附件 1 中国建设银行标准白金等级系列产品 航空意外伤害保险客户告知书 投保人 : 中国建设银行 保险人 : 中国平安财产保险股份有限公司上海分公司 被保险人 : 中国建设银行标准白金等级信用卡持卡人 一 保险责任 : 保险期限内只当持卡人即被保险人在使用本人有效被保险信用卡支付本人的 100% 国

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1 中国建设银行标准白金等级系列产品航空意外伤害保险保障计划 一 所有保险由中国建设银行支付保费给保险公司, 持卡人无需 另行付费 二 保险自标准白金等级信用卡开卡后首次消费的当日零时起生 效, 持卡人不得自行变更或退保 三 保险责任生效条件 : 1) 符合 平安交通工具意外伤害保险 的规定 ; 2) 保险期间当上述持卡人使用本人有效标准白金等级信用卡支 付当次本人国内外客运飞机 100% 的票款或 80% 的旅游票款 ( 含飞机 票 ); 3) 同时满足上述 2 个条件, 保险责任生效 四 有关保险条款, 以承保公司相关保险条款为准, 承保公司保 留涉及保险业务的专用名词的解释权, 中国建设银行不承担相关法律 责任 权益 五 若标准白金等级信用卡已被注销, 持卡人将不能再享受保险 附件 :1. 标准白金等级系列产品航空意外伤害保险客户告知书 2. 意外综合保险理赔申请书 3. 受益人变更申请书 4. 平安交通工具意外伤害保险条款

2 附件 1 中国建设银行标准白金等级系列产品 航空意外伤害保险客户告知书 投保人 : 中国建设银行 保险人 : 中国平安财产保险股份有限公司上海分公司 被保险人 : 中国建设银行标准白金等级信用卡持卡人 一 保险责任 : 保险期限内只当持卡人即被保险人在使用本人有效被保险信用卡支付本人的 100% 国内外机票款 ( 含折扣机票款 ) 或 80% 的旅游票款 ( 须含飞机票 ), 航空意外伤害保险责任生效 在保险责任期间内, 被保险人以乘客身份乘坐民航客机期间因遭受意外伤害事故导致身故 残疾的, 保险公司按下列约定给付保险金 : 1) 被保险人以乘客身份乘坐民航客机期间 ( 被保险人踏入客机的舱门开始起

3 到飞抵目的港走出舱门为止的期间 ), 因遭受意外伤害事故, 并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的, 保险公司按约定的 飞机意外伤害保险金额 给付身故保险金, 保险责任终止 2) 被保险人以乘客身份乘坐民航客机期间 ( 被保险人踏入客机的舱门开始起到飞抵目的港走出舱门为止的期间 ), 因遭受意外伤害事故, 并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成保险合同所附 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 ( 简称 给付表 ) 所列残疾之一的, 保险公司按该表所列给付比例乘以约定的 飞机意外伤害保险金额 给付残疾保险金 如第 180 日治疗仍未结束, 按当日的身体情况进行残疾鉴定, 并据此给付残疾保险金 被保险人因同一意外伤害造成两项以上身体残疾时, 保险公司给付各项残疾保险金之和, 但给付总额不超过相应的意外伤害保险金额 不同残疾项目属于同一手或同一足时, 仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金 被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾, 保险人按合并后的残疾程度在 给付表 中所对应的给付比例给付残疾保险金, 但应扣除原有残疾程度在 给付表 所对应的残疾保险金 3) 同一被保险人乘坐民航客机意外伤害身故及意外伤害残疾保险金的累计给付金额以该被保险人的 飞机意外伤害保险金额 为限 二 责任免除 : 因下列原因造成被保险人身故 残疾或医疗费用支出的, 保险人不承担给付保险金责任 : ( 一 ) 投保人的故意行为 ; ( 二 ) 被保险人自致伤害或自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; ( 三 ) 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗 被袭击或被谋杀 ; ( 四 ) 被保险人妊娠 流产 分娩 疾病 药物过敏 中暑 猝死 ; ( 五 ) 被保险人接受整容手术及其他内 外科手术 ; ( 六 ) 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射药物 ; ( 七 ) 核爆炸 核辐射或核污染 ; ( 八 ) 恐怖袭击 ;

