ZHENDONG ZHENDONG SCIENCE 社会焦点好人好药好药好人 2015 年 6 月第 6 期总第 80 期 CONTENTS 目录 荫社会焦点 如何传递 坏消息 中的 好消息 (1) 荫医药信息 抑郁症和乳腺癌无关 (3) 医生术语影响患者关于预防性对侧乳房切除的手术决策 (3) 荫

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1 卷首语 社会焦点 赞美夏天 火热的太阳是夏天的主题 在太阳的照射下, 人类汗流浃背, 动物们气喘吁吁, 天地间犹如无形的桑拿蒸房一样热气腾腾而又不可抗拒 热, 热, 热! 人们穿着衣服热, 光着膀子 袒胸露背热, 摇着扇子吹着空调还是热, 热得挥汗如雨, 热得酣畅淋漓 炎热, 沉闷, 窒息, 当这些令人厌烦的感受达到极限的时候, 大块大块的乌云压过来了, 一道炫目的闪电划破长空, 随之而来的是阵阵惊天动地的雷声, 继而狂风暴雨, 来势汹汹 原本静若处子的树木披头散发, 疯狂摇动 ; 干燥的大地雨花飞溅, 水流成河 ; 于是过高的气温降下来了, 人们感到凉爽舒适, 心旷神怡 雨过风息, 日出云散, 一架美丽的彩虹高挂西天 这乍阴乍晴, 这风云变幻, 使人精神亢奋, 使人心灵震撼 啊, 这就是夏天的不凡, 这就是夏天的壮观, 这就是夏天的浪漫! 许多极富情趣的生活场景是夏天独有的 恋花的蜂蝶, 戏水的鸳鸯, 上树的蚂蚁, 河边的蛙鸣 在喧闹的街头, 上穿背心下着短裤或短裙的女孩更富有异性的韵味和青春的气息 ; 在状若华盖的大树下, 常常聚集三五个白发苍苍的老人手摇蒲扇闲谈纳凉 ; 在冷饮店, 在饭馆 歌厅 大排挡, 冰镇饮料 冰镇啤酒为年轻人的生活增添了许多情趣和快乐 ; 在绿树环绕的池塘, 一群光屁股的孩童扎猛子 打水仗, 完全陶醉于欢快的嬉戏之中 我赞美夏天 她赐给我们由伟大的自然精心演奏的一幕幕交响曲, 惊心动魄, 跌宕铿锵 : 云的奔涌, 风的呐喊, 雨的倾诉, 树的癫狂, 电的闪烁, 雷的歌唱!

2 ZHENDONG ZHENDONG SCIENCE 社会焦点好人好药好药好人 2015 年 6 月第 6 期总第 80 期 CONTENTS 目录 荫社会焦点 如何传递 坏消息 中的 好消息 (1) 荫医药信息 抑郁症和乳腺癌无关 (3) 医生术语影响患者关于预防性对侧乳房切除的手术决策 (3) 荫康健人生 夏季养生保健的几个方法 (5) 荫专家访谈 益气活血解毒方加减治疗卵巢癌紫杉醇化疗后外周神经毒 性临床观察 (6) 荫基础研究 主编设校 编 : 方明镜辑 : 李艳飞计 : 王维国对 : 和雁琴 靶向肿瘤干细胞的新治疗策略 (11) 荫指南解读 2013 年全球乳房健康共识指南 解读 (17) 电话 : 传真 : 主办 : 山西振东医药集团医学部地址 : 山西长治振东科技园投稿请寄 :wxb@zdjt.com 荫临床研究 膀胱癌患者行保留膀胱手术后复发的危险因素分析 (22) 扶正固本类中药应用于大肠癌的临床研究进展 (28) 盆部孤立性纤维性肿瘤的多层螺旋 CT 和磁共振成 像表现特征及其病理学基础 (32)

3 社会焦点 荫走进振东 晋东南的平民骄子 (40) 振东研发肿瘤治疗五大支柱的俗解 (42) 振东管理每周案理 (43) 振东文化 心系企业共同发展 (44) 复方苦参注射液 振东产品 扶正固本汤联合化疗用于宫颈癌患者临床疗效及安全性分析 * (45) * 复方苦参注射液对转移性肾癌患者免疫功能的影响 (48) 复方苦参注射液防治急性放射性食管炎随机对照研究 (51) 荫杏林故事 续断的传说 (56) 女贞子的传说 (56) 比卡鲁胺胶囊 荫会议导览 会议快讯 (57)

4 社会焦点 如何传递 坏消息 中的 好消息 尽管近年来 沟通 二字已受到医疗界内外的高度重视, 但如何沟通 如何在特定情境下让患方感知到温暖和善意等问题依然让人感到困惑 著名肿瘤外科专家 北京首钢医院院长顾晋给我们讲了一个沟通的故事 从旁敲侧击到切入正题, 从直面现实到发掘利好, 医生入情入理且步步推进的一席话, 激发了患者的正能量, 体现了语言的力量 为什么是我? 为什么是我 午后, 阳光照进病房 这是刘编辑住院后的第二天 不 不, 这不是真的! 为什么是我? 为什么是我? 呜呜 这是从刘编辑的病房里传出来的声音 听闻此言, 一切都凝固了, 空气在颤抖 此时, 连午后的阳光好像都没有了, 天也变得灰蒙蒙的 对刘编辑来说, 这是一个黑色的星期五 正准备趁假期带着爱人和 3 岁的孩子一起去欧洲旅游的她, 突然发现腹部不适加重 她爱人让她去医院检查, 检查的结果让人大吃一惊 : 她罹患的竟是结肠癌! 这无疑是个晴天霹雳 一个原本幸福的家庭, 正在遭受灭顶之灾 刘编辑的爱人马上冷静下来, 动员妻子住院, 还骗妻子说是 溃疡病 可是有一天, 刘编辑无意中看到了自己的病理报告, 简直不能承受 刹那间, 仿佛天都塌了下来, 世界末日到了! 她感到无奈 孤独, 仿佛听到了死神的脚步 事业上正处于爬坡阶段的刘编辑刚交完房子的首付, 孩子也刚刚进幼儿园, 丈夫的工作刚刚稳定, 生活才刚刚开始, 自己却 此时的她百感交集, 脑子里一片空白 我都得癌症了, 还有什么希望 小刘, 陈大夫来看你了 护士看着正在痛哭的刘编辑说 小刘, 你别着急! 我来和你说说你的病情 陈大夫轻声说 刘编辑抬头看了看陈大夫, 声泪俱下 : 您为什么不早告诉我? 我该怎么办? 小刘, 你的病确实是一个不太好的病, 但我们发现你的病有很多有利的一面! 什么? 我都得癌症了, 还有什么希望? 小刘, 我们都认真地看了你的病理报告, 你的病期是局部进展期, 这是不幸中的万幸! 啊? 什么意思呢? 刘编辑的情绪比先前稳定多了, 她急切地想听听她的 万幸 到底是什么 你看, 你的病期是局部进展期 根据我们的经验, 这个病期的病人是完全有机会得到手术根治的! 真的? 刘编辑的表情显得非常吃惊, 但她的眼睛里闪着希望的光芒, 甚至还有一点淡淡的喜悦了 真的 根据我们的经验, 如果你接受了正规的手术和合理的治疗, 术后康复的机会非常大! 我们许多病人现在都已经回到自己的工作岗位上了 你放心, 我们会尽全力为你诊治的! 现在就看你的了! 大夫, 我一定积极配合 我不想死, 我要活啊! 我的孩子还很小, 为了孩子我也不能死啊 大夫, 您告诉我该怎么配合? 小刘的态度已经发生了巨大的变化, 她仿佛看到了生的希望 陈大夫的一席话给了她巨大的安慰, 不仅如此, 你还有其他人没有的优势呢! 陈大夫接着说 什么优势? 刘编辑简直有点兴奋了, 她急切地想知道, 一位患了结肠癌的患者在生命的关键时刻还被眼前的医生发现了哪些优势 第一, 你是北京市的在职人员, 你的医疗保障是非常好的, 比起上午我在门诊看的病人, 特别是农村来的病人, 他们病期又晚, 还没有治病的钱, 只能带着遗憾回去, 你是不是非常有优势啊? 陈大夫的一席话, 让刘编辑得到了巨大的安慰, 她甚至有点为自己的优越性感到骄傲了 第二, 你的家人多么爱你啊! 看看你的丈夫, 这几 1

5 社会焦点 天为了你忙里忙外 体贴入微 你真的很幸福! 比起那些孤独的老人, 你真是非常有福气啊! 刘编辑此时已经有点沾沾自喜了 第三, 你的身体非常好, 没有什么病 比起那些老人, 他们罹患心脏病 高血压, 手术风险要比你大得多! 刘编辑的丈夫听到这些也感到信心百倍, 两个人的手紧紧地扣在了一起 陈大夫接着说 : 第四, 你的病期属于局部进展期, 手术效果应该是很好的 我们有许多病例病期和您一样, 现在他们都回到了自己的工作岗位! 听了陈大夫的话, 刘编辑真的像看到了希望 她和丈夫用感激的目光看着陈大夫, 泪水在他们的眼眶中打转 刘编辑的嘴唇在颤抖, 她说 : 大夫, 我真的还有希望? 我还有机会看着我的孩子长大? 这是真的吗? 此时的刘编辑已经沉浸在对未来的憧憬中, 陈大夫, 我听您的, 积极配合, 争取最好的结果! 现代医学的发展是有限的, 但医患之间的沟通是无限的 俗话说 : 人吃五谷杂粮, 没有不生病的 癌症这 个坏消息, 对大多数患者来说就是晴天霹雳, 是无法面对的 对医生而言, 如何告诉坏消息也是一门学问 如何安慰癌症患者受到巨大创伤的心灵, 是我们每一位肿瘤医生应该掌握的一门技能 我们应该善于发现 坏消息中的好消息, 善于把坏事变成好事 原本罹患癌症的刘编辑, 在陈大夫的循循善诱下逐步摆脱了对癌症的恐惧 陈大夫发掘出的 好消息, 让患者对癌症的惊恐逐渐转变为战胜病魔的勇气, 从绝望到理性, 从悲观失望到积极面对, 弘扬了正能量, 还患者以希望和信心 这就是语言的力量 沟通的力量 现代医学的发展是有限的, 但医患之间的沟通是无限的 我们的医生要学会沟通, 努力发掘癌症 坏消息 中的 好消息, 帮助癌症患者度过心理上的 休克期, 化悲痛为力量 只有用我们的爱心传递 坏消息 中的 好消息, 才能真正 化腐朽为神奇, 激发患者的正能量, 与医生一道战胜癌症 摘自 健康报网 健康食疗 夏季下雨祛湿要吃六种食物 1 地瓜地瓜所含的纤维质松软易消化, 可促进肠胃蠕动, 有助排便 最好的吃法是烤地瓜, 而且连皮一起烤 一起吃掉, 味道爽口甜美 2 燕麦燕麦能滑肠通便, 促使粪便体积变大 水分增加, 配合纤维促进肠胃蠕动, 发挥通便排毒的作用 将蒸熟的燕麦打成汁当作饮料来喝是不错的选择, 搅打时也可加入其它食材, 如苹果 葡萄干, 营养又能促进排便! 3 薏仁薏仁可促进体内血液循环 水分代谢, 发挥利尿消肿的效果, 有助于改善水肿型肥胖 薏仁水是不错的排毒方法, 直接将薏仁用开水煮烂后, 适个人口味添加少许的糖, 是肌肤美白的天然保养品 4 小米小米不含麸质, 不会刺激肠道壁, 是属于比较温和的纤维质, 容易被消化, 因此适合搭配排毒餐食用 小米粥很适合排毒, 有清热利尿的功效, 营养丰富, 也有助于美白 5 红豆红豆可增加肠胃蠕动, 减少便秘, 促进排尿 可在睡前将红豆用电锅炖煮浸泡一段时间, 隔天将无糖的红豆汤水当开水喝, 能有效促进排毒 6 胡萝卜胡萝卜对改善便秘很有帮助, 也富含茁 - 胡萝卜素, 可中和毒素 新鲜的胡萝卜排毒效果比较好, 因为它能清热解毒, 润肠通便, 打成汁再加上蜂蜜 柠檬汁, 既好喝又解渴, 也有利排毒 2

