編輯手本 : 更快 更小 更好梁景堯醫師 ( 郭綜合醫院教學副院長 ) 醫療科技的發展, 總是令人驚嘆 新的藥物效果好 使用方便, 副作用則是越少越好 儀器更是推陳出新, 讓我們不斷突破能力的極限, 實現以前無法想像的治療方式 應運而生的微創手術 (minimally invasive surger
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2 編輯手本 : 更快 更小 更好梁景堯醫師 ( 郭綜合醫院教學副院長 ) 醫療科技的發展, 總是令人驚嘆 新的藥物效果好 使用方便, 副作用則是越少越好 儀器更是推陳出新, 讓我們不斷突破能力的極限, 實現以前無法想像的治療方式 應運而生的微創手術 (minimally invasive surgery), 可說是近年醫界最夯的分支之一, 簡單來說就是追求更快 更小 更好, 像本期介紹的 NSV ( 無刀口輸精管結紮術 ) PCNL ( 經皮穿腎碎石術 ) 等 更快 --- 是為了因應現代人的繁忙生活 對患者而言, 手術快 復原快, 可在最短的時間內重回工作崗位 ; 而醫師 醫院若能讓患者復原更快, 則能服務更多病患 更小 --- 不僅是有形的傷口變小, 同時也讓病患與家屬受疾病的衝擊降到最小 更好 --- 治療效果變好 服務品質變好, 病人安全更有保障 各醫院在競爭中自我提升的同時, 行之有年的醫院評鑑制度雖然造成醫院極大壓力, 但同時也是一種驅策進步的力量 而健保體系則讓术眾享受到平價 普及 迅速的醫療服務, 例如疝氣手術, 在美國往往需支出五千到一萬美金, 在英國也許要等上半年, 在台灣則隨時可安排, 費用約為 點 ( 為浮動點值, 每點約 0.95 元 ), 只要八百美金左右, 而且九成由健保局支付, 病患只負擔 10%! 便宜 快捷而醫療水準卻不亞於先進國家, 這真是全术的福氣 各位讀者或許不知道, 健保開辦以來, 醫師診療費並未調升, 反而因浮動點值等因素而持續下降, 服務量與成本則不斷增加 相較於隣近的韓國 新加坡或中國, 我們的醫界還能保持領先地位嗎? 就看全术是否能肯定醫界持續進步 撙節成本的努力了
3 腎囊腫治療的演變 郭綜合醫院教學副院長暨泌尿科主任梁景堯醫師腎囊腫是指腎臟內局部性累積的液體, 呈水泡狀, 小至一公分以下, 大者則可超過 20 公分, 有如足月的胎兒 囊腫和集尿系統之間並不相通, 內部所含的液體並非尿液, 也無法隨尿液排出體外 腎囊腫相當普遍, 而且大多無症狀 一份美國的統計推估大約一半的成年人均有腎囊腫, 但只有少數人需要治療 單純性囊腫指的是內容為清澈液體, 無鈣化或隔間, 外壁薄而平滑者 ( 如圖一 ) 單純性囊腫發展為惡性的機率極微, 治療目標主要為清除液體, 並防止復發, 通常不頇整顆切除 腎囊腫無法靠打針或吃藥改善, 若因囊腫壓迫導致疼痛, 或造成尿路阻塞 影響腎臟功能時 ( 如圖二 ), 就要考慮介入治療 常見的幾種方法如下 : 1. 開刀除蓋術 (open unroofing) ( 圖三 ) 常採腹側開刀以避開腹部器官, 將囊腫較薄的部份切除, 剩下凹洞部份用電刀燒灼破壞, 洞口四周則用可吸收的羊腸線縫合 這是一種相當安全的手術, 但仍需全身麻醉與大約八公分長的傷口, 才能將腎臟周圍的組織剝離出來 由於腹部側面有三層肌肉, 手術時勢必切開一部份, 因此術後疼痛難免, 活動能力也會有所影響, 大約一兩個星期才能復元 2. 腹腔鏡除蓋術 (laparoscopic unroofing) ( 圖四 ) 腹腔鏡不僅能進入腹腔動手術, 也能從腹側穿到腎臟旁, 避開腹腔內的器官, 這時嚴格來說可稱為 後腹腔鏡 一共需要三個傷口 ( 各為 1~1.5 公分 ), 其中一個用來置入光源和攝影鏡頭, 另兩個則是主刀醫師器械進入的管道 傷口變小了, 也不用切開肌肉, 術後疼痛和復元的時間都有大幅度的改善, 但仍需全身麻醉, 平均住院兩天 3. 經皮抽吸與硬化 (percutaneous aspiration and sclerosing) ( 圖五 ) 利用超音波或電腻斷層攝影引導, 將細針刺入腎囊腫吸除液體, 其實不算是最尖端的科技, 其原理和產前抽羊水檢查很類似 但是抽乾以後很容易復發, 囊腫內面的細胞會持
4 續分泌液體, 有些患者抽完後三個月就回復原來的大小 因此抽吸後必頇再灌入硬化劑 ( 例如 95% 酒精 ) 以破壞囊腫內膜細胞, 等待數分鐘後再將硬化劑抽除 患者只頇局部麻醉甚至可以全程目睹囊腫抽吸的過程, 而且不用住院, 也無需空腹等術前準備 傷口只是一個小針孔, 因此術後立即可以恢復日常活動 以上三種主要治療法的比較, 可參見 ( 表一 ) 筆者近二十年前踏入泌尿科, 當時札是以開刀除蓋術為主的時代, 對於我們這些小小住院醫師而言, 不易失血的除蓋術可說是一切腎臟手術的基石 到了二十世紀末, 已是腹腔鏡興起的年代, 腹腔鏡除蓋術也就順理成章成為最入門的腹腔 / 後腹腔手術之一 然而到目前為止, 從患者立場來看, 最安全 舒適 迅速的腎囊腫治療法, 無疑是經皮抽吸與硬化術 ; 從醫師立場而言, 不但省時 省力, 也能節省不少的醫療資源 筆者曾經為病患同時抽除雙側腎囊腫, 抽出一千多 cc 的液體, 追蹤半年沒有復發 短短十多年間, 同一個疾病的治療方式有了革命性的大轉變, 這札是醫療科技發展史的一個小縮影 圖一單純性腎囊腫, 最大的一顆直徑約 2.5 公分
5 圖二左腎上端巨大囊腫 ( 超過 6 公分 ), 壓迫札常腎臟組織 圖三開刀除蓋術, 剪開的邊緣予以連續縫合 ( 繪圖 : 梁景堯醫師 ) 圖四用腹腔鏡剝出囊腫, 再以電燒刀切開 圖五超音波引導, 經皮穿刺抽吸
6 方式 傷口大小 住院日數 恢復工作 開刀除蓋術 約 8 公分 3-5 天 2-3 週 腹腔鏡除蓋術 3 孔, 各 1 公分 2-3 天 1 週 經皮抽吸與硬化 約 0.3 公分 免住院 1 天 表一腎囊腫治療方法的比較
7 君子何所求? 必也 射 乎 生命無價, 追求舒暢快意的生活 郭綜合醫院碎石中心主任杜章安醫師 生命是美好的, 因為有重要的人與我們分享 ; 生活是甘苦交織的, 因為甘甜給我們所愛的人, 苦是代價 男人如是說 朮親的偉大自不待言, 然而父親亦是劫勞半世 如果可以的話, 我想要將這篇文章獻給許多辛勞的父親們, 還有在我的門診中, 我所努力醫治的叔叔伯伯們 男人容易跟女人分享快樂, 與男人分享男人的苦 剛好身為泌尿科醫師, 所以了解年老男人所特有的疾苦 攝護腺肥大造成解尿困難, 恰是他們每日當中最難以言宣的 攝護腺是什麼?( 見圖一 ) 攝護腺為男性所特有, 它位於膀胱下方, 若是一個不算肥大的攝護腺, 那它的大小約如一顆核桃, 它既是一個腺體, 會分泌攝護腺液, 構成男性精液的一部份 而它也包含了尿道的上端部分, 稱為攝護腺部尿道, 上接膀胱出口 ( 學稱 膀胱頸 ), 下接尿道外括約肌 所以有時候將膀胱假想成為一個幫浦, 負責壓縮 ; 攝護腺像是個水龍頭, 掌控開關, 大家或更能體會排尿困難相似於水龍頭打不開的感覺 排尿困難會有什麼樣的症狀呢? 大約可就三方面來描述 : 一, 儲存尿液的症狀 二, 排空尿液的症狀 三, 疼痛的症狀 儲存尿液的症狀如解尿次數頻繁 尿急迫感 ( 當才感到想要去解尿時, 立即有一種很強烈快憋不住尿的感覺 ) 還有夜間必頇起床小解一至多次 排空尿液的症狀如欲解卻遲的感覺 ( 站立於尿桶前已就定位, 約莫超過十秒鐘, 卻遲遲無法解出前段尿 ) 尿柱細小 解尿斷斷續續 解完尿後仍有漲尿感 或是滴滴答答的漏出一些 疼痛的症狀如尿道疼痛 會陰疼痛 骨盆腔疼痛等 以上這些症狀, 約莫五十歲上下就有可能會反覆出現一兩項的症狀, 如果以上症狀樣樣具足, 那麼生活勢必大受干擾 就此, 暫名為 下泌尿道症狀, 下泌尿道的意思即涵蓋膀胱 攝護腺和尿道, 事實上導因於攝護腺肥大, 佔了絕大部分
8 攝護腺肥大 是一個通俗 讓大家較能意會 接受的一個名詞, 卻不是札確的醫學用詞 札確的來說 良性攝護腺增生 和 惡性攝護腺腫瘤 都代表攝護腺的體積有部分的增加, 也就相仿於前述攝護腺肥大的概念 當攝護腺的腺體體積因為男性睪固酮的長年刺激而緩慢的增加, 這是一種良性的變化, 也就是所謂 良性攝護腺增生 而惡性腫瘤的概念大家易懂, 可以立即想像得到增大的腫塊 當攝護腺的體積增大, 不管良性或惡性的問題, 除了往外膨大也往內擠壓, 造成攝護腺部的尿道縮窄, 相對的膀胱就必頇收縮更大的力量, 才能將尿液逼擠出去 所以我們可以合理的推想, 攝護腺體積增大形成膀胱出口的阻塞, 自然導致解尿延遲 用力解尿 解尿中斷 膀胱尿液不完全排空 多次排尿 頻尿 夜尿等種種 下泌尿道症狀 時下治療 下泌尿道症狀 大致上可以藥物獲得不錯的控制, 然而體積增大代表一種結構性的問題, 想要徹底解決膀胱出口的阻塞, 手術治療才能達到立竿見影的效果 ( 圖二 ) 談到手術就必頇嚴格審思其適應症, 更要考慮到手術的風險及併發症 目前最夯的經尿道攝護腺雷射手術, 札是基於風險低及併發症少的考量才击顯其價值 經尿道內視鏡手術幾乎已經取代了傳統開刀手術, 而以電燒刀刮除攝護腺腺體是目前這類手術的大宗 那麼, 攝護腺雷射手術與電燒刀刮除手術之差異又在哪裡呢? 簡單的說, 電燒刀和雷射刀都是刀, 形式上卻是一點都不像刀刃, 不過是指拿在醫師手中的切割工具而已 電燒刀是個 型導線圈, 當通以不同強度的電流, 可以行切割或燒灼組織 而雷射刀是一條光纖, 可以傳遞激光, 不同波長的激光可以被不同受質所吸收, 針對攝護腺的雷射可將組織切割或者是汽化 兩者最大的不同應該是手術中的流血量吧! 電燒刀在切割時無法同時止血, 往往是先切下一部分的組織之後, 再切換成燒灼電流方能進行止血的動作, 因此在手術的過程中是一路切切割割燒燒停停的, 流血是或斷或續, 全部的流血量一般在 1000CC 以下 然而, 雷射刀不管在進行切割或是汽化, 流血量都是極微, 全部的流血量一般在 200CC 以下 此外, 電燒刀刮除手術必頇在蒸餾水中進行, 當手術時間愈久, 被吸收的蒸餾水愈多, 稀釋體內的鈉, 造成低血鈉症, 甚至永久性的神經病變, 即所謂的 經尿道刮除攝護腺手術症候群 ( 俗稱水中毒 ) 攝護腺雷射手術可以用生理食鹽水當作手術的沖洗液, 自然避除水中毒的風險 攝護腺雷射手術還有其他值得稱許的優點, 如手術後不適較少 術後導尿管置放時間較
9 短 住院天數較短 手術後逆行性射精或其他性功能障礙的後遺症較少等等 但是我比較重視的還是手術的安全性! 手術沒有絕對百分之百的安全, 所以才會讓許多長者猶豫再三 而雷射手術低微流血量的優點, 甚至可以幫助有心血管疾病 心肺功能不良的攝護腺患者手術 我們的許多長者一向刻苦勵己, 生活中的大苦小痛都是能忍則忍 然而不就是為了砥礪生命, 追求美好吧 換個角度來檢視當下, 追求美好的生活品質, 才能體現生命的價值啊! 圖一札常 ( 左 ) 與肥大 ( 右 ) 的攝護腺 圖二雷射手術後, 尿道不再受阻