4 ( 九 ) 被保险人犯罪或拒捕 ; ( 十 ) 被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动 ; ( 十一 ) 被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定 ; ( 十二 ) 战争 军事行动 暴动或武装叛乱期间 ; ( 十三 ) 被保险人醉酒或毒品 管制药物的影响期间 ; ( 十四 ) 被保险人非以乘客的身份置身于任何交通工具期间 ; ( 十五 ) 被保险人乘坐非约定的航班班机遭受意外伤害 ; ( 十六 ) 被保险人通过安全检查后又离开机场遭受意外伤害 三 重要释义 : 意外伤害 指以外来的 突发的 非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害 保险金申请人 指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人 乘坐民航客机期间 指自被保险人进入客运民航班机的舱门时起至飞抵目的地走出舱门时止的期间 商业营运 指经相关政府部门登记许可的以客运为目的的运输经营活动 不可抗力 指不能预见 不能避免并不能克服的客观情况 商业营运 指经相关政府部门登记许可的以客运为目的的运输经营活动 医院 指保险人与投保人约定的定点医院, 未约定定点医院的, 则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院, 但不包括主要作为诊所 康复 护理 休养 静养 戒酒 戒毒等或类似的医疗机构 该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备, 且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务 注 : 以上保障内容为中国建设银行为指定标准白金等级信用卡持卡人提供, 如无持卡人书面异议, 视作同意建行为其投保交通工具意外伤害保险 四 保险金额 :

5 单位 :( 人民币 : 元 / 人 ) 险种保障利益保险金额被保险人 主险航空意外保险 500 万元持卡人本人 注 : 未成年持卡人的保险金额按照中国保险监督管理委员会的相关规定办理 五 身故保险金受益人的指定与变更 被保险人可指定一人或数人为意外伤害身故保险金受益人, 受益人为数人时, 可以确定受益人顺序和受益份额, 未确定份额的, 各受益人按照相等份额享有受益权 被保险人可以变更意外伤害身故保险金受益人, 但需书面通知保险公司 ( 填写 受益人变更申请书 ) 因身故保险金受益人变更所引起的法律上的纠纷, 保险公司不负任何责任 意外伤害残疾保险金 的受益人为被保险人本人, 保险公司不受理指定变更 六 理赔指导 ( 一 ) 理赔流程 : 持卡人或家属 1 报案 1 报案 中国建行 2 协助 收集单证 持卡人或家属 4 结案划款 被保险人或法定受益人 1 报案 : 当持卡人发生保险责任范围内的损失时, 请持卡人或家属务必及时向建设银行或平安保险全国服务电话 报案, 亦或直接向服务窗口报案 姓名 服务窗口 电话 (21) 黄志兴 日常工作服务窗口 服务小组工作职务与具体职责 日常服务与联络 工作地址 : 上海市浦东新区浦东南路 360 号 28 楼 传真 :

6 2 协助 : 建设银行客户服务人员与保险公司相互协助共同服务持卡人或其家属 3 收集单证 : 保险公司项目服务小组将指导持卡人或家属理赔经办人收集所需单证 4 结案划款 : 在单证齐全的前提下, 保险公司针对重大意外伤害案件 ( 死亡或 1-4 级伤残 ), 平安将在 20 个工作日内审核结案, 并在结案后 3 个工作日内划付赔款 备注 : 审核结案后, 平安将理赔明细及划款情况通过电子邮件形式通知持卡人或受益人 ( 二 ) 理赔单证 : 意外身故 意外残疾 航空公司出具的事故证明复印件理赔申请书被保险卡证明 ( 由建设银行提供 ) 刷卡购买机票或旅行团费 ( 含飞机 ) 凭证 ( 由建设银行核实 ) 户籍证明 ( 户口注销证明 ) 死亡证明 火化证明 残疾鉴定报告 受益人身份证明 受益人与事故者关系证明 声明 : 中国建设银行提供此说明书旨在告知各位信用卡持卡人有关信用卡相关的保险事项 ( 包括保险人 投保人 被保险人 受保条件 保险责任 保险金额 保险期间等 ), 但对于以上说明书中的所有内容不负任何相关解释或说明义务 中国平安财产保险股份有限公司拥有最终解释权

