泌尿系統腫瘤與達文西手術系統 成大醫院泌尿部歐建慧醫師自從 1991 年美國 Dr. Clayman 發表第一例以腹腔鏡成功完成腎臟切除術後, 泌尿系統微創手術正式邁入新時代 隨著內視鏡相關科技及手術技術純熟, 泌尿系統微創手術開始蓬勃發展, 在最近十年已成為現代泌尿外科手術的新潮流之一 微創手術有
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- 竣莎 岑
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2 泌尿系統腫瘤與達文西手術系統 成大醫院泌尿部歐建慧醫師自從 1991 年美國 Dr. Clayman 發表第一例以腹腔鏡成功完成腎臟切除術後, 泌尿系統微創手術正式邁入新時代 隨著內視鏡相關科技及手術技術純熟, 泌尿系統微創手術開始蓬勃發展, 在最近十年已成為現代泌尿外科手術的新潮流之一 微創手術有傳統手術的結果, 但增加一些傳統手術所沒有的優點 相較於傳統手術, 微創手術最大的優點是傷口小且美觀, 術中出血較少, 恢復較快, 降低術後住院天數及疼痛, 可以更早回到正常生活及工作 最重要的是可以達到如傳統腫瘤手術一樣的腫瘤治療與癒後的效果 儘管泌尿系統腹腔鏡手術的普及, 但腫瘤切除器官後的重建手術總是令大部分的泌尿科腹腔鏡手術醫師困擾停滯, 尤其像是腹腔鏡根除性攝護腺切除術, 要在狹窄深邃的骨盆腔底部以腹腔鏡體內縫合完成膀胱尿道吻合術並不容易 縱使全球各醫學先進地區陸續都有成功手術案例的發表與累積, 但此類困難的腹腔鏡手術技術, 仍需要手術醫師固定的學習經驗累積及克服可能發生的高併發症, 也因此造成在全球僅有部分少數病人能享有這醫療進步的成果 泌尿系統微創手術發展至今, 幾乎所有泌尿系統手術都可以以腹腔鏡手術方式成功完成, 如根除性切除腎臟 輸尿管 膀胱 攝護腺 膀胱重建手術或清除骨盆腔及後腹腔淋巴結手術 ; 甚至如腹腔鏡腎上腺切除術 腎臟輸尿管切除術已取代傳統開刀手術成為標準的手術方式 有鑑於腹腔鏡手術所帶來的成效優點及發展趨勢, 但卻又無任何腹腔鏡器械可以在手術中充分模擬或甚至取代外科醫師靈巧 活動自如的雙手, 國外開始將頂尖的精密遙控機器手臂技術運用於醫學手術輔助儀器中, 使用達文西機器手臂系統, 達文西機械手術系統採用主僕系統 (Master/Slave), 主人 / 僕人系統醫生 ( 主人 ) 給予指令機械手臂 ( 僕人 ) 執行, 雖然人們常稱達文西手術為 機械人, 但事實上手術完全由醫師操作進行, 而非系統自行運作 傳統微創手術的限制是器械靈活度低及 2D 平面影像空間有限, 達文西機械手術系統把微創手術變更好因為它有 : 真實的高解析度 3D 立體影像, 有手腕的器械, 手術醫師坐著開刀可減少疲憊, 在泌尿科手術部分, 該設備可配合施行攝護腺根除手術 部份及全腎摘除手術 膀胱癌根除手術及腎盂成型術等 文獻報告使用達文西機器手臂系統根除性切除攝護腺手術較傳統恥骨後根除性攝護
3 腺切除手術或腹腔鏡根除性攝護腺切除手術為佳, 平均住院天數也較短, 術後尿失禁及性功能等功能性評估也顯示達文西機器手臂系統手術組恢復較快, 現今全世界已超過 2300 部達文西機器人運用於醫學手術輔助, 其中美國就有 1400 部以上, 以台灣來說, 目前已經有 18 部, 目前正運作中, 台灣地區許多大型醫學中心也已成立微創手術中心, 極力推展微創手術在泌尿系統腫瘤之治療, 成大醫院正極力推展這方面的微創手術 預計 2014 年引進機器手臂手術系統, 以造福南部病患, 進而提升病患的生活品質, 除病患受惠外, 此系統人性化的設計使外科醫師免於內視鏡手術的職業傷害, 可以延長外科醫師的職業生命 手術控制台 (Surgeon Console) 手術台車 (Surgical Cart) 影像台車 (Vision Cart) 達文西手術系統採用高科技的自動控制技術, 使醫生在手術進行中透過控制台操作, 就能由手術台車的機械手臂精準的執行手術任務 照片來源
4 尿路結石的疼痛與治療 成大醫院泌尿部 黃鶴翔醫師 一般民眾並不會分辨 肚子疼痛 ( 即一般所謂的 腹痛 ): 不知道當有這樣的腹痛發生時, 是只要觀察即可? 還是要趕快找醫生治療? 這是因為腹痛是一種沒有特異性的疼痛, 常會伴隨其他的症狀出現 所以, 黃鶴翔醫師建議 : 精確的病史和醫師的理學檢查 臨床檢驗數據 影像學的配合, 才能為您的腹痛 腰痛找到正確的原因 並非所有結石患者, 都會有腹痛或是腰痛的現象出現! 在腎臟內的結石, 除非造成腎小盞出口的阻塞 ( 圖 1), 或是腎臟出口 ( 腎輸尿管交接處 ) 的阻塞, 或是合併有急性腎盂腎炎, 否則並不會有疼痛現象, 大多是腰部或是背部有酸痛感, 屬間接發作性質 當尿路結石由腎盂掉到輸尿管時, 就有可能會誘發出腹痛或是腰痛的症狀! 疼痛是結石所造成的諸多症狀中, 最常見的一項, 其他的症狀還有血尿 噁心 嘔吐 排尿困難 急尿症等 ; 但是結石所造成的疼痛程度卻變化很大 : 可以由 稍微有一點痛 到 煩躁不安的疼痛 而急需要針劑止痛藥的幫忙 所以由此可以看出 : 尿路結石所造成的疼痛是會因結石所處的位置不同 結石在輸尿管內有無移動 輸尿管本身有無發生痙攣現象等因素, 所引發的陣發性的疼痛 ; 陣發性的劇烈疼痛通常會維持 分鐘, 當然這並非是通論, 也有人的結石疼痛是屬於持續性的, 但是較少 ; 造成結石疼痛的原因, 黃鶴翔醫師歸納整理後, 可分為兩種 : 一種是絞痛型,
5 是由集尿系統和輸尿管因管腔內壓力增加, 管壁上的末梢神經遭到拉扯所引起 ; 另一種為非絞痛型的疼痛, 尿液因結石所造成的阻塞而引起腎臟披膜的擴張, 就有可能引發這種非絞痛型的疼痛 尿路結石所造成的疼痛, 也會因結石塞住的位置不同而有不同的疼痛部位! 黃鶴翔醫師的臨床經驗發現, 可由病人身體發生疼痛的位置, 推測結石的可能位置 腎盂出口處的結石或是輸尿管上段的結石, 會造成同側的腰部疼痛或是酸楚感 下段輸尿管結石所造成的疼痛, 可能會向下延伸, 在男性病患會將疼痛延伸到同側睪丸或是陰囊疼痛, 在女性病患則可能會造成外陰 大陰唇疼痛 所以由以上的敘述可以知道, 腎絞痛會以不同的形式表現出來 : 一種是直接在阻塞的部位產生疼痛, 例如在輸尿管中段 ; 另一種是轉移性疼痛, 例如輸尿管中 下段有結石阻塞, 反而會引起同側腰部疼痛, 這是因為結石阻塞所引起的尿液瀦留, 造成腎臟披膜擴張所引發的疼痛, 或是輸尿管結石同時合併有同側腎盂腎炎所引發的疼痛 ; 還有另一種轉移疼痛 : 這是因為兩種構造的神經支配來源相同, 所導致尿路結石阻塞時, 同時會有不相關的部位產生疼痛感, 例如輸尿管上段因結石阻塞而產生絞痛時, 同側的睪丸也會有疼痛感, 輸尿管下段的結石阻塞所引起的絞痛, 可能會誘發同側陰囊的疼痛等 第三種轉移痛是病人有尿路結石阻塞的問題, 但是表現出來的卻是腸胃方面的症狀, 例如 : 胃部痙攣 腸脹氣 甚至有類似腹部肌肉僵直或是腹
6 部反彈痛的現象產生, 這是因為許多腹部內 外的重要器官都與腎臟 輸尿管相接近, 泌尿系統和腸胃系統有共同的自主神經和感覺神經支配, 所以由腎臟 輸尿管來的刺激有可能同時造成胃 腸子痙攣 腹脹等不舒服 所以, 黃鶴翔醫師建議 : 當有腹部或是腰部疼痛時, 可以找泌尿科醫師會診或是診治, 因為在台灣, 尿路結石的盛行率將近 10%, 也就是說 : 每 10 個人之中就有一個人可能會有尿路結石的問題發生 黃鶴翔醫師建議 : 不要亂服中藥或是成藥, 尋找泌尿科專門醫治尿路結石的醫師做檢查, 才成減少您的憂慮和疼痛 為什麼每個患有尿路結石所引起的疼痛, 都不盡相同? 黃鶴翔醫師認為 : 這可能是因為每個人的結石大小 結石位置 造成阻塞的程度和嚴重度不同 以及每個人腎臟構造不盡相同所造成 但是結石的大小和其所造成的疼痛程度之間並無線性關係 : 小顆的結石在通過輸尿管時有時會伴隨劇烈的絞痛, 反而是大型的腎臟鹿角石通常並不會引起劇烈絞痛 結石疼痛的位置也不是固定不變 隨著結石位置的移動, 疼痛位置也會隨著改變 ; 但是醫師卻無法單憑藉病患臨床上表現出來的症狀 ( 即疼痛 ) 有無改變, 來預測 研判結石是卡得很緊, 沒有移動的跡象? 另外一個會對於疼痛造成誤判的原因 : 有些病人本來就有慢性背部疼痛的宿疾, 如果再合併有急性腎絞痛的現象, 這時對診斷上會有困難, 黃鶴翔醫師建議做影像學檢查以幫忙診斷 鑑別診斷 如前所述 : 因為許多腹部內 外的重要器官都與腎臟 輸尿管相接近, 泌尿 系統和腸胃系統有共同的自主神經和感覺神經支配, 所以和一些由後腹腔 腹部病灶所引起的疼痛類似, 需做鑑別診斷 例如 : 急性盲腸炎 子宮外孕或是病患並不知道自己已經懷孕所合併的不舒服 婦女卵巢方面的疾病 憩室疾病 腸子阻塞 膽道系統結石合併有阻塞 ( 或無 ) 消化性潰瘍疾病 急性腎動脈栓塞 或是腹部主動脈剝離等 這些病兆的疼痛方式和尿路結石的疼痛很相似, 黃鶴翔醫師建議需做以下的步驟, 以供鑑別診斷之用 單憑疼痛的位置 性質 嚴重程度是無法去做以上各種疾病的鑑別診斷! 還需要醫師 1). 詳細詢問病史 : 除了一般常規的病史詢問之外, 黃鶴翔醫師建議病史還需詢問以下諸點 : 包括危險因素的詢問 : 是否尿中曾被檢查出有結石的結晶? 社經史 ( 因為結石較易在工業化國家發生 ) 飲食習慣( 低油脂 低蛋白的飲食較不易罹患結石 ) 職業( 醫師和白領階級者較易結石 工作環境溫度高者亦較易罹患結石 ) 家族史 服用藥物史等
