小兒侵襲性呼吸器介紹

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窑梓潘
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1 小兒侵襲性呼吸器介紹

2 小兒呼吸生理跟成人有什麼不同?

3 如何判讀小兒 blood gas?

4 小兒非侵入型呼吸器的參數如何設定?

5 高頻呼吸器的參數如何設定?

6 小兒侵入型呼吸器的參數如何設定?

7 小兒侵襲性呼吸器介紹請你想想看下列的問題? 並請依次回答? 小兒呼吸生理跟成人有什麼不同? 如何判讀小兒 blood gas? 小兒非侵入型呼吸器的參數如何設定? 高頻呼吸器的參數如何設定? NO 使用時要的參數如何設定? ECOM 使用時如何設定呼吸器參數?

8 小兒呼吸生理跟成人有什麼不同?

9 兒童呼吸生理與身體發育新生兒嬰兒頭大頸短肌肉軟弱舌頭大和 U 型會厭 30 % ~40 %的新生兒及嬰兒有時經由嘴巴呼吸 * 不足月新生兒容易呼吸道阻塞呼吸道 * 總氣管短 * 出生新生兒 _2cm 長直徑 2~3mm * 嬰兒 _ 長 5~6cm 直徑 4mm * 小嬰兒呼吸道解剖性死腔約 0.75ml/lb * 左右支氣管開口角度相等 ( 隆突處 ) * 氣管插管插入右側和左側機會相等

10 兒童呼吸生理與身體發育兒童鼻腔通道狹小喉部位置下降, 會厭比成人軟且胖, 杓狀軟骨較明顯呼吸道狹小 ( 咽喉, 氣管和支氣管系統 ) * 右邊支氣管比左邊直大 * 小兒氣管支氣管角度比成人大 * 六歲時上呼吸道幾乎和成人相似總氣管短 2 歲兒童約 5cm,6 歲兒童約 6cm * 新生兒, 嬰兒, 幼兒的呼吸必須克服高阻力, 低順應性情況下完成 * 氣管內插管增加了氣道阻力, 對自主呼吸來說即增加了吸氣用力. 因此插管的兒童應使用輔助通氣

11 兒童呼吸生理與身體發育肺部構造功能之發展新生兒 8~10 yrs 成人肺的重量 (g) 肺部組織 (%) 肺泡數量 (*10 6 ) 肺泡倍數 (μm) 表面張力素 (m2) 呼吸道數量 (*10 6 ) 肺部總容積 (L)

12 兒童呼吸生理與身體發育 Airway is narrow Lung volume is smaller 年齡 / 生理年齡區分呼吸頻率 ( 次 / 分 ) 潮氣量 (ml/kg) 阻力 (cmh2o/l/s) 順應性 (ml/cmh2o) 新生兒 1-1w 嬰兒 1w 28d 幼兒 28d-2y ~ 兒童 2y-12y ~ 青少年成人 12y ~

13 兒童呼吸生理與身體發育小兒氣管內管和抽痰管的大小型號病人的年齡 * 氣管內管的內徑 ( 公厘 mm) 到嘴唇的長度距離 ( 公分 cm) 新生兒 3.0 無氣囊 9 6 一至六個月 3.0 無氣囊 10 8 六至十八個月 4.0 無氣囊 11 8 十八個月至二歲 4.5 無氣囊 12 8 三至四歲 5.0 無氣囊五至六歲 5.5 無氣囊七至八歲 6.0 無氣囊九歲 6.0 有氣囊十至十一歲 6.5 有氣囊十二歲以上 7.0 有氣囊抽痰管型號 (in Fr)

14 如何判讀小兒 blood gas?

15 兒童呼吸生理與身體發育 the normal arterial blood gas values ABG /Age Birth 1Hour 1Day infant child PH PCO PO2 < HCO

16 小兒非侵入型呼吸器的參數如何設定?

17 高頻呼吸器的參數如何設定?

18 小兒呼吸器與成人呼吸器小兒呼吸器的應用新生兒呼吸器 *time-cycled pressure-limited *continuous-flow 小兒呼吸器 * 嬰兒 BW<10 公斤通常使用 time-cycled pressure-limited * 兒童 volume-cycled ventilation, pressure-cycled ventilation