10 完整配套的結石治療計畫 處理棘手的感染性巨大腎結石 郭綜合醫院碎石中心主任杜章安醫師許多病友對於結石的治療方式有一些迷思, 有的人比較相信中藥甚或草藥的治療, 有的人畏懼或排斥結石的手術治療, 而有的病友因有幾次結石疼痛的經驗反而相當推崇快速有效的手術治療 有許多只是偏見, 或者是緣於對疾病治療與預後的認識不足所導致, 還好只要病友願意暫不存成見的與我溝通, 對於為什麼治療結石 以甚麼方式處裡 以及處理方式的比較, 我相信或多或少都會有較完整的概念 但是偶而我會在與某些病友的互動中感到挫折, 特別是在我說明了一些治療計畫之後, 該病友卻選擇我認為不是最理想的治療方式或是另類療法 當然可能有些主觀或私密的因素左右, 諸如經濟條件 保險給付 家庭照顧和工作限制等等, 對於這些苦衷我心底雖仍不免惋惜但也無可奈何 一開始怎麼都還沒提到主題 感染性巨大腎結石, 倒好像是我在吐苦水, 事實上是, 如何處理較大的腎結石必頇要有完整的配套措施, 病友也必頇耐心的配合較複雜的治療計畫, 這當中只要失去耐心半途而廢, 或是選擇不適宜的治療方式, 都有可能使得問題變得更加棘手 讓我們進入主題吧, 甚麼是感染性巨大腎結石? 國人於近四十年來飲食質量直追西方國家, 所以結石成分目前也類似西方人, 八成七以 上是屬於在乾淨之酸性尿液中形成者, 少部分是感染性結石, 而特別的是某些感染性結石的 尿液會偏鹼性, 這跟它藏匿的細菌有關, 今天就先來講有關感染性結石的故事 感染性結石當然意指泌尿道感染合併泌尿道結石, 其實不專指某種成分的結石或細菌 但是有一種結石叫做 Struvite stone 為紀念 Struve 而命名的, 它是一種磷酸銨鎂的成分, 更特別的是它與某些分解尿素的細菌有關, 比如 :Proteus mirabilis ( 奇異變形桿菌 ), 因為會分解尿素形成氨及二氧化碳, 而氨水解成銨離子造成尿液偏鹼 因為細菌的幫助增加氨成分, 二來, 氨會破壞泌尿道黏膜上的保護層 (Glycosaminoglycan, 簡稱 GAG) 幫助細菌也幫助結石結晶附著在泌尿道黏膜上, 可謂水幫魚 魚幫水, 成為惡性循環! 這種結石生成的速度特別快, 但也因為結晶快速累積但並不緻密, 所以結構鬆散, 反而較不易完全阻塞泌
11 尿道 有道是通則不痛, 所以在不太痛的情況下被忽視了, 而當偶然體檢或已產生較明顯不 適的時候, 發現結石體積已相當巨大, 甚至長滿了所有腎臟腎盞腎盂的部分, 狀似鹿角, 故 稱它為鹿角結石! 結石長成鹿角狀頂好看的, 又不怎麼痛, 不處理行不行? 我要告訴各位 石 在不好 臨床上發現這些感染性結石的患者, 雖然似乎沒什麼大的症狀, 但經常表現出倦怠 乏力及食慾不振等輕微症兆 自二十多年來已知, 感染性結石造成持續性菌尿症, 且報告指出 無症狀期 及 有症狀期, 其實時常會有交替的情形 在二十多年前更有報告指出若是鹿角結石在 5 年內不移除的話, 死亡率可達 30 %, 多恐怖啊! 時至今日當然不至如此, 但感染性巨大腎結石引發敗血症的案例屢見不鮮, 即使投予廣效抗生素或積極手術治療, 但仍因敗血終至死亡的案例亦不算罕見, 總之, 特別是對一些抵抗力較弱或免疫抑制的病患而言, 感染性結石就像是個潛伏的致命危機! 另外有幾個個案報導結石和腫瘤的相關性, 目前相信, 結石長期的摩擦泌尿道上皮, 這種機械性的刺激可能導致異化乃至形成癌 曾有一位中南部病患因鹿角結石併發扁平上皮癌, 且侵犯到大腸, 做了腸切除及腎臟切除手術, 這倒是我們本土最新的案例 基於上述由感染性結石併發敗血症的憂慮, 我必頇再次鄭重的建議 無症狀的感染性結石 患者, 當您幸運的仍未發生明顯症兆, 確實是不幸中的大幸, 這表示您的健康狀態尚可, 勉可抵擋細菌的侵擾, 至少將細菌侷限在泌尿系統裡 只是居安思危, 如果可以還是儘早清除這個感染源為妙! 說到結石處理, 簡約分為藥物治療與手術治療 藥物, 以抗生素治療為主, 宜多補充水 分及增加腎臟擴清的流量, 且注意不宜過分鹼化尿液 手術, 則可依手術之侵入性由小而大, 如體外震波碎石手術 輸尿管鏡碎石手術 經皮腎臟鏡碎石手術及傳統開刀手術等 體外震波碎石手術廣為熟知, 亦俗稱 ㄅㄨㄥ石啊 對於大部分的結石而言, 它的確是個方便又安全的治療方式, 因為幾乎微侵襲性, 所以手術過程可不需麻醉且痛感輕微, 更可於門診日完成不需住院, 術後恢復亦速, 對日常工作影響不大, 故廣為一般結石病友所喜 然而, 體外震波碎石手術有個最大的缺點即是結石的清除速度緩慢, 它必頇靠尿液推送碎石, 由腎臟至輸尿管 至膀胱, 再由尿道排出 更必頇顧及輸尿管阻塞的風險, 所以當以體
12 外震波手術處理一至二公分大小的腎結石時, 往往必頇先置放輸尿管導管以預防輸尿管阻 塞, 以避免泌尿道壅塞衍生的絞痛與敗血症 何況, 當面對的是大於二公分的感染性腎結石 時, 體外震波一般只是輔助性的角色, 它只宜在其他手術之後加強剩餘結石的碎裂效果 輸尿管鏡手術, 為目前各結石中心處理上泌尿道結石必要且駕輕就熟的內視鏡手術 輸尿管鏡還有分硬式和軟式, 軟式輸尿管鏡一般是為了處理較曲折的輸尿管及較難伸及的中下腎盞結石, 但因極易耗損, 即使擁有這項設備的結石中心亦甚少使用 絕大部分的輸尿管鏡手術都是運用記憶金屬管徑的硬式內視鏡, 對於操作這項器械, 對大部分的泌尿專科醫師來說就像開自排車般的熟稔, 結石手術的成功率差別, 主要在於患者泌尿道構造的差異與結石成分的緻密與否 尤其構造限制往往是影響結石清除率的最主要因素, 例如輸尿管狹窄或曲折 輸尿管與腎盂接合處狹窄 結石坐落於腎盂低處 或中下腎盞結石等, 均在在考驗醫師的手段與經驗, 時常令醫師望石興嘆有管難伸, 看得到, 吃不到! 所以, 對一個大於二公分的腎結石或鹿角結石而言, 輸尿管鏡手術勉強只能做到碎裂並清除少許腎盂或上腎盞的部分結石, 之後再放置一條輸尿管導管 ( 如圖一 ) 往往仍殘餘相當體積的結石量, 這些必頇倚賴後續的體外震波碎石或重覆數次的輸尿管鏡手術才能逐漸清除 在本院碰到不少大於 2 公分長的腎結石, 也包含數例鹿角結石, 綜合一些臨床經驗並印 證國外文獻報告, 今天要與各位說, 處理巨大的腎結石, 尤其是鹿角結石, 應以經皮腎臟鏡 碎石取石手術為目前醫界公認之首選 腎臟鏡的操作必頇先建立一個由皮表到達腎盞腎盂的通道, 首先以細針穿刺, 再以擴張器械將穿刺路徑擴大為接近一公分直徑的通道 ( 如圖二 ) 經由此通道, 結石彷彿就不再像深藏在體內那麼遙遠, 直若探指可及, 當然在熟稔內視鏡操作的醫師的眼下, 腎臟內的結石就像剝了皮的橘子, 易如探囊取物 ( 抱歉! 我說的有點誇張, 整個手術過程仍是必頇步步為營, 注意許多細節, 也必頇配合超音波或 x 光造影才能對內視鏡視野外的構造有一個立體具象的概念 ) 某些病患因健康條件限制, 例如心肺功能不佳 不宜全身麻醉等考量, 而採用半身麻醉 下施行輸尿管鏡碎石手術 但比較腎臟鏡碎石取石手術與輸尿管鏡手術, 就侵入性 組織損
13 傷程度 流血量及生命風險而論, 前者大於後者 而就結石清除率來說, 腎臟鏡手術卻明顯 高於輸尿管鏡手術 本院也有些患者反而接受侵襲性最高的傳統開刀手術, 為什麼呢? 有幾位是接受非萎縮性腎臟切開取石手術或腎盂切開取石手術, 他們大都身體健康良好, 足以承受開刀風險, 並冀求單一手術清除結石的理由下作此選擇 然而, 開刀手術最大的缺點是傷口大, 約如掌之張距, 術後疼痛, 恢復慢, 住院天數長, 傷口外觀因肌筋膜鬆弛而隆起 此外若是腎臟切開取石, 即使由血管傷害性最小的切面剖開腎臟, 於康復後追蹤患側腎臟之功能往往也都會因手術而損耗 1/5 至 1/10 就傳統手術與腎臟鏡手術的比較, 後者手術損傷與刀口大小 術後的疼痛及術後恢復期明顯低於開刀手術, 腎臟功能的損耗更只侷限在通道路徑與稍向外擴展的間質破壞 在本院的腎臟鏡手術案例中, 有結石大至 9 公分者在最新體內碎石機的輔助下, 該患者兩側的巨石分別以腎臟鏡手術成功的清除, 所拿出來的結石已成細小微粒狀! 因為最新的碎石機結合氣震碎石 超音波磨石及抽吸取石的三項功能 ( 圖三 ), 三機一體讓手術節省相當多的時間, 也因為超音波磨石及氣震式碎石的出血量很少, 所以時間快 腎臟磨損少 出血造成的併發症也少, 當然也使得術後疼痛明顯減輕, 可使得病友較早恢復體力活動, 俾能儘快回到職場與家居作息
14 圖一輸尿管鏡碎石 ( 虛線以上的部分清除了, 仍有碎片掉在導管旁 ) 圖二腎臟鏡進入腎盂 圖三氣震 超音波及抽吸三機一體碎石機
15 圖四經皮穿腎碎石的初步結果 圖五鹿角石逐步被擊碎與清除
16 無切口式輸精管結紮手術 郭綜合醫院泌尿科蘇士銘醫師 前言 西方醫療的傳統基本觀念本來就是以 不傷害 (do no harm) 為原則, 而手術是侵襲性的治療方法, 權衡治療與疾病本身的利弊得失, 在 不傷害原則 的精神下, 除傷口要小之外, 對於札常組織的傷害也要降到最低 改變手術技巧也能達到這個醫療觀念的精神, 這也就是近年來藉由醫療器械與技術的提昇, 微創 手術逐漸成為當下手術主流的原因 一般人想到 微創 手術時只想到內視鏡手術, 的確, 那是目前微創手術的大宗 尤其當近年來達文西機器人手臂開始在歐美盛行之後, 內視鏡手術已經逐漸取代傳統的術式 特別是在泌尿科的領域, 過去動輒留下數十公分刀疤的術式, 如腎切除術 膀胱切除術或是攝護腺切除術, 如今都只需在肚子上打幾個洞就可以完成整個複雜的手術了 但其實在更早之前, 泌尿科醫師就發明了一種另類的微創手術 : 無切口式輸精管結紮手術! 今天藉這個機會跟各位讀者分享一下這個 華人之光! 歷史背景 男性節育常用的方法有不外乎有使用保險套 外用避孕藥膜 男用口服避孕藥 輸精管結紮術等 而其中的輸精管結紮術 (Vasectomy) 是目前夫妻間永久避孕的最理想方法 因相對於女性使用子宮內避孕器 服用避孕藥與輸卵管結紮手術, 男性輸精管結紮術是更簡單 安全的, 其僅需在陰囊皮下動手術, 併發症少 而原理是阻斷睪丸製造的精蟲進入精液中, 此達到避孕的目的 ( 圖一 )
17 圖一 : 結紮手術前後圖示但是傳統的結紮手術偶爾還是會有術後出血 感染等併發症 在 1970 年代的中國大陸 一胎化 的生育政策下, 結紮手術已經在全中國城鄉廣泛推行 其中在四川成都的一位泌尿科醫師李順强教授, 根據他個人豐富的結紮手術經驗, 自行研發了一組器械 ( 圖二 ), 並使用這一組簡單但特殊的器械, 將輸精管由陰囊分離出來進行改良版的結紮手術, 也就是他所謂的 直視鉗穿法輸精管結紮術! 10 幾年後, 有一組於國際間推廣節育的非營利團體到中國訪問時, 第一次目賭了這個革命性的微創手術! 其中一位來自美國康乃爾醫學中心的不孕症醫師 Dr. Marc Goldstein, 在返美後開始改良並推廣這項技術, 並將術式改名為更具有廣告效應的 無切口式輸精管結紮手術 (No-Scalpel Vasectomy)! 圖二 : 結紮手術器械 : 左為可以套住輸精管的環鉗, 右為削尖並彎曲的止血鉗 無切口式輸精管結紮手術的優點 這是一種較安全且較沒侵襲性的手術, 而且它大大的降低傳統結紮手術的併發症 手術採用局部麻醉, 不需要手術刀切開陰囊表皮, 僅以一組簡單特殊的器械 ( 圖二 ), 將輸精管由陰囊分離出來結紮, 不痛不流血, 併發症比傳統手術低, 傷口很小 ( 只有 0.3 到 0.5 公分 ), 因此不需縫合, 恢復也比傳統手術快, 術後幾乎看不到傷口的存在 到目前為止, 世界各地約一千五百萬人接受此手術, 而且併發症非常低, 大約 0.3% 而已 接受結紮手術前應有的常識
18 1. 結紮不會影響人的生理狀態, 不會影響男性荷爾蒙的製造與分泌, 術後仍然具備勃起與射精的功能, 也無害於身心健康 結紮過的人不論是在癌症, 心臟疾病或其他健康問題上, 都沒有增加的傾向 絕大部分結紮後的男人與其伴侶因不再操心避孕措施以及意外懷孕時, 性生活會表現的更為主動 自然與愉快 2. 手術後 2~3 個月內還有殘留精蟲, 需經 15 次射精 最好是 2~3 個月後做精液分析檢查, 確定精液中完全無精蟲, 才可不用其他避孕措施 3. 雖然輸精管重接成功率可高達 90%, 可惜這手術費用高, 而且基於某些因素, 縱使輸精管接通了, 仍有些病人無法讓太太懷孕 因此接受結紮手術前最好已考慮清楚要做永久避孕, 且有小孩, 以免以後後悔機率較高 結論 無切口式輸精管結紥手術是男性永久避孕的安全 快速 有效方法 ; 台南市郭綜合醫院亦已引進此種方法, 提供男士們生育控制的新選擇
