美国超声心动图学会（ASE）委员会建议

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1 指 南 与 标 准 关 于 超 声 心 动 图 评 估 左 心 室 舒 张 功 能 的 建 议 Sherif F. Nagueh, MD, Chair, Christopher P. Appleton, MD, Thierry C. Gillebert, MD,* Paolo N. Marino, MD,* Jae K. Oh, MD, Otto A. Smiseth, MD, PhD,* Alan D. Waggoner, MHS, Frank A. Flachskampf, MD, Co-Chair,* Patricia A. Pellikka, MD, and Arturo Evangelista, MD,* Houston, Texas; Phoenix, Arizona; Ghent, Belgium; Novara, Italy; Rochester, Minnesota; Oslo, Norway; St. Louis, Missouri; Erlangen, Germany; Barcelona, Spain 中 文 版 翻 译 : 中 国 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 安 贞 医 院 李 治 安 中 国 华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 邓 又 斌 中 文 版 校 对 : 中 国 重 庆 医 科 大 学 王 志 刚 美 国 内 布 拉 斯 加 大 学 谢 峰 关 键 词 : 舒 张 超 声 心 动 图 多 普 勒 心 力 衰 竭 关 于 超 声 心 动 图 评 估 左 心 室 舒 张 功 能 的 建 议 继 续 教 育 活 动 认 证 声 明 : 美 国 超 声 心 动 图 学 会 经 继 续 教 育 认 证 委 员 会 授 权, 为 医 师 提 供 继 续 教 育 培 训 美 国 超 声 心 动 图 学 会 认 定 该 教 育 活 动 最 多 可 以 获 得 1 个 AMA PRA 一 类 学 分 医 师 应 根 据 自 身 参 加 培 训 的 情 况 申 报 学 分 美 国 超 声 医 学 诊 断 注 册 机 构 (ARDMS) 和 心 血 管 资 格 认 定 国 际 (CCI) 承 认 美 国 超 声 心 动 图 学 会 颁 发 的 证 书, 并 特 许 此 学 分 用 于 超 声 技 师 注 册 所 需 美 国 超 声 心 动 图 学 会 致 力 于 解 决 所 有 利 益 冲 突 相 关 事 宜, 只 留 用 那 些 财 政 利 益 与 教 育 项 目 的 目 标 和 完 整 性 没 有 冲 突 的 授 课 人 如 教 员 于 赞 助 商 有 商 业 关 系, 均 已 注 明 培 训 对 象 : 本 项 目 针 对 所 有 心 血 管 医 师 心 脏 超 声 技 师 心 血 管 麻 醉 师 和 心 内 科 Fellows 目 标 : 完 成 本 教 育 活 动 后, 参 加 者 能 够 :1. 描 述 二 尖 瓣 流 入 道 速 度 的 血 流 动 力 学 决 定 因 素 和 临 床 应 用 2. 识 别 肺 静 脉 血 流 速 度 的 决 定 因 素 和 临 床 应 用 3. 确 认 早 期 舒 张 期 血 流 传 播 速 度 的 临 床 应 用 和 限 制 4. 估 测 二 尖 瓣 环 组 织 多 普 勒 速 度 的 血 流 动 力 学 决 定 因 素 和 临 床 应 用 5. 