7 2). 身體的理學檢查 : 除了急性腎絞痛之外, 病患往往會合併有心跳快 流汗 噁心等症狀, 扣敲疼痛側的肋骨脊椎交角 (costovertebral angle) 會有疼痛 ; 如果有長時間輸尿管阻塞的病患且合併有嚴重的腎水腫者, 則在腹部觸診時會摸到有腹部腫塊 ( 即腫大的腎臟 ); 如果病人合併有敗血症的話, 將會發現有低血壓 發燒 表皮血管擴張等現象 ; 檢查是否有腹部肌肉僵直 反彈腹痛等腹膜炎存在的症狀 ; 觸診膀胱, 以檢查是否有尿液瀦留現象 ; 箝頓性鼠蹊部疝氣 副睪丸炎 睪丸炎 婦女骨盆腔的病變是否存在, 需要作理學檢查 ; 最後黃鶴翔醫師也建議, 肛門指診也需要作檢查, 以幫助排除其他病灶存在的可能 由以上所述可以知道 : 有許多疾病的表現方式和尿路結石很相像, 所以一般民眾, 甚或是家庭醫學科的醫師, 對於有腹痛 腰痛的現象時, 不要忽略尿路結石存在的可能, 而拖延治療的時機 3). 影像醫學診斷 : 在國外, 無顯影劑的電腦斷層檢查是病患有急性腎絞痛時的影像檢查首選 ; 但是在台灣, 因為健保會放大刪減醫療費用的關係, 所以國內醫師會用 IVP 作為初步篩檢的工具 疼痛的治療只是治療疼痛, 聽起來好像是治標不治本的方法, 但是大部分的尿路結石是在第一次疼痛發生後 6 週內會排出 據統計, 在被診斷時為輸尿管上段的結石者, 約有 10% 的機會自己尿出來 ; 被診斷出來時為輸尿管中段結石者, 約有 25% 的機會自己尿出 ; 輸尿管下段結石者約有 50% 的機會自己尿出 但是, 這也和結石的大小有關 : 結石大小為 公分者, 40-50% 會自己尿出來 ; 大於 0.6 公分的結石只有小於 5% 的機會會自己尿出 ; 但是現在除了傳統的止痛藥和補充水份 ( 打點滴 ) 的治療方法之外, 再加上甲型阻斷劑的治療, 使得輸尿管下段結石自己解出的比率更高 所以, 患有尿路結石者, 或是第一次遇到腹痛 ( 腰痛 ) 的民眾, 有尿路結石家族史者, 或是疼痛位置在變, 或是合併有血尿, 尿中有血塊者, 或是合併排尿會痛, 排尿困難者, 記得除了自己多喝水之外, 黃鶴翔醫師建議要去找有尿路結石專長的泌尿科醫師診斷和治療, 這樣才不會延誤您的治療, 才能保護好您的健康! 結石的治療黃鶴翔醫師發現 : 國外文獻曾發表有關腎臟下端結石的各種不同的治療 ( 觀察 等待 ; 體外震波碎石手術 ; 經皮穿腎取石手術 ) 所產生腎臟傷害的結果研究, 結果發現 : 觀察組的病患中, 只有 3.1% 的病患會將結石自己尿出來,18.7% 的病人在等了 1 年後仍然需要手術治療 ; 用腎臟同位素檢查結石治療對腎臟造成的傷害發現 : 接受體外震波碎石手術的病患
8 有 16.1% 有腎臟因為傷害而有結疤的現象 ; 接受經皮穿腎取石手術的病患只有 3.2% 有此現象 雖然體外震波碎石手術是一項非侵襲性的治療方式, 但是不當或是過度的使用, 反而會造成腎臟額外的傷害 ; 所以黃鶴翔醫師建議有腎結石的病患, 需要找尿路結石專科醫師為您評估和設計結石的治療方式 除非尿路結石大於 2.5 公分, 一般的尿路結石皆可用輸尿管鏡手術或是體外震波手術來做治療 ; 但是, 尿路結石的產生通常會合併有泌尿系統解剖上的異常 或是合併有其他的疾病 ( 例如 : 泌尿系統感染 敗血症 沒尿 凝血功能異常 心血管疾病 糖尿病 肝硬化等 ), 這使得醫師在評估結石的治療時機和手術的風險時, 需要將病患的所有狀況一併加入考慮 而且, 尿路結石有很高的復發率 :5 年之內有 50% 的復發機會, 所以, 黃醫師建議 : 找尿路結石專科醫師為您評估和設計結石的治療方式, 並為您預防尿路結石復發把關
9 台灣尿路結石在流行病學和診斷治療上的改變 成大醫院泌尿部黃鶴翔醫師前言尿路結石是個古老的疾病 ; 但是, 它的致病原因, 到現在仍然沒被完全瞭解 由文獻上觀察也發現 : 尿路結石不只有很高的再發率, 尿路結石的發生率, 在全世界也有逐漸提高的現象 (Curhan GC, 2007) 尿路結石的盛行率在美國, 日本 (Yoshida et al., 1990) 和德國 (Hesse et al., 2003) 也都有升高的現象, 然而, 台灣尿路結石的流行病學上的變化情形如何? 這正是本篇文章撰寫的目的 凡走過必留下痕跡, 所以理應可由醫學文獻, 尋找到所需的資料 ; 但是由單一作者來記錄台灣自光復以來, 尿路結石在治療上和流行病學上的演進史, 難免陷入偏頗和主觀意見的描述 所以, 本文的撰寫, 主要是由 medline 上查詢和 台灣 尿路結石 有關的文章, 並參考台灣泌尿科醫學會雜誌上發表過有關 尿路結石 的文章以實證醫學的精神而寫成 流行病學要比較台灣近 50 年來, 尿路結石在流行病學上的演變, 需有前後的文獻可供比較 遺憾的是, 有關台灣尿路結石在流行病學上的演變, 僅有少數幾篇文獻可供參考 即便如此, 仍可由前輩的研究心血中, 觀察到一些演變的趨勢 最早的一篇有尿路結石的流行病學報告, 要屬李瀛輝教授和張心湜教授的報告 ( 李瀛輝等人,1991) 它們隨機選擇了台北市信義區的三張里中的 2733 人做樣本來做統計 在發出的 2733 份問卷中, 回收 343 份, 回收率為 12.55% 由這 343 份問卷做統計發現 : 結石盛行率為 9.3%, 男女比率為 3:2, 男性結石的年齡分佈在 18 至 80 歲都有 ( 平均 51 歲 ), 女性為 20 至 99 歲 ( 平均 46 歲 ) 它們同時發現: 結石患者有抽煙 喝酒的比例顯然增加 李瀛輝教授之後在 2002 年也發表了一篇有關流行病學研究的文章 (Lee et al, 2002)( 圖一 ) 它們對全台灣發出 份問卷, 回收 4588 份, 回收率為 16.53% 由這 4588 份問卷做統計發現 : 結石盛行率為 9.6%, 男女比率約為 4:1 這份研究也發現: 飲用酒精性飲料和有結石家族史的病患較容易有結石復發的現象 中台灣的民眾比台灣其他地區的居民有較高的尿路結石發生率 比較這兩篇報告發現 : 研究的時間相差 10 年 ; 這十年間, 結石的盛行率有稍微增加趨勢
10 ( 圖一 台 灣地區尿路結石 盛行率 摘錄自 5~6% 6~8% 8~10% 10~12% 12~14% Lee YU, Huang WC, Tsai JY et al.: Epidemiology studies on the prevalence of upper urinary calculi in Taiwan. Urol Int 68(3): , 2002.) 如果以尿路結石分析的標本資料作為 database, 則台大醫院許德金教授和陳淳教授的研究算是 database 最大的報告 在 1956 年至 1999 年之間, 共收錄了 9715 位尿路結石病患的資料來做統計分析 結果發現男女比例為 3.2:1, 平均年齡為 48.7 歲 ; 而且, 台大醫院處理的結石病患數目, 有逐年增加的趨勢 在這資料庫中, 腎結石佔 44.1%, 輸尿管結石佔 35.4%, 膀胱結石佔 17.9%, 尿道結石佔 2.6% 有趣的是 : 比較最初五年 ( ) 和最近五年 ( ) 的差異 : 男性患有結石的數目, 增加得比女性患有結石的數目來得多 ( 圖二 ) Annual case number of urinary calculi at NTUH Male/year Female/year ( 圖二 台大醫院自 1956 年至 1999 年之間, 每 5 年統計的平均結石病患數目 白色 : 表示男性病患 ; 黑色 : 表示女性病患 摘錄自 :Hsu TC, Chen J, Huang HS et al: Association of changes in the pattern of urinary calculi in Taiwanese with diet habit change between 1956 and J Formos Med Assoc 101:5-10, 2002) 如果結石的種類以 Jensen 分類法 ( 表一 ) 來做統計 : 我們發現 :Jensen 第一型結石 ( 含草酸
11 鈣 磷酸鈣 ) 的個案數目也有逐年增加的現象, 而因代謝障礙所產生的結石 ( 例如尿酸結石 ) 則有逐年遞減的趨勢 ( 表一 ) Jensen 尿路結石分類法 第一大類 尿路結石是存在於無菌的 酸性的尿液中 例如 : 草酸鈣 (CaOx), 草酸鈣合併磷酸鹽結石 (CaOx +AP) 尿路結石是存在於有細菌感染的 鹼性尿液中 例 第二大類 如 : 磷酸鹽結石 (AP), 磷酸胺鎂結石 (Struvite), 磷 酸胺鎂結石合併磷酸鹽結石 (struvite+ap) 第三大類 尿路結石是因新陳代謝異常所誘發產生, 例如 : 尿 酸結石 (Uric acid) 胱胺酸結石 (Cystine) 性別亦會影響結石的種類 : 在男性結石病患中,89.9% 為 Jensen 第一型結石 ( 含草酸鈣 磷 酸鈣 ), 8.9% 為 Jensen 第二型結石 ( 感染性結石 ),10.2% 為 Jensen 第三型結石 ; 在女性結石病患中, 雖然第一型結石仍佔大多數 (71.7%), 但是第二型結石則顯著增加 (21.8%)( 圖三 ) ( 圖三 台大醫院自 1956 年至 1999 年之間, 每 5 年統計的平均結石病患數目 Type 1M: 表示男性病患患有第一大類 Jensen 結石 ;Type 1F: 表示女性病患患有第一大類 Jensen 結石 ; Type 2M: 表示男性病患患有第二大類 Jensen 結石 ;Type 2F: 表示女性病患患有第二大類 Jensen 結石 ; Type 3M: 表示男性病患患有第三大類 Jensen 結石 ;Type 3F: 表示女性病患患有第三大類 Jensen 結石 ; 摘錄自:Hsu TC, Chen J, Huang HS et al: Association of changes in the pattern of urinary calculi in Taiwanese with diet habit change between 1956 and J Formos Med Assoc 101:5-10, 2002)
12 尿路中, 不同部位亦會有結石成分不同的現象 : 在輸尿管 85.4% 都是含鈣的結石 ( 第一型結石 ), 在腎臟第一型結石 ( 含鈣結石 ) 只佔 73.1%, 第二型結石佔 16.8%, 第三型結石佔 10.1%; 在膀胱, 第一 二 三型結石分別佔 58.3%, 20.7%, 21.0% 由此可見, 不同部位的結石產生原因不盡相同 ; 所以, 黃鶴翔醫師建議 : 唯有徹底了解尿路結石形成的原因, 才能降低尿路結石的盛行率, 以及復發率 台灣的尿路結石分析尿路結石的成份分析方法有很多種 : 偏光顯微鏡辨認礦物或化學物質成分, 紅外線質譜檢查法, 掃瞄電子顯微鏡尿路結石分析法,X 光繞射分析等方法 ( 李瀛輝等人,1991) 但是比較各種方法, 就分析結石成份和形成的過程而言, 許德金教授於 1962 年所研發出來的尿路結石標本, 使用偏光顯微鏡來分析其成份是最好的一種方法 ( 圖四 ) ( 圖四 偏光顯微鏡檢查的尿石標本製作法 摘錄自 : 王中敬醫師所著細說尿路結石 ) 另外有一種也是頗普遍的分析方法 : 半定量化學分析法 其特色是測量結石內所含成份的 大約百分比, 所以臨床醫師只能獲知結石成份為含鈣的, 或是含磷酸鹽的 ; 並不能確知其結石
