Microsoft Word - P0354平安健康守护少儿传染病医疗保险条款平保养发〔2018〕185号.doc

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混魁狄
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平安养老 [2018] 医疗保险 030 号请扫描以查询验证条款平安健康守护少儿传染病医疗保险条款提示 : 条款正文中加粗显示的文字内容为免除本公司保险责任的条款, 请注意仔细阅读第一条保险合同构成本保险合同 ( 以下简称本合同 ) 由保险单或其它保险凭证及所附条款投保单等与本合同有关的投保文件合法有效的声明批注批单其它书面协议构成第二条保险合同成立与生效投保人提出保险申请

1 平安养老 [2018] 医疗保险 030 号请扫描以查询验证条款平安健康守护少儿传染病医疗保险条款提示 : 条款正文中加粗显示的文字内容为免除本公司保险责任的条款, 请注意仔细阅读第一条保险合同构成本保险合同 ( 以下简称本合同 ) 由保险单或其它保险凭证及所附条款投保单等与本合同有关的投保文件合法有效的声明批注批单其它书面协议构成第二条保险合同成立与生效投保人提出保险申请本公司同意承保, 本合同成立本合同自本公司同意承保收取保险费并签发保险单开始生效, 具体生效日以保险单所载的日期为准第三条投保对象凡身体健康的 0 周岁 ( 指出生满 30 日且健康出院的婴儿 ) 至 18 周岁者均可作为被保险人, 由其本人父母或监护人作为投保人投保本保险第四条保险责任自本合同生效日起 30 日为等待期符合以下情形之一的无等待期 : ( 一 ) 在本公司根据第七条保险期间与续保约定审核同意投保人的续保申请后, 续保的新合同成立并生效的 ; ( 二 ) 被保险人因遭受意外事故导致治疗的被保险人在等待期内经医院确诊罹患本合同约定的少儿传染性疾病, 由此而导致的治疗, 无论治疗时间与生效之日是否间隔超过 30 日, 本公司均不承担给付保险金的责任在本合同有效期内, 除等待期期间依前款约定外, 本公司根据投保人与本公司的约定承担以下一项或多项保险责任 : ( 一 ) 门诊急诊社保内医疗费用保险金被保险人因发生本合同约定的少儿传染性疾病, 经医院确诊必须门诊急诊治疗的, 本公司就其在门诊急诊期间发生的符合当地社会医疗保险管理机构规定的社会医疗保险范围内的合理医疗费用, 按约定的支付范围和支付比例给付门诊急诊社保内医疗费用保险金被保险人不论一次或多次门诊急诊治疗, 本公司均按上述约定给付门诊急诊社保内医疗费用保险金, 但累计给付金额以该被保险人的门诊急诊社保内医疗费用保险金为限, 累计给付金额达到其门诊急诊社保内医疗费用保险金额时, 对该被保险人的门诊急诊社保内医疗费用保险责任终止 ( 二 ) 门诊急诊社保外医疗费用保险金被保险人因发生本合同约定的少儿传染性疾病, 经医院确诊必须门诊急诊治疗的, 本公司就其在门诊急诊

