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奠孔
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1 硕士研究生学位论文论文题目 : 妊娠合并甲状腺功能减退对妊娠结局的影响姓名 : 宋晓晨学号 : 院 ( 部 ): 北京大学第三医院专导业 : 妇产科学师 : 赵扬玉教授完成时间 : 二 O 一二年五月

2 姓名 : 宋晓晨院系 : 北京大学医学部学号 : 北京大学医学部学位论文原创性声明和使用授权说明原创性声明本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果除文中已经注明引用的内容外, 本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品或成果对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明本声明的法律结果由本人承担论文作者签名 : 日期 : 年月日学位论文使用授权说明 ( 必须装订在提交学校图书馆的印刷本 ) 本人完全了解北京大学医学部关于收集保存使用学位论文的规定, 即 : 按照学校要求提交学位论文的印刷本和电子版本 ; 学校有权保存学位论文的印刷本和电子版, 并提供目录检索与阅览服务 ; 学校可以采用影印缩印数字化或其它复制手段保存论文 ; 在不以赢利为目的的前提下, 学校可以公布论文的部分或全部内容 ; 学校可以为存在馆际合作关系的兄弟高校用户提供文献传递服务和交换服务请选择图书馆发布时间 : 即时发布一年发布二年发布 ( 保密论文在解密后遵守以上规定 ) 论文作者签名 : 导师签名 : 日期 : 年月日

3 北京大学硕士学位论文目录目录英文缩略词... 1 中文摘要... 2 英文摘要... 4 综述 : 妊娠合并甲状腺功能减退的诊疗进展... 7 参考文献论文一 : 妊娠合并甲状腺功能减退对妊娠结局的影响前言资料与方法研究结果讨论参考文献论文二 : 妊娠合并甲状腺功能减退血清 TPOAb 与胎盘 TPO 及 MVD 表达的相关性研究前言资料与方法结果讨论参考文献附录致谢个人简历... 51

4 北京大学硕士学位论文英文缩略词英文缩写与中英文对照 1

5 北京大学硕士学位论文摘要中文摘要妊娠合并甲状腺功能减退对妊娠结局的影响学院 : 北京大学医学部第三临床医学院专业 : 妇产科学研究生 : 宋晓晨导师 : 赵扬玉教授目的 : 探讨妊娠合并甲状腺功能减退 (Hypothyroidism, 甲减 ) 对妊娠结局的影响方法 : 对 2005 年 1 月至 2011 年 12 月在北京大学第三医院产科住院分娩的 477 例妊娠合并甲状腺功能异常的病历资料进行回顾性分析, 其中, 妊娠合并甲状腺功能亢进 142 例, 妊娠合并甲状腺功能减退 335 例 ( 妊娠合并临床甲状腺功能减退 252 例, 妊娠合并亚临床甲状腺功能减退 83 例 ) 其中,252 例妊娠合并临床甲减患者, 又分为孕期甲减控制满意组 ( 组 1,n=191) 和孕期甲减控制欠佳组 ( 组 2,n=61);83 例妊娠合并亚临床甲减患者, 根据孕期是否采用左旋甲状腺素 (L-T4) 治疗, 又再分为治疗组 (n=29) 和未治疗组 (n=54) 评价妊娠合并甲状腺功能减退对妊娠结局的影响及干预治疗的效果结果 :1 妊娠合并甲状腺功能亢进的平均患病率为 0.85%, 波动于 %; 妊娠合并甲状腺功能减退的平均患病率为 2.00%,7 年来呈上升趋势, 由 0.17% 上升至 4.33% 2 妊娠合并临床甲减的 252 例患者中, 组 1 与组 2 的一般情况如年龄分娩孕周孕期体重增加等相比, 无统计学差异 (P>0.05); 组 1 的妊娠期高血压的发病率 (6.81%) 贫血的发病率(25.65%) 未足月胎膜早破的发病率 (4.71%) 及剖宫产率 (52.36%) 均比组 2 降低 ( 分别是 26.23%,45.90%, 13.11%,67.21%), 有统计学差异 (P=0.000,0.003,0.023,0.042); 组 1 的早产率 (8.90%) 妊娠期糖尿病的患病率(14.14%) 与组 2 相比 ( 分别是 18.03%, 11.48%), 无统计学差异 (P=0.059,P=0.596); 两组的围产儿结局相比较, 新生儿出生体重身长低出生体重儿巨大儿新生儿窒息先天性畸形入 NICU 率, 均无统计学差异 (P>0.05) 3 83 例妊娠合并亚临床甲减患者中, 治疗组与未治疗组的一般情况如年龄孕周孕期体重增加等相比, 无统计学差异 (P>0.05); 治疗组的妊娠期高血压的发病率 (17.24%) 贫血的发病率(24.14%) 2

