NY Care Bronx Choice EOC Chi

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1 承保證明 (EOC) Medicare Advantage 計劃 New York Bronx Kings New York Queens Richmond WellCare of New York, Inc. H /01/15 12/31/15 WellCare Choice (HMO-POS) 106 H3361_NY026793_WCM_CMB_CHI CMS Accepted Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014) WellCare 2014 NY5106EOC60715C_0614

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3 2015 年一月 1 日至十二月 31 日 承保證明 : 您作為 WellCare Choice (HMO-POS) 會員所享有的 Medicare 健康福利與服務 本手冊詳細解說了 2015 年一月 1 日至十二月 31 日您的 Medicare 健康照護和處方藥的承保, 還解釋了如何獲得您所需健康照護服務的承保 這是一份重要的法律文件 請將它保存在安全的地方 WellCare Choice (HMO-POS) 這個計劃由 WellCare of New York, Inc. 提供 ( 凡此 承保證明 提到 我們 或 我們的, 皆指 WellCare of New York, Inc. 凡提到 計劃 或 我們的計劃, 皆指 WellCare Choice (HMO-POS) ) WellCare (HMO-POS) 是一個簽有 Medicare 合約的 Medicare Advantage 組織 投保 WellCare (HMO-POS) 取決於續約情況 This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are Monday.Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday.Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. Customer service also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información se encuentra disponible en otros idiomas gratis. Por favor comuniquese con nuestro Servicio al Cliente llamando al , para información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). El horario es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de Octubre y el 14 de Febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. Servicio al cliente también tiene servicios disponibles de interpretación a otros idiomas gratis para personas que no hablan inglés. 本資訊免費提供其他語言版本 如需其他資訊, 請聯絡我們的客戶服務部, 電話是 (TTY 使用者應撥打 ) 服務時間為週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日, 上午 8 點至晚上 8 點 客戶服務部還為英語非其母語者提供免費的語言翻譯服務 H3361_NY026793_WCM_CMB_CHI CMS Accepted Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014) WellCare 2014 NY5106EOC60715C_0614

4 本手冊備有不同的格式, 包括音頻壓縮光碟 (CD) 和布萊葉盲文 如果您需要計劃資訊的其他格式版本, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 福利 處方藥目錄 藥房網絡 保費 自付額和 / 或共付款 / 共同保險費可能於 2016 年一月 1 日發生變更 H3361_NY026793_WCM_CMB_CHI CMS Accepted Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014) WellCare 2014 NY5106EOC60715C_0614

5 M ulti-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 匕我们提供免费的關译服务丨帮助您解答关于丨建康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务 ^ 请致电 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 Chinese Cantonese: 您對我們的睫康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務. 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chưong trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. Germán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: - S - U ^ Y H l H ü ] J I* } \ «l i f *13* \HAS. 3] éfl ^ ^ 1 - e! -5Í 4. 1 A1til - r S - Z - % M 4.

6 Russiап: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит порусски. Данная услуга бесплатная. Arabic: >slc _. J j. " U n í j! A a a A lim l 4 _ il^ v U A jjl a -a ll ^ l ü ) v " U V ij La j < T \ ni l Ü ' ic- t.u '.o.j Hindi: *IT f «UloHI ^ Ü 3TFT#T f ^ f r ít % 3 T ^ R ^ ^ f^tt RTíT ZT^FcT ^ ÍTtor^TTT3MHstrf. ^^3írí^RTTgr^T^t%foíl7,^FT^r R T ^ T ^ t. c JÍ?d 3TÍ í ^ t 3TFT^T? T ^ ^ ^ ír r T t- Italiani È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Português: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sévis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwôg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyôl kapab ede w. Sa a se yon sévis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本語を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです

7 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明目錄 2015 年承保證明 目錄 這裡列出的各章和頁碼是您的起點 如需幫助以找出您需要的資訊, 請翻到每一章 的第一頁 您會在每一章的開篇找到詳細的主題 第 1 章. 如何成為會員...1 解釋加入 Medicare 保健計劃的意義以及如何使用本手冊 同時, 還說明關於我們將寄給您的資料 計劃保費 計劃會員卡及讓會籍記錄維持最新的資訊 第 2 章. 重要的電話號碼和資源...16 解釋如何聯絡我們的計劃 (WellCare Choice (HMO-POS)) 和其他組 織, 包括 Medicare 州健康保險協助計劃 (SHIP) 品質改善組織 社會安全局 Medicaid( 針對低收入者的州健康保險計劃 ) 幫助人 們支付其處方藥費用的計劃以及鐵路退休委員會 第 3 章. 利用計劃的承保來獲得您的醫療服務...38 解釋作為我們計劃會員如何獲得您的醫療照護之須知事項 主題包括 如何使用計劃網內的醫療服務提供者, 以及急診時如何獲得照護服 務 第 4 章. 醫療福利表 ( 承保的服務與您需要支付的費用 )...54 詳細介紹我們的計劃為會員承保的醫療照護類型以及不承保的醫療照 護類型 解釋您需要為您的承保醫療照護支付多少分攤的費用 第 5 章. 利用計劃的承保來獲得 Part D 處方藥...93 說明您獲取 Part D 藥物時需要遵守的規則 說明如何使用本計劃的 承保藥物清單( 處方藥目錄 ) 找出哪些藥物有承保 說明哪類藥 物不被承保 解釋特定藥物承保適用的數種限制 說明在哪裡配處方 藥 說明本計劃的藥物安全和藥物管理計劃 第 6 章. 您須為 Part D 處方藥支付的費用...117

8 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明目錄 解釋藥物承保的三個階段 ( 最初承保階段 承保缺口階段 重大傷病承保階段 ) 以及這些階段對您所支付的藥物費用的影響 解釋 Part D 藥物的五個費用分攤層級, 說明每個費用分攤層級必須支付的費用 第 7 章. 要求我們為您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付我們所應分攤的費用 解釋如果您希望我們將我們應為您的承保服務分攤的費用退給您, 您 應在何時及如何將帳單寄給我們 第 8 章. 您的權利和責任 解釋您作為我們計劃的會員享有的權利及責任 說明了您在認為您的 權利未得到尊重時可以採取的措施 第 9 章. 如果您有問題或要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 該怎麽辦 作為我們計劃的會員, 如果您有問題或疑慮, 告訴您怎麼做的步驟 解釋如果在獲得您認為我們的計劃應該承保的醫療照護遇到麻煩時如何要求承保決定和提出上訴 這包括如果您認為您的承保太早結束, 如何要求我們繼續承保醫院照護以及特定的醫療服務 解釋如何針對照護品質 等候時間 客戶服務以及其他疑慮進行投訴 第 10 章. 結束您在本計劃的會籍 解釋您何時以及如何能夠結束在計劃中的會籍 解釋我們的計劃要求 終止您的會籍的情況 第 11 章. 法律聲明 包括管轄法律及不歧視的聲明 第 12 章. 重要詞條的界定 解釋本手冊中使用的關鍵詞彙

9 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 1 章 : 如何成為會員 1 第 1 章. 如何成為會員 第 1 節 第 1.1 節 第 1.2 節 第 1.3 節 第 1.4 節 第 1.5 節 第 2 節 第 2.1 節 第 2.2 節 第 2.3 節 第 3 節 第 3.1 節 第 3.2 節 第 3.3 節 第 3.4 節 第 3.5 節 第 4 節 第 4.1 節 第 4.2 節第 4.3 節 导言...3 您已加入 WellCare Choice (HMO-POS) 計劃, 這是一個 Medicare HMO 按治療地點付費計劃... 3 本 承保證明 手冊有哪些內容?... 3 這一章告訴您甚麼?... 3 如果您是 WellCare Choice (HMO-POS) 的新會員該怎麼辦?... 4 承保證明 的法律資訊... 4 要成為計劃會員必須符合哪些條件?...5 您的資格要求... 5 甚麼是 Medicare Part A 與 Medicare Part B?... 5 這是 WellCare Choice (HMO-POS) 的計劃服務區域... 5 您會從我們這裡獲得甚麼其他材料?...6 計劃會員卡 - 用來獲得所有承保的服務和處方藥... 6 醫療服務提供者與藥房名錄..您的關於計劃網絡内所有醫療 服務提供者的指南... 7 醫療服務提供者與藥房名錄..醫療網內的藥房指南... 7 本計劃的 承保藥物清單 ( 處方藥目錄 )... 8 Part D 福利說明 ( Part D EOB ):Part D 處方藥付款摘要報 告... 8 WellCare Choice (HMO-POS) 的月保費...9 您的計劃保費是多少?... 9 如果您支付 Part D 延遲註冊罰款, 支付罰款的方式有幾種 我們是否可以在一年之中變更您的每月計劃保費?... 13

10 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 1 章 : 如何成為會員 2 第 5 節第 5.1 節第 6 節第 6.1 節第 7 節第 7.1 節 請保持您的計劃會員記錄處於最新狀態...13 如何幫助我們確保擁有您的準確資訊 我們保護您的個人健康資訊的隱私...14 我們確保您的健康資訊受到保護 我們的計劃與其他保險的合作方式...14 如果您還有其他保險, 哪個計劃先支付?... 14

11 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 1 章 : 如何成為會員 3 第 1 節 第 1.1 節 导言 您已加入 WellCare Choice (HMO-POS) 計劃, 這是一個 Medicare HMO 按治療地點付費計劃 您由 Medicare 承保, 並且您選擇了通過我們的計劃 WellCare Choice (HMO-POS) 獲得自己的 Medicare 健康照護和處方藥承保 Medicare 健康計劃有不同的類型 WellCare Choice (HMO-POS) 是一個帶有按治療地點付費 (POS) 選項的 Medicare Advantage HMO 計劃 (HMO 是健康維護組織 (Health Maintenance Organization) 的縮寫 ) 按治療地點付費 意味著您可支付額外的費用使用本計劃醫療網外的醫療服務提供者 ( 有關如何使用按服務地點付費的資訊, 請參閱第 3 章第 2.4 節 ) 像所有 Medicare 健康計劃一樣, 這個 Medicare HMO-POS 經 Medicare 核准並由一間私人公司運營 第 1.2 節本 承保證明 手冊有哪些內容? 本 承保證明 手冊告訴您通過我們的計劃獲得您的 Medicare 醫療照護和處方藥承保的方法 本手冊解釋了您作為會員的權利與責任 承保的內容以及您繳付的費用 WellCare Choice (HMO-POS) 這個計劃由 WellCare of New York, Inc. 提供 ( 凡此承保證明提到 我們 或 我們的, 皆指 WellCare of New York, Inc. 凡提到 計劃 或 我們的計劃, 皆指 WellCare Choice (HMO-POS) ) 承保 及 承保的服務 指您作為 WellCare Choice (HMO-POS) 會員可獲得的醫療照護和服務以及處方藥 第 1.3 節這一章告訴您甚麼? 本 承保證明 第 1 章內容涵蓋下列主題 : 要成為計劃會員必須符合哪些條件? 甚麼是您計劃的服務區域? 您會從我們這裡獲得哪些資料? 您的計劃保費是多少以及您如何繳付保費?

