台灣尿路結石在流行病學和診療上的改變

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棉范
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1 台灣尿路結石在流行病學和診斷治療上的改變成大醫院泌尿部黃鶴翔醫師前言尿路結石是個古老的疾病 ; 但是, 它的致病原因, 到現在仍然沒被完全瞭解由文獻上觀察也發現 : 尿路結石不只有很高的再發率, 尿路結石的發生率, 在全世界也有逐漸提高的現象 (Curhan GC, 2007) 尿路結石的盛行率在美國, 日本 (Yoshida et al., 1990) 和德國 (Hesse et al., 2003) 也都有升高的現象, 然而, 台灣尿路結石的流行病學上的變化情形如何? 這正是本篇文章撰寫的目的凡走過必留下痕跡, 所以理應可由醫學文獻, 尋找到所需的資料 ; 但是由單一作者來記錄台灣自光復以來, 尿路結石在治療上和流行病學上的演進史, 難免陷入偏頗和主觀意見的描述所以, 本文的撰寫, 主要是由 medline 上查詢和台灣尿路結石有關的文章, 並參考台灣泌尿科醫學會雜誌上發表過有關尿路結石的文章以實證醫學的精神而寫成流行病學要比較台灣近 50 年來, 尿路結石在流行病學上的演變, 需有前後的文獻可供比較遺憾的是, 有關台灣尿路結石在流行病學上的演變, 僅有少數幾篇文獻可供參考即便如此, 仍可由前輩的研究心血中, 觀察到一些演變的趨勢最早的一篇有尿路結石的流行病學報告, 要屬李瀛輝教授和張心湜教授的報告 ( 李瀛輝等人,1991) 它們隨機選擇了台北市信義區的三張里中的 2733 人做樣本來做統計在發出的 2733 份問卷中, 回收 343 份, 回收率為 12.55% 由這 343 份問卷做統計發現 : 結石盛行率為 9.3%, 男女比率為 3:2, 男性結石的年齡分佈在 18 至 80 歲都有 ( 平均 51 歲 ), 女性為 20 至 99 歲 ( 平均 46 歲 ) 它們同時發現 : 結石患者有抽煙喝酒的比例顯然增加李瀛輝教授之後在 2002 年也發表了一篇有關流行病學研究的文章 (Lee et al, 2002)( 圖一 ) 它們對全台灣發出份問卷, 回收 4588 份, 回收率為 16.53% 由這 4588 份問卷做統計發現 : 結石盛行率為 9.6%, 男女比率約為 4:1 這份研究也發現 : 飲用酒精性飲料和有結石家族史的病患較容易有結石復發的現象中台灣的民眾比台灣其他地區的居民有較高的尿路結石發生率比較這兩篇報告發現 :

研究的時間相差 10 年 ; 這十年間, 結石的盛行率有稍微增加趨勢 5~6% 6~8% 8~10% 10~12% 12~14% ( 圖一台灣地區尿路結石盛行率摘錄自 Lee YU, Huang WC, Tsai JY et al.: Epidemiology studies on the prevalence of upper urinary calculi in Taiwan.

2 研究的時間相差 10 年 ; 這十年間, 結石的盛行率有稍微增加趨勢 5~6% 6~8% 8~10% 10~12% 12~14% ( 圖一台灣地區尿路結石盛行率摘錄自 Lee YU, Huang WC, Tsai JY et al.: Epidemiology studies on the prevalence of upper urinary calculi in Taiwan. Urol Int 68(3): , 2002.) 如果以尿路結石分析的標本資料作為 database, 則台大醫院許德金教授和陳淳教授的研究算是 database 最大的報告在 1956 年至 1999 年之間, 共收錄了 9715 位尿路結石病患的資料來做統計分析結果發現男女比例為 3.2:1, 平均年齡為 48.7 歲 ; 而且, 台大醫院處理的結石病患數目, 有逐年增加的趨勢在這資料庫中, 腎結石佔 44.1%, 輸尿管結石佔 35.4%, 膀胱結石佔 17.9%, 尿道結石佔 2.6% 有趣的是 : 比較最初五年 ( ) 和最近五年 ( ) 的差異 : 男性患有結石的數目, 增加得比女性患有結石的數目來得多 ( 圖二 ) Annual case number of urinary calculi at NTUH Male/year Female/year