19 小兒侵入型呼吸器的運用 Box 15-1 呼吸器分類系統概要 I. 輸入動力 Input Power:A. 電力 Electric B. 氣動 Pneumatic II. 控制設計 Control scheme: A. 控制變數 Control variables: 1. pressure 2.volume 3.flow 4.time B. 階段變數 Phase variables: 1.trigger 2.limit 3.cycle 4.baseline C. 條件變數 Conditional variables D. 通氣模式 Modes of Ventilation E. 子系統控制 Control subsystems: 1. 控制迴路 Control circuit 2. 驅動機轉 Drive mechanism 3. 輸出控制閥 Output control valve III. 輸出 Output A. 波型 Waveforms: 1. 壓力 Pressure 2. 容積 Volume 3. 流量 Flow B. 顯示器 Displays IV. 警報系統 Alarm system A. 輸入能量警報 Input Power alarm B. 控制迴路警報 Control circuit alarms C. 輸出警報 Output alarms

20 小兒侵入型呼吸器的運用

21 小兒侵入型呼吸器的運用通氣控制模式變化 Trigger Limit Cycle Baseline CMV Time P or V or Flow Time or V A/C Time or P t P or V or Flow Time or V SIMV Time or P t P or V or Flow Time or V PS P t Pressure Flow or.. CPAP P t Pressure Pressure BiPAP Time or P t Hi or Lo APRV *release PRVC Time or P t pressure Flow or..

22 小兒侵入型呼吸器的運用 Ventilation parameters PRESSURE TRIGGERED PRESSURE LIMITED TIME CYCLED VENTILATION PEAK INSP PRESSURE RATE POSTITIVE END-EXP PRESSURE FLOW INS TIME EXPIR TIME INS TO EXP RATIO

23 小兒侵入型呼吸器的運用 peak inspiratory pressure (PIP) 時間循環壓力限制呼吸器 16~20 cm H2O tidal volume chest expand Mechanical breath PIP Time (seconds)

24 小兒侵入型呼吸器的運用呼吸次數提供足夠的肺泡換氣量 PaCO2 維持在 mmhg 有慢性肺疾的幼童可容許 PaCO2 增加避免壓力性氣腫 Positive Pressures breaths Time (seconds)

25 小兒侵入型呼吸器的運用 Age norm rate/min bradypnea tachypnea Newborn <30 >50 1 st yr <25 >35 2-4yrs <20 > <15 > <12 >20 各年齡呼吸次數參考

26 小兒侵入型呼吸器的運用吸氣時間 (Ti) 在機械通氣期間, 吸氣時間的設定應以病人臨床狀況為主以促進病人舒適及與呼吸器同步呼吸應考慮病人年齡呼吸型態和肺充氣時間 Ti Beginning of expiration

27 小兒侵入型呼吸器的運用吸氣時間 (Ti) 體重嬰兒 0.25~0.5 秒足月新生兒 0.5~0.6 秒幼兒 (toddler) 0.5~0.75 秒兒童 (children) 1.0~1.5 秒成人 1.0~2.0 秒 I:E = 1:2 or 1:3

28 小兒侵入型呼吸器的運用流量 (Flow) 可提供持續的流量控制一個適當的流量約是病人的每分鐘通氣量的 2 倍病人的體重 2~3L/min 評估是否有充分的流量可從病人的呼吸功 (WOB) 和吸氣時間 (Ti) 來看通氣間的不協調和壓力計上顯現在 base line 的壓力波動都象徵了流量的不足

29 小兒侵入型呼吸器的運用 FiO2 1 吸入的氧氣濃度應維持足夠的動脈血氧飽和 (SPO2:90~92%), 及對病人氧氣的輸送 2.FiO2 應持續使用分析儀來監測高和低的警戒值以預防低血氧症或高血氧症 3 維持氧濃度 <50%( 或早產兒 PaO2<90mmHg) 以預防氧氣中毒

30 小兒侵入型呼吸器的運用潮氣容積孩童 :TV 8-10ml/kg 嬰兒期 :6-8 ml/kg 低出生體重嬰兒 :4-6ml/kg * 所有嬰幼兒期 PIP 不超過 30 cm H2O * 早產兒 PIP 不超過其妊娠週數如年齡 24 週的嬰兒期 PIP, 不超過 24 cm H2O, 以減少壓力性或容積性氣胸的危險 * 每天評估 Chrst X-ray 是否有足夠的肺擴張和潮氣容積

31 PEEP 小兒侵入型呼吸器的運用 PEEP 的設定 : 最基本為 4~7cm H2O PEEP 通常是為了維持 FRC 適當的 PEEP: 改善氧合的, 減少通氣灌注比例壓力傳送至胸膜內的間隔防止肺泡塌陷表面張力缺乏症過度的 PEEP: 增加肺血管阻力減少靜脈回流至心臟減少 CO 及增加 dead space 產生過度膨脹肺損傷像肺間質氣腫氣體洩漏症候群