6 社会焦点医药信息 抑郁症和乳腺癌无关 一项涉及 例女性的前瞻性队列研究 (Nurses' Health Study) 的数据分析显示, 抑郁症和使用抗抑郁药物均与乳腺癌风险增加无明显的相关性 在参与这项研究的女性中,2094 人于 2012 年 12 月被确诊为乳腺癌, 其中 2333 例为浸润性乳腺癌 在校正年龄 体重指数 绝经情况等因素后发现, 抑郁症和使用抗抑郁药物与浸润性乳腺癌或者原位癌没有统计学意义的显著相关性 该结果发表于美国肿瘤预防协会年会上 来自马萨诸塞大学阿姆赫斯特分校的 Reeves 博士表示 : 比值比 (OR) 的估计值在原位癌患者中均小于 1, 提示抑郁症对乳腺癌有潜在的保护性影响 Reeves 博士说 : 这些研究结果在统计学上均没有显著性意义 因此我会注意是否存在试验结果过度解读的问题, 但这只是某种程度上的好奇 研究中存在情绪抑郁的女性相比无抑郁情绪的女性来说, 进行一次乳腺钼靶检查的可能性要小, 因此诊断原位癌的机会也就较少 Reeves 博士认为 : 当抑郁症和使用抗抑郁药物被纳入到一起进行分析时, 他们与乳腺癌发生的风险仍然无相关性 (OR 0.87) 这项研究中所有女性的平均年龄为 66 岁,8.7% 是重度抑郁患者,9.7% 使用了抗抑郁药物 该项研究中抑郁症和抗抑郁药物使用的患者数据同时从 2000 年开始收集 抑郁症和使用抗抑郁药物的患者均进行自我报 告, 抑郁症状应用 5 项心理健康量表来确定 Reeves 说 : 研究结果是鼓舞人心的 ; 抑郁症和抗抑郁药物的应用是常见的, 且两者都被视为乳腺癌的风险因素 既往一些研究发现抑郁症或者抗抑郁药的治疗与乳腺癌之间存在一定关联, 尽管还有一些研究没有发现他们之间的关联性, 但是大部分研究都存在严重的局限性, 比如大部分研究采用了回顾性研究的设计, 仅仅包含主要的抑郁症患者 Reeves 博士认为 : 对我来说, 最大的局限性是既往的研究没有将抑郁症和抗抑郁患者综合起来评估 在目前的这个研究中, 将以上两者综合起来考虑, 仍然没有任何证据证明抑郁症或者抗抑郁药物的使用会对乳腺癌的发生风险产生任何影响 Reeves 博士表示 : 通常阴性结果都是令人失望的, 但是这个研究中阴性结果反而是一个很棒的消息, 也是我们期望得到的结果 她又补充说道 : 尽管这只是一个开始, 但是这个结果可以让广大的抑郁症和正在接受抗抑郁治疗的患者放心了 Reeves 博士总结道 : 抑郁症是一个很严重的疾病 它需要被治疗, 现在这些患抑郁症的女性可以放心接受药物治疗来改善抑郁状况, 而不用担心增加乳腺癌发生的风险 该研究计划纳入其他变量并进行更复杂的数据分析, 包括治疗持续时间, 还会针对更加年轻的群体进行考虑, 包括绝经前的乳腺癌高发群体和患抑郁症并进行抗抑郁治疗的群体 摘自 Elseviermed 医生术语影响患者关于预防性对侧乳房切除的手术决策 美国预防肿瘤学会年会上公布的一项前瞻性研究显示, 医生提出的进行对侧预防性乳房切除术 (CPM) 的建议是影响 BRCA1/2 突变非携带者决定进行该手术的特别重要因素 这项研究入选中位年龄 43 岁 ( 范围 :29~59 岁 ) 的 成人女性 结果显示, 在 90 例新诊断乳腺癌的 BRCA 非携带者中,24.4% 在获悉自己的突变状态后决定进行 CPM 相比之下, 在参加这项研究的 8 例 BRCA1/2 携带者中,88% 决定进行 CPM,2 例携带意义不明的 BRCA1/2 变异的女性均决定不进行 CPM 3

7 医药信息社会焦点 多因素分析显示, 医生提出的进行 CPM 的建议与患者进行该手术的决定呈最强烈相关性 [ 比值比 (OR),11.1] 其他与手术决策相关的因素包括知悉对侧乳腺癌风险增加 (OR,6.46) 和知悉 CPM 的优点 (OR,1.37) 研究者指出, 那些能够坦然接受 CPM 的女性和那些认为如果她们不进行 CPM 就会觉得遗憾的女性最可能决定进行 CPM 与手术决策无显著相关性的因素包括年龄 德系犹太人种族 乳腺癌相关痛苦 知悉 CPM 的缺点 ( 如毁形和担心对性生活有不良影响 ) 和 CPM 相关决策冲突 研究者表示, 术前基因检测可为新诊断乳腺癌的女性提供有价值的信息, 帮助她们决定选择何种治疗方案 研究表明, 虽然与 BRCA1/2 突变携带者的风险 (27%~37%) 相比,BRCA1/2 突变非携带者的风险较低 (3%~10%) 但仍有 18% 决定进行 CPM 研究者表示, 目前尚不十分清楚具体有哪些心理社会因素对手术决策有影响 未来研究需进一步探讨医患双方围绕 CPM 所进行的沟通及患者的过往经历 情感和信仰对其癌症预防决策的影响 此外, 应对进行 CPM 的女性进行跟踪, 以评估其在生活质量 满意度和决策后悔等方面的长期结局 在该年会上公布的另一项研究也探讨了 CPM 决策和医患沟通对这一决策的影响 这项研究入选患有导管原位癌 (DCIS) 的女性或因为诊断小叶原位癌 (LCIS) BRCA 阳性或计算得出的终生风险逸 20% 而被认为具有较高浸润性乳腺癌风险的女性 结果显示, 担心癌症复发是患者决定进行 CPM 的最主要原因 在 68 例患有 DCIS 或浸润性乳腺癌发生风险较高的女性中,33 例考虑进行 CPM,11 例进行了 CPM 与 CPM 手术决策显著相关的因素包括整形外科会诊 10 年乳腺癌风险增加 遗传咨询 基因检测和高收入 这项研究还发现, 受试者缺乏相关健康知识并且对相关术语的理解存在不足 大部分受试者 ( 近 84%) 表示 DCIS 即为乳腺癌, 但仅约 40% 能够正确定义 DCIS 在被问到会建议患有 DCIS 的朋友接受什么治疗方案时,35% 认为手术是最好的治疗方案 相似比例的受试者对 LCIS 给出的治疗建议也是手术 对于导管增生, 认为这是癌症的受试者较少, 并且这些人更倾向于建议观察 此外, 在被问到如何解读 上皮源性无痛性病变 时, 仅 28% 的受试者认为其为癌症 上皮源性无痛性病变 是一个被推广用于代替 导管原位癌 (DCIS) 的术语, 因为担心女性是因为害怕 癌 这个词才越来越多地通过 CPM 治疗 DCIS, 尽管 DCIS 的存活率为 99% 对于 上皮源性无痛性病变, 观察是被强烈推荐的干预方案, 其次为活检 仅 13% 的受试者建议通过手术治疗 上皮源性无痛性病变 有意思的是,7.4% 的受试者建议使用口服或局部药物治疗 上皮源性无痛性病变, 这一结果或可解释一些女性将 病变 这个词解读为皮肤创伤或疼痛的事实 此外, 很少有女性能够定义对侧预防性乳房切除术 总体而言, 虽然该研究人群的受教育程度非常高并且社会经济地位较高, 但她们在理解术语方面的得分较低 ( 总分 20, 得分为 8.21) 研究结果表明 DCIS 治疗决策仍是一个复杂的过程, 并且患者理解风险沟通和术语的水平对于手术决策至关重要 此外, 研究结果还表明, 虽然在使用 " 上皮源性无痛性病变 代替 导管原位癌 (DCIS)" 的情况下, 建议进行手术的女性较少, 但前一术语解释疾病的明晰度可能并不如预期 摘自 Elseviermed 4

8 社会焦点康健人生 夏季养生保健的几个方法 夏季天气闷热, 是阳气最盛的季节, 是新陈代谢的时期, 养生重在精神调摄, 保持愉快而稳定的情绪 有许多夏季养生保健小常识需要我们牢记, 下面为您介绍夏季养生保健小常识 夏季饮食保健 1 要补充足够的蛋白质, 以鱼 肉 蛋 奶和豆类为好 要补充维生素 : 新鲜蔬果如西红柿 西瓜 杨梅 甜瓜 桃 李等, 含维生素 C 尤为丰富 维生素 B 类, 在谷类 豆类 动物肝脏 瘦肉 蛋类中含量较多 要补充水和无机盐 : 可食用含钾高的食物, 如水果 蔬菜 豆类或豆制品 海带 蛋类等 多吃些清热利湿的食物 : 如西瓜 苦瓜 桃 乌梅 草莓 西红柿 黄瓜 绿豆等 2 饮食宜清淡, 少油腻, 要以温食为主 最常见的如 : 吃辣椒可以促进排汗 帮助消化 增加食欲, 有一定好处 而食暖的办法很简单, 就是喝粥 在早 晚餐时, 喝点补肾消水肿的绿豆粥, 健脾益气的莲子粥可解暑热 清胃润肠, 止渴解毒荷叶粥, 润肺止咳 养心安神的百合粥或银耳粥 黄芪粥等, 都是大有好处的 养生保健重点 1 健脾除湿湿邪是夏天的一大邪气, 加上夏日脾胃功能低下, 人们经常感觉胃口不好, 容易腹泻, 出现舌苔白腻等症状, 所以应常服健脾利湿之物 一般多选择健脾芳香化湿及淡渗利湿之品, 如藿香 莲子 佩兰等 2 清热消暑夏日气温高, 暑热邪盛, 人体心火较旺, 因此常用些具有清热解毒清心火作用的药物, 如酸角 菊花 薄荷 金银花 连翘 荷叶等来祛暑 3 补养肺肾中医认为, 按五行规律, 夏天心火旺而肺金 肾水虚衰, 要注意补养肺肾之阴 可选用枸杞子 生地 百合 桑葚以及酸收肺气药, 如五味子等, 可防出汗太过, 耗伤津气 4 冬病夏治所谓冬病夏治, 即夏天人体和外界阳气盛, 用内服中药配合针灸等外治方法来治疗一些冬天好发的疾病 如用鲜芝麻花常搓易冻伤处, 可预防冬季冻疮 ; 用药膏贴在穴位上, 可治疗冬季哮喘和鼻炎 夏季养生食物 1 西瓜堪称 盛夏之王, 清爽解渴, 味道甘味多汁, 是盛夏佳果 西瓜中水分含量高达 95% 在流汗较多的夏季, 西瓜无疑是补充水分最好的水果 西瓜中含有大量葡萄糖等单糖, 对人体恢复疲劳有很大的帮助 西瓜中还含有大量的胡萝卜素在体内能够转换成维他命 A 西瓜还有助于利尿, 瓜中的番茄红素比番茄多出约 3~ 6 倍, 有预防癌症的作用 2 蓝莓蓝莓的抗癌效果 预防老化以及减肥效果显著, 是 超级食品 之一 蓝莓果实中含有丰富的花青素, 对人体的眼睛具有很好地保养的作用, 它可以缓解眼睛疲劳 改善人的视力 除此之外, 蓝莓果实中含有丰富的营养成分, 具有防止脑神经老化 强心 抗癌 软化血管 增强人机体免疫等功能 3 樱桃樱桃中含有大量的栎皮酮, 能有效抑制肺癌的发生 每 100 克樱桃中还含有约 80~300 毫克的花青素, 能有效调节免疫系统, 同时还能预防癌症 樱桃中富含的膳食纤维占樱桃重量的 2.29%, 全部都是水溶性膳食纤维, 对减少血液中胆固醇的含量具有一定作用 4 草莓草莓富含具有抗癌效果的花青素, 能有效预防癌症及保护血管 草莓含有丰富的果胶以及纤维质, 有利于增强肠胃活性及蠕动, 改善便秘 草莓富含氨基酸 果糖 蔗糖 葡萄糖 柠檬酸 苹果酸 果胶 胡萝卜素 维生素 A1 B1 B2 维他命 C 等各种无机物, 对神经痛以及风湿疾病有较好疗效 5

9 社会焦点专家访谈 专家简介 : 卢雯平, 女, 中国中医科学院广安门医院主任医师, 医学博士, 研究生导师, 首批著名老中医传承博士后, 师从著名中西医结合肿瘤专家朴炳奎 孙桂芝教授 从事肿瘤临床科研 中西医结合治疗乳腺癌 妇科肿瘤及肺癌, 曾独立承担并参与过多项国家级课题的研究, 并多次获得奖励 在核心期刊发表论文 30 余篇, 参与编写专著 3 部 曾参与国家 八五 九五 十五 攻关课题, 并获得国家中医药管理局科技进步三等奖 作为第一负责人承担了中医管理局局级课题, 这是首次以临床恶性腹水患者腹水中的癌细胞为切入点, 用免疫组化方法研究中药外治脐疗对肿瘤多药耐药的影响 作为第二负责人承担了国家自然基金课题有关耐药的研究 执笔成功申报了研究院的优势病种 乳腺癌中医诊疗方案及临床疗效评价的前瞻性研究 课题 在国家级杂志发表文章 20 篇, 其中在核心期刊发表了乳腺癌方面的文章 10 篇, 大会论文 1 篇 ; 作为编者参与编写肿瘤专著 2 部 益气活血解毒方加减治疗卵巢癌紫杉醇化疗后外周神经毒性临床观察 马丹 1, 郑巧 2, 闫会苓 2 1, 卢雯平 (1. 中国中医科学院广安门医院肿瘤科, 北京 ;2. 北京中医药大学, 北京 ) 摘要 目的 : 观察益气活血解毒方加减治疗卵巢癌患者经紫杉醇化疗后导致的外周神经毒性的疗效 方法 : 采用治疗前后自身对照方法进行观察, 符合标准的患者均予益气活血解毒方加减口服及外洗治疗 1 个月后观察 90 例患者神经毒性的等级及周围神经的传导速度的变化 结果 : 两种不同兼夹症外周神经毒性发生例数减少, 治疗前后比较差异均有统计学意义 (P<0.01) 治疗后正中神经和腓神经的运动和感觉神经传导速度均有变化, 除湿邪阻络者正中神经的感觉神经传导速度差异无统计学意义 (P>0.05), 其余治疗前后比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 结论: 益气活血解毒方加减的内服和外用有改善卵巢癌患者经紫杉醇化疗后外周神经毒性的作用 关键词 益气活血解毒方 ; 卵巢癌 ; 紫杉醇 ; 外周神经毒性 中图分类号 R 文献标识码 A 文章编号 (2014) Ma Dan 1, ZhengG Qiao 2, Yan Hui-ling 2, Lu Wenping 1 (1.Oncology Department, Guang'anmen Hospital, China Academy of Medical Sciences, Beijing , China;2.Beijing University of Chinese Medicine, Beijing , China) To observe the effect of Yiqi Huoxue Jiedu formula on the ovarian cancer patients with neuropathy caused by chemotherapy containing paclitaxel. The 90 ovarian cancer patients who met the criteria received Yiqi Huoxue Jiedu formula by mouth and soaking feet, respectively. One month later, the differences of neuropathy degree and peripheral nerve conduction velocity before and after treatment were analyzed. The peripheral neurotoxicity occurrence of the cases of two kinds of accompanying symptoms reduced, and the differences of two kinds of accompanying symptoms were statistically significant (P<0.01). After treatment, the motion and sensory nerves conduc- 6

