附件5-2.平安交通意外伤害保险条款_PDF_.doc

Transcription

1 平安交通意外伤害保险条款 ( 平保养发 [2009]46 号,2009 年 6 月呈报中国保监会备案 ) 第一条保险合同构成本保险合同 ( 以下简称 本合同 ) 由保险单或其它保险凭证及所附条款 投保单等与本合同有关的投保文件 合法有效的声明 批注 批单 其它书面协议构成 第二条保险责任投保人可选择投保一类或多类客运公共交通工具对应的保险责任, 在投保基本部分保险责任的基础上, 可选择所投保的客运公共交通工具对应的可选部分保险责任的一项或两项进行投保 在本合同有效期内, 本公司按约定承担下列部分或全部保险责任 : ( 一 ) 基本部分 1. 意外身故保险金被保险人以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间因遭受意外事故, 并自事故发生之日起 180 日内因该事故身故的, 本公司按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金, 对被保险人保险责任终止 2. 意外残疾保险金被保险人以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间因遭受意外事故, 并自事故发生之日起 180 日内因该事故造成本合同所附 残疾程度与给付比例表 所列残疾之一的, 本公司按该表所列比例乘以其意外伤害保险金额给付意外残疾保险金 如治疗仍未结束的, 按事故发生之日起第 180 日的身体情况进行残疾鉴定, 并据此给付意外残疾保险金 被保险人因同一意外事故造成 残疾程度与给付比例表 所列残疾程度两项以上的, 本公司给付各对应项意外残疾保险金之和 但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时, 仅给付一项意外残疾保险金 ; 若残疾项目所属残疾程度不同时, 给付较严重程度的残疾项目的意外残疾保险金 被保险人该次以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间因遭受意外事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目意外残疾保险金的, 按较严重项目标准给付, 但前次已给付的意外残疾保险金 ( 投保前已有或因责任免除事项所致 残疾程度与给付比例表 所列残疾的, 视为已给付意外残疾保险金 ) 应予以扣除 被保险人的意外身故保险金及意外残疾保险金的累计给付金额以被保险人的意外伤害保险金额为限, 累计给付金额达到意外伤害保险金额时, 对被保险人保险责任终止 ( 二 ) 可选部分 1. 意外伤害医疗保险金被保险人以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间因遭受意外事故并在医院进行治疗的, 本公司就其该次事故发生之日起 180 日内发生的 符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用, 给付意外伤害医疗保险金 被保险人不论一次或多次因以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间遭受意外事故而造成合理医疗费用的, 本公司均按上述约定分别给付意外伤害医疗保险金, 但累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限, 累计给付金额达到其意外伤害医疗保险金额时, 对被保险人的该项保险责任终止 本公司在本合同保险责任范围内给付保险金, 但若被保险人已从其它途径 ( 包括社会医疗保险机构 工作单位 本公司在内的任何商业保险机构等 ) 取得补偿, 本公司在意外伤害医疗保险金额的限额内仅承担剩余的且与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用的保险责任

