儿科超声心脏成像术的操作规范及技术标准：美国超声心动学会儿科工作小组的报告

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1 小 儿 超 声 心 动 图 操 作 指 南 和 标 准 : 美 国 超 声 心 动 图 学 会 儿 科 委 员 会 特 别 工 作 小 组 报 告 Wyman W. Lai, MD, MPH, FASE, Tal Geva, MD, FASE, Girish S. Shirali, MD, Peter C. Frommelt, MD, Richard A. Humes, MD, FASE, Michael M. Brook, MD, Ricardo H. Pignatelli, MD, and Jack Rychik, MD, Writing Committee, New York, New York; Boston, Massachusetts; Charleston, South Carolina; Milwaukee, Wisconsin; Detroit, Michigan; San Francisco, California; Houston, Texas; and Philadelphia, Pennsylvania 中 文 版 翻 译 美 国 芝 加 哥 儿 童 纪 念 医 院 阎 鹏 美 国 德 雷 克 塞 尔 大 学 / 圣 克 里 斯 托 弗 儿 童 医 院 葛 舒 平 中 文 版 校 对 美 国 内 布 拉 斯 加 大 学 谢 峰 超 声 心 动 图 现 已 成 为 对 婴 幼 儿 及 青 少 年 的 先 天 和 后 天 性 心 脏 病 进 行 诊 断 和 评 价 的 主 要 影 像 手 段 对 于 评 价 心 脏 状 况 来 说, 经 胸 超 声 心 动 图 (TTE) 是 一 个 理 想 的 诊 断 工 具, 因 为 它 对 人 无 创 设 备 轻 便, 能 够 有 效 地 提 供 关 于 儿 童 心 脏 的 解 剖 生 理 以 及 血 流 动 力 学 方 面 的 详 细 信 息 对 于 常 规 二 维 超 声 心 动 图 [1], 胎 儿 超 声 心 动 图 [2], 小 儿 经 食 道 超 声 心 动 图 [3], 术 中 经 食 道 超 声 心 动 图 [4], 以 及 负 荷 超 声 心 动 图 [5], 目 前 已 有 推 荐 的 标 准 操 作 规 范 各 个 超 声 心 动 图 专 业 也 已 经 建 立 了 相 应 的 培 训 指 南 [6~12] 作 为 超 声 心 动 图 检 查 室 资 格 认 证 过 程 的 一 部 分, 超 声 心 动 图 室 跨 学 会 资 格 认 证 委 员 会 已 经 为 儿 科 TTE 的 应 用 设 立 了 基 本 操 作 标 准 [13] 在 此 之 外, 尚 未 有 儿 科 TTE 的 操 作 标 准 小 儿 超 声 心 动 图 是 一 项 独 特 的 医 学 检 查 它 有 很 多 特 点 使 之 有 别 于 成 人 超 声 心 动 图 先 天 性 心 脏 病 畸 形 多 种 多 样 某 些 声 窗 如 剑 突 下 ( 或 称 肋 下 ) 胸 骨 上 窝, 胸 骨 右 缘 等, 对 小 儿 心 脏 检 查 显 得 格 外 重 要 如 何 获 取 和 显 示 上 述 声 窗 的 From the Mount Sinai Medical Center, New York (W.W.L.); Children s Hospital, Boston (T.G.); Medical University of South Carolina, Charleston (G.S.S.); Children s Hospital of Wisconsin, Milwaukee (P.C.F.); Children s Hospital of Michigan, Detroit (R.A.H.); University of San Francisco (M.M.B.); Texas Children s Hospital, Houston (R.H.P.); and Children s Hospital of Philadelphia (J.R.). Reprint requests: Wyman W. Lai, MD, MPH, FASE, Division of Pediatric Cardiology, Box 1201, Mount Sinai Medical Center, One Gustave L. Levy Place, New York, NY ( wyman. lai@mssm.edu). J Am Soc Echocardiogr 2006;19: /$32.00 Copyright 2006 by the American Society of Echocardiography. doi: /j.echo 图 像 对 小 儿 TTE 至 为 关 键 除 此 之 外, 由 于 有 些 婴 幼 儿 合 作 性 较 差, 还 需 要 采 用 一 些 特 别 的 手 段, 诸 如 镇 静 药 物 和 分 散 注 意 力 的 工 具 等, 才 能 顺 利 完 成 整 个 检 查 本 文 件 目 的 在 于 :(1) 描 述 小 儿 TTE 的 各 类 适 应 症 ;(2) 确 定 小 儿 超 声 心 动 图 室 的 最 佳 仪 器 设 备 和 检 查 室 的 设 置 ;(3) 提 供 超 声 技 师 和 医 师 所 必 备 的 知 识 和 培 训 的 框 架 ;(4) 建 立 检 查 操 作 步 骤 并 确 定 必 要 的 声 窗 和 切 面 ;(5) 建 立 完 整 的 小 儿 超 声 心 动 图 检 查 所 需 基 本 测 量 项 目 清 单 ;(6) 讨 论 小 儿 超 声 报 告 的 要 求 和 格 式 适 应 症 要 通 过 超 声 心 动 图 获 得 儿 科 病 人 的 诊 治 所 需 的 信 息, 了 解 适 应 症 十 分 重 要 现 将 有 关 适 应 症 的 一 般 性 范 畴 陈 述 如 下, 在 此 重 点 强 调 小 儿 超 声 心 动 图 的 检 查 适 应 症, 而 非 标 准 成 人 超 声 心 动 图 如 读 者 关 心 与 年 龄 相 关 的 那 一 类 指 征, 请 参 阅 已 经 发 表 的 相 关 指 南 [14] 儿 童 如 被 怀 疑 或 已 知 患 有 心 脏 病, 则 应 接 受 系 列 性 检 查, 以 确 定 疾 病 的 变 化 和 进 展 系 列 超 声 心 动 图 检 查 的 指 征 可 以 是 : 定 期 观 察 心 脏 瓣 膜 的 功 能 心 血 管 结 构 的 发 育 心 室 功 能 以 及 内 科 和 外 科 治 疗 的 潜 在 后 遗 症 [15~18] 先 天 性 心 脏 病 : 病 史 症 状 和 体 征 小 儿 超 声 心 动 图 的 适 应 症 较 为 广 泛, 包 括 紫 绀 发 育 迟 缓 运 动 引 发 的 胸 区 疼 痛 或 昏 厥 呼 吸 窘 迫 心 脏 杂 音 充 血 性 心 衰 脉 搏 异 常 或 心 脏 增