6 北京大学硕士学位论文摘要未足月胎膜早破的发病率 (3.45%) 早产率(6.89%) 及妊娠期糖尿病的发病率 (13.79%), 与未治疗组 ( 分别是 9.26%,31.48%,5.56%,14.81%,12.96%) 相比, 无统计学差异 (P=0.287,0.482,0.472,0.247,0.582); 两组的围产儿结局相比较, 新生儿出生体重身长低出生体重儿巨大儿新生儿窒息先天性畸形入 NICU 率, 均无统计学差异 (P>0.05) 结论 :1 妊娠合并甲减的患病率呈逐年上升趋势 2 对于妊娠合并临床甲减的患者, 若孕期甲状腺功能控制良好可减少妊娠合并高血压疾病贫血未足月胎膜早破的发生 3 对于妊娠合并甲减的患者, 进行早期筛查诊断及时治疗, 可降低不良妊娠结局的发生 4 妊娠合并亚临床甲减的患者, 治疗组与未治疗组之间妊娠结局未提示明显的差异, 妊娠合并亚临床甲减是否进行干预治疗尚需进一步前瞻性的研究关键词 : 甲状腺功能减退, 妊娠并发症, 妊娠结局 3

7 北京大学硕士学位论文摘要 ABSTRACT The impact of hypothyroidism during pregnancy on pregnancy outcome Peking University Third Hospital Obstetrics & Gynecology M.D candidate: Song Xiaochen Supervisor: Zhao Yangyu Object:Analysis the impact of hypothyroidism during pregnancy on pregnancy outcome. Methods: Basing on retrospective analysis of 477 cases of hospital delivery women who associated with thyroid dysfunction in pregnant of Peking University Third Hospital from January 2005 to December 2011, these cases was primarily divided into two groups. One group is pregnant women with hyperthyroidism(n=142) and the other is pregnant women with hypothyroidism(n=335) (252 cases of pregnant women with clinical hypothyroidism and 83 cases of pregnant women with subclinical hypothyroidism). Furthermore, 252 cases of pregnant women with clinical hypothyroidism can be divided as pregnancy hypothyroidism control satisfied group (Group 1, n=191) and pregnancy hypothyroidism control unsatisfied group (Group 2, n=61). 83 cases of pregnant women with subclinical hypothyroidism can be divided as treatment group (n=29) and untreatment group (n=54) according to whether adopting the treatment of L-thyroxine (L-T4) during pregnancy. We evaluate the impact of hypothyroidism on pregnancy outcome to pregnant women and the effect of the intervention. Results: 1, The average prevalence rate of pregnant women with hyperthyroidism is 0.85%, flowing from 0.57 to 1.3%. The average prevalence rate of pregnant women with hypothyroidism is 2.00%, showing a upward trend in the past years, from 0.17% rose to 4.33%. 2, Of the 252 cases of pregnant patients with clinical hypothyroidism, there is no obvious statistics difference in normal circumstances between Group 1 and Group 2, such as age, gestational weeks, gain 4

