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1 新生儿窒息与肾损伤中国医大二院儿科魏克伦

4 新生儿肾功能特点妊娠 8 周胎儿开始出现肾功能性肾单位妊娠周胎儿具有足量肾小球, 约 100 万新生儿出生后不再形成新的肾单位, 但结构与功能极不成熟. 肾小球平均直径约 0.11m m m, 仅为成人的 1/2~1/3. 新生儿近端肾小管发育较肾小球更差, 近端肾小管长度仅为成人的 1/10. 新生儿肾单位呈极端不均衡性, 同一水平的各皮质肾单位相差甚大.

5 肾血流量低下新生儿肾血管阻力高, 灌注压低, 肾血流量明显低于幼儿及成人. 出生后 12 小时,RPF 每分钟 150ml/1.73m 2 出生后 1 周,RPF 每分钟 200ml/1.73m 2 出生后 1~2 岁,RPF 每分钟达 650ml/1.73m 2 出生后随着肾血流量增加, 肾内血流分布也显著改变, 肾皮质浅表处血流增加, 可用多普勒超声直接测定.

6 肾血流量占心排出量小胎儿期 2%~3% 出生后 1 周 6% 生后 1 月 15%~18% 成人 20%~25%

7 肾小球滤过率低下胎儿 34~36 周 GFR 每分钟 20ml/1.73m 2 出生 ~72 小时 GFR 每分钟 18~24ml/1.73m 2 生后 4~7 天 GFR 每分钟 20~53ml/1.73m 2, 平均为 35ml 生后 15~30 天 GFR 每分钟 40~90ml/1.73m 2, 3~6 月为成人的 1/2 生后 1~2 岁达成人水平

8 新生儿 GFR 影响因素新生儿肾小球的入球与出球小动脉阻力高, 可能与循环中血管紧张素, 儿茶酚胺水平有关新生儿肾皮质薄, 皮质部肾小球发育差, 血流供应少. 肾小球滤过膜的有效孔径 (2mm) 小, 明显低于成人 (4mm), 肾小球毛细血管通透性低, 滤过膜的滤过面积较成人小. 新生儿心排血量少, 动脉压低, 有效滤过压低

9 新生儿酸碱平衡的肾脏调节 HCO - 3 是细胞外液中对酸性物质进行缓冲的最重要的缓冲盐肾脏通过调节 HCO - 3 的再吸收和重新生成, 以维持 HCO - 3 浓度和酸碱平衡

10 肾小管功能低下新生儿肾小管的回吸收, 排泄和分泌等功能虽生后迅速成熟, 但有多种不完善之处 : 钠平衡调节功能不足新生儿血浆醛固酮浓度升高, 近端肾小管回吸收钠减少, 早产儿肾小管钠回吸收更少, 钠排泄分数 (FENa) 与胎龄呈负相关浓缩功能低下, 易发生水滁留及浮肿肾糖阈值低, 易发生高血糖与糖尿对氨基酸的回吸收能力低下, 可有生理性高氨基酸尿碳酸氢盐的肾阈值低, 易发生代酸足月儿 (19~21mmol/L) 早产儿 (14mmol/L)

11 新生儿肾脏的尿量调节与溶质负荷新生儿尿量变化主要决定于肾脏的溶质负荷与最大稀释与浓缩能力. 尿中溶质主要来自蛋白质代谢的含氮产物 (1g 蛋白质产生溶质负荷 4moms) 和电解质. 正常成人可使尿稀释到 moms/l( 比重 1.003) 和浓缩到 1400 moms/l( 比重 1.035). 新生儿和婴幼儿浓缩至 700 moms/l( 比重 1.020), 早产儿更差. 因此排泄同样溶质所需水多, 易发生氮质血症和高渗脱水.

