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受详宋
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1 疾病名放射性肠炎英文名 radiation enteritis 别名 radiation enteropathy; 放射性肠病 ; 放射性结肠 ; 放射性小肠炎 ; 放射性直肠 ; 放放射性小肠炎 ICD 号 K52.0;K62.7 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展放射性肠炎是放射治疗盆腔腹腔或腹膜后恶性肿瘤所引起的肠道并发症, 可分别累及小肠结肠和直肠常见的原发疾病是子宫附件膀胱直肠的恶性疾病放射性肠炎常为急性, 发生在放疗期间, 持续数周, 能自行愈合若持续 3 个月以上, 则为慢性放射性肠炎随着恶性肿瘤远期生存率不断提高, 放射性肠炎的发生率亦将增高 2. 发病机制研究进展放射性肠炎的发病机制很复杂, 尚未完全明确严重的放射性肠损伤的发生率差异较大, 自 2.5%~25.0% 不等, 照射总量超愈 50Gy 者, 发生最多由于放射性损伤是作用于细胞复制过程, 故同时接受肿瘤化疗的病人, 即使照射总量不到 50Gy, 亦可致病放射发出的能量, 引起细胞内一系列生化改变, 可导致细胞受损和死亡迅速增殖的细胞 ( 如肠黏膜 ) 对照射最敏感, 遭到损伤的危险性最大, 而血管间质结缔组织的病变进展较缓慢急性放射性肠炎病理改变自腺管细胞有丝分裂减少小肠绒毛缩短至黏膜不同程度充血和水肿, 黏膜变薄, 固有层有浆细胞和多形核白细胞的致密浸润这种黏膜损伤表现为营养物质 ( 特别是脂肪叶酸胆盐和维生素 B ) 吸收不良, 但组织学异常与症状和功能改变不一致放射性肠损伤的病理进展, 表现为肠腺脓肿上皮细胞脱落以及后期发生的广泛性或局限性黏膜溃疡形成等对胃肠外科有特殊意义的是慢性放射性肠炎, 进行性闭塞性动脉内膜炎和间质纤维化是其主要病理特征慢性放射性损伤的机制尚不清楚, 肠壁血管内皮和结缔组织的损伤往往是亚临床型的, 其隐匿期可达数月至数年病理进展可造成肠壁进行性缺血黏膜溃疡肠壁坏死出血狭窄放射治疗后 2~ 12 个月, 血管损伤最为突出, 在这种情况下, 如遇急性损伤, 不会发生修复

2 黏膜和黏膜下发生进行性纤维化, 肠襻之间以及肠管与邻近脏器之间, 皆可有致密粘连, 并可有窦道脓肿和瘘管形成慢性放射性肠炎的发生率与急性放射损伤的严重度相关, 但是未发生严重急性放射综合征, 并不能排除严重慢性放射性肠炎的发生高血糖和糖尿病可能是放射性肠炎的诱因, 但对此亦有不同意见既往的腹部手术和盆腔炎症疾病也是放射性肠炎的危险诱因, 因为粘连可能引起照射区肠襻的固定从胃肠外科治疗角度考虑, 放射性肠炎除营养不良感染及内稳态失衡外, 尚有以下病理改变值得重视 :1 闭塞性动脉内膜炎和间质纤维化使肠管变厚脆弱, 易受损伤, 组织愈合能力差, 微小损伤即可导致肠瘘 2 放射损伤区域可产生严重的腹腔粘连, 慢性炎症反应可导致肠壁结构为瘢痕组织所替代, 肠襻间可形成瘢痕愈着, 呈饼状融合冰冻骨盆 3 照射区腹壁亦呈现板样纤维化改变, 皮肤与腹腔脏器融合在一起, 血供亦差, 愈合及抗感染能力均明显减退 4 易发生肠瘘, 由于瘘口周围腹壁受放射及漏出肠液双重损伤, 呈板样纤维化改变, 几乎无愈合能力 ; 肠液长期侵蚀周围粘连且已有放射性病损的器官 ( 回肠直肠乙状结肠膀胱 ), 易发生复杂瘘, 致使放射损伤性肠瘘的治疗相当困难诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 : 2. 