呼吸照護

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縻钱
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1 Respiratory Care in ICU 授課老師 : 李香君老師辦公室 :A 棟 1 樓研發處電話 : [email protected] 1

2 The Purples of Artificial Airway 提供正壓機械性通氣, 也就是使用侵入性呼吸器預防上呼吸道阻塞預防及治療吸入性肺炎提供清除呼吸道分泌物的管路其他 : 如接受重大手術, 需全身麻醉時 2

3 The Kinds of Artificial Airway Oropharyngeal Airway Nasopharyngeal Airway Endotracheal Oral and Nasal Tracheostomy tube LMA 3

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5 2-3CM 5

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17 Complications and Nursing Care of Artificial Airway Complication- infection, tissue damage, poor nutrition, communication, cost Nursing Care- humidify with D/W, cuff care- 20~25cmH 2 O, Endo or Tr Care, prn suction, mouth care, chest therapy, change position, sedation(propofol and Midazolam), explanation 17

18 Indication & Criteria of Ventilator 換氣功能衰竭呼吸驅力下降 :COPD 患者給予高濃度氧氣胸廓機械性的損傷 : 槤枷胸呼吸肌疲勞 : 淺快呼吸一段時間後氣體交換功能障礙肺功能餘量下降換氣灌流比失衡 (V/Q mismatch): 正常 0.8( 換氣 4L/min: 血流 5L/min)ARDS 肺栓塞肺炎肺塌陷分流 (Shunt) : 血流經過肺時無相對應的氣體進行氣體交換 18

19 換氣功能衰竭與氣體交換功能障礙之鑑別診斷變因換氣功能衰竭氣體交換功能障礙 PaCO2 先後 PaO2 (P(A-a)DO2) normal 19

20 呼吸器使用原則呼吸器使用需隨即並變化而改變使用方式將合併症降到最低降低副作用的發生 20

21 使用呼吸機的條件用氧氣面罩給 50% 氧氣時, 其 PaO2<55mmHg 肺活量 <10ml/Kg ( 理想體重 ) 最大吸氣壓力 (MIP)<20cmH2O FEV1<10ml/ kg 分鐘換氣量 (VE)<3L 或 >10L 當用 100% 氧氣時, 其肺泡與動脈血氧分壓差 >450mmHg 無效腔與潮氣容積的比值 (Vd/Vt)>0.6 動脈二氧化碳分壓 >55mmHg 或 ph<7.25 呼吸速率 >35bpm 21

22 Types of ventilator-by pressure Negative-pressure ventilators Positive-pressure ventilators Volume-cycled ventilators: Bear, MAI, MAII, Emerson Pressure-cycled ventilators: Bird Mark 7a, 8a, puritan- Bennett PRI. II Time-cycled ventilators: Servo 900, Bourns BP 2000, Bird Babybird Computer-and-microprocessor-controlled ventilators: Bear5, 7200a, Bird 8400, Drager Evita II Dura, Hamilton Galileo 22

23 Negative-pressure ventilators 原理 : 抽吸 (suction) 胸廓外負壓胸內體積加大 ( 負壓形成 ) 呼吸條件 : 呼吸道 ok. 肺泡換氣 ok 優點 : 不需要人工氣道. 信賴度高. 長期使用缺點 : 血液在胸腹間滯留 23

鐵肺過一生停電意外喪命 2008-05-30 ( 自由時報 ) 編譯羅彥傑美國田納西州傑克森鎮的一名老婦人黛安. 歐黛爾, 因為三歲時罹患脊髓延髓性小兒麻痺症, 必須侷限在二.

她二十八日因停電導致鐵肺停止運轉而與世長辭, 享年六十一歲歐黛爾罹患小兒麻痺症的三年後, 才有疫苗問世, 大致上遏止了該疾病的擴散她使用的鐵肺, 其實就是圓筒狀的金屬殼, 頸部則被封住她的身體平躺,

她的友人都說她是世上最和藹可親的人一般相信, 她是美國最年長的小兒麻痺症患者, 幾乎一生中都是在鐵肺裡度過然而, 二十八日凌晨的一場雷雨, 造成她家中突然停電, 連帶使得鐵肺停止引入空氣至其肺中