2 被保险人如在境外就医的, 本合同保险责任范围内的合理医疗费用按国内当地相同治疗的平均水平确定 2. 意外伤害住院现金补贴被保险人以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间因遭受意外事故, 并自事故发生之日起 180 日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的, 本公司按被保险人的合理住院日数乘以约定的每日补贴金额给付意外伤害住院现金补贴 被保险人意外伤害住院现金补贴累计给付日数最多为 180 日, 累计给付意外伤害住院现金补贴的日数达到 180 日时, 对被保险人该项保险责任终止 第三条责任免除因下列情形之一, 造成被保险人身故 残疾 住院或医疗费用支出的, 本公司不承担给付保险金的责任 : ( 一 ) 被保险人患精神和行为障碍 ( 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 ( ICD -10) 为准); ( 二 ) 被保险人患椎间盘突出症 ( 包括椎间盘膨出 椎间盘突出 椎间盘脱出 游离型椎间盘等类型 ); ( 三 ) 被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定 ; ( 四 ) 投保人或受益人的故意行为 ; ( 五 ) 被保险人故意犯罪或拒捕 自杀或故意自伤 ; ( 六 ) 被保险人殴斗 醉酒, 服用 吸食或注射毒品 ; ( 七 ) 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射药物 ; ( 八 ) 战争 军事行动 暴乱 武装叛乱 化学污染或恐怖行为 ; ( 九 ) 核爆炸 核辐射或核污染 发生上述情形之一, 被保险人身故的, 本公司对被保险人保险责任终止, 并对投保人退还未满期净保费 第四条保险期间和续保本合同的保险期间最短为 1 日, 最长为 1 年 本合同自本公司同意承保 收取保险费并签发保险单开始生效, 具体生效日以保险单所载的日期为准 本合同保险期间届满时投保人可向本公司申请续保本保险, 本公司审核同意后为投保人办理续保手续, 并按续保当时被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费 第五条保险金额和保险费本合同的意外身故保险金 意外残疾保险金和意外伤害医疗保险金的保险金额由投保人和本公司约定并于保险单中载明 本合同的意外伤害住院现金补贴为每份每日人民币 10 元 投保份数由投保人和本公司约定并于保险单中载明 本合同的各项保险金对应的保险费由投保人和本公司约定并于保险单中载明, 投保人须在投保时一次性交清 第六条如实告知订立本合同时, 本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容, 特别是责任免除条款, 并可以就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问, 投保人和被保险人应当如实告知 投保人或被保险人故意不履行如实告知义务的, 本公司有权解除本合同 ; 对于解除本合同前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同 ; 对保险事故的发生有严重影响的, 对于解除本合同前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但对投保人退还净保费 第七条受益人指定和变更被保险人或者投保人可指定一人或数人为意外身故保险金受益人 受益人为数人时, 可以确定受益人

3 顺序和受益份额, 未确定份额的, 各受益人按照相等份额享有受益权 被保险人或者投保人可以变更意外身故保险金受益人, 但需以书面形式通知本公司, 由本公司在保险单上批注 投保人在指定和变更意外身故保险金受益人时, 须经被保险人书面同意 除另有约定外, 意外残疾保险金 意外伤害医疗保险金及意外伤害住院现金补贴的受益人为被保险人本人 第八条保险事故通知投保人或受益人应于知道保险事故发生之日起 5 日内通知本公司 否则, 投保人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查 检验等项费用 但因不可抗力导致的迟延除外 被保险人应在投保人与本公司约定的医院就诊, 若因急诊未在约定医院就诊的, 应在就诊后 3 日内通知本公司, 并根据病情好转情况及时转入约定的医院 若确需在非约定的医院就诊的, 应向本公司提出书面申请, 本公司在接到申请后 3 日内给予答复, 对于本公司同意在非约定的医院就诊的, 本公司按约定承担给付保险金的责任 第九条保险金申请和给付 ( 一 ) 意外身故保险金的申请由意外身故保险金受益人作为申请人填写意外身故保险金给付申请书, 并提供下列证明 资料向本公司申请给付意外身故保险金 : 3. 国务院卫生行政部门规定的医疗机构或公安部门出具的被保险人死亡证明书 ; 4. 如被保险人为宣告死亡, 受益人须提供法院出具的宣告死亡证明文件 ; 5. 被保险人的户籍注销证明 ; 6. 由承运人出具的意外事故证明 ; 7. 受益人所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其它证明和资料 ( 二 ) 意外残疾保险金的申请由意外残疾保险金受益人作为申请人填写意外残疾保险金给付申请书, 并提供下列证明 资料向本公司申请给付意外残疾保险金 : 3. 残疾鉴定机构出具的残疾程度鉴定书 ; 4. 由承运人出具的意外事故证明 ; 5. 受益人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的其它证明和资料 ( 三 ) 意外伤害医疗保险金的申请由意外伤害医疗保险金受益人作为申请人填写意外伤害医疗保险金给付申请书, 并提供下列证明 资料向本公司申请给付意外伤害医疗保险金 : 3. 医院出具的医疗费用原始凭证 ; 4. 医疗费用结算清单 ; 5. 医疗病历 ; 6. 由承运人出具的意外事故证明 ; 7. 受益人所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其它证明和资料 ( 四 ) 意外伤害住院现金补贴保险金的申请由意外伤害住院现金补贴受益人作为申请人填写意外伤害住院现金补贴给付申请书, 并提供下列证明 资料向本公司申请给付意外伤害住院现金补贴 :