使 用 超 声 心 动 图 方 法 估 计 正 常 和 异 常 EF 病 人 的 左 心 室 充 盈 压, 并 可 对 舒 张 功 能 不 全 的 严 重 度 进 行 分 级 作 者 商 业 利 益 公 开 : Thierry C. Gillebert: 研 究 资 助 -GE Ultrasound, Horten, Norway and Ghent 大 学 之 间 综 合 性 研 究 协 议 的 参 加 人 ; 顾 问 委 员 会 -Astra-Zeneca, Merck, Sandoz. 下 列 作 者 无 信 息 需 要 公 开 : 利 益 冲 突 : 除 上 述 已 经 指 明, 作 者 们 均 无 利 益 冲 突 需 要 公 开 完 成 此 教 育 活 动 大 致 所 需 时 间 :1 小 时 起 草 单 位 :Methodist DeBakey Heart and Vascular Center, Houston, TX (S.F.N.); Mayo Clinic Arizona, Phoenix, AZ (C.P.A.); the University of Ghent, Ghent,Belgium (T.C.G.); Eastern Piedmont University, Novara, Italy (P.N.M.); MayoClinic, Rochester, MN (J.K.O., P.A.P.); the University of Oslo, Oslo, Norway (O.A.S.); Washington University School of Medicine, St Louis, MO (A.D.W.); the University of Erlangen, Erlangen, Germany (F.A.F.); and Hospital Vall d Hebron,Barcelona, Spain (A.E.). 索 要 单 行 本 邮 寄 地 址 :American Society of Echocardiography, 2100 Gateway Centre. Boulevard, Suite 310, Morrisville, NC ( ase@asecho.org). *Writing Committee of the European Association of Echocardiography. Writing Committee of the American Society of Echocardiography /$36.00 ASE 产 权 所 有 无 ASE 书 面 授 权, 除 本 人 使 用 外, 禁 止 将 本 文 件 重 印 doi: /j.echo 目 录 前 言 Ⅰ. 生 理 Ⅱ. 舒 张 功 能 障 碍 相 关 的 形 态 及 功 能 A. 左 心 室 肥 厚 B. 左 心 房 容 积 C. 左 心 房 功 能 D. 肺 动 脉 收 缩 压 及 舒 张 压 Ⅲ. 二 尖 瓣 流 入 道 血 流 A. 获 取 及 可 行 性 B. 测 量 C. 正 常 值 D. 流 入 道 血 流 模 式 及 血 流 动 力 学 E. 在 EF 减 低 或 正 常 的 患 者 中 的 临 床 应 用 F. 局 限 性 Ⅳ. Valsava 动 作 A. 实 施 及 获 取 B. 临 床 应 用 C. 局 限 性 Ⅴ. 肺 静 脉 血 流 A. 获 取 及 可 行 性 B. 测 量 C. 血 流 动 力 学 决 定 因 素 D. 正 常 值 E. 在 EF 减 低 或 正 常 的 患 者 中 的 临 床 应 F. 