13 種類, 這是這種檢查方式的缺點 ( 陳宏一,1996) 尿路結石的藥物治療法在這方面的治療, 進展不多 其中一項受矚目的藥品即是 :potassium citrate 李瀛輝教授曾發表論文指出,potassium citrate 的術後服用, 可以減少結石的復發, 尤其是對於有反覆結石復發的病人 或是有高尿鈣症 高尿酸症 或是患有雙水草酸鈣結石的病人, 規則服用 potassium citrate 可以有效降低尿路結石的復發 (Lee et al., 1999) 另一項近年來重大的藥物治療進展 : 甲型腎上腺阻斷劑 (Sterrett and Nakada, 2008) 在甲型阻斷器的 subtype 中, 1a 主要存在於 proximal urethra, 前列腺, 膀胱內闊約肌 ; 1b 存在於血管平滑肌 ; 1d 存在於膀胱平滑肌和輸尿管下段 所以, 甲型阻斷記 ( 尤其是選擇性甲型阻斷記 ) 不只是可以用來治療良性前列腺肥大症和前列腺炎, 更可用來促進尿路結石排出和控制尿路結石引起的絞痛 (Porpiglia et al., 2006) 這些作者發現: 如果沒有合併使用甲型阻斷記, 單存使用類固醇治療是無法有效促進尿路結石排出 甲型阻斷劑的使用, 不但可以減少止痛劑的使用, 促進結石提早排出, 即使大於 5mm 的結石也有機會自己排出 尿路結石外科治療法的進展在尿路結石的治療方面, 當屬外科療法進步得最快 傳統的開刀手術, 不僅讓病患的住院天數增加, 更有傷口疤痕長, 術後有發炎和失血過多的問題 在體外震波碎石機出現和微創手術發展出來之後, 大大減少了病患的痛苦, 也更有效率地移除病患泌尿系統內的結石 1968 年, 台大謝有福教授領導發展腎切半術, 得以手術摘除腎鹿角狀結石, 免於切除腎臟, 造福病患 經皮膚腎臟取石術 (PCNL) 在世界上, 是在 1976 年首先由瑞典醫師 Fernstrom 和 Johannson 對於腎結石採用的一種微創手術 (Ferstrom and Johannson, 1976; 殷約翰,1991) 這種手術方式日後受到全世界泌尿科醫師的肯定, 紛紛採用這種手術方式來治療腎結石和輸尿管結石 ( 殷約翰, 1991) 1984 年起, 台灣各醫院逐步開始應用此一手術方法來治療腎結石和輸尿管結石 這種手術方式是藉由放射線影像的導引, 由體表到腎臟的集尿系統作一造瘻管, 然後再將此瘻管擴大到足夠讓內視鏡進入腎盂內, 再利用擊碎結石裝置, 將結石擊成較小塊狀後取出 PCNL 比非萎縮性腎臟半切開取石手術 (anatrophic nephrolithotomy) 對病患的侵襲性更小, 病患痛苦也減少很多, 變成治療尿路結石一種很重要的手術方式 但是自從體外震波碎石機引進台灣之後,PCNL 就變得不是那麼重要了 目前 PCNL 的適應症包括 : 超過 2.5 公分的腎結石 ( 尤其是腎結石 ), 阻塞性腎結石, 結石組成不適合 ESWL 者 ( 如胱銨酸結石 ), 和結石位置不佳而不
14 易排出者 ( 目前亦可使用軟式輸尿管鏡治療 ) 雖然如此,PCNL 手術方法仍不斷地改進, 例如 : 術後沒放置腎造瘻管的 Tubeless PCNL( 嚴孟意,2002), 以及 mini Perc 等, 更能減少病患的術後疼痛和手術傷害 1980 年體外震波碎石機的發明和成功的治療首例腎結石後, 使得尿路結石的治療變得更方便 更安全, 也逐漸改變以往尿路結石以手術開刀為主的治療方式 (Schmiedt and Chaussy, 1984) 台灣尿路結石應用體外震波碎石機來治療 (ESWL), 開始於 1985 年的台北榮民總醫院 (Donier HM-3) 早期使用 ESWL 僅選擇較小的腎結石, 後來經驗多了, 像是較大的腎結石 甚至鹿角結石也在用 ESWL 治療 ( 徐慧興, 1991) 目前的標準是: 除了腎結石最大直徑大於 2.5 公分, 輸尿管結石寬度大於 1 公分被認定不適合 ESWL 治療, 其他的腎結石和輸尿管結石都可以使用 ESWL 來做治療 如果是感染性結石所造成的鹿角結石需要用 ESWL 治療, 必須先向健保局申請, 通過後才得實施 隨著時代的進步, 體外震波碎石機器也隨之更先進, 以前 Donier HM-3( 第一代 ) 需要泡在水中, 且需住院 半身麻醉才能作 ESWL, 現在各種新穎的 ESWL 機種 ( 第二 三代 ) 因為電容量降低和增大反射槽, 使得病患不需住院 只需少許麻醉藥劑或是鎮定劑即可輕鬆接受 ESWL 的治療 雖然第二 三代的體外震波碎石機, 其震碎結石的效果並不比第一代的 Donier HM-3 好, 但是治療腎結石仍有 81% 的成功率 (Tan et al., 2002), 輸尿管結石也有 85%-98% 的成功率 (Murota-Kawano et al., 2008) 輸尿管結石在 ESWL 和 PCNL 出現之前, 只能用輸尿管切開取石術 (ureterolithotomy) 來做治療 也就在台灣開始採用 PCNL 的時候, 約在 1983 年左右, 台大醫院泌尿科首先採用 Olympus 公司的硬式輸尿管鏡來治療輸尿管結石 ; 但是, 因為當時的輸尿管鏡是硬式的, 又是 12.5Fr, 擊碎結石的工具只有 EHL, 所以初期的治療成績不是很理想, 而且偶有輸尿管受傷需要 Open 開刀修補的案例產生 後來, 出現口徑較小的 semirigid mini-ureteroscopy 合併使用 EHL, 使得輸尿管結石治療的成功率可達 98%; 而且, 輸尿管和膀胱交接處不需擴張, 平均手術時間僅 26.4 分鐘, 術後住院時間為 2.53 天 (Yang and Hong,1996) 台灣地區近幾年更發展出: 使用軟式輸尿管鏡合併雷射來處理 ESWL 失敗的腎結石 ( 陳永泰等人,2003) 和下腎盞結石 ( 陳永泰等人, 2003) 雖然軟式輸尿管鏡能很成功地將大部分的結石以 Holmium:YAG laser 擊碎後取出, 但是軟式輸尿管鏡的耗損率太高, 手術的時間相較於半硬式輸尿管鏡的治療時間長許多 ; 筆者相信, 如果能克服耗損率太高的問題, 軟式輸尿管鏡截石術將是一種很好的手術方式來治療 ESWL 失敗的腎結石, 甚至是腎盂內的泌尿上皮腫瘤, 因為使用軟式膀胱鏡和輸尿管鏡, 在國外 ( 尤其是歐美地區 ) 已是 routine 的手術方式, 所以使用軟式輸尿管鏡來處理尿路結石, 在台灣只是早晚的問題 擊碎結石的裝置在近十年間也有很大的進步 : 早期僅有水電波碎石器 (electrohydraulic
15 lithotripsy, EHL), 後來逐漸有超音波碎石器 (ultrasonic lithotripsy), 染料雷射碎石器 (Dye laser), 氣錘碎石器 (Pneumatic lithotripsy) 和鈥雷射碎石器等, 使得在使用輸尿管鏡碎石時, 能不傷害到輸尿管, 而且因為能將結石碎成較細的碎塊, 所以不需要使用 basket 將之取出, 只要放置雙 J 導管即可, 大大的降低病患的不適和手術的併發症 結語尿路結石因為體外震波碎石機的問世, 經皮腎臟取石術和輸尿管鏡碎石術的應用, 使得尿路結石的治療變得更安全有效, 已漸漸改變傳統以手術治療為主的現象, 也因此減輕了病患的苦痛 但是, 據統計尿路結石在一年內有 30% 會再發, 五年內有 50% 會再發 ( 董宇平, 1996), 所以, 我們不能忽視對於尿路結石病因的探討, 這也正是筆者這 10 年來努力不懈地從事研究工作的原因 關於上泌尿系統結石, 除了感染性結石和代謝性結石之外, 發生的原因到目前為止尚未明瞭, 大家僅以一句 結石形成的原因是多步驟的, 是複雜的 輕鬆帶過 ; 但是筆者相信, 尿路結石的成因, 基本上仍在於腎上皮細胞在接觸到毒性物質時, 其細胞修補和細胞死亡之間出現不平衡所致, 可能尚有幾個關鍵因素尚未被發現, 相信不久的將來, 能提出對預防尿路結石有效的學理證明出來
16 良性前列腺增生 - 治療的里程碑 成大醫院泌尿部蔡育賢醫師現在臨床醫師只要是處理年紀稍大男性病人的疾病, 常常會遇到所謂 前列腺肥大 的問題 事實上, 不是每個有 下泌尿道症狀 的男性病人, 均有前列腺肥大或是病理上的前列腺增生或膀胱出口阻塞, 大部分的人可能只有其中的一項 二項問題 如圖一, 病況不同組成的病人在治療上可能會有不同程度的改善 因此, 在現代的醫學上, 針對每一病人的病情做出適當 精確的個人診斷, 有助於讓病人達到最好的醫療 圖一 在病人提出受下泌尿道症狀困擾後, 醫師通常需要瞭解症狀的類型及嚴重程度 病人的困擾的症狀將是治療的目標, 如何改善困擾的症狀會變成醫師及病人努力的方向, 目前下泌尿道症狀可分為儲存不良型 (storage), 又稱刺激方面的 (irritative), 排空不良型 (voiding), 又稱阻塞方面的 (obstructive), 及排尿後症狀 (post- micturition), 圖二指出各種類型包含的症狀, 如同上述病況組成, 有的以儲存不良為主, 有的以排空不良型為主, 也有的只有排尿後的症狀, 或各種組合, 在治療上將是根據上述症狀及病況了解後開始治療, 根據病況改善做出適當的藥物或治療調整
17 圖二 儲存型症狀排空型症狀排尿後症狀 1. 白天頻尿 2. 夜尿 3. 急尿 4. 尿失禁 1. 尿遲延 2. 尿中斷 3. 尿細緩 4. 腹部用力 5. 尿滴滴答答 1. 未排空感 2. 排尿後滴滴答答 在過去的 100 多年拜醫學的進步, 前列腺性增生治療進展里程碑如下 : 1926 年, 首度使用內視鏡切除前列腺 1940 年, 發現男性賀爾蒙與前列腺有關 1950 年, 內視鏡鏡片進步, 經尿道前列腺切除手術更加普及 1960 年, 發現睪固酮與前列腺良性增生的關聯 1970 年, 尿路動力學的開始使用 1978 年, 甲型組斷劑的藥物治療 (α-blocker) 1990 年, 慢性發炎成為良性前列腺肥大的病因之一 1992 年, 首次雷射燒灼前列腺手術 美國泌尿科醫學會開始前列腺症狀指數的使用, 首次臨床試驗 5α- 還原酶阻斷劑 ( 5α-reductase inhibitor), 可使前列腺縮小 1998 年, 鈥雷射前列腺切除手術 2003 年," 下泌尿道症狀 LUTS" 一詞取代 " 前列腺症 prostatism" 2010 年, 前列腺尿道撐開術 2013 年, 機械手臂, 水燒灼前列腺上述的進展讓前列腺良性增生的了解與治療邁向新的里程碑, 病人將依照每一個人的症狀嚴重度決定治療與否, 再根據不同病況組合給予不同的單一藥物, 或不同作用的藥物組合, 包括可增加小便速度, 減緩阻塞的甲型組斷劑 (α-blocker) 可讓前列腺縮小及預防前列腺肥大病
