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1 三井住友海上火灾保险 ( 中国 ) 有限公司 团体人身意外伤害保险条款 总则 第一条本保险合同由保险条款 投保单 保险单 保险凭证以及批单 被保险人名册等组成 凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式 第二条被保险人应为本保险合同所附被保险人名册中载明的投保人的在职人员或其他具有相关保险利益的被保险人 被保险人投保时, 应为年龄在 16 周岁 ( 含 16 周岁, 下同 ) 至 65 周岁之间, 身体健康 能正常工作或正常生活的自然人 定义 : 在职人员是指与投保人之间具有劳动关系 雇佣关系的全职员工本人 第三条对被保险人有保险利益的机关 院校 企事业单位 行业组织 职业工会 社会团体等, 均可作为投保人为其在职人员及其他具有相关保险利益的被保险人向保险人投保本保险 但, 投保的人数必须占约定承保团体中符合投保条件人员的 75% 以上 ( 含 75%), 且投保人数不得少于 5 人 投保人在投保本合同时必须事前取得被保险人的同意 第四条本保险合同的受益人包括 : ( 一 ) 身故保险金受益人 订立保险合同时, 被保险人或者投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人, 身故保险金受益人为数人时, 应确定其受益顺序或受益份额 ; 未确定其受益顺序和受益份额的, 各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权 投保人指定受益人时须经被保险人同意 被保险人死亡后, 有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由保险人依照 中华人民共和国继承法 的规定履行给付保险金的义务 : (1) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; (2) 受益人先于被保险人死亡, 没有其他受益人的 ; (3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的 受益人与被保险人在同一事件中死亡, 且不能确定死亡先后顺序的, 推定受益人死亡在先 被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人, 但需书面通知保险人, 由保险人在本保险合同上批注 投保人变更身故保险金受益人时须经被保险人同意 对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷, 保险人不承担任何责任 ( 二 ) 残疾保险金受益人 除另有约定外, 本保险合同的残疾或烧烫伤保险金的受益人为被保险人本人 保险人不受理其他指定或变更

2 保险责任 第五条在保险期间内, 被保险人因遭受意外伤害事故导致身故 残疾的, 保险人依照下列约定给付保险金, 且给付各项保险金之和不超过保险金额 ( 一 ) 身故保险责任 在保险期间内, 被保险人遭受意外伤害事故, 并自该事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害事故为直接原因身故, 保险人按保险金额给付身故保险金 被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明, 后经人民法院宣告死亡的, 保险人按保险金额给付身故保险金 但若被保险人被宣告死亡后生还的, 保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后 30 日内退还保险人给付的身故保险金 被保险人身故前保险人已给付约定的残疾保险金的, 身故保险金应扣除已给付的保险金 ( 二 ) 残疾保险责任 在保险期间内, 被保险人遭受意外伤害事故, 并自该事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害事故为直接原因致残, 保险人按本保险合同保险金额及本保险合同所附 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 ( 附表一 ) 所列该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金 如自意外伤害事故发生之日起第一百八十日时治疗仍未结束的, 按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定, 并据此给付残疾保险金 (1) 被保险人因同一意外伤害事故造成多项身体残疾时, 保险人给付各项残疾保险金之和, 但给付总额不超过保险金额 不同残疾项目属于同一肢时, 保险人仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金 (2) 被保险人如在该次意外伤害事故之前已有残疾, 保险人按本次事故导致的残疾合并前次残疾后的残疾程度在 附表一 中所对应的给付比例给付残疾保险金, 但前次已给付的残疾保险金 ( 投保前已患或因责任免除事项所致 " 残疾程度与给付比例表 " 所列的残疾视为已给付残疾保险金 ) 应予以扣除 ( 三 ) 保险人对每一被保险人所负给付保险金的责任以保险单所载保险金额为限, 一次或累计给付的保险金达到保险金额时, 保险人对该被保险人的保险责任终止 责任免除 第六条因下列原因之一直接或间接造成被保险人身故 残疾的, 保险人不承担给付保险金责任 : ( 一 ) 投保人的故意行为 ; ( 二 ) 被保险人自杀或自致伤 ; ( 三 ) 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗 被袭击或被谋杀 ; ( 四 ) 被保险人妊娠 ( 包括宫外孕 ) 安胎 分娩( 包括剖腹产 流产和引产 ) 疾病 药物过敏 ;

