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崩温
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1 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Sep.205, Vol. 30, 临床研究 * 不同时间段运动对冠心病患者心率变异的影响蒯正平连晓清赵姗高 2 伟赵 3 焕,4 王连生杨志健摘要目的 : 探讨不同时间段运动对冠心病患者心率变异的影响方法 : 将 05 例符合入组标准的冠心病患者随机分为 3 组, 对照组, 早上和晚上运动组, 每组各 35 例对运动组患者分别进行早上和晚上运动干预, 劝其以 4 6.8km/h 的速度快走, 持续 30 60min, 每周至少运动 5 天干预前及干预 2 周后分别行心率变异测定结果 : 与干预前相比,3 组窦性心搏 NN 间期的标准差 (SDNN) 和全程记录中每 5min NN 间期平均值的标准差 (SDANN) 均显著增加, 而运动组相邻 NN 间期差值的均方根 (rmssd) 24 小时相邻 NN 间期差值 >50ms 的百分数 (PNN50) 和高频 (HF) 均显著增加 (P<0.05);2 干预后 3 组比较, 晚上运动组 rmssd PNN50 和 HF 均显著高于其他两组 (P);3 在校正过基线的混杂因素后,rMSSD PNN50 HF 和低频 (LF)/HF 比值的变化程度有显著差异 (P), 其中晚上运动组 rmssd PNN50 HF 的改善程度显著优于其他两组 (P<0.05) 结论 : 在琥珀酸美托洛尔 ( 倍他乐克 ) 治疗的基础上辅以中等强度的运动将进一步有效地改善冠心病患者的副交感神经活性, 晚上运动的效果可能优于早上关键词时间段 ; 运动 ; 冠心病 ; 心率变异中图分类号 :R54.4, R493 文献标识码 :A 文章编号 :00-242(205) The influence of exercise at different times of day on heart rate variability in patients with coronary ar tery disease/kuai Zhengping, LIAN Xiaoqing, ZHAO Shan, et al.//chinese Journal of Rehabilitation Med icine, 205, 30(9): Abstract Objective: To examine the influence of exercise at different times of day on heart rate variability(hrv) in patients with coronary artery disease. Method: A total of 05 patients were randomly assigned to a control group, morning or evening exercise group, with 35 cases in each group. Both the exercise groups were asked to walk at a speed of km/h for 30min/d or more on at least 5d/week either on the morning or evening. HRV was measured before and after the 2 weeks exercise intervention. Result: Compared with baseline, all groups had a significant increase in standard deriation of NN interval (SDNN) and standard deviation of average NN interval(sdann), while the exercise groups had an increase in root mean square of successive difference(rmssd), PNN50 and high frequency(hf)(p<0.05). 2 Three months later, rmssd, PNN50 and HF were significantly higher in the evening exercise group than the other groups (P). 