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1 安信农险 ( 备案 )[2009]N48 号

2 条款安信农险 ( 备案 )[2009]N48 号总则第一条本保险合同由保险条款 投保单 保险单以及批单组成 凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式 保险责任第二条在本合同有效期内, 保险人承担下列保险责任 : ( 一 ) 体检人身意外伤害保险责任保险期间内, 到体检机构参加体检的体检者在体检过程中因遭受意外伤害而致身故或残疾的, 依法应由被保险人承担的经济赔偿责任保险人按下列条款的规定负责赔偿 : 1 体检者因遭受意外伤害事故, 并自该事故发生之日起一百八十日内身故的, 保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金, 本合同效力终止 2 体检者因遭受意外伤害事故, 并自事故发生之日起 180 日内因同一原因造成本保险合同所附 人身保险残疾程度与保险金给付表 所列残疾程度之一者, 保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金 如治疗仍未结束的, 按第 180 日的身体情况进行残疾鉴定, 并据此给付残疾保险金 被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时, 保险人给付各项残疾保险金之和 但不同残疾项目属于同一肢时, 仅给付其中一项残疾保险金 ; 如残疾项目所对应的给付比例不同时, 仅给付其中比例较高一项的残疾保险金 3 体检者因遭受意外伤害事故, 造成人身意外伤害, 在二级以上 ( 含二级 ) 医院 保险人指定或认可的医疗机构诊疗所支出的 符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用, 对扣除社会医疗保险补偿之后的自费部分, 保险人每次扣除免赔额后, 按给付比例给付保险金 ( 二 ) 重大疾病诊断保险责任体检机构医务人员在规定的体检项目中, 严格按照规定实施了检查, 体检者的体检报告正常或未发现异常, 体检者在体检后规定的期限内, 经保险人指定或认可的医疗机构确诊初次罹患下列重大疾病的, 保险人按约定的保险金额承担保险责任

3 上述所指 规定的期限, 即上述重大疾病保险责任的保险期间自体检报告出具且显示正常或未见异常之日起一年 本合同责任范围内的重大疾病包括 : 1 恶性肿瘤; 2 终末期肾病( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ); 3 急性或亚急性重症肝炎; 4 重型再生障碍性贫血; 5 慢性肝功能衰竭失代偿期 责任免除第三条 : 出现下列情形之一导致体检者意外身故或伤残, 或初次发现重大疾病, 保险人不承担给付保险金的责任 : ( 一 ) 被保险人或体检者的故意行为 ; ( 二 ) 体检者服用 吸食或注射毒品 ; ( 三 ) 体检者未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射药物 ; ( 四 ) 体检结果异常的体检者罹患重大疾病的 ; ( 五 ) 战争 军事行动 暴乱或武装叛乱 ; ( 六 ) 核爆炸 核辐射或核污染及由此引起的疾病 第四条其他不属于本保险责任范围内的损失 费用和责任, 保险人不负责赔偿 保险金额第五条合同双方应按下列规定确定保险金额 : ( 一 ) 体检人身意外伤害保险意外身故伤残保险金额 意外医疗费用保险金额由保险合同双方协商确定, 并在保险单上分别载明 ( 二 ) 重大疾病诊断保险重大疾病诊断保险金额由保险合同双方协商确定, 并在保险单上载明保险期间第六条本保险保险期间最长为一年, 具体保险期间由合同双方协商确定 保险人义务

4 第七条订立本合同保险合同时, 采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款, 保险人应当向投保人说明本合同保险合同的内容 对本合同保险合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明 ; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 第八条本保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证 第九条保险人按照第十八的约定, 认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保人 被保险人补充提供 第十条保险人收到被保险人的赔偿保险金的请求后, 应当及时作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 应当在三十日内作出核定, 但本保险合同另有约定的除外 保险人应当将核定结果通知被保险人 ; 对属于保险责任的, 在与被保险人达成赔偿保险金的协议后十日内, 履行赔偿保险金义务 本合同保险合同对赔偿保险金的期限有约定的, 保险人应当按照约定履行赔偿保险金的义务 保险人依照前款的规定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书, 并说明理由 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担赔偿保险金的责任 第十一条保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明 资料之日起六十日内, 对其赔偿保险金的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定赔偿的数额后, 应当支付相应的差额 投保人 被保险人义务第十二条订立保险合同, 保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除保险合同 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事