12 新生儿急性肾损伤

13 新生儿急性肾损伤是新生儿危重临床综合征之一, 即指新生儿在血容量低下, 休克缺氧溶血低体温等各种病理状态下肾功能受到损害, 出现少尿或无尿, 体液紊乱, 酸碱失调, 以及血浆中肾排出的代谢产物 ( 尿素肌酐等 ) 浓度增高 ARF 在 NICU 中的发生率高达 23%, 病死率 25~50%

14 病因分类 : 分为肾前性肾性和肾后性肾前性任何原因引起的有效血容量减少致肾血容量下降, 使肾功能损害主要包括 : 血容量不足 ( 出血脱水 ) 低氧血症 ( 窒息低体温 ) 正压呼吸 (CPAP IPPV) 等肾前性 ARF 不及时处理, 可致肾实质缺血性损伤甚至发展为肾性肾衰

15 肾性 : 又称器质性或真性肾功衰竭包括 : 肾缺氧任何原因的新生儿低氧血症, 可致肾缺氧, 以围产缺氧最常见窒息 RDS 婴儿肾血管收缩, 肾灌流降低肾小球滤过率 (GFR) 下降严重窒息新生儿可出现肾皮质和髓质坏死肾缺血可见于新生儿失血感染性休克败血症等, 因肾血流量减少或入球小动脉痉挛而致肾缺血, 肾小管供血不足轻者有间质和肾小管水肿, 来重可产生小管上皮细胞坏死, 甚而有基底膜断裂破坏等

16 肾中毒 : 新生儿以细菌毒素和药物损害多见近年较多报道庆大霉素为主要代表的氨基糖苷类抗生素的肾毒害作用其机理尚不清楚 (1) 药物与近曲小管刷状缘膜受体结合而产生毒性作用 (2) 药物在肾组织 ( 皮质 ) 浓度高 (3) 作用于肾小管细胞的溶酶体酶, 抑制其磷脂酶产生获得性磷脂沉积症, 使溶酶体膜渗透颗粒不易通过, 导致溶酶体膜破裂及细胞坏死 (4) 作用线粒体氧化磷酸化能量代谢及转迁功能等

17 肾后性 : 又称梗阻性肾功能衰竭主要包括 : 后尿道瓣膜尿道憩室包皮闭锁输尿管狭窄输尿管疝神经源性膀胱障碍等新生儿先天性尿道畸形

18 新生儿窒息后肾损伤的研究进展

19 新生儿窒息是新生儿死亡和伤残的主要病因之一窒息新生儿约 70% 合并不同程度脏器损伤, 其中肾损伤发生率最高, 为 59% 目前关于缺氧缺血性和或再灌注性肾损伤的发生机制, 无论在成人还是在小儿, 都在各个方面不断突破 ----

20 细胞内钙超载与窒息后肾损伤缺氧缺血性肾损伤发生机制中, 比较公认的是细胞内钙超载, 它是导致细胞死亡的最后共同途径胞浆中 Ca 2+ 浓度平衡取决于 Ca 2+ 跨膜转运和细胞内钙库摄取和释放 Ca 2+ 等过程动态平衡的结果, 这一平衡过程 90% 依赖于钙离子三磷酸腺苷酶 (Ca 2+ - ATPase)

21 我们通过对大白鼠宫内急性缺及再灌注模型的研究发现宫内急性缺血缺氧时, 细胞膜和线粒体 Ca 2+ - ATPase 活性降低, 再灌注后其活性继续降低, 提示 Ca 2+ -ATPase 活性的降低可能是发生细胞内 Ca 2+ 超载的重要机制 ; 线粒体 Ca 2+ -ATPase 的活性再灌注后降低更明显, 恢复也相对缓慢, 提示线粒体摄取 Ca 2+ 的功能障碍可能起着更为重要的作用这一发现对今后阻断细胞内 Ca 2+ 升高的防治研究具有指导意义

22 炎症反应在窒息后肾损伤发生中的作用肾脏缺血缺氧可引发一系列病理生理变化, 导致再灌注时白细胞进入缺血区, 与内皮细胞相互作用, 诱发炎症反应现在研究认为, 这一炎症反应可能由 TNF-α 和 IL-1 等促炎性因子介导启动的我们对胎鼠肾脏缺血和再灌注模型的组织形态学研究证实, 胎肾在再灌注后存在炎症反应, 而肾组织 TNF-α 在缺血和再灌注时的变化规律提示它可能是启动这一炎性反应的重要媒介

23 ICAM-1 PMN 和氧自由基在肾再灌注损伤中的作用与细胞粘附分子有关, 其中比较重要的粘附分子为 ICAM-1 ICAM-1 又称 CD 54, 是细胞间粘附分子四大家族中免疫球蛋白超家族中的一个成员, 在内皮细胞上皮细胞成纤维细胞和粒细胞上均有表达内毒素, 一些炎性细胞因子如 TNFα 和 IL-1 可刺激其表达 ICAM-1 激活肾内皮细胞, 促进白细胞与其粘附, 通过介导炎症反应而促进了缺血性肾损伤的发生