12 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 1 章 : 如何成為會員 4 您如何使您的會員記錄資訊保持在最新狀態? 第 1.4 節如果您是 WellCare Choice (HMO-POS) 的新會員該怎麼辦? 如果您是新會員, 了解計劃的規則以及您可獲得的服務對您非常重要 我們鼓勵您挪出一些時間閱讀這本 承保證明 手冊 如果您感到困惑 有疑慮或有疑問, 請致電我們的計劃的客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 第 1.5 節 承保證明 的法律資訊 它是我們與您的合約的一部分 本 承保證明 是我們與您的合約的一部分, 它是關於我們的計劃如何承保您的健康照護 本合約的其他部分包括您的投保表 承保藥物清單 ( 處方藥目錄 ) 以及我們寄給您的任何可能會影響您的承保範圍的承保或情況變更通知 這些通知有時也稱為 附加條款 或 修訂條款 本合約在 2015 年一月 1 日至 2015 年十二月 31 日期間, 即您加入 WellCare Choice (HMO-POS) 的時間段內有效 在每個日曆年度中, Medicare 容許我們對我們提供的保健計劃做出變更 這意味著, 我們可以在 2015 年十二月 31 日以後對 WellCare Choice (HMO-POS) 的費用與福利做出變更 我們還可以在 2015 年十二月 31 日以後選擇停止提供計劃, 或在不同的服務區域提供計劃 Medicare 必須每年核准我們的計劃 Medicare(Medicare 與 Medicaid 服務中心 ) 必須每年核准我們的計劃 只要我們選擇繼續提供計劃, 並且 Medicare 繼續核准計劃, 您就可以作為我們的計劃會員繼續獲得 Medicare 承保

13 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 1 章 : 如何成為會員 5 第 2 節要成為計劃會員必須符合哪些條件? 第 2.1 節 您的資格要求 只要您符合下列條件, 您就可以成為我們的計劃會員 : 您住在我們的地理服務區域 ( 下面第 2.3 節有我們服務區域的說明 ) -- 並且 -- 您享有 Medicare Part A 與 Medicare Part B -- 並且 -- 您未患有末期腎臟病 (ESRD), 但如果您成為我們提供的某項計劃會員後才患有 ESRD, 或是您之前是另一個已終止的計劃會員, 則這些有限的情況不在此限 第 2.2 節甚麼是 Medicare Part A 與 Medicare Part B? 您最初在投保 Medicare 時, 就曾經收到有關 Medicare Part A 和 Medicare Part B 承保服務的相關資訊 請記住 : Medicare Part A 通常幫助承保醫療機構所提供的服務, 如醫院 ( 住院服務 專業護理機構或家庭健康機構 ) Medicare Part B 適用於大多數醫療服務 ( 例如醫生服務與其他門診服務 ) 與特定用品 ( 例如耐用醫療設備與用品 ) 第 2.3 節 這是 WellCare Choice (HMO-POS) 的計劃服務區域 雖然 Medicare 是一個聯邦計劃, 但 WellCare Choice (HMO-POS) 僅向居住在我們的計劃服務區域的個人提供 您必須一直住在這個服務區域, 才能繼續作為我們的計劃會員 服務地區說明如下 我們的服務區域包括 New York 州內的這些縣 : Bronx Kings New York Queens Richmond 如果您打算遷離服務區域, 請與客戶服務部聯絡 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 當您遷離時, 您會有一個特殊投保期來讓您轉到新地區提供的 Original Medicare 或者投保一個 Medicare 健康或藥物計劃

14 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 1 章 : 如何成為會員 6 如果您搬家或更改了郵寄地址, 致電社會安全局也很重要 您可在第 2 章第 5 節找到社會安全局的電話號碼及聯絡資訊 第 3 節您會從我們這裡獲得甚麼其他材料? 第 3.1 節 計劃會員卡 - 用來獲得所有承保的服務和處方藥 您成為我們的計劃會員後, 在獲得我們的計劃承保的任何服務以及從網絡藥房獲得處方藥時必須使用您的會員卡 這裡附上會員卡實例, 您的會員卡如下圖所示 : 只要您是我們的計劃會員, 您在獲得承保的醫療服務時就一定不能用您的紅 白 藍色 Medicare 卡 ( 但例行臨床研究與安寧照護服務例外 ) 請將您的紅 白 藍色 Medicare 卡保存在安全的地方, 以備將來之需 這一點為甚麼很重要 : 當您是計劃會員時, 如果您獲得承保服務時用的是您的紅 白 藍色 Medicare 卡而不是用您的 WellCare Choice (HMO-POS) 會員卡, 您可能就必須自己支付全額費用 如果您的計劃會員卡損毀 遺失或失竊, 請立刻致電客戶服務部, 我們會寄給您新的會員卡 ( 客戶服務部的電話號碼印在本手冊封底 )

15 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 1 章 : 如何成為會員 7 第 3.2 節 醫療服務提供者與藥房名錄..您的關於計劃網絡内所有醫療服務提供者的指南 醫療服務提供者與藥房名錄 列出了網絡内的醫療服務提供者 甚麼是 醫療網內醫療服務提供者? 醫療網內的醫療服務提供者是那些和我們簽有協議的醫生以及其他醫療保健專業人士 醫療團體 醫院以及其他的健康照護機構, 他們將我們的付款和計劃的任何分攤費用接受為全額付款 我們已安排由這些醫療服務提供者向我們的計劃會員提供承保的服務 為甚麼您需要知道哪些醫療服務提供者在我們的醫療網內? 知道哪些醫療服務提供者在我們的醫療網內是很重要的, 因為當您是我們的計劃會員時, 除了有限的例外情況外, 您其餘時候都必須使用醫療網內的醫療服務提供者來獲得您的醫療照護與服務 例外情況只有在急診照護 緊急需要的照護的情況下但無法使用醫療網 ( 通常發生在服務區域外 ) 區域外的洗腎服務, 以及獲得我們的計劃授權使用醫療網外的提供者時適用 請參閱第 3 章 ( 針對您的醫療服務使用計劃的承保 ) 了解關於急診 醫療網外與區域外承保的更多具體資訊 您的計劃包含按治療地點付費 (POS) 選項 POS 選項是一項額外的福利, 它承保某些您可以在醫療網外獲得的醫療必需的服務 當您使用您的 POS( 醫療網外 ) 福利時, 您要負擔更多的照護費用, 緊急情況除外 因此除緊急情況外在尋求醫療網外的提供者的照護服務之前, 請務必先和您的主診醫生 (PCP) 討論 您的 PCP 會通知我們, 要求計劃核准 ( 事先授權 ) 請參閱第 3 章 ( 利用計劃的承保來獲得醫療服務 ) 以了解更多資訊 如果您沒有 醫療服務提供者與藥房名錄, 可從客戶服務部索取一份 ( 客戶服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 您可以要求客戶服務部提供有關我們的醫療網內醫療服務提供者的詳細資訊, 包括他們的專業資格 您還可在 上查看 醫療服務提供者與藥房名錄, 或從該網站進行下載 客戶服務部和這個網站均能向您提供有關我們醫療網內醫療服務提供者的變更之最新資訊 第 3.3 節 醫療服務提供者與藥房名錄..醫療網內的藥房指南 甚麼是 醫療網內藥房?

16 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 1 章 : 如何成為會員 8 我們的 醫療服務提供者與藥房名錄 完整列出了我們網絡內的藥房名單 - 也就是說這些藥房均已同意為我們計劃的會員承保的處方藥配藥 為甚麼您需要知道有關網絡內藥房? 您可以利用 醫療服務提供者與藥房名錄 尋找您想要使用的網絡內藥房 醫療服務提供者與藥房名錄 包含零售 連鎖 郵購服務 長期照護 居家注射藥物 印第安人健康服務 首選和專用藥房 知道這些資訊很重要, 因為除了少數例外情況外, 如果您要我們的計劃保付 ( 幫您支付 ) 處方藥, 您就一定要在我們網絡內的藥房配藥 醫療服務提供者與藥房名錄 也會告訴您我們醫療網內藥房有哪些是 首選 藥房 首選藥房承保藥物的分攤費用可能比其他醫療網內藥房低 如果您沒有 醫療服務提供者與藥房名錄, 可從客戶服務部索取一份 ( 電話號碼列印在本手冊的封底 ) 您可以隨時致電客戶服務部, 以獲得有關藥房網絡任何變更的最新資訊 您還可以瀏覽我們的網站查找此資訊.. 第 3.4 節本計劃的 承保藥物清單 ( 處方藥目錄 ) 本計劃有 承保藥物清單 ( 處方藥目錄 ) 我們將它簡稱為 藥物清單 它列出了我們的計劃承保哪些 Part D 的處方藥 該列表上的藥物是由本計劃在醫生及藥劑師團隊 的幫助下選擇的 該清單必須滿足 Medicare 規定的要求 Medicare 已經核准 WellCare Choice (HMO-POS) 的藥物清單 藥物清單同時告訴您您的藥物是否受到某些承保限制規定 我們將寄給您一份藥物清單 我們寄給您的藥物清單包含了我們會員最常使用的承保藥物資訊 不過, 我們也承保某些沒有列在藥物清單中的藥物 如果您的一種藥物不在藥物清單上, 您應瀏覽我們的網站或聯絡客戶服務部了解我們是否承保該藥物 如需有關我們承保藥物的最完整的最新資訊, 您可以瀏覽本計劃網站 ( 或致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 3.5 節 Part D 福利說明 ( Part D EOB ):Part D 處方藥付款摘要報告 當您使用您的處方藥福利時, 我們會寄給您一份報告, 來幫助您了解並追蹤您處方藥的

17 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 1 章 : 如何成為會員 9 付款情形 這份摘要報告稱為 Part D 福利說明 ( 或 Part D EOB ) Part D 福利說明 告訴您您已經花在 Part D 處方藥上的總額, 以及該月份裡我們 已為您的每一份 Part D 處方藥支付的總額 第 6 章 ( 您須為 Part D 處方藥支付 的費用 ) 會針對 Part D 福利說明 以及該說明如何幫助您追踪您的藥物承保提供更多資訊 Part D 福利說明 摘要亦可根據要求提供 如欲索取 Part D 福利說明, 請聯繫客戶服務部 ( 電話號碼列印在本手冊封底 ) 第 4 節 WellCare Choice (HMO-POS) 的月保費 第 4.1 節您的計劃保費是多少? 您不需要為 WellCare Choice (HMO-POS) 另外支付月保費 您必須繼續支付您的 Medicare Part B 保費 ( 除非您的 Part B 的保費由 Medicaid 或者第三方代您繳納 ) 在某些情況下, 您的計劃保費可能較多 在某些情況下, 您的計劃保費可能比列在上面第 4.1 節的數額還要多 這些情況如下所述 一些會員需要支付延遲註冊罰款, 因為他們未在首次符合資格時加入一個 Medicare 藥物計劃, 或因為他們連續 63 天或以上沒有 可替代的 處方藥承保 ( 可替代的 指預計支付的處方藥承保金額通常不會低於 Medicare 的標準處方藥承保 ) 這些會員除了計劃月保費外, 還要再加繳延遲註冊罰款 他們的保費金額將是計劃月保費加上延遲註冊罰款的金額 如果您必須繳付延遲註冊罰款, 您的罰款金額取決於您等待多久的時間才註冊加入藥物承保計劃, 或者您符合資格後有多少個月的時間沒有藥物承保 第 6 章第 9 節有對延遲註冊罰款的說明 如果您有一筆延遲註冊罰款而且沒有支付它, 您可能被本計劃退保

18 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 1 章 : 如何成為會員 10 許多會員必須支付其他 Medicare 保費 許多會員必須支付 Medicare 其他保費 如以上第 2 節所述, 若要符合資格參加我們的計劃, 您必須符合資格參加 Medicare Part A 並投保了 Medicare Part B 因此, 有些計劃的會員 ( 無資格參加無保費 Part A 者 ) 必須支付 Medicare Part A 的保費 大部分的計劃會員需要支付 Medicare Part B 的保費 您必須繼續支付您的 Medicare Part B 保費才能保持計劃的會籍 有些人士因為他們的年收入問題而需要為 Part D 支付 Part D 額外的金額 這被稱爲與收入相關的每月調整金額, 也稱爲 IRMAA 如果您個人( 或者已婚夫婦分開申報的個人 ) 的收入多於或等於 $85,000 或者已婚夫婦的收入多於或等於 $170,000, 則您必須為您的 Medicare Part D 承保直接向政府 ( 而非 Medicare 計劃 ) 支付額外的金額 如果您必須支付額外的金額而您沒有支付, 您就會被本計劃退保並失去處方藥承保 如果您必須支付額外金額, 那麽社會安全局而非您的 Medicare 計劃會給您寄一封信函, 告知您額外金額是多少 如需更多關於根據收入而定的 Part D 保費資訊, 請參閱本手冊第 6 章第 10 節 您也可以瀏覽 或撥打 MEDICARE ( ), 每週 7 天 每天 24 小時提供服務 TTY 用戶請撥打 或者您也可以致電社會安全局, 電話是 TTY 用戶請撥打 您的 Medicare 與您 2015 為您提供這些保費的資訊, 請參閱 2015 年 Medicare 費用 這一節 這一節解釋了不同收入的人 Part B 與 Part D 保費如何不同 每一個有 Medicare 的人都會在每年秋天收到一份 Medicare 與您 手冊 那些新投保 Medicare 的會員在剛加入後的一個月內就會收到 您也可以到 Medicare 網站 ( 下載一份 Medicare 與您 2015 的副本 或是, 您可以致電 MEDICARE ( ) 索取手冊的印刷版本, 每週 7 天 每天 24 小時為您服務 TTY 使用者請撥打

