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1 樹 德 科 技 大 學 人 類 性 學 研 究 所 博 士 論 文 性 功 能 障 礙 與 抗 憂 鬱 劑 關 係 之 探 討 研 究 生 : 蔡 景 宏 撰 指 導 教 授 : 林 燕 卿 博 士 朱 元 祥 博 士 中 華 民 國 一 年 二 月

2 性 功 能 障 礙 與 抗 憂 鬱 劑 關 係 之 探 討 Treatment-Related Sexual Dysfunction in Major Depressive Patients Treated with Antidepressant 研 究 生 : 蔡 景 宏 指 導 教 授 : 林 燕 卿 朱 元 祥 樹 德 科 技 大 學 人 類 性 學 研 究 所 博 士 論 文 A Thesis Submitted to Graduate School of Human Sexuality Shu-Te University of Science & Technology In Partial Fulfillment of the Requirements For the Degree of Doctor of Human Sexuality February 2011 中 華 民 國 一 年 二 月

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5 樹 德 科 技 大 學 人 類 性 學 研 究 所 學 生 : 蔡 景 宏 指 導 教 授 : 林 燕 卿 朱 元 祥 性 功 能 障 礙 與 抗 憂 鬱 劑 關 係 之 探 討 摘 要 憂 鬱 症 是 二 十 一 世 紀, 僅 次 於 心 臟 血 管 疾 患, 為 影 響 人 類 健 康 及 醫 療 支 出 之 重 要 疾 病 台 灣 健 保 用 藥 的 盛 行 率 研 究 顯 示 憂 鬱 劑 的 處 方 占 所 有 藥 物 比 例 逐 年 增 高, 這 顯 示 抗 憂 鬱 劑 在 台 灣 已 廣 泛 被 使 用, 其 作 用 與 副 作 用 需 進 一 步 被 注 意 其 中, 造 成 性 功 能 障 礙 之 副 作 用 是 需 要 加 以 重 視 的, 因 為 此 一 副 作 用 會 降 低 憂 鬱 症 病 人 用 藥 意 願, 造 成 疾 病 的 復 發, 且 醫 師 較 少 主 動 詢 問 治 療 期 間 性 功 能 之 變 化, 病 人 亦 很 少 主 動 告 知 或 與 醫 師 討 論 雖 然 性 功 能 受 到 影 響 是 診 斷 憂 鬱 症 的 症 狀 之 一, 而 如 何 與 使 用 抗 憂 鬱 劑 所 造 成 的 性 功 能 影 響 有 時 難 以 清 楚 區 分 本 研 究 目 的 企 圖 釐 清 憂 鬱 症 抗 憂 鬱 劑 及 性 功 能 障 礙 三 者 間 的 相 互 關 係, 提 高 臨 床 工 作 人 員 對 抗 憂 鬱 劑 影 響 性 功 能 之 認 識 本 研 究 共 招 募 93 位 首 次 接 受 抗 憂 鬱 劑 治 療 之 重 度 憂 鬱 症 病 人 ( 符 合 DSM-IV 診 斷 標 準 ) 為 對 象, 分 別 接 受 用 藥 後 次 數 不 一 的 評 估, I

6 並 排 除 如 下 情 況 :(1) 其 他 共 併 之 精 神 疾 病, 如 恐 慌 症 強 迫 症 創 傷 後 壓 力 症 候 症 飲 食 障 礙, 特 別 如 藥 癮 與 酒 癮 個 案 (2) 可 能 影 響 性 功 能 之 身 體 疾 病, 如 糖 尿 病 高 血 壓 心 肌 梗 塞, 高 血 壓 藥 物 及 腦 血 管 疾 病 (3) 同 時 使 用 其 他 內 外 科 用 藥 (4) 其 他 重 大 精 神 疾 病, 包 括 精 神 分 裂 症 雙 極 性 精 神 病 及 其 他 精 神 疾 病 (5) 懷 孕 中, 也 建 議 在 研 究 中 避 免 懷 孕 在 符 合 上 述 收 案 條 件 後, 詳 細 解 釋 研 究 流 程, 經 病 人 同 意 後 填 寫 受 試 者 同 意 書 在 資 料 收 上 除 一 般 人 口 學 資 料 外, 先 於 剛 收 案 時 使 用 漢 氏 憂 鬱 量 表 貝 氏 憂 鬱 量 表 亞 利 桑 那 性 經 驗 量 表 性 需 求 量 表 性 滿 意 度 量 及 艾 氏 人 格 量 表 表 建 立 基 礎 資 料 (baseline data) 然 後 在 使 用 抗 憂 鬱 劑 (SSRI) 治 療 後, 分 別 於 用 藥 後 第 一 二 三 四 八 及 十 二 週 時 再 度 以 漢 氏 憂 鬱 量 表 貝 氏 憂 鬱 量 表 亞 利 桑 那 性 經 驗 量 表 性 需 求 量 表 及 性 滿 意 度 量 表 連 續 評 量 共 六 次, 來 觀 察 憂 鬱 症 狀 改 變 情 況 與 性 功 能 改 變 情 況 之 關 係, 企 圖 找 出 性 功 能 改 變 憂 鬱 症 狀 及 抗 憂 鬱 劑 三 者 間 之 關 係 因 以 多 次 重 複 性 方 式 進 行, 用 各 評 估 前 後 變 化 情 況 為 考 量 的 指 標, 統 計 方 法 使 用 廣 義 估 計 方 程 式 (Generalized Estimating Equation, GEE) 來 處 理 控 制 憂 鬱 症 狀 及 性 功 能 變 化 結 果 發 現 性 需 求 量 表 分 數 方 面, 分 數 愈 高 代 表 性 需 求 愈 高, 男 性 平 均 26.79(±7.06) 分, 女 性 平 均 8.49(±2.65) 分 ; 亞 利 桑 那 性 經 驗 量 表 分 數 方 面, 分 數 愈 高 代 表 性 功 能 障 礙 愈 嚴 重, 男 性 平 均 II

7 (±6.23) 分, 女 性 平 均 21.69(±6.00) 分 ; 性 滿 意 度 量 表 分 數 方 面, 分 數 愈 高 代 表 性 滿 意 度 愈 低, 男 性 平 均 32.89(±6.05) 分, 女 性 平 均 38.95(±8.32) 分 三 種 不 同 向 度 男 性 均 較 女 性 有 較 高 性 需 求 較 低 性 功 能 障 礙 及 較 高 性 滿 意 度, 並 皆 達 統 計 顯 著 意 義 (p<.001) 另 有 三 點 重 要 結 果 : 第 一 點 女 性 在 性 需 求 層 面 低 於 男 性, 女 性 性 功 能 障 礙 程 度 高 於 男 性, 在 性 滿 意 度 層 面 也 低 於 男 性, 並 皆 達 統 計 顯 著 (p<.001); 第 二 點 在 維 期 十 二 周 藥 物 治 療 過 程 中, 性 需 求 層 面 與 憂 鬱 症 狀 高 低 沒 有 相 關, 但 性 滿 意 度 層 面 與 憂 鬱 症 狀 息 息 相 關 同 時, 研 究 也 發 現 控 制 用 藥 過 程 中 憂 鬱 症 狀 時, 性 需 求 前 四 周 增 高, 但 增 高 程 度 隨 時 間 漸 減 少, 且 第 五 周 起 性 需 求 便 出 現 減 少 並 持 續 下 降 趨 勢, 顯 示 可 能 的 抗 憂 鬱 劑 影 響 ; 另 一 方 面, 性 滿 意 度 不 受 藥 物 影 響, 卻 與 憂 鬱 症 狀 息 息 相 關, 並 達 統 計 顯 著 第 三 點 亞 利 桑 那 性 經 驗 量 表 與 性 需 求 量 表 及 性 滿 意 度 量 表 間 有 顯 著 統 計 相 關, 其 施 測 簡 單 方 便 且 快 速, 值 得 推 薦 在 臨 床 使 用 關 鍵 字 : 憂 鬱 症 抗 憂 鬱 劑 性 功 能 障 礙 III

8 Graduate School of Human Sexuality, Shu-Te University Treatment-Related Sexual Dysfunction in Major Depressive Patients Treated with Antidepressant Student:Ching-Hong Tsai Advisors: Dr. Yen-Chin Lin Dr. Yuan Hsiang Chu ABSTRACT Depressive disorder is an important disease and second only to cardiovascular disease in affecting human health and medical expenditures in the 21st century. Bureau of National Health Insurance data on the prevalence of drug use has demonstrated that the prescription of antidepressants accounts for the majority of medicines prescribed annually. This shows that antidepressants are widely used in Taiwan, so their function and side effects require further attention. Among them, the side effect that involves the hindering of sexual functioning needs more attention, because this side effect will reduce the patient s drug compliance, leading to the recurrence of depressive episodes. Physicians seldom inquire about changes in sexual functioning during treatment, and patients, as well, seldom take the initiative to make this known or discuss this with the doctor. Although impairment of sexual functioning has been noted as a symptom of clinical depression, it is difficult to clearly demarcate when the sexual dysfunctioning is a side effect of the antidepressant medication. The majority of studies assess sexual dysfunction with SSRIs, but it is difficult to interpret these findings, as the study populations including patients with varying degrees of depression. Our study attempts to clarify the relationships among depressive disorder, antidepressant agents and sexual function. In this 12-week study, 93 adult inpatients or outpatients with DSM-IV defined major depressive disorder(mdd) were assigned to receive Paroxetine 20-40mg.This represented all available data from studies in which the 24-item Hamilton RatingScale for Depression, 21-item Beck Depression Inventory, Sexual Desire Scale, Arizona Sexual Experience Scale, Chinese version were administered at baseline and then to IV

9 evaluate any changes at the first, second, third, fourth, eighth, and twelfth week after beginning medication, in order to understand the impact of antidepressants. There were three important results: First, females subjectively perceive a greater severity of depression than males, women have a lower level of sexual need than men, the level of female sexual dysfunctioning is higher than that of males, and the level of female sexual satisfaction is lower than that of males. Second, there was no association between the levels of sexual need and the severity of depression during the 12-week period, but sexual satisfaction and depressive symptoms were closely related. At the same time, the study also found that during the first four weeks of the controlled drug use period, sexual needs increased, but the degree of increase was gradually reduced with time. Four weeks later, sexual needs appeared to be decreasing, and became a continuing trend, thus demonstrating the possible effect of the antidepressant. On the other hand, sexual satisfaction was less influenced by the medication, but was strongly associated with depressive severity; the environmental factor also affected sexual satisfaction. Third, in exploring the correlation of the Beck Depression Inventory and the Sexual Function Questionnaires, it was found that the sensitivity of the former surpassed that of the Hamilton Depression Rating Scale. There is an apparent correlation among the Arizona Sexual Experience Scale, the Sexual Desire Scale and the Sexual Satisfaction Scale, and they are worthy of recommending for clinical use. Key words: depressive disorder, antidepressants, sexual dysfunction V

10 誌 謝 完 成 博 士 論 文, 要 感 謝 的 人 太 多 了 首 先 是 指 導 教 授 林 燕 卿 所 長 與 朱 元 祥 校 長, 沒 有 他 們 四 年 多 來 在 性 學 方 面 的 教 導 及 對 論 文 內 容 的 指 正, 是 不 會 有 這 論 文 的 產 生 還 要 特 別 感 謝 龍 佛 衛 教 授 在 研 究 架 構 與 研 究 統 計 上 的 指 導 與 建 議, 他 是 我 永 遠 的 主 任, 是 自 己 行 醫 以 來 臨 床 與 研 究 上 長 年 的 導 師 當 然, 也 要 感 謝 口 試 中 黎 進 三 教 授 周 煌 智 教 授 及 楊 品 珍 教 授 寶 貴 的 意 見, 讓 論 文 得 以 更 加 精 煉 另 外, 感 謝 文 榮 光 教 授 在 性 功 能 障 礙 方 面 概 念 的 指 導 與 研 究 量 表 的 提 供 最 後, 感 謝 我 的 另 一 半 旻 燕 及 兩 位 寶 貝, 他 們 的 包 容 與 鼓 勵 讓 自 己 產 生 不 斷 的 動 力 素 惠 佳 蓁 與 沛 玲, 謝 謝 您 們 在 資 料 整 理 與 文 書 上 的 協 助 人 生 有 夢, 築 夢 最 美 繼 續 在 人 生 的 旅 途 中 與 自 己 賽 跑! VI