局 限 性 Ⅵ. 彩 色 M- 型 血 流 传 播 速 度 A. 获 取, 可 行 性 及 测 量 B. 血 流 动 力 学 决 定 因 素 C. 临 床 应 用 D. 局 限 性 Ⅶ. 组 织 多 普 勒 舒 张 早 期 晚 期 瓣 环 速 度 A. 获 取 及 可 行 性 B. 测 量 115 C. 血 流 动 力 学 决 定 因 素 D. 正 常 值 E. 临 床 应 用 F. 局 限 性 Ⅷ 变 形 能 力 测 量 Ⅸ 左 心 室 解 旋 A 临 床 应 用

2 B. 局 限 性 Ⅹ. 左 心 室 松 弛 功 能 评 价 A. 直 接 评 价 1. IVRT 2. CW 测 量 主 动 脉 瓣 反 流 3.CW 测 量 二 尖 瓣 反 流 B. 间 接 评 价 1 二 尖 瓣 流 入 道 血 流 速 度 2 组 织 多 普 勒 瓣 环 速 度 3 彩 色 M- 型 血 流 传 播 速 度 Ⅺ. 左 心 室 僵 硬 度 评 价 A. 直 接 评 价 B. 间 接 评 价 1. 二 尖 瓣 口 E 峰 减 速 时 间 DT 2. 二 尖 瓣 口 A 峰 持 续 时 间 Ⅻ. 舒 张 功 能 负 荷 试 验 ⅩⅢ. EF 正 常 患 者 引 起 心 力 衰 竭 症 状 的 其 它 原 因 A. 心 包 疾 病 B. 二 尖 瓣 狭 窄 C. 二 尖 瓣 反 流 ⅩⅣ. 在 特 定 人 群 中 评 价 左 心 室 充 盈 压 A. 心 房 颤 动 B. 窦 性 心 动 过 速 C. 限 制 型 心 肌 病 D. 肥 厚 型 心 肌 病 E. 肺 动 脉 高 压 ⅩⅤ. 预 后 ⅩⅥ. 临 床 应 用 的 建 议 A. EF 减 低 患 者 的 LV 充 盈 压 的 估 测 B. EF 正 常 患 者 的 LV 充 盈 压 的 估 测 C. 舒 张 功 能 异 常 的 分 级 ⅩⅦ. 研 究 和 临 床 试 验 的 建 议 前 言 对 左 心 室 (LV) 舒 张 功 能 的 评 价 是 常 规 检 查 不 可 或 缺 的 一 部 分, 尤 其 对 伴 有 呼 吸 困 难 或 心 力 衰 竭 的 患 者 近 一 半 新 诊 断 为 心 力 衰 竭 的 患 者 左 心 室 整 体 EF 值 正 常 或 接 近 正 常 这 类 病 人 被 诊 断 为 舒 张 性 心 力 衰 竭 或 EF 正 常 的 心 力 衰 竭 [1] LV 舒 张 功 能 和 充 盈 压 的 评 估 对 于 这 类 综 合 征 与 其 它 疾 病 诸 如 肺 部 疾 病 引 起 的 呼 吸 困 难 的 鉴 别 诊 断 评 价 其 预 后 识 别 基 础 心 脏 疾 病 以 及 选 择 最 佳 治 疗 方 案 均 至 关 重 要 无 创 性 测 量 LV 充 盈 压 的 方 法 包 括 测 量 平 均 肺 动 脉 楔 压 或 左 心 房 ( LA) 平 均 压 ( 均 不 伴 二 尖 瓣 狭 窄 ),LV 舒 张 末 期 压 (LVEDP, QRS 波 群 起 始 处 或 A 波 之 后 的 压 力 ), 及 A 波 之 前 的 LV 舒 张 压 ( 图 1) 尽 管 这 些 压 力 名 称 不 同, 但 它 们 的 关 系 非 常 密 切, 在 心 肌 病 变 时 它 们 的 变 化 是 可 预 测 的, 如 LVEDP 的 升 高 先 于 LA 平 均 压 增 高 在 过 去 的 20 年 间, 超 声 心 动 图 在 LV 舒 张 功 能 的 评 价 中 发 挥 了 核 心 作 用 本 文 旨 在 全 面 回 顾 这 项 技 术 及 舒 张 功 能 各 项 参 数 的 意 义, 并 推 荐 使 用 相 关 术 语 以 及 成 人 舒 张 功 能 数 据 的 报 告 模 板 本 建 议 是 在 极 为 认 真 的 文 献 复 习 基 础 上 归 纳 总 结 而 形 成, 并 得 到 了 专 家 组 的 认 可 图 1. 