24 鐵肺過一生停電意外喪命 ( 自由時報 ) 編譯羅彥傑美國田納西州傑克森鎮的一名老婦人黛安. 歐黛爾, 因為三歲時罹患脊髓延髓性小兒麻痺症, 必須侷限在二. 一公尺長三百四十公斤重的鐵肺裡才能維持呼吸, 而且起居生活都仰賴父母家人與義工照料但她沒有因此而被打倒, 反而拿到高中文憑上大學課程, 還寫了一本關於許願星的童書不幸的是, 她二十八日因停電導致鐵肺停止運轉而與世長辭, 享年六十一歲歐黛爾罹患小兒麻痺症的三年後, 才有疫苗問世, 大致上遏止了該疾病的擴散她使用的鐵肺, 其實就是圓筒狀的金屬殼, 頸部則被封住她的身體平躺, 僅頭部外露, 透過稜鏡與訪客進行眼神接觸她靠著與遙控器相連接的吸管來控制頭頂上方的電視機, 吹吹吸吸就能轉台同時, 她也利用聲控式電腦寫字歐黛爾雖然身處逆境, 但始終保持爽朗樂觀的態度面對人生, 她的友人都說她是世上最和藹可親的人一般相信, 她是美國最年長的小兒麻痺症患者, 幾乎一生中都是在鐵肺裡度過然而, 二十八日凌晨的一場雷雨, 造成她家中突然停電, 連帶使得鐵肺停止引入空氣至其肺中由於全家的電力都中斷, 緊急發電機也派不上用場她的家人嘗試用鐵肺附帶的緊急手動式打氣筒, 但也沒有發揮作用替歐黛爾家人募款的西田納西州健康照護基金會總裁麥克明說 : 歐黛爾在鐵肺裡頭生活了五十多年, 鐵肺就是她的整個世界, 但她調適得很好她輔導兒童, 在扶輪社演講她是一位了不起的人, 成功辦到我們一生中所做的所有事情 24

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26 Iron Lung & Chest Shell 26

27 Positive-pressure ventilators 原理 : 強迫氣體進入肺中達到一定設定值肺回縮力換氣應用 : 無法產生負壓. 負壓不夠者分類 :Pressure-Cycled Ventilators Volume-Cycled Ventilators Time-Cycled Ventilators Computer-Controlled Ventilators High frequency jet ventilators 27

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29 Positive-pressure ventilators Drager Evita II Dura Hamilton Galileo 29

30 Puritan Bennett 760 Bird VSO2 30

31 Pulmonetic LTV 1000 Fisher & Paykel MR730 31

32 正壓呼吸器, 依使用介面分 : 侵入型呼吸器 :( 需連接人工呼吸器 ) 加護型 (Evita-XL AVEA Evita-2 dura) 運送型 (Oxylog-3000 Hamilton-C1) MRI 型 (Bio-medic-2A) 居家型 (Trilogy) 非侵入型呼吸器一般型 (Sullivan VPAP Stellar) 居家型 (Flexo Aro)

33 正壓呼吸器, 依使用年齡分 : 成人型呼吸器 : 一般常見型 Evita-XL Evita-2Dura 高頻呼吸器 3100-B 氦氧混合型 AVEA(eg: 重積氣喘呼吸衰竭病人 ) 新生兒及幼兒型呼吸器 : 一般常見型 SLE-2000 VIP-BIRD Evita-XL 高頻呼吸型 3100-A SLE-5000

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35 基本概念與原理 35

36 常用之侵入型呼吸器模式

37 呼吸器控制面板 (Evita 2) 面板顯示區設定參數區資料來源 :

38 基本且重要的呼吸器模式 ( 一 ): A/C=IPPV; Volume cycle 完全強制性的呼吸模式容積控制呼吸模式 : A/C mode (assist control ventilation) 同義詞 VCV mode (volume control ventilation) CMV mode (control mandatory ventilation) IPPV( 歐洲 ) (intermittent positive ventilation)

39 基本且重要的呼吸器模式 ( 二 ): PCV; Pressure cycle 完全強制性的呼吸模式壓力控制呼吸模式 : PCV mode (pressure control ventilation) 同義詞 BiPAP+ assist control ventilation (bi-phase positive ) PCV + assist mode (pressure control ventilation)

40 基本且重要的呼吸器模式 ( 三 ):PSV 完全自發性呼吸模式壓力支持呼吸模式 PS mode (pressure support ventilation) 同義詞 ASB mode (support breath ventilation) Psupp mode (pressure support ventilation)