11 目 錄 中 文 摘 要... I 英 文 摘 要... IV 誌 謝... VI 第 一 章 緒 論...1 第 一 節 研 究 背 景 與 動 機...1 第 二 節 研 究 目 的...5 第 三 節 待 答 問 題...6 第 四 節 研 究 假 設...6 第 五 節 名 詞 界 定...7 第 二 章 文 獻 探 討...9 第 一 節 憂 鬱 性 疾 病...9 第 二 節 憂 鬱 症 與 抗 憂 鬱 劑...13 第 三 節 血 清 素 與 性 功 能 之 關 係...19 第 四 節 性 功 能 與 憂 鬱 症 之 關 係...24 第 五 節 性 功 能 障 礙 與 抗 憂 鬱 劑...30 第 三 章 研 究 方 法 第 一 節 研 究 對 象 與 步 驟...45 第 二 節 研 究 工 具...47 第 三 節 資 料 分 析...52 第 四 章 研 究 結 果 第 一 節 研 究 對 象 背 景 與 參 與 測 試 分 布 情 形...55 第 二 節 憂 鬱 症 狀 與 性 功 能 評 量 結 果...60 第 三 節 憂 鬱 症 抗 憂 鬱 劑 及 性 功 能 間 之 關 聯...65 第 五 章 討 論...91 第 六 章 建 議 第 七 章 研 究 限 制 附 件 VII

12 附 件 目 錄 附 件 1 以 獨 立 相 關 矩 陣 方 式 對 性 需 求 的 廣 義 線 性 模 式 分 析 全 模 式 附 件 2 性 需 求 依 顯 著 性 差 異 分 別 剔 除 各 相 關 因 子 最 終 關 係 表 附 件 3 以 獨 立 方 式 對 亞 利 桑 那 性 經 驗 量 表 的 廣 義 線 性 模 式 分 析 全 模 式 附 件 4 亞 利 桑 那 性 經 驗 量 表 依 顯 著 性 差 異 分 別 剔 除 各 相 關 因 子 最 終 關 係 表 124 附 件 5 以 獨 立 方 式 對 性 滿 意 度 的 廣 義 線 性 模 式 分 析 全 模 式 附 件 6 性 生 活 滿 意 度 依 顯 著 性 差 異 分 別 剔 除 各 相 關 因 子 最 終 關 係 表 附 件 7 以 可 交 換 方 式 對 性 需 求 的 廣 義 線 性 模 式 分 析 全 模 式 附 件 8 性 需 求 依 顯 著 性 差 異 分 別 剔 除 各 相 關 因 子 最 終 關 係 表 附 件 9 以 可 交 換 方 式 對 性 經 驗 的 廣 義 線 性 模 式 分 析 全 模 式 附 件 10 亞 利 桑 那 性 經 驗 量 表 顯 著 性 差 異 分 別 剔 除 各 相 關 因 子 最 終 關 係 表 130 附 件 11 以 可 交 換 方 式 對 性 滿 意 度 的 廣 義 線 性 模 式 分 析 全 模 式 附 件 12 性 滿 意 度 顯 著 性 差 異 分 別 剔 除 各 相 關 因 子 最 終 關 係 表 附 件 13 性 需 求 量 表 以 趨 勢 分 析 結 果 表 附 件 14 亞 利 桑 那 性 經 驗 量 表 以 趨 勢 分 析 結 果 表 附 件 15 性 生 活 滿 意 度 量 表 以 趨 勢 分 析 結 果 表 附 件 16 性 滿 意 度 性 經 驗 性 需 求 與 憂 鬱 症 狀 間 相 關 結 構 附 件 17 以 可 交 換 方 式 對 性 需 求 的 廣 義 線 性 模 式 分 析 附 件 18 以 可 交 換 方 式 對 性 經 驗 的 廣 義 線 性 模 式 分 析 附 件 19 以 可 交 換 方 式 對 性 滿 意 度 的 廣 義 線 性 模 式 分 析 附 件 20 性 需 求 量 表 附 件 21 女 性 / 男 性 亞 利 桑 那 性 經 驗 量 表 附 件 22 性 滿 意 度 量 表 附 件 23 貝 氏 憂 鬱 量 表 附 件 24 漢 氏 憂 鬱 量 表 附 件 25 艾 氏 人 格 問 卷 ( 成 人 版 ) 附 件 26 ASEX-CV 同 意 書 附 件 27 人 體 試 驗 委 員 會 同 意 書 VIII

13 表 目 錄 表 TRENDS IN THE USE OF PSYCHOTROPIC DRUGS IN TAIWAN FROM 1997 TO 2004, IN PERCENTAGE... 2 表 常 用 抗 憂 鬱 劑 其 主 要 作 用 機 轉 以 及 對 其 他 受 體 系 統 的 影 響 表 PREVALENCE OF VARIOUS TYPES OF SEXUAL DYSFUNCTION IN THE NORMAL POPULATION 表 ITEM ENDORSEMENT FREQUENCY OF SEXAUL DYSFUNCTION IN DEPRESSED MEN AND WOMEN 表 ANTIDEPRESSANT DRUGS AND SEXUAL DISORDER 表 PERCENT OF MALE AND FEMALE PATIENTS WITH TOTAL, DESIRE, AROUSAL AND ORGASM DYSFUNCTION SEPARATELY 表 DOUBLE-BLIND, RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF ANTIDEPRESSANTS WITH ASSESSMENT OF SEXUAL SIDE EFFECTS 表 受 試 者 參 予 評 量 次 數 分 布 表 表 人 口 學 資 料 與 首 次 評 估 特 性 表 從 第 零 週 到 第 十 二 週 男 女 不 同 各 憂 鬱 量 表 與 性 功 能 量 表 分 數 表 以 獨 立 相 關 矩 陣 方 式 對 性 需 求 的 廣 義 線 性 模 式 分 析 全 模 式 表 性 需 求 依 顯 著 性 差 異 分 別 剔 除 各 相 關 因 子 最 終 關 係 表 表 以 獨 立 方 式 對 亞 利 桑 那 性 經 驗 量 表 的 廣 義 線 性 模 式 分 析 全 模 式 表 亞 利 桑 那 性 經 驗 量 表 依 顯 著 性 差 異 分 別 剔 除 各 相 關 因 子 最 終 關 係 表 71 表 以 獨 立 方 式 對 性 滿 意 度 的 廣 義 線 性 模 式 分 析 全 模 式 表 性 生 活 滿 意 度 依 顯 著 性 差 異 分 別 剔 除 各 相 關 因 子 最 終 關 係 表 表 以 可 交 換 方 式 對 性 需 求 的 廣 義 線 性 模 式 分 析 全 模 式 表 性 需 求 依 顯 著 性 差 異 分 別 剔 除 各 相 關 因 子 最 終 關 係 表 表 以 可 交 換 方 式 對 性 經 驗 的 廣 義 線 性 模 式 分 析 全 模 式 表 亞 利 桑 那 性 經 驗 量 表 顯 著 性 差 異 分 別 剔 除 各 相 關 因 子 最 終 關 係 表. 77 表 以 可 交 換 方 式 對 性 滿 意 度 的 廣 義 線 性 模 式 分 析 全 模 式 表 性 滿 意 度 顯 著 性 差 異 分 別 剔 除 各 相 關 因 子 最 終 關 係 表 表 性 需 求 量 表 以 趨 勢 分 析 結 果 表 表 亞 利 桑 那 性 經 驗 量 表 以 趨 勢 分 析 結 果 表 表 性 生 活 滿 意 度 量 表 以 趨 勢 分 析 結 果 表 表 性 滿 意 度 性 經 驗 性 需 求 與 憂 鬱 症 狀 間 相 關 結 構 表 表 以 可 交 換 方 式 對 性 需 求 的 廣 義 線 性 模 式 分 析 表 以 可 交 換 方 式 對 性 經 驗 的 廣 義 線 性 模 式 分 析 表 以 可 交 換 方 式 對 性 滿 意 度 的 廣 義 線 性 模 式 分 析 表 首 次 亞 利 桑 那 性 經 驗 量 表 (ASEX-CV) 各 題 得 分 表 國 內 外 性 功 能 障 礙 盛 行 率 不 同 研 究 的 比 較 IX

14 圖 目 錄 圖 研 究 步 驟 架 構 圖 圖 男 女 不 同 漢 氏 憂 鬱 量 表 分 數 圖 圖 男 女 不 同 貝 氏 憂 鬱 量 表 分 數 圖 圖 男 女 不 同 性 需 求 分 數 圖 圖 男 女 不 同 性 經 驗 分 數 圖 圖 男 女 不 同 滿 意 度 分 數 圖 圖 與 性 功 能 障 礙 關 聯 性 需 求 分 數 與 時 間 分 析 圖 性 經 驗 以 SPSS 進 行 LONGITUDINAL 分 析 圖 性 滿 意 度 以 SPSS 進 行 LONGITUDINAL 分 析 圖 不 分 性 別 七 次 測 量 達 到 性 功 能 障 礙 百 分 率 圖 不 同 性 別 七 次 測 量 在 性 功 能 障 礙 上 的 分 布 情 形 圖 亞 利 桑 那 性 經 驗 量 表 第 一 題 七 次 測 量 在 性 功 能 障 礙 百 分 率 圖 亞 利 桑 那 性 經 驗 量 表 第 二 題 七 次 測 量 在 性 功 能 障 礙 百 分 率 圖 亞 利 桑 那 性 經 驗 量 表 第 三 題 七 次 測 量 在 性 功 能 障 礙 百 分 率 圖 亞 利 桑 那 性 經 驗 量 表 第 四 題 七 次 測 量 在 性 功 能 障 礙 百 分 率 圖 亞 利 桑 那 性 經 驗 量 表 第 五 題 七 次 測 量 在 性 功 能 障 礙 百 分 率 圖 不 同 性 別 與 性 功 能 障 礙 之 比 較 ( 首 次 ASEX-CV 整 體 評 估 結 果 ).. 89 X

15 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 背 景 與 動 機 憂 鬱 症 可 能 是 一 種 生 物 心 理 及 社 會 三 者 因 素 交 互 影 響 後 產 生 的 精 神 疾 病 憂 鬱 症 往 往 伴 隨 個 人 社 會 以 及 家 庭 功 能 之 嚴 重 損 害, 併 造 成 其 他 醫 療 支 出 之 增 加, 對 於 國 民 健 康 與 生 產 力 之 衝 擊 甚 大, 世 界 衛 生 組 織 亦 指 出, 憂 鬱 症 是 二 十 一 世 紀 僅 次 於 心 臟 血 管 疾 患, 影 響 人 類 健 康 及 醫 療 支 出 之 重 要 疾 病 憂 鬱 症 約 佔 人 口 的 2-4% 根 據 美 國 的 流 行 病 學 研 究, 每 五 位 女 性 中 就 有 一 位 在 一 生 中 有 一 次 的 憂 鬱 症 發 作 女 性 的 終 身 盛 行 率 約 在 10-25%, 男 性 為 5-12%(Blazer, Kessler, McGonagle & Swartz, 1994; Bruce, Leaf, Rozal, Florio & Hoff, 1994) 以 台 灣 而 言, 衛 生 署 國 民 健 康 局 2002 年 以 台 灣 人 憂 鬱 症 量 表 做 兩 萬 多 人 社 區 人 口 的 調 查 顯 示, 發 現 15 歲 以 上 民 眾 8.9% 有 中 度 以 上 憂 鬱, 5.2% 有 重 度 憂 鬱 年 齡 方 面, 65 歲 以 上 8.4% 重 度 憂 鬱, 其 次 歲 6.8% 重 度 憂 鬱, 估 計 憂 鬱 人 口 逾 百 萬 性 別 上 女 性 10.9%, 是 男 性 6.9% 的 盛 行 率 ; 另 一 方 面, 針 對 台 灣 健 保 用 藥 的 盛 行 率 研 究 顯 示, 以 200,432 人 為 收 集 分 析 樣 本, 發 現 從 1997 至 2004 年 抗 憂 鬱 劑 的 處 方 占 所 有 藥 物 比 例 從 2.2% 增 加 至 4.4%, 高 於 美 國 的 2.3%, 足 足 增 加 百 分 之 百 的 用 藥 比 例, 這 顯 示 抗 憂 鬱 劑 在 台 灣 已 廣 泛 被 使 用, 其 作 用 與 副 作 用 需 進 一 步 注 意 (Chien et al., 2007, 表 1-1-1) 1