麻 醉 犬 实 验 中 与 左 心 房 (LA) 及 左 心 室 (LV) 高 保 真 压 力 图 相 对 应 的 舒 张 期 四 个 时 相 第 一 个 压 力 交 叉 对 应 等 容 舒 张 末 期 及 二 尖 瓣 开 放 在 第 一 个 时 相 内, 左 心 房 压 超 过 左 心 室 压, 二 尖 瓣 血 流 加 速 二 尖 瓣 口 E 峰 大 致 相 当 于 第 二 个 交 叉 此 后, 左 心 室 压 超 过 左 心 房 压, 二 尖 瓣 口 血 流 减 速 这 两 个 时 相 为 快 速 充 盈 期 随 后 进 入 缓 慢 充 盈 期, 左 心 房 与 左 心 室 间 无 明 显 压 差 在 心 房 收 缩 期 左 心 房 压 再 次 超 过 左 心 室 压 实 线 箭 头 所 指 为 左 心 室 最 小 压 力, 虚 点 箭 头 所 指 为 A 波 之 前 左 心 室 压, 虚 线 箭 头 所 指 为 左 心 室 舒 张 末 期 压 力 上 图 记 录 的 是 左 心 室 舒 张 末 期 压 力 正 常 值 为 8 mmhg, 下 图 记 录 的 是 容 量 负 荷 增 加 之 后 左 心 室 舒 张 末 期 压 力 为 24 mmhg. 注 意 下 图 中 两 条 曲 线 的 压 差 变 化 较 大, 说 明 LA 及 LV 顺 应 性 减 低 LA 收 缩 使 左 心 室 压 力 快 速 上 升, 且 左 心 房 压 力 难 以 超 过 这 一 升 高 的 左 心 室 压 (T.C. Gillebert and A.F.Leite-Moreira 惠 赠 ) Ⅰ. 生 理 左 心 室 最 佳 性 能 的 发 挥 取 决 于 它 在 两 种 状 态 间 的 转 换 能 力 :( 1) 舒 张 期 具 有 顺 应 性 的 心 腔 : 能 在 低 左 心 房 压 的 条 件 下 进 行 左 心 室 的 血 液 充 盈 ( 2) 收 缩 期 具 有 僵 硬 性 的 心 腔 ( 压 力 迅 速 上 升 ): 能 在 动 脉 压 力 负 荷 下 射 血 心 室 有 两 种 交 替 功 能 : 收 缩 期 射 血 及 舒 张 期 充 盈 此 外, 每 搏 量 必 须 在 LA 压 力 无 明 显 增 加 情 况 下, 随 着 身 体 需 求 的 增 加 而 增 加 [2] 理 论 上 讲, 理 想 的 LV 压 力 曲 线 是 矩 形 的, 瞬 时 上 升 到 舒 张 压 的 峰 值 并 瞬 时 下 降 到 舒 张 压 的 低 值, 使 LV 有 最 大 充 盈 时 间 这 一 理 论 上 的 理 想 状 态 是 通 过 心 肌 肌 丝 周 期 性 相 互 作 用, 并 假 定 二 尖 瓣 主 动 脉 瓣 功 能 良 好 而 达 到 的 舒 张 期 始 于 主 动 脉 瓣 关 闭, 包 括 LV 压 力 下 降 快 速 充 盈 舒 张 后 期 ( 心 率 较 慢 时 ) 和 心 房 收 缩 [2] 舒 张 功 能 障 碍 引 起 的 主 要 生 理 变 化 是 充 盈 压 升 高 [2] 当 平 均 肺 毛 细 血 管 楔 压 (Pulmonary capillary wedge pressure, PCWP)>12 mmhg 或 当 LVEDP>16 mmhg 时, 可 视 为 充 盈 压 增 高 [1] 健 康 人 在 运 动 时 充 盈 压 变 化 幅 度 很 小 运 动 引 2