19 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 1 章 : 如何成為會員 11 第 4.2 節 如果您支付 Part D 延遲註冊罰款, 支付罰款的方式有幾種 如果您支付 Part D 延遲註冊罰款, 支付罰款的方式有五種 保費繳付方式列在投保申請書上, 在您投保時您已經選擇了一種付款方式 您在本年度裡可以通過致電客戶服務部並提交規定的表格, 來變更保費繳付方式 如果您決定變更您繳付保費的方式, 新的付款方式需要至多三個月的時間才會開始生效 在我們處理您的保費方式變更要求期間, 您要負責確保您的計劃保費準時繳付 選項 1: 您可以用支票付款 您可以決定用支票或滙票向我們的計劃直接繳付您的計劃月保費 我們在確認投保後將寄給您保費繳納單或月結單 您可以致電客戶服務部要求替代劵 付款必須在每月 28 日之前支付方可享受當月承保 支票的收款人必須是 WellCare 請務必隨支票附上您的帳單付款收據以確保從您的帳戶扣除適當的金額, 然後發送至以下地址 ( 同樣也列印於我們的付款收據中 ).. WellCare, P.O. Box 78230, Phoenix, AZ 收款人為其他機構( 例如, 美國健康與人民服務部 (HHS) 或 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS)) 的任何支票將被退還給您 本計劃保留對存款不足 (NSF) 的退票收取 $30 管理費的權利 該費用不包括任何與您的銀行有關的額外費用 選項 2: 您可在我們的網站上使用信用卡或您的支票或儲蓄銀行資訊進行在線支付 如果不願每月郵寄支票, 您可以從您的支票或儲蓄帳戶扣除您的罰款, 或者甚至直接從您的信用卡帳戶扣除 這些付款可以是一次性付款, 或設定為每月重複扣款 若要進行在線支付.. 1. 請瀏覽我們的網站 選擇 Member Login ( 會員登錄 ), 輸入您的用戶 ID 和密碼 如果沒有用戶 ID 或密碼, 點擊 Register ( 註冊 ) 建立一個用戶 ID 3. 進入會員入口後, 按照說明進行在線付款

20 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 1 章 : 如何成為會員 12 選項 3: 您可以使用自動扣款或電子資金轉賬 (EFT) 如果不用支票付款, 您可以從您的銀行帳戶自動扣繳計劃月保費 自動扣款每月進行, 並且在每個月的 24 號至 28 號之間進行扣除 您可以瀏覽我們的網站 獲得該表格, 或用本手冊封底印的 電話號碼致電我們的客戶服務部索取一份 EFT 表格 如果您希望從您的銀行帳戶扣除延遲註冊罰款, 而不是每月收帳單, 請按照表格上的說明填寫, 然後將表格寄給我們 一旦我們收到您的表格, 整個程序可能最多需要兩個月的時間才能生效 您需要繼續支付您的月賬單費用, 直至收到郵件說明 EFT 扣款開始的實際月份 存款不足 (NSF) 的 EFT 提款將收取 $30 管理費 該費用不包括任何與您的銀行有關的額外費用 選項 4: 您可以從您的鐵路退休委員會支票每月扣除延遲註冊罰款 您可以從您的鐵路退休委員會支票每月扣除延遲註冊罰款 欲知如何以這種方式繳付月保費的詳情, 請洽詢客戶服務部 我們很樂意幫您設立這種付款方式 ( 客戶服務部的電話號碼列印在本手冊的封底 ) 選項 5: 您可以從您的社會安全支票每月扣除延遲註冊罰款 您可以從您的社會安全支票每月扣除延遲註冊罰款 欲知如何以這種方式繳付月保費的詳情, 請洽詢客戶服務部 我們很樂意幫您設立這種付款方式 ( 客戶服務部的電話號碼列印在本手冊的封底 ) 如果您在支付延遲註冊罰款時遇到問題, 該怎麼做 我們必須在 28 日之前收到您的延遲註冊罰款 如果您不能按時支付您的延遲註冊罰款, 請聯絡客戶服務部看看我們能否將您引導至幫助您解決罰款問題的計劃 ( 客戶服務部的電話號碼列印在本手冊的封底 )

21 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 1 章 : 如何成為會員 13 第 4.3 節我們是否可以在一年之中變更您的每月計劃保費? 不能 我們不被允許在一年之中開始收取計劃月保費 如果下一年度的計劃月保費發生變更, 我們會在九月份通知您, 變更將於一月 1 日生效 然而, 某些情況下, 您可能需要開始支付或者停止支付延遲註冊罰款 ( 如果您連續 63 天或以上沒有 可替代的 處方藥承保, 將收取延遲註冊罰款 ) 如果您符合額外幫助計劃的資格, 或您在年中的時候喪失了額外幫助計劃的資格, 可能會出現此種情況.. 如果您目前支付延遲註冊罰款, 並在年中的時候符合額外幫助的資格, 那麼您可以停止繳納該罰款 如果額外幫助計劃正為您支付延遲註冊罰款, 而您在年中的時候喪失了您的資格, 那麼您就需要開始支付您的罰款 您可在第 2 章第 7 節中找到有關額外幫助計劃的資訊 第 5 節 請保持您的計劃會員記錄處於最新狀態 第 5.1 節 如何幫助我們確保擁有您的準確資訊 您的會員記錄有從您的投保表中獲得的資訊, 包括您的地址和電話號碼 它顯示了您參加的計劃承保具體內容, 包括您的主診醫生或 IPA 計劃醫療網內的醫生 醫院 藥劑師及其他醫療服務提供者都需要有您的正確資訊 這些醫療網內的醫療服務提供者使用您的會籍記錄了解您的承保服務和藥物以及費用分攤金額 因此, 您幫助我們將您的資訊保持在最新狀態是非常重要的 讓我們知道這些變更 : 您的姓名 地址 電話號碼發生了變更 您的任何其他健康保險 ( 如從您的僱主 您的配偶的僱主 勞工賠償, 或 Medicaid 那裏獲得的保險 ) 發生了變更 如果您有任何責任理賠, 例如汽車事故的理賠 如果您已經住進護理院

22 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 1 章 : 如何成為會員 14 如果您接收服務區域外或醫療網外的醫院或者緊急照護室的照護服務 如果您的指定負責人 ( 例如照顧者 ) 發生了變更 如果您正在參加一項臨床研究 如果這些資訊發生了任何變更, 請致電客戶服務部讓我們知道 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 如果您搬家或更改了郵寄地址, 聯絡社會安全局也很重要 您可在第 2 章第 5 節找到社會安全局的電話號碼及聯絡資訊 請閱讀我們寄給您有關您享有的任何其他保險承保方面的資訊 Medicare 要求我們向您收集您享有的任何其他醫療或藥物保險承保的相關資訊 那是因為我們必須將您享有的其他承保與您在我們計劃中享有的福利進行協調 ( 有關當您享有其他保險時我們的承保如何運作的更多資訊, 請查閲本章的第 7 節 ) 我們每年會寄一封信給您, 列出我們所知您享有的任何其他醫療或藥物保險 請仔細看過這份資訊 如果資訊正確無誤, 您不必採取任何行動 如果該資訊不正確, 或如果您享有其他未列出的承保服務, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 在某些情況下, 我們可能需要聯絡您來確認我們記錄在案的資訊 第 6 節 我們保護您的個人健康資訊的隱私 第 6.1 節 我們確保您的健康資訊受到保護 聯邦和州政府法令會保護您的醫療記錄和個人健康資訊的隱私 我們會依照這些法律規定保護您的個人健康資訊 有關我們如何保護您的個人健康資訊, 請查看本手冊第 8 章第 1.4 節 第 7 節 我們的計劃與其他保險的合作方式 第 7.1 節如果您還有其他保險, 哪個計劃先支付? 當您享有其他保險計劃時 ( 如僱主團體健康承保 ), Medicare 設定了一些規則來決定我們的計劃先支付還是您的其他保險計劃先支付 先付款的保險計劃稱為 主要付款

23 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 1 章 : 如何成為會員 15 方, 並最高可支付它的承保上限 第二付款的保險計劃稱為 第二付款方, 僅支付主要承保方沒有承保的費用部分 第二付款方可能不會支付所有未受承保的費用 這些規則適用於僱主或者工會團體健康計劃 : 如果您享有退休保險承保, Medicare 會先支付 如果您的團體保健計劃承保是您或家人目前就業參加的團體保險, 則將根據您的年齡 僱主僱用的僱員人數以及您是否因年齡 殘障或患有末期腎臟疾病 (ESRD) 而參加 Medicare 計劃來決定應先支付的保險.. 若您是不滿 65 歲的殘障人士, 且您或您的家人仍在工作, 若僱主僱有 100 名或以上僱員, 或多僱主計劃中至少有一名僱主僱有 100 多名僱員, 則您的計劃應先支付 若您年滿 65 歲, 且您或您的配偶仍在工作, 若僱主僱有 20 名或以上僱員, 或多僱主計劃中至少有一名僱主僱有 20 多名僱員, 則計劃應先支付 如果您因為 ESRD 而獲得 Medicare, 那麼您的團體健康計劃會在您有資格申請 Medicare 後的前 30 個月先支付 這些承保類型通常為以下每一種相關服務先支付 : 無過錯保險 ( 包括汽車保險 ) 責任保險 ( 包括汽車保險 ) 黑肺福利 勞工賠償 Medicaid 與 TRICARE 從不為 Medicare 承保的服務先支付 他們只會在 Medicare 僱主團體健康計劃 和 / 或 Medigap 已經支付後再付 如果您享有其他保險, 請告訴您的醫生 醫院以及藥房 如果您對誰先支付的問題有任何疑問, 或是您需要更新您的其他保險資訊, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 您可能需要向您的其他保險公司 ( 只要您確認了他們的身份 ) 提供您的計劃會員 ID 號碼, 這樣您的帳單能夠準時正確地獲得支付

24 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 16 第 2 章. 重要的電話號碼和資源 第 1 節第 2 節第 3 節第 4 節第 5 節第 6 節第 7 節第 8 節第 9 節 WellCare Choice (HMO-POS) 的聯絡方式 ( 如何與我們聯絡, 包 括如何與計劃的客戶服務部聯絡 )...17 Medicare( 如何直接從聯邦 Medicare 計劃獲得幫助與資訊 )...25 州健康保險幫助計劃 ( 針對您有關 Medicare 的問題提供免費幫助 資訊和答覆 )...27 品質改善機構 ( 由 Medicare 付費請其檢查享有 Medicare 的人獲得 的照護的品質 )...28 社會安全局...29 Medicaid( 聯邦和州政府聯合實施的一個計劃, 旨在幫助某些收入 和資源有限者支付醫療費用 )...30 幫助人們支付處方藥費用的計劃的相關資訊...31 如何與鐡路退休委員會聯絡...36 您享有僱主提供的 團體保險 或其他健康保險嗎?...37

25 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 17 第 1 節 WellCare Choice (HMO-POS) 的聯絡方式 ( 如何與我們聯絡, 包括如何與計劃的客戶服務部聯絡 ) 如何與我們計劃的客戶服務部聯絡 如有關於理賠 帳單或會員卡等方面的問題, 請致電或寫信至 WellCare Choice (HMO POS) 客戶服務部 我們將很樂意幫助您 聯絡方式 客戶服務部 - 聯絡資訊 撥打 撥打這個電話號碼是免費的 服務時間為週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日上午 8 點至晚上 8 點 客戶服務部同時向母語為非英語者提供免費的語言翻譯服務 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 而且專為聽障或語障人士提供 撥打這個電話號碼是免費的 服務時間為週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日上午 8 點至晚上 8 點 傳真 寫信 Customer Service, P.O. Box Tampa, FL 網址

26 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 18 要求對您的醫療照護做出是否承保的決定時如何聯絡我們 承保決定是我們對您的福利和承保以及我們為您的醫療服務或藥物所支付的金額做出的決定 有關要求對您的醫療照護做出是否承保的決定的詳情, 請參閲第 9 章 ( 如果您有問題或要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 該怎麼辦 ) 如果您對於我們的承保決定過程有問題, 可以打電話給我們 聯絡方式 醫療照護的承保決定 - 聯絡資訊 撥打 撥打這個電話號碼是免費的 服務時間為週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日上午 8 點至晚上 8 點 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 而且專為聽障或語障人士提供 撥打這個電話號碼是免費的 服務時間為週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日上午 8 點至晚上 8 點 傳真 寫信 WellCare Health Plans Coverage Determinations Department Medical P.O. Box Tampa, FL 33631

