典型病例患者, 女,27 岁,2014 年 3 月 11 日初诊 2011 年 6 月, 因颜面红斑关节炎胸腔积液等被某省级医院确诊为 SLE 服用 pred 50mg qd,hcq 0.2 bid, 症状缓解后激素减量 2013 年 10 月,pred 减至 20mg qd 时发现双侧股骨头

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测裹辣国
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1 SLE 的中医治疗李松伟河南中医学院第一附属医院风湿科

2 典型病例患者, 女,27 岁,2014 年 3 月 11 日初诊 2011 年 6 月, 因颜面红斑关节炎胸腔积液等被某省级医院确诊为 SLE 服用 pred 50mg qd,hcq 0.2 bid, 症状缓解后激素减量 2013 年 10 月,pred 减至 20mg qd 时发现双侧股骨头坏死 2014 年 3 月 11 日, 颜面躯干及双手背部出现弥漫性红斑, 瘙痒明显, 伴发热两髋部疼痛, 舌质红, 舌苔黄腻, 脉滑数

3 查血 :PLT /L 尿 :PRO(+++),24h 尿蛋白定量 2.8g ANA 1:3200( 颗粒型 ), 抗 U1RNP(+), 抗 Sm(+), 抗 dsdna(+) IgG 25 g/l IgA 3g/L IgM 4.7g/L,C3 0.4g/L( g/L) C g/l( g/L);ESR 90mm/h;CRP 110mg/L 肺 HRCTR: 心包积液 ( 中等量 ) 纵膈淋巴结肿大脾大

4 诊断 :SLE,LN, 股骨头坏死治疗 : 应增加激素用量以控制病情进展但患者考虑股骨头坏死, 拒绝激素加量, 要求在现有西药基础上以中药治疗为主辨证 : 热毒炽盛, 伴肝肾阴虚治以清热解毒, 凉血滋阴药用 : 清营汤化裁 : 青蒿 15g 金银花 30g 连翘 15g 重楼 15g 生地黄 30g 赤芍 15g 白芍 15g 牡丹皮 15g 玄参 15g 麦冬 10g 紫草 20g 蝉蜕 15g 地肤子 30g 白鲜皮 15g, 水煎服, 每天 1 剂 pred 和 HCQ 继续按原剂量进行,CTX 0.4 qw ivgtt..

5 2014 年 3 月 25 日二诊, 颜面及躯干红斑基本消退, 精神佳, 烦渴减轻, 但双髋部仍疼痛, 腰膝酸困, 舌质红, 舌苔黄, 脉稍细复查 PLT /L,24h 尿蛋白 2.0g,ESR 40mm/h;CRP 65mg/L 调整治法为清热凉血, 滋阴补肾药用 : 犀角地黄汤和知柏地黄汤化裁 2014 年 4 月 23 日三诊, 患者颜面及躯干红斑未再出现, 腰骶部疼痛明显减轻, 复查尿 pro(+),24h 尿蛋白 0.6g, 以前法巩固治疗 2014 年 5 月 17 日四诊, 患者髋部疼痛消失, 复查血 RT:PLT /L,24 小时尿蛋白 0.3g,Ig 及补体均正常,ESR 25mm/h,C 反应蛋白 6mg/L 建议 pred 15mg qd, 规律减量,HCQ 0.2 bid,ctx 0.4 q2w, 中药巩固治疗 2014 年 9 月 20 日复诊, 患者 pred 减至 15mg qod,hcq 0.2 bid,ctx 停用, 中药水丸巩固, 病情一直稳定