3 起 的 充 盈 压 升 高 可 限 制 机 体 运 动 能 力, 也 预 示 舒 张 功 能 障 碍 LV 充 盈 压 主 要 由 LV 壁 的 充 盈 及 顺 应 性 决 定, 但 可 能 会 进 一 步 受 到 心 肌 不 完 全 松 弛 及 舒 张 期 心 肌 紧 张 度 变 化 的 影 响 从 分 子 水 平 看, 心 肌 肌 丝 的 周 期 性 相 互 作 用 引 起 了 肌 肉 收 缩 及 松 弛 交 替 循 环 松 弛 是 指 心 肌 收 缩 后 返 回 至 其 无 应 力 长 度 及 受 力 的 过 程 正 常 心 脏 在 正 常 负 荷 下, 心 肌 松 弛 几 乎 在 LV 压 力 最 低 时 完 成 收 缩 及 松 弛 为 同 一 心 肌 细 胞 瞬 间 激 活 的 分 子 过 程, 并 且 是 紧 密 关 联 的 [3] 松 弛 受 机 体 负 荷 心 肌 活 性 及 不 同 步 的 影 响 [2] 后 负 荷 或 收 缩 晚 期 负 荷 增 加 将 会 导 致 心 肌 松 弛 延 迟, 尤 其 是 合 并 前 负 荷 增 加 时, 从 而 引 起 充 盈 压 增 高 [4] 心 肌 失 活 与 钙 离 子 从 细 胞 液 及 横 桥 中 分 离 有 关, 并 受 一 系 列 调 控 钙 离 子 平 衡 [5] [2] [3] 横 桥 周 期 和 能 量 转 换 的 蛋 白 的 影 响 [5] 局 部 收 缩 及 松 弛 时 间 的 小 范 围 波 动 是 生 理 性 的 但 是, 松 弛 不 同 步 会 引 起 某 些 早 期 再 伸 展 节 段 与 其 它 收 缩 后 再 缩 短 节 段 之 间 的 相 互 损 害, 从 而 引 起 LV 整 体 松 弛 延 迟 及 充 盈 压 增 高 [6] LV 压 力 下 降 的 单 指 数 曲 线 反 映 了 LV 整 体 心 肌 的 松 弛 率, 两 者 呈 现 出 良 好 的 相 关 性 (r>0.97) Tau 指 数 是 广 为 接 受 的 无 创 测 量 LV 松 弛 率 的 方 法 在 最 小 瞬 时 压 力 值 (dp/dt min ) 之 后,Tau 指 数 达 到 3.5τ 时, 约 97% 松 弛 完 成 当 Tau 指 数 τ>48ms [1] 时, 认 为 存 在 舒 张 功 能 障 碍 另 外, LV 舒 张 率 还 可 用 最 小 瞬 时 压 力 值 ( dp/dt min ) 来 进 行 评 估, 同 时 LV 等 容 舒 张 时 间 (Isovolumetric relaxation time, IVRT), 或 主 动 脉 瓣 关 闭 至 二 尖 瓣 开 放 之 间 的 时 间 间 隔 也 可 间 接 地 进 行 评 价 LV 充 盈 是 由 LV 充 盈 压 及 其 充 盈 性 能 共 同 决 定 的 僵 硬 度 (Δp /Δv) 及 与 之 相 反 的 顺 应 性 (Δv/Δp) 常 用 来 描 述 充 盈 性 能, 且 通 常 指 舒 张 末 期 性 能 影 响 左 心 室 的 外 部 及 内 部 因 素 决 定 着 其 舒 张 末 期 性 能 外 部 因 素 主 要 是 心 包 的 限 制 及 心 室 之 间 相 互 作 用 内 部 因 素 包 括 心 肌 僵 硬 度 ( 心 肌 细 胞 及 细 胞 外 基 质 ) 心 肌 紧 张 度 心 腔 几 何 形 态 及 室 壁 厚 度 [5] 心 腔 僵 硬 度 通 过 一 系 列 测 量 来 描 述 LV 舒 张 期 压 力 - 容 积 之 间 的 关 系 任 