8 北京大学硕士学位论文摘要 weight of pregnancy (P>0.05). The incidence of gestational hypertension (6.81%), anemia (25.65%) preterm premature rupture of membranes (4.71%) and cesarean section rate (52.36%) of Group 1 are all lower than Group 2(26.23%,45.90%,13.11%, 67.21%, respectively), and have statistics difference (P=0.000,0.003,0.023,0.042). There is no obvious statistics difference (P=0.059,P=0.596) in preterm labor rate (8.90%), gestational diabetes mellitus rate (14.14%) of Group 1,compared with Group 2 (18.03%,11.48%, respectively). There is no statistically different (P> 0.05) in perinatal outcome in both groups, such as birth weight, length, low birth weight children, fetal macrosomia, neonatal asphyxia, congenital malformations, NICU rate. 3, Of the 83 cases of pregnant patients with subclinical hypothyroidism, there is no obvious statistics difference (P> 0.05) in the general situation of the treatment group and untreated group, such as age, gestational weeks, pregnancy gain weight. There is no statistics difference (P=0.287, 0.482, 0.472, 0.247, 0.582) between treatment group s incidence of gestational hypertension (17.24%), anemia (24.14%), preterm premature rupture of membranes (3.45%), preterm labor rate (6.89%), and gestational diabetes mellitus incidence rate (13.79%), and that of untreatment group (9.26%, 31.48%, 5.56%, 14.81%, 12.96%, respectively). There is no statistically different (P> 0.05) in perinatal outcome in both groups, such as birth weight, length, low birth weight children, fetal macrosomia, neonatal asphyxia, congenital malformations, NICU rate. Conclusion: 1, The prevalence rate of pregnant women with hypothyroidism showing a upward trend in the past years. 2, For pregnant women patients with clinical hypothyroidism, well-controlled thyroid function during pregnancy can effectively reduce the occurrence of pregnant disease combined with hypertensive disorders, anemia, preterm premature rupture of membranes. 3, For pregnant women with hypothyroidism, early screening, diagnosis and timely treatment can effectively reduce the occurrence of adverse pregnancy outcomes.4, There is no significant difference in pregnancy outcomes between groups of pregnant women with subclinical hypothyroidism with and without treatment. And The question of whether pregnant women with subclinical hypothyroidism needs intervention treatment requires further 5

9 北京大学硕士学位论文摘要 prospective studies. outcome Keywords: Hypothyroidism, Pregnancy complications, Pregnancy 6

10 北京大学硕士学位论文综述妊娠合并甲状腺功能减退的诊疗进展综述妊娠合并甲状腺功能减退的诊疗进展甲状腺功能减退 (Hypothyroidism, 简称甲减 ) 是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征, 是一种常见的内分泌疾病妊娠合并甲减包括临床甲状腺功能减退 (Clinical hypothyroidism,ch) 亚临床甲状腺功能减退 (Subclinical hypothyroidism,sch) 和低甲状腺素血症 (Hypothyroxinemia)3 种情况由于诊断方法不统一疾病筛查方法不同及临床对甲状腺疾病认识程度不同, 文献报道发病率差别较大, 约为 % [1-4] 1. 妊娠期甲状腺功能的生理变化妊娠本身是机体的一个应激状态, 由于孕期激素水平的变化, 从很多方面对甲状腺功能产生影响, 在正常孕妇中仅表现出血清甲状腺素 (Thyroxine,T4) 及促甲状腺激素 (Thyroid-stimulating hormone,tsh) 的轻微波动 ; 在甲状腺功能欠佳的孕妇, 如自身免疫性甲状腺疾病 (Autoimmune thyroid disease,aitd) 或存在碘缺乏, 孕期可能会出现甲减妊娠合并甲减的定义 ( 临床甲减亚临床甲减低甲状腺素血症 ) 与普通人群相同, 但孕期体内激素水平波动, 引起血清 TSH 降低总甲状腺素升高, 具体原因可归纳为 :(1) 孕期胎盘分泌大量雌激素, 高雌激素使肝细胞合成甲状腺结合球蛋白 (Thyroid binding globulin,tbg) 增加半衰期延长, 引起血清总三碘甲状腺原氨酸 (TT3) 总甲状腺素(TT4) 升高游离 T3 游离 T4 相对下降 (2) 孕期人绒毛膜促性腺激素 (Human chorionic gonadotropin,hcg) 升高, HCG 对甲状腺细胞的 TSH 受体有刺激作用, 可增加甲状腺激素的合成, 引起血清 TSH 下降 (3) 孕期母体血容量增加使血碘浓度稀释肾脏对碘的清除增加, 血清中碘浓度下降, 若缺碘严重可出现甲状腺功能减退 (4) 胎盘对母体 T4 具有脱碘作用 [5] 其中,HCG 是导致孕期甲状腺功能变化最重要的因素, 在妊娠早期 (8-10 周 ) 血 HCG 的水平逐渐达到高峰,HCG 同 TSH 结构相似, 两者有相同的 α 亚单位, 相似的 β 亚单位和受体亚单位, 所以 HCG 具有 TSH 样活性 [6], 促进甲状腺激素的分泌, 从而反馈抑制 TSH 的分泌, 使孕妇血清 TSH 浓度下降妊娠中晚期, 母体基础代谢率增加, 甲状腺激素消耗增多, 下丘脑 - 垂体 - 7