18 情加重的 5α- 還原酶阻斷劑 增加膀胱穩定, 降低刺激症狀的 M 接受器阻斷劑 及減少夜間尿液分泌的藥物等 另外, 老藥新用像威爾鋼之類的 (PDE5 inhibitor) 也被證實除了可改善勃起功能外, 也可改善下泌尿道症狀 除了藥物外也可選擇手術 手術方面, 傳統單極內視鏡前列腺除手術, 有出血較多及水中毒的風險, 但是在熟練型醫師的技術下仍然可安全無慮, 健保也給付, 改良型雙極內視鏡前列腺除手術因為使用生理食鹽水, 可讓有效手術時間延長, 而不易水中毒的風險, 病人自行負擔費用不高, 經濟實惠 ; 各式鐳射手術在現今大部分醫院皆有使用, 雖然比較安全 快速, 但是需自行負擔不低的費用 因此, 拜過去 100 多年來對前列腺肥大或良性增生病因的了解及治療手術的進步, 個人化醫療前列腺良性增生將是主流, 而不再是用單一手術方式 單一藥物就治療所有的困擾病人 醫師的建議及病人自己的治療選擇是需要更多的磨和, 才會讓雙方均滿意的
19 膀胱也可以美容嗎? 肉毒桿菌素於膀胱的運用 成大醫院泌尿部林佩瑜醫師醫學美容日趨發達, 讓大家對於 肉毒桿菌素 耳熟能詳 大眾的既定印象中, 肉毒桿菌素在臉部的注射用來減少肌肉的收縮, 進而減少因肌肉收縮造成的臉部紋路, 讓臉皮看起來光滑回春 但肉毒桿菌素的功用僅止於面子保養嗎? 其實肉毒桿菌素能使肌肉放鬆的特性, 在 20 年前就開始使用於斜頸症的患者, 效果良好 而對於神經疾患引起的肌肉攣縮, 吞嚥困難, 偏頭痛等疾病的治療也都有顯著的療效 肉毒桿菌素的功用不只用來照顧面子, 裡子也可以照顧到 在知道肉毒桿菌素在排尿功能障礙患者身上的運用, 我們必須先了解膀胱解尿機制 膀胱是一個像是氣球有彈性可以縮放的器官, 透過逼尿肌的放鬆, 膀胱可以儲存尿液 ( 如同水庫蓄水 ); 而尿道也有一個外括約肌 ( 如同水門閘道 ), 平常的時後收縮阻止尿液的滲漏 ( 閘道關緊蓄水 ) 膀胱儲滿尿液的時候( 水庫滿水位 ), 腦神經整合下達指令, 經由脊椎神經傳達至膀胱時, 膀胱的逼尿肌收縮, 同時合併尿道外括約肌的放鬆 ( 水門閘道打開 ), 才能正常的解尿 ( 尿液洩洪 ) 只要神經傳導路徑上任何一個地方受損, 都有可能引起不同程度的排尿功能障礙, 這一類的患者我們通稱為 神經性因排尿功能障礙 一個神經性因排尿功能障礙的患者, 可能因為膀胱的逼尿肌無法放鬆, 導致尿液無法儲積 ( 水庫無法蓄水 ), 而有頻尿, 甚至因膀胱內壓力過高而有尿液回流至腎臟, 或者向外滲漏造成急尿型尿失禁的困擾 而有些病人可能因為解尿時, 外括約肌無法同時放鬆, 就像是水閘門打不開, 而無法解尿, 這個病症我們稱之為 逼尿肌 - 外括約肌共濟失調 這些排尿問題, 都跟患者神經損傷的部位有關係, 也有可能合併發生 傳統的口服抗乙醯膽鹼藥物, 可以協助部分患者達到逼尿肌放鬆, 減少頻尿與急尿型尿失禁的症狀 ; 對於逼尿肌 - 外括約肌共濟失調的患者, 經驗上會使用橫紋肌肌肉鬆弛劑來放鬆尿道外括約肌, 但療效有限, 而間歇性導尿則為此類患者較有效減少餘尿與尿滯留的治療方式 對於某些行動不便的患者, 間歇性導尿對於患者本人與照護者都有相當大的壓力 近兩三年來, 肉毒桿菌素注射提供了飽受神經性因排尿功能障礙困擾的患者另一項治療的選擇 如果是逼尿肌無法放鬆造成的膀胱張力過強, 肉毒桿菌素可以注射在膀胱內讓逼尿肌放
20 鬆, 使膀胱恢復儲尿的功能 ; 如果是尿道外括肌排尿時無法放鬆, 肉毒桿菌素可以注射在尿道括約肌處, 讓尿液排出更為順暢 以一個 45 歲因為車禍造成脊髓損傷的病人為例, 因為神經受損的關係, 膀胱的肌肉無法放鬆, 導致無法儲存尿液, 加上尿道括約肌在擠尿時無法放鬆, 所以長期膀胱高壓解尿的情況下, 逼尿肌過度增生肥大且有許多膀胱憩室 圖一 : 膀胱攣縮容積變小, 且有膀胱憩室 ( 白箭頭處 ), 膀胱壁因此而凹凸不平如同皺紋般 同時在排尿時, 尿道括約肌無法放鬆 ( 黑箭頭處 ), 致使患者排尿困難 經過錄影尿路動態檢查後, 患者接受膀胱內視鏡手術, 於膀胱黏膜下與尿道括約肌分次注射肉毒桿菌素 肉毒桿菌素的膀胱逼尿肌或括約肌注射, 必須透過麻醉手術, 使用膀胱尿道內視鏡操作, 利用長針分區注入 A 型肉毒桿菌素 100 單位, 而手術後隔日即可拔除尿管出院 臨床上發生併發症的患者為少數, 但尚需注意尿路感染 血尿 急性尿滯留等狀況 像此患者就必須連續兩次不同部位注射, 術後短暫有血尿及排空不全的狀況
21 圖二 : 膀胱內視鏡 ( 箭頭處 ), 膀胱黏 膜下以專用針頭平均注射肉毒桿 菌 注射後三個月, 患者再次接受尿路動態檢查, 顯示患者的膀胱除尿容積增加, 且解尿時尿道括 約肌處可放鬆讓尿液通過 圖三 : 膀胱容積增加, 膀胱壁不規則度減緩顯得較平整 排尿時, 尿道括約肌緊縮 ( 黑箭頭處 ), 可順利解尿 用肉毒桿菌素注射來治療脊髓損傷患者的並不是適合所有的病人 在決定治療前通常建議錄影尿力動力學檢查來確定膀胱功能, 以及解尿時的膀胱與括約肌功能狀態, 來決定患者是否可以接受這樣的治療方式 肉毒桿菌素膀胱注射也不是對每一個病人都有相當一致的效果 有些病人由於尿道外括約肌的活性相當高, 可能在注射一次之後無法達到治療效果, 必須在兩週內重覆注射以達到確實的效果 但能夠治療有效的病人可能在三至六個月之內達到非常理想
22 美中不足的是, 肉毒桿菌素相當昂貴, 一罐一百單位約一萬元左右, 病患依病況不同, 一次得施打一至二罐不等, 再加上可能需重覆注射, 整個療程下來, 所費不貲 目前肉毒桿菌素用在神經性因排尿功能障礙的注射, 健保局已在審核是否給付的階段, 希望未來有更多類似的患者不會因為治療費用的限制而失去治療的契機 也希望未來透過新藥物使用和新技術的開發, 可以讓神經損傷造成的排尿功能障礙患者有一日可以排尿不求人不費力, 提高生活品質, 減少如反覆泌尿道感染與慢性腎衰竭等併發症的發生
台灣尿路結石在流行病學和診療上的改變
台灣尿路結石在流行病學和診斷治療上的改變 成大醫院泌尿部黃鶴翔醫師前言尿路結石是個古老的疾病 ; 但是, 它的致病原因, 到現在仍然沒被完全瞭解 由文獻上觀察也發現 : 尿路結石不只有很高的再發率, 尿路結石的發生率, 在全世界也有逐漸提高的現象 (Curhan GC, 2007) 尿路結石的盛行率在美國, 日本 (Yoshida et al., 1990) 和德國 (Hesse et al., 2003)
Zytiga... Zytiga... Zytiga Zytiga Zytiga
250 本資料僅提供醫護人員衛教使用 ............... Zytiga... Zytiga... Zytiga... 2 3 4 5 6 7 8 9 Zytiga... 10 Zytiga... 10...... 13 18 Zytiga Zytiga 2 25% 3 PSA PSA 3~4 ng/ml PSA bone scan CT scan MRI 4 5 攝護腺癌之治療 治療方面
治療血管的雷射 port wine stain 1988 FDA KTP KTP
您選對雷射了嗎 40 1917 1959 Maiman 1963 20 1983 AndersonParrish 22 2013 5 485 以往須以手術 磨皮等方法才能去除的刺青, 現在用雷射就可以輕易處理 此外, 各種皮膚血管病變 痣 疤痕, 乃至於皺紋的去除, 也可以用雷射來達成 治療血管的雷射 port wine stain 1988 FDA 585 590 595 600 1.5 40 4
% %5 10 泌尿道結石之臨床症狀 (spasm) (renal capsule) (colicky flank pain) ( ) ( d y s u r i a ) ( u r g e n c y ) (frequency) X (KUB)90 () 鑑別診斷與診斷
陳乃釧 1 沈仁諒 2 李之微 3 前言 5%~10% 1 0 30~50 3 5 50% 1 財團法人為恭紀念醫院家庭醫學科總醫師 2 沈仁諒診所 3 財團法人為恭紀念醫院泌尿科主治醫師暨社區醫學部主任 urolithiasis clinical management intravenous urography Extracorporeal shock wave lithotripsy ureteroscopic
2016 NO.6 主編引言成大醫院泌尿部引進最新型體外震波碎石機 成大醫院泌尿部劉展榮醫師 體外震波碎石機的發明, 可說是泌尿科歷史中最偉大的革命之一 起初在 1950 年代, 俄國人發現了震波可以擊碎石頭 直至 1970 年代, 德國多尼爾公司終於將這個概念推向臨床應用 多尼爾公司原本是一家德國
2016 NO.6 主編引言成大醫院泌尿部引進最新型體外震波碎石機 成大醫院泌尿部劉展榮醫師 體外震波碎石機的發明, 可說是泌尿科歷史中最偉大的革命之一 起初在 1950 年代, 俄國人發現了震波可以擊碎石頭 直至 1970 年代, 德國多尼爾公司終於將這個概念推向臨床應用 多尼爾公司原本是一家德國製造飛機的公司, 他們發現超音速飛機所產生的音爆, 會在有水滴覆蓋的金屬表面產生凹陷, 進一步研究後發現,
....V....VII.... VIII
....V....VII.... VIII................................. 002... 002... 004... 006... 012... 014... 019.... 022.... 023................................. 026... 026... 027... 039 XIII...043... 043... 045....