3 ( 圖二台大醫院自 1956 年至 1999 年之間, 每 5 年統計的平均結石病患數目白色 : 表示男性病患 ; 黑色 : 表示女性病患摘錄自 :Hsu TC, Chen J, Huang HS et al: Association of changes in the pattern of urinary calculi in Taiwanese with diet habit change between 1956 and J Formos Med Assoc 101:5-10, 2002) 如果結石的種類以 Jensen 分類法 ( 表一 ) 來做統計 : 我們發現 :Jensen 第一型結石 ( 含草酸鈣磷酸鈣 ) 的個案數目也有逐年增加的現象, 而因代謝障礙所產生的結石 ( 例如尿酸結石 ) 則有逐年遞減的趨勢 ( 表一 ) Jensen 尿路結石分類法第一大類尿路結石是存在於無菌的酸性的尿液中例如 : 草酸鈣 (CaOx), 草酸鈣合併磷酸鹽結石 (CaOx +AP) 尿路結石是存在於有細菌感染的鹼性尿液中例第二大類如 : 磷酸鹽結石 (AP), 磷酸胺鎂結石 (Struvite), 磷酸胺鎂結石合併磷酸鹽結石 (struvite+ap) 第三大類尿路結石是因新陳代謝異常所誘發產生, 例如 : 尿酸結石 (Uric acid) 胱胺酸結石 (Cystine) 性別亦會影響結石的種類 : 在男性結石病患中,89.9% 為 Jensen 第一型結石 ( 含草酸鈣磷酸鈣 ), 8.9% 為 Jensen 第二型結石 ( 感染性結石 ),10.2% 為 Jensen 第三型結石 ; 在女性結石病患中, 雖然第一型結石仍佔大多數 (71.7%), 但是第二型結石則顯著增加 (21.8%)( 圖三 )

4 ( 圖三台大醫院自 1956 年至 1999 年之間, 每 5 年統計的平均結石病患數目 Type 1M: 表示男性病患患有第一大類 Jensen 結石 ;Type 1F: 表示女性病患患有第一大類 Jensen 結石 ; Type 2M: 表示男性病患患有第二大類 Jensen 結石 ;Type 2F: 表示女性病患患有第二大類 Jensen 結石 ; Type 3M: 表示男性病患患有第三大類 Jensen 結石 ;Type 3F: 表示女性病患患有第三大類 Jensen 結石 ; 摘錄自 :Hsu TC, Chen J, Huang HS et al: Association of changes in the pattern of urinary calculi in Taiwanese with diet habit change between 1956 and J Formos Med Assoc 101:5-10, 2002) 尿路中, 不同部位亦會有結石成分不同的現象 : 在輸尿管 85.4% 都是含鈣的結石 ( 第一型結石 ), 在腎臟第一型結石 ( 含鈣結石 ) 只佔 73.1%, 第二型結石佔 16.8%, 第三型結石佔 10.1%; 在膀胱, 第一二三型結石分別佔 58.3%, 20.7%, 21.0% 由此可見, 不同部位的結石產生原因不盡相同 ; 所以, 黃鶴翔醫師建議 : 唯有徹底了解尿路結石形成的原因, 才能降低尿路結石的盛行率, 以及復發率台灣的尿路結石分析尿路結石的成份分析方法有很多種 : 偏光顯微鏡辨認礦物或化學物質成分, 紅外線質譜檢查法, 掃瞄電子顯微鏡尿路結石分析法,X 光繞射分析等方法 ( 李瀛輝等人,1991) 但是比較各種方法, 就分析結石成份和形成的過程而言, 許德金教授於 1962 年所研發出來的尿路結石標本, 使用偏光顯微鏡來分析其成份是最好的一種方法 ( 圖四 )

( 圖四偏光顯微鏡檢查的尿石標本製作法摘錄自 : 王中敬醫師所著細說尿路結石 ) 另外有一種也是頗普遍的分析方法 : 半定量化學分析法其特色是測量結石內所含成份的大約百分比, 所以臨床醫師只能獲知結石成份為含鈣的, 或是含磷酸鹽的 ; 並不能確知其結石種類, 這是這種檢查方式的缺點 ( 陳宏一,1996) 尿路結石的藥物治療法在這方面的治療, 進展不多其中一項受矚目的藥品即是

5 ( 圖四偏光顯微鏡檢查的尿石標本製作法摘錄自 : 王中敬醫師所著細說尿路結石 ) 另外有一種也是頗普遍的分析方法 : 半定量化學分析法其特色是測量結石內所含成份的大約百分比, 所以臨床醫師只能獲知結石成份為含鈣的, 或是含磷酸鹽的 ; 並不能確知其結石種類, 這是這種檢查方式的缺點 ( 陳宏一,1996) 尿路結石的藥物治療法在這方面的治療, 進展不多其中一項受矚目的藥品即是 :potassium citrate 李瀛輝教授曾發表論文指出,potassium citrate 的術後服用, 可以減少結石的復發, 尤其是對於有反覆結石復發的病人或是有高尿鈣症高尿酸症或是患有雙水草酸鈣結石的病人, 規則服用 potassium citrate 可以有效降低尿路結石的復發 (Lee et al., 1999) 另一項近年來重大的藥物治療進展 : 甲型腎上腺阻斷劑 (Sterrett and Nakada, 2008) 在甲型阻斷器的 subtype 中, 1a 主要存在於 proximal urethra, 前列腺, 膀胱內闊約肌 ; 1b 存在於血管平滑肌 ; 1d 存在於膀胱平滑肌和輸尿管下段所