16 表 Trends in the use of psychotropic drugs in Taiwan from 1997 to 2004, in percentage 年 份 ( 樣 本 數 ) % Variable (137,966) (140,896) (143,330) (145,692) (147,983) (150,046) (151,973) (153,692) hang t Prevalence Antipsychotics Antidepressants * Mood stabilizers * Anxiolytic-hypnotics * Any psychotropics * Proportion of use of antipsychotics Fisrt generation * Second generation , * Proportion of use of antidepressants Fisrt generation * Second generation * a Determined by comparing 1997 data (the reference group) with 2004 data. Data were gathered from the National Health Insurance database. * * p <.001 然 而 實 際 接 受 治 療 的 比 例 仍 顯 不 足, 憂 鬱 病 實 在 是 現 代 人 的 心 腹 大 患 其 形 成 真 正 原 因 未 有 定 論, 就 生 物 層 面 而 言, 目 前 臨 床 大 致 認 為 憂 鬱 症 的 發 生 可 能 是 因 腦 中 的 神 經 傳 導 物 質 不 平 衡 導 致 許 多 臨 床 抗 憂 鬱 劑 是 藉 由 藥 物 作 用 來 改 變 腦 部 神 經 傳 導 物 質, 如 血 清 素 (Serotonin) 正 腎 上 腺 素 (Norepinephrine) 多 巴 胺 (Dopamine) 的 失 衡, 以 治 療 此 病 作 用 機 轉 大 多 是 以 提 高 大 腦 中 上 述 的 神 經 傳 導 物 質, 以 改 善 憂 鬱 症 狀, 例 如 選 擇 性 血 清 素 的 再 吸 收 抑 制 劑 (Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs), 三 環 抗 鬱 劑 (TCA) 或 單 胺 酶 抑 制 劑 (MAOI) 若 是 重 度 憂 鬱 症, 則 建 議 持 續 治 療 以 防 2

17 止 憂 鬱 並 復 發 當 1980 年 代 SSRIs 問 世 之 後, 漸 漸 取 代 傳 統 1960 及 1970 年 代 的 三 環 抗 憂 鬱 劑 (TCA), 成 為 治 療 憂 鬱 症 的 最 主 要 藥 物 隨 著 SSRI 因 整 體 藥 物 副 作 用 低 於 TCA, 故 漸 漸 廣 泛 被 使 用 除 憂 鬱 症 外, 也 使 用 於 如 強 迫 症 焦 慮 症 及 其 他 精 神 疾 病 於 是, 漸 漸 有 愈 來 愈 多 有 關 性 功 能 障 礙 的 報 告 其 可 能 原 因 有 :SSRI 用 於 治 療 的 精 神 疾 病 範 圍 不 斷 擴 大 且 過 去 以 心 理 治 療 介 入 的 輕 型 憂 鬱 症 漸 漸 被 藥 物 治 療 所 取 代 對 藥 物 副 作 用 的 評 估 方 法 愈 來 愈 進 步 病 人 愈 加 重 視 個 人 用 藥 後 的 生 活 品 質 藥 廠 的 宣 傳 與 助 力 有 可 能 SSRI 較 TCA 易 引 性 功 能 障 礙 (Balon, 2006) SSRI 發 現 會 對 性 功 能 有 明 顯 的 影 響, 包 括 程 度 不 等 的 性 慾 降 低 延 遲 射 精 勃 起 障 礙 及 高 潮 障 礙, 特 別 在 延 遲 射 精 及 高 潮 障 礙 兩 方 面, 這 也 是 造 成 病 人 自 行 停 藥 而 復 發 的 主 要 因 素 (Clayton, et al., 2003) 由 於 性 功 能 較 屬 私 密, 當 服 藥 產 生 障 礙 時, 病 人 於 療 程 中 很 少 會 主 動 與 醫 師 討 論 此 一 副 作 用, 或 主 觀 認 定 是 疾 病 的 一 部 分, 且 醫 師 亦 很 少 主 動 去 詢 問 或 評 估, 或 甚 至 避 而 不 談, 往 往 病 人 可 能 因 藥 物 副 作 用 而 停 止 用 藥, 進 而 造 成 憂 鬱 症 的 持 續 或 復 發 過 去 對 抗 憂 鬱 劑 研 究 方 法 多 是 以 橫 切 面 (cross-sectional) 自 填 式 (self-report) 量 表 進 行, 然 此 一 方 式 因 缺 乏 病 人 用 藥 前 基 本 的 性 3

18 功 能 狀 況 (baseline sexual function) 及 直 接 詢 問 病 人 藥 物 之 影 響, 故 往 往 較 難 評 估 出 是 憂 鬱 病 本 身 所 造 成 的 性 功 能 障 礙, 還 是 藥 物 所 引 起? 而 自 填 式 方 式 也 易 低 估 藥 物 引 起 的 性 功 能 障 礙 (Clayton, 2006); 另 外, 許 多 或 以 前 瞻 性 雙 盲 性 (double-blind) 或 開 放 性 (open-label) 隨 機 性 或 非 隨 機 性 方 式 研 究, 但 研 究 設 計 上 也 是 多 以 用 藥 前 及 用 藥 後 任 ㄧ 時 間 點 去 估 算 藥 物 造 成 性 功 能 障 礙 的 發 生 率, 並 無 控 制 憂 鬱 病 症 狀 對 性 功 能 的 影 響 因 素, 且 較 無 法 了 解 用 藥 開 始 後 其 對 性 功 能 隨 時 間 的 連 續 性 影 響 程 度, 亦 或 可 能 在 第 幾 週 開 始 影 響 性 功 能 (Clayton, Kornstein, & Prakash, 2007;Croft, et al., 1999;Kiev & Feiger, 1997;Montejo-Gonza lez, Liorca & Izquierdo,1997) 國 內 目 前 並 沒 有 針 對 憂 鬱 症 病 人 持 續 使 用 抗 憂 鬱 劑 對 性 功 能 影 響 的 相 關 參 考 研 究 與 論 文 本 研 究 企 圖 以 前 瞻 性 開 放 性 連 續 性 重 複 評 估 方 式, 並 在 每 次 評 估 性 功 能 時, 亦 同 時 評 估 憂 鬱 病 憂 鬱 症 狀 之 變 化, 期 能 考 慮 憂 鬱 病 症 狀 對 性 功 能 的 影 響 因 素, 以 便 釐 清 藥 物 對 性 功 能 障 礙 真 正 之 影 響, 並 希 望 能 找 出 藥 物 可 能 開 始 影 響 的 時 間 點, 提 供 臨 床 工 作 人 員 衛 教 之 參 考 4

19 第 二 節 研 究 目 的 憂 鬱 症 病 人 通 常 會 接 受 程 度 不 一 的 治 療 療 程, 短 則 8-12 周, 長 則 可 能 9-12 月 或 更 久 在 接 受 藥 物 的 過 程 中, 若 不 要 有 續 加 性 壓 力, 個 案 其 驅 力 與 情 緒 會 逐 漸 改 善 然 而, 抗 憂 鬱 劑 在 改 善 病 情 時, 亦 可 能 同 時 會 造 成 病 人 性 功 能 方 面 之 影 響 不 過 性 功 能 往 往 過 於 私 密, 加 上 醫 師 也 較 少 主 動 詢 問 用 藥 前 與 用 藥 後 性 功 能 層 面 之 影 響, 此 可 能 造 成 病 人 私 自 減 藥 或 完 全 停 藥, 而 造 成 病 情 無 法 緩 解 或 復 發 所 以, 若 能 及 早 告 知 病 人 使 用 抗 憂 鬱 劑 造 成 性 功 能 方 面 之 影 響, 當 可 與 病 人 主 動 討 論 用 藥 狀 況, 維 持 療 程, 穩 定 病 情 過 去 相 關 研 究 已 證 實 血 清 素 的 再 吸 收 抑 制 劑 (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, 以 下 簡 稱 SSRI) 在 治 療 時 會 引 起 程 度 不 一 的 性 功 能 方 面 之 影 響, 但 大 多 是 單 一 次 的 橫 斷 式 研 究, 或 是 取 兩 次 的 性 功 能 評 估 去 預 測 藥 物 可 能 導 致 的 性 功 能 障 礙 然 而, 未 曾 以 較 密 集 方 式 去 了 解 開 始 使 用 SSRI 後 對 病 人 性 功 能 方 面 之 早 期 影 響 本 研 究 目 的 期 待 能 以 下 四 方 面 去 探 討 : 一 瞭 解 憂 鬱 症 病 人 性 功 能 障 礙 之 狀 況 二 瞭 解 憂 鬱 症 病 人 接 受 血 清 素 的 再 吸 收 抑 制 劑 (SSRI) 治 療 後 造 成 性 功 能 障 礙 之 狀 況 三 瞭 解 憂 鬱 症 病 人 接 受 血 清 素 的 再 吸 收 抑 制 劑 (SSRI) 治 療 後, 5

20 可 能 在 第 幾 週 開 始 影 響 性 功 能, 以 做 為 臨 床 醫 師 用 藥 之 參 考 四 找 出 憂 鬱 症 病 人 接 受 血 清 素 的 再 吸 收 抑 制 劑 (SSRI) 治 療 後 影 響 性 功 能 的 臨 床 指 標 (clinical index) 第 三 節 待 答 問 題 本 研 究 將 根 據 研 究 目 的, 企 圖 回 答 下 列 待 答 問 題 : 一 憂 鬱 症 病 人 合 併 性 功 能 障 礙 之 狀 況 為 何? 二 憂 鬱 症 病 人 開 始 接 受 血 清 素 的 再 吸 收 抑 制 劑 (SSRI) 治 療 後, 造 成 性 功 能 改 變 之 現 象 為 何? 三 憂 鬱 症 病 人 接 受 血 清 素 的 再 吸 收 抑 制 劑 (SSRI) 治 療 後, 可 能 在 第 幾 週 開 始 影 響 性 功 能? 四 血 清 素 的 再 吸 收 抑 制 劑 (SSRI) 治 療 後 影 響 性 功 能 的 臨 床 指 標 (clinical index) 是 否 可 以 建 立? 第 四 節 研 究 假 設 本 研 究 將 根 據 研 究 目 的 與 研 究 架 構, 驗 證 下 列 假 設 : 一 SSRI 在 治 療 憂 鬱 病 同 時, 會 在 憂 鬱 症 狀 改 善 前, 甚 至 改 善 後 造 成 性 功 能 影 響 或 障 礙, 並 有 顯 著 性 意 義 二 SSRI 在 開 始 治 療 憂 鬱 病 後 會 在 早 期 便 影 響 到 個 案 性 需 求 6

21 之 表 現, 並 有 顯 著 性 意 義 三 SSRI 在 開 始 治 療 憂 鬱 病 後 會 在 早 期 便 影 響 到 個 案 性 滿 意 度 之 表 現, 並 有 顯 著 性 意 義 四 SSRI 在 開 始 治 療 憂 鬱 病 後 會 在 早 期 便 影 響 到 個 案 性 經 驗 之 表 現, 並 有 顯 著 性 意 義 五 SSRI 在 開 始 治 療 憂 鬱 病 後, 雖 憂 鬱 症 狀 已 改 善 後, 但 依 舊 會 造 成 性 功 能 障 礙, 並 有 顯 著 性 意 義 第 五 節 名 詞 界 定 本 研 究 主 要 是 探 討 憂 鬱 症 病 人 服 用 抗 憂 鬱 劑 造 成 性 功 能 障 礙 之 現 象, 各 重 要 名 詞 界 定 如 下 : 一 性 功 能 障 礙 : 健 康 的 性 功 能 包 含 三 個 主 要 階 段 : 性 慾 期 激 發 期 及 高 潮 期 在 DSM-IV-TR 中, 性 功 能 障 礙 有 九 種 主 要 診 斷 分 類, 其 描 述 包 括 以 下 : 性 慾 不 足 疾 患 性 嫌 惡 疾 患 女 性 性 興 奮 疾 患 男 性 勃 起 疾 患 女 性 性 高 潮 疾 患 男 性 性 高 潮 疾 患 早 洩 性 交 疼 痛 及 陰 道 痙 攣 ( 林 蕙 瑛 譯,2003) 在 本 研 究 裡 所 指 的 性 功 能 障 礙 為 病 人 用 藥 後, 其 性 需 求 量 表 性 滿 意 度 量 表 及 亞 利 桑 那 性 經 驗 等 量 表 - 中 文 版 (ASEX-CV) 分 數, 進 行 測 定 的 分 數 做 7

22 為 性 功 能 障 礙 的 認 定 二 憂 鬱 症 : 憂 鬱 症 的 症 狀, 在 重 度 發 作 時, 有 食 慾 下 降 缺 乏 情 緒 反 應 精 神 運 動 遲 滯 喪 失 性 慾 睡 眠 中 斷 或 早 醒 症 狀 等 ( 孔 繁 鐘 孔 繁 錦 譯,1999) 在 本 研 究 所 指 的 憂 鬱 症 是 指 經 精 神 科 專 科 醫 師 會 談 後 診 斷 為 重 度 憂 鬱 症 患 者 8