38 嬰兒猝死症候群 (SIDS) 急性支氣管炎及急性細支 其他 9, 臺灣地區 總計 0 歲 死亡數 名 原因 Number Crude 名 原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 64,
臺灣地區 總計 0 歲 死亡數 名 原因 Number Crude 名 原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 97,979 838.0 所有死亡原因 446 1 惡性腫瘤 28,476 243.6 1 源於周產期的特定病況 195 2 心臟疾病 ( 高血壓性疾病 11,484 98.2 2 先天性畸形變形及染色體 99 3 腦血管疾病 6,980
8 3C 3C 4 1 2 3
8 3C 3C 4 1 2 3 01 05 06 08 10 11 14 17 21 25 職業性下背痛防治手冊 腰好酸噢 志明和春嬌是一 對恩愛的夫妻 我也是 我們一起 去看醫師吧 01 我的腰還是不舒服耶 職業性下背痛防治手冊 下背痛小故事 02 老婆 我幫你按摩 診斷出是腰椎椎間盤突出 必須接受物理 治療 由物理治療師教導如何做運動 並 注意正確的姿勢動作 讓病症緩解 否則 症狀持續惡化 可能需要手術
臺北市及死亡率 - 別 ( 續 1)( 修正 ) ( 二 ) 松山區 中華民國 105 年單 : 人 ; 人 / 十萬人 ;% 所有 1, 所有 所有 惡腫瘤 4
臺北市及死亡率 - 別 ( 修正 ) ( 一 ) 臺北市 中華民國 105 年單 : 人 ; 人 / 十萬人 ;% 所有 18,039 668.05 33.75 100.00 所有 10,369 80.5 44.60 100.00 所有 7,670 544.83 55.48 100.00 1 惡腫瘤 5,19 193.8 105.00 8.93 惡腫瘤,90 5.9 17.78 8.16 惡腫瘤,99
防癌講座 一 攝護腺 ( 前列腺 ) 癌 omega~3 E 3
聲洋防癌之聲夏季號 泌尿道癌症防治 查岱龍 三軍總醫院泌尿外科主任 99 76.282.7 75.3% 28.4% 10.8% 7.0% 25~44 25.5% 45~64 41.2% 71 10 4 97 3,600 75 61% 1800 800~900 13~14 2 防癌講座 一 攝護腺 ( 前列腺 ) 癌 65 70 2 omega~3 E 3 聲洋防癌之聲 夏 季 號 由參加例行性健康檢查測定血中攝護腺抗
男人的大腦 女人的大腦
46 2014 6 498 男女大乾坤 男女的戀愛行為 男人的大腦 女人的大腦 2014 6 498 47 48 2014 6 498 女人的戀愛行為 70 900 男人的戀愛行為 8 2014 6 498 49 50 2014 6 498 對於愛與性的混淆 男女所面臨的問題 和我一樣喜歡做愛除了我, 不可以看別人相信我, 沒有問題現在, 和我做愛知道如何引燃我從不傷害我 朋友關係和性 嫉妒和占有欲
1970 新技術的應用 X = 20 + B 13B δ13c X 1 X
凡發生過的必留下痕跡 同位素分析的考古應用? 如何考古 06 2013 9 489 經由人骨中碳和氮同位素的分析, 提供考古學家另一個探討古代攝食系統的途徑 另外, 可以藉由鍶同位素分析了解人群的來源與遷移過程 1970 新技術的應用 13 15 13 12 15 14 13 15 13 12 15 13 15 13 X = 20 + B 13B δ13c X 1 X 2013 9 489 07 δ
46 2011 11 467 數位遊戲式學習系統 7 2011 11 467 47 3 DBGameSys 48 2011 11 467 正規化資料模組 如何配置並儲存電子化資料 以 便減少資料被重覆儲存的程序 DBGameSys的主要功能模組包 學習者 審核評分模組 含 正規化資料模組 審核評分 模組 高分列表模組3大區塊 系統資料庫 在正規化資料模組的執行 高分列表模組 過程中 先要求學習者瀏覽遊戲
SW cdr
1~2 3 4 5~6 7~8 9~10 11 12 13 14 15 16~18 16 16 17 17 18 18 18 19 19 19 20 21 22 23~26 23 24 24 25 26 27 27 27 : 110V 1 110V 110V 15A 2 3 23 24 4 ( ) 5 6 1 2 26 20 l 1 7 3 4 5 15 17 18 12 7~13 6 ~ 8 ~
老人憂鬱症的認識與老人自殺問題
18-24 25-44 45-64 65 10 8 6 4 2 0 ( 40% 15% Affect Cognition : drive Behavior DSM-V major depressive episode 2 9 5 Electronic Convulsion Therapy; ECT Rabins65 1% Rabins, 1992 20%-30% Blazer, 1994 65 12.9
理性真的普遍嗎 注意力的爭奪戰 科學發展 2012 年 12 月,480 期 13
12 科學發展 2012 年 12 月,480 期 你可能不知道的媒體影響 劉正山若用 選戰 的角度來看選舉和參與選舉, 你大腦裡情感的作用一定大過理性的作用, 便會很習慣地拿各種媒體或別人的觀點來使自己的選擇合理化 2012 理性真的普遍嗎 注意力的爭奪戰 科學發展 2012 年 12 月,480 期 13 14 科學發展 2012 年 12 月,480 期 agendasetting 報紙和網路新聞的頭版空間有限,
慢性腎病兒童第7 章兒童慢性腎病的主要臨床癥狀,包括食慾下降 疲勞 生長發育遲緩 高血壓 多尿及腎性骨病等 第 7 章 慢性腎病兒童 * 腎延敏行 積極面對慢性腎病60 醫療上的問題 * 慢性腎病兒童61 腎延敏行 積極面對慢性腎病62 5 6 慢性腎病兒童的身心發展需要 慢性腎病兒童63 腎延敏行 積極面對慢性腎病64 慢性腎病 : : : : : (1) (maltodextrin) (2)
Chapter 3 Camera Raw Step negative clarity +25 ] P / Step 4 0 ( 下一頁 ) Camera Raw Chapter 3 089
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9 The Checklist Manifesto The. extracorporeal membrane oxygenation, ECMOAnnals of Thoracic Surgery 4 5 6 clinic Harvard Vanguard Medical Associates 7 8 Li-Fraumeni syndrome 9 intensive carelife support
SOP Waiting Time
專科門診 for Stable New Bookings at Specialist Out-patient Clinics 2017 年 10 月 1 日至 2018 年 9 月 30 日 1 October 2017 30 September 2018 專科門診診所實施分流制度 22201820182018, 確保病情緊急並需要及早診治的病人獲得優先跟進及治療 新轉介個案通常先由護士甄別, 再經有關專科醫生覆核,
10 6, 地球的熱循環
52 2013 4 484 人類活動與 地球熱循環 46 不斷追求進步的我們, 殊不知在迅猛發展的同時, 已經陸續對地球的整個環境生態引爆一顆顆不定時炸彈, 所造成的傷害正逐漸擴大並增強中 10 6,000 500 地球的熱循環 3 2013 4 484 53 54 2013 4 484 工業革命後, 人類活動產生的熱迅速增加, 使地球原本趨於最適合人類活動的熱平衡必須重新調整 環境變遷 18 280
20 男性勃起功能障礙的成因 勃起功能障礙從原本是一個難以啟齒的不治之症, 轉變成一個容易治療的疾病, 而且成了一個攸關公共衛生的議題
62 2014 3 495 一粒紅蛋 20 一粒紅蛋 想欲結髮傳子孫無疑明月遇烏雲夫婿耽誤阮青春噯唷一粒紅蛋動心悶夢想享福成雙對哪知洞房空富貴含蕊牡丹無露水噯唷一粒紅蛋引珠淚春野鴛鴦同一衾傷情目屎難得禁掛名夫妻對獨枕噯唷一粒紅蛋擾亂心愛情今生全無望較慘水虌墜落甕堅守活寡十外冬噯唷一粒紅蛋真苦痛 20 男性勃起功能障礙的成因 勃起功能障礙從原本是一個難以啟齒的不治之症, 轉變成一個容易治療的疾病, 而且成了一個攸關公共衛生的議題
X 傳統育種技術 分子育種技術 基因改良育種
06 2015 7 511 72 92? 2010? X 傳統育種技術 1960 1980 30 60 20 分子育種技術 5 10 3 5 基因改良育種 2015 7 511 07 改良後的基因及其生產的蛋白質都需經過嚴格的動物及田間生物安全試驗才會上市, 程序就跟新藥一樣 20 基改產品禁得起考驗 12 2013 1.75 50 1 5 1996 80 2013 156 35 21 6 90 08
戒菸實務個案自助手冊105年Ver.2
本計劃經費來自 品健康福利捐支應 衛生福利部國民健康署 我 名字 為了 以下理由 1. 2. 3. 4. 5. 決定從 年 月 日起 簽署人 (簽章) 見證人 (簽章) 年 月 日 a 準備戒 V 環境的準備 排除讓自己想吸 自己戒 的環境 V 心理的準備 瞭解自己的吸 的環境 建立能提醒 行為 強化戒 決心 V 身體的準備 評估身體的尼古丁依賴度 必要時找尋 藥物降低戒 戒 的難度
17-72c-1
台灣喜宴文化與陶瓷餐具設計開發 廖素慧 林長弘 林秀娟 摘 要 喜宴文化它包括了生活風俗習慣 禮教的 禁忌與料理 飲食的結合 可以看到民族的思 想行為以及社會的結構模式 是生活文化的濃 縮 它的過程對於一對新人在人生旅程開始 時 得到關愛與祝福也給予責任 所以喜宴的 禮教約束 是人生很重要的一個過程 好的飲 食禮教約束可以產生良性的人生觀 從喜宴的 食物料理與新開發餐具的造形與裝飾美感等的 結合來做一個開始
家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作
Doing Housework in a Safe and Smart Way 家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 2 燙傷 燒傷
0 0 = 1 0 = 0 1 = = 1 1 = 0 0 = 1
0 0 = 1 0 = 0 1 = 0 1 1 = 1 1 = 0 0 = 1 : = {0, 1} : 3 (,, ) = + (,, ) = + + (, ) = + (,,, ) = ( + )( + ) + ( + )( + ) + = + = = + + = + = ( + ) + = + ( + ) () = () ( + ) = + + = ( + )( + ) + = = + 0
Microsoft Word - ok翁志文、張佳音...doc
1 壹 研究動機 一般而言 傳統大三弦琴碼的擺放位置 圖 1 大約在琴鼓下方 由下往 上三分之一的地方 約 8.5 公分 但是這種擺法 學生在初學大三弦時 左手 常伴隨著指距較大 音準較難以掌握的困擾 為解決這個技巧上的問題 必須不 斷練習將手指指距撐開 並在琴桿上做記號來加以輔助 圖 1 傳統琴碼三分之一的擺放位置 8.5 公分 目前 北京中央音樂學院談龍建教授 採取將琴碼位置 往上移至 五度音
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染牛隻的臨床症狀狀包括情緒不安 敏感 有攻擊性 磨牙 動作失調 後肢無力 躺臥死亡等症狀狀, 死亡後病理解剖, 會發現其腦部組織出 現空洞, 呈現海綿狀狀病變 被製成肉骨粉, 且掺入飼料中餵養牛隻, 因而使牛隻有受到感染的機 會 根據流行行病學調查研究顯示, 牛海綿狀狀腦病不會透過空氣傳播, 也不會因牛與牛之間的直接或間接接觸 ( 經口 鼻 交配 ) 而平行行感 切實檢驗食品安全
二次曲線 人們對於曲線的使用及欣賞 比曲線被視為一種數學題材來探討要早 得多 各種曲線中 在日常生活常接觸的 當然比較容易引起人們的興趣 比如 投擲籃球的路徑是拋物線 盤子的形狀有圓形或橢圓形 雙曲線 是較不常見的 然而根據科學家的研究 彗星的運行軌道是雙曲線的一部 分 我們將拋物線 圓與橢圓 雙曲
-1 圓方程式 第 章 二次曲線 38 二次曲線 人們對於曲線的使用及欣賞 比曲線被視為一種數學題材來探討要早 得多 各種曲線中 在日常生活常接觸的 當然比較容易引起人們的興趣 比如 投擲籃球的路徑是拋物線 盤子的形狀有圓形或橢圓形 雙曲線 是較不常見的 然而根據科學家的研究 彗星的運行軌道是雙曲線的一部 分 我們將拋物線 圓與橢圓 雙曲線合稱為圓錐曲線 因為在平面坐標 系中 其對應的方程式均為二元二次式