临床诊断进展急性放射性肠炎的诊断主要根据临床表现接受盆腔或腹部放疗的病人, 出现恶心呕吐腹泻, 伴有或不伴有腹绞痛, 即应考虑到放射性肠炎之可能乙状结肠镜检查可见黏膜不同程度水肿至显著的炎症和坏死, 多发性毛细血管扩张和直肠狭窄亦属常见由于多数病例诊断均较明确, 故一般无需求证于活检慢性放射性肠炎的诊断较困难, 特别是在放疗后数年才出现症状, 临床医师可能将症状解释为恶性疾病复发某些检查, 如血浆钙维生素 B12 和叶酸的异常测定放射性标记的胆盐吸收测量肠道渗透性等可能对诊断有帮助, 但均非敏感的特异性筛选试验, 且检测方法复杂故临床上往往延迟至后期出现一系列并发症时, 始确诊慢性放射性肠炎钡剂检查可见肠管呈现节段性僵

3 硬及黏膜皱襞消失的改变, 主要是黏膜萎缩肠管壁瘢痕变的结果, 早期和轻症病例表现为弥漫性水肿痉挛, 较重病例可见弥漫性纤维化和狭窄瘘管溃疡形成等治疗与预防方法研究的进展 1. 急性放射性肠炎治疗主要为对症治疗肠内肠外营养支持在放射性肠炎治疗中的价值已被广泛认可去除谷胶乳蛋白和乳糖的要素饮食可缓解病人的症状, 增加体重, 提高病人对放疗的耐受性谷氨酰胺作为肠黏膜特异性营养素, 在放射性肠炎治疗中有重要价值对症状严重的病例, 可给予胃肠外营养支持直肠出血严重时, 可像对待溃疡性结肠炎一样, 以类固醇激素等作保留灌肠放疗期间病人出现腹痛腹泻呕吐, 将每日放射剂量减少 10%, 常可减轻腹部症状, 同时亦不影响疗效急性放射性肠炎的发生可能与前列腺素介导有关, 小范围的前瞻性研究发现, 以缓冲乙酰水杨酸的阿司匹林, 通过抑制前列腺素 E 的合成能显著减轻腹泻腹痛和腹胀的症状胆盐拮抗剂 ( 消胆胺 ) 能结合肠腔内胆盐而对腹泻有较好的疗效甾体类激素保留灌肠对急性和慢性放射性直肠炎都有一定的疗效, 在激素的基础上增加抗生素 ( 柳氮磺胺吡啶甲硝唑 ) 和锡类散, 对直肠的炎症及出血有较好的疗效饮食调理和营养支持在放射性肠炎的治疗中具有重要地位急性期应给予低油无渣的饮食, 少食含奶类及乳糖的膳食营养支持在放射性肠炎治疗中的作用包括 :1 改善病人的营养状况和免疫功能, 尤其是需要接受手术治疗的病人, 可增强病人对手术的耐受力, 减少术后并发症的发生 ;2 可减少消化液分泌, 缓解腹泻腹痛等临床症状 ;3 促进受损肠黏膜修复营养支持首选肠内营养, 对于不能耐受肠内营养或肠内营养补充不足的部分, 可由静脉营养补充谷氨酰胺是肠黏膜细胞特异性营养物质, 对肠黏膜的再生及维护肠屏障功能均具有重要作用对已排除肿瘤复发的放射性肠炎病人, 在营养支持的基础上, 给予谷氨酰胺和生长激素, 行肠康复治疗, 已取得较好的疗效 2. 慢性放射性肠炎的治疗效果通常较差, 一般内科治疗仅在少数病例中可获成功多数病人直到发生肠狭窄穿孔慢性失血或严重结肠直肠炎等并发症时才去就医作出诊断小肠部分或完全梗阻是最常见的需外科治疗的并发症, 此外, 部分病例因穿孔出血瘘形成而需要外科治疗手术切口应选

4 择在健康的腹壁上, 避开照射过的部位由于放射性损害使粘连严重, 愈合能力差, 增加了手术的困难性, 因此应根据病人的具体情况选择合适的术式, 这是手术成功的关键肠切除和一期吻合仅适用于单个孤立的放疗侵害区对广泛肠管放疗损伤的病例, 则应该采用肠道转流的旁路手术, 由于手术操作简单, 避免了术中造成过多的损伤, 手术成功率较高旁路的吻合应在健康肠管上施行, 才能保证愈合但旁路手术也有其弊端 : 一是旷置的已有放射性损伤的肠管可继续发生病变, 如出血脓肿形成放射诱发癌变等 ; 二是旷置的肠襻过长, 肠内细菌异常繁殖, 易导致盲襻综合征, 故行旁路手术时, 有条件应尽量切除病变肠管, 缩短旷置的肠襻, 也有人主张二期再切除旷置的肠襻多数外科医师在其职业生涯中很少诊治慢性放射性肠炎病人, 显然在这种情况下应该向经验更丰富的外科医师请教放射性损伤的肠道是一个棘手的难题, 需要由经验丰富的医生采取谨慎的治疗, 治疗目标应适当低调多数放射性肠炎并发肠梗阻不属于急症, 