11 北京大学硕士学位论文综述妊娠合并甲状腺功能减退的诊疗进展甲状腺轴的负反馈使血清 TSH 增加, 因此, 孕期 TSH 虽整体呈减低趋势, 但随着孕周增加,FT3 FT4 的浓度逐渐下降 TSH 的浓度逐渐上升, 不过仍低于非孕期女性 [7] 2. 妊娠合并甲减的诊断妊娠合并甲减的病因与普通人群相似, 主要是 : 自身免疫性甲状腺炎甲亢治疗后 ( 手术切除部分甲状腺组织 I 131 治疗 ) 甲状腺癌手术后 TSH 是反映孕期甲状腺功能的一个主要敏感指标, 是诊断甲减的关键因为孕妇本身生理状态的改变,TSH 在妊娠期间的参考范围目前尚缺乏统一的标准英国 Springer 通过对英国 5520 名早孕期妇女甲状腺功能的测定, 认为该地区合适的早孕期妇女 TSH 的正常参考值应该是 miu/l [8], 我国中国医科大学对沈阳市 589 例孕妇的研究发现, 早孕期 TSH 的范围应该是 mIU/L, 约 4/5 的女性甲状腺功能在此范围内 [9] [10] Dashe 等认为若采用非妊娠期 TSH 参考值来评估孕妇的甲状腺功能, 有可能漏掉近 1/3 的甲减孕妇目前关于妊娠期间 TSH 的界定范围归纳为 :(1) 采用普通人群的界定值 ;(2) 采用妊娠 3 个时期特异性的参考标准 ( 妊娠早期中期晚期 );(3) 采用妊娠月份特异性的标准 ;(4) 将 2.5mU/L [4,11] 作为妊娠早期 ( 妊娠 12 周以内 )TSH 的上限多数学者认同采用妊娠 3 个时期特异性的参考标准美国内分泌协会和疾病控制中心等将 2.5mIU/L 定为妊娠早期母体血清 TSH 水平的保守上限值 ;2011 年美国甲状腺协会 (American Thyroid Association,ATA) 出台妊娠合并甲状腺功能减退新指南 [12], 建议妊娠期 TSH 范围 : 早孕期 miu/ L; 中孕期, miu / L; 晚孕期, miu/ L 诊断低 T4 血症目前有 3 个标准 :(1)TT4 低于 1.5 倍的正常人群参考范围的下限 ;(2)FT4 低于普通人群正常参考范围的第 10 个百分位点 ;(3) 低于妊娠月份特异性的 TT4 或 FT4 的下限尽管各个国家的指南均推荐各个实验室建立 [6,13] 妊娠期特异性的 TT4 和 FT4 正常参考范围, 但多数学者采用的是第 2 个诊断标准 3. 妊娠合并甲状腺功能减退对母儿的影响 3.1 对母体的不良影响近年来的研究发现, 妊娠合并甲减与产科并发症增加有关这些并发症包括 : (1) 流产及不孕 : 甲减和 ( 或 ) 甲状腺过氧化物酶抗体 (Thyroid Peroxidase 8