10 社会焦点专家访谈 tion velocity of median nerve and peroneal nerve were all changed, except sensory nerve conduction velocity of the damp pathogen of the median nerve (P >0.05), the differences before and after treatment were statistically significant (P<0.05). Combination of herbs of Yiqi Huoxue Jiedu formula by mouth and by soaking feet could improve neuropathy of ovarian patients caused by chemotherapy containing paclitaxel. Yiqi Huoxue Jiedu formula; ovarian cancer; paclitaxel; neurotoxicity 卵巢癌是女性生殖器官常见恶性肿瘤之一, 其发病率仅次于宫颈癌和子宫内膜癌而列居第 3 位 减瘤手术结合紫杉醇和铂类的化疗是其标准的治疗模式 但紫杉醇使不少患者出现外周神经毒性, 其主要特征表现为四肢肢体的感觉麻木, 有些严重者甚至出现大神经损害症状, 如四肢远端对称性的感觉丧失和震颤麻痹等, 或同时伴有针刺感觉或局部温度异常等小神 [1-3] 经纤维损害症状, 严重影响患者生活质量 自 2012 年 9 月 ~2014 年 5 月, 随导师卢雯平教授在临床上采用益气活血解毒方加减辨证治疗经含紫杉醇方案化疗后导致的外周神经毒性的卵巢癌 90 例, 采用治疗前后自身对照方法进行观察, 现总结报道如下 1 资料与方法 [4] 1.1 诊断与纳入标准 1) 有明确的卵巢癌病理诊断, 半年内曾使用过含紫杉醇的化疗方案, 经问诊及检查证实为经紫杉醇化疗后出现玉级或以上外周神经毒性患者, 毒性症状持续出现 2 周以上 2) 生存质量 (KPS) 评分 >70 分 3) 预计生存期 >3 个月 1.2 排除标准 1) 不符合上述纳入标准者 2) 原有外伤或外周神经系统疾病者 3) 可能引起末梢感觉异常的糖尿病患者 4) 正在接受其他可能引起神经系统症状药物治疗者 5) 依从性差者 1.3 一般资料 2012 年 9 月 ~2014 年 5 月共收集中国中医科学院广安门医院肿瘤科门诊符合纳入标准病例 90 例 年龄 33 耀 79 岁, 平均年龄 55.9 岁, 中位年龄 54 岁, 浆液性囊腺癌 73 例, 黏液性囊腺癌 1 例, 透明细胞癌 7 例, 子宫内膜样癌 4 例, 交界性浆液性囊腺瘤 5 [5] 例 国际妇产科联盟 (FIGO) 分期 : 玉期 11 例, 域期 3 例, 芋期 35 例, 复发转移及郁期 41 例 见表 1 表 1 紫杉醇化疗后导致的外周神经毒性的卵巢癌患者的一般情况年龄 (33 耀 79 岁 ) 病理类型 ( 例 ) 临床分期 ( 例 ) 例数中位年平均年浆液性黏液性透明子宫内交界性浆液复发转移玉期域期芋期龄渊岁冤龄渊岁冤囊腺癌囊腺癌细胞癌膜样癌性囊腺癌及郁期 治疗方法所有患者均予益气活血解毒方加减治疗 主要药物组成 : 黄芪 白术 莪术 海藻 桂枝 白花蛇舌草等 治疗周期 1 个月 兼湿邪者去白术加茯苓 15 g, 苍术 12 g, 黄柏 12 g; 阴血不足者加生地 15 g, 当归 15 g, 枸杞子 15 g, 防风 9 g, 鸡血藤 30 g; 神经损害以上肢为甚者加桑枝 30 g, 羌活 12 g; 下肢为甚者加牛膝 12 g, 伸筋草 15 g; 麻木时间长者加蜈蚣 2 条 每日 1 剂, 常规煎煮 400 ml, 分早晚 2 次口服中药汤剂 ; 另外将煎药药渣煎汁取液得到 ml, 手足部温浴外 洗 ( 温度以患者舒适为度 ), 每日 2 次, 每次 20 min 中药由中国中医科学院广安门医院中药房提供 服药期间禁止服用其他影响外周神经系统的药物 1.5 观察指标与方法治疗前后分别通过问卷调查由紫杉醇化疗引起的周围神经损伤, 评估患者外周神经系统毒性严重程度 主要观察指标 : 皮肤异常感觉, 包括麻木 疼痛 蚁行感 烧灼 冰凉 ; 皮肤感觉的灵敏度, 如触觉 痛觉 温度觉 ; 肱二头肌腱 膝腱 跟腱的腱反射降低或消失 周围神经功能测定, 应用丹迪 (DAN- 7

11 社会焦点专家访谈 TEC)kepoint 肌电图机测定正中神经和腓神经的运动神经传导速度 (MNCV) 和感觉神经传导速度 (SNCV) 同时记录 90 例患者不同程度神经系统症状缓解或消失的例数, 及缓解的程度 1.6 统计学方法全部数据采用 SPSS18.0 统计软件进行分析 中药治疗前后等级资料比较用秩和检验, 计量资料以均数依标准差 (x 依 s) 表示, 治疗前后比较用配对 t 检验,P<0.05 表示差异有统计学意义 [6] 1.7 疗效评价标准根据文献, 神经毒性标准按 NCI- NCI-CTC2.0 毒性评价标准 ( 国际药物毒性判定标准 2001 年修订版 ) 分为 5 级 :0 无症状, 无深腱反射减弱 玉感觉异常, 轻微麻木感, 腱反射减弱, 不影响功能 域感觉改变或异常, 感觉迟钝, 包括麻木感, 腱反射减弱, 轻度无力, 影响功能但不妨碍日常活动 芋感觉改变或异常, 麻木 蚁行感 疼痛等, 影响功能, 妨碍日常活动 郁感觉迟钝及异常, 伴有显著的运动障碍, 致残 2 结果纳入的 90 例患者均完成本项观察, 无脱落者 2.1 两种不同兼夹证型治疗前后外周神经性发生情况见表 2 表 2 两种不同兼夹证型治疗前后外周神经毒性发生情况 例 证型 时间 外周神经毒性分级总神经毒 0 玉域芋性例数 湿邪阻络 治疗前 * 治疗后 * 阴血不足 治疗前 * 治疗后 * 注 : 与治疗前比较, * P<0.01 由表 2 可见, 经益气活血解毒方加减治疗后, 外周 神经毒性发生例数明显减少, 由 90 例减少到 50 例, 比 较兼夹湿邪阻络者与阴血不足者治疗前后总的神经毒 性发生例数, 差异均有统计学意义 (P<0.01) 2.2 治疗前后正中神经传导速度改善情况见表 3 表 3 两种不同兼夹证型治疗前后正中神经和腓神经的神经传导速度的变化 (x 依 s) m/s 正中神经 腓神经 证型 时间 运动神经感觉神经运动神经感觉神经传导速度传导速度传导速度传导速度 湿邪阻络 治疗前 39.4 依 依 依 依 3.52 治疗后 44.7 依 3.14 * 42.3 依 依 3.80 * 38.2 依 3.09 * 阴血不足 治疗前 42.1 依 依 依 依 3.77 治疗后 52.8 依 3.18 * 50.6 依 3.86 * 47.7 依 3.47 * 45.0 依 2.52 * 注 : 与治疗前比较, * P<0.05 由表 3 可见, 经益气活血解毒方加减治疗后, 正中神经和腓神经的传导速度均有增快, 除湿邪阻络者的正中神经感觉神经传导速度治疗后较治疗前差异无统计学意义 (P>0.05), 其余治疗后较治疗前比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 3 讨论紫杉醇导致的神经病变越来越受到重视, 其发生率为 62% [7], 表现的手足感觉减退 指端麻木 针刺样及烧灼样感觉异常, 严重时可导致肌肉萎缩肢体不用, 下肢无力及显著运动障碍, 影响患者的生活质量及进 8

12 社会焦点专家访谈 一步治疗, 甚至终止化疗 目前, 其治疗西医以补充维 [8-9] 生素及神经营养药为主, 但效果有待进一步提高 中医认为麻木感 针刺感或烧灼样疼痛, 肌力下降及肌肉萎缩等颇似 不仁 痹症 血痹 萎证 等 [10] 李东垣认为: 麻木乃气不行, 气之所以不行, 是由于阳气不能生发, 湿邪停滞的缘故 阳气升发, 则湿邪自能运 王旭高在 夜话录 认为若营血不足, 肝木失养, 肝风旁走四肢, 经络牵掣, 甚至现麻木诸证, 便当养血熄风, 所谓 治风先治血, 血行风自灭 是也 明代汪机认为麻木是血虚无以荣养筋肉出现的不适, 其在 医学原理 中提到 : 有因血虚无以荣养筋肉, 以至经隧凝涩而作麻木者 明代徐春甫提出 : 凡麻木多属四肢及手足之指者, 此则四末气血充荣不到, 故多麻木也 也指出四肢感觉麻木及感觉减退是气血无力抵达四肢末 [11-12] 端, 和气血虚弱有关 中医在治疗外周神经毒性方面多采用益气 补血 活血中药, 如补阳还五汤 黄芪桂 [13-14] 枝五物汤加减口服, 黄芪注射液 生脉注射液 参附注射液等中药静脉制剂输注, 中药泡洗方缓解外周神 [15-17] 经损伤等 益气活血解毒方是在近代名医张锡纯治疗妇科肿瘤的名方 理冲汤 加减而成的有效抗肿瘤验方, 主要由黄芪 白术 莪术 桂枝 白花蛇舌草等组成, 有健脾益气 活血解毒的作用 通过对晚期卵巢癌病历对照研究, 发现该方可延长晚期卵巢癌患者的无进展生存时 [18-19] 间, 提高生活质量 导师在治疗这类患者兼有化疗后肢体麻木疼痛的有以下几个特点 :1) 兼湿邪者, 去白术, 加茯苓健脾祛湿, 苍术除湿补中利关节, 黄柏泻火除湿解毒, 共奏祛除贼火, 以助阳气的升发, 使阳气畅 于脉中, 气行血行, 筋脉自荣 2) 阴血不足者, 加生地 当归 枸杞子 防风 鸡血藤以养血活血通络, 血荣则通, 脉络通畅, 也有治风先治血, 血行风自灭之意 ; 再加防风发表祛风, 内外风兼治, 则血脉充足通畅, 筋脉得养, 麻木弊痛自止 3) 使用引经药, 以上肢为甚者, 加桑枝 羌活引药上行 祛风除湿止痹痛, 下肢为甚者加牛膝 伸筋草 牛膝引药下行, 通络行滞 ; 伸筋草, 味苦性温, 有祛风通络 舒筋缓急之功, 为治四肢酸麻屈伸不利的专药 4) 使用虫类药, 蜈蚣 全蝎等虫类药具有攻坚破结, 活血化瘀, 熄风止痉, 消痈散结, 疏风搜络等作用, 血痹 成因不在卫气营血, 而在卫气营血之间的 脉, 脉非空洞无形, 而是在人体内星罗棋布, 蛛丝网结, 无所不到 经络瘀阻, 即血管管腔变窄 堵塞之血痹, 运用虫类药活血舒筋通络, 治疗本病多获良效 叶 [20] 天士也善用虫类药物来通络搜剔 由本研究结果可知, 湿邪阻络者外周神经毒性好转例数较阴血不足者少, 盖湿性重浊黏腻, 胶着难解, 故缠绵难愈 湿性趋下, 易袭阴位, 所以下肢的腓神经传导速度经治疗后改善情况较上肢的正中神经不明显 所以本临床观察还将药渣煎汤外洗, 通过药物的透皮吸收, 及足浴的温热通络, 更增药物直达病所, 发挥最大的药物效用, 增加益气活血通络功效 内服和外治结合, 达到更好的临床疗效 总之, 辨证辨病论治治疗卵巢癌化疗后的肢体麻木疼痛具有明显改善的效果 但不同兼夹分型的疗效差异还有待分析从而提高疗效 中医药治疗化疗后并 [21] 发症将会显示出更多优势 参考文献 [1] Lee JJ, Swain SM. Peripheral neuropathy induced by microtubule-stabilizing agents [J]. Journal of Clinical Oncology,2006, 24(10): [2] Du Bois A, Schlaich M, Luck HJ, et al. Evaluation of neurotoxicity induced by paclitaxel second -line chemotherapy.support Care Cancer, 1999,7(5): [3] Pace A, Nistico C, Cuppone F, et al. Peripheral neurotoxicity of weekly paclitaxel chemotherapy: a schedule or a dose issue[j]. Clinic Breast Cancer,2007, 7 (7):