病人可以得到充分的支持治疗和术前准备, 包括机体准备和心理准备围手术期营养支持是保证手术成功的重要措施之一, 如果可能, 手术应该延迟到营养支持后机体获得正氮平衡, 营养状况改善之后施行外科医师应该认识到需要治疗可能不仅仅是慢性放射性肠炎, 还应该包括病人的癌症治疗特别是卵巢癌或子宫内膜癌腹腔转移而接受放射治疗的病人, 大多数死于癌症事实上接受全腹腔放射治疗后发生肠梗阻的卵巢癌病人大部分开腹探查时能发现腹腔癌灶所以肠梗阻或肠瘘的原因不能都归于放射性损伤, 病人很可能同时合并存在腹腔癌灶 ; 或癌灶促进了梗阻和瘘的发生 ; 甚至梗阻和瘘直接起源于癌灶因此外科医师术前应该考虑到癌灶复发的可能, 并做相应的治疗准备, 术前应该了解病人是否存在其它癌转移灶, 而不宜行腹部手术干预时, 常需要将手术治疗目标显著地下调并向家属详细交待如果外科医师不能熟练地评估放射性肠炎病人的预后生活质量以及姑息治疗的目标, 手术中的决策可能会非常不妥 (1) 肠切除一期吻合 : 大约 1/3 的慢性放射性肠炎的病人在病程中需要手术治疗, 其手术指征主要是因肠管狭窄所致的肠梗阻 (82%), 但是对放射性肠炎手术治疗的最佳方案仍存有争议有作者主张行病变肠管切除术, 也有作者主张行保守的保留病变肠管的手术, 包括短路吻合术粘连松解术或造口术

5 Galland 等证实手术并发症的发生主要取决于手术操作的肠管而不是手术方式,1999 年 Meissner 复习了 41 篇相关文献后认为, 如果条件允许, 切除病变肠管是最理想的治疗方案, 该术式的主要缺点是吻合口瘘的发生率达 17%, 相关的病死率达 14% 但是, 如果按吻合口瘘的解剖部位分析, 则吻合口瘘的发生率在回肠 - 回肠吻合是 25.5%, 空肠 - 回肠吻合是 12%, 回肠 - 升结肠吻合是 9.3%, 回肠 - 横结肠吻合是 4% 该数据进一步证实 Galland 观点的可靠性, 亦反映出放射性损伤在肠道损伤的特点, 证明吻合口瘘易发生于经常接受放射性损伤的肠管选择受放射性损伤概率很低的肠管 ( 如横结肠 ) 做吻合可以减少吻合口缺血的可能, 从而降低吻合口瘘的发生率实际上, 即使行短路手术吻合口瘘的发生率亦达 7.8%, 如果行回肠 - 横结肠吻合则吻合口瘘的发生率仅为 1.6%, 同样证实了选择吻合口部位的重要性 Regimbeau 等对多中心的 109 例接受了手术治疗的慢性放射性肠炎病人进行了平均 40 个月的随访研究, 发现虽然手术死亡率 (5%) 和手术并发症发生率 (30%) 较高, 但病人如果术后没有肿瘤复发,1 年和 5 年的总体生存率仍较高, 分别达 85% 和 69%; 而保守手术治疗组和肠切除组病人术后 5 年生存率分别是 51% 和 71% 慢性放射性肠炎病人首次手术治疗后有 40% 的病人因并发症而不得不再次手术治疗, 而首次行保守手术的病人再手术率 (50%) 明显高于肠切除组病人 (34%), 表明切除放射性损伤肠管的病人再手术率低且 5 年生存率高因此作者认为, 对于因慢性放射性肠炎并发症而需要手术治疗的病人, 首次手术时应切除病变肠管, 而且在慢性放射性肠炎病程中出现手术治疗指征时应该尽早手术肠吻合的理想条件是吻合口两端的肠管均没有病损, 在选择吻合部位时肉眼可辨的病损肠管容易发现, 但是, 区分显微镜下可辨的放射性损伤肠管与正常肠管却是非常困难的, 即使冰冻切片快速病理检查对此也不实用 Meiss-ner 认为, 在放射性肠炎的肠切除一期吻合中, 选择两段健康的肠管进行吻合与普外科常规吻合术的安全性相似 ; 一端肠管健康, 另一端肠管有放射损伤, 吻合可能是安全的 ; 如果吻合口两端的肠管均受到放射损伤, 则吻合口必定发生破裂, 且病死率较高因此作者建议, 如果需要行肠切除且手术操作可行, 应切除适量的回肠与右半结肠, 回肠 - 横结肠吻合是安全的 ; 如果只能行短路吻合术, 亦建议行回肠 - 横结肠短路吻合