7 附件 2 意外综合保险理赔申请书 单位名称被保险人姓名联系地址联系电话申请人姓名 身份证号码 身份证号码 手机 邮编 申请人与被保险人关系 本人 配偶 父母 子女 其他 申请赔付项目 保险金领取方式 柜面支付给付账户名 意外身故 ( ) 意外残疾 ( ) 意外医疗 ( ) 疾病身故 ( ) 重大疾病 ( ) 住院定额 ( ) 其他 ( ) 给付帐号 开户银行出险事故时间 地点 经过说明 : 提供申请资料 : 事故者身份证明 受益人身份证明 受益人关系证明 授权委托书 代办人身份证明 居民死亡证明 户口注销证明 丧葬 火化证明 银行转账 残疾鉴定报告 病理 / 血液 / 影像报告 病历 出院小结 疾病诊断书 医疗费用收据原件 医疗费用收费明细清单 其他 资料共计 ( ) 项 意外事故证明 ( ) 页本人郑重声明 : 1 本人声明上述填写内容, 及本人提供的一切资料均完全属实, 如有虚假不实或隐瞒情况中国平安 保险集团股份有限公司有权拒付保险赔偿金 2 本人授权任何单位或个人均可向中国平安保险集团股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切 资料 ( 包括病历 司法证明材料等 ) 3 如需银行转账, 本人同时声明授权中国平安保险集团股份有限公司将保险赔偿金直接划入被保险 人提供的上述银行账户, 并同意负责因非中国平安保险集团股份有限公司原因导致转账不成功的后 果 理赔申请人签章 : 年月日 保险公司受理人员签收 : 年月日

8 附件 3 中国平安财产保险股份有限公司 受益人变更申请书 被保险人信息 : 被保险人姓名 : 信用卡种类 : 身份证件号码 : ********************************************************************* 变更内容 : 鉴于中国建设银行股份有限公司为被保险人向中国平安财产保险股份有限公司上海分公司投保 航空意外伤害保险, 被保险人向平安保险申请将被保险人指定受益人变更为 : 指定受益人姓名 1: 与被保险人关系 : 身份证件类型 : _ 性别 : 出生日期 : 身份证件号码 : 受益份额 : 指定受益人姓名 2: 与被保险人关系 : 身份证件类型 : _ 性别 : 出生日期 : 身份证件号码 : 受益份额 : 指定受益人姓名 3: 与被保险人关系 : 身份证件类型 : _ 性别 : 出生日期 : 身份证件号码 : 受益份额 : 指定受益人姓名 4: 与被保险人关系 : 身份证件类型 : _ 性别 : 出生日期 : 身份证件号码 : 受益份额 : ( 如指定受益人人数过多, 超出本申请书人数, 可另附页提供 ) 申请人 ( 签字 ): 日期 : 年月日附注 : 受益人指定需符合相关法律规定