24 ICAM-1 我们对胎鼠肾脏的研究显示 : 宫内急性缺血缺氧可以刺激 ICAM-1mRNA 的转录进而导致蛋白表达增强, 其表达变化与组织形态学改变一致, 提示 ICAM-1 可能参与了炎症反应的发生已有学者尝试应用 ICAM-1 或其配体的抗体等方法抑制或封闭其生物学活性来防治缺血后肾损伤, 这为防治新生儿窒息后肾损伤也开辟了新途径

25 自由基在窒息后肾损伤的地位缺血缺氧组织能量代谢障碍和 PMN 呼吸爆发大量自由基生成细胞损伤和功能障碍对胎鼠研究显示, 宫内缺血缺氧时, 肾组织丙二醛 (MDA) 增高, SOD 活性降低, 且随缺血程度加重, 再灌注后改变继续加重一段时间后再恢复, 表明自由基可能参与窒息后肾损伤

26 NO 近来较受重视, 它具有双重性 : 重要细胞内信使, 维持肾结构和功能稳定 ; 与超氧阴离子生成过氧化亚硝酸盐, 引起组织伤窒息后肾损伤时 NO 的作用及一氧化氮合酶 (NOS)( 即 NO 合成限速酶 ) 的变化成为关注热点

27 我们通过对胎鼠肾脏缺血缺氧及再灌注模型的研究发现 : 缺血缺氧及再灌注早期, 胎肾 NO 含量降低, 提示此阶段 NO 可能起保护作用 ; 此后 NO 水平升高并与组织损伤成正比, 表明后期 NO 可能参与损伤过程 NO 水平的双相改变可能与 NOS 的两种同工酶 enos( 内皮型 ) 和 inos ( 诱导型 ) 的综合作用有关

28 生长因子在新生儿窒息后肾损伤中的作用窒息后肾损伤常为可逆形式, 损伤和修复过程同时存在, 一些生长因子, 包括表皮生长因子 (EGF) 和转化生长因子 (TGFα,β) 均对修复过程有重要作用 EGF 和 TGF-α 同属于 EGF 家族, 作用于同一受体 EGFR, 对胚胎期肝肾等生长发育及出生后功能成熟起重要作用

29 我们通过对胎鼠肾脏缺血和再灌注模型的研究发现胎儿后期, 肾组织 EGF 含量仍甚微, 而 TGF-α 可能才是与 EGFR 结合的主要生长因子配体宫内急性缺血缺氧后, 胎肾 EGFR 表达迅速增高,TGF-α 增加相对缓慢, 而 EGF 未见明显表达, 提示应用外源性 EGF 和 TGF-α 可能对防治肾损伤有重要作用外源性生长因子更适应生理要求, 副作用小, 无疑为围产期窒息时肾损伤的防治带来新思路

30 血管紧张素 Ⅱ 受体 2 的作用 AngⅡ 是 RAS 最具生物活性的物质, 有研究表明 : AngⅡ 直接参与了进行性肾损伤 AngⅡ 通过受体发挥作用, AT 2 R 在胚胎期高表达, 生后迅速下降, 其功能尚未完全清楚, 研究表明 : 在一些病理情况下已经不表达或表达很少的 AT 2 R 又可以重新表达或表达增强

31 我们通过宫内胎内胎鼠急性缺血再灌注损伤模型的研究发现胎鼠急性缺血再灌注损伤后肾脏 AT 2 R 的表达出现改变, 在不同缺血再灌注时间表达出现不同程度的增强, AT 2 R 可能参与了损伤过程

32 新生儿窒息与肾功能损伤

33 新生儿窒息与肾功能损伤 90 例临床分析对窒息患儿 90 例肾功能监测尿素氮肌酐尿常规, 发现窒息患儿有不同程度肾功能损害者 54 例. -- 摘自徐道彦现代新生儿与治疗杂志 2004 J an15(1)