6 由于末端回肠相对固定且邻近盆腔照射野, 大部分小肠梗阻发生于末段回肠如果病情稳定, 游离回肠应属可行, 则可以行末段回肠切除但究竟应该切除多大范围的肠管? 绝大多数作者对此并没有探讨亦有作者建议至少应切除 50cm 回肠肠吻合时如果能确认一端的肠管来自照射野之外, 则吻合口破裂的难题基本上可得到解决如果病人接受了盆腔放疗, 其横结肠降结肠通常不会受到放射性损伤比较安全的做法是在梗阻部位近侧切断肠管, 然后将远侧肠管和升结肠整块切除, 近侧小肠与远离盆腔照射野的横结肠吻合 ; 应该避免回肠 - 回肠回肠 - 空肠或回肠 - 盲肠吻合, 这些操作必然是将两段放射性损伤的肠管吻合切除直肠乙状结肠则游离结肠脾曲行结肠 - 直肠吻合 Galland 等采用这一手术原则,14 例病人中只有 1 例发生吻合口破裂, 手术死亡率为 0; 而此前的 27 例病人中有 14 例发生吻合口破裂同样,Bricker 等治疗了 21 例直肠狭窄和直肠瘘的病人, 结果 18 例病人功能恢复满意作者强调游离和切除病变肠管并非必须, 关键是选择健康的结肠, 并将之拖移至直肠壶腹前壁, 并于此行结肠直肠吻合选择术式时的另一个危险是忽略远端肠管的损伤性狭窄,20% 的慢性放射性肠炎病人合并有直肠乙状结肠损伤, 如果有远端肠道狭窄, 即使操作很满意的吻合口也有发生瘘的危险目前已明确证实胃肠道吻合器是一种安全有效的吻合技术, 采用吻合器自动吻合的吻合口血供较单层或多层手工操作的吻合口更好我们在放射性肠炎的手术治疗中, 已常规采用吻合器施行吻合操作, 不仅节省手术时间, 而且更安全有效, 采用经肛管的吻合器技术更有助于直肠的切除和低位吻合 (2) 短路吻合术和结肠造口术 : 从理论上讲, 慢性放射性肠炎病人接受短路吻合术与肠切除术的指征一样, 即肠管狭窄和肠瘘短路吻合术的优点在于其操作简单, 术中发生意外损伤及术后发生吻合口瘘的风险较小但是短路手术没有消除病变肠管, 因此存在病损肠管出血穿孔 ( 瘘 ) 梗阻感染及盲襻菌群易位的危险往往需要再次手术治疗, 而再次手术的风险则明显增高 Smith 等的随访结果显示,49 例接受短路手术的病人有 14 例 (29%) 发生吻合口瘘,11 例发生小肠瘘, 其中有 9 例肠瘘发生于旷置的病损肠管 ; 而 13 例肠切除病人有 2 例 (15%) 发生肠瘘 Shiraishi 等的回顾性研究亦发现肠切除组病人的术后生存期长于肠道 ( 短路造口 ) 减压术病人, 接受肠道减压术的病人术后有 28% 因

7 肠出血而死亡, 而肠切除组病人仅占 2.8% 此外, 短路手术还有一个危险是病损肠管发生放射诱导的癌变, 放疗病人发生肠癌的风险可增高 1 个百分点综上所述, 慢性放射性肠炎的手术治疗不提倡行短路吻合术但是, 对因全身状况很差不宜行大范围手术的病人, 或腹腔广泛粘连而手术风险增高时应考虑行短路吻合术有的作者倾向于旷置短路的肠管, 即肠道隔离术也有作者认为此类病人回盲瓣功能丧失, 被短路的肠管会继续向盲肠引流如果有远端肠道 ( 直肠乙状结肠 ) 狭窄, 即使操作很满意的吻合口也有发生瘘的危险, 此时应选择结肠造口术若病人能够耐受, 切除病损肠管后再行近端结肠造口则更为理想需要强调的是, 造口部位应该选择位于照射野之外的肠管 De Cosse 发现几乎有一半的乙状结肠造口因为术后发生坏疽狭窄和出血而需要再次手术, 而于横结肠或降结肠行造口的病人都未发生此类并发症 (3) 肠穿孔和肠出血的急诊手术 : 大肠或小肠因慢性放射性损伤发生急性穿孔时的临床表现可能很不明显, 腹膜炎的典型表现通常没有或很局限其原因可能是 : 因放射性损伤腹膜对炎性刺激反应不敏感 ; 腹腔内严重的粘连将脓液和肠内容物局限 ; 由于腹腔粘连膈下游离气体很少但病人可以出现高热心动过速少尿等中毒症状, 