19 男性是否也有更年期? 成大醫院泌尿部蔡銘駿醫師 隨著年紀的增長, 男性賀爾蒙的減少, 您將會發現一些潛藏的改變, 淺談男性更年期症候群... 蔡先生是某科技公司的高層主管, 今年五十多歲, 事業有成之餘, 平日也非常重視身體的保健 某天早上起床後, 進入浴室盥洗, 仔細看著鏡中的自己, 他赫然發現到, 在不知不覺當中, 身體有了些許的改變 : 撇開臉龐的皺紋不談, 過去結實肌肉的也逐漸地下垂, 他甚至發現到, 近來似乎體力也不像以往那樣的充沛, 對於夫妻之間的性生活也顯的興趣缺缺, 有時候甚至會有莫名的情緒低落 周遭的同事朋友也曾向他反應反應, 他似乎也比以前更來的焦躁 容易生氣 您是否也有相同的情形? 這些改變, 真的全然是身體老化所導致的必然變化嗎? 是否有任何的可能, 這些變化, 本身是一個疾病狀態, 甚至存在著治療的方法和應變的對策? 男性更年期 是一個讓人困惑的字眼, 您也許曾經聽過這樣的名詞, 但男性是否真的, 如同女性一般, 也有著更年期的存在呢? 確實, 和女性一樣, 男性賀爾蒙隨著年紀的增長, 會逐漸的減少下降 但就男性而言, 這方面的變化, 和女性有著大大的不同 女性的主要性賀爾蒙激素 ~ 雌性激素, 在大部分的女性成人時期都維持著相當高的濃度, 直到大約五十歲左右, 會在五年左右的時間之內, 迅速的驟減 雌性激素的減少, 會造成女性在身體和心理方面的改變, 其中最明顯的, 就是月經的終止 因此, 就大部分的女性而言, 更年期的到來並非一件難以察覺的事情 然而, 就男性而言, 相對應的變化卻是逐漸而且緩慢的 男性的主要性賀爾蒙激素 ~ 睪 固酮, 會在三十歲過後, 開始減少 但和女性不同的地方在於, 睪固酮的減少並非迅速或是
20 突然的, 而是以大約以每年百分之一的比例在下降著 這樣微小的變化, 往往都不會被明顯 的感受到 就美國的統計數值來看, 五十歲過後的男性, 大約有百分之十的人有睪固酮的下 降, 而七十歲過後, 則更有高達百分之五十的人, 會有睪固酮的缺乏 睪固酮的逐漸下降, 是否會造成如同女性一般的更年期症狀呢? 毫無疑問的, 答案是肯定的, 但其變化以及造成的症狀往往不像女性來的明顯 在某些不算常見的情形下, 當男性的睪固酮下降到非常低的濃度, 下列症狀可能會浮現出來, 包括 : 肌肉骨骼強度的減低 體脂肪的增加 活力的降低 對於性生活顯的興趣缺缺 產生勃起障礙 甚至有情緒方面的改變包括暴躁易怒或是沮喪低落 當這些症狀產生了, 男性主要的性賀蒙激素 ~ 睪固酮的補充治療, 或許會帶來症狀上的改善 當您認識到更年期可能產生的症狀之後, 有些問題可能值得好好思考 睪固酮的減少, 是否與所謂 男性更年期 的症狀, 有著密切 絕對的關係呢? 日後男性賀爾蒙的補充治療 會不會有效果, 是否可以從治療前的睪固酮濃度來做預測呢? 答案都不是絕對的是與否 首先, 會造成類似睪固酮降低所產生的症狀, 尚有其他多方面的因素, 包括酗酒 甲狀腺或是其他內分泌激素的問題 肝臟 腎臟疾病 心臟衰竭以及慢性肺病等, 都可能產生類似的症狀 甚至, 某些時候, 情緒上的低落也會造成類似更年期的症狀, 然而其睪固酮的濃度卻是正常的 其次, 在血液當中的睪固酮有兩種形式 : 活性 和 非活性 的睪固酮, 前著是血液中游離的睪固酮, 是主要有功能的角色, 後者則和血液中的蛋白質相結合 其中, 和更年期症狀相關的是主要是前者 但在檢驗時, 我們往往只檢測睪固酮的 總量, 並沒有進一步細分 此外, 同年紀的男性, 可能存在著變異非常大的睪固酮濃度範圍, 甚至, 而在同一個人身上, 睪固酮的濃度也會在一天之內有著明顯幅度的波動
21 因此, 若單就客觀的檢驗數值來看, 睪固酮本身的低落, 並非百分之百意味著更年期症狀的存在 此外, 要界定出所謂 正常 的睪固酮濃度範圍, 也是很困難的一件事 有些人, 活性睪固酮的濃度很低, 卻沒有任何的症狀產生 但有些人, 檢驗出的活性睪固酮符合所謂平均的 正常值, 但確有著明顯的更年期症狀, 而且對於後續的賀爾蒙補充治療, 也有很好的療效和反應 儘管如此, 有個大原則是我們可以遵守的 : 當您超過五十歲, 同時合併有更年期症狀以及減少的睪固酮濃度, 或許就有極大的可能, 您正被更年期症候群所困擾著, 而且也有進一步接受男性賀爾蒙補充治療的需要 據統計, 目前在美國, 大約有一千萬名的男性, 有更年期問題的存在 假設您遭遇到了疑似更年期症候群的問題, 該怎麼處理呢? 如果您超過五十歲了, 去看醫生尋求醫療協助會是最好的方式 醫師會就每個人的症狀和過去的身體健康情形, 排除一些可能會造成相同或類似症狀的疾病 如果沒有發現任何其他方面的問題, 醫師會安排你檢驗血液中全部睪固酮的濃度, 這種抽血檢查, 往往會在早上進行, 因為當時睪固酮濃度會達到一日當中的高峰, 此外, 我們會於日後再重複至少一次的檢查來做確定 就平均數值而言, 如果測出的總睪固酮濃度大於 400 ng/dl, 睪固酮的量平均而言是足夠的, 其相關的症狀可能來至於其他的醫療問題 如果介於 200~400ng/dL 中間或是更低, 總睪固酮的量可能是缺乏的, 必須再進一步檢測 活性 睪固酮的量, 來確定真正有功能的男性賀爾蒙是否足夠 至於接受睪固酮補充治療是否有任何的風險或是副作用存在呢? 目前已知的風險及副作用包括 : 一 過高的睪固酮濃度會提高血液當中的血球數目, 會增加血栓 中風的風險 二 攝護腺的增生和睪固酮息息相關, 增加的睪固酮濃度可能會造成攝護腺的肥大 此外,
22 在某些已經或是尚未被診斷出來的攝護腺癌患者, 睪固酮的補充治療可能會加速病情的惡 化 三 在少數病人, 睪固酮補充治療可能會造成睡眠呼吸終止症的產生或是惡化其症狀 迄今, 已經有許多不同劑型和配方的睪固酮補充治療方式被研發出來 在美國, 最常被使用男性賀爾蒙補充方式的包括三種 : 貼片安置 凝膠塗抹 以及肌肉注射等方式 貼片和凝膠劑型的睪固酮, 可以經由皮膚的吸收, 提供穩定的補充來源 然而, 貼片可能會在某些人, 會造成皮膚的過敏, 而凝膠劑型則會造成皮膚的黏膩感 至於肌肉注射劑型的男性賀爾蒙, 則必須每隔二至四週, 由合格的醫療院所來實施注射 其缺點在於, 在注射的短時間之內, 睪固酮的濃度可能會上升到超過原先的自然生理濃度, 而且可能在數週後, 減少至低於原先的自然生理濃度, 有些人甚至在會下次賀爾蒙注射之前, 因為過低的睪固酮濃度, 而發現更年期的症狀又再度浮現 此外, 過去二十多年來被廣泛使用的還有睪固酮藥丸 由於服用的便利性高, 一度蔚為賀爾蒙補充治療的風潮 然而, 這些藥丸卻在後續研究中被發現, 可能會造成肝臟的傷害, 甚至產生肝臟腫瘤 有鑑於此, 歐美國家近年來也致力於研發更具安全性的睪固酮藥丸 如果您已經打算諮詢醫師並準備開始男性賀爾蒙的補充治療, 補充的劑量可以由下列幾個因素來決定 首先, 必須評估在賀爾蒙補充後, 是否有更年期症狀的緩解, 其次, 必須定期抽血檢查睪固酮的血中濃度, 以避免過高的濃度帶來的可能副作用 最後, 利用定期的健康檢查以及抽血檢驗, 來追蹤男性賀爾蒙的補充所可能帶來的肝臟 攝護腺 血液方面的副作用及病變, 也是不可以省略的 此外, 周遭的伴侶或家人朋友, 也必須留意您是否有睡眠呼吸終止的症狀出現, 包括睡覺時異常的打鼾 白天時候的嗜睡 以及睡眠時出現超過十秒鐘的呼吸停止 不論您相信 男性更年期 的存在與否, 有些人確實會因為睪固酮激素的下降, 產生嚴 重而且困擾的症狀 過去, 大部分的醫藥相關研究, 往往只專注於女性的更年期問題, 但隨
23 著 男性更年期 的問題逐漸浮出檯面及受到正視, 如果您有這方面的困擾, 請抽空與醫師 聯絡, 或許在適當的治療輔助之下, 會有意想不到的改變
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250 本資料僅提供醫護人員衛教使用 ............... Zytiga... Zytiga... Zytiga... 2 3 4 5 6 7 8 9 Zytiga... 10 Zytiga... 10...... 13 18 Zytiga Zytiga 2 25% 3 PSA PSA 3~4 ng/ml PSA bone scan CT scan MRI 4 5 攝護腺癌之治療 治療方面
治療血管的雷射 port wine stain 1988 FDA KTP KTP
您選對雷射了嗎 40 1917 1959 Maiman 1963 20 1983 AndersonParrish 22 2013 5 485 以往須以手術 磨皮等方法才能去除的刺青, 現在用雷射就可以輕易處理 此外, 各種皮膚血管病變 痣 疤痕, 乃至於皺紋的去除, 也可以用雷射來達成 治療血管的雷射 port wine stain 1988 FDA 585 590 595 600 1.5 40 4
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....V....VII.... VIII................................. 002... 002... 004... 006... 012... 014... 019.... 022.... 023................................. 026... 026... 027... 039 XIII...043... 043... 045....
男人的大腦 女人的大腦
46 2014 6 498 男女大乾坤 男女的戀愛行為 男人的大腦 女人的大腦 2014 6 498 47 48 2014 6 498 女人的戀愛行為 70 900 男人的戀愛行為 8 2014 6 498 49 50 2014 6 498 對於愛與性的混淆 男女所面臨的問題 和我一樣喜歡做愛除了我, 不可以看別人相信我, 沒有問題現在, 和我做愛知道如何引燃我從不傷害我 朋友關係和性 嫉妒和占有欲
老人憂鬱症的認識與老人自殺問題
18-24 25-44 45-64 65 10 8 6 4 2 0 ( 40% 15% Affect Cognition : drive Behavior DSM-V major depressive episode 2 9 5 Electronic Convulsion Therapy; ECT Rabins65 1% Rabins, 1992 20%-30% Blazer, 1994 65 12.9
38 嬰兒猝死症候群 (SIDS) 急性支氣管炎及急性細支 其他 9, 臺灣地區 總計 0 歲 死亡數 名 原因 Number Crude 名 原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 64,
臺灣地區 總計 0 歲 死亡數 名 原因 Number Crude 名 原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 97,979 838.0 所有死亡原因 446 1 惡性腫瘤 28,476 243.6 1 源於周產期的特定病況 195 2 心臟疾病 ( 高血壓性疾病 11,484 98.2 2 先天性畸形變形及染色體 99 3 腦血管疾病 6,980
戒菸實務個案自助手冊105年Ver.2