3 After adjusted for baseline variables, significances were shown in the changes of rmssd, PNN50, HF and low frequency(lf)/hf ratio (P). The evening exercise group had a larger improvement in rmssd, PNN50 and HF than that in the other two groups (P<0.05). Conclusion: Based on beta-blocker use, middle intensity exercise could successfully result in improvements in parasympathetic nerve activity. Evening exercise might gain more beneficial effects than morning exercise. DOI:0.3969/j.issn * 基金项目 : 江苏省高校青蓝工程 ( 苏教师 [203]39); 江苏省自然科学基金面上项目 (BK202880) 南京医科大学第一附属医院心脏科, 南京,20029;2 南京医科大学第二附属医院老年科 ;3 南京医科大学附属江宁医院 ;4 通讯作者作者简介 : 蒯正平, 男, 硕士研究生 ; 收稿日期 :

2 205 年, 第 30 卷, 第 9 期 Author's address Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, Key word time of day; exercise; coronary artery disease; heart rate variability 心率变异 (heart rate variability, HRV) 是指逐次心动周期之间的时间变异数, 是自主神经系统调节心血管功能的一个重要指标自主神经系统的异常活动, 尤其是交感活性的增加和副交感活性的降低, 将增加心血管疾病的死亡率 HRV 的改变不仅可以作为心血管病的诊断标志, 其在心肌梗死中降低 [] 的程度可以预测心率失常和心源性猝死的并发症与年龄匹配的健康人群相比, 冠心病患者的 HRV 明显下降, 然而, 有氧运动能够有效地改善冠心病患者的 HRV [2] 研究表明, 进行规律运动的冠心病患者 [3] HRV 与正常人相似心梗心源性猝死显示出昼夜节律, 发病率最高, 并且运动常被认为是一种触发因素, 究竟哪个时间段运动能使冠心病患者获得更大的效益, 现有的流行病学资料尚未得出结论本研究旨在观察运动是否能改善冠心病患者的 HRV, 以及不同时间段运动对 HRV 的影响是否有差异对象与方法. 研究对象以 20 年 9 月 202 年月, 南京医科大学第一附属医院心内科的住院患者为研究对象入组标准包括经冠脉造影诊断为冠心病者 ( 至少有一支冠状动脉或其主要分支内径狭窄 50%) 及具有静坐的生活方式 ( 最近 3 个月内未进行规律的运动, 或规律的中等强度或剧烈运动未达到一星期至少 3d, 每天至少 30min); 排除标准包括患有先天性心脏病心脏瓣膜病心肌炎心肌病心房颤动房室传导阻滞, 外周血管病心衰呼衰及其他阻碍运动的疾病将入组的 05 例患者随机分为 3 组, 对照组早上运动组及晚上运动组, 每组各 35 例 3 组患者在临床特征上没有显著差异 (P> 0.05), 其中对照组 (n=4), 早上运动组 (n=9), 晚上运动组 (n=0) 在干预期间服用 47.5mg 倍他乐克,3 组比较无显著性差异 (P>0.05), 见表.2 方法患者在住院期间治疗方案调至最佳, 干预期间项目年龄性别男女糖尿病史高血压病史高血脂症史冠心病家族史病变血管数 2 3 拜阿司匹林倍他乐克缓释片 23.75mg 47.50mg ACEI 或 ARB 收缩压舒张压体重指数吸烟从不吸烟曾经吸烟现在吸烟饮酒药物不变, 所有入组患者均口服琥珀酸美托洛尔缓释片 ( 倍他乐克 ), 剂量为 23.75mg 或 47.5mg 在此基础上, 对照组患者保持其原有的静坐的生活方式, 早上和晚上运动组劝其进行规律的运动, 以 4 6.8km/h 的速度快走, 持续 30 60min, 每周至少运动 5d 早上和晚上运动组运动方案相同, 运动时间段不同运动组的患者需将步行的持续时间距离及每周的步行频率记录下来, 以供研究者随访完成总运动方案 85% 以上者纳入统计分析, 其中在早上运动组和晚上运动组中分别有 2 例和 4 例未达到标准干预期间, 各组失访人数分别为 3 例 2 例和例所有患者在干预前及干预 2 周后分别行 24h 动态心电图检查, 测定 HRV.3 心率变异分析表临床特征 (n,%) 对照组 (n=32) 58± 23(7.9%) 9(28.%) 0(3.3%) 23(7.9%) 5(46.9%) 7(2.9%) 6(50.0%) (34.4%) 5(5.6%) 3(96.9%) 8(56.3%) 4(43.7%) 25(78.%) 30±7 79±0 24.9±2.62 4(43.8%) 6(8.8%) 2(37.5%) 早上运动组 (n=3) 62±0 22(7.0%) 9(29.0%) 7(22.6%) 20(64.5%) 6(9.4%) 4(2.9%) 8(25.8%) (35.5%) 2(38.7%) 3(00%) 22(7.0%) 9(29.0%) 23(74.2%) 27±9 78± 25.46±3.53 5(48.4%) 3(9.7%) 3(4.9%) 晚上运动组 (n=30) 60± 24(80.0%) 6(20.0%) 0(33.3%) 8(60.0%) (36.7%) 4(3.3%) 8(26.7%) (36.7%) (36.7%) 30(00%) 20(66.7%) 0(33.3%) 2(70.0%) 34±20 80± ±2.79 4(46.7%) 4(3.3%) 2(40.0%) (34.4%) 9(29.0%) 2(40.0%) 注 : 血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI); 血管紧张素受体拮抗剂 (ARB); 曾经吸烟 : 戒烟一年以上所有的窦性心搏 NN 间期的标准差 (standard deviation of normal- to- normal interval,