23 第 二 章 文 獻 探 討 第 二 章 共 分 為 五 節, 第 一 節 論 述 國 內 外 憂 鬱 症 的 嚴 重 性 與 盛 行 狀 況 ; 第 二 節 論 述 憂 鬱 症 與 抗 憂 鬱 症 藥 物 間 之 關 係, 包 括 抗 憂 鬱 劑 臨 床 使 用 的 歷 史 回 顧 及 各 類 不 同 藥 物 的 作 用 與 副 作 用 ; 第 三 節 是 論 述 血 清 素 (srotonin) 與 性 功 能 之 關 係, 包 括 血 清 素 在 性 功 能 所 扮 演 的 角 色, 及 血 清 素 的 再 吸 收 抑 制 劑 (SSRIs) 對 性 功 能 造 成 之 影 響 ; 第 四 節 是 論 述 性 功 能 與 憂 鬱 症 之 關 係, 包 括 一 般 人 口 中 性 功 能 障 礙 盛 行 率 及 憂 鬱 症 病 人 性 功 能 障 礙 盛 行 率 分 布 狀 況 ; 第 五 節 則 論 述 抗 憂 鬱 劑 對 性 功 能 所 造 成 之 影 響 茲 分 述 如 下 : 第 一 節 憂 鬱 性 疾 病 聯 合 國 世 界 衛 生 組 織 (WHO), 在 2020 年 全 世 界 有 三 大 疾 病 需 要 重 視, 包 括 : 心 臟 血 管 疾 病 憂 鬱 症 與 愛 滋 病 憂 鬱 症 會 造 成 嚴 重 的 社 會 經 濟 負 擔, 在 所 有 疾 病 中 排 名 第 二, 僅 次 於 心 臟 血 管 疾 病 憂 鬱 症 也 是 所 有 造 成 失 能 疾 病 的 第 一 名 這 幾 年 可 以 由 媒 體 報 導 看 到 許 多 影 視 名 人 得 了 憂 鬱 症, 也 看 到 國 內 的 自 殺 率 一 直 上 升, 這 其 中 有 相 當 比 例 都 與 憂 鬱 症 有 關 曾 有 學 者 估 算, 憂 鬱 症 在 台 灣 所 造 成 的 社 會 經 濟 損 失 ㄧ 年 已 經 超 過 350 億 元 台 幣 由 幾 個 指 標, 可 以 了 解 憂 鬱 症 所 造 成 的 社 會 經 濟 負 擔, 已 經 到 了 不 得 不 重 視 的 程 度 ( 張 家 銘,2009; 李 明 濱 廖 士 程 吳 佳 璇,2000; 蔡 述 信,2002;Clayton, Kornstein, & 9

24 Prakash, 2007) 目 前 精 神 醫 學 界 診 斷 憂 鬱 症 的 準 則 有 二 : 一 是 世 界 衛 生 組 織 國 際 級 並 分 類 中 的 精 神 與 行 為 障 礙 之 分 類 第 十 版 (ICD-10), 二 是 美 國 精 神 醫 學 會 出 版 的 診 斷 與 統 計 手 冊 第 四 版 (DSM-IV) 但 兩 者 均 依 憂 鬱 症 發 作 (depressive episode) 的 嚴 重 程 度, 再 分 為 輕 中 重 三 級 重 度 發 作 為 食 慾 下 降 缺 乏 情 緒 反 應 精 神 運 動 遲 滯 喪 失 性 慾 睡 眠 中 斷 或 早 醒 等 症 狀 為 主, 若 病 患 出 現 精 神 病 症 狀 (psychotic symptom) 如 幻 想 幻 聽 ; 或 是 靜 呆 (stupor) 僵 硬 (catatonic) 症 狀, 亦 屬 於 重 度 發 作 ( 孔 繁 鐘 孔 繁 錦 譯,1999) DSM-IV 重 鬱 症 診 斷 準 則 為 : (1) 憂 鬱 心 情, 在 一 天 中 大 部 分 的 時 間, 幾 乎 每 日 都 有 (2) 在 所 有 或 幾 乎 所 有 的 活 動, 興 趣 或 喜 樂 都 顯 著 減 少, 在 一 天 中 大 部 分 的 時 間, 幾 乎 每 日 都 有 而 這 兩 項 都 可 以 由 主 觀 報 告 或 由 他 人 觀 察 而 顯 示 須 符 合 下 列 1 或 2 以 及 3-9 中 四 項, 並 持 續 時 間 2 週 以 上 1. 經 常 感 到 情 緒 低 落 沮 喪 或 絕 望 2. 對 日 常 活 動 皆 失 去 興 趣 或 樂 趣 3. 胃 口 不 佳 體 重 顯 著 減 輕, 或 食 慾 增 加 體 重 顯 著 增 加 4. 失 眠 或 睡 眠 過 度 10

25 5. 精 神 運 動 激 昂 或 遲 滯 6. 常 感 到 疲 勞 或 缺 乏 活 力 7. 無 價 值 感 或 過 度 不 適 當 的 罪 惡 感 8. 思 考 無 法 集 中 注 意 力 減 退 或 猶 豫 不 決 9. 反 覆 地 想 到 死 亡 或 已 有 一 詳 細 自 殺 計 畫 從 橫 切 面 來 看, 憂 鬱 症 約 佔 全 世 界 人 口 的 3% 依 照 美 國 的 流 行 病 學 結 果, 每 五 個 女 性 就 有 一 個 在 一 生 中 有 一 次 的 憂 鬱 症 發 作, 其 中 女 性 的 終 身 盛 行 率 約 在 10-25%, 男 性 為 5-12% 以 台 灣 而 言, 衛 生 署 國 民 健 康 局 以 台 灣 人 憂 鬱 症 量 表 做 兩 萬 多 人 社 區 人 口 的 調 查, 可 發 現 15 歲 以 上 民 眾 8.9% 有 中 度 以 上 憂 鬱,5.2% 有 重 度 憂 鬱 年 齡 上 中 65 歲 以 上 8.4% 重 度 憂 鬱, 其 次 歲 6.8% 重 度 憂 鬱, 估 計 憂 鬱 人 口 逾 百 萬 性 別 上 女 性 10.9%, 是 男 性 6.9% 的 1.8 倍 這 麼 多 的 憂 鬱 症 人 口, 但 是 實 際 接 受 治 療 的 比 例 仍 顯 不 足 ( 陳 純 誠 張 明 永 曾 憲 洋 葉 宗 烈,1998; 胡 海 國,1994) 憂 鬱 症 患 者 有 15% 會 死 於 自 殺, 自 殺 死 亡 者 生 前 達 憂 鬱 症 診 斷 者 高 達 87% 自 殺 在 台 灣 已 是 十 大 死 因 第 九 位, 並 且 自 殺 率 逐 年 上 升, 在 94 年 已 達 每 十 萬 人 口 18.8 人, 全 年 有 4,282 人 死 於 自 殺 其 中 男 性 是 女 性 的 2.2 倍 自 殺 是 歲 青 年 的 第 二 大 死 因,25-44 歲 壯 年 的 第 三 大 死 因,45-64 歲 中 年 的 第 七 大 死 因 這 些 生 命 的 消 殞, 11

26 不 僅 是 親 友 的 傷 痛, 也 是 社 會 的 損 失 ( 張 家 銘,2009) 憂 鬱 症 是 很 常 見 的 精 神 疾 病, 美 國 心 理 衛 生 研 究 院 (National Institute of Mental Health, NIMH, 2002) 的 研 究 報 告 指 出 約 4% 至 18 % 的 西 方 人 在 一 生 當 中, 至 少 曾 出 現 一 次 的 憂 鬱 症 狀, 其 中 50% 至 85% 會 再 發 生 至 少 一 次 美 國 人 的 終 生 盛 行 率 約 15%, 其 中 男 性 為 8% 到 12%, 女 性 為 20% 到 26%, 平 均 的 發 病 年 齡 為 40 歲,ㄧ 半 以 上 的 患 者 於 20 歲 至 50 歲 間 發 病, 而 美 國 在 一 年 間, 有 高 達 9.5 % 的 成 年 人 ( 約 一 千 八 百 八 十 萬 人 ) 罹 患 憂 鬱 症, 因 而 造 成 的 損 失 無 法 估 計 (Shelton & Papakostas, 2008) 陳 純 誠 (1998) 等 人 以 台 灣 南 部 三 社 區 ( 高 雄 市 阿 蓮 鄉 南 化 鄉 )1500 名 年 齡 在 65 歲 以 上 的 老 人 為 研 究 對 象, 發 現 老 人 的 憂 鬱 症 罹 患 率 高 達 21.2%( 重 鬱 症 為 5.9%, 輕 鬱 症 為 15.3%) 在 各 類 門 診 患 者 中, 也 有 很 高 比 率 的 患 者 同 時 罹 患 憂 鬱 症 ( 如 中 風 27% 至 35% 腎 臟 病 5% 至 22% 癲 癇 20% 至 30% 心 肌 梗 塞 20% 糖 尿 病 20% 等 ) 由 此 可 之, 憂 鬱 症 已 是 當 今 二 十 一 世 紀 需 持 續 關 注 之 重 要 精 神 疾 病 罹 患 憂 鬱 症 的 結 果 導 致 身 體 的 不 適 失 去 工 作 破 壞 社 會 及 人 際 關 係, 甚 至 自 傷 自 殺, 而 使 病 人 家 屬 社 會 均 付 出 重 大 的 成 本 因 此, 如 何 早 期 診 斷 正 確 持 續 使 用 抗 憂 鬱 劑 適 切 的 心 理 社 會 支 持 及 有 效 的 壓 力 調 適, 才 能 防 止 復 發, 降 低 整 體 社 會 成 本 12

27 第 二 節 憂 鬱 症 與 抗 憂 鬱 劑 憂 鬱 症 的 藥 物 治 療, 從 1960 年 代 最 早 的 三 環 抗 憂 鬱 劑 (tricyclic antidepressants, 以 下 簡 稱 TCA) 單 胺 氧 化 酶 抑 制 劑 (monoamine oxidase inhibitors, 以 下 簡 稱 MAOI), 該 兩 類 藥 物 分 別 伴 有 抗 膽 鹼 副 作 用, 易 造 成 口 乾 尿 滯 留 便 秘 心 跳 加 快 視 力 模 糊, 及 食 慾 降 低 失 眠 及 噁 心 等 副 作 用 隨 著 新 抗 憂 鬱 劑 的 不 斷 上 市,1980 年 代 開 始 上 市 選 擇 性 血 清 素 再 吸 收 抑 制 劑 (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRI) 雙 重 再 回 收 抑 制 劑 (Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors, SNRI) 等 新 ㄧ 代 抗 憂 鬱 劑 憂 鬱 症 的 治 療 藥 物 有 了 更 多 的 選 擇, 醫 師 可 依 病 患, 在 耐 受 性 安 全 性 副 作 用 藥 品 交 互 作 用 各 方 面 考 量 下, 選 擇 最 適 合 的 藥 物 ( 沈 武 典,2004;Kennedy & Rizvi, 2009) 1987 年 禮 來 (Eli Lilly) 的 Prozac(Fluoxetine) 上 市, 抗 憂 鬱 劑 進 入 SSRI 的 時 代 SSRI 為 選 擇 性 的 加 強 血 清 素, 使 病 人 治 療 使 用 SSRI 時 較 少 出 現 像 傳 統 TCA 對 心 臟 血 管 抗 膽 鹼 及 嗜 睡 等 副 作 用 由 於 較 少 的 副 作 用 較 大 的 安 全 性, 及 較 好 之 耐 受 性 及 方 便 性, 使 SSRI 逐 漸 取 代 TCA, 大 量 用 於 治 療 憂 鬱 症 及 其 他 相 關 精 神 疾 病 雙 重 再 回 收 抑 制 劑 (SNRI), 包 括 Wyeth 的 Efexor(Venlafaxine) Eli Lilly 的 Cymbalta(Duloxetine), 都 是 屬 於 SNRI 類 用 藥 (Ravindran, Eisfeld, & Kennedy, 2008) 與 SSRIs 相 較,SNRIs 在 低 劑 量 時, 是 抑 制 血 清 13