2 大 等 这 些 指 征 可 能 提 示 不 同 种 类 的 结 构 性 先 心 病, 诸 如 心 内 左 向 右 或 右 向 左 分 流 梗 阻 性 病 变 反 流 性 病 变 大 血 管 转 位 性 病 变 体 静 脉 或 肺 静 脉 连 接 异 常 圆 锥 动 脉 干 异 常 冠 状 动 脉 异 常 功 能 性 单 心 室 以 及 其 他 复 杂 畸 型, 诸 如 偏 侧 器 官 异 常 ( 内 脏 异 位 / 异 房 同 相 ) (heterotaxy/isomerism) 等 如 病 人 具 有 某 些 综 合 症, 或 有 遗 传 性 心 脏 病 家 族 史, 以 及 已 知 与 先 天 性 心 脏 病 有 关 的 心 脏 以 外 的 异 常 现 象 等 临 床 指 征, 即 使 尚 无 心 脏 病 的 特 异 性 症 状 和 体 征, 也 应 视 为 超 声 心 动 图 的 适 用 对 象 病 人 经 其 他 检 查, 如 胎 儿 超 声 心 动 图, 胸 部 放 射 线 检 查, 心 电 图, 以 及 染 色 体 分 析 等 提 示 有 先 天 性 心 脏 病, 亦 应 被 认 为 属 超 声 心 动 图 检 查 的 适 用 对 象 后 天 性 心 脏 病 及 非 心 源 性 疾 病 超 声 心 动 图 适 用 于 评 价 各 种 儿 童 后 天 性 心 脏 病, 诸 如 川 崎 病 (Kawasaki) 感 染 性 心 内 膜 炎 各 类 心 肌 病 风 湿 热 及 心 脏 炎 系 统 性 红 斑 狼 疮 心 肌 炎 心 包 炎 艾 滋 病 毒 感 染, 以 及 服 用 过 具 有 心 脏 毒 性 的 药 物 小 儿 超 声 心 动 图 亦 适 用 于 心 脏 及 心 肺 移 植 的 器 官 捐 献 者 和 接 收 者 的 心 脏 状 态 评 价 最 近, 小 儿 超 声 心 动 图 还 被 推 荐 于 所 有 新 近 被 诊 断 为 系 统 性 高 血 压 的 儿 童 [19] 对 心 脏 有 影 响 的 非 心 源 性 疾 病, 诸 如 肺 动 脉 高 压, 也 属 于 系 列 性 小 儿 超 声 心 动 图 检 查 的 重 要 适 应 症 超 声 心 动 图 还 适 用 于 有 血 栓 拴 塞 疾 患 导 管 留 置 败 血 症, 以 及 上 腔 静 脉 综 合 症 的 儿 童 心 律 失 常 具 有 心 律 失 常 的 儿 童 有 可 能 患 有 潜 在 的 结 构 性 心 脏 病, 诸 如 先 天 性 矫 正 型 大 动 脉 转 位, 三 尖 瓣 埃 勃 斯 坦 畸 形 等 这 些 疾 病 临 床 表 现 不 明 显, 最 适 于 用 超 声 心 动 图 加 以 诊 断 持 续 性 的 心 律 失 常 或 抗 心 律 失 常 药 物 引 起 的 心 功 能 紊 乱, 往 往 只 有 超 声 心 动 图 方 可 检 查 出 来, 从 而 对 治 疗 起 到 重 要 作 用 设 备 病 人 准 备 及 病 人 安 全 设 备 用 于 诊 断 目 的 的 超 声 设 备 至 少 应 该 包 括 可 用 于 M- 型, 二 维 显 像, 彩 色 血 流 图, 以 及 频 谱 多 普 勒 ( 包 括 脉 冲 波 和 连 续 波 功 能 ) 的 硬 件 和 软 件 用 于 小 儿 超 声 检 查 的 探 头 应 该 能 够 满 足 不 同 病 儿 所 需 的 深 度 范 围 因 此 应 配 备 多 个 不 同 频 率 的 超 声 波 探 头, 从 低 频 (2~2.5 兆 赫 ) 到 高 频 (> 7.5 兆 赫 ), 也 可 选 用 一 个 含 有 上 述 频 率 范 围 的 多 频 探 头 此 外, 还 应 具 备 一 个 专 门 用 于 连 续 波 多 普 勒 检 查 的 探 头, 为 每 个 病 人 必 要 时 备 用 显 示 器 的 尺 寸 及 显 示 质 量 应 适 宜 检 查 和 阅 图 的 需 要 显 示 内 容 应 含 有 检 查 室 所 属 机 构, 病 人 代 码, 以 及 检 查 日 期 和 时 间 等 信 息 心 电 图 应 与 超 声 心 动 图 信 号 实 时 显 示 测 量 范 围 和 深 度 标 尺 也 应 显 示 在 所 有 图 象 上 仪 器 必 须 要 有 相 应 的 测 量 功 能, 用 于 测 量 两 点 间 的 距 离 二 维 图 像 的 面 积 血 流 速 度 时 间 间 期 以 及 频 谱 多 普 勒 的 压 力 梯 度 峰 值 和 均 值 数 据 获 取 与 存 储 超 声 心 动 图 检 查 的 结 果 必 须 作 为 动 态 影 像 加 以 记 录 和 存 储 存 贮 的 动 态 超 声 波 图 像 必 须 可 以 作 为 动 态 图 像 进 行 回 放 存 储 手 段 可 以 是 录 像 带 或 数 字 化 载 体 如 果 存 贮 的 手 段 仅 能 将 动 态 超 声 图 像 转 为 静 止 画 面 回 放, 譬 如 照 片 或 纸 制 打 印 产 品, 则 此 存 储 手 段 无 法 接 受 超 声 心 动 图 检 查 结 果 的 某 些 部 分, 譬 如 M- 型 图 谱 和 多 普 勒 频 谱 的 测 量 结 果 可 以 用 适 当 介 质 作 为 静 态 图 象 保 存 病 人 的 准 备 及 其 安 全 基 于 病 况 所 需, 检 查 者 应 具 有 充 分 的 时 间 从 事 操 作 在 没 有 复 杂 心 脏 畸 形 情 况 下, 一 个 完 整 的 小 儿 超 声 心 动 图 检 查 ( 影 像 和 多 普 勒 ) 一 般 历 时 45 至 60 分 钟 ( 从 检 查 者 接 触 病 人 至 病 人 离 去 ) 如 复 杂 病 例, 需 要 更 长 时 间 在 操 作 开 始 以 前, 医 务 人 员 应 向 病 人 和 / 或 家 长 或 监 护 人 解 释 检 查 的 全 部 内 容 病 人 应 在 舒 适 环 境 下 行 倾 斜 卧 位 灯 光 暗 淡 的 房 间 有 利 于 检 查 的 实 施 可 向 病 人 提 供 合 适 的 枕 头 和 毯 子 使 之 感 到 舒 适 和 隐 私 保 护 超 声 耦 合 剂 的 温 度 应 等 同 于 体 温 对 于 学 龄 前 儿 童, 应 该 在 超 声 检 查 室 内 向 他 们 提 供 一 些 玩 具, 游 戏, 电 视 / 电 影 等 设 备, 用 于 在 捡 查 过 程 中 分 散 其 注 意 力 除 非 有 隐 私 方 面 的 要 求, 一 位 家 长 或 监 护 人 应 始 终 陪 伴 在 受 检 儿 童 的 身 边 每 个 超 声 检 查 室 都 需 要 考 虑 到 对 儿 科 病 人 使 用 镇 静 药 物 的 可 能 性, 以 确 保 病 人 的 检 查 质 量 当 对 儿 童 使 用 镇 静 剂 时, 检 查 室 的 书 面 材 料 应 包 括 但

3 不 限 于 以 下 内 容 : 镇 静 的 类 型 不 同 年 龄 / 体 重 的 病 人 所 需 的 剂 量, 以 及 在 超 声 检 查 过 程 中 和 检 查 后 如 何 监 护 病 人 等 事 宜 [20~21] 每 一 超 声 心 动 图 室 都 应 有 书 面 的, 关 于 处 理 病 人 紧 急 状 况 的 条 文 以 供 随 时 查 阅 还 应 备 有 心 脏 骤 停 抢 救 装 置 小 车 以 及 其 他 应 急 设 备, 以 供 各 种 体 重 的 患 儿 在 出 现 紧 急 情 况 时 使 用 技 术 与 知 识 超 声 心 动 图 对 先 天 性 和 后 天 性 心 脏 病 的 诊 断, 取 决 于 操 作 者 采 集 超 声 图 像 的 技 术 因 此, 操 作 者 必 须 具 备 高 水 平 的 操 作 技 巧 和 辨 认 图 像 的 知 识, 方 可 使 诊 断 达 到 最 准 确 程 度 所 以, 无 论 是 为 了 诊 断 心 血 管 异 常, 确 定 其 治 疗 方 案, 还 是 评 价 其 日 益 增 加 的 介 入 和 手 术 后 的 效 果, 有 关 人 员 都 需 要 接 受 专 门 的 训 练 医 师 由 于 TTE 是 诊 断 儿 童 心 脏 病 的 主 要 影 像 工 具, 儿 科 心 脏 病 医 生 必 须 具 备 操 作 和 解 读 经 胸 超 声 心 动 图 的 基 本 技 能 ( 包 括 M- 型, 二 维 图 像, 和 各 种 多 普 勒 方 法 ) 而 专 门 从 事 小 儿 超 声 心 动 图 的 医 师 则 须 在 该 领 域 内 接 受 进 一 步 训 练 本 委 员 会 审 阅 和 分 析 了 现 有 的 各 种 儿 科 超 声 心 动 图 培 训 指 南 [8,22~24] 美 国 心 脏 病 学 会 (ACC) 的 儿 科 心 脏 病 学 / 先 心 病 委 员 会 与 ACC 的 培 训 项 目 主 任 委 员 会 合 作, 共 同 为 儿 科 心 脏 病 专 业 推 荐 了 一 套 训 练 方 案 ACC/ 美 国 心 脏 协 会 / 美 国 儿 科 学 会 关 于 小 儿 心 脏 病 学 临 床 技 能 与 培 训 的 建 议 ( 第 二 特 别 工 作 组 : 儿 科 无 创 心 脏 显 像 培 训 指 南 ) 是 目 前 最 新 的 指 南, 我 们 对 其 略 加 修 饰, 整 合 入 本 文 件 中 [25] 专 业 技 能 的 级 别 从 事 小 儿 TTE 的 医 师 可 以 具 有 一 个 或 两 个 的 专 业 级 别, 即 初 级 和 高 级 初 级 水 准 要 求 : 毕 业 于 美 国 医 学 教 育 研 究 生 院 (ACGME) 所 指 定 的 小 儿 心 脏 培 训 课 程, 掌 握 操 作 和 阅 图 的 基 本 技 能 具 有 这 一 级 别 的 医 师 可 以 检 查 和 阅 读 正 常 婴 / 幼 儿 青 少 年 的 TTE 只 在 需 要 时 由 资 深 医 师 协 助 检 查 患 有 儿 童 心 脏 病 的 病 人 高 级 水 准 要 求 : 掌 握 所 有 小 儿 超 声 心 动 图 技 术, 能 独 立 应 用 超 声 心 动 图 诊 断 各 种 先 天 性 和 后 天 性 心 脏 病, 并 能 对 他 人 提 供 训 练 和 指 导 表 1 概 括 了 达 到 初 级 水 准 和 高 级 水 准 所 需 要 的 知 识 表 2 总 结 了 对 这 两 级 水 准 所 需 要 的 技 术 表 3 简 述 了 达 到 上 述 水 准 推 荐 使 用 的 训 练 方 法 知 识 和 技 能 的 评 价 与 成 人 超 声 心 动 图 术 不 同, 在 北 美, 目 前 尚 未 有 一 种 正 式 考 核 制 度 来 衡 量 从 事 小 儿 超 声 心 动 图 人 员 的 专 业 胜 任 能 力 因 此, 对 一 个 人 的 临 床 能 力 评 价, 是 由 超 声 心 动 图 检 查 室 的 负 责 人 评 价 受 训 者 的 临 床 技 能 直 接 观 察 受 训 者 操 作 超 声 心 动 图, 从 而 了 解 此 人 采 集 图 像 的 技 术 和 调 节 仪 器 的 能 力, 并 要 求 每 个 受 训 者 登 记 其 所 有 操 作 过 的 超 声 心 动 图 资 料 每 一 次 病 历 讨 论 会 都 是 检 验 受 训 者 对 影 像 和 多 普 勒 资 料 解 读 能 力 的 好 机 会 病 历 讨 论 会 还 可 以 起 到 促 进 和 评 价 科 研 设 计 和 方 法 以 及 教 学 效 果 的 作 用 超 声 室 的 负 责 人 应 在 咨 询 其 他 教 学 人 员 之 后, 定 期 对 受 训 人 员 进 行 书 面 评 价 知 识 和 技 术 的 维 持 要 保 持 小 儿 超 声 心 动 图 术 的 临 床 应 用 能 力, 需 要 不 断 参 与 临 床 实 践, 应 用 各 类 心 脏 超 声 技 术 对 各 种 心 脏 病 儿 进 行 诊 断 为 了 维 持 初 级 水 准 的 胜 任 能 力, 每 年 应 至 少 操 作 或 解 读 150 例 TTE 要 维 持 高 级 水 准 的 胜 任 能 力, 则 需 每 年 至 少 操 作 或 解 读 500 例 TTE 另 外, 应 经 常 参 加 院 内 学 术 讨 论 会 更 为 重 要 的 是, 积 极 参 加 有 关 提 高 超 声 心 动 图 水 平 的 继 续 医 学 教 育 活 动 超 声 技 师 本 委 员 会 审 阅 并 采 纳 了 美 国 超 声 心 动 图 学 会 (ASE) 发 表 的 关 于 超 声 技 术 人 员 操 作 超 声 心 动 图 胜 任 资 格 的 心 脏 超 声 技 师 最 低 标 准 意 见 书 [26] 对 于 每 个 分 支 专 业 领 域 的 超 声 技 师 ( 如 小 儿 TTE 而 非 成 人 TTE) 有 不 同 的 资 格 认 证 标 准 以 下 是 该 指 南 的 梗 概