32 小兒侵入型呼吸器的運用 PEEP 高 PEEP : 7cm H2O 以上 PEEP 需小心 PEEP 的影響效果監測 : 胸部 X 光片中肺通氣和過度膨脹的徵象氧氣 0.60 須維持 PaO2 大於 50mm Hg( 增加 PEEP) 胸部 X 光顯現出肺容量的減少需要一個高 PEEP: 腹圍較大的外科病人常需要高於平常的 PEEP 表面張力素缺乏症

33 小兒侵入型呼吸器的運用 infant child VT 7-10cc/kg 10-15cc/kg Rate PIP <20cmH2O 20-30cmH2O PEEP Ti Te I:Eratio 1:1 1:2 Flow Fio2 keep

34 小兒侵入型呼吸器的運用監測 : 病人呼吸器系統應每 2~4 小時檢查一次, 包括呼吸器設定及病人的評估 : 1. 氧氣及二氧化碳監測, 包括定期的 ABG 檢驗和持續性非侵入性監測 ( 如經皮 O2/CO2 監測, 動脈氧氣分析儀 ) 2. EKG 和呼吸次數持續監測 3. 近端呼吸道壓力 peep 和平均氣道壓力監測 4. FiO2 的監測 5. 定期生理評估 6. 定期 Chest X ray 評估

35 小兒侵入型呼吸器的運用 1 High Pressure Limit ( 壓力過高指示 ) 2 Low inspiratory Pressure ( 氣道壓力過低指示 ) 3 Low PEEP/CPAP Pressure (PEEP/CPAP 壓力過低指示 ) 4 Low Exhaled Tidal Vol ( 呼氣潮氣容積過低指示 ) 5 Low Exhaled Minute Vol ( 每分鐘呼氣潮氣容積過低指示 )

36 小兒侵入型呼吸器的運用 * 呼吸暫停或間歇性呼吸的存在 * 呼吸作功 * 呼吸性分泌物的量與黏稠度 * 插管期間氣道壓迫增加 * 生命徵象 * 鎮靜的需要

37 高頻呼吸器的參數如何設定?

38 Clinical applications of high frequency oscillation indication Clinical application of HFO Contraindications management of HFO monitoring during HFV Complications and side effects HFV weaning

39 HFV:indication When conventional ventilation fail Reduced compliance RDS/ARDS Air leak MAS/burn/smoke inhalation BPD Pneumonia Atelectases hypoplasia PPHN

40 HFV:indication When conventional ventilation fail >Premature: relative: PIP>22mbar >Premature: absolute: PIP>25mbar >Newborns: relative: PIP>25mbar >Newborns: absolute: PIP>28mbar

41 Contraindications Pulmonary obstruction is the only relative contraindication known to date (fresh meconium aspiration,bpd<rsv bronchiolitis) There is no publication that presents intracranial haemorrhage or coagulopathy as contraindication of HFV

42 Clinical applications of HFO HFV MV HFV circuit Humidifier Endo in place Clear airway irritate parameters

43 Suggested frequency setting 2000gm 2-12Kg 13-20Kg 21-30KG >30KG 15HZ --below 1500gm 15HZ --above 1500gm 10HZ 10HZ 8HZ 7HZ 6HZ

44 Management of HFO HFO PaO2 PCO2 SIGH MAP:2-5(8) FIO2 1.DCO2=VT2/F 2.HFV frequency:10hz 3.HFV amplitude:100% 4.HFV volume:2-2.5ml/kg IMV 1.PIP2to 5 below CMV 2.Rate:3(6)

45 Monitoring during HFV Ventilation parameters Blood gases hypoxia. hypercapnia Chest X ray 8 9rib B P (hypotension) H R CVP if possible Urine output

46 Management of HFO Making adjustments once established on HFV Poor Oxygenation Over Oxygenation Under Ventilation Over Ventilation Increase FiO2 Decrease FiO2 Increase Amplitude Decrease Amplitude Increase MAP (1-2cmH2O) Decrease MAP (1-2cmH2O) Decrease Frequency (1-2Hz) if Amplitude Maximal Increase Frequency (1-2Hz) if Amplitude Minimal

47 HFV weaning Reduce FIO2 to Reduce MAP by 1 to 2 mbar per hour 8 to 9 mbor ; then increase IMV rate Reduce amplitude Continue ventilation with IMV/SIMV and weaning Extubation from HFV is also possible if respiratory activity is sufficient

48 Thanks for attention!!

untitled

untitled : SARS (RAPHAEL) 5 SCMV SIMV+PCV PSIMV+ SPONT : 1 1.1 20 4050 Bennett PR-1A Bird mark 6070 Bennett MAEngstrom200 Servo900 (PEEP)(CPAP)(IMV) (SIMV) T 80 Servo900cBennett7200Bennett7200aeBear1000 Bear1000T/se