3 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Sep.205, Vol. 30, SDNN);2 全程记录中每 5min NN 间期平均值的标准差 (standard deviation of average NN interval, SDANN);3 相邻 NN 间期差值的均方根 (root mean square successive difference, rmssd);424h 相邻 NN 间期差值 >50ms 的百分数 (percent of NN50 in the total number of RR intervals, PNN50);5 低频 (low frequency, LF, Hz);6 高频 (high frequency, HF, Hz);7LF/HF 值.4 统计学分析应用 SPSS 3.0 进行统计分析 K-S 检验用于分析计量资料的正态性, 不符合正态性的进行对数变换, 以均数 ± 标准差表示计数资料以例 (%) 表示, 用 χ 2 检验符合正态性及方差齐性的计量资料用方差分析,Scheffe 检验用于组间的两两比较配对 t 检验用于干预前后的组内比较 2 结果 2. 干预前与干预后 3 个月 HRV 指标的比较与干预前比较,3 组 SDNN 和 SDANN 显著增加 (P<0.05), 低频及低频 / 高频比率显著降低 (P< 0.05), 运动组 rmssd PNN50 和 HF 均显著增加 (P<0.05) 干预 3 个月后, 晚上运动组 rmssd PNN50 和 HF 均显著高于其他两组 (P<0.05),LF/ HF 比值低于其他两组 (P<0.05), 对照组和早上运动组无显著性差异见表 HRV 指标变化的比较 rmssd PNN50 和 LF/HF 比值的变化程度有显著性差异 (P<0.05), 校正过基线的混杂因素后,HF 的变化在 3 组间也有显著差异 (P) 经组间比较, 晚上运动组 rmssd PNN50 和 HF 的改善程度大于其他两组 (P<0.05), 对照组和早上运动组无显表 2 3 组干预前与干预后 2 周 HRV 指标的比较 (x±s) 指标 SDNN(ms) SDANN(ms) rmssd(ms) PNN50(%) LF(ms 2 ) HF(ms 2 ) LF/HF 比值对照组 (n=32) 5±28 38± ±27 6± ±3 28± ± ± ± ± ± ± ± ±0.20 早上运动组 (n=3) 0±30 32±22 88±28 07± ±9 30± ± ± ±0.68.8± ± ± ± ±0.42 晚上运动组 (n=30) 03±29 37±26 88±26 2± ±5 44± ± ± ± ± ± ± ± ± PNN50 低频高频低频 / 高频比率经对数变换后符合正态性 ; 干预后组间比较, 与对照组比 :P<0.05; 与早上运动组比较 :2P<0.05 著差异运动组 LF/HF 比值低于对照组 (P<0.05), 但早上和晚上运动组间无显著性差异见表 3 3 讨论冠心病患者自主神经活动降低且 HRV 降低与冠脉病变严重程度呈正相关 [4] 冠心病患者 HRV 降低是由交感活性增强, 副交感活性减弱引起的, 自主神经功能调节紊乱可能诱发室颤本研究表明, 运动干预对冠心病患者自主神经功能的调节产生了积表 3 HRV 指标变化的比较 (x±s) 指标对照组 (n=32) 早上运动组 (n=3) 晚上运动组 (n=30) SDNN(ms) SDANN(ms) rmssd(ms) PNN50(%) LF(ms 2 ) HF(ms 2 ) LF/HF 比值 23.4± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± PNN50 低频高频低频/ 高频比率经对数变换后符合正态性 ; 与对照组比较 :P<0.05; 与早上运动组比较 :2P<0.05 校正