28 素 再 回 收 : 高 劑 量 時, 則 可 同 時 抑 制 正 腎 上 腺 素 回 收, 有 些 報 告 也 指 出 SNRI 對 於 重 憂 鬱 症 的 療 效 優 於 SSRIs(Shelton & Papakostas, 2008; 黃 育 文,2004; 劉 婉 香 鄭 鴻 基,2003) 不 過, 由 於 作 用 機 制 類 似, SNRI 類 藥 物 與 SSRI 類 藥 物 都 有 噁 心 性 功 能 障 礙 等 類 似 副 作 用 目 前 臨 床 上 較 常 使 用 的 抗 憂 鬱 藥 物 可 大 略 分 為 以 下 七 類, 而 其 主 要 作 用 機 轉 以 及 對 其 他 受 體 系 統 可 見 表 三 環 抗 憂 鬱 劑 (Tricyclic Antidepressants, TCA) 2. 單 胺 氧 化 酶 抑 制 劑 (Monoamine Oxidase Inhibitors,MAOI) 3. 選 擇 性 血 清 素 再 吸 收 抑 制 劑 (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRI) 4. 雙 重 再 回 收 抑 制 劑 (Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors, SNRIS) 5. 血 清 素 第 二 型 受 體 拮 抗 與 再 吸 收 抑 制 劑 (serotonin-2 antagonist / reuptake inhibitor;sari) 6. 去 甲 基 腎 上 腺 素 及 多 巴 胺 回 收 抑 制 劑 (Norepinephrine - dopamine reuptake inhibitors, NDRI) 7. 甲 基 腎 上 腺 素 及 特 殊 血 清 素 抗 鬱 劑 (NASSA): 四 環 抗 憂 鬱 劑 14

29 表 常 用 抗 憂 鬱 劑 其 主 要 作 用 機 轉 以 及 對 其 他 受 體 系 統 的 影 響 主 要 作 用 機 制 通 用 名 次 要 作 用 機 制 其 他 受 體 作 用 起 始 劑 量 (mg) 常 用 標 準 劑 量 (mg/d) SSRI Citalopram SSRI/ASRI Escita lopra m ASRI SSRI Fluoxetine SSRI Fluvoxamine SSRI Paroxetine (M1) SSRI Sertraline DRI SNRI Venlafaxine SNRI Duloxetine SNRI Milnacipran NARI Reboxetine (M1) (NARI) Viloxazine NaSSA Mirtazapine 5-HT2,3,+5-HT1 H1,α1,α MT1/MT2 Agomelatine 5-HT2c RIMA Moclobemide (M1) MAOBI Selegiline MAOI Phenelzine MAOI Isocarboxacid MAOI Tranylcypromine SMA Nefazodone 5-HT2a, SRI SMA Trazodone 5-HT2, SRI α NDRI Bupropion NRI NDRI Amineptine NRI DA Trimipramine 5-HT2 H1,M1,α1,α M-TCA Tianeptine NP? dopaminergic S-TCA Clomipramine NRI, D2 M1,α S/N-TCA Amitriptyline H1,M1,α1,α S/N-TCA Amitriptylinoxid H1,(M1),α1,α S/N-TCA Doxepine H1,M1,α S/N-TCA Imipramine M1,α S/N-TCA Dibenzepine S/N-TCA Dosulepine/ Dothiepin

30 主 要 作 用 機 制 通 用 名 次 要 作 用 機 制 其 他 受 體 作 用 起 始 劑 量 (mg) 常 用 標 準 劑 量 (mg/d) S/N-TCA Protriptyline N-TCA Desipramine (M1) N-TCA Lofepramine M1,α N-TCA Nortriptyline SRI M1,α S-TCA* Setiptiline α1,α S-TCA* Mianserin (NRI) H1,α1,α N-TCA* Amoxapine N-TCA* Maprotiline H1,(M1),α 說 明 ( 表 中 的 主 要 作 用 機 制 解 示 如 下 ): 5-HT1= 5-HT1 受 體 刺 激 劑 5-HT2= 5-HT2 受 體 拮 抗 劑 5-HT3= 5-HT3 受 體 拮 抗 劑 α1= α1 交 感 受 體 拮 抗 劑 α2= α2 交 感 受 體 拮 抗 劑 all 5HTT= 結 合 5-HT 轉 運 體 的 異 位 點 DA= DA 受 體 (D2) 拮 抗 劑 NDRI= DA 和 NE 再 吸 收 抑 制 劑 DRI= DA 再 吸 收 抑 制 劑 H1= 阻 斷 H1 組 織 胺 受 體 M1= 阻 斷 M1 膽 鹼 蕈 毒 鹼 受 體 MAOI= 不 可 逆 性 單 胺 氧 化 酶 A 和 B 抑 制 劑 MAOBI= 不 可 逆 性 單 胺 氧 化 酶 B 抑 制 劑 MASSA= 褪 黑 素 MT1 和 MT2 受 體 刺 激 劑 和 選 擇 性 5-HT2c 受 體 拮 抗 劑 NARI= 選 擇 性 NE 再 吸 收 抑 制 劑 NaSSA= NE 和 選 擇 性 5-HT 抗 鬱 劑 NRI= NE 再 吸 收 抑 制 劑 N-TCA= 主 要 具 有 NE 效 應 的 三 環 劑 ( 換 四 環 類 *) 抗 鬱 劑 RIMA= 可 逆 性 單 胺 氧 化 酶 A 抑 制 劑 SMA= 5-HT 調 控 抗 鬱 劑 SNRI= 選 擇 性 5-HT 和 NE 再 吸 收 抑 制 劑 S/N-TCA= NE 和 5-HT 的 作 用 大 致 相 同 的 三 環 類 ( 或 四 環 類 *) 抗 鬱 劑 SRI= 5-HT 再 吸 收 抑 制 劑 SSRI= 選 擇 性 5-HT 再 吸 收 抑 制 劑 SRS= 5-HT 再 吸 收 刺 激 動 劑 S-TCA= 主 要 具 有 5-HT 作 用 的 三 環 類 ( 或 四 環 類 *) 抗 鬱 劑 16

31 憂 鬱 症 臨 床 治 療 的 目 標 可 以 分 為 急 性 期 目 標 中 期 目 標 和 長 期 目 標 三 種 急 性 期 治 療 的 目 標 是 為 了 達 到 症 狀 緩 解, 這 不 僅 要 求 達 到 無 症 狀 ( 即 症 狀 減 少 到 未 達 疾 病 的 診 斷 標 準, 或 僅 有 最 低 程 度 的 殘 留 症 狀 ), 而 且 還 要 求 心 理 社 會 功 能 和 職 業 功 能 的 改 善 中 期 治 療 的 目 標 是 進 一 步 鞏 固 療 效 防 止 復 發 消 除 殘 留 症 狀 及 恢 復 到 病 前 的 功 能 水 準 長 期 治 療 的 目 標 是 防 止 復 發 維 持 功 能 狀 態 及 讓 病 患 有 一 個 較 滿 意 的 生 活 品 質 從 病 患 的 角 度 來 看, 最 重 要 的 緩 解 標 準 是 要 有 心 理 健 康 特 徵, 比 如 樂 觀 自 信 回 到 以 前 正 常 的 自 我 狀 態, 及 回 到 病 前 的 功 能 水 準 然 而 在 憂 鬱 症 所 有 各 期 中 最 重 要 的 治 療 目 標 是 防 止 自 殺, 因 為 自 殺 是 憂 鬱 症 所 致 的 最 嚴 重 而 又 是 經 常 發 生 的 後 果 定 期 評 估 和 記 錄 這 些 治 療 目 標 的 完 成 情 況 是 極 其 重 要 的, 因 為 它 可 以 指 導 下 一 步 的 治 療 決 策 (Ravindran, Eisfeld, & Kennedy, 2008; 楊 延 光 鄭 淑 惠, 2006; 林 式 榖,2006) 臨 床 上 建 議 診 斷 為 重 度 憂 鬱 症 病 人, 需 在 憂 鬱 症 狀 緩 解 後 (remission) 持 續 使 用 藥 物 周, 故 長 期 維 持 藥 物 治 療 無 法 避 免 的, 當 服 藥 發 生 性 功 能 副 作 用 後, 只 有 30% 的 病 人 能 全 程 完 成 醫 師 建 議 6 到 9 個 月 的 療 程 ( American Psychiatric Association,[APA], 2000;Nurnberg, 2001) 臨 床 醫 師 必 須 認 識 到 SSRI 特 殊 的 副 作 用 其 中 最 常 見 的 副 作 用 是 胃 腸 道 症 狀, 如 噁 心 嘔 吐 或 腹 瀉 坐 立 不 安 激 動 睡 眠 障 礙 17

32 眩 暈 和 頭 痛 也 較 常 見 ; 治 療 中 亦 常 見 性 功 能 障 礙, 如 性 欲 喪 失 性 快 感 缺 失, 在 男 性 患 者 中 勃 起 功 能 或 射 精 障 礙 也 SSRIs 治 療 上 的 較 常 見 的 副 作 用 例 如 與 其 他 SSRIs 相 比,fluvoxamine 在 性 功 能 障 礙 的 副 作 用 較 小 (Montejo-Gonza lez, Liorca, & Izquierdo, 1997),Paroxetine 導 致 射 精 延 遲 的 問 題 較 嚴 重 (Modell, Katholi, Modell, & DePalma, 1997; Montejo-Gonza lez, et al., 1997;Segraves, 2007) 所 謂 的 血 清 素 症 候 群, 其 症 狀 為 缺 乏 定 向 感 坐 立 不 安 肌 陣 攣 反 射 亢 進 震 顫 和 疼 痛 症 候 群, 可 能 是 由 於 SSRIs 和 MAOIs 或 其 他 具 血 清 素 作 用 的 藥 物 合 用 引 起 的 藥 物 相 互 作 用 所 致, 甚 至 可 以 出 現 在 藥 物 使 用 前 或 使 用 後 的 間 隙 期, 具 體 情 況 是 所 用 藥 物 的 半 衰 期 而 定 因 此, 患 者 是 用 SSRI 要 換 成 MAOI 或 MAOI 換 成 SSRI 時, 需 要 為 期 兩 周 的 清 洗 期,SSRI 和 MAOI 的 並 用 應 視 為 禁 忌 ( 羅 瑋 萱 李 怡 慧 林 嘉 音,2004;Werneke, Northey, & Bhugra, 2006) 就 目 前 醫 學 研 究 顯 示, 抗 憂 鬱 劑 是 治 癒 憂 鬱 症 重 要 因 素 自 從 1980 年 代 SSRI 開 始 上 市 用 於 治 療 憂 鬱 症 及 其 他 精 神 疾 病 後,SSRI 已 漸 漸 成 為 治 療 憂 鬱 症 的 第 一 線 用 藥 雖 然 大 大 降 低 了 傳 統 抗 憂 鬱 劑 的 副 作 用, 提 升 了 病 人 服 藥 的 順 從 性, 使 復 發 機 會 降 到 最 低, 但 也 引 發 其 他 的 副 作 用, 其 中 如 對 性 功 能 影 響, 臨 床 人 員 有 必 要 重 視 此 一 現 象 18

33 第 三 節 血 清 素 與 性 功 能 之 關 係 一 血 清 素 的 再 吸 收 抑 制 劑 (SSRIs) 之 副 作 用 一 般 說 來 SSRI 較 少 傳 統 三 環 抗 憂 鬱 劑 (TCA) 所 引 起 的 抗 膽 鹼 (anticholingeric effect) 抗 組 織 胺 抗 腎 上 腺 素 或 抗 多 巴 胺 的 作 用, SSRI 較 TCA 引 起 心 臟 方 面 副 作 用 少, 也 不 會 造 成 心 臟 傳 導 障 礙 整 體 而 言 相 較 於 傳 統 的 TCA,SSRI 副 作 用 是 較 少, 耐 受 性 較 好 由 於 SSRIs 有 可 能 引 發 躁 症 發 作, 若 有 輕 躁 症 (hypomania) 或 躁 症 ( mania) 的 家 族 史 或 過 去 病 史, 建 議 合 併 情 緒 平 穩 劑 (mood stablizer) 使 用 ; 若 沒 有 或 疑 似 有 輕 躁 症 躁 症 的 家 族 史 或 過 去 病 史, 使 用 時 需 提 醒 病 患 若 有 情 緒 異 常 亢 奮 時, 需 要 回 診 告 知 醫 師, 視 情 況 來 調 整 劑 量 或 停 藥 (Clayton, Keller, & McGarvey, 2006; 沈 武 典,2004; 林 式 榖, 2006; 楊 延 光 鄭 淑 惠,2006) 常 見 SSRI 副 作 用 如 下 述 : 1. 中 樞 神 經 系 統 方 面 : 激 動 焦 慮 手 抖 睡 眠 障 礙 ( 如 : 失 眠 多 夢 ) 等 2. 消 化 系 統 方 面 : 噁 心 腸 胃 不 適 腹 瀉 等 3. 生 殖 系 統 方 面 : 無 法 達 到 性 高 潮 (anorgasmia) 性 慾 喪 失 男 子 射 精 困 難 4. 血 清 素 症 候 群 (serotonin syndrome): 症 狀 包 括, 精 神 狀 態 變 化 激 動 肌 肉 抽 筋 肌 肉 反 應 敏 感 度 增 加 大 量 出 汗 振 奮 手 抖 腹 瀉 19