27 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 19 當您要對您的醫療照護提出上訴時如何與我們聯絡 上訴是要求我們審核和變更我們所做的承保決定的正式方法 有關對您的醫療照護提出上訴的詳情, 請參閲第 9 章 ( 如果您有問題或要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 該怎麼辦 ) 聯絡方式 針對醫療照護的上訴 - 聯絡資訊 撥打 撥打這個電話號碼是免費的 服務時間為週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日上午 8 點至晚上 8 點 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 而且專為聽障或語障人士提供 撥打這個電話號碼是免費的 服務時間為週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日上午 8 點至晚上 8 點 傳真 寫信 WellCare Health Plans Appeals Department Medical P.O. Box Tampa, FL

28 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 20 當您要對您的醫療照護提出投訴時如何與我們聯絡 您可以對我們或計劃中的醫療服務提供者投訴, 包括與照護品質有關的投訴 此類投訴不涉及承保範圍或承保方面的爭議 ( 如果您的問題與計劃的承保或付費有關, 您應參閱上述章節了解如何提出上訴 ) 有關對您的醫療照護提出投訴的詳情, 請參閲第 9 章 ( 如果您有問題或要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 該怎麼辦 ) 聯絡方式 針對醫療照護的投訴 - 聯絡資訊 撥打 撥打這個電話號碼是免費的 服務時間為週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日上午 8 點至晚上 8 點 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 而且專為聽障或語障人士提供 撥打這個電話號碼是免費的 服務時間為週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日上午 8 點至晚上 8 點 傳真 寫信 MEDICARE 網址 WellCare Health Plans Grievance Department P.O. Box Tampa, FL 您可以直接提交一份對我們計劃的投訴至 Medicare 如需向 Medicare 遞交在線投訴, 請瀏覽

29 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 21 您要求對您的 Part D 處方藥承保做出是否承保決定時如何與我們聯絡 承保決定是我們對您的福利和承保範圍或我們會為您的 Part D 處方藥費用支付多少所做的決定 有關要求對您的 Part D 處方藥做出是否承保的決定的詳情, 請參閱第 9 章 ( 如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 該怎麼辦 ) 聯絡方式 Part D 處方藥承保決定 - 聯絡資訊 撥打 撥打這個電話號碼是免費的 服務時間為週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日上午 8 點至晚上 8 點 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 而且專為聽障或語障人士提供 撥打這個電話號碼是免費的 服務時間為週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日上午 8 點至晚上 8 點 傳真 寫信 WellCare Health Plans Pharmacy - Coverage Determinations P.O. Box Tampa, FL 網站 隔夜快遞地址 : WellCare Health Plans Pharmacy - Coverage Determinations 8735 Henderson Road, Ren 4 Tampa, FL

30 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 22 當您為 Part D 處方藥提出上訴時如何與我們聯絡 上訴是要求我們審核和變更我們所做的承保決定的正式方式 有關對您的 Part D 處方藥提出上訴的詳情, 請參閱第 9 章 ( 如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 該怎麼辦 ) 聯絡方式 Part D 處方藥的上訴 - 聯絡資訊 撥打 撥打這個電話號碼是免費的 服務時間為週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日上午 8 點至晚上 8 點 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 而且專為聽障或語障人士提供 撥打這個電話號碼是免費的 服務時間為週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日上午 8 點至晚上 8 點 傳真 寫信 WellCare Prescription Insurance, Inc. Attn: Part D Appeals P.O. Box Tampa, FL 網站 隔夜快遞地址 : WellCare Prescription Insurance, Inc. Attn: Part D Appeals 8735 Henderson Road, Ren 4 Tampa, FL

31 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 23 在您為 Part D 處方藥提出投訴的過程中如何與我們聯絡 您可以對我們或者我們的醫療網內藥房之一進行投訴, 包括有關您的照護品質的投訴 此類投訴不涉及承保範圍或支付方面的爭議 ( 如果您的問題與計劃的承保或付費有關, 您應參閱上述章節了解如何提出上訴 ) 有關對您的 Part D 處方藥提出投訴的詳情, 請參閱第 9 章 ( 如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 該怎麼辦 ) 聯絡方式 Part D 處方藥的投訴 - 聯絡資訊 撥打 撥打這個電話號碼是免費的 服務時間為週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日, 上午 8 點至晚上 8 點 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 而且專為聽障或語障人士提供 撥打這個電話號碼是免費的 服務時間為週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日, 上午 8 點至晚上 8 點 傳真 寫信 MEDICARE 網站 WellCare Health Plans Grievance Department P.O. Box Tampa, FL 您可以直接提交一份對我們計劃的投訴至 Medicare 如需向 Medicare 遞交在線投訴, 請瀏覽

32 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 24 如欲要求我們支付由我們分攤的那部分醫療照護或藥物費用, 這項要求應寄往何處 如需有關您可能需要要求我們償還費用或支付您從醫療服務提供者收到的帳單的情況的更多資訊, 請參閱第 7 章 ( 要求我們為您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付分攤費用 ) 請注意 : 如果您寄付款要求給我們, 而我們拒絕您的要求的任何部分, 您可以針對我們的決定提出上訴 如需更多資訊請參閲第 9 章 ( 如果您有問題或要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 該怎麼辦 ) 聯絡方式 付款要求 - 聯絡資訊 撥打 服務時間為週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日上午 8 點至晚上 8 點 撥打這個電話號碼是免費的 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 而且專為聽障或語障人士提供 撥打這個電話號碼是免費的 寫信 網址 服務時間為週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日上午 8 點至晚上 8 點 WellCare Health Plans Pharmacy - Prescription Reimbursement Department P.O. Box Tampa, FL, WellCare Health Plans Medical Reimbursement Department P.O. Box Tampa, FL

33 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 25 第 2 節 Medicare ( 如何直接從聯邦 Medicare 計劃獲得幫助與資訊 ) Medicare 是聯邦健康保險計劃, 適用對象為年滿 65 歲的人士, 或某些年齡在 65 歲以下的殘障人士, 以及患有末期腎臟病 ( 需要洗腎或腎臟移植的永久腎衰竭患者 ) 的人士 負責管理 Medicare 的聯邦機構是 Centers for Medicare & Medicaid Services( 有時也稱為 CMS ) 這個機構與包括我們在內的 Medicare Advantage 機構簽訂了合約 聯絡方式 Medicare - 聯絡資訊 撥打 MEDICARE, 或 撥打這個電話號碼是免費的 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 而且專為聽障或語障人士提供 撥打這個電話號碼是免費的

34 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 26 網址 這是 Medicare 的政府官方網站 它向您提供有關 Medicare 和目前 Medicare 問題的最新資訊 它也提供有關醫院 護理院 醫生 家庭健康機構以及洗腎機構的資訊 網站上有手冊可以讓您直接在電腦上打印出來 您還可以找到您所在州的 Medicare 聯絡單位 Medicare 網站也提供以下工具讓您獲得有關於您的 Medicare 資格以及投保選項的詳細資訊 : Medicare 資格工具 : 提供 Medicare 資格狀態資訊 Medicare 計劃查找工具 : 提供在您所在地區有關 Medicare 處方藥計劃 Medicare 健康計劃以及 Medigap(Medicare 補充保險計劃 ) 保單的個人資訊 這些工具提供不同 Medicare 計劃中您的自付費用估算額 您還可使用該網站告訴 Medicare 您對我們的計劃的任何投訴.. 請告訴 Medicare 您的投訴 : 您可以直接向 Medicare 遞交對我們的計劃的投訴 如需向 Medicare 遞交投訴, 請瀏覽 Medicare 非常重視您的投訴, 並將利用這些資訊來幫助提高 Medicare 計劃的品質 如果您沒有電腦, 您當地的圖書館或老人中心可以幫助您使用電腦連上本網站 或者, 您也可以致電 Medicare, 告訴他們您需要的資訊 他們會在網站上找到資訊, 打印出來, 並寄給您 ( 您可以致電 MEDICARE ( ) 聯繫 Medicare, 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TTY 使用者應撥打 )

35 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 27 第 3 節 州健康保險幫助計劃 ( 針對您有關 Medicare 的問題提供免費幫助 資訊和答覆 ) 州健康保險幫助計劃 (SHIP) 是一項政府計劃, 在每一州都配有訓練有素的諮詢顧問 在 New York,SHIP 被稱為健康保險資訊諮詢及幫助計劃 (HIICAP) 健康保險資訊諮詢與幫助計劃 (HIICAP) 是獨立的 ( 和任何的保險公司或健康計劃沒有關連 ) 它是州政府計劃, 從聯邦政府獲得經費, 為使用 Medicare 的人提供免費的當地健康保險諮詢 健康保險資訊諮詢與幫助計劃 (HIICAP) 的諮詢顧問能夠幫助您解答或解決您的 Medicare 的問題 他們能夠幫助您了解您的 Medicare 權利, 幫助您針對您的醫療照護或治療提出投訴, 並且幫助您解決您 Medicare 帳單的問題 健康保險資訊諮詢與幫助計劃 (HIICAP) 的諮詢顧問還能幫助您了解您有那些 Medicare 計劃可以選擇, 並且回答您關於轉換計劃的問題 聯絡方式 健康保險資訊諮詢與幫助計劃 (HIICAP) (New York SHIP) - 聯絡資訊 撥打 TTY 711 寫信 網址 這個號碼需要特殊電話設備, 而且專為聽障或語障人士提供 2 Empire State Plaza, Agency Bldg. #2, 4th Floor Albany, NY

36 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 28 第 4 節 品質改善機構 ( 由 Medicare 付費請其檢查享有 Medicare 的人獲得的照護的品質 ) 每一州都有一個品質改善機構 在 New York 州, 品質改善機構被稱為 Livanta Livanta 有一群醫生和其他健康照護專業人士, 他們的報酬由聯邦政府支付 這個機構是由 Medicare 聘用來檢查並幫助改善享有 Medicare 的人獲得的照護的品質 Livanta 是一個獨立機構 其與我們的計劃沒有關連 發生下列任何情況時, 您應與 Livanta 聯絡 : 您對於您受到醫療照護的品質有不滿 您認為對您住院的承保結束得太早 您認為對您的家庭健康照護 專業護理機構照護或綜合門診康復設施 (CORF) 服務的承保結束得太早 聯絡方式 Livanta(New York 的品質改善機構 ) - 聯絡資訊 撥打 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 而且專為聽障或語障人士提供 寫信 BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 網址

37 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 29 第 5 節 社會安全局 社會安全局負責決定 Medicare 的承保資格以及處理投保事宜 任何美國公民年齡在 65 歲及以上者, 或是殘障人士, 或患有末期腎臟病者, 並且符合某些條件, 這些人均符合投保 Medicare 的資格 如果您現在領有社會安全支票, 您即已自動投保了 Medicare 如果您沒有領取社會安全支票, 您必須投保參加 Medicare 社會安全局負責處理 Medicare 的投保程序 如欲申請 Medicare, 您可以致電社會安全局或造訪您當地的社會安全辦公室 社會安全局也負責決定誰因為有更高的收入而必須為他們自己的 Part D 藥物承保支付額外的金額 如果您收到社會安全局的來信告訴您必須支付額外的金額, 您對該金額有疑問或者如果您的收入因為生活出現變化而減少了, 您可以致電社會安全局要求重新考慮 如果您搬家或更改了郵寄地址, 一定要聯絡並告知社會安全局 聯絡方式 社會安全局 - 聯絡資訊 撥打 撥打這個電話號碼是免費的 服務時間是週一至週五, 上午 7 點至晚上 7 點 您可以利用社會安全局的電話語音服務獲得資訊錄音內容, 並利用這項每天 24 小時的服務處理您的事務 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 而且專為聽障或語障人士提供 撥打這個電話號碼是免費的 網址 服務時間是週一至週五, 上午 7 點至晚上 7 點