警示外科医师应考虑肠穿孔的可能, 消化道造影可能会出现造影剂漏入腹腔的现象应采取最简单的手术方案行急诊手术探查, 在穿孔的近侧作肠造口, 另作一造口引流远端旷置的肠管手术的目的是抢救病人, 为二次手术重建消化道连续性创造条件偶尔, 在急诊剖腹探查时很容易发现肠坏死的部位, 可一期切除病变肠管肉眼不易确定放射性损伤肠管的范围, 所以肠切除范围需要谨慎地确定对于既往行盆腔放疗的病人发生回肠穿孔, 若生命体征平稳, 回肠和升结肠能够方便地切除, 然后将近端回肠与未受放射损伤的结肠吻合, 则确定性手术和急诊手术可一次完成, 在这种情况下, 同样需要遵循关腹前腹腔大量冲洗放置有效的引流腹壁单层缝合和术后营养支持的原则对于急性肠道出血的病人, 急诊手术的最好方案是切除病变肠管加近端肠造口术, 不宜行大范围的手术, 重建消化道严重的放射性直肠炎可能会发生大出血, 灌肠治疗可能有助于控制病情较轻的放射性直肠炎对大量输血后仍然难以控制病情的病人则应该行降结肠造口术, 造口术预防大出血的短期疗效

8 较好但是经过一段时间后仍有 50% 的病人会再次出血而需要行肠切除术, 如采用吻合器经肛门吻合技术仍可能行再吻合术 (4) 放射损伤性肠瘘的外科治疗 : 放射性肠病并发肠瘘的治疗可能非常困难, 这一类瘘除具有其他原因所致肠瘘的病理生理如营养不良内稳态失衡感染等, 尚有以下特征 :1 组织愈合能力差 : 闭塞性动脉内膜炎和间质纤维化使肠管易受损伤, 愈合能力差, 微小的损伤即可致瘘, 且难愈合瘘口周围受放射及漏出肠液双重损伤, 呈板样纤维化改变, 几乎无愈合能力 2 腹腔粘连严重 : 肠瘘腹腔感染使粘连更严重, 呈饼状融合冰冻骨盆, 难以松解 3 病变呈进行性 : 初次治疗后残留的受损肠道继续演变, 可再出现症状 4 易出现复杂瘘 : 单发肠瘘发生后, 肠液长期侵蚀周围粘着的已有放射性病损的器官 ( 回肠直肠膀胱阴道 ), 致复杂瘘发生术前应做细致的准备和手术方案设计, 首先需要确定肠瘘不是由癌症复发所导致的, 排除癌症远处转移, 仔细检查瘘道并行活检病理检查围手术期营养支持极为重要,TPN 是首选的支持方法, 有部分肠功能的病人可选择 PN+EN 联合支持目的是 :1 减少消化液分泌, 从而减少瘘口溢出的肠液, 减轻肠瘘邻近组织的感染和炎症 ;2 纠正内稳态失衡 ;3 供给足够的氮量和能量, 改善病人的营养状况, 使其能够耐受复杂的手术 ;4 改善器官功能, 降低术后并发症的发生率术前的皮肤准备亦很重要, 良好的引流可减少溢出的肠液对瘘口周围皮肤的浸渍, 必要时可使用生长抑素减少肠液溢出手术切口应选择在健康的腹壁上, 避开照射过的部位放射性肠瘘的手术策略有 : 病变近侧肠造口肠道短路吻合术肠管隔离术以及病变肠管切除术各种术式都有其优缺点, 必须根据病人具体情况设计合适的手术方案, 这是手术成功的关键之一病变肠管切除再吻合是最理想的手术方式, 但是, 在放射性肠瘘病人, 此术式的施行常很困难, 术后并发症 ( 包括肠瘘再发生 ) 多, 病死率高, 考虑到放射性肠瘘的主要治疗目的是恢复肠道的完整性和连续性, 恢复肠内营养特别是经口饮食, 改善生活质量, 短路吻合术的优点明显多于病变肠管切除再吻合术施行短路吻合术应注意 :1 吻合口应建立在很少受放射损伤的肠管上, 通常选择横结肠或降结肠 ;2 争取同时施行病变肠管隔离术, 短路吻合加肠瘘旷置比单纯短路吻合更安全 ;3 短路吻合术时亦应尽量切除病损肠管, 缩短隔离