5 故, 不承担赔偿保险金的责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担赔偿保险金的责任, 但应当退还保险费 第十二条除另有约定外, 投保人应当在保险合同成立时交付保险费 第十三条被保险人应严格遵守中华人民共和国相关法律以及国家有关消防 安全等方面的规定, 加强管理, 采取合理的预防措施, 尽力避免或减少责任事故的发生 保险人可以对被保险人遵守前款约定的情况进行检查, 向投保人 被保险人提出消除不安全因素和隐患的书面建议, 投保人 被保险人应该认真付诸实施 投保人 被保险人未按照约定履行上述安全义务的, 保险人有权要求增加保险费或者解除合同 第十四条在保险合同有效期内, 保险标的的危险程度显著增加的, 被保险人应当按照合同约定及时通知保险人, 保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同 被保险人未履行前款约定的通知义务的, 因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故, 保险人不承担赔偿保险金的责任 第十五条知道保险事故发生后, 被保险人应该 : ( 一 ) 尽力采取必要 合理的措施, 防止或减少损失, 否则, 对因此扩大的损失, 保险人不承担赔偿责任 ; ( 二 ) 及时通知保险人, 并书面说明事故发生的原因 经过和损失情况 ; 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担赔偿责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 ; ( 三 ) 保护事故现场, 允许并且协助保险人进行事故调查 第十六条被保险人收到受害人的损害赔偿请求时, 应立即通知保险人 未经保险人书面同意, 被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺 拒绝 出价 约定 付款或赔偿, 保险人不受其约束 对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额, 保险人有权重新核定, 不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的,

6 保险人不承担赔偿责任 在处理索赔过程中, 保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件, 被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助 第十七条被保险人获悉可能发生诉讼 仲裁时, 应立即以书面形式通知保险人 ; 接到法院传票或其他法律文书后, 应将其副本及时送交保险人 保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜, 被保险人应提供有关文件, 并给予必要的协助 对因未及时提供上述通知或必要协助导致扩大的损失, 保险人不承担赔偿责任 第十八条被保险人请求赔偿时, 应向保险人提供下列证明和资料 : 被保险人向保险人申请赔偿时, 应提交作为索赔依据的证明和材料 被保险人或体检者未及时提供有关单证, 导致保险人无法核实单证的真实性及其记载的内容的, 保险人对无法核实部分不负给付保险金责任 ( 一 ) 意外身故保险金的申请被保险人应填写意外身故保险金给付申请书, 并提供下列证明文件和资料给保险人 : 1 保险金给付申请书; 2 保险单; 3 受益人的身份证明; 4 公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告; 5 被保险人的户籍注销证明; 6 若申请人为代理人, 应提供授权委托书 身份证明等相关证明文件 ; 7 保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料 ( 二 ) 意外残疾或烧伤保险金的申请被保险人应填写意外残疾或烧伤保险金给付申请书, 并提供下列证明文件和资料给保险人 : 1 保险金给付申请书; 2 保险单; 3 受益人身份证明;