6 以, 甲型阻斷記 ( 尤其是選擇性甲型阻斷記 ) 不只是可以用來治療良性前列腺肥大症和前列腺炎, 更可用來促進尿路結石排出和控制尿路結石引起的絞痛 (Porpiglia et al., 2006) 這些作者發現: 如果沒有合併使用甲型阻斷記, 單存使用類固醇治療是無法有效促進尿路結石排出甲型阻斷劑的使用, 不但可以減少止痛劑的使用, 促進結石提早排出, 即使大於 5mm 的結石也有機會自己排出尿路結石外科治療法的進展在尿路結石的治療方面, 當屬外科療法進步得最快傳統的開刀手術, 不僅讓病患的住院天數增加, 更有傷口疤痕長, 術後有發炎和失血過多的問題在體外震波碎石機出現和微創手術發展出來之後, 大大減少了病患的痛苦, 也更有效率地移除病患泌尿系統內的結石 1968 年, 台大謝有福教授領導發展腎切半術, 得以手術摘除腎鹿角狀結石, 免於切除腎臟, 造福病患經皮膚腎臟取石術 (PCNL) 在世界上, 是在 1976 年首先由瑞典醫師 Fernstrom 和 Johannson 對於腎結石採用的一種微創手術 (Ferstrom and Johannson, 1976; 殷約翰,1991) 這種手術方式日後受到全世界泌尿科醫師的肯定, 紛紛採用這種手術方式來治療腎結石和輸尿管結石 ( 殷約翰, 1991) 1984 年起, 台灣各醫院逐步開始應用此一手術方法來治療腎結石和輸尿管結石這種手術方式是藉由放射線影像的導引, 由體表到腎臟的集尿系統作一造瘻管, 然後再將此瘻管擴大到足夠讓內視鏡進入腎盂內, 再利用擊碎結石裝置, 將結石擊成較小塊狀後取出 PCNL 比非萎縮性腎臟半切開取石手術 (anatrophic nephrolithotomy) 對病患的侵襲性更小, 病患痛苦也減少很多, 變成治療尿路結石一種很重要的手術方式但是自從體外震波碎石機引進台灣之後,PCNL 就變得不是那麼重要了目前 PCNL 的適應症包括 : 超過 2.5 公分的腎結石 ( 尤其是腎結石 ), 阻塞性腎結石, 結石組成不適合 ESWL 者 ( 如胱銨酸結石 ), 和結石位置不佳而不易排出者 ( 目前亦可使用軟式輸尿管鏡治療 ) 雖然如此,PCNL 手術方法仍不斷地改進, 例如 : 術後沒放置腎造瘻管的 Tubeless PCNL( 嚴孟意,2002), 以及 mini Perc 等, 更能減少病患的術後疼痛和手術傷害 1980 年體外震波碎石機的發明和成功的治療首例腎結石後, 使得尿路結石的治療變得更方便更安全, 也逐漸改變以往尿路結石以手術開刀為主的治療方式 (Schmiedt and Chaussy, 1984) 台灣尿路結石應用體外震波碎石機來治療(ESWL),