12 北京大学硕士学位论文综述妊娠合并甲状腺功能减退的诊疗进展 antibody,tpoab) 阳性妇女自然流产的机率增加 [14,15] [16] Abalovich 等报告了 114 例甲减孕妇 150 次妊娠过程, 结果显示 : 甲减妊娠 60% 发生流产,20% 早产,20% 足月分娩 ; 亚临床甲减 71.4% 流产,7.2% 早产,21.4% 足月分娩另外, 临床甲减可导致无排卵继发不孕 Cleary 等报道 [17] 正常孕妇和甲减孕妇自然流产发生率分别为 3.3% 和 8.0%, 早产分别为 3.4% 和 9.3%, 围产期胎儿死亡分别为 0.9% 和 [18] 8.1%, 低出生体重儿分别为 6.8% 和 22.0% 我国的王森等研究发现 TSH>2.5mU/l 的妊娠妇女和 TSH 正常者自发性流产发生率分别为 9.09% 和 6.37% (2) 早产低出生体重儿与胎盘早剥 : 甲减患者孕期早产风险低出生体重儿及胎盘早剥的机率较正常孕妇明显升高, 并且其风险在合并 TPOAb 阳性时增加, 这与甲减患者基础代谢率较低, 生理活动处于低水平, 为胎儿提供的宫内生长发育环境欠佳有关, 具体机理可能与甲状腺激素直接参与胎盘发育引起胎盘发育不良有关, 有学者推测可能是抗甲状腺抗体可以直接作用于生殖器官中的相应受体, 形成抗原 - 抗体复合物沉积, 引起局部微环境的改变, 影响胎盘功能, [1,2,14] 引起相应的临床症状 (3) 妊娠期高血压 : 甲减患者孕期发生妊娠期高血压疾病的风险增加, 可能与甲减引起血脂代谢及血管功能异常有关妊娠期高血压疾病的严重程度与甲减的严重程度相关, 甲减患者基础代谢率减低, 心排出量下降, 外周血管阻力增加, 继发性增强交感神经兴奋性及 α- 肾上腺素能的应答反应, 是妊娠期高血压疾病发生的一项因素 ; 抗甲状腺抗体可在肾小球及胎盘产生免疫复合物沉积, 使妊娠期高血压发病率增加一项 40 年的回顾性调查显示, 正常对照组和甲减组妊 [19] 娠期高血压疾病的发病率分别为 3.8% 和 11.6% Anna 等报道甲减孕妇合并子痫先兆子痫及妊娠期高血压的发病率分别为 22% 15% 和 7.6% (4) 贫血及糖代谢异常 : 贫血是甲减患者的常见合并症, 发病率为 31% [20] 甲状腺激素缺乏会导致造血功能受抑制, 红细胞生成素减少, 胃酸缺乏和维生素吸收障碍, 出现轻度中度贫血, 且多为正常色素贫血和小细胞低色素贫血, 少数伴恶性贫血 1 型糖尿病是甲减的高危因素,22.5%1 型糖尿病患者有甲状腺功能异常, 而甲减又可导致糖尿病的发生, 其机率可达 47% [21], 发生糖代谢异常的具体机制目前尚不清楚 3.2 对新生儿的影响 9

