金额时, 本保险合同对该被保险人的保险责任终止 ; ( 五 ) 若被保险人于中国境外 台湾 香港 澳门地区发生意外伤害事故所致的各项医疗费用均参照国内医疗机构同等诊疗标准进行给付 ; 但必须提供当地使领馆或法律上认可的机构出具的保险事故性质确认文件 责任免除

2 第六条任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的, 保险人不承担保险金给付责任 : ( 一 ) 投保人的故意行为 ; ( 二 ) 被保险人自致伤害或自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; ( 三 ) 被保险人犯罪 拒捕 ; ( 四 ) 被保险人殴斗或因受酒精 毒品及管制药物的影响导致的意外 ; ( 五 ) 被保险人酒后驾驶 无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具 ; ( 六 ) 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射药物 ; ( 七 ) 被保险人在投保前罹患的 投保时尚未治愈的疾病 ; ( 八 ) 被保险人因整容手术或医疗事故 ; ( 九 ) 被保险人患精神病 恶性肿瘤 脑中风 心肌梗塞 冠心病 慢性肾功能衰竭 肝硬化 糖尿病 高血压 (Ⅱ 期以上 ) 及其引起的并发症 ; ( 十 ) 职业病 先天性疾病 先天性畸形 变形或染色体异常 法定传染病 ; ( 十一 ) 牙科疾病, 但因意外所致的不受此限 ; ( 十二 ) 被保险人怀孕 ( 含宫外孕 ) 流产 分娩 ( 含剖腹产 ) 避孕 绝育手术 治疗不孕症 人工受孕及由此导致的并发症 ; ( 十三 ) 被保险人在非保险人指定或认可的医院就诊发生的医疗费用 ; ( 十四 ) 被保险人因预防 保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用 ; ( 十五 ) 被保险人当地社会医疗保险管理部门规定的自负医疗费用 ; ( 十六 ) 被保险人从事潜水 跳伞 攀岩运动 探险活动 武术比赛 摔跤比赛 特技表演 赛马 赛车等高风险运动 ; ( 十七 ) 被保险人感染艾滋病毒或患艾滋病期间 ; ( 十八 ) 被保险人从事或参与恐怖主义活动 邪教组织活动 ; ( 十九 ) 战争 军事行动 暴乱或者武装叛乱 ; ( 二十 ) 核爆炸 核辐射或者核污染 保险金额和保险费第七条保险金额保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额 保险金额由投保人 保险人双方约定, 并在保险单中载明 保险金额一经确定, 中途不得变更 第八条保险费除另有约定外, 投保人应在订立本保险合同时一次性交清保险费 保险费未交清前, 保险人不承担保险责任 准 保险期间 第九条除双方另有约定外, 本保险合同保险期间为一年, 以保险单载明的起讫时间为

3 保险人义务第十条订立保险合同时, 采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款, 保险人应当向投保人说明保险合同的内容 对保险合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明 ; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 第十一条本保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证 第十二条保险人依据第十七条所取得的保险合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任 第十三条保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保人 被保险人补充提供 第十四条保险人收到被保险人的给付保险金的请求后, 应当及时作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 应当在三十日内作出核定, 但保险合同另有约定的除外 保险人应当将核定结果通知被保险人 ; 对属于保险责任的, 在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内, 履行赔偿保险金义务 保险合同对给付保险金的期限有约定的, 保险人应当按照约定履行给付保险金的义务 保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 第十五条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明 资料之日起六十日内, 对其给付的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付的数额后, 应当支付相应的差额 投保人 被保险人义务第十六条除另有约定外, 投保人应当在保险合同成立时交清保险费 保险费未交清前, 本保险合同不生效, 对保险费交清前发生的保险事故, 保险人不承担保险责任 第十七条订立保险合同, 保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本保险合同 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但应当退还保险费 第十八条投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人 投保人未通知的, 保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人 第十九条被保险人变动 ( 一 ) 在保险期间内, 投保人因其人员变动, 需增加 减少被保险人时, 应以书面形式