7 開始於 1985 年的台北榮民總醫院 (Donier HM-3) 早期使用 ESWL 僅選擇較小的腎結石, 後來經驗多了, 像是較大的腎結石甚至鹿角結石也在用 ESWL 治療 ( 徐慧興, 1991) 目前的標準是: 除了腎結石最大直徑大於 2.5 公分, 輸尿管結石寬度大於 1 公分被認定不適合 ESWL 治療, 其他的腎結石和輸尿管結石都可以使用 ESWL 來做治療如果是感染性結石所造成的鹿角結石需要用 ESWL 治療, 必須先向健保局申請, 通過後才得實施隨著時代的進步, 體外震波碎石機器也隨之更先進, 以前 Donier HM-3( 第一代 ) 需要泡在水中, 且需住院半身麻醉才能作 ESWL, 現在各種新穎的 ESWL 機種 ( 第二三代 ) 因為電容量降低和增大反射槽, 使得病患不需住院只需少許麻醉藥劑或是鎮定劑即可輕鬆接受 ESWL 的治療雖然第二三代的體外震波碎石機, 其震碎結石的效果並不比第一代的 Donier HM-3 好, 但是治療腎結石仍有 81% 的成功率 (Tan et al., 2002), 輸尿管結石也有 85%-98% 的成功率 (Murota-Kawano et al., 2008) 輸尿管結石在 ESWL 和 PCNL 出現之前, 只能用輸尿管切開取石術 (ureterolithotomy) 來做治療也就在台灣開始採用 PCNL 的時候, 約在 1983 年左右, 台大醫院泌尿科首先採用 Olympus 公司的硬式輸尿管鏡來治療輸尿管結石 ; 但是, 因為當時的輸尿管鏡是硬式的, 又是 12.5Fr, 擊碎結石的工具只有 EHL, 所以初期的治療成績不是很理想, 而且偶有輸尿管受傷需要 Open 開刀修補的案例產生後來, 出現口徑較小的 semirigid mini-ureteroscopy 合併使用 EHL, 使得輸尿管結石治療的成功率可達 98%; 而且, 輸尿管和膀胱交接處不需擴張, 平均手術時間僅 26.4 分鐘, 術後住院時間為 2.53 天 (Yang and Hong,1996) 台灣地區近幾年更發展出 : 使用軟式輸尿管鏡合併雷射來處理 ESWL 失敗的腎結石 ( 陳永泰等人,2003) 和下腎盞結石 ( 陳永泰等人,2003) 雖然軟式輸尿管鏡能很成功地將大部分的結石以 Holmium:YAG laser 擊碎後取出, 但是軟式輸尿管鏡的耗損率太高, 手術的時間相較於半硬式輸尿管鏡的治療時間長許多 ; 筆者相信, 如果能克服耗損率太高的問題, 軟式輸尿管鏡截石術將是一種很好的手術方式來治療 ESWL 失敗的腎結石, 甚至是腎盂內的泌尿上皮腫瘤, 因為使用軟式膀胱鏡和輸尿管鏡, 在國外 ( 尤其是歐美地區 ) 已是 routine 的手術方式, 所以使用軟式輸尿管鏡來處理尿路結石, 在台灣只是早晚的問題擊碎結石的裝置在近十年間也有很大的進步 : 早期僅有水電波碎石器 (electrohydraulic lithotripsy, EHL), 後來逐漸有超音波碎石器 (ultrasonic lithotripsy), 染料雷射碎石器 (Dye laser), 氣錘碎石

8 器 (Pneumatic lithotripsy) 和鈥雷射碎石器等, 使得在使用輸尿管鏡碎石時, 能不傷害到輸尿管, 而且因為能將結石碎成較細的碎塊, 所以不需要使用 basket 將之取出, 只要放置雙 J 導管即可, 大大的降低病患的不適和手術的併發症結語尿路結石因為體外震波碎石機的問世, 經皮腎臟取石術和輸尿管鏡碎石術的應用, 使得尿路結石的治療變得更安全有效, 已漸漸改變傳統以手術治療為主的現象, 也因此減輕了病患的苦痛但是, 據統計尿路結石在一年內有 30% 會再發, 五年內有 50% 會再發 ( 董宇平, 1996), 所以, 我們不能忽視對於尿路結石病因的探討, 這也正是筆者這 10 年來努力不懈地從事研究工作的原因關於上泌尿系統結石, 除了感染性結石和代謝性結石之外, 發生的原因到目前為止尚未明瞭, 大家僅以一句結石形成的原因是多步驟的, 是複雜的輕鬆帶過 ; 但是筆者相信, 尿路結石的成因, 基本上仍在於腎上皮細胞在接觸到毒性物質時, 其細胞修補和細胞死亡之間出現不平衡所致, 可能尚有幾個關鍵因素尚未被發現, 相信不久的將來, 能提出對預防尿路結石有效的學理證明出來

泌尿系統腫瘤與達文西手術系統成大醫院泌尿部歐建慧醫師自從 1991 年美國 Dr. Clayman 發表第一例以腹腔鏡成功完成腎臟切除術後, 泌尿系統微創手術正式邁入新時代隨著內視鏡相關科技及手術技術純熟, 泌尿系統微創手術開始蓬勃發展, 在最近十年已成為現代泌尿外科手術的新潮流之一微創手術有

泌尿系統腫瘤與達文西手術系統成大醫院泌尿部歐建慧醫師自從 1991 年美國 Dr. Clayman 發表第一例以腹腔鏡成功完成腎臟切除術後, 泌尿系統微創手術正式邁入新時代隨著內視鏡相關科技及手術技術純熟, 泌尿系統微創手術開始蓬勃發展, 在最近十年已成為現代泌尿外科手術的新潮流之一微創手術有泌尿系統腫瘤與達文西手術系統成大醫院泌尿部歐建慧醫師自從 1991 年美國 Dr. Clayman 發表第一例以腹腔鏡成功完成腎臟切除術後, 泌尿系統微創手術正式邁入新時代隨著內視鏡相關科技及手術技術純熟, 泌尿系統微創手術開始蓬勃發展, 在最近十年已成為現代泌尿外科手術的新潮流之一微創手術有傳統手術的結果, 但增加一些傳統手術所沒有的優點相較於傳統手術, 微創手術最大的優點是傷口小且美觀,