一 点 的 僵 硬 度 等 于 在 那 一 点 (Δp /Δv) 对 曲 线 向 下 正 切 的 斜 率, 可 以 通 过 测 定 两 个 明 确 的 压 力 - 容 积 值 而 得 到 近 似 值 当 斜 率 >0.20 mmhg/ml 时 便 表 明 存 在 舒 张 功 能 障 碍 [7] 也 就 是 说, 可 以 通 过 舒 张 期 压 力 - 容 积 曲 线 的 斜 率 指 数 来 描 述 LV 腔 舒 张 期 僵 硬 度 这 一 曲 线 能 用 来 分 析 单 个 心 动 周 期 的 舒 张 期 LV 压 力 - 容 积 关 系 或 者 通 过 在 不 同 前 负 荷 状 态 下 获 得 的 多 条 压 力 - 容 积 曲 线 得 到 舒 张 末 期 LV 压 力 - 容 积 关 系 后 者 的 优 势 是 对 正 在 进 行 心 肌 松 弛 功 能 的 依 赖 性 小 僵 硬 度 系 数 kc, 是 曲 线 的 斜 率 且 能 定 量 分 析 心 腔 僵 硬 度, 正 常 值 不 应 超 过 0.015(C. Tschὄpe 私 人 通 讯 ) 舒 张 功 能 的 一 个 显 著 特 征 是 与 纵 轴 方 向 上 的 功 能 及 [8] 扭 转 有 关 Torrent-Guasp 等 描 述 心 室 在 某 种 程 度 上 可 以 被 当 作 一 条 单 一 的 肌 纤 维 带, 它 始 于 肺 动 脉 瓣 下 的 右 心 室 心 肌, 呈 双 螺 旋 结 构 延 伸 至 左 心 室, 并 附 着 于 主 动 脉 处 这 种 双 螺 旋 的 肌 纤 维 立 体 结 构 导 致 心 室 收 缩 期 旋 转 ( 扭 转 ) 运 动 及 舒 张 期 反 旋 转 ( 解 扭 转 ) 运 动 关 键 点 1. 舒 张 功 能 与 心 肌 松 弛 及 心 室 顺 应 性 有 关, 并 受 心 肌 紧 张 度 调 节 2. 心 肌 松 弛 由 负 荷 心 肌 未 激 活 以 及 非 同 步 性 决 定 3. 心 肌 僵 硬 性 由 心 肌 细 胞 ( 如 肌 联 蛋 白 ) 及 组 织 间 隙 基 质 ( 纤 维 化 ) 决 定 Ⅱ. 舒 张 功 能 障 碍 相 关 的 心 室 形 态 及 功 能 A. LV 肥 厚 尽 管 舒 张 功 能 障 碍 在 室 壁 厚 度 正 常 患 者 中 并 不 少 见, 但 LV 肥 厚 仍 是 引 起 舒 张 功 能 障 碍 的 重 要 原 因 之 一 在 舒 张 性 心 力 衰 竭 的 患 者 可 观 察 到 心 室 对 称 性 肥 厚 ( 室 壁 质 量 及 厚 度 同 时 增 加 ), 或 心 室 重 构 ( 室 壁 质 量 正 常 但 厚 度 相 对 增 加 ) 相 反, 心 室 非 对 称 性 肥 厚 的 患 者 常 伴 有 EF 值 减 低 由 于 高 血 压 发 病 率 高, 尤 其 是 在 老 年 人 群 中, 所 以 左 心 室 肥 厚 较 常 见, 高 血 压 性 心 脏 病 是 引 起 舒 张 性 心 力 衰 竭 最 常 见 的 原 因 测 量 LV 质 量 的 最 好 方 法 是 三 维 超 声 心 动 图 [9], 但 也 比 较 费 时 费 力 不 过, 根 据 最 新 出 版 的 美 国 超 声 心 动 图 学 会 指 南 在 大 多 数 患 者 中 应 用 二 维 (2-dimensional,2D) 超 声 心 动 图 测 量 LV 质 量 也 是 可 行 的 [10] 对 于 临 床 而 言, 至 少 可 以 通 过 测 量 LV 壁 厚 度 来 判 定 LV 舒 张 功 能 及 充 盈 压 病 理 性 