34 新生儿窒息对肾功能影响的临床分析观察 50 例窒息新生儿肾功能, 其血清尿素氮增高 (>9mmol/L), 尿蛋白阳性及尿红血球 >5 个 /HP, 分别为 29 例,44 例及 25 例, 而 40 例对照组正常儿均分别为 0 例, 两组差异显著摘自孙海萍等 Clin.J.2002.Vol 22.NO 3

35 不同程度窒息对新生儿肾功能的影响方法 : 对 98 例窒息新生儿于生后 2 3 天测定血 BUN Cr 及尿 β2mg 异常率为 37.5%--87.9%. 结果 : 轻度窒息组分别为 37.5% 43.7% 及 56.3%. 重度窒息组分别为 62.1% 66.7% 及 87.9%. 两组间有显著差异,P 值分别为 <0.05,<0.05 及 < 摘自申改青等 << 神经疾病杂志 >>2004 年 11 月,7 卷,6 期

36 窒息新生儿血尿素氮肌酐阴离子间隙与电解质变化结果显示 : 重度窒息组血钾高于对照组. 窒息组血钠低于对照组, 其中重度又低于轻度组. 重度窒息组血钙低于轻度组与对照组, 血磷高于轻度组与对照组. 重度窒息组血阴离子间隙肌酐尿素氮均高于轻度组与对照组. 论结 : 新生儿窒息后出现高钾, 低钠, 低钙, 高磷血症及高 AG 型代酸, 血生化代谢改变与肾功能损伤密切相关摘自陈志福等 << 中国现代医学杂志 >> 13 卷,2 期 Jan.2003.

37 新生儿缺氧缺血性脑病与肾功能损害对 105 例 HIE 足月新生儿和 50 例正常新生儿血尿素氮和肌酐检测结果示 105 例 HIE 患儿血 BUN>7.14mol/L48 例, 血 Cr>88.4µ mol/l 71 例, 显著高于对照组 (P<0.01). 中度 HIE 血 BUN,Cr 显著高于轻度组 (P<0.05), 重度 HIE 血 BUN,Cr 显著高于中度 HIE 组. 结论 : 窒息缺氧会导致脑损伤和肾损伤, 治疗 HIE 应监测肾功能, 以早期发现肾损害和及时治疗摘自汤鸣等 << 小儿急救医学杂志 >>2002 年 2 月第 9 卷第 1 期

38 缺氧缺血性脑病患儿血清尿酸检测的临床意义对 72 例 HIE 分为轻中重及 24 例对照组做血 UA 测定. 结果 :HIE 组血 UA 明显高于对照组 (P<0.01). 重度 HIEUA 组明显高于轻度组 (P<0.01). 重度 HIEUA 组明显高于中度组 (P<0.05). 中度 HIEUA 组明显高于轻度组 (P<0.05). 结论 : 检测 UA 可早期敏感反映 HIE 程度, 是治疗和评估预后的生化指标之一摘自贺玲玲 << 实用儿科临床杂志 >>2004,19(8),

39 NAG,RBP 和 β2mg 在窒息新生儿肾功能损害早期诊断中的应用研究结果 : 窒息新生儿生后第 1 天尿 NAG,RBP 和 β2mg 均显著升高与正常对照组相比, 差异有显著意义 (P<0.01). 重度窒息足月儿, 早产儿较轻度窒息足月儿, 早产儿尿 NAG,RBP 和 β2mg 水平高, 差异有显著意义 (P<0.01). 窒息儿生后第 1 天 NAG,RBP 水平仍较高, 与对照组差异显著, 而 β2mg 水平则下降, 与正常对照组无显著差异 (P<0.05). 窒息儿生后第 7 天尿 NAG,RBP 和 β2mg 与正常对照组水平接近, 无显著差异摘自王键等 << 实用医学杂志 >>2002, 第 18 卷. 第 5 期

40 尿 α1 微球蛋白的测定对新生儿窒息后肾功能的评价对 37 例轻度窒息儿,25 例重度窒息儿及 30 例正常对照儿在 12 72h 测定其血 BUN,Cr 及尿 α1 微球蛋白, 结果显示 : 窒息组尿 α1 微球蛋白明显高于对照组, 两组均有显著差异 (P<0.001), 而尿素氮和肌酐在轻度窒息组稍高于对照组, 两组无显著差异, 在重度窒息组则明显高于对照组, 差异显著. 提示 : 尿 α1 微球蛋白可新生儿窒息早期肾功能损害监测的敏感方法之一摘自林珍等 << 中国急救医学 >>2001 年 12 月, 第 21 卷. 第 12 期