9 附件 4 中国平安财产保险股份有限公司 平安交通工具意外伤害保险条款 总则第一条本保险合同由保险条款 投保单 保险单 保险凭证以及批单等组成 凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式 第二条本保险合同的被保险人应为身体健康 能正常工作或正常生活的自然人 第三条本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人 对被保险人有保险利益的其他人 第四条本保险合同的受益人包括 : ( 一 ) 身故保险金受益人订立本保险合同时, 被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人 身故保险金受益人为数人时, 应确定其受益顺序和受益份额 ; 未确定受益份额的, 各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权 投保人指定受益人时须经被保险人同意 被保险人死亡后, 有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由保险人依照 中华人民共和国继承法 的规定履行给付保险金的义务 : 1. 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; 2. 受益人先于被保险人死亡, 没有其他受益人的 ; 3. 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的 受益人与被保险人在同一事件中死亡, 且不能确定死亡先后顺序的, 推定受益人死亡在先 被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人, 但需书面通知保险人, 由保险人在本保险合同上批注 对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷, 保险人不承担任何责任 投保人指定或变更身故保险金受益人的, 应经被保险人书面同意 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 应由其监护人指定或变更身故保险金受益人 ( 二 ) 残疾保险金受益人除另有约定外, 本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人 保险责任 第五条在保险期间内, 被保险人以乘客身份乘坐民航客机或商业营运的火车 轮船 汽车期间因遭受意外伤害事故导致身故或残疾的, 保险人依照下列约定给付保险金, 且给付

10 各项身故保险金和残疾保险金之和不超过各对应项的保险金额 ( 一 ) 身故保险责任在保险期间内, 被保险人以乘客身份乘坐民航客机或商业营运的火车 轮船 汽车期间因遭受意外伤害事故, 并自事故发生之日起 180 日内因该事故身故的, 保险人按 飞机意外伤害保险金额 火车意外伤害保险金额 轮船意外伤害保险金额 或 汽车意外伤害保险金额 分别给付身故保险金, 对被保险人的保险责任终止 被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明, 后经人民法院宣告死亡的, 保险人按 飞机意外伤害保险金额 火车意外伤害保险金额 轮船意外伤害保险金额 或 汽车意外伤害保险金额 分别给付身故保险金 但若被保险人被宣告死亡后生还的, 保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后 30 日内退还保险人给付的身故保险金 被保险人身故前保险人已给付第 ( 二 ) 款约定的残疾保险金的, 身故保险金应扣除已给付的残疾保险金 ( 二 ) 残疾保险责任在保险期间内, 被保险人以乘客身份乘坐民航客机或商业营运的火车 轮船 汽车期间因遭受意外伤害事故, 并自该事故发生之日起 180 日内因该事故造成本保险合同所附 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 ( 简称 给付表 ) 所列残疾之一的, 保险人按该表所列给付比例乘以 飞机意外伤害保险金额 火车 意外伤害保险金额 轮船意外伤害保险金额 或 汽车意外伤害保险金额 分别给付残疾保险金 如第 180 日治疗仍未结束的, 按当日的身体情况进行残疾鉴定, 并据此给付残疾保险金 1. 被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时, 保险人给付各项残疾保险金之和, 但给付总额不超过意外伤害保险金额 不同残疾项目属于同一肢时, 仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金 2. 被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾, 保险人按合并后的残疾程度在 给付表 中所对应的给付比例给付残疾保险金, 但应扣除原有残疾程度在 给付表 所对应的残疾保险金 责任免除第六条因下列原因造成被保险人身故或残疾的, 保险人不承担给付保险金责任 : ( 一 ) 投保人的故意行为 ; ( 二 ) 被保险人自致伤害或自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; ( 三 ) 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗 被袭击或被谋杀 ; ( 四 ) 被保险人妊娠 流产 分娩 疾病 药物过敏 中暑 猝死 ; ( 五 ) 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射药物 ; ( 六 ) 核爆炸 核辐射或核污染 ;