13 社会焦点专家访谈 [4] 汤钊献. 现代肿瘤学 [M]. 上海 : 上海医科大学出版社,1993: [5] 孙燕, 石远凯. 临床肿瘤内科学手册 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2011: [6] 谷昌彦. 新的药物毒副作用判定标准 :NCI-CTC2.0 版本 [J]. 日本医学介绍,2001,22(11): [7] 周际昌. 实用肿瘤内科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2011:344. [8] Quasthoff S,Hartung HP. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy[j]. Journal of neurology, 2002, 249(1): [9] 孙伟芬, 李晓峰, 张旭岗, 等. 补阳还五汤浸洗治疗化疗致周围神经病变 30 例 [J]. 福建中医药大学学报, 2010,20 (5):8-9. [10] 白雪, 阎丽珠, 周洁. 中医药治疗奥沙利铂所致神经毒性的研究进展 [J]. 天津中医药大学学报, 2009, 28(4): [11] 陶玉华. 益气活血通络方联合弥可保治疗含紫杉醇化疗方案所致周围神经毒性的临床观察 [J]. 新中医,2010, 42(12): [12] Wong R, Sagar S. Acupuncture treatment for chemotherapyinduced peripheral neuropathy-a case series [J].Acupuncture in Medicine, 2006, 24(2): [13] 文汉英, 朱创洲. 补阳还五汤加味防治奥沙利铂所致外周神经毒性反应 30 例临床观察 [J]. 江苏中医药,2010,55 (3): [14] 何映月. 黄芪桂枝五物汤加味防治奥沙利铂外周神经毒性临床观察 [J]. 山东中医药大学学报,2012,36(1): [15] 崔慧娟, 李欧静, 谭煌英, 等. 黄芪注射液防治含奥沙利铂化疗方案所致神经毒性效果的临床观察 [J]. 药物不良反应杂志,2009,11(4) : [16] 钱永红. 生脉注射液防治草酸铂神经毒性疗效观察 [J]. 基层医学论坛,2008,10 (7) : [17] 朱静娟, 丁爱萍, 邱文生. 参附注射液对含奥沙利铂方案化疗引起周围神经毒性的疗效观察 [J]. 新中医,2010, 42 (11): [18] 卢雯平, 马丹, 闫会苓, 等. 晚期卵巢癌常规治疗后中医维持治疗的研究报告 [J]. 国际中医中药杂志,2014,36(1): [19] 夏恺, 闫会苓, 卢雯平. 益气活血解毒方对晚期卵巢癌患者无复发生存及生活质量的影响 [J]. 中国医药,2014,9 (2): [20] 刘翀羽, 年莉. 叶天士络病理论研究 [J]. 天津中医药大学学报,2009,28(3): [21] 郑文科, 商洪才. 中医药在防治肿瘤中的特色和优势 [J]. 天津中医药大学学报,2010, 29(3): ( 天津中医药大学学报 ) 生活百科 日常生活中小窍门 1 吃了辣的东西, 感觉就要被辣死了, 就往嘴里放上少膏, 可立即止血止痛 许盐, 含一下, 吐掉, 漱下口, 就不辣了 4 经常装茶的杯子里面留下难看的茶渍, 用牙膏洗之, 2 牙齿黄, 可以把花生嚼碎后含在嘴里, 并刷牙三分非常干净 钟, 很有效 5 嘴里有溃疡, 就用维生素 C 贴在溃疡处, 等它溶化 3 若有小面积皮肤损伤或者烧伤 烫伤, 抹上少许牙后溃疡基本就好了 10

14 基础研究社会焦点 靶向肿瘤干细胞的新治疗策略 李明 ( 中南大学湘雅医学院医学检验系临床生物化学教研室, 长沙 ) 摘要 肿瘤干细胞是肿瘤组织内部一组能自我更新 存活 增殖和形成新肿瘤的细胞亚群, 可能与肿瘤预后密切相关, 但这些细胞并不孤立起作用, 而是依赖于来自其微环境的各种信号 肿瘤干细胞有 2 个微环境龛 : ( 1) 围血管龛 ;( 2) 肿瘤干细胞定位的肿瘤低氧区域 肿瘤干细胞和肿瘤干细胞龛之间存在双向信号转导 作为肿瘤干细胞特异性的表面标志物,CD133 在关键分子信号通路和高水平药物或辐射耐受中发挥作用 其他与肿瘤干细胞密切相关的分子通路信号分子, 如 : Wnt 和 Hh, 也与肿瘤耐药密切相关 对肿瘤干细胞病理基础分子生物学机制的深入了解, 将会促进彻底根治癌症的新治疗靶点和新策略开发 本文总结了肿瘤干细胞靶向疗法的分子机制 可能性和局限性 关键词 肿瘤干细胞 ; 分子通路 ; 临床试验策略 中图分类号 R 文献标志码 A 文章编号 X( 2014) Li Ming (Department of Clinical Biochemistry,Faculty of Medical Laboratory,Xiangya School of Medicine,Central South University,Changsha ,China) Cancer stem cells represent a subpopulation of cells within tumor mass,endowed with selfrenewal,survival, proliferation,and tumorigenic capacity. These cell populations are potentially associated with cancer prognosis. However,these cells do not play a part in isolation; instead,they are dependent on a variety of signals from their microenvironments. Cancer stem cells have two microenvironment niches: the first one is perivascular niche and the second is hypoxic regions where tumor stem cells locate. Bidirectional signal transduction is found between cancer stem cells and cancer stem cell niches. As a cancer stem cell-specific surface marker,cd133 plays a role in key molecular signaling pathways and high levels of drug-or radiation-resistance. Othermolecules closely related to cancer stem cell signaling pathways include Wnt and Hh,which are also associated with cancer drug resistance. Further understanding the molecular mechanisms of pathological basis of cancer stem cells will facilitate the development of new therapeutic targets and new strategies for eradicating cancers. This paper summarizes the molecular mechanisms,and the possibilities and limitations of therapies targeting cancer stem cell. cancer stem cell; molecular pathways; clinical trial strategies [1] 肿瘤干细胞由 Bonnet 等于 1997 年首次从 CD34 + CD38 - 急性髓性白血病 ( acute myeloid leukemia,aml) 细胞中分离, 其细胞具有自我更新 多能分化和产生肿瘤细胞异质谱系的能力, 是一组具有增殖和形成新肿瘤能力的细胞亚群, 所以肿瘤干细胞被定义为一种具有自我更新能力的癌细胞, 其能再生出具有 各种分化异质性的原始肿瘤 通常认为肿瘤干细胞处于一种相对静息的状态和具有正常干细胞的许多特征 例如, 表现出较低的增殖速率 DNA 损伤修复活 [2-3] 性 抗凋亡基因表达上调, 以及通过表达几种 ATP 结合盒 ( ATPbinding cassette,abc) 转运体而耐受药物和毒素, 因此可避免化疗药物的攻击, 从而 保护 肿 11

15 社会焦点基础研究 瘤的连续性和逃避传统治疗方法, 从而获得增殖能力 并维持肿瘤发生, 形成肿瘤 [4-5] 近来多项临床研究证明, 肿瘤干细胞在肿瘤发生 存在和转移中发挥作用, 如肿瘤干细胞能在非肥胖型 糖尿病 / 重症联合免疫缺陷小鼠中形成白血病异种移 植物 AI-Hajj 等 [6] 首次证实实体肿瘤中存在肿瘤干细 胞, 只需从乳腺癌中分离获得 200 个上皮细胞黏附分 子 ( epithelial cell adhesion molecule,epcam)+cd44+/ CD24- 肿瘤干细胞就能在体内形成肿瘤 研究显示, 肿瘤干细胞与肿瘤转移有关, 并已证实存在肿瘤干细 胞标志物, 如乳腺肿瘤干细胞标志物, 包括醛脱氢酶 ( aldehyde dehydrogenase-1,aldh-1) EpCAM 和 CD133 [7], CD133 CD44 ALDH-1 EpCAM CD29 及 CD166 可在 [8] 可在结肠癌发生中起作用,CD44 + CD24 + EpCAM + 细胞则与胰腺癌肿瘤干细胞相关 1 靶向肿瘤干细胞的周围微环境 1.1 微环境龛肿瘤干细胞有 2 个微环境 : ( 1) 围血管 龛, 与神经干细胞中的龛相似 [9] 由于内皮细胞 NO 合 成酶 ( endothelial nitric oxide synthase,enos ) 表达上 调和血管内皮细胞分泌 NO, 肿瘤干细胞的围血管龛 来源于肿瘤干细胞强效调节因子, 如整合素琢茁和 NO, 它们能调节 Nestin 和 Notch 相关的关键干性通路 [10] 胶 质瘤 CD133 阳性肿瘤干细胞能表达低氧诱导因子 HIF-1a [11], 而抑制低氧诱导因子可导致体内肿瘤干细 胞的自我更新 增殖和存活受抑 ( 2) 肿瘤干细胞定位 的肿瘤低氧区域 研究证明, 这些低氧区域与治疗耐 受 局部侵袭和不良临床结局相关, 尤以神经母细胞 瘤 宫颈癌和乳腺癌中常见的未分化实体瘤表型与肿 瘤低氧显著相关 [12] 因此, 这类低氧龛已成为某些新治 疗手段的主要靶点 通常认为, 阻断肿瘤血管生成后, 由于缺乏营养和氧气, 肿瘤会萎缩死亡 但是抗血管内 皮生长因子 ( vascular endothelial growth factor,vegf) 疗法可导致胶质母细胞瘤 小鼠模型乳腺癌和胰腺癌 的转移增强 [13] 研究证明, 尽管抗血管生成药物在转移 性结肠癌 晚期非小细胞肺癌 肾细胞癌 肝细胞癌 转 移性乳腺癌和胃肠道基质肿瘤中取得一些临床治愈, 但尚未观察到总的生存治愈 ( 完全治愈 ) 其他促血管生成因子的上调 血管变化和遗传突变可能是其缺乏 [14] 疗效的原因 处于缺氧条件时, 癌症微环境中的细胞, 如成纤维细胞 炎性细胞外基质等可能通过分泌各种因子来促进肿瘤侵袭 通过激活 Oct 和 Notch 信号通路, 低氧环境能增加肿瘤内 CD133 阳性肿瘤干细胞的数量 说明尽管肿瘤干细胞似乎需要低氧环境, 但制造缺氧也可促转移, 提示创新性血管正常化研究可能是解决该问题的一个方向 1.2 血管网络作用血管网络在肿瘤形成中具有重要作用 共移植人髓母细胞瘤细胞和内皮细胞导致肿瘤的生长速度和体积都大于单一癌细胞移植, 且共移植导致肿瘤干细胞数量增加达 25 倍, 表明内皮细胞对肿瘤干细胞自我更新和未分化状态的维持也有作用 肿瘤干细胞也被认为能分泌促进肿瘤血管扩张和形成的血管生成因子, 提示两者间存在双向联系 研究证明, 表达于肿瘤细胞和内皮细胞表面的趋化因子受体 CX- CR4 和肿瘤相关成纤维细胞分泌的基质细胞衍生因子 -1 ( stromal cell derived factor-1,sdf-1) 可相互作用, [15-16] 促进血管生成 细胞迁移和侵袭呈 SDF-1 梯度依赖性, 表明这种现象可能在肿瘤转移中起关键作用 研究证实,CXCR4 阳性癌细胞能以 SDF-1 依赖性的方式转移到骨头和淋巴结 不仅如此,SDF-1 与 CXCR4 相互作用可激活磷脂酰肌醇 -3 激酶 ( phosphatidylinositol 3-kinase,PI3K), 继而激活丝氨酸 - 苏氨酸激酶 Akt, 导致肿瘤细胞的存活和增殖加强 值得注意的是, CXCR4 结合其配体后能被快速内化, 使其成为靶向肿瘤干细胞微环境癌症治疗药物的理想靶点 使用 CX- CR4 拮抗剂的联合疗法能提高白血病细胞对阿糖胞 [17] 苷的敏感性 2 肿瘤干细胞靶向临床研究 2.1 围血管龛治疗策略肿瘤周围形成的新血管供应对肿瘤的发展和转移具有至关重要的作用, 被称为肿 [18] 瘤围血管龛 Calabrese 等建立了一个共同培养模型 12

16 社会焦点基础研究 来研究血管内皮细胞对肿瘤干细胞的影响, 结果发现内皮细胞可提供支持肿瘤干细胞自我更新的因子, 与 Nestin + / CD133 + 的脑肿瘤干细胞作用密切 然而, 该项研究仅显示了靶向 VEGF 的抗血管治疗可减少肿瘤的血管系统, 部分地破坏了肿瘤干细胞的血管龛 该结果显示出 VEGF 作为靶向肿瘤干细胞血管龛的治疗策略的特异靶点 2.2 低氧龛治疗策略小白菊内酯 ( parthenolide, PTL) 是一种倍半萜内酯, 可以抑制 DNA 合成, 激活癌细胞增殖和核因子 - 资 B, 增加细胞内活性氧簇 ( reactive oxygen species,ros) 研究表明,PTL 可在体内和体外有效杀伤白血病干细胞 ( leukemia stem cell,lsc) 因此通过外部氧化应激操纵肿瘤干细胞低氧龛来杀伤肿瘤干细胞是一个新的靶向肿瘤干细胞的治疗途径 有研究者发现, 生理条件下不同的氧气水平能影响肿瘤干细胞中低氧诱导因子 2 琢 ( hypoxia inducible factor2 琢,HIF2 琢 ) 的水平 HIF2 琢能诱导肿瘤细胞增殖, 帮助肿瘤细胞存活 但该因子只是在肿瘤干细胞中所必须, 在正常神经始祖细胞中并不被表达, 提示 HIF2 琢 [19] 是靶向肿瘤干细胞低氧龛治疗策略的特定靶点 2.3 靶向信号通路肿瘤是一种公认的高度异质性疾病, 肿瘤干细胞标志物的表达也被认为是异质性的, 这 [20] 也是对肿瘤单一药物疗法无效的原因 事实上, 肿瘤早期阶段肿瘤干细胞的基因型 数量和表型很可能与晚期阶段存在高度差异, 鉴于癌症发展过程中会出现 [21] 突变多元化和克隆选择, 这个说法也并非不可能 有研究者推测, 由于肿瘤干细胞和肿瘤干细胞龛之间存在双向信号转导, 肿瘤进展过程中原始肿瘤干细胞群 [22] 会出现进化 此外, 对人转移性结肠癌的父代和克隆肿瘤细胞进行详细核型分析的结果表明, 肿瘤干细胞 [23] 中存在遗传不稳定性, 提示不能使用单个标志物来靶向这些细胞, 因为靶向单个分子的抗体只能改善肿瘤治疗的预后而不能达到治愈的目的 其可能的原因是靶蛋白的下调 产生耐药性或者肿瘤干细胞群中亚克隆的遗传多样性 所以目前认为, 通过靶向 2 或 3 个独立的肿瘤干细胞信号通路有效杀死所有肿瘤细胞和 减少耐药性克隆出现的概率非常关键 2.4 临床试验性研究新近研究认为, 非肿瘤干细胞可以转化为肿瘤干细胞影响和干扰肿瘤患者的临床预后, 如果要改善这一点, 则需要根除大部分非肿瘤干细胞和肿瘤干细胞 通常采用 双击策略, 即采用传统疗法靶向主体癌细胞, 接着是肿瘤干细胞靶向疗法 减积疗法能显著降低非肿瘤干细胞的肿瘤负荷, 并使全身给药药效到达肿瘤干细胞, 为阻断调节肿瘤干细胞功能的内源性和外源性信号通路奠定基础 当今肿瘤干细胞的临床试验研究不断深入开展, 将人肿瘤细胞或细胞系异种移植到免疫缺陷动物体内, 通过共同注射肿瘤基质 内皮细胞或间质细胞和肿瘤细胞对异种 [24] 移植模型进行改良 已有研究证明, 原位异种移植物 [25] 是其原发肿瘤活检的代表 同样地, 用于研究化疗药 [26] 物作用的动物模型也有多种 尽管试验性研究对于解析肿瘤干细胞的分子和细胞生物学来说是必要的, 但肿瘤干细胞靶向疗法的临床试验结果仍至关重要 目前肿瘤学和纳米医学的分子细胞生物学最新研究进展揭示了多个肿瘤干细胞潜在靶点, 并提供许多新的治疗方法 3 肿瘤干细胞特异性标志物通常细胞表面标志物在正常干细胞和肿瘤干细胞上都广泛表达, 尽管其在正常干细胞中表达较低 3.1 CD133 与肿瘤干细胞的相关性 CD133 与肿瘤干细胞广泛关联, 已在乳腺 脑 结肠 肝脏 肺 骨肉瘤 卵巢 胰腺和前列腺中被证明, 是至今被鉴定的多种类型肿瘤干细胞中固有的一种最重要标志物, 也是最先 [27] 被确定的实体肿瘤标志物之一, 且该标志物不局限于肿瘤干细胞, 在分化的肿瘤细胞中也有表达 最近研究显示, 差异糖基化可能使与肿瘤干细胞相关的 AC133 表位发生差异折叠, 从而导致在肿瘤干细胞分化成非肿瘤干细胞过程中, 肿瘤干细胞表面的 CD133 [28] 发生构象变化 这种构象变化提供了潜在的靶向选择, 并可能最大程度上减少了正常干细胞中其他标志物所引发的某些不良反应, 提示 CD133 在关键分子信 13