41 尿 α1 微球蛋白的测定对新生儿窒息后肾功能的研究测定 62 例新生儿窒息患儿和 30 例正常新生儿尿 α1-mg. 结果 : 尿 α1-mg 水平在新生儿窒息组明显高于正常新生儿 (P<0.001). 结论 : 尿 α1-mg 的测定可作为新生儿窒息早期肾功能损伤判定方法. 组别例数 α1-mg P 值窒息组轻度 <0.01 重度 <0.01 对照组

42 窒息后肾损伤的早期诊断

43 窒息后肾血流的改变和检测窒息后血液重新分布, 肾血流量减少是导致肾衰的主要原因超声多谱勒检测窒息后肾血流 : 无创重复性好床头监测和简便易学参数 : 收缩期最大速度 (Vmax) 舒张期末速度 (Vmin) 时间平均速度 (Vmean) 搏动指数 (PI) 阻力指数 (RI) 和肾血流量

44 Akinbi 检测窒息儿肾血流发现,Vmax 降低和 PI 升高与窒息程度有相关性我们对窒息儿在生后一周内动态监测 : 生后第一天肾动脉血流速度和血流量降低, 阻力升高, 这种改变随窒息程度加重而加重, 轻度窒息组在三天内恢复, 重度组完全恢复常需一周以上 ; 与临床化验指标相比, 这项技术能早期敏感地反映窒息后肾损伤

45 尿酶测定尿酶的测定, 可帮助评估肾脏的损害程度肾毒性疾病药损害及肾小管损伤, 并能早期发现亚临床的肾脏各种肾内外疾病中尿酶的增加, 虽无特异性, 但是肾脏受损和病变活动的敏感指标 40 余种的微量尿酶大多分布在近端肾小管上皮细胞

46 刷状缘酶 : 如丙氨酸氨基肽酶 (AAP) 和 r- 谷氨酰转肽酶 (r-gt) 尿中排量增加, 提示轻度组织损伤 ; 尿溶酶体酶排量增加如溶菌酶 (Cys),N- 乙酰 -β-d 氨基葡萄糖苷酶 (NAG), β- 葡萄糖苷酶 ( β-gd) 显示较严重组织损伤尿中胞浆蛋白酶如配体 (ligardin) 增加可反映严损害或细胞坏死临床报告较多的是 NAG 及 Lys,Alb,RBp,TRF

47 NAG: 是一种大分子糖蛋白酶由近曲小管释放, 不能通过肾小球滤过膜, 在肾小管受损, 肾脏出现结构损伤或肾细胞功能紊乱时尿 NAG 酶升高, 是反映肾小管损伤最灵敏可靠指标之一

48 我们研究发现 : 窒息早产儿 (28~36 周 ) 尿 NAG 随日龄增加, 第四天达峰值, 第七天降低, 与正常组差异有显著性 (P<0.01)

49 LYS( 溶菌酶 ): 分子量较小易从肾小球滤过, 经近端肾小管上皮重吸收, 在肾小管间质病变, 急性肾小管坏死肾小球疾病伴近端肾小管重吸收障碍 LYS 会增多 >3μg/ml

50 尿微量蛋白检测 : 尿微量蛋白系列 (Alb IgG SIgA TRF α 1 -M β 2 - M RBP THP) 为原发性及继发性肾小球疾病肾毒性损害提供敏感可靠的生化指标, 能早期发现亚临床肾病

51 Alb( 尿微量白蛋白 ): 是一种中分子蛋白质, 是肾小球早期损害的标志物各种肾病特别是肾小球受损时首先出现尿 Alb 升高, 随后为 BUN Scr 水平异常

52 我们的研究发现 : 正常早产儿同一胎龄段随日龄增加 malb 呈下降趋势但差异无显著性 (P>0.05) 正常早产儿同日龄随胎龄增加尿 malb 均明显降低, 差异有显著性窒息组早产儿随日龄增加尿 malb 无明显改变 (P>0.05) 但与正常组比显著增高 (P<0.01)