9 旷置的肠襻 ;4 关闭腹腔前必须确认新的肠吻合口不紧邻既往肠瘘部位 ;5 使用吻合器建立吻合口 ;6 吻合口处和旷置的肠瘘部位应放置有效的双套管负压引流短路吻合术的主要缺点是 :1 旷置的已有放射损伤的肠管可继续发生病变, 如出血脓肿形成放射诱发癌变等 ;2 若旷置的肠襻过长, 肠腔内细菌异常繁殖, 易继发盲襻综合征因此, 若病人能够耐受, 应尽量争取切除病变肠管, 此时, 不必强求一期吻合肠道, 可行近端肠造口, 二期手术恢复肠道连续性或者, 一期手术施行短路吻合加肠瘘隔离术, 改善病人全身情况, 控制腹腔感染, 消退炎症, 再二期手术切除病变肠管, 这种手术方案可能更安全有效手术前应纠正营养不良电解质紊乱和治疗感染, 只有在仔细分析病人的临床情况和照射损伤范围以后, 才能施行手术, 慢性放射性肠炎手术后, 伤口愈合通常延迟, 常需要长期胃肠外营养支持, 生长激素和谷氨酰胺的补充对术后康复有重要价值放射性肠炎是进行性的, 即使初次手术已取得明显疗效, 放射性损伤的肠道亦可再次出现症状少数因放射性肠炎引起的吸收不良综合征病人, 需要在医师的指导下进行肠内或肠外营养治疗 3. 药物保留灌肠治疗放射性肠炎 (1) 方法 : 中国社区医师 (2005/12) 报道药物保留灌肠治疗放射性肠炎方法西药用生理盐水 80ml 2% 利多卡因 15ml 庆大霉素 8 万 U 地塞米松 10mg 加 1% 肾上腺素 1ml 保留灌肠直肠反应严重时, 或伴有溃疡血便, 均卧床休息镇静, 给予静脉营养支持严重出血时, 静脉输入止血药物, 并根据情况选用凝血酶中药灌肠方 : 黄芪 30g 白及 30g 乌贼骨 30g 三七 8g 五灵脂 20g 白芍 20g 诃子 15g 炙乳没各 20g 丹参 20g 炙大黄 10g 甘草 30g 青黛 8g 每剂加水 1000ml, 煎取 300ml, 分 3 次保留灌肠每天保留灌肠 2 次, 中药和西药各 1 次 (2) 讨论 : 放射性直肠炎是盆腔肿瘤放射治疗的常见并发症, 多发生于放射治疗结束后 6 个月, 发生率为 5%~20% 因直肠距宫颈高剂量区近, 耐受量较膀胱低, 位置固定, 因而放射性直肠炎的发生率较高近期直肠反应经抗炎止痛止泻 ( 必要时停止放疗 ), 即可痊愈远期放射性直肠炎, 由于肠壁血管呈放射性损伤, 局部血液循环出现障碍, 导致局部黏膜坏死脱落 ( 形成溃疡 ),

10 结缔组织增生和组织纤维化, 造成肠壁黏膜水肿增厚易出血易感染及肠腔狭窄远期放射性直肠炎, 根据腹泻血便肛门坠痛等临床表现及既往有放疗史 ( 之前半年内 ), 结合直肠镜检查排除转移复发病变, 诊断并不困难本病在中医上属于肠风脏毒病症, 笔者采用药物保留灌肠的方法, 以健脾益气活血化瘀敛疮生肌清热解毒的中药为主, 结合西医的止血抗炎及止痛治疗, 取得较好疗效黄芪具有增强机体免疫和促进新陈代谢的作用, 有托疮生肌的功效, 对迁延不愈的肠黏膜损伤有突出的疗效 ; 青黛有凉血解毒之功效, 能降低毛细血管的通透性, 对平滑肌有抑制作用, 具有增强免疫功能和类肾上腺皮质激素的抗炎作用 ; 白及有较好的止血作用, 能显著缩短动物凝血时间及凝血酶原形成时间 ; 丹参有活血化瘀改善微循环的作用 ; 甘草具有肾上糖皮质激素样作用, 并有抗炎抗消化道溃疡解痉和镇痛作用利多卡因庆大霉素肾上腺素地塞米松有显著的止痛抗炎止血作用, 尤其在炎症后期, 地塞米松还可以通过抑制肉芽组织中成纤维细胞的 DNA 合成, 延缓肉芽组织生成, 防止粘连及瘢痕形成诸药合用, 可有效地抗炎止血解痉止痛, 较快较好地修复肠黏膜采用药物保留灌肠的办法能使药物直达病灶, 直接地覆盖在受损的直肠黏膜上, 易于达到病变部位的高浓度而无相应的血浆高水平, 有利于发挥最大疗效而降低不良反应, 便于长期应用和提高病人的依从性, 值得在临床推广应用 4. 