4 表 1 初 级 与 高 级 专 业 水 准 所 需 要 的 基 本 知 识 专 业 水 准 初 级 水 准 : 高 级 水 准 : 所 需 基 本 知 识 了 解 超 声 波 的 基 本 物 理 原 理 有 关 小 儿 经 胸 超 声 心 动 图 适 应 症 的 知 识 有 关 常 见 先 天 性 心 脏 缺 损 和 外 科 干 预 手 段 的 知 识 有 关 应 用 多 普 勒 方 法 评 价 血 流 和 预 测 心 内 压 力 方 面 的 知 识 有 关 超 声 心 动 图 及 多 普 勒 技 术 的 局 限 性 方 面 的 知 识 有 关 替 代 超 声 的 影 像 诊 断 技 术 的 知 识 有 关 标 准 声 窗 和 探 头 位 置 的 知 识 有 关 小 儿 超 声 心 动 图 图 像 显 示 与 心 内 定 向 的 知 识 具 有 应 用 二 维 超 声 心 动 图 认 识 正 常 和 异 常 心 血 管 结 构 的 能 力 及 其 切 面 图 像 与 解 剖 结 构 的 相 互 关 系 熟 悉 标 准 超 声 心 动 图 评 价 心 室 功 能 的 方 法 熟 悉 无 创 影 像 诊 断 技 术 领 域 内 的 主 要 进 展 在 初 级 水 准 所 需 知 识 的 基 础 之 上 还 须 : 深 入 了 解 超 声 物 理 学 具 有 在 多 种 临 床 状 态 之 下 辨 认 及 刻 画 罕 见 和 复 杂 型 先 天 / 后 天 性 心 血 管 异 常 的 能 力 深 入 了 解 多 普 勒 方 法 及 其 在 心 血 管 生 理 学 方 面 的 应 用 熟 悉 现 有 的 超 声 心 动 图 技 术 评 价 心 室 的 整 体 与 局 部 功 能 的 方 法, 以 及 这 些 技 术 的 优 缺 点 拥 有 有 关 无 创 心 脏 影 像 技 术 领 域 当 前 进 展 的 最 新 知 识, 以 及 综 述 与 之 有 关 的, 业 已 发 表 的 重 要 科 研 文 献 的 能 力 熟 悉 当 前 小 科 超 声 心 动 图 训 练 指 南 及 规 则 方 面 的 知 识 表 2 初 级 与 高 级 专 业 水 准 所 需 要 的 技 术 专 业 水 准 初 级 水 准 所 需 技 术 安 全, 和 有 效 地 心 脏 超 声 设 备 的 能 力 具 有 操 作 完 整 经 胸 超 声 心 动 图 技 术 ( 包 括 适 当 运 用 M- 型, 二 维 图 像 和 多 普 勒 技 术 ) 检 查 正 常 儿 童 心 脏 的 能 力, 并 在 需 要 时, 在 高 年 医 师 协 助 下, 检 查 心 脏 病 患 儿 的 能 力 高 级 水 准 在 初 级 水 准 所 要 求 的 技 术 能 力 之 外 还 须 具 有 : 具 有 独 立 操 作 完 整 经 胸 超 声 心 动 图 技 术 ( 包 括 灵 活 运 用 所 有 超 声 技 术 ), 检 查 各 类 先 天 性 心 脏 病 患 者 的 能 力 应 用 各 种 超 声 技 术, 评 价 心 血 管 生 理 以 及 心 室 的 整 体 和 局 部 功 能 的 能 力 具 有 对 超 声 技 术 员, 儿 科 心 血 管 专 科 受 训 医 师 及 其 他 医 师 进 行 监 督 和 教 授 儿 科 超 声 心 动 图 学 的 能 力 ASE 认 为, 由 三 个 基 本 因 素 保 证 一 位 心 脏 超 声 技 师 的 胜 任 能 力 : 资 格 认 证 与 正 式 教 育 : 每 一 个 心 脏 超 声 技 师 必 须 在 一 定 的 时 间 范 围 内, 通 过 由 ASE 承 认 的 资 格 认 证 机 构 规 定 的 途 径 ( 考 试 ), 获 得 一 份 被 承 认 的 资 格 证 书 一 位 新 加 入 这 个 行 业 的 心 脏 超 声 技 师 必 须 通 过 由 ASE 承 认 的 并 符 合 资 格 认 证 机 构 规 定 的 超 声 专 业 正 式 教 育 课 程 技 术 胜 任 : 每 一 个 心 脏 超 声 技 师 必 须 具 备 操 作 各 种 超 声 心 动 图 检 查 和 书 写 超 声 心 动 图 报 告 的 能 力

5 表 3 对 训 练 初 级 和 高 级 专 业 水 准 人 员 所 推 荐 的 训 练 方 法 专 业 水 平 所 推 荐 的 训 练 方 法 初 级 水 准 训 练 应 在 医 院 所 属 的 儿 科 心 脏 超 声 检 查 室 进 行 该 超 声 检 查 室 所 服 务 的 医 院 应 有 经 专 业 认 证 机 构 承 认 的 儿 科 心 血 管 专 业 培 训 课 程, 门 诊 及 住 院 设 施, 新 生 儿 和 儿 科 重 症 监 护 室, 儿 科 心 导 管 室 及 先 天 性 心 脏 病 外 科 培 训 课 程 受 训 人 员 应 在 高 年 资 专 业 人 员 监 督 之 下 操 作 至 少 150 例 经 胸 超 声 心 动 图 ( 其 中 至 少 50 例 为 < 一 周 岁 的 婴 儿 )* 受 训 人 员 应 与 合 格 的 儿 科 超 声 心 动 图 医 师 一 道 解 读 至 少 150 例 超 声 心 动 图 * 受 训 人 员 应 参 加 超 声 心 动 图 及 其 临 床 应 用 教 学 讨 论 会 受 训 人 员 应 阅 读 有 关 儿 科 超 声 心 动 图 技 术 的 教 科 书, 文 献 综 述 及 科 研 报 告 受 训 人 员 应 参 加 有 关 小 儿 超 声 心 动 图 技 术 的 继 续 医 学 教 育 课 程 高 级 水 准 在 上 述 初 级 水 准 训 练 的 基 础 之 上, 高 级 水 准 人 员 应 : 操 作 至 少 另 200 例 经 胸 超 声 心 动 图 ( 其 中 至 少 应 有 50 例 为 < 一 周 岁 的 婴 儿 ), 其 结 果 应 由 负 责 训 练 的 小 儿 心 脏 超 声 医 师 加 以 审 阅 和 点 评 * 同 合 格 的 小 儿 心 脏 超 声 医 师 一 道, 解 读 至 少 另 200 例 经 胸 超 声 心 动 图 * 受 训 人 员 应 逐 渐 实 现 独 立 操 作, 其 独 立 操 作 的 程 度 和 取 得 独 立 的 进 度 应 由 超 声 室 负 责 人 决 定 为 临 床 讨 论 会 和 教 学 课 程 准 备 超 声 心 动 图 资 料 并 进 行 宣 讲 积 极 参 加 与 儿 科 心 脏 病 有 关 的 超 声 心 动 图 研 究 工 作 CME: 持 续 医 学 教 育 ; * : 所 推 荐 的 教 学 病 例 数 乃 是 最 低 标 准, 并 非 选 项 继 续 教 育 : 每 一 个 心 脏 超 声 技 师 必 须 通 过 参 加 适 当 的 继 续 医 学 教 育 课 程 以 维 持 其 技 术 水 平 检 查 方 案 检 查 原 则 尽 管 每 个 超 声 检 查 室 的 探 查 步 骤 会 有 所 差 异, 但 其 探 查 标 准 和 内 容 是 基 本 相 似 的 : 都 是 从 多 个 正 交 切 面 上 建 立 二 维 图 像, 并 附 加 多 普 勒 和 彩 色 多 普 勒 信 息 所 有 检 查 方 案 都 是 以 心 脏 声 窗 的 顺 序 按 步 骤 开 始 记 录 信 息 可 以 应 用 完 整 连 续 扫 查 技 术 或 使 用 多 个 单 一 选 择 切 面 进 行 连 续 切 割 探 查 技 术, 也 可 采 用 二 者 结 合 的 方 式 进 行 记 录 [27~29] 一 套 完 整 的 心 脏 超 声 检 查 方 案 应 包 含 所 有 规 定 的 声 窗 并 按 习 惯 选 择 次 序 进 行 探 查 书 写 下 每 个 声 窗 所 能 显 像 的 心 腔 结 构 极 为 有 益 同 时, 对 测 量 的 内 容 何 为 必 须, 何 为 选 项 应 给 出 清 楚 的 定 义 很 多 儿 科 心 脏 超 声 室 都 选 择 剑 突 下 或 肋 下 声 窗 作 为 检 查 的 起 始 处, 而 不 是 胸 骨 左 缘 声 窗 以 便 在 检 查 一 开 始, 就 可 确 定 并 显 示 内 脏 位 置 无 论 检 查 从 何 处 开 始, 都 应 以 节 段 探 查 方 法 按 顺 序 对 所 有 主 要 心 血 管 结 构 进 行 评 价 [30,31] 无 论 心 内 结 构 还 是 血 流 动 力 学, 一 旦 发 现 异 常, 必 作 彻 底 细 究 一 般 说 来, 定 量 评 价 心 室 功 能 常 是 检 查 的 重 要 部 分 小 儿 超 声 心 动 图 常 规 探 查 时, 心 腔 结 构 的 前 部 和 上 部 应 位 于 荧 光 屏 顶 端, 而 心 腔 结 构 的 右 侧 应 位 于 荧 光 屏 的 左 侧 为 确 保 荧 光 屏 上 的 心 脏 图 像 与 实 际 的 正 确 解 剖 学 方 位 一 致, 当 选 择 剑 突 下 和 心 尖 处 声 窗 时, 图 像 的 扇 尖 顶 点 应 向 下 倒 置, 即 顶 点 位 于 荧 光 屏 底 端 这 样 做 很 重 要, 因 为 先 天 性 心 脏 病 种 类 繁 多, 畸 形 复 杂 而 左 与 右 定 位 准 则 的 唯 一 例 外 是 胸 骨 旁 心 室 长 轴 切 面, 其 心 尖 部 都 显 示 在 荧 光 屏 的 左 侧, 无 论 是 左 位 心 还 是 右 位 心 超 声 诊 断 的 准 确 性, 很 大 程 度 上 依 赖 于 图 像 的 质 量 操 作 者 必 须 对 超 声 仪 器 进 行 技 术 调 节 以 改 善 图 像 的 信 噪 比 和 分 辨 率 在 整 个 检 查 过 程 中, 要 根 据 探 查 的 不 同 心 内 结 构, 随 时 更 换 超 声 探 头 并 调 整 频 率 及 电 子 聚 焦 的 深 度 将 感 兴 趣 的 结 构 置 于 视 野 正 中, 并 进 行 适 当 的 放 大 选 择 合 适 的 声