6 主要内容概述西医对 SLE 的诊治现状中医关于 SLE 病名的认识中医对 SLE 病因病机的探讨中医对 SLE 的治疗中西医结合治疗的优势及原则

7 西医对 SLE 的诊治现状

8 概念复杂多系统多器官损害血清中有多种自身抗体

9 系统性红斑狼疮不是罕见病估计患病率 6.5/10 万 ~48/10 万之间黑人与亚裔人群发病率较高, 国内发病率约 70/10 万

10 性别 : 女 : 男 = 9:1;15-45 岁 (70% female SLE) 生存率 : %/4 年现在 80%/15 年常见死亡原因 : 年,SLE 最常见死因 : 感染狼疮脑病和狼疮肾炎 2006 年至今,SLE 最常见死因 : 感染狼疮脑病和 PAH 费允云等. 中华风湿病学杂志 2012;16:

11 发病原因遗传因素雌激素感染紫外线药物

12 SLE: 免疫异常易感基因免疫调节因子环境因素免疫耐受性下降或消失中枢或外周免疫异常凋亡失调凋亡细胞及其成分清除下降外来抗原自身抗原循环免疫复合物的形成淋巴细胞补体的活化

13 床表现低 WBC/PL T/HB 关节炎 / 肌痛临胸膜炎 / 胸腔积液 SL E 蝶形红斑蛋白尿 / 血尿自身抗体心包炎 / 积液腹痛 / 腹泻

14 SLE

16 SLE 的病程基因环境因素临床前临床伴随疾病自身抗体广谱特异炎症第一脏器受累复发其他脏器受累损伤 (SLICC) 感染粥样硬化肿瘤 Ann Rheum Dis 2010;69:

17 SLE 的分类诊断标准 (ACR, 1997) 1 颊部红斑 2 盘状红斑 3 光过敏 4 口腔溃疡 5 关节炎 6 浆膜炎 : 胸膜炎或心包炎 7 肾损害 : 尿蛋白 0.5/24 小时或 3+ 或细胞管型 8 神经系统异常 : 抽搐或精神病 9 血液学异常 : 溶贫或白细胞 <4000/mm 3 或淋巴细胞 <1500 或血小板 < 10 3 /mm 3 10 免疫学异常 : dsdna 抗体 + 或抗心磷脂抗体 + 或 Sm 抗体 + 11 抗核抗体阳性 * 以上 11 项中先后或同时至少 4 项阳性者可诊断敏感性 97% 特异性 89%

18 SLICC 对 ACR 分类标准的修订 (2009) 1. 急性或亚急性皮肤狼疮 2. 慢性皮肤狼疮 3. 口腔或鼻咽部溃疡 4. 非瘢痕形成引起的脱发 5. 滑膜炎 : 医生观察到的两个或以上肿胀关节或者伴有晨僵的关节压痛 6. 浆膜炎 7. 肾脏 : 尿蛋白 / 肌酐异常 ( 或 24 hr 尿蛋白 > 500mg ) 或红细胞管型 8. 神经系统 : 癫痫发作, 精神异常, 多发性单神经炎, 脊髓炎, 外周或颅神经病, 脑炎 ( 急性精神错乱状态 ) 9. 溶血性贫血 10. 白细胞减少 (< 4000/mm 3, 至少一次 ) 或淋巴细胞减少 (< 1000/mm 3 至少一次 ) 11. 血小板减少 (<100,000/mm 3, 至少一次 ) 1. ANA 高于正常值 2. 抗 dsdna 抗体高于正常值 (ELISA 方法要两次均高于正常值 ) 3. 抗 Sm 抗体 4. 抗磷脂抗体狼疮抗凝物梅毒试验假阳性抗心磷脂抗体 ( 两次异常或中高滴度 ) 抗 -b2gp1 5. 低补体 : C3; C4; CH50 6. 直接 Coombs 试验阳性 ( 非溶血性贫血 ) 肾活检证实为狼疮肾炎, 并且 ANA+ 或抗 dsdna+ 或满足 4 条标准 ( 临床和免疫学标准至少各一条 ) ACR 2009: 94%, 92% (ACR 1997: 86%, 93%)