内镜治疗放射性肠炎王孟春 ( 中国医科大学 ) 报道 : 检查前病人服用蕃泻叶冲剂和电解质液清洁肠道, 采用双人操作进镜完成常规肠镜检查安装调试氩气刀装置, 氩气流量为 2L/min, 功率设定为 60W, 电凝指数为 A60, 体外调试氩气刀效果确定出血部位后经活检管道注入蒸馏水冲洗黏膜表面, 充分暴露病变经内镜活检钳道插入氩离子凝固导管, 将其伸出内镜头端, 至距病灶 0.3~0.5cm, 对准出血病灶以每次 1~3s 的时间行氩离子电凝固治疗, 使局部组织呈白灼状, 出血斑消失为止完成氩离子电凝治疗后, 充分吸引肠腔内气体, 采用内镜注药管在肠黏膜表面弥漫性喷洒 20~50mL 复方五倍子液术后病人无渣饮食, 常规补液, 对术前便血严重者继续应用止血药物治疗放射性肠炎是放疗后引起的肠道并发症, 与放射剂量和照射时间有关不论何种放射源在 5 周内照射量超过 50GY 时约 8% 的患者发生放射性肠炎, 直

11 结肠位置相对固定, 容易接受过量照射发生放射性结直肠炎, 增加放射肠炎的其它因素还有老年体弱贫血糖尿病高血压血管硬化性疾病和憩室病, 既往腹部手术或盆腔炎及小肠粘连固定等临床症状表现为腹泻便血黏液便里急后重不全梗阻甚至穿孔等一般采用保守对症治疗, 近年国外采用内镜下治疗, 取得良好效果放射性肠炎肠镜下主要表现为直肠乙状结肠弥漫性点片状黏膜充血出血, 有的黏膜表面附着鲜血, 针对这种黏膜出血不能采用常规的内镜止血方法如止血夹内镜注射单纯喷洒止血药物等, 也不宜采用需紧贴黏膜表面的高频电凝治疗我们采用经内镜氩离子电凝联合局部喷洒复方五倍子液的方法治疗了 6 例以便血为主要表现的放射性肠炎, 获得良好效果氩离子电凝是利用单极技术通过电离的有导电性的氩气无接触地引导高频电流到需要治疗的组织, 产生凝固效应, 病灶表面焦灼状, 周边黏膜肿胀, 从而达到止血效果其最大优点是凝固导管不直接与病灶接触, 凝固深度小于 3mm, 不易穿孔, 而且氩离子束可以自动导向需治疗的组织表面, 对病灶进行全方位的治疗但连续喷凝易发生黏膜下气肿, 因此, 我们在治疗中, 根据病灶的大小出血的性质选择喷凝的时间和间隔, 治疗后充分吸气, 避免了并发症的出现复方五倍子为自制药剂, 使用多年, 有明确的止血效果主要成分是五倍子柯子明矾五倍子柯子含大量鞣酸, 有较强的收敛固涩止血作用鞣酸和明矾有凝固蛋白质的协同作用, 使黏膜和溃疡局部组织蛋白凝固形成保护膜, 黏膜小血管被压迫, 破溃血管形成血栓和止血本组 6 例病人经 2~3 次内镜下氩离子电凝联合局部喷洒复方五倍子液治疗后便血消失, 无并发症出现, 内镜下氩离子电凝是治疗放射性肠炎的安全有效方法 5. 放射性肠炎的预防 Stewart 等曾推荐基于并发症可预测性的合理放疗 (logical radio therapeutic approach), 即通过对肿瘤及其可能的扩散范围精确定位放射线精确导向计算机辅助方案设计, 以及按危险因素和治疗目的设定个体化放疗剂量, 使放射损伤最小化将放射剂量高度分割也可能有助于降低慢性放射性肠炎的发生率肠道造影研究发现, 约 60% 接受盆腹部放疗病人的部分小肠处于照射野内, 放疗时病人采取 tredelenburg 体位 ( 垂头仰卧位 ) 或充盈膀胱可将回肠推移

12 出照射野 Green 等采用此方法, 同时减少放射总剂量或缩小照射野, 平均随访 3 年未发现病人发生放射性小肠病将小肠隔离于盆腔之外的其他方法包括 : 将带蒂大网膜引入盆腔, 置入硅胶假体或网兜, 以及将膀胱缝合于骶前在当前越来越接受放疗为直肠癌术后局部复发的治疗措施这一观点的情况下, 应强调直肠癌经腹腔切除后关闭盆底腹膜的重要性药物预防放射性肠炎已有相关研究, 但这些药物的确切作用还有待进一步的评价有作者报道在小范围的前瞻性研究中, 放疗时摄食要素饮食能减轻急性放射性肠炎的症状, 其作用机制尚不明确, 可能是因为要素饮食能减少胆盐分泌, 而胆盐已被发现参与了放射性肠炎的发病过程目前存在问题和研究热点 1. 