41 基本且重要的呼吸器模式 ( 四 ) SIMV+PS 同步間歇強制通氣呼吸模式 (SIMV) 現在臨床上已經很少單純使用 SIMV; 所以介紹 SIMV+PSV 模式結合強制性與自發性呼吸形成同步間歇強制通氣呼吸模式 + 壓力支持呼吸模式

42 基本且重要的呼吸器模式 ( 五 )CPAP 持續性器到正壓呼吸模式 Continuous Positive Airway Pressure 當病人的呼吸只會在設定的壓力上做自發性的呼吸, 所以不適用於沒有自發呼吸的病人上

43 基本且重要的呼吸器模式 ( 五之一 ) Ext-CPAP 外接式的持續性氣道正壓呼吸模式 external continuous airway positive pressure 預防肺泡塌陷 A spontaneous mode of ventilation

44 Ventilator modes-peep vs PS( 外掛功能 ) positive end-expiratory pressure 原理 : 吐氣末期給予正壓 (5~15 cmh2o) 優點 : 呼吸道, 肺泡擴張,FRC,PaO2 缺點 : 回心血量, CO, 壓力傷害,urine, 腦壓上升 pressure support 原理 : 吸氣期給予設定之呼吸道正壓優點 : 呼吸功, Tv 44

45 常用之非侵入行呼吸器模式使用時機 : 1. 中到重度呼吸困難 2.RR>24 次分鐘 3. 使用呼吸輔助肌 4.PH<7.35, P A CO2>45

46 非侵入型呼吸器 ~Stellar 的外觀 LCD 螢幕控制面板開關

47 非侵入型呼吸器模式之面罩和其他介面

48 常見 BiPAP 模式 ( 一 ):ST 自發引動及時間引動呼吸模式 Spontaneous and time mode 呼吸引動都根據病人自發引動, 但病人無法自乎且發生呼吸次數少於 Backup Rate 時, 則會自動切換成時間引動原理 : 給予吸, 吐氣正壓輔助, 且壓力可不同 ( 有自發性呼吸, 壓力不夠者 )

49 常見 BiPAP 模式 ( 二 ):S 自發呼吸引動模式 Spontaneous mode 呼吸引動都先依據病人自發引動, 當病人無法自乎且發生呼吸次數少於 Backup Rate 時, 並不會自動切換成時間引動常見 BiPAP 模式 ( 三 ): T 時間引動呼吸模式 Time mode 呼吸引動會先依據時間引動, 只依據設定的 Backup Rate 產生引動

50 常見 BiPAP 模式 ( 四 ):CPAP 持續性氣道正壓呼吸模式 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) 呼吸引動都先依據病人自發引動, 且只會在設定的壓力值做自發性呼吸, 也不會自動切換成時間引動原理 : 使用於完全自呼病患維持呼吸道壓力正壓 (10~15 cmh2o)

51 常見 BiPAP 的警報 : Low priority alarms High FiO2 level Low FiO2 level Low SpO2 Medium priority alarms Low Minute Ventilation High Leak High Pressure High Respiratory Rate Low Respiratory Rate Apnea

52 Ventilation settings TV-Adult-10~15ml/kg, Volume-cycled only RR-8~12bpm, PSV or CPAP- 不須設定 VE:V E = Vt * RR, 1 9%, Metabolic Acidosis - 20%, Disease - 2 times Pressure Limit: 較正常氣道壓力高出 10 cm H2O, Normal setting:20~25 cm H2O,<40 cm H2O FiO2: 0.2~ 1.0, Keep PaO 2 in 92~94%, Check ABG 20mins later I/E: 1:2 ~ 1:3, COPD:1/4~1/5 52

53 Ventilation setting Sign Trigger and Sensitivity Inspiratory flow rate PIP 擴張肺部預防塌陷及減少肺內分流, 4~10beat/hr with CMV and ACMV, Volume- TV*1.5~2 or 15~20ml/kg 決定病患須費多少力氣來帶動呼吸器, -2 cmh2o 40~60lpm 吸氣時呼吸道所達到的最高壓力 60cmH2O barot rauma, Pressurecycled only 53