第一章 緒論
8.doc 9483 175-203 中共地方政府 較大的市 建制與地位之探討 摘要 關鍵詞 : 較大的市 設區的市 行政區劃 地級市 地方政府 地方立法 175 壹 前言 1 2 貳 較大的市 設置的背景與意義 1949 10 176 1950 1954 9 20 53 1955 6 9 20 1959 9 17 9 3 1978 177 33 4 5 6 80 7 1976 1979 7 1 20
鳳凰泌尿醫訊 Phoenix Urology Newsletter 尿路動力學檢查及 檢查前後的注意事項 成大斗六分院泌尿科尿路動力學室江淑萍護理師 什麼是尿路動力學檢查? 膀胱尿路動力學檢查可以用來了 解病患儲尿及排尿的動態過程, 簡單來說, 就是把膀胱想像成一個不斷灌注清水進去的橡皮球, 這顆球
2016 NO.3 引言 成大醫院斗六分院泌尿科 陳奕宏主任 很榮幸地, 本次鳳凰泌尿醫訊由成大斗六分院泌尿科的同仁們來執筆 本人於去年接下科主任的職位, 在前主任鄭裕生醫師所建立的穩固基礎上, 以提供雲林地區最專業優質的臨床服務為目標, 持續經營分院泌尿科 本科目前有三位醫師服務超過三年, 而去年加入的陳育典醫師, 使我們的陣容更齊全, 並且提供長期且全年不斷的醫療 近來我們也引進許多新的設備,
F A F G F H F F A F G F H doi : / NRD 1032 PK PK 攻防首部曲 在藥品查驗登記時, 必須檢附相關藥動學資料支持藥品的療效與安全性以備核准
藥物在體內的 PK 攻防 36 藥物動力學 PharmacokineticsADME Absorption Z Disposition Distribution Elimination Metabolism D Excretion T C T C Z pharmacokinetics PK absorption distribution metabolism excretion ADME 2015
現在人類獲取地球內部訊息的方法, 是從可能影響我們身家性命安全的地震, 用數學模型把地震資料轉換成地震波速度, 進而獲得地底物質密度與深度的關係 地下世界知多少 km/s g/cm 3 P Gpa km S P S 3,000 3,000 ak K 透視地底 Percy Bridgma
透視地球深處 的窗戶? extreme condition extreme environment 94.5 1 270 21 3.9 12.3 6,400 300 4,000 1864 Jules Gabriel Verne 1959 2008 1990 Paul Preuss 2003 24 2013 2 482 現在人類獲取地球內部訊息的方法, 是從可能影響我們身家性命安全的地震, 用數學模型把地震資料轉換成地震波速度,
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1 2 3 4 5 6 7 8 公式 2 4 2 1 能 整除 因此後玩 者贏 且關鍵數 字為3 的倍數 3 0 3 1 不能整除 所 以先拿餘數 2 關鍵數字是 4的倍 數 2 先玩者贏 4 0 4 1 能整除 因此 後玩者贏 且 關鍵數字為 5 的倍數 5 0 5 1 不能整除 所 以先拿餘數 2 關鍵 數字是 6的倍 數 2 先玩者贏 7 0 6 1 能整除 因此 後玩者贏 且 關鍵數字為7
2013~2015 保健食品產業專業人才 供需調查 2011 5 2011529 2012 2013~2015 2012 44.67% 2011 11.96% 2013~2015 ... 1... 1... 5... 10... 12... 13... 14... 19... 20... 22... 24... 12... 19... 21... 22 III IV 1... 1 2... 3
2 3 13 17 22 26 1 2 8 100738 +86 (10) 8508 5000 +86 (10) 8518 5111 www.kpmg.com.cn 2006 4 2002 2006 1 28% 2006 17 8 500 2006 2006 2006 7 2.5 2 1 500 500 40% 500 10 16 14 12 10 8 6 4 2 2002-2006 5.1 5.9
鳳凰泌尿醫訊 Phoenix Urology Newsletter 前列腺動脈栓塞療法 : 前列腺肥大病人之另類選擇 國立成功大學醫學院附設醫院泌尿部蔡育賢醫師 根據台灣內政部於 年公布的 第十次國民生命表, 國人的平均壽命延長, 男性達 歲 女性
2017 NO.1 前言 國立成大醫學院泌尿科主治醫師兼臨床副教授蔡育賢醫師 攝護腺就是前列腺, 男生才有的器官 常在年紀大的男性, 才產生症狀或疾病, 主要的疾病包括前列腺癌或前列腺肥大 本期的泌尿醫訊邀請這方面的專家來介紹及建議此類疾病主要的診斷工具 治 來改善下泌尿道排尿症狀, 本期的泌尿醫訊中我們另外介紹了新興的治療方式, 前列腺動脈栓塞療法 ; 如果有癌症, 且適合手術, 我們再次介紹達文西腹腔鏡前列腺切除手術的優點
鳳凰泌尿醫訊 Phoenix Urology Newsletter 能通常可以完全恢復, 拖久了, 腎臟功能 會逐漸扣分 輸尿管結石大於 0.5 公分, 可以考慮處理, 若小於 1 公分, 可以考慮自然排出 ( 總是會有一段灰色地帶, 應該的醫療作為 不是那麼明確!) 值得一提的是, 決定 等待自然
2016 NO.5 編者的話 柳營奇美醫院鄭哲舟副院長 很高興, 這期鳳凰醫訊輪到柳營奇美 醫院與佳里奇美醫院的同仁發聲! 到的, 而結石的處置需要以打顯影劑成像 攝影 (IVP) 或超音波 (Echo) 評估結石的大 小, 及造成腎水腫的程度 結石那側腎臟 這期的內容, 有兩位醫師提到泌尿系統的結石 林嘉禾醫師簡單地綜論了結石的成因 症狀 診斷及各種治療方式, 林憲雄醫師則特別地聚焦在巨大的膀胱結石,
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附錄二 相關身心障礙類別 ICD-9-CM 與對應之 ICD-10-CM 障 國際疾病編碼 礙類別 ICD-9-CM ICD-10-CM F20.0 Paranoid schizophrenia 妄想型思覺失調症 ' 性精神病患者 295 295.* 295.** 296 296.* 296.** 297 297.* 298 298.* F20.1 Disorganized schizophrenia
01 用 ActionScript 3.0 開始認識 Flash CS3 Flash 是應用在網路上非常流行且高互動性的多媒體技術, 由於擁有向量圖像體積小的優點, 而且 Flash Player 也很小巧精緻, 很快的有趣的 Flash 動畫透過設計師的創意紅遍了整個網際網路 雖然很多人都對 Fl
01 用 ActionScript 3.0 開始認識 Flash CS3 Flash 是應用在網路上非常流行且高互動性的多媒體技術, 由於擁有向量圖像體積小的優點, 而且 Flash Player 也很小巧精緻, 很快的有趣的 Flash 動畫透過設計師的創意紅遍了整個網際網路 雖然很多人都對 Flash 可以做精美的網路動畫並不陌生, 但是實際上 Flash 不僅如此, 只要搭配 ActionScript
< 1.3 < 2.1 < 3.3 < 5.8 < 18.7 From the website of GLOBOCAN 如何早期診斷食道癌
46 2013 11 491 5 20 食道癌現況 78 9 9 6 5 20 哪些人容易得到食道癌 50 70 9 30 40 < 1.3 < 2.1 < 3.3 < 5.8 < 18.7 From the website of GLOBOCAN2008 3 200 2 如何早期診斷食道癌 7 2013 11 491 47 48 2013 11 491 利用內視鏡結合化學及光學技術, 就可以把早期
骨盆底功能障礙及下尿路症狀 > 19 造成骨盆底肌肉功能障礙有許多情形是來自於兒童時期不良的排尿訓練所導致 一般來說兒童的排尿控制, 在三歲之前大半都可以達成禁尿的功能 在兒童的排尿訓練過程 當中, 基本上是學習一種讓尿留滯的行為 這行為必順使得括約 肌有足夠的收縮, 以及忍受膀胱漲尿的功能 如果我
骨盆底功能障礙及治療19 骨盆底功能障礙及 下尿路症狀 郭漢崇 慈濟綜合醫院沁尿科 骨盆底功能障礙及下尿路症狀 > 19 造成骨盆底肌肉功能障礙有許多情形是來自於兒童時期不良的排尿訓練所導致 一般來說兒童的排尿控制, 在三歲之前大半都可以達成禁尿的功能 在兒童的排尿訓練過程 當中, 基本上是學習一種讓尿留滯的行為 這行為必順使得括約 肌有足夠的收縮, 以及忍受膀胱漲尿的功能 如果我們對於兒童 的排尿訓練過於急躁,
1
1 () () 2 () () 1987 1988 () () 2010 來 理 3 () () () () () 4 () ( ) ( ) 來 理 () 1 5 高中生對手搖杯飲料之成癮度探討 高中生對手搖杯飲料之成癮度探討 以東港海事為例 價格便 宜 14% 離家近 12% 特色茶 飲 店面 19% 設計 3% 品牌 10% 促銷活 動 8% 品質 14% 碳酸 咖啡 6% 2% 服 務 態 度
防癌講座 90 HPV CIN 子宮頸的 HPV 感染 HPV HPV HPV HPV HPV HPV CIN HPV 70% 2 HPV 20-30% CIN CIN HPV 1618
婦癌的防治 何志明 國泰綜合醫院 婦癌中心主任 從子宮頸癌成功防治經驗談起 1750 800 80% 2 (human papillomavirus, HPV) 2-3 30 H P V 10-15% 99.7% 子宮頸癌篩檢 50 30 3 50% 80% 30% 2 防癌講座 90 HPV CIN 子宮頸的 HPV 感染 HPV HPV HPV-16 18 26 31 33 35 39 45 51
NO.5 海福刀 (HIFU) 治療局限性攝護腺癌的另一選擇 新樓麻豆醫院泌尿科主任葉雨青醫師 正常的人體組織, 因為體溫提高而受到的傷害並不明顯, 因為在局部或全身的溫度提高時, 會引起身體的一些生理反應, 包括微血管擴張 心跳加快 心博輸出量增加 呼吸加快 腎臟製造尿液增加 這些作
1 2015 NO.5 海福刀 (HIFU) 治療局限性攝護腺癌的另一選擇 新樓麻豆醫院泌尿科主任葉雨青醫師 正常的人體組織, 因為體溫提高而受到的傷害並不明顯, 因為在局部或全身的溫度提高時, 會引起身體的一些生理反應, 包括微血管擴張 心跳加快 心博輸出量增加 呼吸加快 腎臟製造尿液增加 這些作用可以加速散熱 ; 另一方面, 由於溫度提高時造成細胞的新陳代謝加快, 細胞的氧氣的需求增加, 消耗細胞內的能量,
POINT 1 配合不同症狀或目的, 有效地攝取最需要的五種營養素! POINT 不須進行複雜的營養計算和熱量計算工作! 第一類穀類 第二類肉 魚 蛋 乳製品 第三類蔬菜 海藻 水果
須崎動物醫院院長 須崎恭彥 著 高慧芳 譯 POINT 1 配合不同症狀或目的, 有效地攝取最需要的五種營養素! POINT 不須進行複雜的營養計算和熱量計算工作! 第一類穀類 第二類肉 魚 蛋 乳製品 第三類蔬菜 海藻 水果 五大有效營養素 BEST1 BEST BEST3 BEST4 BEST5 6 - BEST1 BEST BEST3 BEST4 BEST5 1 6 6 1-1 1 1 1 1
白色念珠菌尿感染 -- 雙 J 輸尿管導管的殺手 台南市立醫院泌尿科主任陳世亮醫師 一位 40 歲的中年婦女, 因為輸尿管結石引起腰部劇痛及腎水腫而住院, 並接受內視鏡輸尿管鏡碎石手術治療, 手術進行順利, 而結石也完全擊碎, 因為是上段輸尿管結石讓患者疼痛多時, 為了緩衝輸尿管長時間阻塞導致功能性
白色念珠菌尿感染 -- 雙 J 輸尿管導管的殺手 台南市立醫院泌尿科主任陳世亮醫師 一位 40 歲的中年婦女, 因為輸尿管結石引起腰部劇痛及腎水腫而住院, 並接受內視鏡輸尿管鏡碎石手術治療, 手術進行順利, 而結石也完全擊碎, 因為是上段輸尿管結石讓患者疼痛多時, 為了緩衝輸尿管長時間阻塞導致功能性收縮不良, 避免結石的碎片掉落造成第二次阻塞, 進而術後持續發生腎絞痛的症狀, 於是放置了 雙 J 輸尿管導管
本章大綱 解剖學與生理學的定義人體組成的層次身體系統介紹恆定 正回饋 負回饋恆定正回饋機轉負回饋機轉解剖語言解剖學姿勢身體剖面體腔背側體腔腹側體腔腹部四象限分法與九分法四象限分法九分法 學習目標 1. 能了解解剖學和生理學的定義及範圍 2. 能了解人體組成的各個階層 3. 能了解人體的基本結構 4.