4 向保险人提出申请 保险人同意后出具批单, 并在本保险合同中批注 ( 二 ) 被保险人人数增加时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任, 并按约定增收保险费 ( 三 ) 被保险人人数减少时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时起, 对减少的被保险人终止保险责任 ( 如减少的被保险人属于已离职的, 保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止 ), 并按约定退还未满期净保险费, 但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的, 保险人不退还未满期净保险费 第二十条年龄的计算及年龄 性别错误的处理 ( 一 ) 被保险人的投保年龄按周岁计算 ( 二 ) 投保人在投保时应将被保险人的真实年龄与性别在被保险人名册上填明, 若发生错误, 保险人按照下列规定办理 : 1 投保人申报的被保险人年龄不真实, 且真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制, 保险人对该被保险人不负保险责任, 保险人可以全部或部分解除本保险合同, 并向投保人退还保险单或该被保险人的未满期净保险费 2 投保人申报的被保险人年龄或性别不真实, 导致投保人实付保险费少于应付保险费的, 保险人有权更正并要求投保人补交保险费及利息, 或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例给付 3 投保人申报的被保险人年龄或性别不真实, 导致投保人支付保险费多于应付保险费的, 保险人应将多收的保险费无息退还投保人 第二十一条投保人 被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后, 应当及时通知保险人 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 上述约定, 不包括因不可抗力而导致的迟延 第二十二条指定或认可医院的适用 : ( 一 ) 指定或认可的医院由投保人和保险人协商确定 ( 二 ) 若因指定或认可医院条件限制需到非指定或认可的医院治疗者, 必须经原治疗医院证明, 并报保险人审核同意后方可进行 ( 三 ) 意外伤害事故导致的首次急诊治疗, 可以在非指定或认可的医院进行, 但后续治疗必须到指定或认可的医院进行 ( 四 ) 若上述指定和认可医院有不正当收费行为或违反当地政府医疗主管机构有关规定者, 保险人有权取消该医院的指定或认可医院资格并以书面通知投保人 被保险人 第二十三条被保险人在进行门诊急诊治疗时不允许外配药, 若该指定或认可的医院没有处方所开药物, 在得到该医院门诊急诊办公室 医务科或其它相同职能部门的签章认可后, 可外配药 第二十四条被保险人支出医疗费用并提出索赔申请后, 应向保险人提交相关病历记录及医疗费用收据原件 当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时, 索赔申请人可以书面形式向保险人申请发还收据原件 保险人在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件

5 保险金申请与给付第二十五条保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料 保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料 保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 ( 一 ) 保险金给付申请书 ; ( 二 ) 保险合同凭据 ; ( 三 ) 投保人 被保险人 保险金申请人的身份证明 ; ( 四 ) 二级及以上或保险人指定或认可的医院出具的疾病诊断证明书 处方 病历 病理报告及医疗费用原始凭证 ; ( 五 ) 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 ; ( 六 ) 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的, 由其监护人代为申领保险金, 并需要提供监护人的身份证明等资料 诉讼时效期间 第二十六条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道 或者应当知道保险事故发生之日起计算 争议处理和法律适用第二十七条因履行本保险合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向中华人民共和国法院起诉 第二十八条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 其他事项第二十九条在本保险合同成立后, 投保人可以书面形式通知保险人解除合同, 但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外 投保人解除本保险合同时, 应提供下列证明文件和资料 : (1) 保险合同解除申请书 ; (2) 保险合同凭据 ; (3) 保险费交付凭证 ; (4) 投保人身份证明或投保单位证明 投保人要求解除本保险合同, 自保险人接到保险合同解除申请书之时起, 本保险合同的效力终止 保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期净保险费 释义 第三十条除另有约定外, 本保险合同中的下列词语具有如下含义 :

6 周岁 : 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄 保险人 : 指与投保人签订本保险合同的众安在线财产保险股份有限公司 意外伤害 : 指以外来的 突发的 非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害 当地 : 指保险事故发生后, 被保险人医疗费用实际发生地 / 支出地 潜水 : 指以辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动或作业 攀岩 : 指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 武术 : 指两人或者两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 探险 : 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为, 如江河漂流 徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动 特技 : 指从事马术 杂技 驯兽等特殊技能 无有效驾驶证 : 被保险人存在下列情形之一者 : (1) 无驾驶证或驾驶证有效期已届满 ; (2) 驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符 ; (3) 实习期内驾驶公共汽车 营运客车或者载有爆炸物品 易燃易爆化学物品 剧毒或者放射性等危险物品的机动车, 实习期内驾驶的机动车牵引挂车 ; (4) 持未按规定审验的驾驶证, 以及在暂扣 扣留 吊销 注销驾驶证期间驾驶机动车 ; (5) 使用各种专用机械车 特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证, 驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书 ; (6) 依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车 无有效行驶证 : 指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 无公安机关交通管理部门核发的行驶证 号牌, 或临时号牌或临时移动证的机动交通工具 ; (3) 未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 未满期净保险费 : 未满期净保险费 = 保险费 [1-( 保险单已经过天数 / 保险期间天数 )] (1-30%) 经过天数不足一天的按一天计算 保险金申请人 : 指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人 不可抗力 : 指不能预见 不能避免并不能克服的客观情况 艾滋病病毒或患艾滋病 : 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病