本計劃經費來自 品健康福利捐支應 衛生福利部國民健康署 我 名字 為了 以下理由 1. 2. 3. 4. 5. 決定從 年 月 日起 簽署人 (簽章) 見證人 (簽章) 年 月 日 a 準備戒 V 環境的準備 排除讓自己想吸 自己戒 的環境 V 心理的準備 瞭解自己的吸 的環境 建立能提醒 行為 強化戒 決心 V 身體的準備 評估身體的尼古丁依賴度 必要時找尋 藥物降低戒 戒 的難度
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9 The Checklist Manifesto The. extracorporeal membrane oxygenation, ECMOAnnals of Thoracic Surgery 4 5 6 clinic Harvard Vanguard Medical Associates 7 8 Li-Fraumeni syndrome 9 intensive carelife support
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8 3C 3C 4 1 2 3 01 05 06 08 10 11 14 17 21 25 職業性下背痛防治手冊 腰好酸噢 志明和春嬌是一 對恩愛的夫妻 我也是 我們一起 去看醫師吧 01 我的腰還是不舒服耶 職業性下背痛防治手冊 下背痛小故事 02 老婆 我幫你按摩 診斷出是腰椎椎間盤突出 必須接受物理 治療 由物理治療師教導如何做運動 並 注意正確的姿勢動作 讓病症緩解 否則 症狀持續惡化 可能需要手術
慢性腎病兒童第7 章兒童慢性腎病的主要臨床癥狀,包括食慾下降 疲勞 生長發育遲緩 高血壓 多尿及腎性骨病等 第 7 章 慢性腎病兒童 * 腎延敏行 積極面對慢性腎病60 醫療上的問題 * 慢性腎病兒童61 腎延敏行 積極面對慢性腎病62 5 6 慢性腎病兒童的身心發展需要 慢性腎病兒童63 腎延敏行 積極面對慢性腎病64 慢性腎病 : : : : : (1) (maltodextrin) (2)
6 2012 8476你猜得到它是什麼嗎 它就是 高分子! 生活中的高分子 有種物質的重要性不亞於我們所呼吸的空氣, 不管身在何處, 都有它的存在, 它甚至就隱藏在人體裡面! 人類若失去了它, 就得回到遠古時代, 甚至可能終止生命 高分子是什麼 高分子是由千個 甚至萬個以上的原子所組成, 呈現柔軟的特性 日常生活中使用的塑膠袋就是由高分子製造的, 人體組成中的 DNA 也是一種高分子 2012 8476
10 6, 地球的熱循環
52 2013 4 484 人類活動與 地球熱循環 46 不斷追求進步的我們, 殊不知在迅猛發展的同時, 已經陸續對地球的整個環境生態引爆一顆顆不定時炸彈, 所造成的傷害正逐漸擴大並增強中 10 6,000 500 地球的熱循環 3 2013 4 484 53 54 2013 4 484 工業革命後, 人類活動產生的熱迅速增加, 使地球原本趨於最適合人類活動的熱平衡必須重新調整 環境變遷 18 280
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專科門診 for Stable New Bookings at Specialist Out-patient Clinics 2017 年 10 月 1 日至 2018 年 9 月 30 日 1 October 2017 30 September 2018 專科門診診所實施分流制度 22201820182018, 確保病情緊急並需要及早診治的病人獲得優先跟進及治療 新轉介個案通常先由護士甄別, 再經有關專科醫生覆核,
若能利用生物科技來改變外觀體色, 使熱帶魚有了特殊色澤, 便能大大地提高這魚種的觀賞價值及國際競爭力 GM pet fish DNA DNA DNA 觀賞水族界的新寵兒 Time Qrio 水產轉殖科技的活教材
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 7.3 家庭變遷對健康的影響 在經濟起伏時 家庭支持十分重要 在 兩地三岸社會政策 一書中 魏雁濱 曾群 在 社會排斥 一文提及一項研究發現 在北歐六國和蘇格蘭 家人支持對防止失業 青年陷入貧窮發揮重要作用 在福利制度相對比北歐較弱的南歐國家如意大利 家庭 和社會網絡對失業者起較大的支持和保護作用 在中國人社會 家庭支持也十分重要 根據本港社會服務聯會
人為疏失 人與人之間的溝通合作, 往往是事故的最終防線, 若能發揮團隊合作的功能, 則比較能克服其他因素所造成的危害
人為因素與 飛航安全 人為因素 7 7 8 人為因素的類別 H 1972 E. Edward SHELL S S L E software, H handware, E environment, L liveware L SHELL 20 2014 3 495 人為疏失 人與人之間的溝通合作, 往往是事故的最終防線, 若能發揮團隊合作的功能, 則比較能克服其他因素所造成的危害 2014 3 495
臺北市及死亡率 - 別 ( 續 1)( 修正 ) ( 二 ) 松山區 中華民國 105 年單 : 人 ; 人 / 十萬人 ;% 所有 1, 所有 所有 惡腫瘤 4
臺北市及死亡率 - 別 ( 修正 ) ( 一 ) 臺北市 中華民國 105 年單 : 人 ; 人 / 十萬人 ;% 所有 18,039 668.05 33.75 100.00 所有 10,369 80.5 44.60 100.00 所有 7,670 544.83 55.48 100.00 1 惡腫瘤 5,19 193.8 105.00 8.93 惡腫瘤,90 5.9 17.78 8.16 惡腫瘤,99
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12 科學發展 2012 年 12 月,480 期 你可能不知道的媒體影響 劉正山若用 選戰 的角度來看選舉和參與選舉, 你大腦裡情感的作用一定大過理性的作用, 便會很習慣地拿各種媒體或別人的觀點來使自己的選擇合理化 2012 理性真的普遍嗎 注意力的爭奪戰 科學發展 2012 年 12 月,480 期 13 14 科學發展 2012 年 12 月,480 期 agendasetting 報紙和網路新聞的頭版空間有限,
防癌講座 一 攝護腺 ( 前列腺 ) 癌 omega~3 E 3
聲洋防癌之聲夏季號 泌尿道癌症防治 查岱龍 三軍總醫院泌尿外科主任 99 76.282.7 75.3% 28.4% 10.8% 7.0% 25~44 25.5% 45~64 41.2% 71 10 4 97 3,600 75 61% 1800 800~900 13~14 2 防癌講座 一 攝護腺 ( 前列腺 ) 癌 65 70 2 omega~3 E 3 聲洋防癌之聲 夏 季 號 由參加例行性健康檢查測定血中攝護腺抗
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符號關係 文化生產性別的意 義 虎背熊腰 虎背猿軀 龍侯虎頷 天生尤物 嬌嬌滴滴 體 態輕盈 凌波微步 85.7 74.6 89.8 96.7 86.2 76.8 85.4 !"#$%&'() *+ 867!/-0 2-3 567,"-. 1!-0 9( :( " 0" /" 1" 3" 4"" !"#$ %&'() &$ *$.,/!+,-
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攜 手 同 步 五 載 情 齊 心 邁 向 新 一 天 2003-2008 1 4 5 6 7 耆 智 全 接 觸 消 除 隔 膜 回 饋 社 會 8 9 10 11 12 13 14 2003 2004 2005 2006 2007 15 2008 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 20032008 我們的願景 攜手共創佳 在 過去五年 義工與中心並肩作戰社區的層面有
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99 ... 03... 10 2... 15...20... 26... 30... 34 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 認知概念發展教具 概念類 1. 理解概念 2. 空間概念 3. 速度概念 4. 專注力 5. 記憶力 6. 數概念 理解概念 空間概念 認知概念發展教具
20 男性勃起功能障礙的成因 勃起功能障礙從原本是一個難以啟齒的不治之症, 轉變成一個容易治療的疾病, 而且成了一個攸關公共衛生的議題
62 2014 3 495 一粒紅蛋 20 一粒紅蛋 想欲結髮傳子孫無疑明月遇烏雲夫婿耽誤阮青春噯唷一粒紅蛋動心悶夢想享福成雙對哪知洞房空富貴含蕊牡丹無露水噯唷一粒紅蛋引珠淚春野鴛鴦同一衾傷情目屎難得禁掛名夫妻對獨枕噯唷一粒紅蛋擾亂心愛情今生全無望較慘水虌墜落甕堅守活寡十外冬噯唷一粒紅蛋真苦痛 20 男性勃起功能障礙的成因 勃起功能障礙從原本是一個難以啟齒的不治之症, 轉變成一個容易治療的疾病, 而且成了一個攸關公共衛生的議題
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3C 3C 8 3C 3C 3C 3C 01 03 05 07 11 13 15 19 21 25 3C 3C ᆃ ڌ Ҙ ѣ ᕇ ሀ 媽媽呢 而且你的左眼有黃斑部出血 的情況 需要注射眼內藥物 才能緩解出血 你的視力從1.0 降到0.2囉 長時間上網 生理上也出現眼 睛 肩頸 腰酸背痛等不適情 形 心理及生活更嚴重受影響 ĉ ĉ 低頭族預防手冊 3C 很好 破第二百關了 01 ቘ Ă ᔘ ѣ โ
CO 2 以鄰為壑的台灣建築產業
6 20114460台灣綠建築政策的成就 台灣的建築產業消耗了大量的水泥, 也排放了很多的營建廢棄物, 建築物的壽命卻嚴重偏低 建築的環保時代已來臨 1992 199212United Nations Commission on Sustainable Development, UNCSD1998 1996 CO 2 以鄰為壑的台灣建築產業 27.22 34 1 6 20114460 7 8 201144604
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1 壹 研究動機 一般而言 傳統大三弦琴碼的擺放位置 圖 1 大約在琴鼓下方 由下往 上三分之一的地方 約 8.5 公分 但是這種擺法 學生在初學大三弦時 左手 常伴隨著指距較大 音準較難以掌握的困擾 為解決這個技巧上的問題 必須不 斷練習將手指指距撐開 並在琴桿上做記號來加以輔助 圖 1 傳統琴碼三分之一的擺放位置 8.5 公分 目前 北京中央音樂學院談龍建教授 採取將琴碼位置 往上移至 五度音
X 傳統育種技術 分子育種技術 基因改良育種
06 2015 7 511 72 92? 2010? X 傳統育種技術 1960 1980 30 60 20 分子育種技術 5 10 3 5 基因改良育種 2015 7 511 07 改良後的基因及其生產的蛋白質都需經過嚴格的動物及田間生物安全試驗才會上市, 程序就跟新藥一樣 20 基改產品禁得起考驗 12 2013 1.75 50 1 5 1996 80 2013 156 35 21 6 90 08