38 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 30 第 6 節 Medicaid ( 聯邦和州政府聯合實施的一個計劃, 旨在幫助某些收入和資源有限者支付醫療費用 ) Medicaid 是聯邦和州政府聯合實施的一個計劃, 旨在幫助某些收入和資源有限者支付醫療費用 有些享有 Medicare 的人也有資格獲得 Medicaid 此外, Medicaid 提供一些計劃幫助享有 Medicare 的人士支付他們的 Medicare 費用, 如他們 Medicare 的保費 這些 Medicare 省錢計劃 每年幫助收入與資產有限的人士省錢 Medicare 合格受益人 (QMB): 幫助支付 Medicare Part A 和 Part B 保費和其他分攤費用 ( 如自付額 共同保險費和共付款 ) ( 有些有 QMB 的人同時也符合獲得全面 Medicaid 福利 (QMB+) 的資格 ) Medicare 指定低收入受益人 (SLMB): 幫助支付 Part B 保費 ( 有些有 SLMB 的人同時也符合獲得全面 Medicaid 福利 (SLMB+) 的資格 ) 符合資格的個人 (QI): 幫助支付 Part B 保費 符合資格的殘障人士以及仍在工作的個人 (QDWI): 幫助支付 Part A 保費 如需了解關於 Medicaid 及其計劃的更多資訊, 請聯絡 New York 州衛生署 聯絡方式 New York 州衛生署 - 聯絡資訊 撥打 TTY 寫信 網址 這個號碼需要特殊電話設備, 而且專為聽障或語障人士提供 New York State Department of Health, Corning Tower, Empire State Plaza Albany, NY

39 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 31 第 7 節 幫助人們支付處方藥費用的計劃的相關資訊 Medicare 的 額外幫助 計劃 Medicare 向收入與資源有限的人士提供支付處方藥費用的 額外幫助 資源包括了您的存款和股票, 但不包括您的房子或車子 如果您符合資格, 您可獲得幫助來支付任何 Medicare 藥物計劃的月保費和處方藥共付款 額外幫助支付的金額同時也計入您的自付費用 收入與資源有限的人可能會符合獲得 額外幫助 的資格 有些人不必申請即自動符合獲得額外幫助的資格 Medicare 會寄信給自動符合獲得 額外幫助 資格的人 您可能可以獲得額外幫助以支付您的處方藥保費和費用 如需知道自己是否符合獲得 額外幫助 的資格, 請致電 : MEDICARE ( ) TTY 用戶請撥打 , 每週 7 天, 每天 24 小時為您服務 ; 可以在週一至週五, 上午 7 點至晚上 7 點致電社會安全局, 電話是 TTY 用戶請撥打 ; 或 您所在州的 Medicaid 辦公室 ( 申請 )( 請參閱本章第 6 節的聯絡資訊 ) 如果您認為自己符合獲得額外幫助的資格, 而且您認為您去藥房領取處方藥時所繳付的費用分攤金額不正確, 您可以利用我們已經建好的一套程序, 來要求幫助獲得您正確的共付款等級證明, 或者, 如果您已經有此項證明, 請向我們提供這項證明 您的 現有的最佳證據 (BAE) 是表明您符合獲得處方藥物費用額外幫助資格的文件 您可以用來作為 現有的最佳證據 的文件類型列在下面 請將其中一種或一種以上的文件副本傳真或郵寄到 WellCare 上一個日曆年下半年的某一個月內的 註明姓名和生效日期的 Medicaid 卡 上一個日曆年下半年的某一個月內的 確認激活 Medicaid 狀態的州文件副本 內容為符合全額或部分補貼資格決定的社會安全局 (SSA) 的授予信 上一個日曆年下半年的某一個月內的 可以顯示 Medicaid 狀態的一份州電子投保打印文件 上一個日曆年下半年的某一個月內的 可以顯示您的 Medicaid 狀態的您所在州 Medicaid 系統屏幕打印文件 上一個日曆年下半年的某一個月內的可以顯示 Medicaid 狀態的您所在州其他文件

40 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 32 上一個日曆年下半年的某一個月內的 確認代表個人對機構支付一個完整日曆月 Medicaid 款項的州文件 顯示個人在一個機構住了至少一整個日曆月 ( 此日期要在上一個日曆年的下半年 ) 並由 Medicaid 付費的您所在州 Medicaid 系統的電腦螢幕影印本 顯示在上一個日曆年的下半年, Medicaid 支付了一整個日曆月費用的匯給醫療機構的一張匯款單據 來自社會安全局的信函, 展示您接收 SSI 被視為資格確認的申請書 自動獲得符合額外幫助的資格 一份由州政府簽發的 註明受益人姓名以及獲得以家庭和 HCBS 資格的日期 ( 此日期要在上一個日曆年的下半年 ) 的行動通知 決定通知或投保通知 一份經州政府批准的 註明受益人姓名及生效日期 ( 此日期要在上一個日曆年的下半年 ) 的以家庭和 HCBS 計劃 由州政府簽發的 註明受益人姓名及生效日期 ( 此日期要在上一個日曆年的下半年 ) 的 HCBS 計劃事前批准函 由州政府在上一個日曆年下半年的某一個月提供的 顯示 HCBS 資格狀態的其他文件, 或 一份由州政府簽發的 諸如匯款通知一類的確認家庭社區服務 (HCBS) 付款的 註明受益人姓名及 HCBS 日期的文件 緊急 BAE 傳真到 : (Attn: BAE) 或 (CCP) 郵寄至 : WellCare Health Plans Attn:LISOVR P.O. Box Tampa, FL 非緊急 BAE 傳真到 : 或 (CCP) 郵寄至 :WellCare Health Plans Attn:LISOVR P.O. Box Tampa, FL

41 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 33 您還可以瀏覽我們的網站了解如何遞交此證明的更多資訊.. 如果您獲得上列任何文件有困難, 請與客戶服務部聯絡 當我們收到顯示您共付款等級的證明時, 我們會更新我們的系統, 這樣您下次去藥房領取處方藥時, 您就能夠繳付正確的共付款金額 如果您多付了共付款, 我們會退還給您 理賠方式是將您多付的金額以支票退還, 或扺用為日後的共付款 如果藥房沒有收取您的共付款, 而是記為賒欠時, 我們可能會直接向藥房付款 如果州政府已替您付款, 我們可能會直接付款給州政府 如果您有問題, 請與客戶服務部聯絡 ( 電話號碼列印在本手冊的封底 ) Medicare 承保缺口折扣計劃 Medicare 承保缺口折扣計劃向達到承保缺口且未獲得 額外幫助 的 Part D 投保人提供原廠藥的製造商折扣價 商定價格的 50% 折扣 ( 如有配藥費以及疫苗接種管理費, 則不包含在內 ) 提供給那些製作商已經同意支付折扣的原廠藥 本計劃為您的原廠藥支付額外的 5% 而您支付其餘的 45% 如果您到達了承保缺口, 您的藥房向您收取處方藥費用時我們會自動使用折扣, 並且您的 Part D 福利說明 (Part D EOB) 會顯示任何提供的折扣 您所支付的數額和製造商提供的折扣額會計入您的自付款費用中, 就像您已經支付了它們然後讓您越過承保缺口 本計劃所支付的數額 (5%) 并不計入您的自付款費用中 您同時會收到一些副廠藥的承保 如果您到達了承保缺口, 那麼本計劃就支付副廠藥價格的 35% 而您支付價格的其餘 65% 對副廠藥的承保與原廠藥的操作方式不一樣 對於副廠藥, 本計劃所支付的數額 (35%) 并不計入您的自付款中 只有您支付的數額計入并讓您越過承保缺口 此外, 配藥費成為藥物費用的一部分 如果您對您正在服用的藥物是否有優惠折扣有任何問題, 或對 Medicare 承保缺口折扣計劃有任何問題, 請與客戶服務部聯絡 ( 電話號碼列印在本手冊的封底 ) 如果您享有州藥物幫助計劃 (SPAP) 的承保會怎麽樣 如果您投保了州藥物幫助計劃 (SPAP), 或者任何請他對 Part D 藥物提供承保的計劃 ( 額外幫助除外 ), 那麼您仍然得到所承保的原廠藥之 50% 折扣 同時, 本計劃在承保缺口裡支付原廠藥支付費用的 5% 這 50% 的折扣以及由本計劃支付的 5% 適用於在任何 SPAP 或請他承保前的藥物價格 如果您享有 AIDS 藥物援助計劃 (ADAP) 的承保會怎麽樣? 什麽是 AIDS 藥物援助計劃 (ADAP)?

42 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 34 AIDS 藥物援助計劃 (ADAP) 旨在幫助符合計劃資格的 HIV/AIDS 個人患者獲得拯救生命的 HIV 藥物 同時被 ADAP 承保的 Medicare Part D 處方藥有資格獲得處方費用分攤援助 備註 : 欲申請所在州的 ADAP 的個人必須滿足若干標準, 其中包括具有該州的居住證明及相應的 HIV 狀態 屬於該州界定的低收入者以及處於無保險 / 保險不足的狀態 如果您現已在 ADAP 中登記, 此計劃能夠繼續為您提供針對 ADAP 處方藥目錄中的藥物的 Medicare Part D 處方藥的費用分攤援助 為確保您繼續獲得援助, 請將您的 Medicare Part D 計劃名稱或保單編號的變動告知您當地的 ADAP 投保人員 請致電 聯繫 New York HIV 無保險照護計劃, Empire 站 (TTY 用戶請撥打 ) 有關申請資格 承保的藥物或如何投保本計劃的資訊, 請致電 聯繫 N e w Y o r k H I V 無保險照護計劃, E m p i r e 站 ( T T Y 用戶請撥打 ) 如果您通過 Medicare 獲得 額外幫助 來支付您的處方藥費用會怎麽樣? 您可以獲得折扣嗎? 不可以 如果您獲得 額外幫助, 那麼在承保缺口期間您已經獲得承保來支付您的處方藥費用 如果您未獲得折扣但認為自己理應獲得折扣, 該怎麼辦? 如果您認為您已經到達了承保缺口而在支付您的原廠藥時沒有獲得折扣, 那麼您應該查閱下一份 Part D 福利說明 (Part D EOB) 通知 如果折扣未顯示在 Part D 福利說明 中, 您應聯絡我們以確保您的處方記錄正確且為最新 如果我們不同意您獲得某項折扣, 您可以提出上訴 您可以從州健康保險幫助計劃 (SHIP) 獲得幫助填寫上訴 ( 電話號碼列在本章第 3 節 ), 或撥打 MEDICARE ( ), 每天 24 小時 每週 7 天提供服務 TTY 用戶請撥打 州醫藥援助計劃 許多州設有根據財務需求 年齡或醫療病況來幫助人們支付處方藥費用的州醫藥援助計劃 各州對於向會員提供的藥物承保有不同的規定 這些計劃向收入有限和具有醫療需要的長者以及殘障人士提供處方藥經濟援助 在 New York, 州健康保險幫助計劃被稱為老年藥物保險承保計劃 (EPIC)

43 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 35 聯絡方式老年藥物保險承保計劃 (EPIC)(New York 州醫藥援助計劃 ) - 聯絡資訊撥打 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 而且專為聽障或語障人士提供 寫信 P.O. Box Albany, NY 網址

44 WellCare Choice (HMO) 2015 年承保證明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 36 第 8 節 如何與鐡路退休委員會聯絡 鐵路退休委員會是一個獨立的聯邦機構, 負責管理全國鐵路工人及其家人的綜合福利計劃 如果您對您從鐡路退休委員會獲得的福利有問題, 請與該機構聯絡 如果您通過鐵路退休委員會獲得 Medicare 福利, 在您搬家或更改了郵寄地址後一定要告知該委員會 聯絡方式 鐵路退休委員會 - 聯絡資訊 撥打 撥打這個電話號碼是免費的 服務時間是週一至週五, 上午 9 點至下午 3 點 30 分 如果您用的是按鍵式電話, 您可以利用 24 小時全天候提供的預錄資訊內容和自動化服務, 包括週末與假日 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 而且專為聽障或語障人士提供 網址 撥打這個電話號碼不是免費的

45 WellCare Choice (HMO) 2015 年承保證明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 37 第 9 節您享有僱主提供的 團體保險 或其他健康保險嗎? 如果您 ( 或您的配偶 ) 從您 ( 或您配偶的 ) 僱主或退休人員團體獲得福利, 如果您有任何疑問, 請致電僱主 / 工會福利管理員或客戶服務部 您可以詢問有關您的 ( 您配偶的 ) 僱主或退休人員保健福利 保費或投保期間的問題 ( 客戶服務部的電話號碼印在本手冊封底 ) 您可以撥打 MEDICARE ( ;TTY: ) 咨詢與本計劃中您的 Medicare 承保有關的問題 如果您通過您的 ( 或您配偶的 ) 僱主或退休人員團體獲得其他處方藥承保, 請聯絡該團體的福利管理者 福利管理者可以幫助您確定您目前的處方藥承保如何與我們的計劃並行使用