6 窗 来 显 示 图 像 及 多 普 勒 测 量 对 改 善 图 像 质 量 都 是 极 为 重 要 的 对 病 人 的 姿 势, 舒 适 状 况, 紧 张 程 度 等 因 素, 操 作 者 应 始 终 予 以 重 视 在 小 儿 超 声 检 查 过 程 中, 无 论 是 超 声 技 师 或 医 师 应 时 刻 牢 记 该 项 检 查 的 目 的, 以 及 你 所 描 述 的 情 况 将 会 影 响 其 治 疗 方 法 为 了 探 查 或 显 示 某 种 异 常, 一 个 完 整 的 检 查 不 仅 需 要 使 用 标 准 切 面, 还 应 采 用 非 标 准 切 面 无 论 选 用 何 种 记 录 或 显 像 方 法 作 为 超 声 检 查 室 的 探 查 标 准 都 无 关 紧 要 重 要 的 是 对 整 个 心 脏 进 行 完 整 扫 查, 以 排 除 位 于 心 底, 心 尖 或 心 脏 各 个 面 上 的 异 常 此 外, 作 为 一 个 完 整 的 检 查, 还 必 须 对 主 要 血 管 结 构 进 行 评 价 在 进 行 标 准 TTE 检 查 时, 应 可 观 察 到 心 外 结 构, 如 纵 隔 内 肿 物 或 囊 肿 一 旦 存 在, 应 当 记 录 下 来 仔 细 注 意 隔 肌 运 动 的 幅 度 和 对 称 性 应 用 剑 突 下 及 其 两 侧 声 窗 除 外 胸 腔 积 液, 这 些 对 心 脏 手 术 后 的 病 例 都 十 分 重 要 多 个 正 交 切 面 显 像 小 儿 超 声 心 动 图 检 查 声 窗 包 含 了 ASE 以 前 规 定 的 所 有 二 维 超 声 心 动 图 标 准 声 窗 [32] 另 外, 还 附 加 了 一 些 常 规 小 儿 检 查 声 窗 : 如 剑 突 下 ( 肋 下 ), 胸 骨 上 窝, 和 胸 骨 右 缘 等 这 为 诊 断 小 儿 心 血 管 结 构 异 常 提 供 了 独 特 的 信 息, 更 是 不 可 缺 少 的 常 规 检 查 方 法 一 个 完 整 的 超 声 心 动 图 检 查, 需 要 在 多 个 正 交 切 面 上 显 示 同 一 心 血 管 结 构, 以 减 少 由 于 声 速 与 结 构 平 行 出 现 的 假 回 声 脱 失, 或 由 回 声 反 射 与 靶 点 太 近 出 现 的 阴 影 等 造 成 的 伪 像 图 像 切 面 的 叫 法 : 可 用 超 声 探 头 所 在 的 声 窗 位 置 确 定 ( 剑 突 下, 心 尖, 胸 骨 旁, 胸 骨 上 窝 和 胸 骨 右 缘 ) 还 可 用 图 像 切 面 与 心 脏 的 探 查 关 系 确 定 ( 四 腔 心, 两 腔 心, 长 轴, 短 轴 ) 另 外, 图 像 切 面 也 可 以 用 解 剖 平 面 来 确 定 ( 矢 状 面, 矢 状 旁 面, 横 断 面, 冠 状 面 ) 下 面 介 绍 的 一 些 声 窗 及 其 显 示 的 所 有 结 构 均 来 自 心 血 管 解 剖 正 常 或 接 近 正 常 的 病 人 表 四 列 举 了 标 准 检 查 声 窗 应 能 显 像 的 各 种 心 腔 结 构 [33,34] 剑 突 下 ( 肋 下 ) 声 窗 : 剑 突 下 显 像 应 由 横 断 切 面 开 始, 以 确 定 腹 腔 脏 器 的 位 置 另 外, 还 应 查 看 肝 脏 和 胃 脏 如 果 发 现 腹 腔 脏 器 位 置 异 常, 应 寻 找 脾 脏 然 后 确 定 下 腔 静 脉 与 肝 静 脉 汇 合 处 表 4 从 标 准 检 查 声 窗 所 显 示 的 心 脏 结 构 剑 突 下 声 窗 胸 骨 左 缘 声 窗 下 腔 静 脉 / 上 腔 静 脉 下 腔 静 脉 / 上 腔 静 脉 肝 静 脉 左 心 房 / 右 心 房 腹 主 动 脉 房 间 隔 / 室 间 隔 横 膈 冠 状 窦 左 心 房 / 右 心 房 肺 静 脉 房 间 隔 / 室 间 隔 二 尖 瓣 / 三 尖 瓣 冠 状 窦 左 心 室 / 右 心 室 肺 静 脉 左 室 乳 头 肌 二 尖 瓣 / 三 尖 瓣 主 动 脉 瓣 / 肺 动 脉 瓣 左 心 室 / 右 心 室 升 主 动 脉 左 心 室 乳 头 肌 冠 状 动 脉 主 动 脉 瓣 / 肺 动 脉 瓣 主 肺 动 脉 及 其 分 支 升 主 动 脉 心 包 冠 状 动 脉 主 肺 动 脉 及 其 分 支 胸 骨 上 窝 声 窗 心 包 上 腔 静 脉 左 心 房 心 尖 处 声 窗 肺 静 脉 下 腔 静 脉 升 主 动 脉 左 心 房 / 右 心 房 胸 主 动 脉 上 部 房 间 隔 / 室 间 隔 主 肺 动 脉 及 其 分 支 冠 状 窦 主 动 脉 弓 选 择 性 肺 静 脉 头 臂 动 脉 近 端 二 尖 瓣 / 三 尖 瓣 左 无 名 静 脉 左 心 室 / 右 心 室 左 室 乳 头 肌 胸 骨 右 缘 声 窗 主 动 脉 瓣 / 下 腔 静 脉 肺 动 脉 瓣 上 腔 静 脉 升 主 动 脉 右 心 房 主 肺 动 脉 和 肺 动 脉 分 支 房 间 隔 右 肺 静 脉 升 主 动 脉 右 肺 动 脉 和 降 主 动 脉 与 中 轴 线 上 的 关 系, 以 及 其 各 自 的 位 置 随 着 图 像 平 面 由 腹 部 逐 渐 向 胸 部 倾 斜, 肝 静 脉 与 下 腔 静 脉 的 连 接, 随 后 是 下 腔 静 脉 与 右 心 房 的 连 接, 均 会 逐 一 得 到 显 像 对 下 腔 静 脉 的 通 畅 与 否 应 予 记 录 如 果 发 现 位 于 降 主 动 脉 之 后 的 奇 静 脉 扩 张, 应 怀 疑 下 腔 静 脉 中 断 应 用 多 普 勒 方 法 探 查 位 于 横 膈 水 平 的 降 主 动 脉 此 外, 还 应 对 跨 越 横 膈 肌 的 其 他 血 管 予 以 充 分 检 查 剑 突 下 长 轴 扫 查 ( 图 一 ) 由 横 切 面 起 始, 经 过 心 脏 的 下 / 后 面 其 中 包 括 冠 状 窦 当 显 示 升 主 动