4 3. 医院出具的入出院证明 ; 4. 由承运人出具的意外事故证明 ; 5. 受益人所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其它证明和资料 ( 五 ) 本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后, 对确定属于保险责任的, 在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后 10 日内, 履行给付保险金的责任 对不属于保险责任的, 向申请人发出拒绝给付保险金通知书 ( 六 ) 本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起 60 日内, 对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料, 按可以确定的最低数额先予以支付, 本公司最终确定给付保险金的数额后, 给付相应的差额 ( 七 ) 如被保险人在宣告死亡后生还, 身故保险金受益人应于知道被保险人生还后 30 日内退还本公司已支付的保险金 ( 八 ) 受益人对本公司申请给付保险金的权利, 自其知道保险事故发生之日起 2 年不行使而消灭 第十条地址变更投保人地址变更时, 应及时以书面形式通知本公司, 投保人未以书面形式通知的, 本公司将按本合同注明的最后地址发送有关通知 第十一条合同内容变更在本合同有效期内, 经投保人和本公司协商同意, 可以变更本合同的有关内容 变更本合同的, 应当由本公司在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由投保人和本公司订立书面的变更协议 第十二条合同解除在本合同有效期内, 投保人可以书面通知要求解除本合同 ( 一 ) 投保人要求解除本合同时, 应提供下列证明和资料 : 2. 解除合同申请书 ; 3. 投保人的户籍证明或身份证明 ( 二 ) 投保人要求解除本合同的, 自本公司接到解除合同申请书之日起本合同终止, 本公司于收到上述证明和资料之日起 30 日内对投保人退还未满期净保费 第十三条争议处理本合同履行过程中, 双方发生争议不能协商解决的, 可以达成仲裁协议通过仲裁解决, 也可依法直接向法院提起诉讼 第十四条释义 本公司 指平安养老保险股份有限公司 客运公共交通工具 指经相关政府部门登记许可的以客运为目的的民航班机 列车( 包括客运列车 地铁 轻轨列车 ) 轮船及汽车( 包括公共汽车 电车 出租汽车 ) 意外事故 指外来的 突发的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事件 医院 指本公司与投保人约定的定点医院, 未约定定点医院的, 则指中华人民共和国境内 ( 港 澳 台地区除外 ) 合法经营的二级以上 ( 含二级 ) 公立医院 医疗费用 指符合当地社会基本医疗保险支付范围( 不包括自费和部分自费项目及药品 ) 规定的医疗费用 包括床位费 手术费 药费 治疗费 护理费 检查检验费 特殊检查治疗费 救护车费 ( 一 ) 床位费指住院期间使用的医院床位 ( 不包括观察病房之床位 陪人床 家庭病床 ) 的费用 ( 二 ) 手术费手术指被保险人为治疗疾病 挽救生命而施行的手术, 不包括活检 穿刺 造影等创伤性检查以及康

5 复性手术 手术费指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用 包括手术室费 麻醉费 手术监测费 手术辅助费 材料费 一次性用品费 术中用药费 手术设备费 ( 三 ) 药费指当地社会医疗保险管理规定的用药范围内的中 西药费用 ( 四 ) 治疗费指以治疗疾病为目的, 提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费, 以及消耗品的费用, 包括注射费 机疗费 理疗费 输血费 输氧费 体外反搏费 ( 五 ) 护理费指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的费用, 包括护工费 消毒费 换药费 陪人费 煎药费 烤火费 ( 六 ) 检查检验费指以诊断疾病为目的, 采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用, 包括医处费 诊查费 妇检费 X 光费 心电图费 B 超费 脑电图费 内窥镜费 肺功能仪费 分子生化费和血 尿 便常规检查费 ( 七 ) 特殊检查治疗费包括 CT ECT 彩超 活动平板 动态心电图 心电监护 介入治疗 PCR 体外碎石 高压氧 体外射频 核磁共振 血液透析等大型和高费用检查治疗项目费 ( 八 ) 救护车费指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车费 境外 指中华人民共和国以外的国家或地区 被保险人于港 澳 台地区就医的按境外就医处理 住院 指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房接受全日 24 小时监护治疗的过程, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室 其它非正式病房或挂床住院 挂床住院指办理正式住院手续的被保险人, 在住院期间每日非 24 小时在床 在院 具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗, 只收护理费 诊疗费 床位费等情况 殴斗 指因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗 醉酒 指每百毫升血液的酒精含量大于或等于 100 毫克 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其它能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 净保费 净保费指投保人所交纳的保险费扣除每张保险单平均承担的本公司各项费用( 含营业费用 代理费 各项税金 保险保障基金等 ) 后的余额, 扣除部分占所交保险费的 30% 未满期净保费 未满期净保费 = 净保费 (1- 保险经过日数 / 保险期间的日数 ), 经过日数不足 1 日的按 1 日计算