53 TRF( 尿微量转铁蛋白 ): 是新的肾小球早期损害标志物, 比 Alb 尿出现早, 尿 TRF/ 尿 Cr 比值较尿 Alb/ 尿 Cr 比值更敏感的肾小球性蛋白尿标志, TRF (ELISA) 正常值 <1.0 mg / L, 是反映肾小球滤过功能不全的早期指标

54 尿 α 1 -M(( 尿 α 1 微球蛋白 ): 分子量小是较早反应肾功能损害一项每感指标, 不受尿液酸碱度影响较 β 2 微球蛋白测定更为优越尿 β 2 -M( 尿 β 2 微球蛋白 ): 在酸性环境中易分解, 当肾小球受损或肾灌流量不足引起少尿或尿闭时可使血 β 2 - M 升高肾小管病变时尿 β 2 -M 升高

55 RBp( 视黄醇结合蛋白 ): 是一种低分子蛋白, 正常人尿排出量极微, 较 β 2 -M 更敏感反映近曲小管损伤程度 RBp(ELISA 法 ) 正常 0.3mg/L

56 窒息早产儿尿 RBP 动态变化研究发现 : 正常早产儿 28~36 周随日龄增加呈现先增高后降低的趋势, 于生后第四天达高峰, 不同胎龄间差异显著 (P<0.01) 窒息组早产儿随日龄增加尿 RBP 于生后第四天达高峰, 而后明显下降, 且各日龄段均显著高于正常早产儿组 (P<0.05 或 <0.01)

57 肾功能试验肾小球清除率 (GFR) <25ml/min/1.73m(>5 天 ) UV 1.73 GFR = P S.A. U: 尿 Cr(mr/dl) V: 尿量总 ml/ 分钟数 (ml/min) P: 血清肌酐 Scr(mg/dl) S.A.: 体表面积平方米 (m 2 )

58 矫正肾小球清除率 (CCr) 0.55 L CCr = PCr L: 身长 cm 数 PCr: 血浆肌酐 SCr mg/dl

59 尿钠排泄分数 (FENa) 尿钠血浆肌酐 = 100 尿肌酐血浆钠 FENa>2.5 为肾实质性损害

60 肾衰指数 RFI 尿钠 = 血浆肌酐尿肌酐 RFI>3 为肾实质损害血尿渗透压 (mosm/l)

61 其他项目检查尿液分析尿液收集方法 : 耻骨联合上膀胱穿刺法膀胱导尿术尿袋法特殊检查 : 除比重 ( 渗透压 ),ph, 葡萄糖, 蛋白质, 沉渣等常规外, 应包括非葡萄糖性还原物质试验, 糖的色谱分析, 酮体试验和氯化高铁筛选试验等

62 排泄性泌尿系造影和超声波 : 适于检测尿道口周围异常 ; 尿道下裂 ; 血尿素氮和肌酐增加 ; 排尿不完全 ; 可疑有下腔静脉血栓形成 ; 腹腔肿块等放射性核素技术的肾扫描, 用以显示尚有功能的肾位置血生化学和清除率试验 : 确定肾功能状态, 鉴别肾性与肾前性急性肾衰

63 ARF 诊断标准血清肌酐 (Cr) >1mg/dl(76.3μmol/L) >1.5mg/dl( μmol/l) 可确诊 ARF BUN >20mg/dl(7.14mol/L) 为氮质血症 ; >40mg/dl(14.28mmol/L) 可诊断急性肾衰

64 肾前性与肾性少尿肾衰鉴别诊断指标 FeNa Una Pcr/Pna Ucr 尿钠浓度 (Meq/L) 尿渗透压 (mosm/l) U/P 渗压比尿比重 BUN/Cr 对激发反应尿视黄醇蛋白肾脏超声肾衰指数 Una/Ucr/Pcr 肾前性 2.1%(<1%) >1.012 >20 尿量 >2ml/kg.h <20mg/mmol/cr 正常 <1 肾性 >3%(2%) >50(40%) ~1.3 <1.010 <20 无排尿增加 >27mg/mmol/cr 可异常 >1

65 新生儿急性肾损伤的治疗

66 治疗的几个问题少尿早期系指肾脏受到损伤后到肾性肾衰确立的一段时间, 一般指少尿或无尿未超过 24 小时此期的治疗重点在于针对病因治疗及试验性补液治疗当临床上考虑有低血容量可能 ; 且排除充血性心力衰竭的存在时, 应补充血容量及改善肾血流如无尿可静脉内加用速尿 1~2mg/Kg, 然后观察尿量变化及检测尿标本相应指标, 以鉴别肾前性与肾性肾衰