7 图 1 从 近 似 冠 状 切 面 向 后 朝 向 横 切 面 扫 查 得 到 的 剑 下 长 轴 切 面 1, 可 见 右 心 室 (RV) 流 入 道 和 流 出 道 与 肺 动 脉 瓣 2, 探 头 角 度 向 下 可 见 左 心 室 (LV) 长 轴 主 动 脉 瓣 和 升 主 动 脉 (Ao) 上 腔 静 脉 (SVC) 位 于 主 动 脉 和 主 肺 动 脉 (MPA) 的 右 侧 3, 探 头 进 一 步 向 后, 朝 向 腹 部 方 向, 可 见 房 间 隔 以 及 肺 静 脉 与 左 心 房 的 连 接 ( 自 Geva T. Echocardiography and Doppler ultrasound. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, editors. The science and practice of pediatric cardiology. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997, p , 经 许 可 引 用 ). 脉 的 过 程 中, 左 冠 状 动 脉 开 口 处 会 清 楚 的 看 到 而 位 于 后 室 间 沟 内 的 冠 状 动 脉 后 降 支 亦 可 显 示 长 轴 切 面 可 很 好 地 显 示 心 房 间 隔, 同 时 也 是 彩 色 多 普 勒 评 价 前 室 间 隔 肌 部 的 好 位 置 剑 突 下 短 轴 扫 查 ( 图 二 ) 始 于 矢 状 旁 切 面 其 中 包 含 下 腔 静 脉 和 上 腔 静 脉 扫 查 显 像 时 正 常 自 右 向 左 开 始, 在 上 腔 静 脉 的 侧, 后 面 可 显 示 右 上 肺 静 脉 然 后 再 从 心 脏 的 基 底 部 向 心 尖 部 扫 查 在 扫 查 过 程 中, 为 了 保 持 心 尖 部 始 终 在 短 轴 切 面 上, 可 能 需 要 调 整 探 头 的 位 置 ( 一 般 是 向 右 移 动 ) [35] 心 尖 处 声 窗 : 包 括 标 准 的 心 尖 四 腔 心 和 长 轴 ( 三 腔 心 ), 以 及 某 些 检 查 室 采 用 的 心 尖 两 腔 心 切 面 心 尖 四 腔 心 显 像 ( 图 三 ) 应 包 括 一 个 从 后 向 前 的 完 整 扫 查 : 以 显 示 冠 状 窦 和 下 腔 静 脉 入 口 右 心 房 为 起 始, 然 后 通 过 五 腔 心 并 显 示 左 室 (LV) 流 出 道 (OT) 和 升 主 动 脉 为 终 点 在 四 腔 心 切 面 显 示 心 尖 处 肌 部 室 间 隔 时, 应 将 放 大 此 处 并 用 彩 色 多 普 勒 进 行 评 价 评 价 右 心 时, 将 探 头 向 中 线 方 移 动 到 胸 骨 左 下 缘, 使 探 查 声 束 与 右 室 (RV) 流 入 道 和 右 室 游 离 壁 更 加 平 行 当 评 价 右 室 流 出 道 时, 将 探 头 由 原 位 置 向 前 / 上 方 倾 斜 使 右 室 流 出 道 与 多 普 勒 取 样 声 束 更 加 平 行 由 心 尖 处 显 像 左 室 流 出 道 (LVOT) 可 观 察 主 动 脉 瓣 下 结 构 因 为 此 处 与 超 声 平 面 构 成 垂 直 心 尖 长 轴 ( 三 腔 心 ) 切 面 ( 图 四 ) 是 多 普 勒 对 LVOT 和 升 主 动 脉 进 行 探 查 的 适 宜 处 适 当 调 整 探 头 的 部 位 和 角 度, 可 使 LVOT 的 图 像 更 加 清 晰 心 尖 两 腔 切 面 主 要 用 来 评 价 心 室 的 整 体 功 能, 或 是 室 壁 的 局 部 节 段 运 动 胸 骨 旁 ( 胸 骨 左 缘 ) 声 窗 : 在 显 像 胸 骨 旁 [36,37] 长 轴 切 面 ( 图 五 ) 时, 应 将 探 头 置 于 LVOT 上 方,

8 2 剑 下 短 轴 切 面 1. 心 脏 右 侧, 上 腔 静 脉 (SVC) 和 下 腔 静 脉 入 右 房 (RA) 可 以 观 察 在 SVC 后 方 及 左 房 (LAA) 上 方 的 右 肺 动 脉 (RPA) 横 切 面 2. 随 着 探 头 向 左 侧 倾 斜, 可 以 观 察 左 室 (LV) 的 基 底 部, 右 室 (RV) 和 房 室 瓣 在 这 一 水 平, 可 以 看 到 主 动 脉 (Ao) 瓣 3. 进 一 步 向 左 侧 倾 斜 可 以 显 示 LV 的 横 切 面 和 二 尖 瓣 (MV), 及 RV 流 出 道 和 肺 动 脉 瓣 (PV) 4. 通 过 中 部 肌 部 室 间 隔 和 LV 乳 头 肌 向 二 个 心 室 的 心 尖 部 继 续 扫 查 (Reproduced with permission from: Geva T. Echocardiography and Doppler ultrasound. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, editors. The science and practice of pediatric cardiology. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997, p 以 便 观 察 主 动 脉 瓣 和 二 尖 瓣 长 轴 扫 查 应 包 括 右 室 流 入 道 和 流 出 道 主 动 脉 的 胸 骨 旁 长 轴 切 面 及 其 调 整 后 的 矢 状 旁 切 面 可 以 最 好 地 显 示 右 冠 状 动 脉 开 口 处 与 主 动 脉 窦 管 交 界 处 的 相 对 位 置 位 于 心 脏 基 底 部 的 胸 骨 旁 短 轴 切 面 ( 图 六 ) 可 以 提 供 详 细 的 主 动 脉 瓣 的 形 态, 以 及 右 室 漏 斗 部, 肺 动 脉 瓣, 主 肺 动 脉 和 / 肺 动 脉 近 端 分 支 等 图 像 主 动 脉 短 轴 切 面 还 可 以 观 察 冠 状 动 脉 开 口, 并 可 显 像 及 评 价 冠 状 动 脉 近 端 的 血 流 将 探 头 顺 时 针 旋 转 可 进 入 横 切 面 便 可 看 到 左 冠 状 动 脉 延 伸 的 远 端 和 分 叉 左 室 短 轴 切 面 最 适 于 观 察 二 尖 瓣 叶 和 二 尖 瓣 器 的 形 态 如 心 脏 较 大, 在 对 心 室 间 隔 进 行 彩 色 血 流 评 价 时, 可 能 需 要 对 室 间 隔 的 前, 后 部 分 进 行 多 个 短 轴 扫 查 在 检 查 心 尖 处 肌 部 室 间 隔 时, 也 许 需 要 将 探 头 向 心 尖 处 调 整 从 高 位 胸 骨 左 缘 声 窗 矢 状 平 行 切 面, 可 获 得 动 脉 导 管 切 面 此 声 窗 由 于 超 声 声 束 走 行 方 向 与 主 肺 动 脉 - 导 管 连 接 处 一 致, 可 排 除 位 置 正 常 的 小 的 动 脉 导 管 未 闭 在 此 部 位, 透 过 心 脏 和 主 肺 动 脉 可 显 示 主 动 脉 弓 远 段 和 胸 主 动 脉 上 段 对 于 身 体 较 大 的 儿 童, 有 时 此 部 位 是 观 察 主 动 脉 峡 部 最 佳 位 置 对 于 某 些 较 大 的 儿 童, 顺 时 针 旋 转 探 头 至 高 位 胸 骨 左 缘 横 切 面, 可 以 更 好 的 显 示 左 肺 静 脉 胸 骨 上 窝 切 面 胸 骨 上 窝 显 像 [38-40] 包 括 将 探 头 置 于 右 侧 锁 骨 上 区 域 及 偶 尔 于 左 侧 锁 骨 上 区 域 从 冠 状 或 称 短 轴 切 面 ( 图 7), 可 观 察 到 左 无 名 静 脉 和 上 腔 静 脉 的 连 接 处 应 当 采 用 彩 色 血 流 成 像 检

9 图 3 心 尖 四 腔 切 面 系 列 显 示 心 脏 前 上 方 至 后 下 方 扫 查 1. 探 头 向 前 上 方 倾 斜, 可 以 显 示 左 室 (LV) 流 出 道 及 升 主 动 脉 (Ao) 近 端 2. 心 尖 四 腔 切 面 显 示 二 个 心 房, 房 室 瓣 和 心 室 切 面 3. 探 头 向 后 方 倾 斜, 可 以 显 示 沿 着 后 左 房 室 沟 的 冠 状 窦 (CS) (Reproduced with permission from: Geva T. Echocardio-graphy and Doppler ultrasound. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, editors. The science and practice of pediatric cardiology. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997, p ). 图 4 由 心 尖 四 腔 切 面, 将 探 头 顺 时 针 旋 转 至 心 尖 长 轴 切 面 可 以 显 示 左 房 (LA), 左 室 (LV) 流 出 道 和 升 主 动 脉 (Ao) 近 端 (Reproduced with permission from: Geva T. Echocardiography and Doppler ultrasound. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, editors. The science and practice of pediatric cardiology. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997, p ).