6 残疾程度与给付比例表 等级项目残疾程度给付比例 第一级 第二级 第三级 第四级 第五级 第六级第七级 注 : 一二三四五六七八 九 十 十一十二十三十四十五十六十七十八十九二十二一二二二三二四二五二六二七二八二九三十三一三二三三 三四 双目永久完全失明的 ( 注 1) 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的四肢关节机能永久完全丧失的 ( 注 2) 咀嚼 吞咽机能永久完全丧失的 ( 注 3) 中枢神经系统机能或胸 腹部脏器机能极度障碍, 终身不能从事任何工作, 为维持生命必要的日常生活活动, 全需他人扶助的 ( 注 4) 两上肢 或两下肢 或一上肢及一下肢, 各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的 ( 注 5) 十手指缺失的 ( 注 6) 一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的双耳听觉机能永久完全丧失的 ( 注 7) 十手指机能永久完全丧失的 ( 注 8) 十足趾缺失的 ( 注 9) 一目永久完全失明的一上肢三大关节中, 有二关节之机能永久完全丧失的一下肢三大关节中, 有二关节之机能永久完全丧失的一手含拇指及食指, 有四手指以上缺失的一下肢永久缩短 5 公分以上的语言机能永久完全丧失的 ( 注 10) 十足趾机能永久完全丧失的一上肢三大关节中, 有一关节之机能永久完全丧失的一下肢三大关节中, 有一关节之机能永久完全丧失的两手拇指缺失的一足五趾缺失的两眼眼睑显著缺损的 ( 注 11) 一耳听觉机能永久完全丧失的鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的 ( 注 12) 一手拇指及食指缺失, 或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的一足五趾机能永久完全丧失的一手拇指或食指缺失, 或中指 无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的一手拇指及食指机能永久完全丧失的 100% (1) 失明包括眼球缺失或摘除 或不能辨别明暗 或仅能辨别眼前手动者, 最佳矫正视力低于国际 标准视力表 0.02, 或视野半径小于 5 度, 并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明 (2) 关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬 或麻痹 或关节不能随意识活动 (3) 咀嚼 吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼 吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 (4) 为维持生命必要之日常生活活动, 全需他人扶助系指食物摄取 大小便始末 穿脱衣服 起居 步行 入浴等, 皆不能自己为之, 需要他人帮助 (5) 上肢三大关节系指肩关节 肘关节和腕关节 ; 下肢三大关节系指髋关节 膝关节和踝关节 (6) 手指缺失系指近位指节间关节 ( 拇指则为指节间关节 ) 以上完全切断 75% 50% 30% 20% 15% 10%

7 (7) 听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于 90 分贝, 语言频率为 赫兹 (8) 手指机能的丧失系指远位指节间关节切断, 或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动 (9) 足趾缺失系指自趾关节以上完全切断 (10) 语言机能的丧失系指构成语言的口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音的四种语言机能中, 有三种以上不能构声 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症, 并须有资格的五官科 ( 耳 鼻 喉 ) 医师出具医疗诊断证明, 但不包括任何心理障碍引致的失语 (11) 两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜 (12) 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞, 鼻呼吸困难, 不能矫治或两侧嗅觉丧失 上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过 180 日后, 机能仍然完全丧失, 但眼球摘除等明显无法复原之情况, 不在此限