67 关于利尿剂的应用问题低血容量患儿, 关键应补充血容量 ; 少尿早期, 首选不是利尿而是试验性补液 ; 同时监测尿标本, 确定有无肾性肾衰 ; 利尿剂对肾性肾衰无尿患儿疗效甚微, 可通过改变肾小管功能使尿量增加 ; 甘露醇用于速尿无效者, 但应注意它可导致循环充血, 对已有循环充血者慎用

68 关于血管扩张药物的应用问题急性肾衰少尿早期纠正低血容量后, 可应用小剂量多巴胺,2-4μg /(kg.min); 多巴胺除使脑和冠脉等血管扩张外, 对肾血管扩张作用更明显, 对肾血流有改善作用, 尤其适用缺氧缺血病理状态的新生儿

69 多巴胺应用时注意使用多巴胺 2 小时后可给速尿 2mg/kg; 应用时间不宜过长, 超过 48 小时无效应注意是否进入肾性肾衰少尿期 ; 此时慎用洋地黄以免中毒 ; 与硝普钠合用时建议用输液泵, 密切监测血压心率和尿量等 ; 在碱性溶液中活性降低, 不宜与碳酸氢钠合用

70 急性肾衰营养疗法急性肾衰常伴蛋白质高分解代谢状态, 加上饮食限制, 或和透析中蛋白质氨基酸及糖类营养流失, 机体处于严重负氮平衡, 直接影响预后积极的营养支持可能加重氮质血症并需要尽早开始血液净化治疗, 由此导致急性肾衰患者的营养支持常被延迟和严格限制目前认为限制营养, 并不能抑制 ARF 患者高分解状态, 而且能使多器官功能损害恶化, 加重肾脏损害

71 急性肾衰营养疗法内容由 60 年代无蛋白低热量饮食, 经低蛋白中热量营养发展到高氮质高热量全营养 ARF 营养供给原则是量出而入, 按需供给通常全静脉营养应维持在 125~188kj/(kg.d), 配方应据病情和年龄进行调整

72 新近研究证明营养疗法可促进急性肾衰康复采用氨基酸营养疗法, 可使再生肾组织中亮氨酸水平恢复到正常水平以上, 并促进蛋白合成, 抑制蛋白降解, 与单纯葡萄糖营养液相比可使血清肌酐浓度降低速度更快, 浓度降得更低近年研究多集中在甘氨酸和丙氨酸的肾功能保护上最近有资料表明应用 ω-3 和 ω-6 不饱和脂肪酸的脂肪乳剂有利于清除 TNF-α 和其它炎性介质, 防止 MODS

73 李日军肇庆市第一人民医院 2002 年方法 : 对 25 例新生儿急性肾衰按入院顺序依此分为对照组和治疗组, 对照组 12 例, 治疗组 13 例. 两组患儿 BUN Cr 值比较 P>0.05, 无显著差异. 换血方法 : 双管换血法, 静脉用前额或颞浅静脉, 动脉用桡动脉, 肱动脉. 结果 : 对照组治疗例, 好转例, 未疗例. 治疗组治疗例, 好转例.

74 新生儿腹膜透析疗法指征 : 新生儿 ARF 应用以上措施治疗无效, 伴有下列表现可考虑腹膜透析. 1. 严重的液体负荷 ; 2. 出现心力衰竭肺水肿 ; 3. 严重代谢性酸中毒 (PH<7.1); 4. 严重高血钾 ; 5. 持续加重的氮质血症, 已有中枢抑制表现, 或 BUN>35.7mmol/L.(100mg/dL);

75 禁忌证 : 1. 腹膜炎症 ; 2. 出血素质 ; 3. 低灌流.

76 注意事项 : 新生儿腹膜透析疗法 1. 透析液每次 20 30ml/kg.( 最多不超过 40ml/kg) 2. 开始每次透析次, 病情好转可减为次. 3. 透析周期为 1 小时 : 流入腹腔内 10 分钟 ; 腹腔内保留 35 分钟 ; 经引流管流出 15 分钟. 4. 根据水肿情况血生化指标及血糖调整透析液的葡萄糖浓度为 1.5%---4.5% 5. 腹膜透析液不断改进, 已从传统的葡萄糖乳酸盐发展至多聚糖多肽腹透液碳酸盐及丙酮酸缓冲液等.