第一章 本章大綱 解剖學與生理學的定義人體組成的層次身體系統介紹恆定 正回饋 負回饋恆定正回饋機轉負回饋機轉解剖語言解剖學姿勢身體剖面體腔背側體腔腹側體腔腹部四象限分法與九分法四象限分法九分法 學習目標 1. 能了解解剖學和生理學的定義及範圍 2. 能了解人體組成的各個階層 3. 能了解人體的基本結構 4. 能了解人體恆定的機轉 5. 知道人體的解剖語言 6. 能明白人體各項解剖面的定義 7. 能清楚了解人體的主要體腔及重要器官位置的敘述方式
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50Hz Your Peace of Mind is Our Top Priority Qwik Jon Ulitma Drain Pump 202 132, 133... 3 Qwik Jon 103... 7... 13... 17 1 : 2012 Zoeller Qwik Jon Ulitma 202 ----- 6 7 3 9.6 m /hr Qwik Jon 103 270 271 117
APA Preliminaries Text Reference 1. Cover Page 2. Title Page 3. Signature Page 4. Advisor s recommendation letter 5. Approval page 6. Copyri
1 研究報告與論文的寫作格式 CHAPTER 1-1 1-2 專 題 研究報告, 乃至論文寫作都 有一定的標準與規範, 而寫作的 工具, 除了堪稱石器時代所用的筆與紙 外, 打字機及電動打字機仍是至今尚未完 消失的機具, 然而, 步入雲端世紀之後, 電腦文書處理的軟體早已是不可或缺的必備利器 這裡首推大家耳熟能詳的 Microsoft Word 1-2 1-2-2 APA Preliminaries
NO.4 達文西機器手臂在腎臟癌手術的優勢 成大醫院泌尿部歐建慧醫師 腎臟癌腎臟是一對拳頭大小的器官, 在腹部後方, 位於後腹腔內的脊柱兩側 腎臟的功能為製造尿液, 尿液在排出前會先儲存於膀胱 藉由製造尿液, 腎臟為身體排除毒素及多餘水分, 有助於調節體內鹽份及電解質的重要平衡 最常見
1 2015 NO.4 達文西機器手臂在腎臟癌手術的優勢 成大醫院泌尿部歐建慧醫師 腎臟癌腎臟是一對拳頭大小的器官, 在腹部後方, 位於後腹腔內的脊柱兩側 腎臟的功能為製造尿液, 尿液在排出前會先儲存於膀胱 藉由製造尿液, 腎臟為身體排除毒素及多餘水分, 有助於調節體內鹽份及電解質的重要平衡 最常見的腎臟癌類型為腎細胞癌, 平均 85% 的腎臟癌是腎細胞癌, 腎細胞癌 ( 或稱腺癌 ) 是由近端腎小管的上皮細胞病變而成的癌症,
各位親愛的朋友大家好 : 擁有健康的身體是每一個人基本的目標, 本學會為傳遞正確的泌尿科知識, 特別召集各領域泌尿專家學者, 以其多年的臨床經驗, 使用深入淺出的文字, 解決您在泌尿疾病方面的疑問 手冊內容簡潔易懂, 具有可讀性及實用性, 適合做為您平日自我健康管理的隨身書 本系列手冊包含男女性 兒
前言... 1 甚麼是良性攝護腺肥大?... 2 攝護腺解剖圖... 3 為何會發生良性攝護腺肥大?... 4 良性攝護腺肥大常見的症狀... 5 診斷... 6 治療方法 1 藥物治療... 7 治療良性攝護腺肥大之藥物比較表... 8 治療方法 2 手術治療... 9 如何維護攝護腺健康... 10 泌尿科醫師的叮嚀... 11 國際攝護腺症狀評分表 I-PSS... 12 各位親愛的朋友大家好
CO 2 以鄰為壑的台灣建築產業
6 20114460台灣綠建築政策的成就 台灣的建築產業消耗了大量的水泥, 也排放了很多的營建廢棄物, 建築物的壽命卻嚴重偏低 建築的環保時代已來臨 1992 199212United Nations Commission on Sustainable Development, UNCSD1998 1996 CO 2 以鄰為壑的台灣建築產業 27.22 34 1 6 20114460 7 8 201144604
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婦女下泌尿道症狀 (Female LUTS) 治療指引 Assessment and investigation 10.1 Introduction: 張兆祥鄒頡龍 國際尿控制協會為下泌尿道症狀 (Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS) 做了以下定義 : 此症狀為個人 照顧者或伴侶所察知的疾病或身體狀況的改變, 使他 / 她尋求醫療專業人員的幫助 此症狀可能由患者主動說出,
Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, MERS-CoV WHO Qatar 2013 MERS MERS 耗費巨大的社會成本 MERS V
54 2015 1 505 新興的中東呼吸症候群 冠狀病毒 Those who cannot remember the past are condemned to repeat it. 忘記過去的人, 注定要重蹈覆轍 2012 4 Zarqa 13 2 2012 9 WHO Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, MERS 11 MERS 9 2
NO.6 驚! 男性攝護腺癌盛行率佔三分之一 奇美醫學中心泌尿外科主任沈坤宏醫師 攝護腺癌的發生率和死亡率是有實質性地域性存在的差異,2009 年攝護腺癌的死亡率從日本的每十萬人口小於 10 個人死亡, 到北歐的每十萬人口大於 30 個人死亡, 一般來說亞洲人死亡率比高加索人低 本文是
1 2015 NO.6 驚! 男性攝護腺癌盛行率佔三分之一 奇美醫學中心泌尿外科主任沈坤宏醫師 攝護腺癌的發生率和死亡率是有實質性地域性存在的差異,2009 年攝護腺癌的死亡率從日本的每十萬人口小於 10 個人死亡, 到北歐的每十萬人口大於 30 個人死亡, 一般來說亞洲人死亡率比高加索人低 本文是譯自一篇橫斷面研究針對沒有篩檢白人和亞裔男性之屍檢中查攝護腺癌的患病率 本研究題材是自 2 0 0 8
的友誼 而且無論外貌怎樣改變 自信心是自己給自己的 發自內心 的自我認同感是無法改變的 只要自我認同才能得真正的心靈富足 而不是單純的改變外表 不同的整容公司亦會利用現今社會的價值觀來作宣傳 誇大整容 後的效果 又用明星效應 令消費者認為整容真的能變成明星一樣 整容這個風氣是由人們的價值觀造成的 有人指出 我們要接納 整容後的人以及香港社會應對此持更開放的態度 但相反地 為什麼 不能接納那些我們認為不
聲洋防癌之聲冬季號 fibromyalgia 疼痛理論與中醫陰陽學說 C. J.Woolf dynorphin
9 防癌講座 疼痛的疾病有哪些? 認識疼痛孫維仁台大醫學院麻醉科教授 聲洋防癌之聲冬季號 fibromyalgia 疼痛理論與中醫陰陽學說 C. J.Woolf dynorphin 2002 10 防癌講座 N- -D- NMDA DREAM interleukin-1 c o m p l e m e n t a r y a n d a l t e r n a t i v e medicine 慢性疼痛如何治療?
人為疏失 人與人之間的溝通合作, 往往是事故的最終防線, 若能發揮團隊合作的功能, 則比較能克服其他因素所造成的危害
人為因素與 飛航安全 人為因素 7 7 8 人為因素的類別 H 1972 E. Edward SHELL S S L E software, H handware, E environment, L liveware L SHELL 20 2014 3 495 人為疏失 人與人之間的溝通合作, 往往是事故的最終防線, 若能發揮團隊合作的功能, 則比較能克服其他因素所造成的危害 2014 3 495
1 500 表 1: 各國平均分數
2012 年多益測驗全球考生資料統計報告 A < 1> 2012 B < 2> 100% 500 2012 2012 / 21 25 (38%) 57% (58%) 25% / 20% 35% 53% 31% 17% / 31% 12% 6 45 1-10% 81% 6 2012 48 3 30% 1 編註 1: 請見 P.15 編註 2: 請見 P.17 1 500 表 1: 各國平均分數 466
( ) 102 (2013) %102 (2013)1 57 (1968) (2013) (2013)
附 錄 歷年災害 相關統計分析 218 91-92 (2002-2003) 102 (2013) 2248.6 41.5101%102 (2013)1 57 (1968)60 1998102 (2013) 23.923.6 0.3 6102 (2013) 57196021 541960 1 1 47 (1958) 53 (1964) 37 99 (2010) 14102 (2013) 31 25.7
前列腺疾病与男性健康
Know your Prostate Dr. Martin Wong 泌尿專科黄國田醫生 What is Prostate? Urethra Bladder Prostate At the outlet of the urinary bladder. Part of the internal sex gland to produce the substance sperms need for fertilization.
第二節 研究方法 本論文第一章 緒論 說明研究動機與目的 研究方法及研究的範圍及限制 並對 飲食散文的義界 作一觀念的釐清 第二章 文獻探討 就將本研究的理 論建構中的概念作釐清 分別為 現代文學 飲食文學的重要論著 等兩個部 分來描述目前文獻的研究成果 並探討其不足待補述的地方 本研究以 文化研 究 為主要研究基礎 統攝整個研究架構 在不同章節裡 佐以相關研究方法進 行論述 茲圖示如下 研究方法
DLC Asia Limited GEM 200,000, ,000,000 60,000, % %0.005%
DLC Asia Limited* S 1 DLC Asia Limited GEM 200,000,000 140,000,000 60,000,000 0.2551% 0.0027%0.005% 0.01 8210 2 0.2551.0% 0.0027% 0.005% 0.255200,000,000 27.3 9,831 479,140,000 20,000,00023.96 15 50 40,000,000
Acronis P.1 Acronis Anydata Engine P.2 P.4 Acronis Backup Advanced P.5 Acronis Backup Advanced for AP P.6 Vmware P.7 Acronis Backup P.8 IDC 80 % $20,0
321 3 2 1 Acronis P.1 Acronis Anydata Engine P.2 P.4 Acronis Backup Advanced P.5 Acronis Backup Advanced for AP P.6 Vmware P.7 Acronis Backup P.8 IDC 80 % $20,000 -Acronis Acronis Acornis 321 Acronis 虛擬化的興起
< B4C1A55AA5D8BFFD2E786C73>
AACN:Nursing scan in critical v.5:no.1-6 Jan-Dec 護理學 Advances In Anatomic Pathology v.1:1-2:4 - 解剖病理科 v.3:1-6:6 1996-1999 Adverse drug reactiions & v.16:1-21:4 1997 Mar-2002 藥劑科 toxicological reviews Dec
2009年TPR工作小組第一次會議議程
兒童泌尿道感染, 需要考慮做哪些治療及檢查? 前言泌尿道感染是兒童最常見的細菌感染之一, 其臨床表現多樣化, 尤其在年紀較小的兒童及嬰幼兒更常常因為症狀不明顯而造成診斷上的困難 有些兒童因而反覆感染, 造成腎臟的纖維化及萎縮, 最後導致高血壓及腎衰竭而須終生洗腎, 因此在面對兒童泌尿道感染時不可不謹慎 針對泌尿道感染有多種檢查及治療方法, 經臨床醫師考量病人疾病嚴重度, 再加入您個人考量與在意的原因後,
40/60 AM Cardio 40/60 ... 4 Cardio 40/60... 4... 5... 5 :... 5... 5... 6 : Cardio 40/60... 6 / (Cardio 40)... 6 / (Cardio 60)... 6 :... 6 : GPS... 7 : Brytonsport.com... 8... 9 :... 9 GPS... 10... 11
主編引言
主編引言 離開成大醫院至新樓醫院服務轉眼已十二年, 成大醫院是啟蒙我醫學的開始, 非常感謝當時主任林信男教授諄諄教誨, 而新樓醫院卻使我繼續茁壯 今期鳳凰密尿醫訊, 奉董事長林信男教授指派由本院負責編輯 本科同仁盡力提供一些常見泌尿疾病之診斷及處理, 俾使一般大眾更能認知泌尿疾病之重要 新樓醫院泌尿科主任 呂敏中 謹誌 隱睪症新樓醫院泌尿科呂敏中主任前言隱睪症為相當常見之先天性異常, 早產兒之發生率約為百分之二十六左右而足月兒為百分之四
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3C 3C 8 3C 3C 3C 3C 01 03 05 07 11 13 15 19 21 25 3C 3C ᆃ ڌ Ҙ ѣ ᕇ ሀ 媽媽呢 而且你的左眼有黃斑部出血 的情況 需要注射眼內藥物 才能緩解出血 你的視力從1.0 降到0.2囉 長時間上網 生理上也出現眼 睛 肩頸 腰酸背痛等不適情 形 心理及生活更嚴重受影響 ĉ ĉ 低頭族預防手冊 3C 很好 破第二百關了 01 ቘ Ă ᔘ ѣ โ
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8 SOHO 1 3 003 SOHO SOHO Coder Programmer HTML CSS PHP JavaScrip 009 LECTURE 1-1 1 048 PART 2 LECTURE 1-1 1 049 SOHO Landing Page Landing 050 PART 2 LECTURE 1-1 1 SEO SEO P.093 SEO SEO SEO SEO SEO 051
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第45期 2009年6月 引言 體力處理操作 即人力提舉及搬運 在日常工作中是在所難免的 而不正確 的體力處理操作 容易導致肌肉筋骨勞損甚至身體受傷 2008年在飲食業 及旅遊業因提舉及搬運而受傷的意外數字佔整體約14%及20% 而業內一 些工作崗位經常涉及體力處理操作 例如 食肆的樓面和廚房員工 酒店的行李 員和房務員 領隊 導遊或司機 亦時常會協助旅客以人力提舉及搬運行李等 所以他們要緊記有關的危害控制方法和安全要點
子學習3 電子學習的定位 傳統電子學習 與 新世代電子學習 SAMS 台上講者從左至右 : 吳薇薇女士 羅陸慧英教授 佘孟先生 李芳樂教授 從 電子銀行服務 到 電子學習 題追3 專蹤電