34 平 衡 失 調 發 燒 等 等 5. 選 擇 性 血 清 素 回 收 抑 制 劑 戒 斷 症 狀 (SSRI withdrawal syndrome): 服 用 SSRI 一 段 時 間 後 突 然 停 藥, 大 約 一 兩 天 後 會 產 生 頭 暈 感 覺 異 常 手 抖 焦 慮 噁 心 等, 特 別 是 半 衰 期 較 短 的 SSRI(APA,2000; 黃 育 文,2004) 二 神 經 傳 導 物 質 與 性 功 能 之 關 係 許 多 神 經 傳 導 物 質 影 響 人 類 整 體 性 功 能 過 程, 包 括 性 慾 望 性 興 奮 性 高 潮 與 性 滿 足 綜 觀 而 言, 有 兩 種 神 經 傳 導 物 質 對 性 反 應 是 必 不 可 少 的 : 即 是 多 巴 胺 (dopamine) 和 血 清 素 (serotonin) 這 兩 種 神 經 傳 導 物 質 都 影 響 調 節 男 女 性 行 為 及 性 高 潮 多 巴 胺 在 男 性 性 活 動 中 扮 演 促 進 角 色 不 僅 在 人 類, 在 其 他 哺 乳 動 物 爬 行 類 鳥 類 也 是 如 此 在 嚙 齒 類 動 物 中 廣 泛 證 據 顯 示 Dopamine 濃 度 的 提 高 可 以 促 進 性 興 奮 和 射 精 (Melis & Argiolas, 1995) 人 類 大 腦 在 性 反 應 上 扮 演 重 要 的 角 色, 它 結 合 神 經 心 理 血 管 及 內 分 泌 等 因 素, 並 經 由 下 視 丘 (hypothalamus) 邊 緣 系 統 (Limbic system) 及 大 腦 皮 質 去 整 合 協 調, 以 達 到 性 反 應 的 最 佳 狀 況 許 多 神 經 傳 導 物 質 (neurotransmitters) 及 神 經 胜 肽 (neuropeptides) 與 性 反 應 息 息 相 關 如 性 功 能 障 礙 可 能 源 於 血 清 素 增 加 多 巴 胺 減 少 膽 鹼 能 神 經 受 體 (Cholinergic receptors) 及 腎 上 腺 素 性 受 體 ( adrenergic 20

35 receptors) 被 阻 斷 一 氧 化 氮 合 成 酶 (nitric oxide synthase;nos) 受 抑 制 及 泌 乳 激 素 (Prolactin) 上 升 等 原 因 例 如 擬 正 交 感 神 經 素 活 性 (noradrenergic activity) 在 動 物 實 驗 中 與 其 雄 性 交 配 行 為 的 維 持 有 密 切 關 聯, 阻 斷 身 體 周 邊 泌 尿 生 殖 部 位 的 α-adrenergic 及 cholinergic 受 體 會 影 響 性 功 能 之 表 現, 抗 憂 鬱 與 抗 精 神 病 藥 物 便 有 阻 斷 上 述 兩 受 體 之 作 用, 故 會 造 成 性 功 能 興 奮 的 表 現 過 程 (Sorscher & Dilsaver, 1986) 男 性 性 反 應 大 致 是 副 交 感 神 經 (pelvic splanchnic nerve, 骨 盆 內 臟 神 經 ) 與 交 感 神 經 相 互 協 調 下, 藉 由 放 鬆 陰 莖 海 綿 體 (corpora cavernosa), 造 成 陰 莖 海 綿 體 充 血 而 有 勃 起 反 應 ; 陰 蒂 的 充 血 與 陰 道 的 潤 濕 亦 是 經 由 副 交 感 神 經 刺 激 而 增 加 生 殖 部 位 的 血 流 量 交 感 神 經 (adrenergic) 系 統 負 責 男 性 的 射 精 與 女 性 高 潮 時 陰 道 尿 道 及 子 宮 的 收 縮 就 性 反 應 主 要 三 階 段 而 論, 首 先 中 腦 邊 緣 區 (mesolimbic system) 已 發 現 與 性 慾 有 關, 多 巴 胺 (dopamine) 在 此 區 的 神 經 傳 導 訊 息 扮 演 重 要 角 色, 然 而 SSRI 經 由 5-HT2 受 體 去 降 低 中 腦 邊 緣 區 內 多 巴 胺 活 性, 這 可 能 性 造 成 性 慾 降 低 的 機 轉 在 性 興 奮 方 面 (sexual arousal), 因 中 腦 邊 緣 區 內 多 巴 胺 活 性 降 低, 抑 制 周 邊 脊 髓 反 射 的 交 感 神 經 與 副 交 感 神 經 的 協 調 作 用, 血 清 素 (serotonin) 居 中 調 節 及 影 響 陰 莖 的 勃 起 與 陰 蒂 的 充 血 ; 另 外 性 興 奮 方 面 方 面 的 障 礙 可 能 與 局 部 NO(nitric 21

36 oxide) 分 泌 降 低 有 關, 因 它 負 責 陰 莖 血 管 的 調 節, 而 抗 憂 鬱 劑 paroxetine(ssri) 會 降 低 NO 分 泌 而 影 響 勃 起 在 性 高 潮 方 面,SSRI 激 化 5-HT2 受 體 改 變 交 感 神 經 與 副 交 感 神 經 的 協 調 作 用, 降 低 高 潮 反 應 時 所 需 之 dopamine 及 noradrenaline 濃 度, 而 造 成 高 潮 障 礙 (Bitran, 1988;Baldessarini, 1990;Segraves, ) 就 動 物 模 式 而 言, 目 前 發 現 的 血 清 素 神 經 原 有 九 個 細 胞 群, 分 別 為 B1 到 B9, 主 要 位 於 腦 幹 的 腦 橋 和 中 腦 為 (Frazer & Hensler,1999) 與 多 巴 胺 性 神 經 元 的 分 布 研 究 資 料 一 致, 人 類 血 清 素 系 統 的 神 經 解 剖 與 其 他 很 多 哺 乳 動 物 類 似 大 量 藥 理 學 證 據 表 明 血 清 素 系 統 對 雄 性 性 行 為 有 抑 制 作 用 因 此, 像 para-chlorophenylalanine (pcpa) 等 降 低 腦 內 血 清 素 濃 度 ( 經 由 阻 礙 血 清 素 合 成 ) 的 藥 物 可 促 進 老 鼠 性 行 為 發 生 ( Hull, Muschamp, & Sato, 2004 ); 注 射 一 種 血 清 素 前 體 5-hydroxytryptophan(5-HTP) 提 高 大 鼠 血 清 素, 或 直 接 由 腦 內 注 射 血 清 素 會 增 加 達 到 射 精 需 要 的 性 交 插 入 次 數, 勃 起 時 間 延 長 (Hillegaart, Ahlenius & Larsson, 1991); 同 樣 的 情 況 也 出 現 在 大 鼠 身 上, 長 期 給 予 SSRI 如 fluoxetine 能 有 效 抑 制 性 行 為 (Cantor, Binik & Pfaus, 1999) 基 於 使 用 各 種 血 清 素 進 行 的 研 究, 證 明 突 觸 後 血 清 素 第 II 型 受 體 可 調 整 血 清 素 對 雄 性 性 行 為 的 抑 制 作 用 (Stacey, Lee & Sharon, 2008) 此 一 作 用 似 乎 歸 於 血 清 素 活 性 的 降 低 血 清 素 1A 位 於 血 清 素 神 22

37 經 元 的 胞 體 和 樹 突 胞 膜 上, 這 表 示 它 們 是 前 突 觸 自 身 受 體 (presynaptic autoreceptor) 用 血 清 素 刺 激 前 突 觸 自 身 受 體 會 導 致 神 經 活 性 降 低, 隨 之 血 清 素 釋 放 減 少, 其 結 果 與 阻 斷 突 觸 後 血 清 素 受 體 的 最 後 效 果 相 同 這 些 發 現 表 明 血 清 素 就 像 個 煞 車, 控 制 著 生 殖 器 官 刺 激 產 生 的 射 精 高 潮 血 清 素 在 性 高 潮 抑 制 控 制 中 扮 演 著 重 要 的 角 色 因 而, 所 有 增 強 血 清 素 活 性 ( 多 數 通 過 阻 斷 血 清 素 再 吸 收 ) 的 抗 精 神 病 及 抗 抑 鬱 藥 物, 都 有 可 能 造 成 性 功 能 的 影 響 (Montgomery, 2006) 血 清 素 神 經 元 與 多 巴 胺 神 經 元 之 間 存 在 著 明 顯 的 解 剖 學 相 互 作 用 血 清 素 在 大 腦 多 個 部 位 對 多 巴 胺 神 經 元 存 在 著 抑 制 作 用, 如 中 腦 腹 側 一 些 血 清 素 神 經 徑 路 支 配 多 巴 胺 能 神 經 元 (Mayberg, 2007) 這 些 多 巴 胺 神 經 元 將 它 們 的 軸 突 投 射 到 紋 狀 體 邊 緣 系 統 和 皮 層 區 域 (Jacobs & Azmitia, 1992) 進 入 這 些 區 域 的 血 清 素 可 能 會 抑 制 多 巴 胺 神 經 元 的 活 性, 當 血 清 素 與 多 巴 胺 之 間 的 平 衡 傾 向 血 清 素 占 優 勢 時, 可 能 出 現 性 高 潮 延 遲 或 性 高 潮 感 缺 失 的 現 象 相 反, 當 多 巴 胺 系 統 活 性 亢 進 時, 就 可 能 出 現 早 洩 (Komisaruk, Beyer-Flores & Whipple, 2006) 另 也 有 研 究 企 圖 建 立 一 雄 性 老 鼠 動 物 模 式 去 評 估 抗 憂 鬱 劑 所 引 發 的 性 功 能 障 礙 (Stacey, Lee, & Sharson, 2008) 血 清 素 對 性 功 能 表 現 有 抑 制 作 用, 多 巴 胺 則 有 促 進 作 用, 提 升 腦 中 血 清 素 濃 度 可 治 療 憂 鬱 症, 改 善 憂 鬱 症 狀, 但 也 造 成 性 功 能 程 度 不 23

38 一 之 影 響 如 果 把 性 功 能 比 喻 為 一 步 車, 血 清 素 好 像 是 車 的 煞 車 系 統, 而 多 巴 胺 像 是 車 的 油 門 車 系 統 當 腦 中 血 清 素 濃 度 增 加 時, 會 直 接 或 間 接 影 響 到 性 功 能 各 層 面 的 表 現, 特 別 是 性 興 奮 與 性 高 潮 反 應 的 影 響 第 四 節 性 功 能 與 憂 鬱 症 之 關 係 一 一 般 人 口 中 的 性 功 能 障 礙 所 謂 性 功 能 障 礙 是 指 性 需 求 降 低 性 興 奮 減 少 ( 如 陰 道 濕 潤 減 少 或 勃 起 功 能 障 礙 ) 性 交 頻 率 減 少 射 精 延 遲 或 無 法 達 到 高 潮, 往 往 會 造 成 人 際 關 係 的 困 擾 一 般 人 口 中 亦 有 一 定 比 例 有 此 一 障 礙, Nathan(1986) 以 DSM-III 標 準 認 定 性 功 能 障 礙, 回 顧 22 篇 有 關 一 般 人 口 中 性 行 為 研 究 結 果 顯 示 在 方 法 學 上 有 許 多 的 瑕 疵, 故 所 得 結 果 僅 被 視 為 估 計 其 估 算 之 性 功 能 障 礙 盛 行 率 如 下 : 性 慾 低 下 方 面, 男 性 16%, 女 性 35%; 勃 起 功 能 障 礙 方 面 10-20%, 早 洩 35%; 女 性 高 潮 障 礙 5-15% 在 一 美 國 大 型 研 究 中 (Laumann, 1999), 對 象 是 18 歲 至 59 歲, 男 性 1794 位, 女 性 1410 位, 發 現 有 43% 女 性 有 性 功 能 障 礙, 男 性 則 有 31%, 而 女 性 中 以 低 性 慾 比 例 最 高 (22%), 男 性 則 以 早 洩 最 高 (21%), 結 果 也 顯 示 有 性 功 能 障 礙 之 男 女 會 同 時 有 較 差 的 身 體 與 情 緒 健 康, 強 調 性 功 能 障 礙 是 重 要 的 公 共 健 康 議 題 ; 另 ㄧ 橫 跨 歐 洲 研 究 (Moreira, Glasser, & Nicolosi, 2008), 以 電 話 結 構 問 卷 方 式 進 行, 24