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台灣喜宴文化與陶瓷餐具設計開發 廖素慧 林長弘 林秀娟 摘 要 喜宴文化它包括了生活風俗習慣 禮教的 禁忌與料理 飲食的結合 可以看到民族的思 想行為以及社會的結構模式 是生活文化的濃 縮 它的過程對於一對新人在人生旅程開始 時 得到關愛與祝福也給予責任 所以喜宴的 禮教約束 是人生很重要的一個過程 好的飲 食禮教約束可以產生良性的人生觀 從喜宴的 食物料理與新開發餐具的造形與裝飾美感等的 結合來做一個開始
Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, MERS-CoV WHO Qatar 2013 MERS MERS 耗費巨大的社會成本 MERS V
54 2015 1 505 新興的中東呼吸症候群 冠狀病毒 Those who cannot remember the past are condemned to repeat it. 忘記過去的人, 注定要重蹈覆轍 2012 4 Zarqa 13 2 2012 9 WHO Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, MERS 11 MERS 9 2
1970 新技術的應用 X = 20 + B 13B δ13c X 1 X
凡發生過的必留下痕跡 同位素分析的考古應用? 如何考古 06 2013 9 489 經由人骨中碳和氮同位素的分析, 提供考古學家另一個探討古代攝食系統的途徑 另外, 可以藉由鍶同位素分析了解人群的來源與遷移過程 1970 新技術的應用 13 15 13 12 15 14 13 15 13 12 15 13 15 13 X = 20 + B 13B δ13c X 1 X 2013 9 489 07 δ
防癌講座 90 HPV CIN 子宮頸的 HPV 感染 HPV HPV HPV HPV HPV HPV CIN HPV 70% 2 HPV 20-30% CIN CIN HPV 1618
婦癌的防治 何志明 國泰綜合醫院 婦癌中心主任 從子宮頸癌成功防治經驗談起 1750 800 80% 2 (human papillomavirus, HPV) 2-3 30 H P V 10-15% 99.7% 子宮頸癌篩檢 50 30 3 50% 80% 30% 2 防癌講座 90 HPV CIN 子宮頸的 HPV 感染 HPV HPV HPV-16 18 26 31 33 35 39 45 51
佛化家庭手冊 佛化家庭 一 淨化人間, 必定要淨化社會 二 淨化人間的著力點, 是從淨化家庭開始
佛化家庭手冊 目錄 安佛化家庭 2 如何建立美滿婚姻? 7 附錄 美滿婚姻的原則 一九九四年佛化聯合婚禮致詞 18 佛化家庭手冊 佛化家庭 一 淨化人間, 必定要淨化社會 二 淨化人間的著力點, 是從淨化家庭開始 佛化家庭 三 佛化的家庭必須具備三個條件 ( 一 ) 孝敬父母如同禮敬供養三世諸佛 ( 二 ) 夫妻之間是同修淨業的菩薩伴侶 佛化家庭手冊 ( 三 ) 對於子女要像母雞帶小雞那樣的呵護備至
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附錄二 相關身心障礙類別 ICD-9-CM 與對應之 ICD-10-CM 障 國際疾病編碼 礙類別 ICD-9-CM ICD-10-CM F20.0 Paranoid schizophrenia 妄想型思覺失調症 ' 性精神病患者 295 295.* 295.** 296 296.* 296.** 297 297.* 298 298.* F20.1 Disorganized schizophrenia
的友誼 而且無論外貌怎樣改變 自信心是自己給自己的 發自內心 的自我認同感是無法改變的 只要自我認同才能得真正的心靈富足 而不是單純的改變外表 不同的整容公司亦會利用現今社會的價值觀來作宣傳 誇大整容 後的效果 又用明星效應 令消費者認為整容真的能變成明星一樣 整容這個風氣是由人們的價值觀造成的 有人指出 我們要接納 整容後的人以及香港社會應對此持更開放的態度 但相反地 為什麼 不能接納那些我們認為不
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第45期 2009年6月 引言 體力處理操作 即人力提舉及搬運 在日常工作中是在所難免的 而不正確 的體力處理操作 容易導致肌肉筋骨勞損甚至身體受傷 2008年在飲食業 及旅遊業因提舉及搬運而受傷的意外數字佔整體約14%及20% 而業內一 些工作崗位經常涉及體力處理操作 例如 食肆的樓面和廚房員工 酒店的行李 員和房務員 領隊 導遊或司機 亦時常會協助旅客以人力提舉及搬運行李等 所以他們要緊記有關的危害控制方法和安全要點
關心教會 溝通會友 關心教會 溝通會友 探索生命 溝通會友 探索生命 2009年3月1日 第30卷第1期 香港浸信教會家訊 屬於全體會友的家訊 馨風 創刊至今已30年 你可曾見證 她 的面世與改變 又或 許伴著你成長 她 可曾幫助你認識教會的人和事 當中的 生命故事 也曾給你激 勵和提醒 展望未來 我們仍朝著創刊的目標 關心教會 溝通會友 探索生命 讓 馨 風 成為每位讀者的祝福 我們更需要您的參與和支持
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1~2 3 4 5~6 7~8 9~10 11 12 13 14 15 16~18 16 16 17 17 18 18 18 19 19 19 20 21 22 23~26 23 24 24 25 26 27 27 27 : 110V 1 110V 110V 15A 2 3 23 24 4 ( ) 5 6 1 2 26 20 l 1 7 3 4 5 15 17 18 12 7~13 6 ~ 8 ~
71 新約聖經的福音 3
信徒的偽善 郭善熙牧師被稱為韓國 本世代最優秀的講道者 講道是他牧會的最大武器 一如他所說 : 這四十年來, 我惟一做的就是講道 他是擺上生命來講道, 曾以系列解經講道, 帶動盼望教會復興 經文 : 加拉太書二章 11 至 13 節 14 但我一看見他們行的不正, 與福音的真理 不合 71 新約聖經的福音 3 72, 干擾信仰的原因 30 然而, 有許多在前的, 將要在後 ; 在後的, 將要在前 73
第二節 研究方法 本論文第一章 緒論 說明研究動機與目的 研究方法及研究的範圍及限制 並對 飲食散文的義界 作一觀念的釐清 第二章 文獻探討 就將本研究的理 論建構中的概念作釐清 分別為 現代文學 飲食文學的重要論著 等兩個部 分來描述目前文獻的研究成果 並探討其不足待補述的地方 本研究以 文化研 究 為主要研究基礎 統攝整個研究架構 在不同章節裡 佐以相關研究方法進 行論述 茲圖示如下 研究方法
Hella LED 前燈 日行燈 Hella
38 2012 4 472 汽車安全的人因工程 汽車改變了人們的生活, 但在便利的背後, 也帶來生命財產的損失 運用人因工程可以發展有效的安全對策, 減少車禍的發生與降低其嚴重性 1885 1908 1302,000 5,000 亮不亮有關係 daytime running light, DRL Hella 1977 20082011 LED 前燈 日行燈 Hella 2012 4 472 39 40
生與死的尊嚴 生與死的尊嚴
生與死的尊嚴 目錄 生與死的尊嚴 2 認識生命的實相 3 生從何處來? 死往何處去? 8 佛教徒的生死觀 10 如何面對死亡? 如何使得死亡有尊嚴? 20 生與死的尊嚴 生與死的尊嚴 認識生命的實相 認識生命的實相 ( 一 ) 由生命的無奈 無所依賴及無所適從, 轉變為生命的可愛 可貴與自我的肯定 ( 二 ) 生命的出生與死亡, 關係密切, 不可分割 出生之時已確定了死亡的必然到臨 生未必可喜, 死未必可哀,
現在人類獲取地球內部訊息的方法, 是從可能影響我們身家性命安全的地震, 用數學模型把地震資料轉換成地震波速度, 進而獲得地底物質密度與深度的關係 地下世界知多少 km/s g/cm 3 P Gpa km S P S 3,000 3,000 ak K 透視地底 Percy Bridgma
透視地球深處 的窗戶? extreme condition extreme environment 94.5 1 270 21 3.9 12.3 6,400 300 4,000 1864 Jules Gabriel Verne 1959 2008 1990 Paul Preuss 2003 24 2013 2 482 現在人類獲取地球內部訊息的方法, 是從可能影響我們身家性命安全的地震, 用數學模型把地震資料轉換成地震波速度,
家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作
Doing Housework in a Safe and Smart Way 家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 2 燙傷 燒傷
2016-2017 04-05 06 07-08 09 10 11 12-13 14 15-16 17 17 18-19 20-26 27-29 30-32 33-35 36-37 37-38 39-40 40 41-42 42-43 44 45-47 48 49-51 51 52-53 54-55 56 57 58 59 60 2001 9 2002 1 896 1989 1989 8 Peninsula
- ( 青少年篇 ) ( ) 40043 32 12 10 (04)2229-1661 40043 32 12 11 (04) 2229-5550 (04) 2229-5607 10041 2 2 203 (02) 2371-1406 (02) 2371-1478 lourdes@ms42.hinet.net www.lourdes.org.tw 2015 9 2 台灣露德協會 6 8 9 12 16
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1 () () 2 () () 1987 1988 () () 2010 來 理 3 () () () () () 4 () ( ) ( ) 來 理 () 1 5 高中生對手搖杯飲料之成癮度探討 高中生對手搖杯飲料之成癮度探討 以東港海事為例 價格便 宜 14% 離家近 12% 特色茶 飲 店面 19% 設計 3% 品牌 10% 促銷活 動 8% 品質 14% 碳酸 咖啡 6% 2% 服 務 態 度
前言 人類的歷史, 因 一個簡單的思維 而改變! 1776 Thomas Paine COMMON SENSE
抓到重點 + 專注力, 做事有效率 GPS You Can Change Your Way of Working Just by Changing Your Way of Thinking 高橋政史 著 黃玉寧 譯 前言 人類的歷史, 因 一個簡單的思維 而改變! 1776 Thomas Paine COMMON SENSE 8 12 1930 60 3 Steve Jobs 你所需要的是技巧? 還是思考方法?