2 期间发生的按当地社会医疗保险管理机构规定的社会医疗保险范围外的合理医疗费用 ( 包括乙类个人自负部分的医疗费用 ), 按约定的支付范围和支付比例给付门诊急诊社保外医疗费用保险金被保险人不论一次或多次门诊急诊治疗, 本公司均按上述约定给付门诊急诊医疗社保外医疗费用保险金, 但累计给付金额以该被保险人的门诊急诊医疗社保外医疗费用保险金额为限, 累计给付金额达到其门诊急诊医疗社保外医疗费用保险金额时, 对该被保险人的门诊急诊医疗社保外医疗费用保险责任终止 ( 三 ) 住院医疗社保内医疗费用保险金被保险人因发生本合同约定的少儿传染性疾病, 经医院确诊必须住院治疗的, 本公司就其在住院期间发生的符合当地社会医疗保险管理机构规定的社会医疗保险范围内的合理医疗费用, 按约定的支付范围和支付比例给付住院医疗社保内医疗费用保险金被保险人不论一次或多次住院治疗, 本公司均按上述约定给付住院医疗社保内医疗费用保险金, 但累计给付金额以该被保险人的住院医疗社保内医疗费用保险金为限, 累计给付金额达到其住院医疗社保内医疗费用保险金额时, 对该被保险人的住院医疗社保内医疗费用保险责任终止 ( 四 ) 住院医疗社保外医疗费用保险金被保险人因发生本合同约定的少儿传染性疾病, 经医院确诊必须住院治疗的, 本公司就其在住院期间发生的按当地社会医疗保险管理机构规定的社会医疗保险范围外的合理医疗费用 ( 包括乙类个人自负部分的医疗费用 ), 按约定的支付范围和支付比例给付住院医疗社保外医疗费用保险金被保险人不论一次或多次住院治疗, 本公司均按上述约定给付住院医疗社保外医疗费用保险金, 但累计给付金额以该被保险人的住院医疗社保外医疗费用保险金额为限, 累计给付金额达到其住院医疗社保外医疗费用保险金额时, 对该被保险人的住院医疗社保外医疗费用保险责任终止被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后 30 日内的治疗, 本公司按照约定承担给付以上各项医疗费用保险金的责任本公司在本合同保险责任范围内给付以上各项医疗费用保险金, 但若被保险人已从其它途径 ( 包括但不限于社会医疗保险公费医疗工作单位侵权人或侵权责任承担方本公司在内的任何保险机构 ) 获得补偿, 对于合理医疗费用, 本公司在扣除其他途径已获得的补偿后, 对于剩余部分费用根据本合同约定在保险金额限额内按照约定的支付范围和支付比例给付医疗保险金 ( 五 ) 特定传染性疾病保险金被保险人因发生本合同约定的特定传染性疾病, 本公司按本项责任的保险金额给付特定传染性疾病保险金, 本项保险责任终止特定传染性疾病保险金给付以一次为限第五条责任免除因下列情形之一造成被保险人发生保险事故的, 本公司不承担给付保险金的责任 : ( 一 ) 投保人对被保险人的故意杀害故意伤害 ; ( 二 ) 被保险人故意自伤故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; ( 三 ) 被保险人殴斗醉酒, 主动吸食或注射毒品 ; ( 四 ) 被保险人酒后驾驶机动车无合法有效驾驶证驾驶机动车, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; ( 五 ) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ; ( 六 ) 战争军事冲突暴乱或武装叛乱 ; ( 七 ) 核爆炸核辐射或核污染 ; ( 八 ) 遗传性疾病先天性畸形变形和染色体异常 ; ( 九 ) 保险单中特别约定的除外疾病 ; ( 十 ) 既往症第六条保险金额与保险费本合同的保险金额和保险费由投保人在投保时与本公司约定并于保险单中载明

3 本合同的保险费按照被保险人是否享有社会医疗保险或公费医疗保障适用不同的费率标准投保人须在投保时一次性交清保险费第七条保险期间与续保本合同的保险期间为 1 年本合同保险期间届满之前投保人可向本公司申请续保本保险, 经本公司审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后, 续保的新合同自本合同期满日次日零时起生效, 保险期间为 1 年第八条明确说明与如实告知订立本合同时, 本公司会向投保人说明本合同的内容对本合同中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时会在投保单保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问, 投保人应当如实告知如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同如果投保人故意不履行如实告知义务, 对于解除本合同前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于解除本合同前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除本合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任第九条本公司合同解除权的限制前条规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭第十条受益人投保人或者被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人除另有约定外, 本合同的各项保险金受益人为被保险人本人受益人为多人时, 可以确定受益顺序和受益份额 ; 如果没有确定份额, 各受益人按照相等份额享有受益权被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知本公司本公司收到变更受益人的书面通知后, 在保险单或其它保险凭证上批注或附贴批单投保人在指定和变更受益人时, 必须经过被保险人同意被保险人身故后, 有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由本公司依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务 : ( 一 ) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; ( 二 ) 受益人先于被保险人身故, 没有其他受益人的 ; ( 三 ) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的受益人与被保险人在同一事件中身故, 且不能确定身故先后顺序的, 推定受益人身故在先受益人故意造成被保险人身故伤残疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权第十一条保险事故通知投保人或受益人应当在知道保险事故后 10 日内通知本公司如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质原因损失程度的除外被保险人应在投保人与本公司约定的医院就诊或住院, 若因急诊未在约定医院就诊或住院的, 应在就诊或