10 图 5 胸 骨 左 缘 长 轴 切 面 系 列 显 示 右 下 方 至 左 上 方 扫 查 1. 探 头 向 右 侧 和 下 方 倾 斜, 朝 向 右 髂 部 可 以 显 示 右 房 (RV), 三 尖 瓣 和 右 室 (RV) 流 出 道 由 这 一 切 面 可 以 由 冠 状 窦 追 踪 至 RA 2. 胸 骨 旁 长 轴 显 示 左 房 (LA), 左 室 (LV), 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣,RV 和 升 Ao. 3. 探 头 向 左 侧 及 上 方 倾 斜 朝 向 左 肩 可 以 显 示 RV 流 出 道, 肺 动 脉 瓣, 和 主 肺 动 脉 (PA) (Reproduced with permission from: Geva T. Echocardiography and Doppler ultrasound. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, editors. The science and practice of pediatric cardiology. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997, p ). 查 左 侧 无 名 静 脉 左 侧 部 分 以 排 除 左 上 腔 静 脉 和 肺 静 脉 畸 形 引 流 对 于 较 小 的 患 儿, 从 胸 骨 上 窝 切 面 ( 螃 蟹 切 面 ) 的 远 场 可 以 很 好 地 显 示 右 侧 及 左 侧 肺 静 脉 连 接 于 左 房 探 头 向 上 方 ( 头 侧 ) 倾 斜, 显 示 主 动 脉 弓 分 支 方 式 可 以 用 头 臂 动 脉 第 一 分 枝 的 相 反 方 向 或 方 位 (sidedness) 来 确 定 主 动 脉 弓 的 方 位 (sidedness) 正 常 主 动 脉 弓 的 分 支 方 式 应 当 通 过 显 示 第 一 支 头 臂 动 脉 正 常 分 支 记 录 下 来 从 胸 骨 上 窝 声 窗 的 冠 状 切 面 逆 时 针 旋 转 探 头 可 以 获 得 左 位 主 动 脉 弓 的 长 轴 ( 图 8) 进 一 步 逆 时 针 旋 转 并 向 左 侧 倾 斜 常 会 显 示 左 肺 动 脉 的 最 佳 切 面 胸 骨 右 缘 切 面 胸 骨 右 缘 的 矢 状 平 行 切 面 可 以 很 好 的 显 示 房 间 隔 的 右 侧 部 分 [41] 可 以 在 胸 骨 右 缘 声 窗 的 上 方 ( 图 9) 或 下 方 进 行 探 查, 病 人 取 右 侧 卧 位 常 会 有 所 帮 助 从 这 一 声 窗, 房 间 隔 走 行 与 声 束 平 面 垂 直, 所 以 较 少 出 现 回 声 失 落 的 假 象 由 右 侧 上 方 胸 骨 旁 声 窗 旋 转 探 头 至 短 轴 ( 横 ) 切 面, 可 以 显 示 及 应 用 彩 色 血 流 显 像 观 察 右 上 肺 静 脉 并 且 垂 直 地 检 查 右 肺 动 脉 及 其 上 叶 分 枝

11 图 6 胸 骨 旁 短 轴 切 面 1. 由 心 底 部 开 始 扫 查, 可 以 显 示 左 房 (LA) 和 右 房 (RA) 房 间 隔 主 动 脉 瓣 三 尖 瓣 (TV), 右 心 室 (RV) 流 出 道, 和 肺 动 脉 瓣 2. 然 后 可 以 显 示 二 尖 瓣 (MV) 和 RV 的 横 切 面. 3. 进 一 步 向 心 尖 倾 斜 可 以 显 示 LV 乳 头 肌 (PMs) 和 RV 心 尖 (Reproduced with permission from: Geva T. Echocardio-graphy and Doppler ultrasound. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, editors. The science and practice of pediatric cardiology. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997, p ). 如 有 指 征, 也 可 在 胸 骨 右 缘 声 窗 用 多 普 勒 检 查 左 心 室 流 出 道 测 量 测 量 心 脏 的 结 构 和 血 流 对 小 儿 超 声 心 动 图 的 诠 释 至 关 重 要 一 个 异 常 变 小 或 增 大 的 心 脏 结 构 可 以 对 不 引 人 注 意 的 病 变 提 供 线 索, 并 且 还 会 对 计 划 外 科 手 术 有 重 要 的 意 义 轻 度 的 梗 阻 只 能 由 准 确 地 测 量 血 流 速 度 做 出 诊 断 一 般 来 讲, 建 议 把 有 关 测 量 作 为 完 整 的 小 儿 超 声 心 动 图 的 一 部 分 最 近 已 经 出 版 了 超 声 心 动 图 评 [42] 价 成 人 的 瓣 膜 反 流 和 定 量 测 定 心 腔 大 小 心 [43] 室 质 量 和 功 能 的 指 南 但 是, 儿 科 病 人 有 关 的 测 量 依 赖 于 他 们 心 血 管 结 构 特 异 性 而 有 变 异 一 个 实 验 室 的 检 查 方 案 应 该 针 对 测 量 哪 些 指 标 和 获 得 每 个 指 标 的 实 验 室 步 骤 作 特 别 规 定 下 面 一 节 简 要 讨 论 小 儿 超 声 心 动 图 建 议 的 测 量 指 标 有 关 这 些 测 量 指 标 的 理 论 原 则 和 操 作 技 术 方 面 的 更 详 细 的 讨 论, 建 议 读 者 参 阅 其 他 资 料 [43-50] 推 荐 的 测 量 指 标 分 为 心 血 管 结 构 心 室 大 小 和 功 能, 血 流 动 力 学 和 其 他 测 量 值 心 血 管 结 构 测 量 如 果 要 对 心 血 管 结 构 的 测 量 标 准 化, 就 有 必 要 评 价 身 体 的 大 小 许 多 心 血 管 结 构 的 正 常 数 据 已 经 存 在 [44-50] 而 且 一 般 都 用 病 人 的 身 高 和 体 重 计 算 体 表 面 积 加 以 调 整 瓣 膜 和 血 管 的 直 径 与 体 表 面 积 的 平 方 根 有 线 性 关 系, 然 而 瓣 膜 和 血 管 的 面 积 与 体 表 面 积 相 关 [18] 左 心 室 容 积 与 身 体 大 小 的 关 系 适 于 一 个 的 复 杂 的 模 型, 可 以 随 着 生 长 与 心 率 非 线 型 递 减 来 预 测 [18] 二 维 超 声 测 量 已 经 取 代 M 型 成 为 大 多 数 心 脏 结 构 测 量 的 标 准 至 少 应 该 充 分 获 取 所 有 结 构 的 显

12 图 7 胸 骨 上 窝 短 轴 切 面 横 切 面 显 示 左 无 名 静 脉 (Innom V) 连 接 上 腔 静 脉 (SVC) 可 以 显 示 位 于 右 肺 动 脉 (RPA) 之 上 的 主 动 脉 (Ao) 远 端 的 横 切 面 而 整 个 右 肺 动 脉 走 行 于 左 房 (LA) 之 上 请 注 意 肺 静 脉 (PVs) 汇 入 左 房 (LA) (Reproduced with permission from: Geva T. Echocardiography and Doppler ultrasound. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, editors. The science and practice of pediatric cardiology. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997, p ). 图 8 胸 骨 上 窝 主 动 脉 (Ao) 弓 ( 长 轴 ) 切 面 左 无 名 (Innom) 静 脉 位 于 无 名 动 脉 前 方 同 时 可 以 显 示 右 肺 动 脉 (RPA) 的 横 切 面, 位 于 升 动 脉 后 方 (Reproduced with permission from: Geva T. Echocardiography and Doppler ultrasound. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, editors. The science and practice of pediatric cardiology. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997, p ). 像, 以 便 在 需 要 时 可 以 从 记 录 下 来 的 图 像 进 行 测 量 通 常, 流 出 道 测 量 值 应 该 由 心 室 收 缩 期 获 得, 而 流 入 道 测 量 值 由 心 室 舒 张 期 获 得 表 5 提 供 了 心 血 管 结 构 的 标 准 测 量 以 及 适 宜 的 测 量 时 相 和 推 荐 使 用 的 切 面