77 腹膜透析

78 连续性血液滤过在新生儿临床的应用由于新生儿血液动力学不稳定及血容量小的特点, 开展经典透析困难, 且腹膜透析的腹腔并发症多, 有腹部创伤炎症或腹部手术后者不能进行腹膜透析血液滤过操作技术简单不需要复杂设备, 在床边即可进行, 尤其适于在新生儿急救中心 (NICU) 中开展

79 原理血液滤过是一种与血液透析类似的技术, 疗法均有体外循环径路, 与血管的进出连接, 半透膜和血泵但两者从血中驱除溶质的方法不同肾替代疗法, 血中溶质通过半透膜清除机制有两种, 即弥散和对流的转送机制弥散转送是由于血浆和透析液间存在不同的溶质浓度所引起溶质分子通过半透膜向低溶质浓度方向转送对流转送是由溶剂流动导致溶质清除血液滤过时, 由于没有透析盐的应用, 溶质的转送, 完全依据对流转送机制

80 适应症包括 : 体内液体负荷过多急性肾功能衰竭的少尿无尿期, 伴有重电解质紊乱或酸碱失衡者充血性心力衰竭肺水肿及脑水肿全身水肿腹水败血症休克烧伤等

81 肾替代疗法机理弥散对流高浓度低浓度溶剂流动清楚溶质分子半透膜滤器 ( 血透腹膜透析 ) ( 血液滤过 ) 血液滤过透析

82 种类和方法 : 血液滤过主要有以下几种类型 : 连续动静脉血液滤过 (CAVH) 是将血液滤过器连接于动静脉之间 ( 如股动脉和股静脉 ), 通过血管导管插入建立体外循环径路体外循环径路由特制的管道系统连接, 血滤器的动脉侧管道接受肝素液 ( 含肝素 2U/ml) 补充液可在动脉侧管道或在静脉侧管道输入, 其成人含量 (g/l) 为 : 氯化钠 6.3, 碳酸氢钠 2.52, 硫酸镁 0.192, 葡萄糖 10.0

83 连续性动静脉血液透析 (CAVHD) 主要工作原理与标准的血液透析完全相同, 此时血滤器上的两个开口都同时使用, 透析液从一个开口进入, 另一开口流出, 且透析液流动方向与血液流动方向相反透析液成人与一般腹膜透析液相同, 含量 (mol/l) 为 :Na132,Ca3.5,Mg0.5, Cl 175,K3~4, 乳酸盐 40

84 缓慢连续超滤装置 (SCUF) 为在血滤器的输出管道中装入输液泵调正泵速度即可控制滤器流出液速度, 使流出液速度缓慢于 1ml/kg.h 左右连续静脉血液滤过及透析 (CVVH 和 CVVHD) 原理与 CAVH CAVHD 类似, 其特点是血滤器连接在两条静脉上, 并在静脉管道上加一血泵做为体外循环径路的动力, 推动血流前进

87 新生儿急性肾功衰竭常见肾替代疗法比较方式目的溶质清除尿毒症控制耐受性腹膜透析完全的肾替代治疗弥散和对流好耐受差, 易引起腹膜并发症 CAVH 用平衡的电解质溶液连续清除 BUN 及过多水份对流大量置换时疗效较好耐受最好 CAVHD 不用血泵, 完成完全的 CAVH 和血液透析对流和弥散好或最好耐受最好 SCUF 不用置换, 连续清除血液水份及溶质对流差耐受最好

88 缺血性肾损伤的防治已突破以往的对症抗氧化剂和钙通道阻滞剂的研究, 出现了外源性生长因子炎性分子的抗体和中药制剂等新措施, 无疑为新生儿窒息后肾损伤的防治开辟了新途径, 有待儿科工作者进一步探索和研究

幻灯片 1

幻灯片 1 第十九章肾功能障碍 Renal Dysfunction Functions of the kidney 排泄 (excretion) excrete waste products of metabolism, drug, toxic substance 调节 (homeostasis maintaining) Water balance Electrolyte balance Acid-base balance