39 對 象 為 1500 位 40 歲 至 80 歲 男 女, 結 果 顯 示 女 性 最 常 見 是 缺 乏 性 慾 現 象 (34%), 其 次 為 缺 乏 性 愉 悅 (25%); 男 性 最 常 見 是 早 洩 (20%), 其 次 為 勃 起 功 能 障 礙 (18%) 雖 然 上 述 研 究 結 果 各 有 差 異, 大 體 而 言 性 功 能 障 礙 女 性 大 於 男 性, 男 性 以 早 洩 較 常 見, 女 性 則 較 常 主 訴 性 慾 降 低 及 高 潮 障 礙 可 見 在 一 般 人 口 之 中 便 有 不 同 程 度 的 性 功 能 問 題 ( 見 表 2-4-1) 表 Prevalence of various types of sexual dysfunction in the normal population Study Frank et al., 1978 Laumann et al., 1999 population Happily married couples years,from National Health and Social Life Survey (NHSLS), USA numbers (M/F) Dysfunctions assessed Prevalence% 100/100 Women Difficulty getting excited 48 Difficulty maintaining excitement 33 Reaching orgasm too quickly 11 Difficulty reaching orgasm 46 Inability to reach orgasm 15 Men Difficulty getting erection 7 Difficulty maintaining erection 9 Ejaculating too quickly 36 Difficulty in ejaculating 4 Inability to reach ejaculate /1749 Women Overall 43 Low sexual desire 22 Arousal problems 14 25

40 表 Prevalence of various types of sexual dysfunction in the normal population Study Dunn et al., 1998 Rosen et al., 1993 population Stratifiedrandom sample of the adult general population Gynaecological outpatients numbers (M/F) Dysfunctions assessed Prevalence% Sexual pain 7 Men Overall 31 Premature ejaculation 21 Erectile dysfunction 5 Low sexual desire 5 789/979 Women Orgasmic dysfunction 27 Dyspareunia 18 Vaginal dryness 28 Problems with arousal 17 Inhibited enjoyment 18 Any of the above 41 Men Difficulty getting erection 21 Difficulty maintaining erection 24 Erectile dysfunction 26 Premature ejaculation 14 Inhibited enjoyment 9 Any of above 34 0/329 Bleeding/irrtation during intercourse 17.6 Lack of lubrication 43.3 Painful intercourse 27.6 Vaginismus 28.5 Difficulty reaching orgasm 58.5 Lack of pleasure 61.7 Ernst al 1993 et 29-yeay-old male 30-year-old female 197/218 Men Difficulties/dissatisfaction 21 Impaired interest 7 Erectile dysfunction 0 Premature ejaculation 4 26

41 表 Prevalence of various types of sexual dysfunction in the normal population Study population numbers (M/F) Dysfunctions assessed Prevalence% Women Difficulties/dissatisfaction 21 Impaired interest 16 Orgasmic difficulties 7 Pain/dyspareunia 6 Inability to ejaculate 0 Angst, Randomly selected Not stated Women 1998 population cohort Pain years, from Vaginismus 1.3 Zurich Cohort Anorgasmia 11.1 Study Men Erectile dysfunctiion 0.7 Ejaculatory dysfunction 5.3 Pain 0.1 Anorgasmia 4.9 二 憂 鬱 症 病 人 的 性 功 能 障 礙 許 多 研 究 顯 示 在 憂 鬱 症 的 核 心 症 狀 中 有 許 多 會 影 響 到 性 功 能 的 表 現, 如 憂 鬱 症 患 者 常 表 現 出 失 去 興 趣 失 去 活 力 無 法 感 受 喜 樂 及 無 價 值 感, 另 外 發 病 時 往 往 會 出 現 煩 躁 或 社 交 退 縮 現 象, 進 而 影 響 到 親 密 關 係 的 維 持, 及 性 關 係 方 面 的 困 難 (Baldwin, 1996;Berard, Fong, Carpenter, Thomason, & Wilkinson, 2006;Moreira et al., 2008) 27

42 臨 床 上 憂 鬱 症 病 人 的 性 功 能 會 因 病 情 而 受 到 程 度 不 一 的 影 響, 但 病 人 在 生 病 期 間 往 往 不 太 會 去 在 意 自 己 的 性 功 能 變 化, 隨 著 其 憂 鬱 病 情 改 善 後, 有 時 才 會 注 意 到 自 己 的 性 功 能 已 出 現 問 題 (Schweitzer, Maguire, & Ng, 2009 ) 許 多 研 究 皆 顯 示 憂 鬱 症 病 人 的 性 功 能 障 礙 高 於 一 般 人 群, 且 對 性 需 求 層 面 影 響 高 於 對 性 興 奮 或 性 高 潮 的 影 響 (Casper, 1985;Baldwin,1996;Hayes, Dennerstein, & Bennett, 2008) 依 前 瞻 性 研 究 指 出 (Angst, 1998) 在 有 關 性 問 題 的 盛 行 率 上, 憂 鬱 症 者 是 一 般 人 口 的 兩 倍 (50 vs 24%);134 位 由 社 區 精 神 科 醫 師 及 一 般 科 醫 師 轉 介, 符 合 DSM-IV 憂 鬱 症 病 人, 於 用 藥 前 經 結 構 性 會 談 後 發 現 : 性 欲 降 低 ( 男 約 50% 女 約 40%), 男 性 射 精 與 勃 起 困 難 約 有 46%, 女 性 興 奮 障 礙 有 50% 女 性 高 潮 困 難 15%(Kennedy, Dickens, & Eisfield, 1999, 表 2-4-2) 類 似 研 究 (Bonierbale, Lancon, & Tignol, 2003) 結 果 也 顯 示 治 療 及 不 治 療 的 憂 鬱 症 病 人 有 三 分 之 二 自 述 有 性 欲 減 少 現 象, 且 憂 鬱 症 的 嚴 重 度 罹 病 期 與 復 發 皆 與 性 功 能 障 礙 相 關 ; 也 有 研 究 針 對 重 度 憂 鬱 症 病 人 性 功 能 障 礙 盛 行 率 顯 示 約 有 35% to 50% (Segraves, 2007); 有 些 則 達 70%(Werneke, Northey, & Bhugra, 2006) 28

43 表 Item Endorsement Frequency of Sexaul Dysfunction in Depressed Men and Women Item Drive/Desire Men (N = 55) N % Women (N = 79) N % Decrease in sexual dri e Decrease in interest in sexually explicit material Reduction in fantasizing about sex Reduction in masturbation Arousal/Orgasm Men(N = 41) Less vigorous erections Inability to sustain an erection Fewer spontaneous erections More difficulty with premature ejaculation More problems with delayed ejaculation Women(N = 40) Less sexual arousal Difficulty obtaining vaginal lubrication Difficulty having orgasm Kennedy et al.(1999) 1985 年 Casper 研 究 發 現 132 位 診 斷 為 重 度 憂 鬱 症 病 人 中, 在 單 極 性 憂 鬱 症 有 72%, 在 雙 極 性 憂 鬱 症 有 77% 會 有 喪 失 性 慾 或 降 低 性 慾 現 象 ; 再 就 對 性 功 能 障 礙 影 響 層 次 來 說, 憂 鬱 症 對 性 慾 喪 失 層 面 (loss of sexual desire) 影 響 較 高 於 對 性 興 奮 疾 患 及 性 高 潮 層 面 的 影 響 (Lane,1997); 另 外, 過 去 也 有 一 些 研 究 顯 示 性 功 能 障 礙 與 人 格 特 質 有 其 相 關 性 (Eysenck, 1971, 1972;Jupp & McCabe, 1989);Hawton 與 Gath (1994) 報 告 指 出 高 神 經 質 人 格 特 質 與 較 低 頻 率 性 交 有 關 ; 也 有 研 究 29

44 指 出 人 格 特 質 是 憂 鬱 症 與 性 功 能 障 礙 的 中 介 因 素, 女 性 較 高 的 神 經 質 人 格 特 質 較 難 感 受 性 興 奮 與 性 高 潮 (Kennedy et al., 1999;Chen et al., 2007) 雖 一 般 人 口 便 有 性 功 能 障 礙, 但 憂 鬱 症 病 人 其 整 體 性 功 能 障 礙 較 高, 大 約 為 一 般 人 口 的 兩 倍, 特 別 是 在 性 慾 障 礙 方 面, 在 性 興 奮 與 性 高 潮 方 面 影 響 相 對 較 小 第 五 節 性 功 能 障 礙 與 抗 憂 鬱 劑 性 功 能 障 礙 是 憂 鬱 症 病 人 使 用 抗 憂 鬱 藥 物 治 療 時 常 遇 見 的 副 作 用, 不 同 藥 物 機 轉 的 抗 憂 鬱 劑 對 性 功 能 會 造 成 不 同 程 度 之 影 響 ( 表 2-5-1) 藥 物 治 療 期 間 所 造 成 的 性 功 能 障 礙 盛 行 率 可 從 fluoxitine 的 13.4% to 17.4% 到 sertraline 的 76%(Ferguson, 2001); 使 用 血 清 素 的 再 吸 收 抑 制 劑 (SSRI) 的 憂 鬱 症 病 人, 其 對 性 功 能 障 礙 最 大, 盛 行 率 可 從 24% to 73%(Werneke, Northey, & Bhugra, 2006), 不 同 研 究 方 法 與 使 用 不 同 的 評 估 量 表 是 造 成 範 圍 如 此 大 差 異 的 主 因 表 Antidepressant drugs and sexual disorder Class Generic name Trade name Sexual disorder Tricyclic Amitrptyline Elavil + + Clomipramine Anafranil + + Desipramine orpramin + + Imipramine Toframil + + Nortriptyline Pamelor + + MAOI Moclobemide Aurorex 0 Phenelzine Nardil + SSRI Citalopram Celexa

45 表 Antidepressant drugs and sexual disorder Class Generic name Trade name Sexual disorder Fluoxetine Prozac + + Fluvoxamine Luvox + + Paroxetine Paxil Sertraline Zoloft + + Atypical Bupropion Wellbutrin 0 Mirtazapine Remeron 0 Nefazodone Serzone 0 Reboxetine Edronax 0 Trazodone Dexyrel 0 Venlafaxine Effexor + + Antagonsit Buspirone BuSpar 0 0 no effect; + moderate effect; + + strong effect; intense effect 就 歷 史 脈 絡 而 言, 有 關 抗 憂 鬱 劑 對 性 功 能 影 響 漸 漸 發 現 於 使 用 三 環 抗 鬱 劑 (TCA) 及 單 胺 酶 抑 制 劑 (MAOI) 病 人 身 上 首 篇 有 關 抗 憂 鬱 劑 對 性 功 影 響 較 系 統 性 研 究 發 表 於 1986 年 (Harrison, 1986), 他 們 以 被 診 斷 為 憂 鬱 症 的 門 診 病 人 為 研 究 對 象, 在 病 人 藥 物 治 療 前 與 治 療 後 6 週 時, 比 較 imipramine(tca) phenelzine(maoi) 及 安 慰 劑 三 組 分 別 對 性 功 能 之 影 響 其 結 果 發 現 男 性 延 遲 高 潮 (delayed orgasm) 服 用 imipramine 有 21%,phenelzine 有 30%, 安 慰 劑 組 則 無 ; 女 性 延 遲 高 潮 服 用 imipramine 有 11%,phenelzine 有 36%; 整 體 來 說, 用 藥 後 性 功 能 皆 有 下 降 現 象, 整 體 的 影 響 imipramine 有 30%,phenelzine 有 40%, 安 慰 劑 組 有 6%; 然 而 性 興 奮 並 未 受 藥 物 所 影 響 自 從 此 一 研 究 後, 漸 漸 有 許 多 針 對 抗 憂 鬱 劑 引 起 性 功 能 障 礙 的 研 究 出 現 特 別 1980 年 代 起 血 清 素 再 吸 收 抑 制 劑 (SSRI) 用 於 治 療 憂 鬱 症 後, 藥 物 對 性 功 能 31