4 205 年, 第 30 卷, 第 9 期极的影响通过改变生活方式来调节自主神经的功能可以显著地降低心脏疾病和猝死的风险 Buch [5] 等指出迷走神经张力增加的患者更有生存优势增强的迷走神经可以降低心率及心肌收缩力, 对抗交感神经对窦房结的影响, 从而降低室性心律失常的风险 3. 琥珀酸美托洛尔对 HRV 的影响本研究结果显示, 反映交感神经活性的时域指标 SDNN 及 SDANN 在 3 组中均显著提高, 这与服用琥珀酸美托洛尔有关交感神经活性降低时,HRV 升高, 琥珀酸美托洛尔有抑制交感活性, 提高 HRV [6] 的作用张越等将 67 例急性心梗的患者分为倍他乐克干预组和对照组, 结果发现应用小剂量倍他乐克 (25mg/d)3 个月后 HRV 各项时域指标较对照组明显恢复, 并且心率失常发病率及病死率也较对照组 [7] 明显降低侯子龙等的试验也发现, 倍他乐克组与对照组比较, 反应交感神经张力的 HRV 时域指标 SDANN SDNNi 明显提高在我们的研究中, 所有冠心病患者在干预期间均口服琥珀酸美托洛尔,2 周后对照组 SDNN 和 SDANN 也显著提高, 这种改善获益于琥珀酸美托洛尔的使用 3.2 运动对 HRV 的影响 rmssd PNN50 和 HF 是反映迷走神经活性的指标, 在我们的研究中, 干预后运动组 rmssd PNN50 和 HF 均较干预前有明显提高, 对照组无显 [8] 著变化, 这与很多研究结果相同 Lai 等报道, 绝经后的冠心病妇女经过 8 周以家庭为基础的运动干预, 心率变异指数 HF 和 LF 都明显提高 Malfatto [9] 等报道,8 周的运动训练改变了心梗后患者的 HRV,rMSSD PNN50 HF 显著升高,LF 降低另有研究表明, 每天进行 25min 耐力运动, 持续 6 周可以观察到 HF 的明显改善 [0] 在年轻男性中, 每周有氧运动 8 次, 持续 2 周可以改善心脏系统的副交感神经调节 [] 该研究进一步指出, 副交感神经活性的增加可能是由于外周和中枢神经系统对有氧运动的适应以上研究都证实运动可以有效地改善冠心病患者的副交感神经活性, 但 LF 的改变在不同的研究中尚未得出一致结论 3.3 不同时间段运动对 HRV 的影响近年来, 大量临床研究显示心脏事件的发生具有昼夜节律性心源性猝死的峰值出现在上午 7 点 [2] 到 9 点, 夜间发生率降低胸痛在上午 6 点到中午发病率增加, 此外不稳定性心绞痛和非 Q 波型心肌 [3] 梗死的发生也出现早晨高峰人们把这种现象归因于一些生理变量的昼夜变化, 其中包括血压, 血小板活性, 副交感神经活性, 纤溶活性及儿茶酚胺皮 [4] 质醇的水平等另外, 晨练也被认为是导致心血管事件出现晨峰现象的原因之一人体的许多生理变量对于不同时间段运动的反应不同例如, 早上 [5] 进行 30min 骑车运动的降压效果不明显 ; 在同等运动强度下, 晚上运动组织纤溶酶原激活物的活性 [6] 大于早上在本研究中也观察到, 晚上运动 rms- SD PNN50 和 HF 的改善程度大于早上我们推测 HRV 对运动时段的不同反应可能与交感 / 副交感活性及儿茶酚胺的昼夜节律有关早晨是交感神经活性从低到高的过渡期, 觉醒后保持直立姿势并开始 [7] 活动将引起交感活性的增加综上所述, 琥珀酸美托洛尔可以有效地抑制交感神经活性, 提高心率变异在倍他乐克治疗的基础上辅以中等强度的运动, 将进一步改善冠心病患者的副交感神经调节与早上运动相比, 晚上运动的效果可能优于早上, 其机制尚待研究参考文献 [] Malik M, Farrell T, Cripps T, et al. Heart rate variability in relation to prognosis after myocardial infarction: selection of optimal processing techniques[j]. European Heart Journal, 989, 0(2): [2] Iellamo F, Legramante JM, Massaro M, et al. Effects of a residential exercise training on baroreflex sensitivity and heart rate variability in patients with coronary artery disease: A randomized, controlled study[j]. Circulation, 2000, 02(2): [3] Osterhues HH, Hanzel SR, Kochs M, et al. Influence of physical activity on 24-hour measurements of heart rate variability in patients with coronary artery disease[j]. The American journal of cardiology, 997, 80(): [4] 刘义德, 吴伟, 柳松, 等. 冠状动脉病变与心率变异关系的评价 [J]. 中国急救医学,2003,23(): [5] Buch AN, Coote JH, Townend JN. Mortality, cardiac vagal control and physical training what's the link[j]? Experimental physiology, 2002, 87(4): [6] 张越, 张世新. 倍他乐克干预急性心肌梗死心率变异性改变的研 905

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