46 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 3 章 : 利用計劃的承保來獲得您的醫療服務 38 第 3 章. 利用計劃的承保來獲得您的醫療服務 第 1 節 第 1.1 節 第 1.2 節 第 2 節 第 2.1 節 第 2.2 節 第 2.3 節 第 2.4 節 第 3 節 第 3.1 節 第 3.2 節 第 4 節 第 4.1 節 第 4.2 節 第 5 節 第 5.1 節 第 5.2 節第 6 節第 6.1 節 作為我們計劃的會員如何獲得您的承保醫療照護之須知事項...40 甚麼是 醫療網內的醫療服務提供者 及 承保的服務? 獲得計劃承保的醫療照護的基本規則 使用計劃醫療網內的醫療服務提供者來獲得您的醫療照護...42 您必須選擇一位主診醫生 (PCP) 提供和監督您的醫療照護 在沒有獲得您的 PCP 事先批准的情況下, 您可以獲得何種 醫療照護? 如何獲得專科醫生與醫療網內其他提供者的照護 如何獲得醫療網外的提供者的照護 當您發生緊急情況或需要急需照護時如何獲得承保服務...46 發生醫療緊急情況時獲得照護 當您急需照護時如何獲得照護 如果您被直接要求支付所承保服務之全部費用, 該怎麼辦?...48 您可以要求本計劃支付我們應該為您承保的服務所分攤的費用 如果服務不在本計劃承保之列, 您必須支付全額費用 如果您參加 臨床試驗研究, 您的醫療服務如何承保?...49 甚麼是 臨床試驗研究? 您參加臨床試驗研究會有哪些費用? 由誰支付? 接受承保的 宗教性非醫療健康照護組織 的照護所須遵循的規則...51 甚麼是宗教性非醫療健康照護組織?... 51

47 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 3 章 : 利用計劃的承保來獲得您的醫療服務 39 第 6.2 節 宗教性非醫療健康照護組織提供的哪些照護能夠獲得本計劃承保? 第 7 節有關耐用醫療設備所有權的規定...52 第 7.1 節 根據我們的計劃支付了一定次數的付款後, 您是否將擁有您的耐用醫療設備的所有權?... 53

48 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 3 章 : 利用計劃的承保來獲得您的醫療服務 40 第 1 節 作為我們計劃的會員如何獲得您的承保醫療照護之須知事項 這一章講述關於如何使用計劃以獲得您的承保醫療照護的須知事項 它提供了詞語的界定, 並解釋您需要遵守哪些規定以獲得計劃承保的醫治 服務和其他的醫療照護 有關我們計劃承保哪些醫療照護, 以及當您獲得這些照護時您支付多少費用, 這些詳情您可以參照下一章, 也就是第 4 章 ( 醫療福利表, 承保項目以及您支付的金額 ) 的福利表內容 第 1.1 節甚麼是 醫療網內的醫療服務提供者 及 承保的服務? 這裡是一些專用術語的界定, 它們能幫助您了解作為我們的計劃會員如何獲得我們承保的照護和服務 : 醫療服務提供者 是州核發執照可以提供醫療服務及照護的醫生和其他健康照護專業人士 醫療服務提供者 一詞也包括醫院及其他健康照護機構 醫療網內的醫療服務提供者 是那些和我們有協議的醫生及其他健康照護 醫療團體 醫院以及其他的健康照護機構, 他們接受我們的付款以及您所分攤的費用金額作為全額付款 我們已安排由這些醫療服務提供者向我們的計劃會員提供承保的服務 我們醫療網內的醫療服務提供者通常直接向我們收取他們照護您的費用 當您去看醫療網內的醫療服務提供者時, 通常您只需支付這項服務您應分攤的費用份額 承保的服務 包括我們計劃承保的所有醫療照護 健康照護服務 醫療用品和設備 對您的醫療照護的承保服務項目列在第 4 章的福利表 第 1.2 節 獲得計劃承保的醫療照護的基本規則 作為一個 Medicare 保健計劃, 我們的計劃必須承保 Original Medicare 承保的所有服務, 並必須遵守 Original Medicare 的承保規則 只要符合下列規定, 我們的計劃通常會承保您的醫療照護 : 您獲得的照護包括在計劃的醫療福利表內 ( 該表在本手冊第 4 章 )

49 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 3 章 : 利用計劃的承保來獲得您的醫療服務 41 您獲得的照護被認為是有醫療必需性的 醫療必需性 是指所述服務 用品或者藥物是預防 診斷或治療您的醫療狀況所必需的, 並且滿足醫療實踐的可接受標準 您有一位網絡内的主診醫生 (PCP), 主診醫生提供和監督您的醫療照護 作為我們的計劃會員, 您必須選擇一位 PCP( 詳情請參閲本章第 2.1 節 ) 在大部分情況下, 您網內的 PCP 必須先給您許可, 然後您才能使用計劃醫療網內其他的醫療服務提供者, 如專科醫生 醫院 專業護理機構或家庭健康照護機構 這稱為 轉診 有關這方面的詳情, 請參閲本章第 2.3 節 緊急或緊急需要的照護的情況不需要經過您的 PCP 轉診 還有其他幾種照護也不需要您事先獲得 PCP 的同意即可獲得 ( 有關這方面的詳情, 請參閲本章第 2.2 節 ) 您必須從醫療網內的醫療服務提供者那裡獲得照護 ( 有關這方面的詳情, 請參閲本章第 2 節 ) 大部分情況下, 您從醫療網外的提供者 ( 不在我們計劃醫療網內的醫療服務提供者 ) 那裡獲得的照護將不會被保付 有四種例外情況.. 計劃保付您從醫療網外的提供者那裡獲得的緊急照護或急需的照護 有關這方面的詳情以及查閱何謂緊急照護或緊急需要的照護, 請參閲本章第 3 節 如果您需要的醫療照護是 Medicare 規定我們的計劃必須承保的項目, 而我們醫療網內的醫療服務提供者無法提供這項照護, 在這種情況下您就可以從醫療網外的提供者那裡獲得這項照護 在尋求照護之前, 請打電話給我們, 以獲得您可能需要遵守的相關授權規定 在這種情況下, 您的付款金額就與您從醫療網內的醫療服務提供者那裡獲得照護時相同 更多有關獲得許可去看醫療網外的醫生的資訊, 請查看這一章的第 2.4 節 當您暫時離開本計劃的服務區域時從 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 按治療地點付費 (POS) 的福利讓您可以從非醫療網內的提供者那裡獲得其他服務 當您使用您的 POS 福利時, 您會支付較多的費用, 以獲取醫療網外的服務 詳情請參閱本章第 2.4 節

50 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 3 章 : 利用計劃的承保來獲得您的醫療服務 42 第 2 節 使用計劃醫療網內的醫療服務提供者來獲得您的醫療照護 第 2.1 節 您必須選擇一位主診醫生 (PCP) 提供和監督您的醫療照護 甚麼是 PCP,PCP 能為您做甚麼? 當您成為我們的計劃會員時, 您就必須選擇一位計劃醫療服務提供者作為您的主診醫生 (PCP) 您的 PCP 是符合州政府要求的健康照護專業人士, 受過訓練為您提供基本醫療照護 我們醫療網內的 PCP 包括有家庭醫生 內科醫生和全科醫生 對於您大部分的例行健康照護需求, 通常您會先去看您的 PCP 只有幾種承保的服務是您不需要先聯絡您的 PCP 就可以自行獲得的 例如 : 女性會員可以隨時去看她們的婦科醫生, 而不必通過 PCP 轉診 ( 詳情請參閲本章第 2.2 節 ) 您的 PCP 會提供您大部分的照護, 而且會幫助您安排或協調您作為我們計劃會員可獲得的承保服務, 包括下列項目 : X 光 檢驗室檢驗 物理 職能及 / 或語言治療 專科醫生的照護 入院 精神或行為健康服務 追蹤照護 從非計劃的提供者那裡獲得照護 協調 您的服務包括檢查或與其他計劃醫療服務提供者諮詢您的照護及其進行的情況 如果您需要某些類型的承保服務或用品, 必須事先從您的 PCP 獲得批准 ( 如為您轉診去看專科醫生 ) 在某些情況下, 您的 PCP 需要向我們獲得事先授權 ( 事先批准 ) 由於您的 PCP 將為您提供並協調您的醫療照護, 您應當將您過去的所有醫療記錄都寄送到您的 PCP 的診所 您如何選擇 PCP? 作為我們的計劃會員, 您需要在投保時選擇一位 PCP 您也可以打電話到客戶服務部來選擇一位 PCP( 請參閲第 2 章第 1 節有關如何與客戶服務部聯絡的說明 ) 如果您目前的 PCP 不在提供給您的醫療服務提供者與藥房名錄上, 您可能需要致電您目前的 PCP, 看看他 / 她是否能推薦一位列於 醫療服務提供者與藥房名錄 中的 PCP

51 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 3 章 : 利用計劃的承保來獲得您的醫療服務 43 更換您的 PCP 您可以隨時因為任何原因更換您的 PCP 此外, 您的 PCP 可能會離開我們計劃的醫療服務提供者網, 而您將不得不尋找新的 PCP 您更換 PCP 的生效日期可能根據您要求此項變更的日期而有不同 ( 請參閲下面的例子 ) 您只需打電話到客戶服務部, 我們就會幫您查明您想選的新醫生是否收新患者 您也應當問新的 PCP 是否與您去看的任何專科醫生或其他計劃的醫療服務提供者有轉診關係, 而他們在提供承保的服務時需要 PCP 的批准 ( 如家庭健康服務和耐用醫療設備 ) 客戶服務部會提供幫助, 確定您更換到新的 PCP 後可以繼續獲得您原有的專科醫生的照護和其他服務 客戶服務部會將您的會籍記錄改成您新 PCP 的名字, 並告訴您這項 PCP 的變更何時生效 他們還會為您寄去新的會員卡, 上面有您新 PCP 的名字和電話號碼 例如 : 如果您在 2015 年一月 10 日當天或之前要求更換 PCP, 這項變更可於 2015 年一月 1 日生效 如果您是在 2015 年一月 11 日當天或之後提出要求, 則該項變更將於 2015 年二月 1 日生效 病例管理部會和客戶服務部一起幫助所有會員的 PCP 更換事宜 第 2.2 節 在沒有獲得您的 PCP 事先批准的情況下, 您可以獲得何種醫療照護? 下列的服務項目是您不需事先經過 PCP 的核准就可以獲得的 女性的例行健康照護, 包括乳房檢查 乳房篩檢 ( 乳房 X 光檢查 ) 子宮頸抹片檢查及盆腔檢查, 但需從醫療網內的醫療服務提供者獲得這些服務 流感預防針 B 型肝炎和肺炎接種疫苗, 只要是從醫療網內的醫療服務提供者那裡獲得這些服務即可 從醫療網內或醫療網外的提供者那裡獲得的急診服務 當醫療網內的醫療服務提供者暫時無法提供幫助或聯絡不上時, 急需照護可以由醫療網內或醫療網外的醫療服務提供者提供, 例如當您暫時在計劃的服務區域外 當您暫時離開本計劃的服務區域時從 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 ( 如果可能, 請在您離開服務區域之前致電客戶服務部, 以便我們能夠

52 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 3 章 : 利用計劃的承保來獲得您的醫療服務 44 幫助安排您在服務區域外的地方時接受維持性的透析 客戶服務部電話號碼印在本手冊的封底 ) Medicare 承保的疾病預防服務 在第 4 章第 2.1 節的福利表中, 您會看到在這些服務旁邊有一個蘋果圖標 第 2.3 節 如何獲得專科醫生與醫療網內其他提供者的照護 專科醫生是為特定的疾病或身體部位提供醫療保健服務的醫生 專科醫生有許多種 這裡是幾個例子 : 腫瘤科醫生, 醫治癌症患者 心臟科醫生, 醫治心臟病患者 骨科醫生, 醫治患者某些骨骼 關節或肌肉病症 當您的 PCP 認為您需要專門的治療時, 他或她就會將您轉診去看計劃的專科醫生 一旦您被轉診到某個指定的計劃專科醫生處, 您就不需要從您的 PCP 那裡獲得新的轉診而可以直接再去看相同的計劃專科醫生 對於一些類型的服務, 您的 PCP 可能需要事先獲得計劃的核准 ( 事先授權 ) 事先授權授予給某些看診 出現此情況時, 您的 PCP 或專科醫生可能需要再次獲得計劃的授權來提供更多看診服務 請查看在第 4 章第 2.1 節中的福利圖表以了解哪些服務需要事先授權 每位計劃 PCP 都可能有一些他 / 她轉診患者的計劃醫療服務提供者 ( 這被稱為轉診關係 ) 如果您希望找特定的醫療服務提供者 ( 包括專科醫生 ) 看診, 請先了解您的 PCP 是否可向這位醫療服務提供者轉診患者 同樣, 如果您希望找其他特定的計劃醫療服務提供者看診, 先了解您的 PCP 是否可向這些醫療服務提供者轉診患者 您的 PCP 姓名和辦公室電話號碼列印在您的會員卡上 請記住, 如果您的 PCP 目前不能將您轉診給您希望找其看診的計劃醫療服務提供者, 請告知您的 PCP 您希望找其看診的計劃醫療服務提供者的名字 您有權要求轉診給並非您的 PCP 選擇的計劃醫療服務提供者 如果一位專科醫生或其他醫療網內的醫療服務提供者離開我們的計劃怎麼辦? 重要的是, 您要知道, 我們可能會在一年之中更換您計劃中的醫院 醫生及專科醫生 ( 服務提供者 ) 有諸多原因可能使服務提供者退出您的計劃, 但在您的醫生或專科醫生確要退出計劃時, 您可享有若干權利及保護, 這些權利及保護概括如下 :