肥 厚 的 心 肌 会 引 起 LV 松 弛 减 慢, 从 而 减 少 早 期 充 盈 在 LA 压 力 正 常 时,LV 充 盈 的 大 部 分 会 移 至 心 房 收 缩 后 的 舒 张 晚 期 因 此, 如 果 这 类 患 者 舒 张 早 期 充 盈 占 主 导 则 易 引 起 充 盈 压 增 高 B. LA 容 积 大 多 数 超 声 心 动 图 研 究 认 为 LA 容 积 的 测 量 比 较 可 行 可 信, 测 量 最 准 确 的 切 面 是 心 尖 四 腔 切 面 及 二 腔 切 面 [10] 左 心 房 容 积 的 临 床 意 义 非 常 重 要, 因 为 LA 重 构 与 舒 张 功 能 的 超 声 心 动 图 指 标 明 显 相 关 [11] 但 是, 多 普 勒 速 度 及 时 间 间 期 反 映 的 是 测 量 时 的 充 盈 压, 而 LA 容 积 反 映 的 是 在 一 段 时 间 内 充 盈 压 对 心 房 累 积 的 作 用 一 项 对 6657 例 不 伴 有 房 颤 及 显 著 心 脏 瓣 膜 病 患 者 的 3

4 心 尖 四 腔 观 测 量 LA 容 积 PW 测 量 二 尖 瓣 口 血 流 图 2 ( 左 ) 一 个 优 秀 运 动 员 收 缩 末 期 ( 最 大 )LA 容 积, 容 积 指 数 为 33 ml/m 2 ( 右 ) 同 一 运 动 员 经 脉 冲 多 普 勒 测 得 的 正 常 二 尖 瓣 血 流 模 式 二 尖 瓣 口 E 峰 流 速 是 100 cm/s,a 峰 流 速 是 38 cm/s 同 时, 这 个 运 动 员 经 脉 冲 多 普 勒 检 测 到 极 少 量 MR, 注 意 尽 管 其 心 功 能 正 常, 但 LA 容 积 增 加 重 要 研 究 发 现,LA 容 积 指 数 34mL/m 2 是 死 亡 心 力 衰 竭 房 颤 及 缺 血 性 脑 卒 中 的 独 立 预 测 因 子 [12] 但 是 必 须 意 识 到, 某 些 没 有 舒 张 功 能 障 碍 的 患 者 也 可 出 现 左 心 房 扩 大, 这 些 患 者 通 常 具 有 心 动 过 缓, 四 心 腔 扩 张 贫 血 及 其 它 心 脏 高 输 出 状 态 房 扑 或 房 颤 明 显 的 二 尖 瓣 疾 病 等 病 史 同 样, 没 有 心 血 管 疾 病 的 优 秀 运 动 员 左 心 房 扩 大 也 很 常 见 ( 图 2) 因 此, 在 分 析 LA 容 积 时 应 综 合 考 虑 患 者 临 床 状 态, 其 它 心 腔 容 积 及 LV 松 弛 的 多 普 勒 参 数 C. LA 功 能 心 房 通 过 它 的 储 存 通 道 及 泵 功 能 来 调 节 心 室 充 盈 [13] 在 心 室 收 缩 期 及 等 容 舒 张 期, 当 房 室 (Atrioventricular,AV) 瓣 关 闭 时, 心 房 就 像 一 个 可 膨 胀 的 容 器 来 收 纳 静 脉 回 流 的 血 容 量 ( 储 存 容 量 定 义 为 LA 被 动 排 空 容 量 减 去 心 房 收 缩 期 返 回 肺 静 脉 的 血 容 量 ) 心 房 同 样 是 一 个 具 有 泵 功 能 的 心 腔, 通 过 舒 张 末 期 主 动 地 排 空 来 保 证 足 够 的 LV 舒 张 末 期 容 量 (LA 搏 出 量 定 义 为 心 电 图 P 波 开 始 时 LA 容 量 减 去 LA 最 小 容 量 ) 最 后, 心 房 的 通 道 功 能 始 于 AV 瓣 开 放 中 止 于 心 房 收 缩 之 前, 其 定 义 为 LV 搏 出 量 