提高对本病的认识随着恶性病变的增加和恶性肿瘤远期生存率不断提高, 使放射性肠炎的发生率亦增高急性放射性肠炎的诊断依据接受盆腔或腹部放疗的病史和临床表现即可诊断, 而慢性放射性肠炎的诊断较困难多数病人直到发生肠狭窄穿孔慢性失血或严重结肠直肠炎等并发症时才去就医, 特别是在放疗后数年才出现症状者, 临床医师常常将症状解释为恶性疾病的复发, 不易及时作出诊断因此, 应提高对本病的认识, 结合相应的辅助诊断, 使患者及时得到正确处理 2. 加强基础研究放射性肠炎的发病机制很复杂, 尚未完全明确, 须进一步加强基础研究 3. 加强临床研究和实验室检查研究为临床提供准确可靠的辅助诊断, 并积极总结研究治疗措施, 改善预后 4. 积极预防本病的发生大多数盆腔恶性疾病对照射的敏感性不如小肠, 因此为了获得良好效果而增加照射剂量, 正常组织损伤的可能率亦增加如果没有其它可以替代放疗的方法, 则应将小肠照射区控制在最小范围, 使肠道损伤减至最低限度有作者提出对放射治疗监护方式的改进, 也许能预防放射性肠炎的发生这些措施包括, 行直肠癌切除 ( 特别是预计术后要附加放疗 ) 时重建盆底腹膜, 放疗时采用俯卧体位并充盈膀胱, 亦有人建议用大网膜包裹小肠以隔离照射区加强临床研究, 积极预防本病的发生 5. 加强对放射治疗的研究正常细胞和癌细胞对放射剂量反应的生物学知识已开始应用于临床目前认为, 在不同放射剂量之间, 恶性细胞一般不能修

13 复损伤, 而正常组织 ( 如小肠上皮 ) 则可迅速增殖, 修复损伤因此, 有采取分次小剂量放射治疗的报道, 其优点在于休息期可使正常细胞群再生以至修复临床应加强研究和总结新的方法, 既提高治愈率又减少并发症的发生目前还没有确定放疗损伤严重程度的理想方法, 由于放疗与肿瘤复发之间有一延长期, 只有制定完善的临床研究适当的随访资料, 才能对放疗技术予以充分评估 6. 提高诊治水平多数外科医师缺少诊治慢性放射性肠炎病人的经验, 且放射性损伤的肠道又是一个棘手的难题, 需要由经验丰富的医生采取谨慎的治疗对放射性肠炎手术治疗的最佳方案仍存有争议有作者主张行病变肠管切除术, 也有作者主张行保守的保留病变肠管的手术, 包括短路吻合术粘连松解术或造口术只有在仔细分析病人的临床情况和照射损伤范围以后, 才能施行手术, 但究竟应该切除多大范围的肠管? 绝大多数作者对此并没有探讨放射性肠炎是进行性的, 即使初次手术已取得明显疗效, 放射性损伤的肠道亦可再次出现症状大约 25% 的慢性放射性肠炎病人接受急诊手术, 而急诊手术的手术死亡率升高因此, 手术时机的选择十分重要, 对慢性放射性肠炎如明确出现肠管狭窄合并不全性肠梗阻, 应尽早实施手术治疗, 避免出现完全梗阻而不得不施行急诊手术上述种种都须加强临床研究, 为临床提供更详实的有效方案关于慢性放射性肠炎外科处理方式, 有很多争论有学者主张肠管切除吻合, 有学者主张采取较为保守的方法如粘连松解肠造口或旁路手术 Regimbeau 等报道慢性放射性肠炎肠切除吻合手术死亡率为 5%, 而保守手术组为 0 慢性放射性肠炎术后并发症的发生率在 30% 左右, 主要包括吻合口瘘或肠瘘小肠梗阻消化道出血切口感染等, 术后吻合口瘘为严重并发症, 病死率可达 18% 近期期刊发表的部分论文内镜治疗放射性肠炎 6 例报告宫颈癌盆腔放疗致急性放射性肠炎的临床观察放射性肠炎

14 放射性肠炎 58 例硫糖铝治疗急性放射性直肠炎

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·ÅÉäÐÔ³¦Ñ× 疾病名放射性肠炎英文名 radiation enteritis 缩写别名 radiation enteropathy; 放射性肠病 ; 放射性结肠 ; 放射性小肠炎 ; 放射性直肠 ; 放放射性小肠炎 ICD 号 K52.0;K62.7 概述放射性肠炎 (radiation enteritis) 是由于盆腔腹腔腹膜后恶性肿瘤经放射线治疗后而引起的肠道损害, 可累及小肠结肠和直肠, 故又称为放射性直肠