3 ( 五 ) 被保险人接受检查 整容 内外科手术治疗 药物治疗导致的医疗事故 ; ( 六 ) 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射药物 ; ( 七 ) 任何生物 化学 原子能武器, 原子能或核能装置所造成的爆炸 灼伤 辐射或污染 ; ( 八 ) 地震或火山喷发或者由此引发的海啸 ; ( 九 ) 被保险人违法 故意犯罪或拒捕 ; 第七条被保险人在下列期间遭受伤害导致身故 残疾的, 保险人不承担给付保险金责任 ( 一 ) 战争 军事行动 暴乱 恐怖活动或武装叛乱 ; ( 二 ) 被保险人受酒精 毒品 管制药品的影响期间 ; ( 三 ) 被保险人酒后驾驶 无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具或助动交通工具期间 ; ( 四 ) 被保险人精神错乱或精神失常期间 ; ( 五 ) 被保险人从事潜水 滑水 滑翔 跳伞 攀岩 狩猎 探险 武术 摔跤 特技 赛马 赛车 蹦极等高风险运动和活动期间, 但保险人事先认可的项目除外 ; ( 六 ) 被保险人患有艾滋病或感染艾滋病病毒 (HIV 呈阳性 ) 期间 ; 第八条由于本保险合同中责任免除的情形导致被保险人身故的, 保险人对该被保险人的保险责任终止, 并退还该被保险人的未满期保险费, 但发生第一款情形或已发生保险金给付的, 保险人不退还未满期保费 保险金额和保险费 第九条本保险合同的保险金额由投保人和保险人约定并于本合同中载明 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额 投保人应按照本保险合同约定向保险人交纳保险费 保险期间 第十条本保险合同的保险期间以保险人和投保人协商确定, 以保险合同载明的起讫时间为准 除保险合同另有约定外, 保险期间不超过一年 保险人义务 第十一条订立保险合同时, 采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款, 保险人应当向投保人说明保险合同的内容 对保险合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明 ; 未作提

4 示或者明确说明的, 该条款不产生效力 第十二条本保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证 第十三条保险人依据第十八条所取得的保险合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭 自保险合同成立之日起超过二年的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人承担赔偿责任 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担赔偿责任 第十四条保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保人 被保险人补充提供 第十五条保险人收到被保险人的给付保险金的请求后, 应当及时作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 应当在被保险人提交必要资料三十日内作出核定, 但保险合同另有约定的除外 保险人应当将核定结果通知被保险人 ; 对属于保险责任的, 在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内, 履行赔偿保险金义务 保险合同对给付保险金的期限有约定的, 保险人应当按照约定履行给付保险金的义务 保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 第十六条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明 资料之日起六十日内, 对其给付的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付的数额后, 应当支付相应的差额 投保人 被保险人义务 第十七条除另有约定外, 投保人应按保险合同约定按期交付保险费 第十八条订立保险合同, 保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除保险合同 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担赔偿保险金的责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担赔偿保险金的责任, 但应当退还保险费 第十九条被保险人变更职业或工种时, 投保人或被保险人应于十日内以书面通知保险人 被保险人所变更的职业或工种, 在拒保范围内的, 保险人在接到通知后有权解除本保险合同并自接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期保费 被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在据保范围内但保险