53 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 3 章 : 利用計劃的承保來獲得您的醫療服務 即使我們的服務提供者網絡可能在一年之中發生變動, Medicare 規定我們仍要向您提供不間斷的合格醫生及專科醫生的服務 在可能的情況下, 我們將至少提前 30 天向您發出通知, 告知您的服務提供者將退出我們的計劃, 以便您有時間選擇新的服務提供者 我們將幫助您選擇新的合格服務提供者, 以繼續管理您的健康照護需求 如果您正在接受治療, 您有權要求且我們將予以配合, 以確保您正在接受的醫療必需性的治療不會中斷 如果您認為, 我們未能向您提供合格的服務提供者來替代之前的服務提供者, 或未能適當管理您的照護, 您有權對我們的決定提出上訴 如果您發現您的醫生或專科醫生將退出您的計劃, 請聯絡我們, 以便我們幫助您找到新的服務提供者並管理您的照護 您可以打電話給客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 45 第 2.4 節 如何獲得醫療網外的提供者的照護 按治療地點付費服務 ( 醫療網外 ) 福利的適用需要獲得事先授權 在從醫療網外的醫療服務提供者獲得照護前, 請與您的主診醫生 (PCP) 討論 他或她會通知我們, 要求計劃核准 ( 事先授權 ) 如果您在沒有獲得事先授權下在醫療網外的提供者那裡接受非急診的照護, 您必須自己支付全部費用 在有限的情況下, 例如發生急診 急需照護的情況但我們的醫療網無法使用, 或者在服務區域以外的腎透析, 這些不需要獲得事先授權, 同時永遠都是以 HMO( 醫療網內 ) 的福利等級提供承保, 即使您是從醫療網外的提供者那裡獲得這些服務也是如此 除非在無法使用我們的醫療網時發生急診 急需照護的情況, 或在服務區域以外進行腎透析的情況, 在從醫療網外的醫療服務提供者獲得照護前, 您應詢問您的 PCP 您的 PCP 會通知我們, 並要求計劃核准 ( 事先授權 ) 如果醫療網外的提供者寄帳單給您, 您認為這筆款項應由我們支付, 請與客戶服務部聯絡, 或將帳單寄給我們來付款 我們會支付我們的費用分攤給您的醫生, 且如果您還欠金額的話, 您的醫生可能把賬單寄給您 您向醫療網外的提供者支付的金額, 最多不應超過假設您有 Original Medicare 計劃的情況下, 該提供者可從該計劃獲得的報酬數額 最好是請醫療網外的提供者先向我們收費, 但如果您已經支付了承保的服務, 我們會將我們應分攤的那部分費用退還給您 ( 請注意, 我們不能付款給選擇不參加 Medicare

54 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 3 章 : 利用計劃的承保來獲得您的醫療服務 46 計劃的醫療服務提供者 所以在接受服務之前, 請您先向您的醫療服務提供者詢問, 確認他們有參加 Medicare 計劃 ) 如果之後我們決定這些服務不在承保範圍裡或不是醫療必須的, 我們可能會拒絕承保而您將負擔全部的費用 在醫療網內福利等級不承保的任何服務, 在根據服務地點 (POS) 支付費用福利等級也不會獲得承保 此外, POS 福利並非所有的承保服務都適用 請參閱第 4 章包含在 POS( 醫療網外 ) 福利中的承保服務列表, 以及當您使用它時您應分攤的費用 請記住, 計劃與醫療網內的服務提供者議定出較低的費用, 並且對您從醫療網內的服務提供者那裡獲得的承保服務保付更多的費用 因為您的計劃有 POS 選項, 因此請注意下列事項 : 當您使用您的 POS 福利時, 您就選擇了在本計劃的簽約醫療網外尋求治療 同樣, 醫療網外的醫療服務提供者可能選擇不接受本計劃會員作為患者 如果醫療網外的醫療服務提供者拒絕接受本計劃, 我們建議您在我們的簽約醫療網內尋求治療 當您使用您的 POS 福利時, 您需支付共同保險費, 因為您是從醫療網外的提供者那裡獲得承保的項目或服務的 即使醫療網外的提供者沒有跟計劃簽約, 他們仍受到 Original Medical 計劃的相關法律制約 餘額收費是當醫療服務提供者向您收取超過計劃對於承保服務所允許的費用金額 醫療網內的服務提供者不得試圖向您收取您的共付款或共同保險費以外的承保服務的費用付款 只有醫療網外的服務提供者可以在計劃下收取餘額, 也只有某些類型的醫療網外服務提供者可以在 Original Medicare 下收取餘額 醫療網外醫生向您收取的餘額費用不能超過限制收費 根據法律規定, 限制收費針對醫生服務可以超過 Medicare 核准金額的 15% 對於耐用醫療設備和用品的醫療網外服務提供者沒有限制收費 第 3 節 當您發生緊急情況或需要急需照護時如何獲得承保服務 第 3.1 節 發生醫療緊急情況時獲得照護 甚麼是 緊急醫療情況, 在您碰到時應該怎麼辦? 緊急醫療狀況 是指當您或任何其他具有健康與藥物常識的謹慎外行人相信您具有需要立刻處理的醫療症狀, 以阻止生命的危及 肢體的喪失或肢體功能的喪失 醫療症狀可包括快速惡化的疾病 受傷 劇痛或是醫療病況

55 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 3 章 : 利用計劃的承保來獲得您的醫療服務 47 如果您出現醫療緊急情況 : 請儘快尋求幫助 請撥打 911 求助或到離您最近的急診室或醫院 如果您需要, 可呼叫救護車 您無需事先獲得您的 PCP 的核准或轉診 請務必儘早把您的緊急狀況告訴本計劃 我們需要追蹤您的緊急照護情況 您或其他人通常應於 48 小時內電話告知我們您的緊急狀況 您可以撥打本手冊封面上的電話號碼, 或是您會員卡背面的那個電話號碼 您出現緊急醫療情況時哪些服務會被承保? 每當您需要時, 您在美國或其領地的任何地方都可以獲得承保的緊急醫療照護 在採取任何其他方式到達急診室可能危及您健康的情況下, 我們的計劃會保付救護車服務 詳情請參閲本手冊第 4 節的醫療福利表 此外, 本計劃也提供您需要時在全球各地的緊急醫療或急需的照護 有關本福利的更多資訊, 請參閲第 4 章的 醫療福利表 ( 承保項目以及您支付的金額 ) 如果您發生緊急情況, 我們會和給予您緊急照護的醫生商談, 以幫助管理並追蹤您的照護 給予您緊急照護的醫生會決定您的病情是否穩定, 醫療緊急情況是否已經結束 緊急情況結束後, 您有權獲得追蹤照護, 以確定您的病情持續穩定 您的追蹤照護將受到我們的計劃承保 如果您的緊急照護是由醫療網外的提供者提供, 我們會等到您的病情與情況允許時, 立即嘗試安排由醫療網內的醫療服務提供者接手負責您的照護 如果我們無法安排醫療網內的醫療服務提供者來照護您, 我們將保付您的醫療照護, 直到您的病情和情況允許轉換到醫療網內的醫療服務提供者或直到出院為止 如果並不是醫療緊急狀況怎麼辦? 有時很難判斷您發生的究竟是否為醫療緊急情況 例如, 您可能認為自己的健康處於極度危險而看急診, 但醫生可能認為這並不屬於緊急醫療狀況 假如結果發現並不是緊急情況, 但只要您認為您的健康處於極大的危險是合理的, 我們就會保付對您的診療照護 但是, 在醫生已經表示這不是緊急情況之後, 通常只有在您用下面兩種方式之一獲得額外照護時, 我們才會承保額外的照護 : 您到醫療網內的服務提供者那裡獲得額外照護 - 或者 - 您接受的額外照護被視為 急需照護, 並且您遵守了獲得急需照護的規定 ( 如需了解詳情, 請參閱下面的第 3.2 節 )

56 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 3 章 : 利用計劃的承保來獲得您的醫療服務 48 第 3.2 節 當您急需照護時如何獲得照護 甚麼是 緊急需要的照護? 緊急需要的照護 是非緊急情況 不可預見的醫療疾病 受傷或病況, 它需要立刻進行醫療照護 當醫療網內的醫療服務提供者暫時無法提供幫助或聯絡不上時, 急需照護可以由醫療網內或醫療網外的醫療服務提供者提供 不可預見的病況可以是一種您患有的已知病況不可預見地突然出現, 例如, 某種慢性皮膚病況的突然出現 如果當您急需照護時您在計劃的服務區域內怎麼辦? 在大部分情況下, 如果您在計劃的服務地區內, 只有當您從醫療網內的醫療服務提供者那裡獲得照護並遵照本章稍早說明的其他規定時, 我們才會保付這項急需的照護 如果情況不尋常或很特殊, 而且暫時無法使用醫療網內的醫療服務提供者, 我們的計劃就會保付您從醫療網外的提供者那裡獲得的急需的照護 如果您需要緊急醫療服務, 請聯絡您的 PCP 的診所, 診所 24 小時提供服務 您會獲得引導前往計劃的緊急照護中心獲得緊急照護服務 您可在醫療服務提供者與藥房名錄或在我們的網站 上查看計劃急需照護中心清單 如果在醫生的診所接受了急需照護服務, 您將需為此服務支付共付款 ; 但如果您在計劃急需照護中心接受急需照護服務, 您將向該中心支付共付款, 金額可能有所不同 請參閱第 4 章 醫療福利表 ( 承保的服務與您需要支付的費用 ), 查看適用於醫生診所或計劃急需照護中心提供的服務的共付款 當您急需照護時, 如果您在計劃的服務區域外怎麼辦? 您在服務區域外並且無法獲得醫療網內醫療服務提供者的照護, 我們的計劃將承保您從任何提供者那裡獲得的緊急需要的照護 此外, 本計劃也提供您需要時在全球各地的緊急醫療或急需的照護 有關本福利的更多資訊, 請參閲第 4 章的 醫療福利表 ( 承保的服務與您需要支付的費用 ) 第 4 節如果您被直接要求支付所承保服務之全部費用, 該怎麼辦? 第 4.1 節 您可以要求本計劃支付我們應該為您承保的服務所分攤的費用