17 社会焦点基础研究 [29] 号通路和药物或辐射耐受中发挥作用 3.2 CD133 和分子通路研究认为,CD133 与 Notch 信号转导通路相关, 后者在肠上皮细胞分化和淋巴细 [30] 胞增殖中可发挥关键作用 由于 Notch 信号通路相关基因以及 Notch1 在 CD133 阳性胶质瘤细胞中过表达, 这些细胞通常对化疗药物替莫唑胺 ( temozolomide,tmz) 产生耐药性, 原因可能是其能激活 Notch 和 Hedgehog ( Hh) 信号通路 而 TMZ 暴露进一步强化 [30] 这些信号通路的激活 Ulasov 等同时采用 TMZ 和 Notch 与 Hh 拮抗剂处理胶质瘤细胞, 结果导致 CD133 阳性细胞的毒性作用显著增强 也有研究认为 CD133 不是与 Notch 通路相关的唯一肿瘤干细胞表面标志物 如人表皮生长因子受体 2 ( human epidermal growth factor receptor 2,HER2) 启动子区域含有 Notch 结合序列, 因此也被认为与 Notch 相关 有研究发现, 放射性疗法能提高患者胶质瘤样本中 CD133 阳性细胞的比例 因为 CD133 阳性胶质瘤细胞能有效修复 DNA 损伤和细胞凋亡减少, 从而导致高水平的耐受性 DNA 损伤细胞周期检查点蛋白 ( DNA damage checkpoint,chk) 的激活对这些肿瘤细胞的高存活率非常关键, 如果这些 CHK 的激活受到有效抑制, 肿瘤干细胞的抗辐射性将被逆转 因此, 克服治疗耐受性的一条可能的成功策略是在某些癌症亚型中联合使用 CHK1 /2 抑制剂和现有的细胞毒疗法 3.3 其他分子通路 Wnt 信号通路对于许多成体组织的内环境稳态和自我更新及造血均是必需的, 它也参 [31-32] 与许多器官中的肿瘤形成 研究证明,Wnt 激活与小鼠上皮细胞肿瘤相关 Wnt 信号通路分子可与 Ep- [33] CAM 的细胞内结构域相互作用, 促进细胞增殖 因 [34] 此, 靶向这条通路将是一种有前景的治疗选择 由于 EpCAM 的过表达, 其已成为很多免疫疗法的一个靶点 然而临床研究表明, 抗 EpCAM 抗体未能引发初始预期的治疗应答, 新一代 EpCAM 免疫治疗药物卡妥索单抗则具有抗 CD3 抗体和抗 EpCAM 抗体的作用 研究发现,Hh 通路在实体肿瘤的许多肿瘤干细胞 [35] 中和 LSC 中异常激活 通常胰腺癌相关基质细胞中 Hh 信号转导的抑制可阻碍肿瘤生长, 但在实际癌细胞中,Hh 信号转导的抑制则没有作用, 提示旁分泌而非自分泌或内源性 Hh 通路是胰腺和结肠腺癌中肿瘤生长所必需的, 其结果还证明了肿瘤微环境对于肿瘤 [36] 持续生长的重要性 综上, 肿瘤干细胞是癌症组织内部一组能自我更新 存活 增殖和形成新肿瘤的细胞亚群 尽管处于相对静息状态, 肿瘤干细胞具有 DNA 损伤修复活性 凋亡耐受性以及化疗和放疗耐受性 由于肿瘤复发主要是由非肿瘤干细胞死亡引起的, 因此未来肿瘤治疗不应单把肿瘤减积作为理想的治疗终点 考虑到非肿瘤干细胞和肿瘤干细胞之间能互为转换, 要达到显著改善肿瘤患者临床预后的目的, 必须同时根除非肿瘤干细胞和肿瘤干细胞 肿瘤干细胞群并不孤立起作用, 而是依赖于来自其微环境的各种信号, 即肿瘤干细胞被认为有 2 个微环境龛 : 围血管龛和肿瘤低氧区域 而相关的关键信号通路有 Hedgehog Wnt 和 Notch 通路, 它们是抗肿瘤干细胞治疗策略的关键靶点 总之, 对肿瘤干细胞病理基础的分子生物学机制的深入了解, 将会促进彻底根治肿瘤的新治疗靶点和新策略的开发 参考文献 [1] Bonnet D,Dick JE. Human acute myeloid leukemia is organized as a hierarchy that originates from a primitive hematopoietic cell [J]. Nat Med,1997,3(7) : [2] Deonarain MP,Kousparou CA,Epenetos AA. Antibodies targeting cancer stem cells: a new paradigm in immunotherapy[j]. MAbs,2009,1(1) : [3] Ning X,Shu J,Du Y,et al. Therapeutic strategies targeting cancer stem cells [J]. Cancer Biol Ther,2013,14(4) : [4] Moitra K,Lou H,Dean M. Multidrug efflux pumps and cancer stem cells: insights into multidrug resistance and ther- 14

18 社会焦点基础研究 apeutic development [J]. Clin Pharmacol Ther,2011,89(4): [5] Zhao L,Zhao Y,Bao Q,et al. Clinical implication of targeting of cancer stem cells [J]. Eur Surg Res,2012,49(1): [6] Al-Hajj M,Wicha MS,Benito-Hernandez A,et al. Prospectiveidentification of tumorigenic breast cancer cells [J]. Proc Natl AcadSci USA,2003,100( 7) : [7] Kunju LP,Cookingham C,Toy KA,et al. EZH2 and ALDH-1 mark breast epithelium at risk for breast cancer development [J]. Mod Pathol,2011,24( 6) : [8] Todarolow M,Francipanelow MG,Medema JP,et al. Colon cancer stem cells: promise of targeted therapy [J]. Gastroenterology,2010,138( 6) : [9] Borovski T,De Sousa EMF,Vermeulen L,et al. Cancer stem cell niche: the place to be [J]. Cancer Res,2011,71(3): [10] Bar EE,Lin A,Mahairaki V,et al. Hypoxia increases the expression of stem-cell markers and promotes clonogenicity in glioblastoma neurospheres [J]. Am J Pathol,2010,177(3): [11] Soeda A,Park M,Lee D,et al. Hypoxia promotes expansion of the CD133-positive glioma stem cells through activation of HIF-1 琢 [J]. Oncogene,2009,28( 45) : [12] Mohyeldin A,Garzon-Muvdi T,Quinones-Hinojosa A. Oxygen in stem cell biology: a critical component of the stem cell niche [J]. Cell Stem Cell,2010,7(2) : [13] Frank NY,Schatton T,Frank MH. The therapeutic promise of the cancer stem cell concept [J]. J Clin Invest,2010, 120( 1) : [14] Azam F,Mehta S,Harris AL. Mechanisms of resistance to antiangiogenesis therapy [J]. Eur J Cancer,2010,46(8): [15] Mishra P,Banerjee D,Ben-Baruch A. Chemokines at the crossroads of tumor-fibroblast interactions that promote malignancy [J]. J Leukoc Biol,2011,89( 1) : [16] Qiu M,Peng Q,Jiang I,et al. Specific inhibition of Notch1 signaling enhances the antitumor efficacy of chemotherapy in triple negative breast cancer through reduction of cancer stem cells [J]. Cancer Lett,2013,328( 2) : [17] Teicher BA,Fricker SP. CXCL12 ( SDF-1)/CXCR4 pathway in cancer[j]. Clin Cancer Res,2010,16(11): [18] Calabrese C,Poppleton H,Kocak M,et al. A perivascular niche for brain tumor stem cells [J]. Cancer Cell,2007,11 (1) : [19] Heddleston JM,Li Z,McLendon RE,et al. The hypoxic microenvironment maintains glioblastoma stem cells and promotes reprogramming towards a cancer stem cell phenotype[j]. Cell Cycle,2009,8(20) : [20] Shackleton M,Quintana E,Fearon ER,et al. Heterogeneity in cancer: cancer stem cells versus clonal evolution [J]. Cell,2009,138( 5) : [21] Greaves M. Cancer stem cells: back to Darwin [J]. Semin Cancer Biol,2010,20(2) : [22] LaBarge MA. The difficulty of targeting cancer stem cell niches[j]. Clin Cancer Res,2010,16(12) : [23] Takebe N,Ivy SP. Controversies in cancer stem cells: targeting embryonic signaling pathways [J]. Clin Cancer Res, 2010,16( 12) : [24] Clevers H. The cancer stem cell: premises,promises and challenges [J]. Nat Med,2011,17( 3) :

19 社会焦点基础研究 [25] de Plater L,Lauge A,Guyader C,et al. Establishment and characterisation of a new breast cancer xenograft obtained from a woman carrying a germline BRCA2 mutation [J]. Br J Cancer,2010,103( 8) : [26] Steele VE,Lubet RA. The use of animal models for cancer chemoprevention drug development [J]. Semin Oncol, 2010,37(4) : [27] Yeung TM,Gandhi SC,Wilding JL,et al. Cancer stem cells from colorectal cancer-derived cell lines [J]. Proc Natl Acad Sci USA,2010,107(8) : [28] Kemper K,Sprick MR,de Bree M,et al. The AC133 epitope,but not the CD133 protein,is lost upon cancer stem cell differentiation [J]. Cancer Res,2010,70(2) : [29] Yang YP,Chien Y,Chiou GY,et al. Inhibition of cancer stem cell-like properties and reduced chemoradioresistance of glioblastoma using microrna145 with cationic polyurethane-short branch PEI [J]. Biomaterials,2012,33(5): [30] Ulasov IV,Nandi S,Dey M,et al. Inhibition of Sonic hedgehog and Notch pathways enhances sensitivity of CD133(+) glioma stem cells to temozolomide therapy [J]. Mol Med,2011,17(1-2) : [31] Welte Y,Adjaye J,Lehrach HR,et al. Cancer stem cells in solid tumors: elusive or illusive [J]. Cell Commun Signal, 2010,8(1) : [32] Dong Y,Han Q,Zou Y,et al. Long-term exposure to imatinib reduced cancer stem cell ability through induction of cell differentiation via activation of MAPK signaling in glioblastoma cells [J]. Mol Cell Biochem,2012,370(1-2): [33] Lim YC,Kang HJ,Kim YS,et al. All-trans-retinoic acid inhibits growth of head and neck cancer stem cells by suppression of Wnt / 茁 -catenin pathway [J]. Eur J cancer,2012,48(17) : [34] Alison MR,Islam S,Wright NA. Stem cells in cancer: instigators and propagators [J]. J Cell Sci,2010,123 (Pt14) : [35] Clayton S,Mousa SA. Therapeutics formulated to target cancer stem cells: is it in our future [J]. Cancer Cell Int, 2011,11( 1) : [36] O'Brien CA,Kreso A,Jamieson CH. Cancer stem cells and self-renewal [J]. Clin Cancer Res,2010,16(12) : ( 中国医学科学院学报 ) 上党特产 沁州黄 沁州黄 原名 爬山糙, 是 300 多年前, 沁州檀山寺几位和尚培育出来的 当时在清朝做保和殿大学士的吴琠, 听说家乡的 爬山糙, 亲自到檀山寺品尝一顿, 方知果然名不虚传 为此, 他便将 爬山糙 更名为 沁州黄 进贡给康熙皇帝 康熙很爱吃, 御笔一挥, 列为贡品 这样 沁州黄 便以年年进贡皇帝而闻名天下 沁州黄 得益于独特的气候土质, 谷香味浓, 植物 脂肪含量高达 4.22%, 比普通小米高 12.5%, 可溶性糖类的含量达到 1.6%, 也是普通小米无法比的, 且粗纤维量低, 蛋白质含量高于大米 白面等, 并含有丰富的矿物质和多种维生素 中国谷子品种资料目录 中编入的一万一千多个谷物品种, 经专家鉴定, 没有一个品种能比得上 沁州黄 它与山东省金乡县的金米 章立县的龙山米, 河北省蔚县的桃花米, 并称为我国的四大名贵小米 16