4 住院后 3 日内通知本公司, 并根据病情好转情况及时转入约定的医院若确需在非约定的医院就诊或住院的, 应向本公司提出书面申请, 本公司在接到申请后 3 日内给予答复, 对于本公司同意在非约定的医院就诊或住院的, 本公司按约定承担给付保险金的责任第十二条保险金申请 ( 一 ) 由门诊急诊社保内医疗费用保险金门诊急诊社保外医疗费用保险金住院医疗社保内医疗费用保险金或住院医疗社保外医疗费用保险金申请人填写相应的保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : 1. 保险合同 ; 2. 申请人的有效身份证件 ; 3. 医疗病历 ; 4. 医院出具的医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单 ; 5. 所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其它证明和资料 ( 二 ) 由特定传染性疾病保险金申请人填写相应的保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : 1. 保险合同 ; 2. 申请人的有效身份证件 ; 3. 医疗病历 ; 4. 所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其它证明和资料保险金作为被保险人遗产时, 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件申请人申请保险金时, 如提供的以上证明和资料不完整, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料第十三条保险金给付本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内 ( 但投保人被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内 ) 作出核定另有约定的按约定内容执行对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 会赔偿受益人因此受到的损失对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额第十四条诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算第十五条年龄确定与错误处理 ( 一 ) 被保险人的年龄以周岁计算 ( 二 ) 投保人在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : 1. 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 本公司有权解除合同, 并向投保人退还本合同的未满期净保险费本公司行使合同解除权适用第九条本公司合同解除权的限制的规定 2. 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 3. 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费多于应付保险费的, 本公司会将多收的保险费退还给投保人

5 第十六条联系方式变更投保人的住所通讯地址或电话等联系方式变更时, 应及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司, 投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知的, 本公司按本合同注明的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达给投保人第十七条合同内容变更在本合同有效期内, 经投保人和本公司协商一致, 可以变更本合同的有关内容变更本合同的, 应当由本公司在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由投保人和本公司订立书面的变更协议第十八条投保人解除合同的手续如投保人申请解除本合同, 须填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料 : ( 一 ) 保险合同 ; ( 二 ) 投保人的有效身份证件自本公司收到解除合同申请书时起, 本合同终止本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向投保人退还本合同的未满期净保险费第十九条争议处理本合同履行过程中, 双方发生争议不能协商解决的, 可以达成仲裁协议通过仲裁解决, 也可依法直接向法院提起诉讼第二十条释义本公司指平安养老保险股份有限公司周岁以有效身份证件中记载的出生日期计算门诊急诊指被保险人因发生本合同约定的少儿传染性疾病至医院的门诊部或急诊部进行治疗医院指本公司与投保人约定的定点医院; 未约定定点医院的, 则指中华人民共和国境内 ( 港澳台地区除外 ) 合法经营的二级以上 ( 含二级 ) 医院少儿传染性疾病指国家法定传染病中的以下十类传染病:1. 脊髓灰质炎 ;2. 麻疹 ;3. 流行性乙型脑炎 ;4. 百日咳 ;5. 白喉 ;6. 新生儿破伤风 ;7. 猩红热 ;8. 流行性腮腺炎 ;9. 风疹 ;10. 手足口病医疗费用 ( 一 ) 门诊急诊医疗费用包括药费治疗费检查检验费特殊检查治疗费救护车费门诊手术费 1. 药费门诊急诊期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书医药产品注册证书的国产或进口处方药品的费用 2. 治疗费指以治疗疾病为目的, 提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费, 以及消耗品的费用, 包括注射费机疗费理疗费输血费输氧费体外反搏费 3. 检查检验费指以诊断疾病为目的, 采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用, 包括医处费诊查费妇检费 X 光费心电图费 B 超费脑电图费内窥镜费肺功能仪费分子生化费和血尿便常规检查费 4. 特殊检查治疗费包括 CT ECT 彩超活动平板动态心电图心电监护介入治疗 PCR 体外碎石高压氧体外射频核磁共振血液透析等大型和高费用检查治疗项目费 5. 救护车费指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车费 6. 门诊手术费指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用包括手术室费麻醉费手术监测费手术辅助费材料费