57 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 3 章 : 利用計劃的承保來獲得您的醫療服務 49 如果您的支付額超出了承保服務費用中您應分攤的金額, 或如果您收到了承保醫療服務全部費用的帳單, 請參閱第 7 章 ( 要求我們為您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付分攤費用 ), 了解如何處理此狀況的資訊 第 4.2 節 如果服務不在本計劃承保之列, 您必須支付全額費用 我們的計劃承保計劃的醫療福利表 ( 該表在本手冊第 4 章 ) 內列出的並遵守計劃規則獲得的全部醫療所需的醫療服務 您負責支付我們的計劃不承保之服務的全部費用, 原因是因為它們不是計劃承保的服務或者在醫療網外獲得且未獲得授權 如果您不知道我們是否會為您正在考慮接受的任何醫療服務或照護支付費用, 那麼在接受服務之前您有權詢問我們是否會承保該項服務 如果我們說不會承保您的服務, 則您有權對我們不承保您的照護之決定提出上訴 第 9 章 ( 如果您有問題或要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 該怎麼辦 ) 有更多關於應該怎麼做的詳細資訊 您亦可用本手冊封底的電話號碼致電客戶服務部, 獲得有關如何進行的詳細資訊 您亦可用本手冊封面上的電話號碼致電客戶服務部, 獲得有關如何進行的詳細資訊 對於有福利限制的承保服務, 在用完您的該類承保服務的福利限額之後, 您需支付任何服務的全部費用 一旦達到福利上限, 之後支付的費用將不再計入您的自費上限內 這是因為在福利上限到達後的承保服務不由本計劃承保 如需更多資訊, 請參閱第 4 章第 1.2 節 如需了解您已經用去多少福利限額, 請致電客戶服務部 第 5 節如果您參加 臨床試驗研究, 您的醫療服務如何承保? 第 5.1 節甚麼是 臨床試驗研究? 臨床試驗研究 ( 也稱為 臨床實驗 ) 是醫生與科學家測試新型醫療服務的一個途徑, 比如測試一種新的抗癌藥物效果如何 他們徵召志願者以幫助進行研究, 藉以測試新的醫療照護療程或藥物 此種研究是研究過程的最終階段之一, 幫助醫生與科技人員了解一種新的方法是否安全有效

58 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 3 章 : 利用計劃的承保來獲得您的醫療服務 50 並非所有臨床試驗研究都向我們計劃的會員會員開放 Medicare 首先需要核准該試驗研究 如果您參與 Medicare 尚未核准的研究, 您將必須負責支付自己參與該研究的所有費用 Medicare 核准該項研究之後, 該研究項目的工作人員會與您聯絡, 對研究做出詳細說明, 並查看您是否符合運作該研究的科學家所設定的要求 只要您符合該研究的要求, 並完全理解與接受自己參與該項研究所牽涉的事項, 您就可以參與該研究 如果您參與 Medicare 核准的研究, 則 Original Medicare 會支付您在研究中所接受的承保服務的大部分費用 參加臨床試驗研究期間, 您還是可以繼續留在本計劃中, 繼續通過本計劃接受其他照護 ( 與臨床試驗無關的照護 ) 如果您希望參加 Medicare 核准的臨床試驗研究, 您無需獲得本計劃或您的 PCP 的核准 作為臨床試驗研究一部分為您提供照護的醫療服務提供者無需是我們計劃醫療網內的醫療服務提供者 雖然您不需要我們計劃的授權參加臨床試驗研究, 但在參加臨床試驗研究之前請務必告訴我們 以下是為甚麼您需要告訴我們的原因 : 1. 我們能夠告訴您該臨床試驗研究是否獲得 Medicare 核准 2. 我們能夠告訴您將從臨床試驗研究提供者而不是從本計劃獲得甚麼服務 如果您計劃參加臨床試驗研究, 請與客戶服務部聯絡 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 第 5.2 節您參加臨床試驗研究會有哪些費用? 由誰支付? 一旦您參加 Medicare 核准的臨床試驗研究, 您作為試驗研究之一部分所接受的例行項目及服務會被保付, 其中包括 : 即使您不參加研究 Medicare 本來亦會承保的住院膳宿費用 作為試驗研究組成部分的手術或其他醫療程序 治療新式醫療服務造成的副作用與併發症 Original Medicare 支付您作為該研究之一部分所接受的承保服務的大部分費用 在 Medicare 支付了其對該服務分攤的份額後, 本計劃亦會支付部分費用 我們將支付 Original Medicare 的費用分攤額與您作為本計劃會員的費用分攤額之間的差額 這表示

59 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 3 章 : 利用計劃的承保來獲得您的醫療服務 51 您要為該研究之一部分中您所接受的服務支付與您從我們的計劃中接受的這些服務相同的金額 這裡是費用分攤如何進行的一個例子 : 比如說, 您進行一個作為研究調查一部分的化驗, 花費 $100 如果根據 Original Medicare, 您應為該化驗支付 $20 的分攤費用, 而根據我們計劃的福利, 您只需要支付 $10 在這種情況下, Original Medicare 將為該化驗支付 $80, 我們支付 $10 也就是說, 您需要支付 $10, 這與根據我們計劃的福利您要支付的金額相同 您需要提交一份付款要求, 我們才能支付所負責的費用分攤 連同您的要求, 您需要把可以展示作為該研究一部分中您所接受的服務以及您欠多少錢的 Medicare 摘要通知或其他文件寄給我們 有關提交要求付款的詳情, 請參閲第 7 章 在您參加臨床試驗研究期間, Medicare 以及本計劃均不會支付下列的任何費用 : Medicare 通常不會支付該研究正在測試的新項目或新服務的費用, 除非即使您不參與該研究 Medicare 亦會承保該項目與服務 該研究免費為您或任何參與者提供的項目與服務 僅僅為了收集數據而提供 而非直接用於您的健康照護的項目或服務 例如, 如果您的醫療病況通常只需要做一次 CT 掃描, 那麼 Medicare 不會為您作為試驗研究一部分而每月進行的 CT 掃描支付費用 您是否希望了解更多? 您可以通過閲讀刊登在 Medicare 網站 ( 上的出版物 Medicare 與臨床研究 來獲得有關通過閱讀加入臨床研究的詳細資訊 您也可以撥打 MEDICARE ( ), 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TTY 使用者應撥打 第 6 節 接受承保的 宗教性非醫療健康照護組織 的照護所須遵循的規則 第 6.1 節甚麼是宗教性非醫療健康照護組織? 宗教性非醫療健康照護組織是對通常將會在醫院或專業護理機構進行治療的狀況提供照護的機構 如果在醫院或專業護理機構獲得照護有違會員的宗教信仰, 我們會承保在宗教性非醫療健康照護組織獲得的照護 您可出於任何原因而隨時尋求醫療照護 此項福

60 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 3 章 : 利用計劃的承保來獲得您的醫療服務 52 利只為 Part A 住院服務 ( 非醫療健康照護服務 ) 提供 Medicare 將只支付宗教性非醫療健康照護組織所提供的非醫療健康照護服務的費用 第 6.2 節宗教性非醫療健康照護組織提供的哪些照護能夠獲得本計劃承保? 如要接受宗教性非醫療健康照護組織所提供的照護服務, 則您必須簽署一份法律文件, 說明您是在意識清醒的狀態下反對接受 非強制性 治療的 非強制性 治療是指自願性的或並非聯邦 州或地方法律強制規定必須提供的任何醫療照護或治療 強制性 治療是指您不得不接受或依據聯邦 州或地方法律必須提供的醫療照護或治療 如要獲得本計劃承保, 您所接受的宗教性非醫療健康照護組織照護必須符合以下條件 : 提供照護的機構必須獲得 Medicare 的認可 我們計劃承保的服務僅限於非宗教方面的照護 如您從該機構接受的服務是在您家中提供的, 那麼, 只有在您的狀況符合家庭健康機構所提供的服務的承保條件, 同時該機構不屬於宗教性非醫療健康照護組織時, 我們才會承保該服務 如果您從該組織接受的服務是在一家機構為您提供, 則下列條件適用 : 您的醫療狀況必須允許您接受住院治療照護或專業護理機構照護的承保服務 並且 在住進該機構之前您必須事先獲得本計劃的核准, 否則您的住院將不予承保 除非事先獲得本計劃的授權 ( 核准 ), 否則您在宗教性非醫療健康照護組織的住院將不予承保 請參閱第 4 章中的福利表, 了解住院承保規則及有關住院承保費用分攤及限制條件的其他資訊 第 7 節 有關耐用醫療設備所有權的規定

61 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 3 章 : 利用計劃的承保來獲得您的醫療服務 53 第 7.1 節 根據我們的計劃支付了一定次數的付款後, 您是否將擁有您的耐用醫療設備的所有權? 耐用醫療設備包括氧氣設備和用品 輪椅 助行器以及由醫療服務提供者訂購且用於家中的醫院病床 某些物品通常由會員擁有, 例如義肢 在本章中, 我們討論必須租借的其他耐用醫療設備類型 在 Original Medicare 中, 租借某些耐用醫療設備並為該設備支付 13 個月的共付款後的人士就可以擁有該設備 然而, 作為本計劃的會員, 無論您在我們計劃的會籍期間為所租借的耐用醫療設備支付了多少個月的共付款, 您通常都不會獲得該設備的所有權 在某些有限情況下, 我們會轉診耐用醫療設備的所有權 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 以了解您必須滿足的要求以及您需要提供的文件 如果您轉到 Original Medicare, 您為耐用醫療設備已經支付的款項會怎麼様? 如果您在成為我們計劃的會員後轉到 Original Medicare: 如果您在參加我們計劃的期間沒有獲得耐用醫療設備的所有權, 那麼為了在參加 Original Medicare 期間獲得該設備的所有權, 您必須為該設備連續支付 13 個月的款項 您以前在我們計劃中的付款並不計入這些新的連續 13 個月款項中 如果您在參加我們的計劃前在 Original Medicare 中為該耐用醫療設備付了款, 這些先前的 Original Medicare 付款也不會計入新的連續 13 個月款項中 為了在參加 Original Medicare 期間獲得該設備的所有權, 您必須為該設備連續支付 13 個月的款項 當您返回到 Original Medicare 時, 這種情況並沒有例外

62 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 4 章 : 醫療福利表 ( 承保的服務與您需要支付的費用 ) 54 第 4 章. 醫療福利表 ( 承保的服務與您需要支付的費用 ) 第 1 節 第 1.1 節 第 1.2 節 第 1.3 節 第 2 節 第 2.1 節 第 3 節 第 3.1 節 了解您應該為承保服務支付的自付費用...55 您為承保服務支付的自付費用類別 您為 Medicare Part A 和 Part B 所承保的醫療服務最多支付 多少費用? 我們的計劃不允許醫療服務提供者向您進行 餘額收費 使用 醫療福利表 找出您的承保服務和您需要支付的費用...56 您作為本計劃會員的醫療福利與費用 計劃不承保甚麼福利?...90 我們不承保的福利 ( 排除項目 )... 90

63 WellCare Choice (HMO-POS) 2015 年承保證明第 4 章 : 醫療福利表 ( 承保的服務與您需要支付的費用 ) 55 第 1 節 了解您應該為承保服務支付的自付費用 本章著重說明您的承保服務及您需要為您的醫療福利支付多少費用 本章包括一份醫療福利表, 列出您作為我們計劃的會員享有的承保服務並顯示您將為每項承保服務支付的費用 在本章稍後部分, 您可以找到有關不予承保的醫療服務的資訊 本章同時向您解釋某些服務的限制條件 第 1.1 節 您為承保服務支付的自付費用類別 如需了解我們在本章提供給您的付款資訊, 您需要首先了解有關您可能為您的承保服務支付的自付費用類別 共付款 是您每次接受醫療服務時支付的固定金額 您在接受醫療服務時支付共付款 ( 在第 2 節中的醫療福利表告訴您有關共付款的更多資訊 ) 共同保險費 是為某些醫療服務支付的總成本的一定比例 您在接受醫療服務時支付共同保險費 ( 第 2 節中的醫療福利表告訴您有關共同保險費的更多資訊 ) 有些人符合條件申請幫助他們支付 Medicare 自付費用的州 Medicaid 計劃 ( 這些 Medicare 節省計劃 包括合格 Medicare 受益人 (QMB) 計劃 指定的低收入 Medicare 受益人 (SLMB) 計劃 合格的個人 (QI) 計劃及合格的工作殘障人士 (QDWI) 計劃 ) 如果您參加了此類計劃之一, 則根據您所在州的規定, 您可能仍需支付服務的共付款 第 1.2 節 您為 Medicare Part A 和 Part B 所承保的醫療服務最多支付多少費用? 因為您加入 Medicare Advantage 計劃, 您每年必須為 Medicare Part A 及 Part B 所承保的醫療服務支付的自付費用有一個限額 ( 參閱下文第 2 節的醫療福利表 ) 這個限額稱為醫療服務自付費用最高額 作為我們計劃的會員, 您需要為 2015 年網內 Part A 及 Part B 所承保的醫療服務自付費用最高額是 $6,700 您為醫療網內所承保的服務支付的共付款與共同保險費計入這個自付費用最高額 ( 您為您的 Part D 處方藥支付的金額物不會計入您的自付費用最高額中 此外, 您為某些服務支付的金額不會計入您的自付費用最高額中 這些服務在醫療福利表中以星號 (*) 作出標記 ) 如果您到達了 $6,700 的最高自付金額, 您在該年度的剩餘時間內