19 SLE 治疗的理念和方法控制病情完全缓解生活质量改善药物和方法免疫抑制剂激素其他治疗 : NSAIDs 植物药生物制剂理念和策略早期治疗规范治疗个体化治疗

20 中医 SLE 病名的变迁

21 根据症状命名鸦陷疮红蝴蝶疮赤丹鬼脸疮

22 根据病因命名日晒疮明代申斗垣在外科启玄中最早提到, 其病因乃由三伏炎天, 勤苦之人, 劳于工作, 不惜身命, 受酷日晒曝而成 ( 光过敏 )

23 根据病机命名阴阳毒 : 东汉时期张仲景金匮要略隋代诸病源候论时气阴阳毒候唐代孙思邈宋代名医庞安时温 ( 瘟 ) 毒发斑热毒发斑血热发斑 : 诸病源候论温病发斑候晋代葛洪肘后方叶天士吴又可叶霖近代朱仁康认为

24 根据涉及脏腑命名 SLE 临床表现复杂, 不仅损伤皮肤出现各种皮疹, 还可累及多个脏腑故在其对应的中医病名上千差万别, 累及的脏腑各异, 可有不同的名称如关节受累者属痹病周痹, 有肾损害属水肿, 有肝损害属黄疸胁痛, 有心脏损伤属心悸, 有肺系受累者属悬饮咳嗽喘证, 神志异常者可称为癫狂痫证等血液系统病变以慢性虚弱表现为主者, 又可属虚劳病证沈丕安提出了斑痹的新病名, 值得借鉴 SLE 的中医命名, 尚缺乏能反映本病内涵的统一的认识

25 中医对 SLE 病因病机的认识

26 1 内因 ( 肝肾阴虚 ) 遗传因素 : 在 SLE 患者的一级亲属中, 患 SLE 的风险是一般正常人群的 20 倍左右 ; 同卵双胞胎发病的一致率高达 24%, 而异卵双胞胎仅是 2% 说明该病与先天禀赋不足关系密切, 肾精不足是 SLE 的发病基础雌激素 : 男女之比为 1:9, 主要发生在育龄期女性女子以肝为先天 ; 女子经水时下, 阴血逐月丢失, 因此女性多肝血不足中医认为, 肝肾精血同源, 日久导致肝肾阴虚, 阴虚阳亢易生内热肝肾阴虚是 SLE 的主要发病基础在临床上 SLE 患者常表现为颜面红斑消瘦乏力眼干口燥失眠脱发头晕头痛烦躁易怒精神异常等症状等一派肝肾阴虚内热症状

27 2 外因诱发阳光暴晒 : 酿生热毒, 热伤血络, 迫血妄行 : 壮热烦渴, 口舌生疮, 皮肤斑疹, 尿血或便血, 甚至神昏谵语等情志不畅 : 肝失调达, 肝木乘脾, 气滞血瘀, 筋脉痹阻, 容易出现肢体关节肌肉酸困疼痛口苦胁肋疼痛身困乏力过度劳累 : 耗伤肝肾, 阴虚火旺, 病情反复或加重肾阴不足, 日久出现阴阳两虚, 或脾肾两虚肺肾两虚过食辛辣及药物 : 易生内热, 耗伤阴液

28 3 瘀血痹阻瘀血也参与 SLE 的发病过程 SLE 病理本质属于血管炎, 大量的免疫复合物沉积在血管中, 纤维蛋白原往往偏高, 血液黏稠度增高, 提示机体往往存在微循环障碍, 即瘀血现象瘀血的原因 : 或热毒内盛灼伤阴津而成瘀, 或阴损及阳而因寒致瘀, 或气虚鼓动无力而成瘀临床表现 : 冻疮样皮损, 雷诺现象, 肢端坏疽, 肢体麻木, 皮肤瘀斑, 肝脾淋巴结肿大, 月经不调或痛经或闭经, 肺动脉高压舌质暗或有瘀斑, 舌底脉络迂曲, 脉涩