6 一次性用品费手术中用药费手术设备费 ( 二 ) 住院医疗费用包括床位费手术费药费治疗费护理费检查检验费特殊检查治疗费救护车费 1. 床位费指住院期间使用的医院床位 ( 不包括观察病房之床位陪人床家庭病床 ) 的费用 2. 手术费手术指被保险人因发生本合同约定的少儿传染性疾病住院后, 为治疗疾病挽救生命而施行的手术, 不包括活检穿刺造影等创伤性检查以及康复性手术手术费指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用包括手术室费麻醉费手术监测费手术辅助费材料费一次性用品费术中用药费手术设备费 3. 药费指住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书医药产品注册证书的国产或进口处方药品的费用 4. 治疗费指以治疗疾病为目的, 提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费, 以及消耗品的费用, 包括注射费机疗费理疗费输血费输氧费体外反搏费 5. 护理费指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的费用, 包括护工费消毒费换药费陪人费煎药费烤火费 6. 检查检验费指以诊断疾病为目的, 采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用, 包括医处费诊查费妇检费 X 光费心电图费 B 超费脑电图费内窥镜费肺功能仪费分子生化费和血尿便常规检查费 7. 特殊检查治疗费包括 CT ECT 彩超活动平板动态心电图心电监护介入治疗 PCR 体外碎石高压氧体外射频核磁共振血液透析等大型和高费用检查治疗项目费 8. 救护车费指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车费社会医疗保险指包括城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目支付范围指根据投保人与本公司约定的医疗费用免赔额和医疗费用限额共同确定的本公司承担保险责任的范围支付比例指根据投保人与本公司约定的医疗费用免赔额和医疗费用限额共同确定的本公司承担保险责任的比例乙类个人自负部分的医疗费用指被保险人使用社会医疗保险支付部分费用的诊疗项目以及药品的, 由被保险人自行支付的不在社会医疗保险范围内的医疗费用住院指被保险人因发生本合同约定的少儿传染性疾病而入住医院之正式病房接受全日 24 小时监护治疗的过程, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室其它非正式病房或挂床住院挂床住院指办理正式住院手续的被保险人, 在住院期间每日非 24 小时在床在院具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗, 只收护理费诊疗费床位费等情况特定传染性疾病包括如下三种重度传染病: ( 一 ) 脊髓灰质炎指由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病, 临床表现为运动功能损害或呼吸无力脊髓灰质炎必须明

7 确诊断本合同仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情况予以理赔肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 ( 二 ) 流行性乙型脑炎后遗症指因患流行性乙型脑炎导致的神经系统永久性的功能障碍神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 日后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1. 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; 2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; 3. 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 三 ) 重症手足口病指由肠道病毒引起的急性传染病, 主要症状表现为手足口腔等部位的斑丘疹疱疹重症手足口病必须符合下列全部条件 : 1. 经专科医生诊断为手足口病 ; 2. 伴有所列危重并发症之一 : 脑膜炎脑炎脑脊髓炎肺水肿或心肌炎 ; 3. 接受了住院治疗殴斗指因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗醉酒指发生事故时当事人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于 80 毫克毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其它能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品酒后驾驶指经检测或者鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒驾驶无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一: (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车无有效行驶证指下列情形之一: (1) 未取得有效行驶证 ; (2) 机动车被依法注销登记的 ; (3) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验机动车指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆艾滋病病毒艾滋病感染艾滋病病毒或患艾滋病: 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质( 染色体和基因 ) 发生突变 ( 或畸变 ) 所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征先天性畸形变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形变形或者染色体异常先天性畸形变形和染色体异常依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定既往症指被保险人在本合同生效日之前所患的已知的有关疾病或症状

8 未满期净保险费未满期净保险费 = 净保险费 (1- 保险经过日数 / 保险期间的日数 ), 经过日数不足 1 日的按 1 日计算净保险费指投保人所交纳的保险费扣除每张保险单平均承担的本公司各项费用 ( 含营业费用代理费各项税金保险保障基金等 ) 后的余额, 扣除部分占所交保险费的 35%

Microsoft Word - P0254平安住院医疗保险条款平保养发〔2018〕190号.doc

Microsoft Word - P0254平安住院医疗保险条款平保养发〔2018〕190号.doc 平安养老 [2018] 医疗保险 070 号请扫描以查询验证条款平安住院医疗保险条款提示 : 条款正文中加粗显示的文字内容为免除本公司保险责任的条款, 请注意仔细阅读第一条保险合同构成本保险合同 ( 以下简称本合同 ) 由保险单或其它保险凭证及所附条款投保单等与本合同有关的投保文件合法有效的声明批注批单其它书面协议构成第二条保险合同成立与生效投保人提出保险申请本公司同意承保,

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