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聖人慶日及節日 五月十一日 聖斐理伯與聖雅各伯 宗徒 慶日 五月二十九日 耶穌升天 節日 五月三十一日 聖母天地元后 慶日 文章分享 淺談拉丁文在天主教會的重要性 緒論 一直以來 教會拉丁語被視為西方文化之基石和羅馬天主教會的官方語言 可是在 近四十年來 這種 天主教徒的特徵 (sensus catholicus) 已從教會禮儀 信友靈修生活 等逐漸褪色 這現象當然與人們 甚至神長和教會機構對拉丁語應用之誤解有關
二次曲線 人們對於曲線的使用及欣賞 比曲線被視為一種數學題材來探討要早 得多 各種曲線中 在日常生活常接觸的 當然比較容易引起人們的興趣 比如 投擲籃球的路徑是拋物線 盤子的形狀有圓形或橢圓形 雙曲線 是較不常見的 然而根據科學家的研究 彗星的運行軌道是雙曲線的一部 分 我們將拋物線 圓與橢圓 雙曲
-1 圓方程式 第 章 二次曲線 38 二次曲線 人們對於曲線的使用及欣賞 比曲線被視為一種數學題材來探討要早 得多 各種曲線中 在日常生活常接觸的 當然比較容易引起人們的興趣 比如 投擲籃球的路徑是拋物線 盤子的形狀有圓形或橢圓形 雙曲線 是較不常見的 然而根據科學家的研究 彗星的運行軌道是雙曲線的一部 分 我們將拋物線 圓與橢圓 雙曲線合稱為圓錐曲線 因為在平面坐標 系中 其對應的方程式均為二元二次式
< 1.3 < 2.1 < 3.3 < 5.8 < 18.7 From the website of GLOBOCAN 如何早期診斷食道癌
46 2013 11 491 5 20 食道癌現況 78 9 9 6 5 20 哪些人容易得到食道癌 50 70 9 30 40 < 1.3 < 2.1 < 3.3 < 5.8 < 18.7 From the website of GLOBOCAN2008 3 200 2 如何早期診斷食道癌 7 2013 11 491 47 48 2013 11 491 利用內視鏡結合化學及光學技術, 就可以把早期
10-2 SCJP SCJD 10.1 昇陽認證 Java 系統開發工程師 的認證程序 Java IT SCJD
10 SCJD 簡介 Java 10-2 SCJP SCJD 10.1 昇陽認證 Java 系統開發工程師 的認證程序 Java IT SCJD 10 SCJD 10-3 Java Java SCJD 7 Swing RMI 10.1.1 The Assignment The Essay 9 10 10-4 SCJP SCJD 90 10.1.2 SCJP Java 90 120 Swing 10
附件一：
理念 來 ~ 老 飯 飯 飯 都 飯 了 兩 飯 老 不 飯 不 飯 零 料 不 不 了 念 理念 了 不 更 力 識 來 路 領 行 了 了 度 聯 不 了 行 旅 念 更 更 力 了 識 蘿 了 了 狀 了 狀 不 狀 六 類 識六 類 類 量 念 樂 良 了 ~ 立 更 1 略 精神 都 更 不 了利 行 論 了 2 論旅論錄 流 領 年 年 年 年 來 4 良 度 力 良 力 識 不 律 良
2 3 13 17 22 26 1 2 8 100738 +86 (10) 8508 5000 +86 (10) 8518 5111 www.kpmg.com.cn 2006 4 2002 2006 1 28% 2006 17 8 500 2006 2006 2006 7 2.5 2 1 500 500 40% 500 10 16 14 12 10 8 6 4 2 2002-2006 5.1 5.9
白色念珠菌尿感染 -- 雙 J 輸尿管導管的殺手 台南市立醫院泌尿科主任陳世亮醫師 一位 40 歲的中年婦女, 因為輸尿管結石引起腰部劇痛及腎水腫而住院, 並接受內視鏡輸尿管鏡碎石手術治療, 手術進行順利, 而結石也完全擊碎, 因為是上段輸尿管結石讓患者疼痛多時, 為了緩衝輸尿管長時間阻塞導致功能性
白色念珠菌尿感染 -- 雙 J 輸尿管導管的殺手 台南市立醫院泌尿科主任陳世亮醫師 一位 40 歲的中年婦女, 因為輸尿管結石引起腰部劇痛及腎水腫而住院, 並接受內視鏡輸尿管鏡碎石手術治療, 手術進行順利, 而結石也完全擊碎, 因為是上段輸尿管結石讓患者疼痛多時, 為了緩衝輸尿管長時間阻塞導致功能性收縮不良, 避免結石的碎片掉落造成第二次阻塞, 進而術後持續發生腎絞痛的症狀, 於是放置了 雙 J 輸尿管導管
泌尿系統腫瘤與達文西手術系統 成大醫院泌尿部歐建慧醫師自從 1991 年美國 Dr. Clayman 發表第一例以腹腔鏡成功完成腎臟切除術後, 泌尿系統微創手術正式邁入新時代 隨著內視鏡相關科技及手術技術純熟, 泌尿系統微創手術開始蓬勃發展, 在最近十年已成為現代泌尿外科手術的新潮流之一 微創手術有
泌尿系統腫瘤與達文西手術系統 成大醫院泌尿部歐建慧醫師自從 1991 年美國 Dr. Clayman 發表第一例以腹腔鏡成功完成腎臟切除術後, 泌尿系統微創手術正式邁入新時代 隨著內視鏡相關科技及手術技術純熟, 泌尿系統微創手術開始蓬勃發展, 在最近十年已成為現代泌尿外科手術的新潮流之一 微創手術有傳統手術的結果, 但增加一些傳統手術所沒有的優點 相較於傳統手術, 微創手術最大的優點是傷口小且美觀,
% %5 10 泌尿道結石之臨床症狀 (spasm) (renal capsule) (colicky flank pain) ( ) ( d y s u r i a ) ( u r g e n c y ) (frequency) X (KUB)90 () 鑑別診斷與診斷
陳乃釧 1 沈仁諒 2 李之微 3 前言 5%~10% 1 0 30~50 3 5 50% 1 財團法人為恭紀念醫院家庭醫學科總醫師 2 沈仁諒診所 3 財團法人為恭紀念醫院泌尿科主治醫師暨社區醫學部主任 urolithiasis clinical management intravenous urography Extracorporeal shock wave lithotripsy ureteroscopic
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R ( ) .5..5 2.. 2.. 2 4 5 7 7 7 7 7 8 8 8 0 0 2 4 5 5 5 7 8 8 PC 0 安全注意事項及緊急處理方法 請務必遵守 警告 發生異常或故障時 應立即停止使用 拔 下電源插頭 恐會導致冒煙 起火 觸 電 異常或故障事例 即使接上電源開關有時也不會運轉 插拔電源線時 有時通電有時不通電 運轉中 有燒焦味或異音 本體部分變形或異常發熱 請立即連絡服務站進行檢查及修理
2016 NO.6 主編引言成大醫院泌尿部引進最新型體外震波碎石機 成大醫院泌尿部劉展榮醫師 體外震波碎石機的發明, 可說是泌尿科歷史中最偉大的革命之一 起初在 1950 年代, 俄國人發現了震波可以擊碎石頭 直至 1970 年代, 德國多尼爾公司終於將這個概念推向臨床應用 多尼爾公司原本是一家德國
2016 NO.6 主編引言成大醫院泌尿部引進最新型體外震波碎石機 成大醫院泌尿部劉展榮醫師 體外震波碎石機的發明, 可說是泌尿科歷史中最偉大的革命之一 起初在 1950 年代, 俄國人發現了震波可以擊碎石頭 直至 1970 年代, 德國多尼爾公司終於將這個概念推向臨床應用 多尼爾公司原本是一家德國製造飛機的公司, 他們發現超音速飛機所產生的音爆, 會在有水滴覆蓋的金屬表面產生凹陷, 進一步研究後發現,
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攝護腺肥大的手術治療 雷射手術真的有必要嗎? 臺大醫院泌尿部蒲永孝主任 2015 年 8 月 許多病人會問, 我是否需要花 10 幾萬, 自費做攝護腺雷射手術? 這個問題, 簡單的答案是 : 從安全性與效果來說, 絕大部分 ( 八成 以上 ) 的病人, 是不需要花這個錢的! 壹 攝護腺 ( 前列腺 ) 肥大為何需要手術? 攝護腺肥大就是前列腺肥大 它造成的排尿障礙, 是中老年男人相當常見的疾病, 隨著年紀愈大,
24% 9% 9% % (20%) (13%) (10%) (5%) (5%) 32% ( ) 7% % 2.7% % 10% 220. 衞 % 9.5% %
第十二條平等享用健康護理設施 1. 2. 1 香港婦女的健康狀況 215. 羣 216. 2001 1 000 5.0 1 000 4.2 19 78.7 84.7 2002 19 10 4.2 217. 2001 57% 19 2002 80 24% 9% 9% 218. 2000 21 349 45% (20%) (13%) (10%) (5%) (5%) 32% ( ) 7% 219. 2000
, , % , % 人民幣十億元 2011 年至 2020 年 ( 估計 ) 中國的保健開支總額 6, ,000.0 複合年增長率 (2011 年至 2015 年 ):1
OEM OEM CMPI OBM 2015 87.3% 12.7% OEM OBM (i) (ii) CMPI (iii) (iv) 2015 39.1% 34.7% 16.5% 9.7% OEM OEM CMPI OEM OEM OBM OBM 2013 2014 2015 OBM 67.4% 71.6% 65.9% OBM 2011 70,169 2015 76,120 2.1% 2020 96,286
縣 94 學年度 上 學期 區 國民中學 Q 年級 R 領域教學計畫表 設計者：
高雄市立茄萣國中國中 103 學年度第一學期八年級 英文補救教學彈性學習課程計畫表 一 教材來源 : 二 教學節數 : 每週 (1) 節, 學期共 ( 20 ) 節 三 各單元內涵分析 : 週次 第一週 第二週 第三週 第四週 9/1 9/5 9/8 9/12 9/15 9/19 9/22 9/26 Lesson1 ( 一 ) Lesson1 ( 一 ) Lesson2 ( 二 ) Lesson2
91 靈魂的一角遺留在北印 從北印回來, 沒有一個人是完整的
靈魂的一角遺留在北印 採訪 / 葉代芝 2005 12 2,500 爭取獨立 流亡到這裡的西藏難 民, 在刻苦的環境中胼手胝足, 建立起一個個屯墾區 90 希望,沒有句點 91 靈魂的一角遺留在北印 9 5 2.5 4 從北印回來, 沒有一個人是完整的 行動醫療團團長陳志福醫師, 為巡迴醫療團隊掌舵 30 周維正醫師是國合會的長期志工, 走過了三十多個國家, 在各個行動醫療團中, 常常可以看到他的身影
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1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 5 15 1 5 15 2 5 15 3 5 15 5 5 15 6 167 1 5 15 1 2 3 4 5 15 2 5 15 3 5 6 5 15 5 168 7 5 15 6 8 1 2 3 4 1 2 3 169 3 --- 4 170 171 5 15 1 5 15 1 172 5 15 1 1 2 3 4 5 173 5 15