29 基本病理特点本病是由于先天禀赋不足七情内伤劳倦过度阳光暴晒饮食失宜等, 邪郁化火, 使机体阴阳失衡, 脏腑功能紊乱, 气血运行失调肝肾阴虚为本, 热毒瘀血为标, 本虚标实, 互为因果, 在病理演变过程中常常虚实互见, 错综复杂内因 + 外因 SLE 发病

30 中医辩证治疗

31 急性期 : 热毒炽盛证阴虚内热证瘀热痹阻证风湿热痹证脾肾阳虚证缓解期 : 气阴两虚证气血不足证肝肾阴虚证

32 1 热毒炽盛证主症 : 起病急骤, 高热持续不退, 面部红斑或手有红斑, 关节肌肉疼痛, 尿短赤, 甚有神昏抽搐, 舌红苔黄, 脉滑数或弦数治法 : 清热凉血, 解毒化斑方药 : 清瘟败毒饮或清营汤加减临床研究 : 本证常见于 SLE 的急性活动期或重症狼疮, 常有 ESR CRP 增高明显, 抗 dsdna 高滴度阳性, 补体下降

33 2 阴虚内热证主症 : 持续低热, 斑疹黯红, 脱发, 口舌生疮, 关节肌肉隐痛, 手足心热, 腰膝酸软, 烦躁不寐, 口干咽痛, 舌红苔少, 脉细数治法 : 养阴清热方药 : 知柏地黄丸加减临床研究 : 本证多见于 SLE 缓解期或慢性活动期, 病程较久, 多数患者均服用过激素故在使用激素或激素撤减期, 患者均可出现阴虚之象此型临床辨证约占 28.9%, 是中医治疗中最常见的证型

34 3 瘀热痹阻证主症 : 手足瘀点累累, 斑疹斑块暗红, 双手变白变紫, 口糜口疮, 下肢散在暗红色斑甚溃烂, 低热缠绵, 月经不调, 舌黯红有瘀斑瘀点, 脉细弦治法 : 清热凉血, 活血散瘀方药 : 四妙勇安汤加味临床研究 : 常见于 SLE 活动期, 以血管炎表现为主者, 可见到多脏器损害, 尤以肾损害最为常见, 并可见于 APS 实验室检查指标多呈异常, 抗 dsdna(+), 抗 ACL(+), ESR 增快, 血小板减少, 蛋白尿及血尿等中药活血药具有抗血栓及免疫抑制作用, 可有效改善血管炎症状

35 4 风湿热痹证主症 : 双手指肿痛, 四肢大关节游走性疼痛, 关节僵硬, 肌肉酸痛, 舌红苔黄, 脉滑数或细数治法 : 清热利湿, 祛风通络方药 : 宣痹汤加减临床研究 : 关节疼痛可以是 SLE 的首发症状, 在轻度 SLE 患者或缓解期患者中常为主要临床表现, 以关节漫肿为特点此证在中医治疗中占据重要地位, 通过中药治疗, 可缓解关节肿痛

36 5 脾肾阳虚证主症 : 下肢或全身水肿, 腹胀, 呕恶, 腰膝酸软, 尿少, 面色无华, 畏寒肢冷, 神疲乏力, 舌淡胖苔白, 沉细弱治法 : 温阳行水, 补益脾肾方药 : 济生肾气丸加减临床研究 : 多见于 LN 慢性肾功衰竭等症, 患者预后多不好实验室检查中, 多有肾功能异常, 白蛋白低, 血红蛋白低此证常由阴虚内热证演变而来, 阴虚及阳, 故除见阳虚证外, 尚可见到低热口干咽干等阴虚证

37 6 气血不足证主症 : 面色苍白, 神疲乏力, 心悸, 头晕眼花, 舌红苔薄, 脉细数无力治法 : 益气养血方药 : 八珍汤或归脾丸加减临床研究 : 多见于 SLE 血液系统损害者, 以白细胞减少红细胞减少为主或轻度血小板减少 ; 也可见到心脏损害中以心肌损害为主者