20 社会焦点指南解读 编者按 乳腺癌发病率占全身各种恶性肿瘤的 7% 耀 10%, 已成为威胁妇女健康的主要病因 每年中国乳腺癌新发数量和死亡数量分别占全世界的 12.2% 和 9.6% 20 世纪 90 年代以来, 中国乳腺癌发病率增长速度是全球的 2 倍多, 城市地区尤为显著 乳腺癌的病因尚未完全清楚, 发病率在 25 岁后逐渐上升,50 耀 54 岁达到高峰 早期诊断是治疗及预后的关键, 可降低病死率, 改善生活质量 目前, 乳腺癌生存者也越来越多, 其健康管理问题越来越值得关注, 如何以最合适的方式进行随访, 以保证患者在初步治愈后能及时发现远期并发症及可能出现的复发转移并予以及时治疗, 本期 专题研究 栏目组织国内外专家解读 2013 年全球乳房健康共识指南 中 低等收入国家乳腺癌生存者治疗期后的支持性护理, 详细分析医院 - 社区一体化的延续性护理在乳腺癌生存者照护中的重要作用, 为我国护理工作者进行乳腺癌延续性护理提供科学依据 同时为您带来首届韩国乳腺癌治疗共识会议, 乳腺癌患者与配偶对疾病反应差异的社会心理学进展, 疏肝健脾益肾中药联合化疗方案治疗肝郁型转移性三阴性乳腺癌患者疗效及安全性研究, 自制手指爬墙运动指导表对乳腺癌术后患肢功能恢复的影响, 为乳腺癌的治疗 康复 护理提供依据 2013 年全球乳房健康共识指南 解读 医院 - 社区一体化的延续性护理在乳腺癌生存者照护中的重要作用 郭奕嫱 1, 李惠平 2,Soon Lean Keng 3,Azlina Yusuf 3, 雷慧 1, 辛小林 (1 承德医学院护理学院, 河北省承德市 ; 2. 北京大学肿瘤医院乳腺内科, 北京 ; 3.Universiti Sains Malaysia,16150 Kelantan,Malaysia) 摘要 乳腺癌发病率在中国呈快速上升趋势, 同时其又是可以治愈的疾病, 带癌生存者逐年增多 ; 因此, 医院 - 社区一体化的延续性护理势在必行 本文对 2013 年全球乳房健康共识指南 中 低等收入国家乳腺癌生存者治疗期后的支持性护理 的内容进行解读, 思考医院 - 社区一体化延续性护理的优势与提供者, 介绍指南中专家根据资源分配情况建议相应的护理措施, 并且分析我国目前开展医院 - 社区一体化延续性护理的障碍, 旨在为我国护理工作者进行乳腺癌延续性护理提供科学依据 关键词 乳腺肿瘤 ; 指南 ; 护理 ; 社区卫生服务 ; 无病生存 中图分类号 R 文献标识码 A 1 Guo YiQuang,Li HuiPing,Keng Soon Lean,et al. (School of Nursing,Chengde Medical University,Chengde ,China) The incidence of breast cancer is on the rise sharply in China,and meanwhile,it is curable,with the number of breast cancer patients increasing year by year. Therefore,it is imperative to carry out hospital 原 community integration continuum nursing. The article interprets the Breast Health Global Initiative 2013 consensus statement-supportive care after treatment for breast cancer patients in middle and low income countries,introduces the suggested nursing measures by experts based on resources allocation and analyzes the obstacles of hospital 原 community integration continuum nurs- 17

21 社会焦点指南解读 ing in China in order to provide scientific evidence on continuum nursing of breast cancer for the nursing staff. Breast neoplasms; Guidebooks; Nursing care; Community health services; Disease- free survival 我国乳腺癌发病率呈上升趋势, 预计在 2021 年 55 耀 69 岁女性乳腺癌发病率可上升为 100 /10 万人, [1] 生存者可达 250 万 大量的乳腺癌生存者伴有复发的风险, 经历长期的治疗并发症, 并且经常伴有心理社会并发症, 这些原因凸显了在乳腺癌生存者中提供延续性护理的必要性 同时, 专家组认为在中低收入国家延长生存期最有效的方法是通过初级保健网络和以社 [2] 区为基础的项目 生存期护理旨在通过采用调试的策略来监测复发和治疗效应, 促使生存者达到最健康水平 1 医院 - 社区一体化延续性护理的优势 2011 年延续性护理服务项目正式纳入了原卫生部的课题研究领域 2012 年, 中国护理事业发展规划纲要 ( 年 ) 提出, 延续性护理是 十二五 [3] 时期的重点任务 医院- 社区一体化模式为根据患者病情, 通过观察 问卷调查与访谈了解患者的健康水平, 再依据患者对疾病相关知识掌握情况与自我管理能力制定出院计划, 为下一步转入社区提供照护信息, 将患者的基本情况登记入册, 建立健全居民健康档案 另外, 建立医院 - 社区信息平台, 通过定期电话联络生存者 提供健康咨询服务与定期家庭访视的形式, 使患者能够得到及时 便利 延续性的医疗服务模式 采用该模式可以预防患者再次入院, 降低并发症的发生, 强化治疗的延续性, 帮助生存者获取医疗资源, 最终提高患者生活质量 降低医疗花费 2 医院 - 社区一体化延续性护理的提供者 1989 年美国癌症协会举办全国贫穷人口癌症听证会, 会后引出一个概念 患者的导航 ( patient navigation) 随着患者导航服务模式的发展,2011 年 Freeman [4] 将 患者导航式服务 扩展到整个健康照护谱中, 包括预防 筛查 诊断 治疗和从生存期到临终的护 理 肿瘤学护理导航员 ( oncology nurse navigators) 作 为临床专业人员的一组, 用其专业知识和技能为癌症 患者开展导航服务 在一些项目中, 护理导航员承担着 非常重要的角色, 协调患者和内外科医生之间的关系 护理导航员已经被认定是导航团队中的领导者和宝贵 [5] [6] 的参与者 Pedersen 等认为 护士导航角色 ( nurse navigation role) 是指 : (1) 接受过训练的个体, 协助患 者及家属及时得到健康照护及医疗资源 ; (2) 富有经验 的交流者, 可以提供整体护理, 通过健康教育和医学知 识为患者授权 ; (3) 饱有肿瘤学科知识的个体 对肿瘤 病理生理学 疾病与诊断的分期 形态学 癌症治疗的 资源 疾病进展问题 生存期问题和临终关怀的理解非 常重要 其是组织内和健康系统中提供延续性护理服 务的主体, 负责评估 确定患者具体需求 发现就诊障 碍, 定位资源和经济支持, 协作服务, 给予患者适宜风 俗文化的健康教育 [7] 年全球乳房健康共识指南 中关于乳腺癌 生存者中开展医院 - 社区一体化延续性护理的重点 内容 第五届乳腺癌全球计划的全球峰会专家组为中 低等收入国家合理的延续性护理提出 9 项主要建议, 包括对健康照护提供者的教育 健康教育 社区意识 心理社会问题 长期治疗并发症 女性健康问题 健康 的生活方式 监测和文档 ; 照护措施以资源分配分层描 述, 为接受过治疗的生存者提供资源可及的延续性护 理 [2], 现将重点内容报道如下 3. 1 社区意识社区教育活动已经成功唤起人们对乳 腺癌认知和早期筛查重要性的认识 乳腺癌支持护理 项目包括生存项目, 同样需要以社区为基础开展教育 项目 对患者 家属和社区的教育可以处理和降低女性 健康 女性特征减少带来的恐惧和配偶的拒绝中潜在 的矛盾情绪 社区倡导可以提升对乳腺癌生存期问题 18

22 社会焦点基础研究 的识别, 在以社区为基础进行教育与照护中应该注重社会敏感性和文化敏感性 专家组建议, 乳腺癌支持性护理应当延伸到社区水平, 通过社区倡导工作和组织宣传, 提高对乳腺癌生存期问题的意识 3.2 长期治疗并发症长期治疗的临床 / 身体并发症包括淋巴水肿 疲乏 失眠和疼痛 如何在中 低等收入国家管理淋巴水肿和肩膀疼痛是乳腺癌患者生存期的主要问题 用肢体周长测量方法或生物电阻抗设备监测淋巴水肿 ; 红外线测量仪可以增加肢体周长测量的灵敏度, 提早确定肢体不对称 应教授患者和家属肩膀移动锻炼方法以及如何将这些锻炼融入到日常生活中 肢体充压, 包括非定制的袖子或延长管经常在控制淋巴水肿上有帮助 物理治疗或作业疗法包括针对淋巴水肿彻底降低充血疗法需要由专业人员提供 早期的淋巴水肿治疗包括手臂运动和淋巴按摩, 可以降低淋巴水肿的发生率 阻力运动可减少淋巴水肿患者生存期的症状恶化 并做好其他治疗的后续不良反应的健康教育, 如乏力 失眠和疼痛 专家组建议, 应该为患者和家属提供症状管理的健康教育 ; 提供对蜂窝组织炎和淋巴管炎的抗生素治疗 ; 基本的淋巴水肿治疗 ( 如非定制的袖子或延长管 ) 应该确保患者在家可以接受淋巴水肿护理 ; 物理治疗和作业疗法, 包括对淋巴水肿管理的彻底降低充血疗法 ; 并为患者提供疲乏 失眠和疼痛症状的持续护理 ; 提供定制的压缩外套 ; 由经过培训的肿瘤专人员如护理人员提供协同照护 ; 考虑应用气泵和红外线测量仪 3.3 女性健康问题乳腺癌生存者有独特的女性健康问题, 如早期停经 身体心像改变和性健康 医务人员应预测患者早期停经的危险因素, 帮助患者识别早期停经的症状 管理停经症状的干预措施, 包括针对阴道健康策略和管理潮红的行为策略 身体心像问题可以发生在乳房全切术后或保乳术后 ; 对身体心像的关注包括 : 残缺的感觉, 治疗后性生活的满意度下降 ; 惧怕配偶的拒绝 中 低等收入国家报道乳腺癌患者术后性生活满 意度或性交次数降低, 性欲降低可能会发生在治疗期间和康复的第 1 年 扰乱性功能的原因可能包括低自尊 脱发 突然闭经 阴道干燥 配偶难以理解患者的情感和身体心像问题 ; 上肢功能障碍 ( 如淋巴水肿导致 ) 可能会影响性功能 医务人员需提供以乳腺癌生存者互动为中心的文化适宜的性健康教育信息, 与之讨论术后身体的改变 化疗诱发的早期停经和保持阴道健康的策略 ( 如使用阴道润滑剂和保湿剂 骨盆底训练 ), 同时为其配偶提供相关信息 性功能障碍的心理教育干预可采取技能培训 ( 如解决问题 ), 沟通技能, 咨询, 催眠, 也可为患者及配偶 或患者小组提供个体化性治疗 专家组建议, 应该提供对患者和家属进行女性健康问题的健康教育 ; 建议使用针对停经症状的行为策略治疗 ( 如改变或降低体温 ) 和局部用药, 为患者和配偶提供性教育 ; 针对停经症状的药物治疗应当是可及的, 在临床实践指南和有效研究的基础上执行抗抑郁药物和辅助治疗 ; 按需为关心身体心像的患者提供乳房重建术 ; 为提前绝经引起骨质减少和骨质疏松风险增加的患者提供骨质改善药物 ( 如双磷酸盐 ) ; 考虑提供降低绝经症状和改善性功能的临床评估和干预措施 3.4 监测完成初始治疗后患者的随访照护需要监测复发转移及治疗的长期不良反应, 优化身体健康和情感健康, 根据患者潜在的危险因素确定随访的频率和强度 患者就医间期 随访周期的时间 随访的责任和每次随访的场所基于患者个体档案而定 专家组认为系统评价和身体检查可以发现大部分的复发 ; 不推荐血常规和放射学检查, 因为还没有这些对生存影响的证据 监测雌激素受体 ( ER) 阳性的乳腺癌患者用药依从性, 防止生存者在没有加强嘱咐或没有非激素支持干预措施的情况下, 因为产生不良反应 ( 如阴道分泌物 关节痛和潮红 ) 而停药 美国预防任务组指南建议对乳腺癌高危家族人群进行基因检测 专家组建议在资源最大化的情况下开展基因咨询 ; 可以肯定基因检测对早期出现乳腺癌和 / 19

23 指南解读社会焦点 或卵巢癌且具有家族史的生存者, 和没有很强家族史但非常年轻的乳腺癌生存者的重要性 ; 基因咨询可以为这些女性降低其他癌症的发生率提供机会 ; 家庭成员可能从加强乳腺癌监测 预防性化疗或风险 - 降低手术中获益 专家组建议, 采用系统评价和身体检查监测癌症复发转移应当是随访照护中的一部分 ; 应当随访监测内分泌治疗的延续性 ; 应当考虑基因咨询和高风险癌症筛查 3.5 文档乳腺癌照护是多学科的, 因此需要分享患者的照护记录 由于生存者由肿瘤科室转到以社区为基础的照护, 应为患者提供具体的诊断和治疗摘要, 包括原发肿瘤生物学 肿瘤临床分期和后续治疗 简单的患者护理档案包括出院报告或门诊概况, 详尽的文档则包括治疗概况和生存计划 生存照护计划应该是正规的文档, 包括 : 访视时间表 ; 调查需要的文档, 如每年乳房 X 线片 ; 治疗后各方面负责人的信息 基于美国医学机构的建议, 生存计划被认为是帮助照顾者与患者交流 追踪随访的一种工具 适用于中 低等收入国家的生存者照护计划的模型, 包括管理治疗后期反应和提升健康生活, 然后确定患者对内容的选择和基于患者一般人口学特征的生存计划形式 专家组建议, 保健专业人员应该提供可以追溯到患者从治疗到随访护理的文档 ; 为患者提供治疗概况并分享给其健康提供者 ; 应该考虑为患者提供生存计划 4 我国开展医院 - 社区一体化延续性护理的障碍 我国内地延续性护理实施常缺乏团队协作以及具 体全面的记录与方案, 通常不能深入有效地进行下去 [8] [9] 汤维娟等在上海市针对癌症患者延续性护理调查显 示, 上海医疗机构对患者的服务呈现出延续性护理的 雏形, 但是医院对出院后患者提供的服务不完善 社区 - 医院和医院 - 医院间缺乏互动 另外, 社区工作人 员专业知识有限, 对于延续性护理工作中患者提出的 问题有时不能充分解答, 在一定程度上影响了延续性 护理的服务质量 [10] 因此, 在我国为乳腺癌患者开展延 续性护理的主要瓶颈一是社区工作人员专业知识水平 有限, 难以获得患者的信任 ; 二是, 缺乏团队协作与互 动, 难以完成信息的延续性 5 小结 今后在我国乳腺癌生存期照护实践中, 可通过增 强各级医务人员的延续性服务观念, 借助医院的专业 性, 为社区提供技术指导, 开发简明精炼的生存者计 划, 建立医院 - 社区一体化的运行模式 ; 制定相关支 持政策 给癌症患者的延续性服务提供有力支持, 继而 完善延续性护理制度与体系 ; 加大医院和社区的硬件 资源与人才配置, 为乳腺癌生存者提供及时 延续 有 效的长期护理, 从而提高乳腺癌生存者的生活质量 采 用医院 - 社区一体化的运行模式为乳腺癌提供健康 照护的经济成本效益分析和无病生存期方面的研究较 少, 研究人员可补缺该缝隙 参考文献 [1] Linos E,Spanos D,Rosner BA,et al. Effects of reproductive and demographic changes on breast cancer incidence in China: a modeling analysis [J]. Journal of National Cancer Institute, 2008, 100( 19) : [2] Ganz PA,Yip CH,Gralow JR,et al. Supportive care after curative treatment for breast cancer ( survivorship care) : Resource allocations in low - and middle - income countries. A Breast Health Global Initiative 2013 consensus statement [J]. The Breast, 2013, 22( 5) : [3] 卫生部. 中国护理事业发展规划纲要 ( 年 ) [EB/OL]. [ ]. http: / / www. gov. cn / gzdt / /10 /content_ htm. [4] Freeman HP. Health disparities in cancer. Principles and practice of oncology [M]. Philadelphia: Lippincott 20