鄭燕祥教授演講座座無虛席專題追蹤電子學習電子學習如何提升 學與教 模式? 學與教博覽 2010 論壇直擊報道 整理 : 蘇家輝 2 學與教博覽 2010 於本年 7 月 15 日至 17 日假灣仔會議展覽中心舉行, 其中 電子學習提升 學與教 模式 論壇邀請了多位學者 專家和官員就相關話題發表意見, 當中不乏具啟發性的觀點, 值得老師參考和細思 子學習3 電子學習的定位 傳統電子學習 與 新世代電子學習
公開徵求100年至101年醫院癌症醫療品質提升計畫
( 十 ) 膀胱癌診療 說明 : 膀胱癌診療指標適用膀胱尿路上皮癌 UC (urothelial carcinoma), M-code 編碼範圍為 8020 8031 8082 8120 8122 8130 8131 指標編號 診斷 -1 品質面 有效性 (IOM) 證據等級 2- (SIGN) 完成臨床期別的比率 分子納入條件分母中, 完成臨床期別的人數 排除條件 - 分母納入條件接受治療的膀胱癌人數
2016 NO.4 編輯引言 面對台灣人口老化的問題, 政府提出長期照護 10 年計畫 2.0 版, 希望能夠建立優質 平價 普及的長期照顧服務體系, 結合社區精神, 讓年長者與失能的患者, 在自己熟悉環境中獲得照護, 同時也減輕家庭照顧者的負擔 另外計畫 2.0 版將進行預防保健 活力老化 減緩失
2016 NO.4 編輯引言 面對台灣人口老化的問題, 政府提出長期照護 10 年計畫 2.0 版, 希望能夠建立優質 平價 普及的長期照顧服務體系, 結合社區精神, 讓年長者與失能的患者, 在自己熟悉環境中獲得照護, 同時也減輕家庭照顧者的負擔 另外計畫 2.0 版將進行預防保健 活力老化 減緩失能, 減輕家屬的照顧壓力 老人泌尿系統的照護一直是泌尿科重要的預防保健議題 父親節的禮物 --- 前列腺特異抗原,
編輯手本 : 更快 更小 更好梁景堯醫師 ( 郭綜合醫院教學副院長 ) 醫療科技的發展, 總是令人驚嘆 新的藥物效果好 使用方便, 副作用則是越少越好 儀器更是推陳出新, 讓我們不斷突破能力的極限, 實現以前無法想像的治療方式 應運而生的微創手術 (minimally invasive surger
編輯手本 : 更快 更小 更好梁景堯醫師 ( 郭綜合醫院教學副院長 ) 醫療科技的發展, 總是令人驚嘆 新的藥物效果好 使用方便, 副作用則是越少越好 儀器更是推陳出新, 讓我們不斷突破能力的極限, 實現以前無法想像的治療方式 應運而生的微創手術 (minimally invasive surgery), 可說是近年醫界最夯的分支之一, 簡單來說就是追求更快 更小 更好, 像本期介紹的 NSV (
Ferriman-Gallwey 資料來源 : 參考資料 ) testosterone 150 ng/dl (5.2 nmol/ L) free testosterone2 ng/dl (0.07 nmol/l) DHEA-S700 mcg/dl (13.6 µmol/l
家庭醫業 前言及定義 病態生理學 F e r r i m a n - G a l l w e y hirsutism scoring system 9 04 Ferriman-Gallwey score8 (hirsutism) hypertrichosis hypertrichosis hirsutism androgen t e s t o s t e r o n e d i h y d r o
編輯感言
主編引言良性攝護腺肥大症是很常見的老年男人疾病, 通常 40 歲過後, 攝護腺可能漸漸會隨年齡增加而增大, 最後影響正常的排尿功能 而且這個問題將會如同女人前半輩子如影隨形的月經一般, 不管你是和它和帄共處 服藥或即使接受手術術後, 良性攝護腺肥大還是將會繼續陪伴著男人過完整個下半輩子 本期的鳳凰泌尿醫訊將由衛生署台南醫院泌尿科對 良性攝護腺肥大 這個議題, 包括症狀 診斷工具 各項藥物及手術治療
A A A I have a dream A 故事緣由 100 μm a
A 夢細胞工房 三度空間細胞培養 故事 5 A Dream A 38 2014 11 503 A A A I have a dream A 故事緣由 100 μm 0.000001 20 a 2014 11 503 39 尋找適合幹細胞培養的環境, 尤其是一個三度空間的環境, 對於讓細胞表現出正常的特性格外重要 1960 1980 40 2014 11 503 50 μm 3D 41 2014 11
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4 1 2 第一節清末與國民政府時期的大陸保險市場 3 第二節中共建政初期的大陸保險市場 3 2001 24 4 第三節大陸保險市場的發展階段 5 4 1990 72-73 6 2-1 7 2-1 12 Trans America New York Life Met Life CIGNA Allianz AXA Gerling Scadinavia Samsung 8 第一節大陸保險法規的演進過程
PowerPoint 簡報
Male LUTS clinical trial data 三軍總醫院 泌尿外科 曹智惟醫師 Disclosure & Disclaimer Honoraria: Astellas 會議內容僅供醫護人員參考, 處方資訊 用藥安全及使用須知請參考仿單 ; 處方前請詳閱核准的適應症 配合的使用劑量 使用方法 禁忌 警語及副作用等 男性下泌尿道症狀的原因 *2016 TUA 治療指引 - 非神經男性下泌尿道症狀治療指引,
淺談尿滯留
淺談尿滯留 柳營奇美醫院泌尿科鄭哲舟主任 醫生, 我昨天晚上喝了一點酒後, 直到今天早上都沒有解小便, 想尿卻又尿不出來, 下腹部很脹很痛. 一位六十幾歲男性病人急急忙忙到泌尿科門診 這種場面在泌尿科和急診其實並不罕見 這種想解小便, 但因某種原因使得尿液鬱積在膀胱無法順利排出就叫尿滯留 尿滯留粗略可分為急性和慢性, 所謂急性尿滯留就是病人之前並無任何下泌尿系統症狀 ( 如解尿困難 解尿疼痛 頻尿
愛滋實務與治理的政治 - 綜合論壇 以及面對這一連串以 責任 為架構衍生出來的愛滋政策如何造就了台灣現在的愛滋處境
愛滋治理與在地行動 愛滋實務與治理的政治 - 綜合論壇 王蘋 ( 主持人 ) 張正學 愛滋 ( )15 愛滋 185 愛滋實務與治理的政治 - 綜合論壇 以及面對這一連串以 責任 為架構衍生出來的愛滋政策如何造就了台灣現在的愛滋處境 2011 186 愛滋治理與在地行動 責任 (MSM) MSM 2011 2 187 愛滋實務與治理的政治 - 綜合論壇 粗糙的年齡劃分 ISO( ) ( :. )!!
Medical s 醫療套餐 9 Scrotal Exploration 陰囊探查手術 URG07 $30, Ureteroscopic Removal of Stones (URS) 輸尿管內窺鏡取石術 URG08 $40, Ureteroscopic Removal of
Medical s 醫療套餐 1 ExtraCorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) 體外衝擊波碎石治療 URG03 $35,800 2 Transurethral Resection of Bladder Tumour, Medium (TURBT) 經尿道膀胱腫瘤切除術 URG01 3 Days 2 Night 3 日 2 夜 $39,100 3 Transurethral
2010/03 1. 2. 3. .. . 14 * (Certification) Certification) 1. 2. 3. ( 5~15%) 4. 5. 20% 企業看證照 具加分效果 機械專業證照至今已獲得120家機械相關企業的認同與支持 企業表達認同的具體作法包含 給予獲證考生優先面試的機會 運用此認證 作為公司招募員工時確保所錄取之新 人基本能力的方式 鼓勵員工報考 提升專業能力
8 2 (voiding dairy) 3~4 6~7 ( ) ( ) d. (Nocturia) (Excessive nighttime urine production or nocturnal polyuria) () e. (Urgency urinary incontinence) 診斷
膀胱過動症 林正日 1 林鉅勝 2 李建儀 3 劉夷生 4 前言 (Overactive bladder, OAB) 流行病學 16.2% 16.9% (OAB wet)( ) ( 55%) (OAB dry)( ) ( 84%) [1] 1 臺中榮民總醫院家庭醫學科住院醫師 2 臺中榮民總醫院家庭醫學科主治醫師 3 臺中榮民總醫院泌尿外科主治醫師 4 臺中榮民總醫院家庭醫學科主任 overactive
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編號 10000477 製造商 三菱汽車 安全召回詳情 車輛類別 私家車 型號 Lancer (CS5A), Lancer Evolution (CT9A), Pajero (V73W), Grandis (NA4W), Airtrek (CU5W), Colt (Z23W, Z27W, Z23A, Z25A, Z27A) 代理商 ( 查詢電話 ) 森那美汽車服務有限公司 (Tel: 39138800)
中樞神經整合機構 延腦心臟血管中樞 1870 Ludwig mmhg Carl Ludwig ( ) BP HR A B 50~60 mmhg Carl Ludwig (1) --- (2) (3) ---? ( ) A B
38 300 400 60 80 10 2 60 70 90 2015 9 513 中樞神經整合機構 延腦心臟血管中樞 1870 Ludwig 40 50 mmhg Carl Ludwig (1816-1895) BP HR A B 50~60 mmhg Carl Ludwig (1) --- (2) (3) ---? ( ) A B 2015 9 513 39 40 大腦皮質 下視丘機構 2015
貳 肆 公司治理報告 一 組織系統 ( 一 ) 組織結構 ( 二 ) 組織系統圖 14 中華民國 98 年中華郵政年報
14 16 24 30 24 25 26 26 27 27 28 29 29 一 組織系統二 董事 監察人 總經理 副總經理 各部門及分支機構主管資料三 公司治理運作情形 ( 一 ) 董事會運作情形 ( 二 ) 公司治理運作情形及其與上市上櫃公司治理實務守則差異情形及原因 ( 三 ) 揭露公司治理守則及相關規章之查詢方式 ( 四 ) 揭露其他足以增進對公司治理運作情形瞭解之重要資訊 ( 五 ) 內部控制制度執行狀況
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2 尿急 尿頻 膀胱過度活躍症 治療 頻頻尿 何時了 小便功能 知多少 1. Watchful Waiting 2. Medical Treatment -尿頻與膀胱過度活躍 膀胱過度活躍症 症(二) 治療 3. Surgical Treatment 藥物療法 手術療法 Dr Manuel BW QUE 郭 文 偉 醫生 泌尿外科專科醫生 3 尿急 尿頻 膀胱過度活躍症 4 情緒/ 環境/ 抑鬱/
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UV-B (Paget's Disease) 80% 60% 40% 41 (Mohs surgery) 5-FU 5- Fluorouracil FDA B R A F Inhibitor 42 B uddhist Sangha Healthy Care Foundation BRAF 20 43 過來的癌細胞通常會形成一顆顆的結癤 長出又黑又大的痣 並且快速擴散 此 狀 而原發性的鱗狀細胞癌則呈現潰瘍
在餐點設計時, 往往會運用不同的質地做搭配, 以達到食用者口感的最佳平衡與變化
百變的 廚房世界 廚藝與感官的饗宴 5 26 2014 2 494 在餐點設計時, 往往會運用不同的質地做搭配, 以達到食用者口感的最佳平衡與變化 2014 2 494 27 28 2014 2 494 食物的物理變化 5 廚房好比是一個食物實驗室, 運作時, 都在進行無數的物理與化學變化, 才能把樸實的原料食材轉為一道道令人驚嘆的美味 食物的化學變化 C 2014 2 494 29 62 65 廚房的魔術秀
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聖人慶日及節日 五月十一日 聖斐理伯與聖雅各伯 宗徒 慶日 五月二十九日 耶穌升天 節日 五月三十一日 聖母天地元后 慶日 文章分享 淺談拉丁文在天主教會的重要性 緒論 一直以來 教會拉丁語被視為西方文化之基石和羅馬天主教會的官方語言 可是在 近四十年來 這種 天主教徒的特徵 (sensus catholicus) 已從教會禮儀 信友靈修生活 等逐漸褪色 這現象當然與人們 甚至神長和教會機構對拉丁語應用之誤解有關
求學 1925 Mount Holyoke Alpha Omega Alpha 4,000 走入麻醉科領域 Dr. Allen Whipple, : changingthefac
36 2015 7 511 Apgar Score Virginia Apgar, 1909-1974 1953 http://www.nlm.nih. 家世背景 Public Domain Image) 1909 6 7 Westfield, New Jersey Helen Clarke Charles Emory Apgar 1915 W2MN gov/changingthefaceofmedicine/
... 03... 10 2... 15...20... 26... 30... 34
99 ... 03... 10 2... 15...20... 26... 30... 34 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 認知概念發展教具 概念類 1. 理解概念 2. 空間概念 3. 速度概念 4. 專注力 5. 記憶力 6. 數概念 理解概念 空間概念 認知概念發展教具
推薦序 Location, location, location 2
啄木鳥檢查法 神奇的神經病灶檢查 蔡東翰醫師 / 盧智賢醫師合著顏哲宏醫師 唐光生助理教授 審訂 推薦序 Location, location, location 2 推薦序 3 審訂序 3C 4 審訂序 86-88 唐光生 5 目次 2 4 6 1 8 2 10 3 14 1 21 2 36 1 36 2 38 3 41 4 42 CONTENTS 3 48 51 62 72 80 85 91 106
2014 : 706 2 3 4 5 6 12 15 簡明綜合損益及其他全面收入報表 截至二零一四年六月三十日止六個月 二零一三年 3 3,796 4,738 3,796 4,738 4 1,983 1,837 (27,319) (26,934) (21,540) (20,359) 5 (64) (92) (21,604) (20,451) 6 159 196 期 7 (21,445) (20,255)
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前言 Excel Excel - v - 財務管理與投資分析 -Excel 建模活用範例集 5 相關 平衡 敏感 - vi - 前言 模擬 If-Then 規劃 ERP BI - vii - 財務管理與投資分析 -Excel 建模活用範例集 ERP + BI + ERP BI Excel 88 Excel 1. Excel Excel 2. Excel 3. Excel - viii - 前言 1.