13 图 9 高 位 胸 骨 右 缘 切 面 可 以 显 示 上 腔 静 脉 (SVC), 右 房 (RA) 和 左 房 (LA), 以 及 房 间 隔 右 肺 动 脉 (RPA) 和 右 上 肺 静 脉 (RUPV) 切 面 位 于 SVC 后 方 (Reproduced with permission from: Geva T. Echocardiography and Doppler ultrasound. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, editors. The science and practice of pediatric cardiology. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997, p ). 个 评 价 心 室 功 能 的 技 术 都 有 其 优 缺 点, 必 须 考 虑 和 权 衡 以 适 用 于 每 个 病 人 的 个 体 需 要 表 5 建 议 心 血 管 结 构 测 量 值 测 量 值 时 相 切 面 三 尖 瓣 环 舒 张 期 心 尖 四 腔 肺 动 脉 瓣 环 收 缩 期 胸 骨 旁 短 轴 / 长 轴 切 面 主 肺 动 脉 收 缩 期 胸 骨 旁 短 轴 / 长 轴 切 面 左 / 右 肺 动 脉 收 缩 期 胸 骨 旁 短 轴 / 长 轴 切 面 左 房 直 径 舒 张 期 胸 骨 旁 长 轴 二 尖 瓣 直 径 舒 张 期 胸 骨 旁 长 轴 / 心 尖 四 腔 主 动 脉 瓣 环 收 缩 期 胸 骨 旁 长 轴 主 动 脉 根 部 收 缩 期 胸 骨 旁 长 轴 升 主 动 脉 收 缩 期 胸 骨 旁 长 轴 主 动 脉 弓 横 部 收 缩 期 胸 骨 上 窝 主 动 脉 峡 部 收 缩 期 胸 骨 上 窝 心 室 大 小 和 功 能 测 量 评 价 心 脏 大 小 和 功 能 是 评 估 心 脏 状 况 的 必 不 可 少 的 部 分 因 此, 建 议 对 心 功 能 做 客 观 的 评 价 M 型, 二 维 和 多 普 勒 方 法 可 以 用 于 评 价 心 室 功 能 更 新 的 技 术 设 备, 如 三 维 超 声 心 动 图, 组 织 多 普 勒 显 像, 应 变 和 应 变 率 的 计 算 是 目 前 正 在 研 究 之 中 很 有 希 望 的 新 方 法 每 一 左 室 的 大 小 和 收 缩 功 能 建 议 完 整 的 超 声 检 查 应 采 用 M- 型 和 / 或 二 维 显 像 测 量 左 心 室 舒 张 期 和 收 缩 期 的 大 小 胸 骨 旁 短 轴 中 部 乳 头 肌 水 平 是 测 量 左 心 室 腔 大 小 和 室 壁 厚 度 的 优 选 部 位 但 是 也 可 以 利 用 剑 下 短 轴 切 面 室 间 隔 左 心 室 腔 径 和 左 心 室 后 壁 用 于 确 定 左 心 室 大 小 和 排 除 心 室 肥 厚 左 心 室 质 量, 即 可 用 若 干 方 法 来 评 估 测 的 心 室 肌 重 量 [43], 可 能 有 助 于 评 价 长 期 患 有 高 血 压 和 其 它 形 式 的 左 心 室 肥 厚 的 病 人 标 准 左 心 室 收 缩 功 能 的 M- 型 评 价 方 法 是 缩 短 分 数, 它 受 负 荷 状 况 左 心 室 几 何 形 状 的 改 变, 及 局 部 室 壁 运 动 异 常 的 影 响 然 而, 基 于 M- 型 的 相 对 非 依 赖 于 负 荷 的 心 肌 性 能 的 指 标, 适 用 于 系 列 评 价 有 心 功 能 减 低 的 高 危 病 人, 比 如 正 在 接 受 化 疗 的 病 人 通 过 心 率 矫 正 后 的 圆 周 纤 维 缩 短 速 度 是 一 项 不 依 赖 于 前 负 荷 并 且 与 后 负 荷 呈 线 性 负 相 关 的 心 肌 收 缩 力 的 指 标 [51] 二 个 较 常 用 的 评 价 左 心 室 收 缩 功 能 二 维 的 方 法 是 双 平 面 辛 普 森 (Simpson) 和 面 积 - 长 度 方 法 测 量 射 血 分 数 双 平 面 Simpson 方 法 或 称 圆 片 叠 加 方 法 是 基 于 从 心 尖 四 腔 和 二 腔 切 面 测 量 左

14 心 室 的 舒 张 期 和 收 缩 期 面 积 计 算 出 体 积 心 尖 长 轴 ( 三 腔 ) 切 面 可 以 替 代 二 腔 切 面 [52,53] 面 积 - 长 度 法 是 基 于 一 个 假 设 的 几 何 形 状 用 从 心 尖 四 腔 切 面 得 来 的 心 室 长 度 和 胸 骨 旁 短 轴 乳 头 肌 中 部 水 平 的 面 积 得 到 心 室 的 体 积 来 计 算 的 两 种 方 法 均 在 各 年 龄 段 的 儿 童 中 得 以 验 证 [54] 计 算 左 心 室 室 壁 应 力 - 速 度 指 数 已 证 实 为 比 射 血 分 数 更 准 确 的 评 价 心 肌 功 能 和 储 备 的 方 法 因 为 它 在 评 估 过 程 中 结 合 并 且 说 明 了 心 室 后 负 荷 它 可 能 适 用 于 有 显 著 的 收 缩 功 能 不 全 或 其 他 复 杂 的 临 床 情 况 的 某 些 病 人 [55-57] 右 心 室 大 小 和 收 缩 功 能 由 于 其 复 杂 的 几 何 形 状, 右 心 室 很 难 应 用 短 轴 进 行 准 确 评 价, 并 且 评 估 病 人 经 常 是 无 益 的 虽 然 已 经 提 出 了 右 心 室 和 右 心 室 流 出 道 定 量 评 价 的 建 议 [43], 但 是 还 没 有 在 儿 童 中 完 全 验 证 因 为 右 心 室 的 不 规 则 的 几 何 形 状, 还 没 有 通 用 的 缩 短 或 射 血 分 数 的 二 维 方 法 以 上 提 到 的 新 方 法 ( 三 维 超 声 心 动 图 组 织 多 普 勒 显 像 应 变 与 应 变 率 的 计 算 ) 不 需 做 几 何 形 状 的 假 设, 作 为 评 价 右 心 室 的 方 法 值 得 进 一 步 研 究 舒 张 功 能 随 着 我 们 对 舒 张 期 力 学 及 其 对 整 个 心 脏 状 态 的 影 响 有 了 更 多 的 认 识, 心 室 舒 张 功 能 的 测 量 在 评 估 心 脏 动 力 学 中 起 到 越 来 越 重 要 的 作 用 在 疾 病 情 况 下, 心 室 舒 张 功 能 不 全 经 常 早 于 收 缩 功 能 不 全 传 统 的 测 量 值 包 括 多 普 勒 左 心 室 充 盈 和 肺 静 脉 血 流 指 数 ( 表 6) [58] 其 他 评 价 舒 张 功 能 的 测 量 指 标 的 价 值, 包 括 室 间 隔 和 心 室 侧 壁 的 多 普 勒 组 织 显 像, 流 入 血 流 传 播, 等 容 舒 张 时 间,Tei 指 数 正 在 研 究 中 [59,60] 血 流 动 力 学 测 量 测 量 流 经 所 有 心 脏 瓣 膜 的 血 流 应 该 是 完 整 的 小 儿 超 声 心 动 图 检 查 的 组 成 部 分 至 少, 应 该 记 录 多 普 勒 血 流 频 谱 的 图 像, 以 便 能 够 测 量 所 有 通 过 心 脏 瓣 膜 和 大 血 管 的 压 力 梯 度 表 6 列 举 了 一 个 完 整 的 检 查 方 案 应 该 考 虑 包 括 的 多 普 勒 测 量 值 如 果 有 血 流 梗 阻 的 证 据 存 在, 应 该 更 全 面 地 测 量 心 脏 血 管 的 径 线 ( 瓣 膜 下 瓣 膜 瓣 膜 上 血 管 或 这 些 水 平 的 组 合 ) 和 血 流 梯 度 要 正 确 地 评 估 心 内 和 血 管 内 的 压 力, 必 须 测 量 有 代 表 性 的 血 压 对 有 些 病 人, 如 果 有 生 理 变 化 或 者 做 某 个 特 殊 测 量 的 时 候 需 要 准 确 的 比 较 * 表 6 多 普 勒 测 量 值 结 构 测 量 值 三 尖 瓣 E 峰 速 度 A 峰 速 度, 减 速 时 间, 等 容 舒 张 时 间, 平 均 梯 度, 反 流 束 速 度 右 室 流 出 道 峰 值 梯 度, 平 均 梯 度, 速 度 时 间 积 分 肺 动 脉 瓣 峰 值 梯 度, 平 均 梯 度, 反 流 束 速 度, 速 度 时 间 积 分 肺 动 脉 分 支 峰 值 梯 度, 平 均 梯 度, 速 度 时 间 积 分 二 尖 瓣 E 峰 速 度 A 峰 速 度, 减 速 时 间, 等 容 舒 张 时 间, 平 均 梯 度 左 室 流 出 道 峰 值 梯 度, 平 均 梯 度, 速 度 时 间 积 分 主 动 脉 瓣 峰 值 梯 度, 平 均 梯 度, 速 度 时 间 积 分, 压 力 减 半 时 间 主 动 脉 弓 峰 值 梯 度, 平 均 梯 度, 速 度 时 间 积 分 * 一 个 完 整 的 检 查 方 案 应 该 考 虑 包 括 记 录 足 以 测 量 以 上 测 量 值 的 图 象 本 表 并 未 试 图 作 为 一 个 建 议 多 普 勒 测 量 值 的 综 合 表 时, 也 许 需 要 进 行 适 当 的 重 复 测 量 对 先 天 性 心 脏 病 病 人, 估 测 右 心 室 和 肺 动 脉 压 力, 并 且 记 录 这 些 估 测 值 与 体 循 环 血 压 的 关 系 尤 其 重 要 其 他 及 与 病 理 有 关 的 测 量 有 些 测 量 值 适 用 于 某 些 患 有 特 殊 疾 病 的 病 人 比 如, 马 凡 氏 (Marfan) 综 合 征 的 病 人, 应 该 在 多 个 水 平 测 量 主 动 脉 患 有 室 间 隔 缺 损 的 病 人, 需 要 评 价 缺 损 的 大 小 和 血 流 速 度 作 为 评 估 这 些 病 人 的 一 部 分 同 样, 对 于 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 和 主 肺 动 脉 交 通 的 病 人, 评 价 降 主 动 脉 的 血 流 是 重 要 的 然 而, 这 些 测 量 的 范 围 和 变 异 超 出 了 本 指 南 的 范 围 报 告 非 超 声 心 动 图 人 员 包 括 外 科 医 生, 儿 科 医 生, 麻 醉 科 医 生 和 其 他 医 疗 工 作 人 员 常 常 应 用 小 儿 超 声 心 动 图 得 来 的 信 息 清 楚 和 有 说 服 力 地 传 递 超 声 心 动 图 的 发 现 是 重 要 的 应 该 避 免 缩 写 但 如 果 应 用 时, 不 应 该 造 成 误 解 表 7 列 举 了 小 儿 超 声 心 动 图 报 告 至 少 应 该 包 括 的 成 份 应 该 列 举 基 本 的 识 别 资 料 需 要 有 一 个 有 关 检 查 指 征 的 说 明 报 告 的 观 察 部 分 可 以 有 各 种 不 同 的 格 式, 但 应 该 包 括 以 下 信 息 : 1) 结 构 的 观 察, 2) 心 血 管 结 构 的 测 量, 和 3) 多 普 勒 超 声 心 动 图 资 料 应 该 列 举 阳 性