24 指南解读社会焦点 Williams and Wilkins,2011: [5] Freeman HP. The history,principles,and future of patient navigation:commentary [J]. Seminars in Oncology Nursing, 2013 (2) : [6] Pedersen A,Hack T. Pilots of oncology health care: a concept analysis of the patient navigator role [J]. Oncology Nursing Forum,2010,37 (1) : [7] McMullen L. Oncology nurse navigators and the continuum of cancer care [J]. Seminars in Oncology Nursing,2013, 29 ( 2 ) : [8] Qian J,Liu F,Yin XB. Research progress on continuity of care [J].Chinese Nursing Research, 2014, 28 (3): 钱瑾, 刘菲, 尹小兵. 延续性护理的研究进展 [J]. 护理研究,2014,28 (3) : [9] Tang WJ,Sun F,Li J,et al. Cross - sectional study on successive care of cancer patients in Shanghai [J]. Journal of Nursing Research,2011,26 ( 13) : ( in Chinese) 汤维娟, 孙菲, 李娟, 等. 上海市癌症患者连续性照护现况调查 [J]. 护理学杂志,2011,26 (13) : [10] 陈曦, 毕越英, 陈海花. 连续护理的国内外研究现状及展望 [J]. 中华护理杂志,2012,47 (8) : ( 中国全科医学,2015 年 2 月 ) 科学用药 夏季防暑要对症下药 夏季持续高温, 很容易中暑, 做好防暑工作很重要 目前针对防暑最好选取中成药, 如藿香正气水 人丹等, 同时要明确药性, 因人而异, 对症下药 恶心发寒用藿香正气水藿香正气水或胶囊主要由苍术 陈皮 厚朴 ( 姜制 ) 白芷 茯苓 广藿香油等组成, 有解表化湿 理气和中之功 暑天感寒的患者用此药最为受益, 日常多用于暑热夹湿造成的轻度中暑 比如夏天暴雨之后的闷热天气, 或者长时间的 桑拿天, 此时环境湿度往往超过 60%, 人们常觉得恶心发寒 头痛胸闷 食欲不振 呕吐腹泻, 这时用藿香正气水或胶囊比较合适 此药辛香燥烈, 阴虚火旺者不宜使用 服药期间, 忌食生冷食物 藿香正气水一般效果较快但味道刺激, 口服胶囊更适合儿童 一般每天服用两次, 藿香正气水一支或藿香正气胶囊两粒, 儿童减半 恶心腹痛吃点人丹人丹的主要成分是薄荷冰 滑石 儿茶 丁香 木香 小茴香 砂仁 陈皮等, 具有清热解暑 避秽止呕之功 主要用于因高温引起的头昏脑涨 恶心腹痛 水土 不服 晕车晕船等症, 另外, 急性胃肠炎 咳嗽痰多者也适合服用 成人每次 5~10 粒, 吞服或含服 如果是因为感冒引起的中暑等症状, 则不能服用人丹 人丹含有朱砂, 故不可超量服用, 以防汞中毒, 婴幼儿及儿童也不宜服用 市面上除了销售人丹, 还有仁丹, 药名有异, 但作用基本相同, 都能治疗高温引起的中暑, 不过, 人丹保健脾胃的作用更突出, 而仁丹清暑开窍的功能更好 两种药物可含化或用温开水送服, 每次 10 至 20 粒, 儿童适当减量 头晕发热口服十滴水十滴水的主要成分为樟脑 干姜 大黄 小茴香 肉桂 辣椒 桉油, 有祛暑散寒 健胃祛风之功 适用于夏季中暑 头晕发热 腹胀腹泻者, 特别是在烈日下劳作 旅行时有烦热之感, 引起中暑的, 多可口服十滴水 此外, 十滴水还可外用治疗痱子或轻度皮肤损伤 十滴水与藿香正气水 人丹等的不同之处在于, 其主要作用是治疗中暑, 而预防作用则不太明显 需要注意的是, 十滴水的成分中有一定的毒性, 不宜多服, 孕妇禁服 21

25 临床研究社会焦点 膀胱癌患者行保留膀胱手术后复发的危险因素分析 朱延军, 王国民, 徐志兵, 徐磊, 杨渊峰, 郭剑明 ( 复旦大学附属中山医院泌尿外科, 上海 ) 摘要 目的 : 分析膀胱癌患者行保留膀胱手术后复发的发生率及其危险因素 方法 : 回顾性分析 2003 年 1 月至 2010 年 6 月在我院行保留膀胱手术治疗 ( 膀胱部分切除或经尿道肿瘤切除 ) 的 452 例初发膀胱癌患者的临床资料 男性 341 例, 女性 111 例, 年龄 (62.6 依 15.8) 岁 所有患者均为初发膀胱肿瘤, 术后病理证实为膀胱尿路上皮癌 所有患者随访 2 年, 收集患者的一般资料 ( 年龄 性别 吸烟史等 ) 肿瘤学特征 ( 肿瘤数目 分期 分级 ) 术后治疗方案和术后复发频度 按 2 年内复发的频度分为无复发组 (NR) 低复发组 (LR,2 年内复发 1 次 ) 和高复发组 (HR,2 年内复发 2 次及以上 ), 比较各组临床特征的差异 对 2 年内有复发的低级别肿瘤患者按照复发后肿瘤分级是否改变分组, 又分为无进展组 (2 年内肿瘤分级未增高 ) 和进展组 (2 年内肿瘤分级增高 ), 比较两组临床特征的差异 结果 :452 例患者 2 年内肿瘤复发 204 例 (45.1 豫 ), 其中 127 例为低复发组,77 例为高复发组 而其余 248 例为无复发组 3 组患者在吸烟 肿瘤分级 肿瘤分期 肿瘤数目 接受规范膀胱灌注化疗和接受干扰素治疗比例等方面的差异有显著统计学意义 (P<0.001); 而在年龄 性别 术后全身化疗 放疗和 BCG 治疗比例等方面的差异无统计学意义 (P>0.05) 复发的低级别肿瘤共 110 例, 其中无进展组 79 例, 进展组 31 例 两组患者在吸烟和肿瘤分期等方面的差异有显著统计学意义 (P<0.001); 在年龄 性别 肿瘤数目和术后是否规范的膀胱灌注化疗的比例等方面的差异无统计学意义 (P>0.05) 结论 : 术前吸烟史 肿瘤分级 分期 肿瘤多发和未接受规范膀胱灌注化疗是膀胱癌患者术后复发的危险因素 初发肿瘤分期较高和术后继续吸烟的患者在复发时肿瘤分级增高的危险性增加 术后戒烟对减少术后复发有益 关键词 膀胱癌 ; 复发 ; 危险因素 ; 保留膀胱手术 中图分类号 R 文献标志码 A Zhu Yanjun,Wang Guomin,Xu Zhibing,Xu Lei,Yang Yuanfeng,Guo Jianming (Department of Urology,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai ,China) To evaluate the recurrence rate of bladder cancer patients after bladdersparing surgery and to find the risk factors. From Jan.,2003to June,2010,452patients in our hospital underwent bladder-sparing surgery (partial cystectomy or transurethral resection)and were confirmed as urothelial carcinoma pathologically,among which 341were males and 111were females,with an average age of (62.6 依 15.8)years.All cases were followed up for 2years and the clinical characteristics including basic data(age,gender,smoking history),tumor characteristics(amount,grading,staging),postoperative treatment and recurence rate were collected.all cases were divided to 3 groups according to the recurrence frequency:no-recurrence group(nr),low-recurrence group(lr)which means recurrent only once during first 2postoperative years,high-recurrence group(hr)which means recurrent more than twice.the clinical pathological data were compared among the three groups.all the recurrent low-grade cases were divided into 2groups:stable group (tumor grades remained low during first 2postoperative years)and progress group (tumor grades elevated).the clinical pathological data of the 2groups were compared. Total recurrence rate was 45.1 豫 (204/452)with 22

26 临床研究社会焦点 248cases in NR group,127cases in LR group and 77cases in HR.Significant differences were found among these 3groups in smoking history,tumor grading,tumor staging,tumor amount and regular intravesicle chemotherapy,while patient age,gender,intravenous chemotherapy,radiation therapy and BCG therapy were not different significantly.in the 110cases of recurrent low grade,79cases were in stable group and 31cases were in progress group.significant differences were found in smoking history and tumor staging.no significant difference was found on age,genda,tumor amount and regular intraveside chemotherapy. Smoking history,tumor grading,staging,tumour quantity and irregular intravesicle chemotherapy are risk factors of bladder cancer recurrence.smoking and tumour staging are risk factors of tumour grade elevation.meanwhile,postoperative smoking cessation is benefit for decreasing recurrence rate. bladder cancer;recurrence;risk factors;bladder sparing surgery 膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一 根据膀胱肿瘤浸润的深度, 可以分为非肌层浸润性膀胱癌 (non-muscle invasive bladder cancer,nmibc) 和肌层浸润性膀胱癌 (muscle invasive bladder cancer,mibc) 膀胱肿瘤的治疗以手术切除主, 对于 NMIBC 一般采用经尿道膀胱肿瘤切除术 (transurethral resection of bladder tumor,turbt), 对于 MIBC 原则上采用根治性膀胱全切除术 近年来, 随着放疗 化疗等辅助治疗手段的发展, 许多 MIBC 患者可以接受保留膀胱的手术, 包括膀胱部分切除术或 TUR 然而, 临床上保留膀胱手术后肿瘤的复发却是困扰临床医师的最大问题 研究显示, 膀胱癌手术切除后的肿瘤复发率高达 60 豫耀 70 豫, 即使是新发病的低级别非肌层浸润性膀胱肿瘤术后复发率也高达 55 豫耀 60 豫 更为重要的是,16 豫耀 25 豫的患者复发后伴有肿瘤恶性程度增加, 可能需接受全膀胱切除, 使生活质量明显下降 为了解膀胱癌术后复发的情况及其危险因素, 我们对 2003 年 1 月至 2010 年 6 月在复旦大学附属中山医院行膀胱部分切除或 TURBt 的 452 例膀胱癌患者资料进行了回顾性分析, 现报告如下 1 资料和方法 1.1 研究对象本组患者 452 例, 其中男性 341 例 女性 111 例 ; 年龄 26 耀 87 岁, 平均 (62.6 依 15.8) 岁 ; 有吸烟史 105 例, 无吸烟史 347 例 ; 膀胱肿瘤单发 220 例, 多 发 232 例 临床特征见表 病例入组标准 :(1) 手术治疗的初发膀胱癌患者 ; (2) 手术方式为膀胱部分切除或经尿道膀胱肿瘤切除 ; (3) 术后病理证实为膀胱尿路上皮癌 ;(4) 术后存活时间超过 2 年 ;(5)2 年内定期接受膀胱镜复查或彩超 CT 等影像学复查 符合上述入选标准 有病历资料可查的病例共 522 例 通过电话 书信等方式进行随访, 失访 58 例, 无法提供准确信息资料 12 例, 最终共 452 例患者进入本研究 1.3 收集资料所有患者随访 2 年 收集资料 :(1) 一般资料 : 年龄 性别 吸烟史 ;(2) 肿瘤学特征 : 肿瘤数目 分级 分期 ;(3) 术后治疗 : 膀胱灌注化疗 全身化疗 放疗 卡介苗 (bacillus Calmette-Gué rin,bcg) 灌注 干扰素灌注 ;(4) 术后复发情况 : 复发次数 复发距离初次手术的时间 复发肿瘤的特征 复发后的治疗措施 1.4 研究方法按 2 年内有无肿瘤复发将患者分为无复发组 低复发组 ( 复发 1 次 ) 和高复发组 ( 复发 2 次及以上 ) 比较各组患者临床特征 肿瘤学特征 术后治疗等的差异 对于 2 年内肿瘤复发的患者进行单独分析, 按 2 年内肿瘤复发后肿瘤分级是否增高进行分组, 分为无进展组和进展组 比较各组患者临床特征 肿瘤学特征和术后治疗的差异 1.5 统计学方法采用 SPSS 16.0 软件处理数据 计数资料采用 x 2 检验, 计量资料采用 t 检验 以 P<0.05 为差异有统计学意义 23