7 4 保险人指定或认可的医疗机构或司法机关出具的残疾鉴定诊断书; 5 若申请人为代理人, 应提供授权委托书 身份证明等相关证明文件 ; 6 保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料 ( 三 ) 意外医疗保险金的申请受益人申请领取意外医疗保险金时, 应提供下列证明文件和资料 : 1 保险金给付申请书; 2 保险单; 3 受益人的身份证明; 4 二级以上( 含二级 ) 保险人指定或认可的医院出具的医疗诊断书 住院证明 出院小结原始件及医疗费用的原始凭证 ; 5 若申请人为代理人, 则应提供授权委托书 身份证明等相关证明文件 ; 6 保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料 ( 四 ) 重大疾病保险金的申请在保险期间内体检者罹患约定重大疾病的, 由受益人填写保险金给付申请书, 并须提供下列证明和资料 : 1 保险合同; 2 受益人身份证明; 3 二级以上( 含二级 ) 保险人指定或认可的医疗机构出具的病理显微镜检查 血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书 ; 4 受益人所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 ; 5 如申请人为代理人, 应提供具有法律效率的授权委托书 身份证明等相关证明资料 ( 五 ) 被保险人因特殊原因不能提供上述证明的, 应提供法律认可的其他有关的证明资料 ( 六 ) 投保人 被保险人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务, 导致保险人无法核实损失情况的, 保险人对无法核实部分不承担赔偿责任

8 赔偿处理 第十九条保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基 础 : ( 一 ) 被保险人和向其提出损害赔偿请求的受害者或其代表协商并经保险人确认 ; ( 二 ) 仲裁机构裁决 ; ( 三 ) 人民法院判决 ; ( 四 ) 保险人认可的其他方式 第二十条发生保险责任范围内的损失, 保险人按以下方式计算赔偿 : ( 一 ) 对每人的赔偿金额不得超过每人赔偿限额 ; ( 二 ) 在依据本条第 ( 一 ) 项计算的基础上, 保险人在扣除免赔额后进行赔偿, 但对于人身伤亡的赔偿不扣除免赔额 第二十一条发生保险责任范围内的损失, 应由有关责任方负责赔偿的, 保险人自向被保险人赔偿保险金之日起, 在赔偿金额范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利, 被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况 被保险人已经从有关责任方取得赔偿的, 保险人赔偿保险金时, 可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额 保险事故发生后, 在保险人未赔偿保险金之前, 被保险人放弃对有关责任方请求赔偿权利的, 保险人不承担赔偿责任 ; 保险人向被保险人赔偿保险金后, 被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿权利的, 该行为无效 ; 由于被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的, 保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金 第二十二条被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 争议处理和法律适用第二十三条因履行本保险合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向中华人民共和国人民法院起诉

9 第二十四条本保险合同的争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 其他事项第二十五条体检者因意外伤害造成身体残疾的, 应在治疗结束后, 由保险人指定或认可的医疗机构进行鉴定 如果自体检者遭受意外伤害之日起 180 天内治疗仍未结束, 按第 180 天的身体情况进行鉴定释义 1 终末期肾病: 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 ; 2 急性或亚急性重症肝炎: 指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; (2) 肝性脑病 ; (3)B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; (4) 肝功能指标进行性恶化 ] 3 重型再生障碍性贫血: 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须满足下列全部条件 : (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; (2) 外周血象须具备以下三项条件 : 1 中性粒细胞绝对值 /L ; 2 网织红细胞 <1%; 3 血小板绝对值 /L 4 慢性肝功能衰竭失代偿期: 指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : (1) 持续性黄疸 ; (2) 腹水 ; (3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内

10 5 恶性肿瘤 : 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围 正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理 学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际 统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5)TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ( 注 ); (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 注 : 如果为女性重大疾病保险, 则不包括此项 原位癌 : 又叫做 上皮内癌 原位癌就是指癌细胞只出现在上皮层内, 而 未破坏基底膜或侵入其下的间质或真皮组织, 没有发生浸润和远处转移 身体表 面及脏器的内 外面覆盖着一层组织叫上皮组织, 包括若干层上皮细胞和基底膜, 其下是间质和真皮组织 意外伤害 : 是指外来的 突发的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客 观事件 不可抗力 : 是指不能预见 不能避免并不能克服的客观情况 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 等级 第一级 第二级 项目 附录 残疾程 双目永久完全失明的 ( 注 1) 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的四肢关节机能永久完全丧失的 ( 注 2) 咀嚼 吞咽机能永久完全丧失的 ( 注 3) 中枢神经系统机能或胸 腹部脏器机能极度障碍, 终身不能从事任何工作, 为维持生命必要的日常生活活动, 全需他人扶助的 ( 注 4) 两上肢 或两下肢 或一上肢及一下肢, 各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的 ( 注 5) 十手指缺失的 ( 注 6) 度 给付比例 100% 75%

