2009年TPR工作小組第一次會議議程

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1 兒童泌尿道感染, 需要考慮做哪些治療及檢查? 前言泌尿道感染是兒童最常見的細菌感染之一, 其臨床表現多樣化, 尤其在年紀較小的兒童及嬰幼兒更常常因為症狀不明顯而造成診斷上的困難 有些兒童因而反覆感染, 造成腎臟的纖維化及萎縮, 最後導致高血壓及腎衰竭而須終生洗腎, 因此在面對兒童泌尿道感染時不可不謹慎 針對泌尿道感染有多種檢查及治療方法, 經臨床醫師考量病人疾病嚴重度, 再加入您個人考量與在意的原因後, 共同討論出雙方可接受的治療方法 適用對象 / 適用狀況泌尿道感染之兒童疾病或健康議題介紹泌尿系統的構造 : 泌尿系統包括腎臟 輸尿管 膀胱 尿道 正常腎臟可以過濾血液形成尿液, 以排泄體內代謝廢物 什麼是泌尿道感染? 泌尿道感染是指腎臟 輸尿管 膀胱或尿道受到了外界細菌 病毒 寄生蟲等的侵入而感染, 它是兒童最常見的細菌感染之一 泌尿道感染路徑可以來自於上行性 (ascending route) 血行性 (hematogenous) 及淋巴性 (lymphatic), 其中以上行性最為常見, 細菌經由尿道進入膀胱引起膀胱炎, 再進一步可以再沿輸尿管引起腎臟的感染及發炎, 其中以腸胃道細菌最為常見 ( 大腸桿菌 克雷白氏菌及變形桿菌 ) 造成泌尿道感染的原因及風險因子 : - 衛生習慣不良 : 便後清潔方式不當, 容易將細菌帶進尿道 - 飲水量過少 : 水分攝取少會減少排尿頻率, 增加細菌停留在膀胱及尿道的時間 - 憋尿或排尿不完全 : 減少排尿頻率, 增加細菌停留在膀胱及尿道的時間 - 便祕 : 糞便存留在腸道時間長, 且膀胱排空變差, 增加尿液和細菌滯留的時間

2 - 先天性泌尿道結構異常 : 最常見為膀胱輸尿管逆流 - 穿著較緊的內褲 : 容易引起細菌滋生 - 年齡大一點以後, 女性為多, 嬰幼兒則不一定, 甚至可能男嬰略多 - 未割包皮的男性泌尿道感染的症狀 : 泌尿道感染的臨床徵候, 請參照表 1, 症狀會隨年齡而有不同 如何確定泌尿道受到感染? 尿液細菌培養是診斷泌尿道感染的必要黃金準則 但尿液收集在年紀小的兒童及嬰兒常有困難, 一般有三種收集尿液的方式 : 恥骨上緣膀胱穿刺 (suprapubic aspiration) 經尿道導尿(transurethral catheterization) 及自解中段尿液 (clean-catch voiding) 是最常使用的方式 在無法自己控制排尿的嬰幼兒, 常常使用貼尿袋的方式, 當作中段尿的檢體 而不同的尿液收集方式在判讀的標準也隨之有所不同 ( 表 2)

3 醫療選項介紹 : 1. 門診追蹤治療若小朋友皆符合以下情形我們可以考慮選擇門診追蹤治療 : (1) 食慾及活力良好 (2) 沒有合併高燒 (3) 無尿道結構及功能異常 (4) 小朋友及家長可配合回診追蹤治療治療包含口服抗生素治療, 按時服用抗生素及完成抗生素療程是非常重要的 2. 住院治療 若小朋友符合以下情形已達到住院治療標準 : (1) 年紀小於兩個月 (2) 泌尿道感染引起敗血症, 食慾變差或活力下降, 低血壓, 循環不良徵象 (3) 免疫不全 (4) 泌尿道結構及功能異常 (5) 嚴重嘔吐 無法口服藥物 (6) 門診追蹤治療難以控制病情 (7) 反覆泌尿道感染 泌尿道感染的住院治療包括給予足夠的水分以及靜脈注射抗生素治療 對於急性腎盂腎炎應以抗生素治療 天, 而腎臟膿瘍則通常須治療 4 6 週