11 ( 七 ) 恐怖袭击 ; ( 八 ) 被保险人犯罪或拒捕 ; ( 九 ) 被保险人严重违反承运人关于安全乘坐的规定 第七条被保险人在下列期间遭受伤害导致身故或残疾的, 保险人也不承担给付保险金责任 : ( 一 ) 战争 军事行动 暴动或武装叛乱期间 ; ( 二 ) 被保险人醉酒或毒品 管制药物的影响期间 ; ( 三 ) 被保险人非以乘客的身份置身于任何交通工具 ; ( 四 ) 被保险人乘坐非商业营运的火车 轮船或汽车期间 发生上述情形, 被保险人身故的, 保险人对被保险人保险责任终止, 并对投保人按日计算退还未满期净保费 保险金额和保险费第八条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额 本保险合同的保险金额分为 飞机意外伤害保险金额 火车意外伤害保险金额 轮船意外伤害保险金额 和 汽车意外伤害保险金额, 由投保人 保险人双方约定, 并在保险单中载明 投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费 准 保险期间 第九条本保险合同保险期间由保险人和投保人协商确定, 以保险单载明的起讫时间为 保险人义务第十条本保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证 第十一条保险人按照第十八条的约定, 认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保人 被保险人补充提供 第十二条保险人收到被保险人的给付保险金的请求后, 应当及时作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 保险人将在确定是否属于保险责任的基本材料收集齐全后, 尽快做出核定 保险人应当将核定结果通知被保险人 ; 对属于保险责任的, 在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内, 履行给付保险金义务 保险合同对给付保险金的期限有约定的, 保险人应当按照约定履行给付保险金的义务 保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由

12 第十三条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明 资料之日起六十日内, 对其给 付的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定 给付的数额后, 应当支付相应的差额 投保人 被保险人义务第十四条除另有约定外, 投保人应当在保险合同成立时交清保险费 第十五条订立保险合同, 保险人就被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本保险合同 前款规定的合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭 自合同成立之日起超过二年的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但应当退还保险费 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任 第十六条投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人 投保人未通知的, 保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人 第十七条投保人 被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后, 应当及时通知保险人 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 上述约定, 不包括因不可抗力而导致的迟延 保险金申请与给付第十八条保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料 保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料 保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 ( 一 ) 身故保险金申请

13 1. 保险金给付申请书 ; 2. 保险单原件 ; 3. 保险金申请人的身份证明 ; 4. 公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书 若被保险人为宣告死亡, 保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件 ; 5. 被保险人的户籍注销证明 ; 6. 由承运人出具的意外事故证明 ; 7. 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 ; 8. 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 ( 二 ) 残疾保险金申请 1. 保险金给付申请书 ; 2. 保险单原件 ; 3. 被保险人身份证明 ; 4. 二级以上 ( 含二级 ) 或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书 ; 5. 由承运人出具的意外事故证明 ; 6. 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 ; 7. 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 第十九条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 争议处理和法律适用第二十条因履行本保险合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向人民法院起诉 第二十一条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 其他事项 第二十二条投保人和保险人可以协商变更合同内容

14 变更保险合同的, 应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单, 或者投保人和保险人订立变更的书面协议 第二十三条在本保险合同成立后, 投保人可以书面形式通知保险人解除合同, 但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外 投保人解除本保险合同时, 应提供下列证明文件和资料 : ( 一 ) 保险合同解除申请书 ; ( 二 ) 保险单原件 ; ( 三 ) 保险费交付凭证 ; ( 四 ) 投保人身份证明 投保人要求解除本保险合同, 自保险人接到保险合同解除申请书之时起, 本保险合同的效力终止 保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期净保费 第二十四条 释义 保险人 指与投保人签订本保险合同的中国平安财产保险股份有限公司 意外伤害 指以外来的 突发的 非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因 致使身体受到的伤害 乘坐民航客机或商业营运的火车 轮船 汽车期间 指自被保险人进入客运民航班机的舱门 商业营运的火车车厢 轮船甲板或汽车车厢时起, 至抵达目的地走出舱门 车厢或甲板时止的期间 火车 包括铁路列车 地铁 轻轨 商业营运 指经相关政府部门登记许可的以客运为目的的运输经营活动 肢 指人体的四肢, 即左上肢 右上肢 左下肢和右下肢 未满期净保费 未满期净保费 = 保险费 [1-( 保险单已经过天数 / 保险期间天数 )] (1-35%) 经过天数不足一天的按一天计算 不可抗力 指不能预见 不能避免并不能克服的客观情况 保险金申请人 指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人