13 北京大学硕士学位论文综述妊娠合并甲状腺功能减退的诊疗进展妊娠合并甲减对后代的影响一直是多项研究的主题 1999 年美国学者 Haddow [22] 等研究了停经周 TSH 升高的孕妇所分娩的 7-9 岁孩子的智力水平, 发现未治疗的妊娠期甲减妇女后代的智商 (IQ) 值比正常对照组平均减少 7 分,19% 的儿童 IQ 值低于 85 分, 而正常对照组只有 5%, 因此他们提出母亲在妊娠前半期患 [13] 有甲减和亚临床甲减会影响后代的智力类似的研究还有 Pop 等的报道, 他们认为孕期持续性低 T4 血症影响胎儿的神经发育甲状腺激素对胎儿的生长发育非常重要, 具有调节能量代谢和促进蛋白质生物合成的作用, 并直接促进胎儿大脑的发育成熟, 可影响神经元的发育成熟胎儿的甲状腺激素来源于母体和胎儿本身, 在 11 周前完全由母体提供,11 周以后, 胎儿的下丘脑垂体开始产生促甲状腺激素释放激素 (Thyrotropin-releasing hormone,trh) 和 TSH, 甲状腺开始摄碘 ;12 周起, 胎儿甲状腺开始分泌甲状腺激素 ;26 周时胎儿甲状腺功能完整建立, 但出生时脐血中仍有 30% 的甲状腺激素来自母体, 因而母体传输的甲状腺激素在胎儿整个孕期的神经系统发育中具有重要保护作用若孕期甲状腺功能减低, 容易出现 :(1) 早产儿及低出生体重儿 (2) 导致后代的智商减低且其影响不可逆 [23] (3) 如果在妊娠早期得到及时的诊断和治疗, 预后将不受影响 [24] 这些研究提示了早孕期甲状腺功能维持在正常范围的重要性, 若早孕期甲状腺激素不足的孕妇, 胎儿的智力发育会受到不良的影响 4. 血清 TPOAb 阳性对妊娠的影响血清 TPOAb 阳性是自身免疫性甲状腺疾病的标志, 有学者认为,TPOAb 阳性患者早孕期自然流产率 IVF 失败率妊娠期合并症的发生率会升高 [25], 病因目前尚不清楚虽然甲状腺功能异常可以从一定程度上来解释这些现象, 但它并不 [26] 是唯一的因素 Geva 等研究发现甲状腺功能正常抗甲状腺抗体升高的女性, 自然流产率是正常对照组的 2 倍针对原因目前有三种假说 [1,25] :(1) 抗甲状腺抗体抑制甲状腺激素产生过程中的某种蛋白, 引起相应临床症状 ;(2) 抗甲状腺抗体预示自身免疫系统的紊乱, 自身免疫系统的紊乱最终引发自然流产或增加妊娠期合并症 ;(3) 抗甲状腺抗体可以直接作用于生殖器官中的相应受体, 形成抗原 - 抗体复合物沉积, 引起局部微环境的改变, 影响胎盘功能, 引起相应的临床症状目前尚无足够的证据去支持或驳斥以上假说 10