15 表 7 小 儿 超 声 心 动 图 报 告 基 本 成 份 病 人 识 别 资 料 姓 名 出 生 日 期 病 例 识 别 号 检 查 日 期 检 查 地 点 转 诊 医 生 镇 静 小 儿 超 声 心 动 图 检 查 指 证 超 声 技 师 / 医 生 观 察 发 现 部 分 结 构 / 解 剖 特 征 定 量 资 料 多 普 勒 ( 血 流 动 力 学 ) 观 察 发 现 结 论 部 分 发 现 和 有 关 的 阴 性 发 现 心 血 管 解 剖 和 结 构 的 有 关 信 息 可 以 用 节 段 方 法 (segmental approach) 来 表 达 除 了 报 告 绝 对 值 以 外, 报 告 与 年 龄 和 大 小 相 关 的 定 量 测 量 值 的 正 常 范 围 ( 例 如 Z- 评 分 值 (Z-Score)) 是 有 益 的 [61-62] 应 该 提 供 与 房 室 瓣, 半 月 瓣, 和 任 何 分 流 部 位 的 多 普 勒 信 息 应 当 将 定 量 的 多 普 勒 信 息, 比 如 速 度 资 料, 血 流 频 谱 的 形 态, 彩 色 射 流 的 大 小, 以 及 合 适 的 情 况 下, 关 闭 不 全 和 狭 窄 的 半 定 量 估 测, 包 括 在 报 告 中 应 该 在 报 告 中 特 别 指 明 任 何 可 能 影 响 到 超 声 心 动 图 检 查 的 诊 断 准 确 性 的 技 术 或 其 它 局 限 举 例 包 括 声 窗 不 满 意, 心 率 的 限 制, 和 检 查 时 病 人 的 过 度 活 动 每 一 个 超 声 心 动 图 检 查 应 该 出 一 份 标 准 化 的 小 儿 超 声 心 动 图 报 告 最 后 的 报 告 可 以 是 电 子 报 告, 可 以 选 择 纸 张 打 印 版 本 适 宜 的 工 作 人 员 应 该 很 容 易 取 得 报 告, 并 且 任 何 时 间 都 便 于 查 阅 应 该 可 以 检 索 所 有 报 告, 并 可 以 用 于 前 后 比 较 新 方 法 最 近 出 现 的 超 声 心 动 图 方 法, 比 如 多 普 勒 组 织 速 度 显 像, 包 括 应 变 和 应 变 率, 彩 色 M- 型 评 价 房 室 瓣 流 入 血 流 和 实 时 三 维 超 声 心 动 图 预 示 着 不 远 的 未 来 将 大 有 希 望 [63-90] 从 应 用 这 些 技 术 获 得 的 定 量 方 法 会 提 供 一 个 应 用 超 声 心 动 图 评 估 心 肌 和 瓣 膜 功 能 的 新 范 例 其 它 技 术 创 新, 例 如 手 持 式 超 声 心 动 图 机, 会 扩 大 小 儿 超 声 心 动 图 的 适 用 性 [91-93] 这 个 文 件 没 有 寻 求 建 立 这 些 新 方 法 的 标 准 结 论 小 儿 超 声 心 动 图 是 一 种 独 特 的 超 声 检 查, 它 与 成 人 的 常 规 超 声 心 动 图 有 重 要 区 别 需 要 标 准 化 的 方 法, 特 殊 的 技 能 和 知 识 来 做 适 当 的 检 查 和 诠 释 这 个 文 件 概 述 了 小 儿 超 声 心 动 图 的 指 征, 详 述 了 它 独 特 之 处 和 必 需 成 分, 并 且 制 定 了 操 作, 诠 释 和 报 告 这 项 重 要 检 查 的 标 准 参 考 文 献 1. Henry WL, DeMaria A, Gramiak R, et al. Report of the American Society of Echocardiography committee on nomenclature and standards in twodimensional echocardiography. Circulation 1980;62: Rychik J, Ayres N, Cunco B, et al. American Society of Echocardiography guidelines and standards for performance of the fetal echocardiogram. J Am Soc Echocardiogr 2004;17: Ayres N, Miller-Hance W, Fyfe DA, et al. Indications and guidelines for performance of transesophageal echocardiography in the patient with acquired or congenital heart disease. J Am Soc Echocardiogr 2005;18: Shanewise J, Cheung A, Aronson S, et al. ASE/SCA guidelines for performing a comprehensive intraoperative multiplane transesophageal echocardiography examination: recommendations of the American Society of Echocardiography council for intraoperative echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists task force for certification in perioperative transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1999;12: Armstrong W, Pellikka P, Ryan T, Crouse L, Zoghbi WA. Stress echocardiography: recommendations for performance and interpretation of stress echocardiography. J AmSoc Echocardiogr 1998;11: Douglas P, Foster E, Gorcsan J III, et al. ACC/AHA clinical competence statement on echocardiography. J Am Coll Cardiol 2003;41: Meyer R, Hagler D, Huhta J, et al. Guidelines for physician training in fetal echocardiography: recommendations of the Society of Pediatric Echocardiography committee on physician training. J Am Soc Echocardiogr 1990;3: Meyer R, Hagler D, Huhta J, Smallhorn J, Snider R, Williams R. Guidelines for physician training in pediatric echocardiography: recommendations of the Society of Pediatric Echocardiography committee

16 On physician training. Am J Cardiol 1987;60: Fouron J, Robertson M, Sandor G. Standards for training in pediatric echocardiography: Canadian Cardiovascular Society. Can J Cardiol 1998;14: Waggoner A, Ehler D, Adams D, et al. Guidelines for the cardiac sonographer in the performance of contrast echocardiography: recommendations of the American Society of Echocardiography council on cardiac sonography. J Am Soc Echocardiogr 2001;14: Thys DM, Abel M, Bollen BA, et al. Practice guidelines for perioperative transesophageal echocardiography: a report by the American Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists task force on transesophageal echocardiography. Anesthesiology 1996;84: Stewart W, Douglas P, Sagar K, et al. Echocardiography in emergency medicine: a policy statement by the American Society of Echocardiography and the American College of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr 1999;12: ICAEL online: how to apply the standards for echocardiography laboratories. From the intersocietal commission for the accreditation of echocardiography laboratories. Columbia, MD: Available from: URL: org/icael/apply/ standards.htm. Accessed April Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, et al. ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (committee on clinical application of echocardiography). Circulation 1997;95: Gutgesell HP, Rembold CM. Growth of the human heart relative to body surface area. Am J Cardiol 1990;65: Geva T, Ayres NA, Pac FA, Pignatelli R. Quantitative morphometric analysis of progressive infundibular obstruction in tetralogy of Fallot: a prospective longitudinal echocardiographic study. Circulation 1995;92: McElhinney DB, Yang SG, Hogarty AN, et al. Recurrent arch obstruction after repair of isolated coarctation of the aorta in neonates and young infants: is low weight a risk factor? J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122: Shluysmans T, Colan SD. Theoretical and empirical derivation of cardiovascular allometric relationships in children. J Appl Physiol 2005;99: Falkner B, Daniels SR. Summary of the fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescent. Hypertension 2004;44: American Academy of Pediatrics: Committee on Drugs Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnosis and therapeutic procedures. Pediatrics 1992;89: American Academy of Pediatrics: Committee on Drugs. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnosis and therapeutic procedures: addendum. Pediatrics 2002;110: Mertens L, Helbing W, Sieverding L, Daniela O, on behalf of the Working Group on Cardiac Imaging of the Association for European Paediatric Cardiology. Standards for training in paediatric echocardiography. Cardiol Young 2005;15: Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article; a report of the ACC/AHA task force on practice guidelines (ACC/AHA/ASE committee to update the 1997 guidelines for the clinical application of echocardiography). J Am Soc Echocardiogr 2003;16: Quinones MA, Douglas PS, Foster E, et al. ACC/AHA clinical competence statement on echocardiography: a report of the ACC/AHA/ACP- ASIM task force on clinical competence. J Am Soc Echocardiogr 2003;16: Sanders SP, Colan SD, Cordes TM, et al. ACC/AHA/AAP recommendations for training in pediatric cardiology Task force 2: pediatric training guidelines for noninvasive cardiac imaging endorsed by the American Society of Echocardiology and the Society of Pediatric Echocardiography. J Am Coll Cardiol 2005;46: Bierig SM, Ehler D, Knoll ML, Waggoner AD. ASE minimum standards for the cardiac sonographer: a position paper. J Am Soc Echocardiogr 2006;19: Thomas JD, Adams DB, DeVries S, et al. Guidelines and recommendations for digital echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2005;18: Frommelt PC, Whitstone EN, Frommelt MA. Experience with a DICOM-compatible digital pediatric echocardiography laboratory. Pediatr Cardiol 2002;23: Mathewson JW, Dyar D, Jones FD, Sklansky MS, Perry JC, Michelfelder EC, et al. Conversion to digital technology improves efficiency in the pediatric echocardiography laboratory. J Am Soc Echocardiogr 2002;15: Van Praagh R. Diagnosis of complex congenital heart disease: morphologic-anatomic method and terminology. Cardiovas Intervent Radiol 1984;7: Anderson RH, Becker AE, Freedom RM, et al. Sequential segmental analysis of congenital heart disease. Pediatr Cardiol 1984;5: Henry WL, DeMaria A, Gramiak R, et al. Report of the American Society of Echocardiography committee on nomenclature and standards in twodimensional echocardiography. Circulation 1980;62: Bierman FZ, Williams RG. Subxiphoid twodimensional imaging of the interatrial septum in

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