27 社会焦点临床研究 2 结果 2.1 患者的一般资料 452 例膀胱癌患者的基线临床特征见表 1 比较不同复发频度的各组患者临床特征的差异 ( 表 2) 表 例膀胱癌患者的基线临床特征 Parameter Cases( 豫 ) Age(y) 62.6 依 15.8 Gender Male 341(75.4) Female 111(24.6) History of smoking Yes 105(23.2) No 347(76.8) Tumor grading Low grade 312(69.0) High grade 140(31.0) Tumor staging Tis 11(2.4) Ta 237(52.4) T1 112(24.8) T2,T3,T4 92(20.4) Tumor amount Single 220(48.7) Multiple 232(51.3) Intravesicle chemotherapy Yes 371(82.1) No 81(17.9) Intravesicle BCG Yes 3(0.7) No 449(99.3) Intravesicle interferon Yes 21(4.6) No 431(95.4) Radiation therapy Yes 26(5.8) No 426(94.2) Systemic chemotherapy Yes 44(9.7) No 408(90.3) Age was shown as x 依 s 表 2 不同复发频度组患者临床特征比较 [n( 豫 )] Parameter NR group LR group HR group P Cases 248(54.9) 127(28.1) 77(17.0) Recurrence frequency 0 248(100) 1 127(100) 2 51(66.2) 3 18(23.4) 4 or more 8(10.4) Age(y) 61.7 依 依 依 15.8 >0.05 Gender Male 185(74.6) 98(77.2) 58(75.3) Female 63(25.4) 29(22.8) 19(24.7) Smoking history Yes 34(13.7) 23(18.1) 48(62.3) No 214(86.3) 104(81.9) 29(37.7) Tumor grading Low grade 202(81.5) 89(70.1) 21(27.3) High grade 46(18.5) 38(29.9) 56(72.7) Tumor staging Tis 2(0.8) 7(5.5) 2(2.6) Ta 140(56.5) 73(57.5) 24(31.2) T1 66(26.6) 41(32.3) 5(6.5) T2,T3,T4 40(16.1) 6(4.7) 46(59.7) Tumor amount Single 151(60.9) 62(48.8) 21(27.3) Multiple 97(39.1) 65(51.2) 56(72.7) Intravesicle chemotherapy Yes 223(89.9) 105(82.7) 43(55.8) No 25(10.1) 22(17.3) 34(44.2) Intravesicle BCG Yes 0 2(1.6) 1(1.3) No 248(100) 125(98.4) 76(98.7) Intravesicle interferon Yes 0 10(7.9) 11(14.3) No 248(100) 117(92.1) 66(85.7) Radiation therapy Yes 14(5.6) 6(4.7) 6(7.8) No 234(94.4) 121(95.3) 71(92.2) Systemic chemotherapy Yes 24(9.7) 13(10.2) 7(9.1) No 224(90.3) 114(89.8) 70(90.9) NR:No-recurrence;LR:Low-recurrence;HR:High-recurrence. 24

28 社会焦点临床研究 248 例患者 2 年内肿瘤无复发 (54.9 豫 ), 即为 NR 组 2 年内肿瘤复发 204 例, 总体复发率为 45.1 豫, 其中 LR 组 127 例 (28.1 豫 ),HR 组 77 例 (17 豫 ) 术前吸烟史 肿瘤分级 分期 肿瘤数目以及术后行规范膀胱灌注化疗或干扰素治疗比例在不同复发频度组间的差异有显著统计学意义 (P<0.001), 而患者年龄 性别 术后使用 BCG 灌注的比例 放疗 全身化疗的差异无 统计学意义 (P>0.05) 另外, 对 105 例术前有吸烟史的患者术后戒烟与复发的关系进行分析 ( 表 3) 术后戒烟 76 例, 其中 60 例 1 年内无复发 (77.6 豫 ),31 例 2 年内无复发 (40.8 豫 ); 29 例术后未戒烟, 其中 16 例 1 年内无复发 (55.2 豫 ),3 例 2 年内无复发 (10.3 豫 ) 比较两组患者 1 年和 2 年内无复发率, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 表 例术前吸烟患者术后戒烟与复发的关系 [n( 豫 )] Group Total cases No recurrence cases in 1 year No recurrence cases in 2 years Smoking cessation group 76 60(77.6) 31(40.8) Smoking remaining group 29 16(55.2) 3(10.3) P 肿瘤进展的危险因素分析对于肿瘤低级别且在 2 年内肿瘤复发的病例, 按 2 年内肿瘤分级是否升高, 分为无进展组和进展组, 比较两组患者肿瘤分级升高的危险因素 ( 表 4) 两组患者在术前吸烟史和肿瘤分期 方面的差异有显著的统计学意义 (P<0.001), 而在患 者年龄 性别 肿瘤数目 术后膀胱灌注化疗方面的差 异则无统计学意义 (P>0.05) 表 例低级别肿瘤进展危险因素分析 Risk factors No-progression group(n= 79) Progression group(n= 31) P Age(y) 60.2 依 依 13.9 >0.05 Gender Male 59(74.7) 24(77.4) Female 20(25.3) 7(22.6) Smoking history Yes 9(11.4) 13(41.9) No 70(88.6) 18(58.1) Tumor staging Ta,T1 49(62.0) 12(38.7) T2,T3,T4 30(38.0) 19(61.3) Tumor amount Single 40(50.6) 15(48.4) Multiple 39(49.4) 16(51.6) Intravesicle chemotherapy Yes 67(84.8) 25(80.6) No 12(15.2) 6(19.4) [n( 豫 )] 25

29 社会焦点临床研究 3 讨论 有研究显示, 膀胱癌术后复发率可达 70 豫以上 [1] 本组患者总体的 2 年内复发率为 45.1 豫, 低于文献报 道 主要原因可能是 :(1) 本组未包括全膀胱切除的患 者, 仅讨论接受保留膀胱手术后的膀胱癌复发情况 ; (2) 入组患者均接受了定期的膀胱镜或影像学复查, 患 者依从性较好 ;(3) 本组仅为我院病例的回顾性分析, 不能代表整体患病人群的情况 但是,45.1 豫的 2 年内 复发率提示预后不良, 因此研究膀胱癌复发的危险因 素和机制具有很重要的临床意义 目前公认的膀胱癌发生的危险因素包括吸烟 化 学毒物 ( 芳香胺类 ) 接触等 [2], 吸烟也是膀胱癌复发的 重要危险因素之一 研究显示在欧美国家,30 豫耀 50 豫 的膀胱癌患者有吸烟史 [3] 本组患者中, 有吸烟史的患 者占 23.2 豫 而按照复发频度分组后, 高复发组患者中 有吸烟史者的比例达到 62.3 豫, 远高于无复发组和低 复发组, 差异有显著统计学意义 (P<0.001) 在 2 年内 肿瘤复发且分级升高的患者中, 吸烟者占 41.9 豫, 明显 高于分级未升高的患者 (11.4 豫 ) 结果提示, 吸烟的膀 胱肿瘤患者不但术后更易复发, 而且肿瘤复发后恶性 [4] 程度更易增高 Lammers 等通过前瞻性研究发现, 吸 烟状态是经尿道膀胱肿瘤切除患者术后复发的重要危 险因素, 术后戒烟或吸烟患者的无复发生存时间均短 [5] 于从未吸烟的患者 而 Chen 等的另一项研究结果提 示, 术后戒烟可以降低非肌层浸润性膀胱肿瘤复发的 [6] 风险 Wyszynski 等指出, 在吸烟且肥胖的人群中, 膀 胱肿瘤术后复发的风险明显升高 而对本研究中术前 吸烟的患者进行进一步分析后发现, 术后戒烟的患者 1 年和 2 年内无复发生存率为 77.6 豫和 40.8 豫, 而术后 仍吸烟的患者 1 年和 2 年内无复发生存率为 55.2 豫和 10.3 豫, 两者比较差异有统计学意义 (P<0.05) 结果提 示, 术后戒烟有助于减少术后复发的可能性 大量前瞻性或回顾性研究对膀胱肿瘤复发进展的 [7-10] [11] 预测因素进行了分析 Mill 忆 an-rodriguez 等发现 肿瘤多发 合并原位癌 术后未行膀胱灌注是重要的危 险因素 欧洲泌尿外科学会将膀胱癌按照复发进展的 危险程度分为以下 3 类 :(1) 低危肿瘤 : 单发 Ta G1 直径 <3 cm;(2) 高危肿瘤 :T1 G3 多发或者多次复 发 CIS;(3) 中危肿瘤 : 所有其他肿瘤 Ta 耀 T1 G1 耀 G2 多发 直径 >3 cm [2] 可见, 肿瘤大小 数目 分期 分级 是预测膀胱肿瘤复发的重要临床病理特征, 本研究结 果与文献报道一致 本研究结果显示, 未复发组 低复发组和高复发组 在肿瘤数目 分级 分期和术后膀胱灌注化疗等方面的 差异有显著统计学意义 (P<0.001) 文献曾报道性别 也是膀胱癌复发的危险因素之一, 男性比女性更易复 发, 而本研究结果未发现两者存在差异 这一方面可能 与病历资料的选择有关, 另一方面也可能由于 2 年的 随访时间较短 膀胱肿瘤的复发模式变化多样 Akagashi 等 [7] 研究发现膀胱肿瘤术后 3 年内未复发并不能 提示在其后肿瘤不再复发或复发风险减少, 也就是说 初次手术到初次复发的时间长短与之后肿瘤复发的概 率无明显相关, 提示应对膀胱肿瘤患者进行更长时间 的随访 由于目前国内尚未普遍使用 BCG 膀胱灌注 治疗, 因此本组中 BCG 病例数极少 ( 仅 3 例 ), 其中 1 例为膀胱原位癌, 另 2 例为患者自行要求使用 BCG 由 于病例数较少, 未能反映其与膀胱肿瘤复发的关系 [12] 干扰素膀胱灌注目前也未作为常规的治疗手段, 本组 中 21 例使用干扰素膀胱灌注的患者, 其中 12 例为高 级别肿瘤,9 例为 2 次以上复发后改用干扰素灌注, 因 此结果显示干扰素灌注的病例复发率较高 而全身化 疗和放疗通常针对分期较晚或恶性程度较高的病例, 因此也未发现其对于预测膀胱肿瘤复发的临床意义 在临床观察中经常发现随着肿瘤的复发, 肿瘤恶性程 [13] 度增加的现象 Tanaka 等研究发现, 非肌层浸润性膀 胱肿瘤复发的频率是其临床进展 ( 浸润深度和恶性程 度增加 ) 的重要预测因子之一, 对于术后 2 年内复发 2 次以上的患者应给予更积极的治疗 本研究显示, 肿瘤 病理分级的提高与初发肿瘤分期和术前吸烟史有关, 而与肿瘤数目和膀胱灌注化疗无关 因此对于初发肿 瘤分期较高 且术后早期复发的患者应给予更积极的 治疗 当这些患者肿瘤多次复发后, 应更积极地推荐全 26

30 社会焦点临床研究 膀胱切除术或辅助放化疗 [14-15] 参考文献 [1] van Rhijn BW,Burger M,Lotan Y,et al.recurrence and progression of disease in non-muscle- invasive bladder cancer:from epidemiology to treatment strategy[j].eur Urol,2009, 56(3): [2] 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学 ( 上册 )[M]. 青岛 : 山东科技出版社,2004. [3] McDougal WS,Wein AJ,Kavoussi LR,et al.campbellwalsh Urology.10th edition[m]. Philadelphia:Elsevier Medicine,2011. [4] Lammers RJ,Witjes WP,Hendricksen K,et al.smoking status is a risk factor for recurrence after transurethral resection of non-muscle-invasive bladder cancer[j].eur Urol,2011,60(4): [5] Chen CH,Shun CT,Huang KH,et al.stopping smoking might reduce tumour recurrence in nonmuscle-invasive bladder cancer[j].bju Int,2007,100(2): [6] Wyszynski A,Tanyos SA,Rees JR,et al.body mass and smoking are modifiable risk factors for recurrent bladder cancer[j].cancer,2014,120(3): [7] Akagashi K,Tanda H,Kato S,et al.recurrence pattern for superficial bladder cancer[j].int J Urol,2006,13(6): [8] Kobayashi H,Kikuchi E,Mikami S,et al.long term follow-up in patients with initially diagnosed low grade Ta nonnon-muscle invasive bladder tumors:tumor recurrence and worsening progression[j].bmc Urology,2014,14:5 [9] Canales BK,Anderson JK,Premoli J,et al.risk factors for upper tract recurrence in patients undergoing long-term surveillance for stage Ta bladder cancer[j].j Urol,2006,175(1): [10] Kikuchi E1,Fujimoto H,Mizutani Y,et al.clinical outcome of tumor recurrence for Ta,T1 non-muscle invasive bladder cancer from the data on registered bladder cancer patients in Japan: report from the Japanese Uro logical Association[J].Int J Urol,2009,16(3): [11] Millá n-rodrí guez F,Ché chile-toniolo G,Salvador-Bayarri J,et al.primary superficial bladder cancer risk groups according to progression,mortality and recurrence[j].j Urol,2000,164(3Pt1): [12] Hinotsu S1,Akaza H,Naito S,et al.maintenance therapy with bacillus Calmette-Guerin Connaught strain clearly prolongs recurrence-free survival following transurethral resection of bladder tumour for non-muscle-invasive bladder cancer[j].bju Int,2010,108(2): [13] Tanaka N,Kikuchi E,Matsumoto K,et al.frequency of tumor recurrence:a strong predictor of stage progression in initially diagnosed nonmuscle invasive bladder cancer[j].j Urol,2011,185(2): [14] Fahmy N,Aprikian A,Tanguay S,et al.practice patterns and recurrence after partial cystectomy for bladder cancer [J].World J Urol,2010,28(4): [15] Hugen CM,Polcari AJ,Fitzgerald MP,et al.risk factors for recurrence following radical cystectomy for pathologic node negative bladder cancer[j].j Surg Oncol,2010,102(4): ( 复旦学报医学版,2014 年 ) 27