14 北京大学硕士学位论文综述妊娠合并甲状腺功能减退的诊疗进展 5. 妊娠合并甲状腺功能减退的治疗鉴于妊娠合并甲减对妊娠过程和胎儿的危害, 而治疗药物安全有效, 因此, 妊娠合并甲减应当积极治疗, 其治疗主要是对症治疗, 治疗目标是补充孕期所需要的甲状腺激素, 尽快使甲状腺功能恢复到正常范围甲状腺片是动物甲状腺的干制剂, 其甲状腺激素含量不稳定和 T3 含量过高已经很少使用, 推荐使用左旋甲状腺素片 (levothyroxine,l-t4) 作为甲状腺功能减低的首选药物对妊娠合并亚临床甲减患者是否进行干预治疗目前尚未达成共识, 主要原因是缺乏前瞻性研究的支持, 目前尚无大型专门的详细研究证实给予孕期亚临床甲减治疗能提高母儿的预后亚临床甲减的患病率约为 2.3%, 每年发展为临床甲减的危险度为 2-5%, 合并抗甲状腺抗体阳性者, 更容易进展为临床甲减 [2] 亚临床甲减在内科领域的不良结果为临床甲减和血脂升高, 是缺血性心脏病的独立危险因素 [27], 在产科领域的不良结果是可能会影响胎儿脑发育的第一个快速发育期国际内分泌组指出 : 没有大型的临床实验结果出来以前, 目前所有的筛查和治疗 [18] 都当视为实验性质的王森等认为亚临床甲减 ( 血清 TSH>2.5 mu/l) 妊娠妇女经 L-T4 治疗后, 流产率显著降低鉴于亚临床甲减可能带来妊娠不良结局和后代智力的损害, 权衡利弊, 部分学者推荐进行治疗 [18,28] 2011 年 ATA 建议对于妊娠合并亚临床甲减伴 TPOAb 阳性或 TSH>10mIU/L 的患者采用 L-T4 治疗 [12] 对于治疗临床甲减, 目前美国内分泌学会推荐的用法是 : 如果 TSH<10m IU/L 时, 开始治疗时给予 100ug 的剂量, 然后每 3-4 周复查甲状腺功能, 以 50ug 为单位调整 L-T4 剂量至 TSH<2.5m IU/L,FT4 保持在非孕妇正常范围的上 1/3 水平,TT4 保持在非孕妇正常范围的 1.5 倍水平 [28] 对妊娠合并甲减的治疗, 应当注意以下方面 :(1) 妊娠患者的 L-T4 需要量较非妊娠期显著增加, 建议治疗在妊娠 4 个月前启动, 启动的时间越早越好 ( 停经 8 周以前 ), 最好妊娠开始即达到血清 TSH<2.5mIU/L 的标准 (2) 替代治疗应当维持妊娠的全过程 (3) 产后 L-T4 的用量可减少到妊娠前水平 6. 妊娠合并甲减的筛查国内外专家对妊娠妇女甲状腺功能的筛查意见不一, 支持者认为 : 因为甲减有导致产科并发症增加及对胎儿大脑发育产生不可逆影响的潜在威胁性, 应对所有准备怀孕的女性常规行甲状腺功能筛查, 并在整个孕期严密监测甲状腺功能 [29] 11

15 北京大学硕士学位论文综述妊娠合并甲状腺功能减退的诊疗进展 2007 年国际内分泌医师协会也推荐常规对妊娠女性行 TSH 水平的筛查, 并对于 TSH 水平升高者进行 L-T4 替代治疗 [28] 而反对者认为 : 目前甲状腺功能筛查费用高, 缺乏充足的证据对妊娠期所有女性进行筛查, 过度的筛查容易引起患者的恐慌与焦虑, 美国妇产科协会 (ACOG) 及美国内分泌学会等共 13 个成员 ( 称为美国独立专家组 ) 于 2003 年召开会议, 认为由于缺乏足够的证据, 因此不推荐对妊娠期女性进行常规的甲状腺功能的筛查 2007 年美国妇产科医师学会 (ACOG) 仍指出, 目前没有证据表明予亚临床甲减妇女治疗能改善母儿预后, 因此不推荐对所有妊娠妇女进行甲状腺功能的筛查 [30] 2007 年国际指南委员会提出 case-finding 筛查策略, 即对具有危险因素的妊娠妇女实施甲状腺功能的筛查包括以下 10 种情况 [28] :1 具有甲状腺疾病个人史 ; 2 有甲状腺疾病家族史 ;3 患甲状腺肿 ;4 甲状腺抗体阳性 ;5 症状和体征提示甲亢或者甲减, 包括贫血血清胆同醇水平升高 ;6 并发 l 型糖尿病 ;7 并发其他自身免疫性疾病 ;8 不孕症 ;9 有头颈部放射治疗史 ;10 有流产和早产史 2011 年美国甲状腺协会关于妊娠合并甲状腺功能减退的新指南中, 也推荐对高危女性进行筛查 [12] [31] 不过,Dosiou 等研究认为但仅在高危人群中进行筛查会漏诊 30% 的患者 [32] 王薇薇等大规模横断面调查发现仅在高危人群中筛查将会漏诊 43% 的患者现阶段对孕妇是否筛查甲状腺功能及筛查范围尚需进一步探讨, 需待大样本的临床研究结果证据的支持总结妊娠合并甲减可导致多种妊娠不良结局的发生, 通过积极有效的治疗可以预防和改善母儿的预后由于缺乏妊娠期甲状腺指标的参考标准, 使一部分妊娠合并甲减患者漏诊, 对治疗也有一定影响, 因此需要制定妊娠期特异的甲状腺指标正常参考标准妊娠合并甲减的诊断和治疗相对容易, 仅仅对高危人群进行筛查会造成一定比例的漏诊, 需重视妊娠期甲状腺功能的筛查妊娠合并甲减的治疗首选 L-T4, 以保证母体和胎儿的健康参考文献 1. Shoenfeld Y,Carp HJ,Molina V,et al:autoantibodies and prediction of reproductive failure.am J Reprod Immunol 2006;56:

16 北京大学硕士学位论文综述妊娠合并甲状腺功能减退的诊疗进展 2. Casey BM, Dashe JS,Wells CE,et al. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes.obstet Gynecol,2005,105(2): Blazer S,Moreh WY, Zeev HRM, et al. Maternal hypothyroidism may affect fetal growth and neonatal thyroid function. Obstet Gynecol,2003,102: Henrichs J,Bongers Schokking jj,schenk JJ,et al.tiemeier H 2010 Maternal thyroid function during early pregnancy and cognitive functioning in early childhood :the Generation RStudy.J Clin Endocrinol Metab,2010, 95: Casey BM. Subclinical hypothyroidism and pregnancy. Obstet Gynecol Surv,2006,61: Glinoer D, Management of hypo-and hyperthyroidism during pregnancy. Growth Hormone&Research,2003,13:S45-S Kurioka H, Takahashi K, Miyazaki K. Maternal thyroid function during pregnancy and puerperal period. Endocr J,2005,52: Springer D, Zima T, Limanova Z. Reference interval in evaluation of maternal thyroid function during the first trimester of pregnancy.eur J Endocrinol,2009:160(5): 于晓会, 腾卫平. 妊娠期甲状腺疾病的流行病学研究. 博士论文汇编,2008 年 10. Dashe JS,Casey BM,Wells CE,et al.thyroid-stimulating hormone in singleton and twin pregnancy:importance of gestational age-specific reference ranges.obstet Gynecol,2005,106: Panesar NS,Li CY,Rogers MS.Reference intervals for thyroid hormones in pregnant Chinese women.ann Clin Biochem,200l,38(4): Alex Stagnaro-Green, Marcos Abalovich, Erik Alexander, et al. Guidelines of American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum.THYROID,2011,10(21): Pop VJ, Brouwers EP, Vader HL'et a1.maternal hypo-thyroxinaemia during early pregnancy and subsequent child development : a 3-year follow-up study. Clin Endocrinol Oxf,2003,59(3): Benhadi N, Wiersinga WM, Reisma JB, et al. Higher maternal TSH levels in pregnancy are associated with increased risk for miscarriage, fetal or neonatal death. 13

综合报道

综合报道 55 doi:10.3969j.issn.1000-3606.2014.01.01 论著不同围生因素对妊娠的影响赵玉祥岳虹霓杨占华江苏省淮安市保健院新生儿科 ( 江苏淮安 223002) 摘要 : 目的探讨妊娠期高血压疾病胎膜早破等围生因素对妊娠的影响方法回顾性