38 7 气阴两虚证主症 : 神疲乏力, 多汗, 手足心热, 腰酸耳鸣, 舌红苔少, 脉细无力治法 : 益气养阴方药 : 生脉饮加味临床研究 : 本证多为 SLE 缓解期表现, 已无活动期症状, 实验室检查多正常在演化过程中可挟有不同的邪气, 或有瘀血, 或有痰湿, 或有肝郁

39 8 肝肾阴虚证主症 : 腰酸痛, 脱发, 关节酸楚, 乏力, 头晕耳鸣, 口燥咽干, 月经量少或闭经, 舌淡红少苔, 脉细治法 : 补益肝肾方药 : 六味地黄丸加味临床研究 : 此型多见于 SLE 缓解期, 炎症指标大多正常, 激素多减至维持量甚至停用, 此时的治疗以稳定病情为主, 补益肝肾法可减少激素及免疫抑制剂的副作用, 尤对脱发的治疗疗效较好, 并可防止激素撤减中的病情反跳, 因此可作为长期用药的选择

40 治疗 SLE 的常用中成药

41 雷公藤多甙用于 SLE 的治疗已有 30 多年的历史其作用机制为抗炎抑制体液和细胞免疫扩张血管改善微循环和类激素样作用

44 白芍总甙

46 黄芪注射液

48 青蒿素青蒿 : 苦, 辛, 寒清透虚热, 凉血除蒸, 解暑, 截疟

49 青蒿素

50 安宫牛黄丸安宫牛黄丸方出自清代吴鞠通的温病条辨, 被誉为中医凉开三宝之首芳香化浊, 醒脑开窍现代药理学研究证实, 该方具有镇静抗惊厥解热和消炎的作用

51 中医外治法针灸拔罐疗法针刺法艾灸法穴位注射法拔火罐疗法

52 中药熏洗或熏蒸疗法川乌草乌威灵仙苏木桂枝忍冬藤透骨草豨签草乳香没药桑枝等

53 中西医结合的原则

54 1 中西医结合治疗的应用原则必须采用辨病与辨证相结合的方法早期及不典型期, 可首先采用中药辨证治疗, 随时观察病情变化急性进展期或有明显脏器损害时, 以西药为主, 迅速控制病情, 保护重要脏器, 为继续治疗争取时机中药为辅病情缓解期或稳定期, 则以中药为主, 改善体质调节免疫稳定病情, 改善生活质量, 恢复劳动力, 降低死亡率西药为辅

55 2 目前 SLE 临床治疗存在的一些问题对 SLE 的辨证分型方法弥散, 缺乏规范性和统一性 ; 对 SLE 发病机制的实验研究不够深入, 临床研究样本量不够大, 数据缺乏科学性和可信度 ; 对中药治疗 SLE 的疗效机制研究不够深入 3 努力方向 : 以中医理论为基础, 研究和探讨 SLE 病因病机, 筛选疗效确切的中药复方和单体制剂, 制定切合病情的诊疗方案及规范的疗效评价体系, 以便从整体上提高 SLE 的治疗效果是我们目前需要努力的方向

56 谢谢!

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女中医七 11 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医内科神经系统疾病临床研究女中西七 111 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医内科脾胃病临床研究女中医七 11 第一临床医学院 ( 江 2011 级七年制专业选择 5+3 培养模式学生录取结果学号性别班级录取医院录取专业录取专业名称录取方向名称 032011142 女中西七 111 南京市中医院 105701 中医内科 039011115 女中医七 11 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 105701 中医内科肿瘤临床研究 032011108 女中西七 111 江苏省省中西医结合医院 105709 中西医结合临床

典型病例 患者, 女,27 岁,2014 年 3 月 11 日初诊 2011 年 6 月, 因颜面红斑 关节炎 胸腔积液等被某省级医院确诊为 SLE 服用 pred 50mg qd,hcq 0.2 bid, 症状缓解后激素减量 2013 年 10 月,pred 减至 20mg qd 时发现双侧股骨头

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