5 人认定可以继续承保的, 其危险程度降低时, 保险人自接到通知之日起, 按其差额退还相应的保险费 ; 其危险程度增加时, 保险人自接到通知之日起按其差额增收相应的保险费 被保险人所变更的职业或工种, 依照保险人职业分类其危险程度增加, 但未依本条约定通知保险人而发生保险事故的, 保险人按其原交保险费与新职业或工种应收保险费的比例计算并给付保险金 ; 但若属保险人拒保范围内的, 保险人不承担给付保险金责任 第二十条投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人 投保人未通知的, 保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人 第二十一条在保险期间内, 投保人因其人员变动, 需增加 减少被保险人时, 应以书面形式向保险人提出申请 保险人同意后出具批单, 并在本保险合同中批注 被保险人人数增加时, 保险人在审核同意后, 于被保险人入职之日或保险合同约定日开始承担保险责任, 并按约定增收未满期净保费 被保险人人数减少时, 保险人在审核同意后, 对该减少的被保险人自其离职之日或保险合同约定日终止保险责任, 并按约定退还未满期净保费, 但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的, 保险人不退还未满期净保费 本合同的被保险人数少于本条款第二条规定的数额时, 保险人有权解除本合同, 并按约定退还未满期保险费 第二十二条投保人 被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后, 应当在及时通知保险人 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 上述约定, 不包括因不可抗力而导致的迟延 保险金申请与给付 第二十三条保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料 保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料 保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 ( 一 ) 身故保险金的申请由保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书, 并凭下列证明 资料向保险人申请给付保险金 1. 保险金给付申请书 2. 保险单或其他保险凭证 ; 3. 投保人出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明 ; 4. 保险金申请人户籍证明及身份证明 ;

6 5. 公安部门 保险人指定或认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书及被保险人户籍注销证明 ; 6. 如被保险人为宣告死亡, 受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件 ; 7. 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 8. 若保险金申请人委托他人申领保险金, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 ( 二 ) 意外残疾保险金的申请 由被保险人作为保险金申请人填写保险金给付申请书, 并凭下列证明 资料向保险人申请给付保险金 : 1. 保险金给付申请书 2. 保险单或其他保险凭证 ; 3. 投保人出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明 ; 4. 被保险人户籍证明及身份证明 ; 5. 二级以上 ( 含二级 ) 或保险人指定或认可的医疗机构出具的残疾程度鉴定书 ; 6. 被保险人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的其他证明和资料 7. 如被保险人委托他人申领保险金, 还必须提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 第二十四条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算 争议处理和法律适用第二十五条因履行本保险合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向人民法院起诉 第二十六条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 其他事项第二十七条在本保险合同成立后, 投保人可以书面形式通知保险人要求解除本合同 但, 保险人已根据本保险合同约定给付保险金的, 投保人不得要求解除合同 投保人要求解除合同时, 应提供下列证明和资料 : 1. 保险合同解除申请书 2. 保险单或其他保险凭证 ;

7 3. 保险费交付凭证 ; 4. 投保人身份证明投保人要求解除本保险合同的, 自保险人接到保险合同解除申请书之日起, 保险责任终止 保险人于收到上述证明和资料之日起三十日内退还未满期保险费 第二十八条投保人投保时应向保险人提供所有被保险人名册, 并保存每一被保险人的个人资料, 详细记录其姓名 性别 年龄 出生日期 交费金额以及其他与本合同有关的一切资料 必要时投保人应按保险人的要求提供上述资料 释义保险人 : 指与投保人签定本保险合同的三井住友海上火灾保险 ( 中国 ) 有限公司 意外伤害 : 指以外来的 突发的 非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害不可抗力 : 指不能预见 不能避免并不能克服的客观情况 肢 : 指人体的四肢, 即左上肢 右上肢 左下肢和右下肢 给付比例 : 指本保险条款所附 残疾程度与保险金给付比例表 中规定的保险金给付比例 潜水 : 指以辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动 攀岩 : 指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 武术 : 指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 探险 : 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为, 如江河漂流 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 特技 : 指从事马术 杂技 驯兽等特殊技能 爱滋病 : 指后天性免疫力缺乏综合症 爱滋病病毒 : 指后天性免疫力缺乏综合症病毒 后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准, 如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体, 则可认定为感染爱滋病或爱滋病病毒 无有效驾驶证 : 被保险人存在下列情形之一者 : (1) 无驾驶证或驾驶证有效期已届满 ; (2) 驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符 ; (3) 实习期内驾驶公共汽车 营运客车或者载有爆炸物品 易燃易爆化学物品 剧毒或者放射性等危险物品的机动车, 实习期内驾驶的机动车牵引挂车 ; (4) 持未按规定审验的驾驶证, 以及在暂扣 扣留 吊销 注销驾驶证期间驾驶机动车 ; (5) 使用各种专用机械车 特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证, 驾驶营业性