46 影 響 之 報 告 陸 續 大 量 漸 漸 出 現, 逐 漸 引 起 臨 床 人 員 及 研 究 人 員 關 注 例 如 Fluoxetine(Prozac) 剛 引 進 治 療 憂 鬱 病 時, 報 告 約 有 1.9% 病 人 會 有 性 功 能 方 面 副 作 用, 但 經 過 十 年 後 卻 高 達 75%, 特 別 在 射 精 延 遲 及 高 潮 影 響 方 面 (Patterson, 1993) 之 後,SSRI 抗 憂 鬱 劑 對 性 功 能 障 礙 影 響 之 研 究 便 有 大 量 增 加 趨 勢 (Baldwin,1996;Margolese, 1996;Lane, 1997;Goldstein, & Goodnick, 1998;Segraves, 2007;Kennedy & Rizvi, 2009), 特 別 是 北 美 地 區 SSRI 類 抗 憂 鬱 劑 對 性 功 能 障 礙 被 最 常 見 的 是 延 遲 射 精 (delayed ejaculation); 其 他 抗 鬱 劑, 如 bupropion moclobemide reboxetine mirtazepine nefazodone 等 藥 物, 相 較 於 上 述 藥 物 則 有 較 低 的 性 功 能 障 礙 影 響 (Nutt,1997;Ashton, Hamer, Rosen, 1997, Dhillon, Yang, Curran, 2008) 根 據 一 統 合 分 析 研 究 顯 示 (Meta-analysis, Alessandro, 2009), 對 各 種 新 舊 抗 鬱 劑 與 安 慰 劑 相 較 其 造 成 用 藥 後 平 均 總 性 功 能 障 礙 有 14.2%, 而 不 同 評 估 量 表 的 使 用 是 影 響 高 低 的 重 要 因 素 就 單 獨 藥 物 而 言, citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, duloxetine, venlafaxine, imipramine, and phenelzine 等, 相 較 於 安 慰 劑 都 有 較 高 造 成 性 功 能 影 響 的 副 作 用, 約 25% 至 80% 的 不 同 程 度 影 響, 其 中 以 citalopram, fluoxetine, paroxetine, sertraline 及 venlafaxine 等 藥 物 影 響 性 功 能 最 明 顯, 而 bupropion, mirtazapine, moclobemide 及 32

47 nefazodone 則 與 安 慰 劑 組 造 成 性 功 能 影 響 的 副 作 用 相 當 另 外 追 蹤 那 些 因 抗 憂 鬱 劑 造 成 的 性 功 能 障 礙 病 人, 用 藥 六 個 月 後 只 有 30% 病 人 性 功 能 障 礙 有 改 善 不 同 的 抗 憂 鬱 劑 會 對 性 功 能 障 礙 造 成 不 同 層 面 之 影 響, 由 meta-analysis 的 結 果 可 發 現 SSRI 對 性 需 求 與 性 高 潮 的 層 面 的 影 響 高 於 對 性 興 奮 層 面 之 影 響 ( 見 表 2-5-2) 表 Percent of male and female patients with total, desire, arousal and orgasm dysfunction Drug Patients With SD, M/F Desire dysfunction separately Percentage, M/F OR 95% CI P Heterogeneity X 2 P Heterogeneity I 2 Citalopram 158/ / Fluoxetine 268/ / % Paroxetine 263/ / Sertraline 231/ / % Venlafaxine 112/ / Arousal dysfunction Paroxetine 233/ / % Sertraline 186/ / % Venlafaxine 112/301 75/ % Orgasm dysfunction Citalopram 158/ / % Fluoxetine 268/ / < % Paroxetine 263/ / Sertraline 261/ / Venlafaxine 112/ / 摘 自 (Meta-analysis, Alessandro, 2009) 33 < < < % % %

48 另 有 研 究 使 用 比 較 性 方 式, 比 較 三 組 分 別 是 憂 鬱 症 使 用 抗 憂 鬱 劑 組 憂 鬱 症 未 接 受 治 療 組 正 常 控 制 組, 結 果 發 現 其 性 功 能 障 礙 比 率 分 別 為 63% 45% 及 26% 雖 此 一 研 究 的 個 案 年 齡 較 輕 (28-35 歲 ), 但 顯 示 抗 鬱 劑 使 用 可 能 會 增 加 憂 鬱 症 病 人 性 功 能 相 關 問 題 的 發 生 (Angst, 1998) 所 以 在 研 究 探 討 上, 需 精 確 地 分 出 性 功 能 正 常 範 圍 內 的 變 化 憂 鬱 病 相 關 的 性 功 能 障 礙 及 與 抗 鬱 劑 使 用 後 相 關 的 性 功 能 障 礙, 較 能 去 區 辨 藥 物 對 性 功 能 之 影 響 在 臨 床 研 究 方 法 方 面, 理 想 上 希 望 是 具 前 瞻 性 (prospective) 隨 機 性 (randomized) 雙 盲 性 (double-blind) 有 安 慰 劑 對 照 (Placebo-controlled) 及 研 究 個 案 要 明 確 定 義, 歷 年 主 要 隨 機 雙 盲 之 研 究 可 發 現 不 同 抗 鬱 劑 會 造 成 不 同 程 度 的 性 功 能 障 礙 ( 表 2-5-3); 此 外, 性 功 能 障 礙 評 估 上, 需 使 用 具 信 效 度 之 量 表 減 少 依 賴 病 人 自 填 式 的 問 卷 報 告, 否 則 可 能 會 低 估 性 功 能 障 礙 ; 量 表 最 好 能 區 分 出 正 常 性 行 為 與 真 正 性 功 能 障 礙 兩 者 ; 另 外 治 療 前 的 基 礎 (baseline) 性 功 能 障 礙 需 先 評 估, 如 此 才 能 清 楚 評 估 用 藥 後 新 出 現 的 性 功 能 障 礙 變 化 在 針 對 SSRIs 類 抗 鬱 劑 間 的 比 較 研 究 中, 發 現 不 同 藥 物 並 沒 有 造 成 整 體 性 功 能 障 礙 的 差 異 (Kiev & Feiger, 1997 ; Montejo-Gonzalez,1997 ; Haberfellner, 2007); 但 就 性 功 能 不 同 層 面 而 言,fluoxetine sertraline 及 paroxetine 較 會 造 成 射 精 延 遲 障 礙,fluvoxamine 則 不 會 (Waldinger, 34

49 Hengeveld, Zwinderman, & Olivie, 1998) Bupropion 相 較 於 其 他 SSRI 有 較 低 的 性 功 能 副 作 用 發 生 (Angel, 2001;Croft, et al., 1999;Clayton, Kornstein, & Prakash, 2007) 在 眾 多 文 獻 中, 有 許 多 方 法 上 的 侷 限, 例 如 沒 有 使 用 具 效 度 的 性 功 能 評 估 量 表 去 界 定 其 變 化 大 多 數 只 是 依 賴 病 人 自 發 性 主 訴 多 數 是 橫 斷 面 的 單 一 研 究 有 些 則 是 沒 有 評 估 用 藥 前 基 礎 的 性 功 能 程 度, 以 致 無 法 區 分 是 否 是 使 用 抗 鬱 劑 後 才 發 生 的 性 功 能 障 礙, 還 是 性 功 能 障 礙 是 憂 鬱 症 本 身 症 狀 的 一 部 分 ; 另 在 研 究 過 程 中 較 無 控 制 病 人 憂 鬱 症 狀, 使 評 估 抗 憂 鬱 劑 對 性 功 能 之 影 響 能 較 客 觀 而 準 確 被 觀 察 到 35

50 表 Double-blind, randomized controlled trials of antidepressants with assessment of sexual side effects Study Study 藥 物 選 擇 收 案 條 件 性 功 能 障 礙 評 估 方 式 結 果 Thase et al Venlafaxine XR,(n=164), DSM-IV MDE HAMD CSFQ Self-report, five subscales; Significant difference between bupropion(b) and bupropion XL( n=160) 17 CGI-S 4 pleasure, desire/frequency, venlafaxine(v)week2-12, improvement for B, 12 weeks sexually active desire/interest, arousal, orgasm. Normal worsening for V in men all week and women week 5 42women, 48 for men. Primary & 6. B significantly better for those with normal outcome mean changes in total CSFQ baselinesexual function, no change for B and worsening for V. B significantly better than V for all five subscales of CSFQ(average weeks 5-12). Kennedy Venlafaxine XR DSM-IVTR MDD Sex-FX 13-item clinician rated. 11 items Significantly lower% reporting deterioration in et al. (150 mg day -1, n=90), MADRS 20 sexually cover desire, arousal and orgasm with Sex-FX total scores, desire, orgasm and global 2008 agomelatine XL (50mg day -1, active sum equal to total score. Items satisfaction for agomelatine(a) cf Venlafaxine(V). n=103) 12 weeks measure global satisfaction. Primary Differences significant in men and women. outcome % reporting deterioration of Remitters: significantly lower% reporting Sex-FX total 1 in remitters (n=111) and deterioration in total Sex-FX scores, desire (men), total group. orgasm (women) and global satisfaction for(a)cf (V). Significant differences for pre-orgasm and orgasm measures at end-point in favour of(a)in remitters.. 36

51 表 Double-blind, randomized controlled trials of antidepressants with assessment of sexual side effects Study Study 藥 物 選 擇 收 案 條 件 性 功 能 障 礙 評 估 方 式 結 果 Clayton Reboxetine (8-10 mg day -1 ), DSM-IV MDD RSI Self-evaluation: sexual interest, No significant defference between reboxetine(r)and et al. fluoxetine(0-40mg day -1 ), 22 Satisfaction, activity with 23 questions for pbo in overall degree of sexual satisfaction.(r)and 2003 placebo, n=150 per group men, 16 for women, five visual analogue placebo significantly better than fluoxetine(f)for 8 weeks items and three questions on specific overall sexual satisfaction (improvement for(r)and sexual behaviours. Primary outcome pbo, worsening for(r)). Significantly more female mean change in RSI. (R)subjects inability to achieve orgasm than(r) or placebo patients. (R)significantly worse than(f) and placebo for arousal-erectile function in men. Similar results in responder and non-responder qroups:(r)similar to placebo Langworth Reboxetine (8-10 mg, n=177), DSM-IV MDD SF Self-administered Swedish Noraml libido (week 24) significantly increased and et al. citalopram (20-40mg, n=173), 22 Questionnaire based on English sexual anorgasmia (week 18, 24) significantly decreased with weeks Function questionnaire. Secondary Reboxetine(R)cf citalopram(c)in women. In men, Outcome change in SF scores. no difference in libido or erectile function but delayed ejaculation (weeds 6, 8, 24) significantly increased for (C)cf(R). Behnke Mirtazepine (30-45mg, n=176), DSM-IV MDE HAMD CSFQ Normal 41women, 47 men No siginificant defferences between groups at any et al. sertraline (50-150mg, n=170) 18 Secondary outcome change in CSFQ assessment. Greater improbement in CSFQ for weeks mirtazepine(m)cf sertraline(s). Total score at the end of study within the normal range for(m)(men 37

52 表 Double-blind, randomized controlled trials of antidepressants with assessment of sexual side effects Study Study 藥 物 選 擇 收 案 條 件 性 功 能 障 礙 評 估 方 式 結 果 and women). Sexual desire/frequency, sexual arousal significantly better for(m)at day 14 in women. Delgado Pooled data from 4 studies: DSM-IV MDD ASEX Self-rated scale: five questions with Incidence of sexual dysfunction 59% at baseline (65% et al. duloxetine (40, 80, Two relevant only if sexually active. Sexual women, 48% men). Incidence significantly lower for mg day -1, n=736 Dysfunction defined 19, 5 on any duloxetine(d)(46%) cf paroxetine(p)(61%), both acute, n=297 extn ), Item, or 4 on any three items. Primary significantly higher than placebo(pl)(29%). Women paroxetine (20mg day -1, Outcome sexual dysfunction with or similar to total group. Men no difference for(d)cf n=359 acute, n=140 Without baseline sexual dysfunction. (PL),(P)significantly higher than(pl). No extn), placebo (n=371 Analyses adjusted for end-point HAMD. dignificant differences between groups for resolution acute, n=129extn) of sexual dysfunction. No significant differences 8 weeks, 26 weeks between groups for long-term incidence of sexual dysfunction or its resolution. Similar results when changes in depression accounted for. Clayton Duloxetine (60 mg day -1, DSM-IV MDD CSFQ Normal 41women, 47 men Incidence of sexual dysfunction 80% at baseline. et al. n=273), escitalopram MADRS 22 CGI-S Secondary objective to compare effects Incidence significantly higher for escitalopram(e) 2007 (10mg day -1, n=274), 4 on sexual function over acute and longer cf placebo(pl)at 4, 8 weeks and cf duloxetine(d) Placebo (n=137) 8 weeks term. Post hoc assessment of at 4, 12 weeks.(d)not different to(pl)at any time. Then 24 weeks flexible treatment-emergent global sexual No differences between groups after 12 weeks. At 8 doses dysfunction, mean changes over time in months:(d)33%,(e)44% and(pl)25%. No men/women in total and subscales dignificant defferences between groups for resolution 38