54 Alarm System 呼吸器病人與呼吸器間互動病人部份處理原則 1. 立即處理 2. 窘迫分離呼吸器 Ambu Bag 手動換氣 3. 查詢原因並解決之 54

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57 Alarm System Pressure limit higher normal range than 10~15cmH 2 O PIP 5~10cmH 2 O lower than 10~15cmH 2 O Volume limit TV <100ml, V E <TV*100*RR RR CMV-high limit: RR+5~10bpm ACMV ±5bpm 57

58 Alarm System Spirometer MAI-<80~90%TV Temperature 36 ~38 FiO2 ±5% 58

59 Complication of Ventilators-CV CO 1. positive pressure 壓迫到腔靜脈回心血量 2. PIP 胸內壓,CVP,PCWP Sign:BP,CO,HR,arrhythmia, PCWP Nursing Care 1. Check HR,BP, 微血管充填試驗 2. COPD-lung hyperinflation 3. PEEP PCWP fluid challenge 59

60 Complication of Ventilators-Chest Barotrauma or volutrauma 1. PEEP PIP Pneumothorax, emphysema, 縱隔積氣 2. Volume-cycled>Pressure-cycled Sign: 胸部起伏不對稱,cough,irritable, 過度反響音 Nursing Care 1. Tesion Pneumothorax- on chest tube 2. Keep PIP<60cmH2O or TV<6ml/kg 60

61 Complication of Ventilators-Chest Oxygen toxicity 1. 纖毛功能不良巨嗜細胞功能 2. >FiO2 50% use 6~30hrs Sign:Resp distress, chest tightness Nursing Care 1. Use PEEP FiO2 2. Electrolyte balance 61

62 Complication of Ventilators-Chest Lung infection 30% of the p t, and antibiotics Sign:fever,putum,rhonchi,WBC,X-ray Nursing Care 積水可倒回集水瓶 Change tubing Q3d 1. Semi-position 62

63 Complication of Ventilators-nutrition Poor nutrition intake,hypermetabolism,stress,bmr 25% p t Sign:TV,infection Nursing Care Check I/O, BW Check PaCO2,V E,BS NG feeding or TPN,PPN Oral feeding 63

64 Complication of Ventilators-GI Stress ulcer 25% p t, 15% need BT Sign: GS PH<3.0,Hct,tarry stool or bloody stool Nursing Care Antacid or H2 inhibitor: Losec Check plate, PT, PTT Caution With Steroid, Anti Prn BT and feeding as soon as possible 64

65 Complication of Ventilators-CNS Sign con s change,irritable,confuse,drowsy,coma Nursing Care 1. Head up 15~30 0 and keep BP 2. IICP-Mannitol or Glycerol 3. By order diauretic or vasodilators 65

66 Complication of Ventilators-Nep Electrolyte imbalance BP ADH GFR or inhalation with water Sign:BW,I/O,Hct,NaBUN,edema, Nursing care 1. BW,edema, I/O imbalance, check VS 2. Low Na, water limit 3. Diauretic 4. Avoid pul edema-check BS 66

67 Weaning Criteria 呼吸動力因素 :VE5~10L/min VE<10L/min RR<30bpm, >6bpm 氧合因素 :FiO2<35% 60mmHg FiO2<50% with PEEP 60mmHg 換氣因素 :PaCO2<35~45mmHg PH<7.35~7.45 Vd/Vt<0.6 Check MIP 67

68 Weaning Criteria 血液動力學 -PH, BP stable 其他生理指標 -Alb, electrolyte balance, thyroid function, respiratory muscle, pain control, disease control 心理方面 - motivation 68

69 Ventilators Weaning SIMV CMV SIMV+PS off PSV-6~8cmH2O T-Piece: 漸漸增加自呼時間 The Factors Related to Weaning failure poor nutrition, Auto PEEP, Infection, overfeeding, Mg or Phosphate, organ failure 69

70 Signs of Weaning Failure 1. HR>110~120bpm 2. VPCs>4~6/min or arrhythmia 3. BP down 4. RR>35bpm 5. TV<250ml or V E <5L/min or >10L/min 6. PH<7.35, PaO2<55~66mmHg 7. Resp distress: con s change, irritable 70

71 The End 71

untitled

untitled : SARS (RAPHAEL) 5 SCMV SIMV+PCV PSIMV+ SPONT : 1 1.1 20 4050 Bennett PR-1A Bird mark 6070 Bennett MAEngstrom200 Servo900 (PEEP)(CPAP)(IMV) (SIMV) T 80 Servo900cBennett7200Bennett7200aeBear1000 Bear1000T/se