15 给付表 : 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 ( 保监发 [1999]237 号 ) 等级 项目 残疾程度 一 双目永久完全失明的 ( 注 1) 二 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的 三 一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的 四 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的 第 五 一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的 一 六 四肢关节机能永久完全丧失的 ( 注 2) 级 七 咀嚼 吞咽机能永久完全丧失的 ( 注 3) 八 中枢神经系统机能或胸 腹部脏器机能极度障碍, 终身不能从事任何工作, 为维持生命必要的日常生活活动, 全需他人扶助的 ( 注 4) 第 九 两上肢 或两下肢 或一上肢及一下肢, 各有三大关节中的两个关节以上机 二 能永久完全丧失的 ( 注 5) 级 十 十手指缺失的 ( 注 6) 十一 一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的 第 十二 一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的 三 十三 双耳听觉机能永久完全丧失的 ( 注 7) 级 十四 十手指机能永久完全丧失的 ( 注 8) 十五 十足趾缺失的 ( 注 9) 十六 一目永久完全失明的 十七 一上肢三大关节中, 有二关节之机能永久完全丧失的 第 十八 一下肢三大关节中, 有二关节之机能永久完全丧失的 四 十九 一手含拇指及食指, 有四手指以上缺失的 级 二十 一下肢永久缩短 5 公分以上的 二一 语言机能永久完全丧失的 ( 注 10) 二二 十足趾机能永久完全丧失的 二三 一上肢三大关节中, 有一关节之机能永久完全丧失的 二四 一下肢三大关节中, 有一关节之机能永久完全丧失的 第 二五 两手拇指缺失的 五 二六 一足五趾缺失的 级 二七 两眼眼睑显著缺失的 ( 注 11) 二八 一耳听觉机能永久完全丧失的 二九 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的 ( 注 12) 第 三十 一手拇指及食指缺失, 或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的 六 三一 一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的 级 三二 一足五趾机能永久完全丧失的 第 三三 一手拇指或食指缺失, 或中指 无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失 七 的 级 三四 一手拇指及食指机能永久完全丧失的 给付比例 100% 75% 50% 30% 20% 15% 10%

16 注 : (1) 失明包括眼球缺失或摘除 或不能辨别明暗 或仅能辨别眼前手动者, 最佳矫正视力低于国际标准视力表 0.02, 或视野半径小于 5 度, 并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明 (2) 关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬 或麻痹 或关节不能随意识活动 (3) 咀嚼 吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼 吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 (4) 为维持生命必要之日常生活活动, 全需他人扶助系指食物摄取 大小便始末 穿脱衣服 起居 步行 入浴等皆不能自己为之, 需要他人帮助 (5) 上肢三大关节系指肩关节 肘关节和腕关节 ; 下肢三大关节系指髋关节 膝关节和踝关节 (6) 手指缺失系指近位指节间关节 ( 拇指则为指节间关节 ) 以上完全切断 (7) 听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于 90 分贝, 语言频率为 赫兹 (8) 手指机能的丧失系指远位指节间关节切断, 或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动 (9) 足趾缺失系指自趾关节以上完全切断 (10) 语言机能的丧失系指构成语言的口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音的四种语言机能中, 有三种以上不能构声 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症, 并须有资格的五官科 ( 耳 鼻 喉 ) 医师出具医疗诊断证明, 但不包括任何心理障碍引致的失语 (11) 两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜 (12) 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞, 鼻呼吸困难, 不能矫治或两侧嗅觉丧失 上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过一百八十天后, 机能仍然完全丧失, 但眼球摘除等明显无法复原之情况, 不在此限

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