8 客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书 ; (6) 依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车 无有效行驶证 : 指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 无公安机关交通管理部门核发的行驶证 号牌, 或临时号牌或临时移动证的机动交通工具 (3) 未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 未满期保险费 : 未满期净保费 = 保险费 [1-( 保单已经过天数对应的短期费率表 )] 经过天数不足一天的按天计算, 超过整月不足次月的按次月计算 管制药品 : 指根据 中华人民共和国药品管理法 及有关法规被列为特殊管理的药品, 包括麻醉药品, 精神药品, 毒性药品及放射性药品 保险金申请人 : 指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人 付表一 : 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 ( 保监发 [1999]237 号 ) 等级 项目 残疾程度 一 双目永久完全失明的 ( 注 1) 二 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的 三 一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的 四 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的 第 五 一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的 一 六 四肢关节机能永久完全丧失的 ( 注 2) 级 七 咀嚼 吞咽机能永久完全丧失的 ( 注 3) 八 中枢神经系统机能或胸 腹部脏器机能极度障碍, 终身不能从事任何工作, 为维持生命必要的日常生活活动, 全需他人扶助的 ( 注 4) 第 九 两上肢 或两下肢 或一上肢及一下肢, 各有三大关节中的两个关节以上机 二 能永久完全丧失的 ( 注 5) 级 十 十手指缺失的 ( 注 6) 十一 一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的 第 十二 一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的 三 十三 双耳听觉机能永久完全丧失的 ( 注 7) 级 十四 十手指机能永久完全丧失的 ( 注 8) 十五 十足趾缺失的 ( 注 9) 给付比例 100% 75% 50%

9 十六 一目永久完全失明的 十七 一上肢三大关节中, 有二关节之机能永久完全丧失的 第 十八 一下肢三大关节中, 有二关节之机能永久完全丧失的 四 十九 一手含拇指及食指, 有四手指以上缺失的 级 二十 一下肢永久缩短 5 公分以上的 30% 二一 语言机能永久完全丧失的 ( 注 10) 二二 十足趾机能永久完全丧失的 二三 一上肢三大关节中, 有一关节之机能永久完全丧失的 二四 一下肢三大关节中, 有一关节之机能永久完全丧失的 第 二五 两手拇指缺失的 五 二六 一足五趾缺失的 20% 级 二七 两眼眼睑显著缺失的 ( 注 11) 二八 一耳听觉机能永久完全丧失的 二九 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的 ( 注 12) 第 三十 一手拇指及食指缺失, 或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的 六 三一 一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的 15% 级 三二 一足五趾机能永久完全丧失的 第 三三 一手拇指或食指缺失, 或中指 无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失 七 的 10% 级 三四 一手拇指及食指机能永久完全丧失的 注 : (1) 失明包括眼球缺失或摘除 或不能辨别明暗 或仅能辨别眼前手动者, 最佳矫正视力低于国际标准视力表 0.02, 或视野半径小于 5 度, 并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明 (2) 关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬 或麻痹 或关节不能随意识活动 (3) 咀嚼 吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼 吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 (4) 为维持生命必要之日常生活活动, 全需他人扶助系指食物摄取 大小便始末 穿脱衣服 起居 步行 入浴等皆不能自己为之, 需要他人帮助 (5) 上肢三大关节系指肩关节 肘关节和腕关节 ; 下肢三大关节系指髋关节 膝关节和踝关节 (6) 手指缺失系指近位指节间关节 ( 拇指则为指节间关节 ) 以上完全切断 (7) 听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于 90 分贝, 语言频率为 赫兹 (8) 手指机能的丧失系指远位指节间关节切断, 或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动

10 (9) 足趾缺失系指自趾关节以上完全切断 (10) 语言机能的丧失系指构成语言的口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音的四种语言机能中, 有三种以上不能构声 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症, 并须有资格的五官科 ( 耳 鼻 喉 ) 医师出具医疗诊断证明, 但不包括任何心理障碍引致的失语 (11) 两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜 (12) 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞, 鼻呼吸困难, 不能矫治或两侧嗅觉丧失 上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过一百八十天后, 机能仍然完全丧失, 但眼球摘除等明显无法复原之情况, 不在此限