鳳凰泌尿醫訊 Phoenix Urology Newsletter 尿路動力學檢查及 檢查前後的注意事項 成大斗六分院泌尿科尿路動力學室江淑萍護理師 什麼是尿路動力學檢查? 膀胱尿路動力學檢查可以用來了 解病患儲尿及排尿的動態過程, 簡單來說, 就是把膀胱想像成一個不斷灌注清水進去的橡皮球, 這顆球
2016 NO.3 引言 成大醫院斗六分院泌尿科 陳奕宏主任 很榮幸地, 本次鳳凰泌尿醫訊由成大斗六分院泌尿科的同仁們來執筆 本人於去年接下科主任的職位, 在前主任鄭裕生醫師所建立的穩固基礎上, 以提供雲林地區最專業優質的臨床服務為目標, 持續經營分院泌尿科 本科目前有三位醫師服務超過三年, 而去年加入的陳育典醫師, 使我們的陣容更齊全, 並且提供長期且全年不斷的醫療 近來我們也引進許多新的設備,
09 F9 128 peer to peer, P2P file transfer protocol bittorrent 10 P2P P2P GNU/ Linux P2P CC 單機版的智慧財產權 vs. 人權戰爭 1980 DVD content
當智慧財產 侵犯人權? 智慧財產與人權 Kickstarter The Matrix The Matrix Avatar Eywa 12 2013 4 484 09 F9 128 peer to peer, P2P file transfer protocol bittorrent 10 P2P P2P GNU/ Linux P2P CC 單機版的智慧財產權 vs. 人權戰爭 1980 DVD content
愛滋實務與治理的政治 - 綜合論壇 以及面對這一連串以 責任 為架構衍生出來的愛滋政策如何造就了台灣現在的愛滋處境
愛滋治理與在地行動 愛滋實務與治理的政治 - 綜合論壇 王蘋 ( 主持人 ) 張正學 愛滋 ( )15 愛滋 185 愛滋實務與治理的政治 - 綜合論壇 以及面對這一連串以 責任 為架構衍生出來的愛滋政策如何造就了台灣現在的愛滋處境 2011 186 愛滋治理與在地行動 責任 (MSM) MSM 2011 2 187 愛滋實務與治理的政治 - 綜合論壇 粗糙的年齡劃分 ISO( ) ( :. )!!
01 用 ActionScript 3.0 開始認識 Flash CS3 Flash 是應用在網路上非常流行且高互動性的多媒體技術, 由於擁有向量圖像體積小的優點, 而且 Flash Player 也很小巧精緻, 很快的有趣的 Flash 動畫透過設計師的創意紅遍了整個網際網路 雖然很多人都對 Fl
01 用 ActionScript 3.0 開始認識 Flash CS3 Flash 是應用在網路上非常流行且高互動性的多媒體技術, 由於擁有向量圖像體積小的優點, 而且 Flash Player 也很小巧精緻, 很快的有趣的 Flash 動畫透過設計師的創意紅遍了整個網際網路 雖然很多人都對 Flash 可以做精美的網路動畫並不陌生, 但是實際上 Flash 不僅如此, 只要搭配 ActionScript
鳳凰泌尿醫訊 Phoenix Urology Newsletter 能通常可以完全恢復, 拖久了, 腎臟功能 會逐漸扣分 輸尿管結石大於 0.5 公分, 可以考慮處理, 若小於 1 公分, 可以考慮自然排出 ( 總是會有一段灰色地帶, 應該的醫療作為 不是那麼明確!) 值得一提的是, 決定 等待自然
2016 NO.5 編者的話 柳營奇美醫院鄭哲舟副院長 很高興, 這期鳳凰醫訊輪到柳營奇美 醫院與佳里奇美醫院的同仁發聲! 到的, 而結石的處置需要以打顯影劑成像 攝影 (IVP) 或超音波 (Echo) 評估結石的大 小, 及造成腎水腫的程度 結石那側腎臟 這期的內容, 有兩位醫師提到泌尿系統的結石 林嘉禾醫師簡單地綜論了結石的成因 症狀 診斷及各種治療方式, 林憲雄醫師則特別地聚焦在巨大的膀胱結石,
關於 BRILINTA BRILINTA (Acute Coronary Syndrome, ACS) BRILINTA BRILINTA Plavix (clopidogrel bisulfate) 12 FDA BRILINTA FDA BRILINTA BRILINTA BRILINTA BR
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14: 6 不做清單上的事, 並不代表我們就可以隨心所欲 ; 我們不做, 是為了更深一層的原因 同樣, 也沒有人會因不受這些清單的捆綁, 就更能活出 豐盛的生命來 14: 15 8: : 17 在所有十誡中, 第十誡往往是最先遭破壞的一條 22: 37, 39 凡是使我們不能愛神與愛
How Should We Then Live, 1976 Francis Schaeffer, 1912-1984 L'Abri Fellowship 200 N. Main Street, Milltown, NJ 08850, U.S.A Tel: 732-828-4545 Fax: 732-745-2878 E-mail: info@crmnj.org 237 118 Tel: (02) 2673-3600
求學 1925 Mount Holyoke Alpha Omega Alpha 4,000 走入麻醉科領域 Dr. Allen Whipple, : changingthefac
36 2015 7 511 Apgar Score Virginia Apgar, 1909-1974 1953 http://www.nlm.nih. 家世背景 Public Domain Image) 1909 6 7 Westfield, New Jersey Helen Clarke Charles Emory Apgar 1915 W2MN gov/changingthefaceofmedicine/
Microsoft Word - 結案報告.doc
2 3 4 5 ~ 6 1. 2. 3. 4. 7 ~ 8 9 ~ 10 11 12 13 14 15 96年原住民族電視節目增製計畫 結案報告 五 執行方式 一 甄試過程照片 16 17 18 夣 19 20 21 22 23 24 25 96年原住民族電視節目增製計畫 結案報告 26 27 28 . 29 30 31 32 33 . 34 . 35 96年原住民族電視節目增製計畫 結案報告 (
項次 名稱 ICD-9-CM ICD-10-CM 備註 1 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F20 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F25 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 S00-T88 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 E-CODE V
1 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F20 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F25 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 800-999 S00-T88 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 E-CODE V00-Y99 2 全民健康保險腦血管疾病西醫住院病患中醫輔助醫療試辦計畫 430-437 G450-G468 全民健康保險腦血管疾病西醫住院病患中醫輔助醫療試辦計畫
香港聯合交易所有限公司 ( 聯交所 )GEM 的特色 GEM 的定位, 乃為中小型公司提供一個上市的市場, 此等公司相比起其他在主板上市的公司帶有較高投資風險 有意投資的人士應了解投資於該等公司的潛在風險, 並應經過審慎周詳的考慮後方作出投資決定 由於 GEM 上市公司普遍為中小型公司, 在 GEM
KING FORCE GROUP HOLDINGS LIMITED 冠輝集團控股有限公司 ( 股份代號 :08315) 截至二零一八年三月三十一日止年度的年度業績公佈 本公司 董事 董事會 聯交所 GEM GEM www.hkexnews.hk www.kingforce.com.hk 冠輝集團控股有限公司 陳運逴 GEMGEM www.hkexnews.hk www.kingforce.com.hk
目錄 序 前言 戀愛也要學習嗎 誰教過我們怎去愛 3 第一章 初遇愛情 暗黑魅影 戀愛札記 落寞的愛情獨腳戲 10 求愛行動 戀愛札記 當示愛成了傷害 夢中的他 戀愛札記 分清愛慕與傾慕 情約一天 戀愛札記 無名分的戀人之實 第二章 戀愛萬象 我未成年 戀愛札記 當衝動主宰意
前言 誰教過我們怎去愛? 2013 16.8% 5.4% 4 5 目錄 序 前言 戀愛也要學習嗎 誰教過我們怎去愛 3 第一章 初遇愛情 暗黑魅影 戀愛札記 落寞的愛情獨腳戲 10 求愛行動 戀愛札記 當示愛成了傷害 夢中的他 戀愛札記 分清愛慕與傾慕 情約一天 戀愛札記 無名分的戀人之實 第二章 戀愛萬象 4 18 30 120 我未成年 戀愛札記 當衝動主宰意識 132 兼職情人 戀愛札記 走一條不同的路
NO.4 達文西機器手臂在腎臟癌手術的優勢 成大醫院泌尿部歐建慧醫師 腎臟癌腎臟是一對拳頭大小的器官, 在腹部後方, 位於後腹腔內的脊柱兩側 腎臟的功能為製造尿液, 尿液在排出前會先儲存於膀胱 藉由製造尿液, 腎臟為身體排除毒素及多餘水分, 有助於調節體內鹽份及電解質的重要平衡 最常見
1 2015 NO.4 達文西機器手臂在腎臟癌手術的優勢 成大醫院泌尿部歐建慧醫師 腎臟癌腎臟是一對拳頭大小的器官, 在腹部後方, 位於後腹腔內的脊柱兩側 腎臟的功能為製造尿液, 尿液在排出前會先儲存於膀胱 藉由製造尿液, 腎臟為身體排除毒素及多餘水分, 有助於調節體內鹽份及電解質的重要平衡 最常見的腎臟癌類型為腎細胞癌, 平均 85% 的腎臟癌是腎細胞癌, 腎細胞癌 ( 或稱腺癌 ) 是由近端腎小管的上皮細胞病變而成的癌症,
2 (Diffraction) 400nm 700nm Young
990026 Physics 248 30 (02)2299-9006 (02)2299-9110 99 4 2000 Wave 2 (Diffraction) 400nm 700nm Young 2008 8 16 3 mm 4 LED 5 注意 : 噴灑過硫酸銅水溶液的酒精燈一定要清洗乾淨, 否則沒有燃燒到的銅離子附著在酒精燈外, 必定會使酒精燈的金屬外殼逐漸氧化 LED 6 7 8 CQ 提示
POINT 1 配合不同症狀或目的, 有效地攝取最需要的五種營養素! POINT 不須進行複雜的營養計算和熱量計算工作! 第一類穀類 第二類肉 魚 蛋 乳製品 第三類蔬菜 海藻 水果