4 泌尿道感染應做的檢查腎臟及膀胱超音波 (renal and bladder ultrasound) 腎臟及膀胱超音波是最不具侵襲性, 且不會造成孩童不舒服的一項檢查, 它能夠協助臨床醫師評估病人腎臟的大小 是否存在水腎等明顯泌尿系統異常, 有時也可診斷出明顯的急性腎盂腎炎 與其它影像工具比較起來, 腎臟超音波的缺點為其敏感性較低, 且無法排除膀胱輸尿管逆流的可能性 但是超音波的優點為沒有放射線, 且無侵入性 一般而言, 我們建議兒童對其泌尿道感染應考慮安排此項檢查, 來初步評估其泌尿系統結構 核子醫學腎臟掃描 (DMSA) 核子醫學腎臟掃描 (DMSA) 是較為功能性的檢查, 可顯示出正常運作的腎皮質部分, 因此可看出是否有急性腎臟發炎或是腎結痂的產生 檢查的方式為從靜脈注射放射性物質, 經過一段時間後用機器感應顯影狀況 優點為不會疼痛, 不須放置導尿管, 但缺點則是著重於評估腎皮質, 無法評估泌尿系統的完整性, 且有些家屬會對放射性物質有疑慮 膀胱輸尿管逆流攝影 (voiding cystourethrogram VCUG) 膀胱尿道逆流攝影 (VCUG) 能夠偵測出膀胱輸尿管逆流, 並評估其嚴重程度, 及是否有腎臟內部逆流 (intrarenal reflux); 它同時也可以顯示出膀胱的容量 功能及餘尿量 下泌尿道異常等, 例如小男孩的後尿道瓣膜 (posterior urethral valves) 問題 因為膀胱輸尿管的逆流, 是泌尿道感染的兒童中常見的結構異常, 所以這個評估相當重要 依逆流的嚴重程度又分為五級如下圖, 第五級為最嚴重的逆流, 已經導致水腎及輸尿管擴張且彎曲 : 正常第一級第二級 第三級第四級第五級

5 您目前比較想要選擇的方式是 : 不進行任何治療 門診追蹤治療 住院治療 - 收集尿液檢體的方式 貼尿袋 / 中段尿 導尿 恥骨上穿刺 - 比較想要安排的檢查 : 腎臟及膀胱超音波 (renal and bladder ultrasound) 核子醫學腎臟掃描 (DMSA) 膀胱輸尿管逆流攝影 (voiding cystourethrogram VCUG) 目前還不清楚 請透過以下四個步驟來幫助您做決定 步驟一 比較每個選項的優點 缺點 風險 副作用 ( 併發症 ) 可能的費用 考量 選項 優點 缺點 門診追蹤治療 住院治療 時間較為彈性, 可在家照顧可靜脈注射抗生素, 療效快速, 醫護人員隨時可監測小朋友狀況, 便於安排進一步檢查 口服藥療效較差, 無法及時監測小朋友狀況的變化, 可能延誤病情需住院, 還應沒有在家照顧舒適 院內病菌多, 可能會有院內感染之危險

6 考量 選項 優點 缺點 腎臟及膀胱超音波 (renal and bladder ultrasound) 核子醫學腎臟掃描 (DMSA) 膀胱輸尿管逆流攝影 (voiding cystourethrogram VCUG) 最不具侵入性, 且不會造成孩童不舒服, 可評估病人腎臟的大小及明顯構造異常可確認是否有急性腎盂腎炎或是腎結痂產生, 不須放置導尿管, 無疼痛感偵測是否有膀胱輸尿管逆流的存在並評估其嚴重程度, 及是否有腎臟內部逆流, 可以顯示出下泌尿道異常 敏感性較低, 無法完全確認急性腎盂腎炎, 且無法排除膀胱輸尿管逆流的可能性須接受低劑量放射性物質,無法看出尿道及膀胱的異常放置導尿管較不舒服須將導尿管將對比劑注入膀胱, 使膀胱漲大 步驟二 您選擇醫療方式會在意的項目有什麼? 以及在意的程度為何? 請圈選下列考量項目,0 分代表對您完全不在意,5 分代表對您非常在意 考量項目 完全 不在意 在意程度 非常 在意 備註 : 如果您非常在意這件事, 建議您可以考慮選擇的方案 1. 病情惡化 住院治療 2. 有結構異常卻沒發現 三項檢查全做 3. 害怕疼痛 超音波及 DMSA 4. 害怕核子醫學放射性物質 超音波及 VCUG 5. 害怕照 X 光 超音波及 DMSA 步驟三 您對醫療選項的認知有多少? 1. 住院治療比較快好 對 不對 不確定 2. 小朋友用抗生素很可怕, 會傷腎 對 不對 不確定 3. 核子醫學很可怕, 會傷害其他器官 對 不對 不確定 4. 小朋友尿道太小了, 不能放導尿管 對 不對 不確定 5. 小朋友不能照 X 光, 太危險了 對 不對 不確定 6. 萬一有泌尿道結構異常卻沒有發現, 可能拖延治療, 造成腎臟受損 對 不對 不確定

7 步驟四 您現在確認好醫療方式了嗎? 我已經確認好想要的治療 / 檢查方式, 我決定選擇 :( 下列擇一 ) 門診治療 住院治療 - 收集尿液檢體的方式 貼尿袋 / 中段尿 導尿 恥骨上穿刺 - 比較想要安排的檢查 : 腎臟及膀胱超音波 (renal and bladder ultrasound) 核子醫學腎臟掃描 (DMSA) 膀胱輸尿管逆流攝影 (voiding cystourethrogram VCUG) 不進行任何治療, 原因 : 目前還無法做決定 我想要再與我的主治醫師討論我的決定 我想要再與其他人 ( 包含配偶 家人 朋友或第二意見提供者 ) 討論我的決定 對於以上治療方式, 我想要再瞭解更多, 我的問題有 : 瞭解更多資訊及資源 : 1. 台灣腎臟醫學會兒童 - 泌尿道感染 2. 國泰綜合醫院衛教指導 - 小兒泌尿道感染 完成以上評估後, 您可以列印及攜帶此份結果與您的主治醫師討論!!

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