11 第三级 第四级 第五级 第六级 一上肢腕关节以上缺失或一上肢三大关节全部机能永久完全丧失的一下肢踝关节以上缺失或一下肢三大关节全部机能永久完全丧失的双耳听觉机能永久完全丧失的 ( 注 7) 十手指机能永久完全丧失的 ( 注 8) 十足趾缺失的 ( 注 9) 一目永久完全失明的一上肢三大关节中, 有二关节之机能永久完全丧失的一下肢三大关节中, 有二关节之机能永久完全丧失的一手含拇指及食指, 有四手指以上缺失的一下肢永久缩短 5 公分以上的语言机能永久完全丧失的 ( 注 10) 十足趾机能永久完全丧失的 一上肢三大关节中, 有一关节之机能永久完全丧失的一下肢三大关节中, 有一关节之机能永久完全丧失的两手拇指缺失的一足五趾缺失的两眼眼睑显著缺损的 ( 注 11) 一耳听觉机能永久完全丧失的鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的 ( 注 12) 一手拇指及食指缺失, 或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的一足五趾机能永久完全丧失的 第 33 一手拇指或食指缺失, 或中指 无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失七的 10% 级 34 一手拇指及食指机能永久完全 ( 注 13) 丧失的注 :(1) 失明包括眼球缺失或摘除 或不能辨别明暗 或仅能辨别眼前手动者, 最佳矫正视 力低于国际标准视力表 0.02, 或视野半径小于 5 度, 并由保险人指定有资格的眼科医师出 具医疗诊断证明 (2) 关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬 或麻痹 或关节不能随意识活动 (3) 咀嚼 吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍, 以致不能 作咀嚼 吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 (4) 为维持生命必要之日常生活活动, 全需他人扶助系指食物摄取 大小便始末 穿脱衣 服 起居 步行 入浴等, 皆不能自己为之, 需要他人帮助 (5) 上肢三大关节系指肩关节 肘关节和腕关节 ; 下肢三大关节系指髋关节 膝关节和踝 关节 (6) 手指缺失系指近位指节间关节 ( 拇指则为指节间关节 ) 以上完全切断 (7) 听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于 90 分贝, 语言频率为 赫兹 (8) 手指机能的丧失系指自远位指节间关节切断, 或自近位指节间关节僵硬或关节不能随 意识活动 (9) 足趾缺失系指自趾关节以上完全切断 (10) 语言机能的丧失系指构成语言的口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音的四种语言机能中, 有三种以上不能构声 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症, 并须有资格 的五官科 ( 耳 鼻 喉 ) 医师出具医疗诊断证明, 但不包括任何心理障碍引致的失语 (11) 两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜 (12) 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞, 鼻呼吸困难, 不能矫治或两侧嗅觉丧失 (13) 所谓永久完全系指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗, 机能仍然完全丧失, 但 50% 30% 20% 15%

12 眼球摘除等明显无法复原之情况, 不在此限

13 附加险条款 安信农险 ( 备案 )[2009]N49 号 附加重大疾病检中责任保险条款兹经双方同意, 保险人扩展承保如下责任 : 体检者在体检前从未患主条款所列的重大疾病且从未患过其他任何类型的癌症, 在保险期限内做与保险范围相关的体检项目时, 被首次确诊患所列的重大疾病的, 保险人将给付相应的保险金额 本附加保险的保险金额由保险合同双方协商确定, 并在保险单上载明 本附加条款与主条款相抵触之处, 以本附加条款为准 ; 未尽之处, 以主条款为准