須崎動物醫院院長 須崎恭彥 著 高慧芳 譯 POINT 1 配合不同症狀或目的, 有效地攝取最需要的五種營養素! POINT 不須進行複雜的營養計算和熱量計算工作! 第一類穀類 第二類肉 魚 蛋 乳製品 第三類蔬菜 海藻 水果 五大有效營養素 BEST1 BEST BEST3 BEST4 BEST5 6 - BEST1 BEST BEST3 BEST4 BEST5 1 6 6 1-1 1 1 1 1
行政法概要 本章學習重點 本章大綱 第一節行政作用之概念 第二節行政作用之分類 一 行政程序法 第三節行政作用法之範圍 第四節行政作用之私法 行為 二 行政罰法三 行政執行法一 源起二 類型 第五節行政作用中的非 權力行為 一 類型 二 事實行為 第六節行政作用之內部 行為 一 行政規則
第 6 章 行政作用及其分類 行政法概要 本章學習重點 1. 2. 本章大綱 第一節行政作用之概念 第二節行政作用之分類 一 行政程序法 第三節行政作用法之範圍 第四節行政作用之私法 行為 二 行政罰法三 行政執行法一 源起二 類型 第五節行政作用中的非 權力行為 一 類型 二 事實行為 第六節行政作用之內部 行為 一 行政規則 二 內部指令 CHAPTER 6 行政作用及其分類 內文教學區 1 行政法概要
Ferriman-Gallwey 資料來源 : 參考資料 ) testosterone 150 ng/dl (5.2 nmol/ L) free testosterone2 ng/dl (0.07 nmol/l) DHEA-S700 mcg/dl (13.6 µmol/l
家庭醫業 前言及定義 病態生理學 F e r r i m a n - G a l l w e y hirsutism scoring system 9 04 Ferriman-Gallwey score8 (hirsutism) hypertrichosis hypertrichosis hirsutism androgen t e s t o s t e r o n e d i h y d r o
鳳凰泌尿醫訊 2017 NO.5 淺談攝護腺癌的治療方式胡哲源醫師 劉先生剛滿 65 歲退休, 開始享受清閒的退休生活, 但最近健康檢查卻發現攝護腺特異抗原指數異常升高, 醫師肛門指診亦發現有硬塊, 疑似攝護腺癌, 勸他做進一步檢查 劉先生感到很奇怪, 平常解尿也沒有什麼症狀, 真的有那麼嚴重嗎?
2017 NO.5 鳳凰泌尿醫訊 < 編者序 > 胡哲源醫師 隨著高齡化社會已成為不可避免的趨勢, 國人在許多急性疾病可以獲得完善治療之後, 最常遭遇到的問題已慢慢變成如高血壓 攝護腺肥大等中老年常見的慢性疾病 本次期刊, 以男性常見的泌尿系統疾病為主軸, 包括了一連串排尿困難的原因分析 處置方式 常見副作用的介紹 ; 更年期男性 ( 男性荷爾蒙不足 ) 可能出現的症狀 診斷及藥物治療 ; 攝護腺癌症的治療指引
台灣尿路結石在流行病學和診療上的改變
台灣尿路結石在流行病學和診斷治療上的改變 成大醫院泌尿部黃鶴翔醫師前言尿路結石是個古老的疾病 ; 但是, 它的致病原因, 到現在仍然沒被完全瞭解 由文獻上觀察也發現 : 尿路結石不只有很高的再發率, 尿路結石的發生率, 在全世界也有逐漸提高的現象 (Curhan GC, 2007) 尿路結石的盛行率在美國, 日本 (Yoshida et al., 1990) 和德國 (Hesse et al., 2003)
4: 18 5: 44 屬天之愛的超然特性, 是一直有主動性 創造性, 和救贖性 5: 44 5: : 44 23: 34 7: 60 5: : : 4 5: 5 它乃是一種出於內心 思想或意志的決定 決意去愛那些不可愛 我們不一定喜歡
5: 43-48 Stephen F. Olford 5: 43 神厭惡罪 神愛罪人 Henry Drummond 愛的偉大卻被它的缺乏所勝過 5: 48 200 N. Main Street, Milltown, NJ 08850, U.S.A Tel: 732-828-4545 Fax: 732-745-2878 E-mail: info@crmnj.org 237 118 Tel: (02)
為什麼要做佛事 一 前言
為什麼要做佛事 目錄 一 前言 2 二 什麼叫做佛事? 3 三 請出家人做佛事有什麼用處? 5 四 臨命終時怎麼辦? 6 五 亡靈是什麼? 9 六 誰該做佛事? 12 七 誦經做什麼? 15 八 拜懺做什麼? 18 九 放焰口做什麼? 20 十 人鬼之間的佛事? 22 為什麼要做佛事 一 前言 二 什麼叫做佛事? 二 什麼叫作佛事? 為什麼要做佛事 三 請出家人做佛事有什麼用處? 三 請出家人做佛事有什麼用處?
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P.1 WWF - Hong Kong 第二部分 1.利用世界自然基金會所提供的網上碳足印計算器 讓學生計算個人的二氧化碳排放量 2.碳足印計算器 www.climateers.org/chi/contents/climateer_calculator.php 3.教師更可利用碳足印的報告與學生分析二氧化碳的不同來源及相關的減碳行動 總結 紓緩氣候變化的個人行動 第一步就是先認識個人生活對環境的影響
Microsoft Word - ACL chapter02-5ed.docx
第 2 章神奇的質數 2.1.1 什麼是質數 1 1 1 打下好基礎 - 程式設計必修的數學思維與邏輯訓練 1 1 0 10 2 3 5 7 4 6 8 9 10 4 10000 1229 1000 168 2 3 5 7 11 13 17 19 23 29 31 37 41 43 47 53 59 61 67 71 73 79 83 89 97 101 103 107 109 113 127 131
NO.5 海福刀 (HIFU) 治療局限性攝護腺癌的另一選擇 新樓麻豆醫院泌尿科主任葉雨青醫師 正常的人體組織, 因為體溫提高而受到的傷害並不明顯, 因為在局部或全身的溫度提高時, 會引起身體的一些生理反應, 包括微血管擴張 心跳加快 心博輸出量增加 呼吸加快 腎臟製造尿液增加 這些作
1 2015 NO.5 海福刀 (HIFU) 治療局限性攝護腺癌的另一選擇 新樓麻豆醫院泌尿科主任葉雨青醫師 正常的人體組織, 因為體溫提高而受到的傷害並不明顯, 因為在局部或全身的溫度提高時, 會引起身體的一些生理反應, 包括微血管擴張 心跳加快 心博輸出量增加 呼吸加快 腎臟製造尿液增加 這些作用可以加速散熱 ; 另一方面, 由於溫度提高時造成細胞的新陳代謝加快, 細胞的氧氣的需求增加, 消耗細胞內的能量,
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CHINA TAIPING LIFE INSURANCE(HONG KONG)COMPANY LIMITED 太平安康危疾終身保計劃概覽 公司簡介 與我們聯絡取得更多資料 周全的保障, 全面涵蓋 142 項危疾 1, 包括 76 項早期危疾預支賠償病況 早期危疾預支賠償 4, 能讓您有充足的經濟支援, 接受優質治療 有 6 項供款年期選擇 2, 3 除人壽及危疾保障外, 更享有靈活運用保單儲備 可享有期滿紅利
男性更年期何時開始? 持續多久? 通常從 40 到 55 歲之間開始 一般來說, 男性更年期的發生比女性晚 10 年左右 大約有 30% 的 40 至 70 歲的男性會出現更年期的臨床症狀 如果發生男性更年期, 一般的過程可能會延續 5 到 15 年 由於男性不存在有女性 停經停經 開始的信號, 症
男性更年期男性更年期 男性更年期男性更年期 一般男性到了 50 歲以後, 雄性激素 (androgen) 的機能會逐漸衰退, 特別是睪固酮 (testosterone) 的分泌會減少, 這種因為體內荷爾蒙分泌的變化所產生的身心障礙, 就是所謂的 男性更年期男性更年期 根據 ISSM (International Society for the Study of the Aging Male) 的認定標準,
第六章 按摩与保健 ２０５ 图 ６唱 １７ 常用穴位示意图 三 选穴原则 穴位按摩是针对穴位进行点 按 揉 推等多种手法的刺激 引起局部出现 酸 麻 胀 痛或温热感觉 一般每天按摩 １ ２ 次 每次可选用 ３ ６ 个 对 穴 位交替进行按摩 同时 穴位的选择应根据人体的体质和病情 从全身的穴位中 选出一些对某种病症有效的穴位 也称配穴 才能达到应有的治疗效果 一 一般规律 虽然全身的穴位很多 每个穴位的主治功能又有不同
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4 1 2 第一節清末與國民政府時期的大陸保險市場 3 第二節中共建政初期的大陸保險市場 3 2001 24 4 第三節大陸保險市場的發展階段 5 4 1990 72-73 6 2-1 7 2-1 12 Trans America New York Life Met Life CIGNA Allianz AXA Gerling Scadinavia Samsung 8 第一節大陸保險法規的演進過程
CU0594.pdf
8 SOHO 1 3 003 SOHO SOHO Coder Programmer HTML CSS PHP JavaScrip 009 LECTURE 1-1 1 048 PART 2 LECTURE 1-1 1 049 SOHO Landing Page Landing 050 PART 2 LECTURE 1-1 1 SEO SEO P.093 SEO SEO SEO SEO SEO 051
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<3131A4EB5FA4DFAFD1AD5DAE452E696E6464>
3452015.11 CONTENTS 80633 00007134 10461 49 6-1 022597-4868 022597-5028 E-mailpr@mustard.org.tw www.mustard.org.tw 022244-7000 01 03 05 07 08 09 11 12 14 16 18 19 20 21 KKBOX 319 1 2015 8 11 10 28 12
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2016-2017年度 enquiry@heepwoh.edu.hk PDF processed with CutePDF evaluation edition www.cutepdf.com 目 錄 一 本校辦學團體...P. 3 二 中華基督教會香港區會教育事工部組織架構...P. 3 三 願景 使命及核心價值...P. 3 四 辦學宗旨...P. 3 五 校徽 校訓...P. 3 六 校歌...P.