减 去 LA 被 动 及 主 动 排 空 的 容 量 之 和 左 心 房 的 存 储 通 道 及 搏 出 量 可 以 用 LV 搏 出 量 的 百 分 比 来 计 算 表 达 [13] LV 松 弛 功 能 受 损 常 伴 有 舒 张 早 期 AV 压 力 阶 差 降 低 及 LA 通 道 容 量 减 少, 而 存 储 - 泵 功 能 会 加 强 来 维 持 最 佳 的 LV 舒 张 末 期 容 量 及 正 常 搏 出 量 随 着 舒 张 功 能 受 损 的 加 重 及 LA 收 缩 功 能 的 减 低,LA 对 LV 的 充 盈 能 力 亦 逐 步 减 低 除 了 LA 搏 出 量,2D 联 合 多 普 勒 测 量 也 能 评 价 LA 收 缩 功 能 [14,15] : 如 LA 射 血 力 ( 依 赖 于 前 负 荷, 计 算 公 式 为 二 尖 瓣 瓣 环 面 积 [A 波 峰 值 流 速 ] 2 ) 及 LV 动 能 ( LA 搏 出 量 [A 波 峰 值 流 速 ] 2 ) 另 外, 近 来 亦 有 学 者 研 究 LA 应 变 及 应 变 率, 以 及 它 与 房 颤 患 者 的 临 床 关 联 [16,17] 当 然, 需 要 进 一 步 研 究 来 验 证 这 些 临 床 应 用 D. 肺 动 脉 收 缩 压 及 舒 张 压 有 临 床 症 状 的 舒 张 功 能 障 碍 患 者 通 常 肺 动 脉 (Pulmonary artery, PA) 压 力 增 高 因 此, 如 果 没 有 肺 部 疾 病,PA 压 力 增 加 通 常 提 示 LV 充 盈 压 增 加 事 实 上, 研 究 证 实 PA 收 缩 压 与 无 创 测 得 的 LV 充 盈 压 明 显 相 关 [18] PA 收 缩 压 通 常 是 通 过 连 续 多 普 勒 (Continuous-wave, CW) 测 量 三 尖 瓣 反 流 (Tricuspid regurgitation, TR) 峰 值 流 速 与 右 心 房 (Right atrial, RA) 收 缩 压 计 算 得 出 [19] ( 图 3) 在 重 度 TR 且 收 缩 期 RV-RA 压 力 阶 差 低 的 患 者,PA 收 缩 压 的 准 确 测 量 依 赖 于 RA 收 缩 压 的 准 确 估 测 图 3 应 用 TR 计 算 PA 收 缩 压 此 患 者 反 流 速 度 为 3.6 m/s,ra 压 力 估 测 为 20 mm Hg 同 样, 舒 张 末 期 肺 动 脉 瓣 反 流 ( Pulmonary regurgitation, PR) 速 度 可 用 来 计 算 PA 舒 张 压 [19] ( 图 4) 必 要 时 可 用 震 荡 生 理 盐 水 或 静 脉 注 射 造 影 剂 来 加 强 信 号, 但 要 注 意 避 免 信 号 噪 音 过 多 引 起 的 压 力 高 估 RA 压 力 有 两 种 计 算 估 测 方

5 末 记 录 速 度 可 增 至 100 mm/s, 并 需 记 录 3 个 连 续 心 动 周 期 平 均 值 图 4 应 用 PW 多 普 勒 测 量 PR( 左 ) 及 肝 静 脉 血 流 ( 右 ) 计 算 PA 舒 张 压 该 患 者 舒 张 末 期 PR 流 速 为 2 m/s ( 箭 头 ),RA 19 压 力 估 测 为 mm Hg ( 见 Quiñones 等 估 测 RA 平 均 压 ) 法, 一 种 是 根 据 下 腔 静 脉 内 径 及 其 随 呼 吸 内 径 变 化 的 估 测 方 法, 另 一 种 是 通 过 肝 静 脉 收 缩 期 与 舒 张 期 血 流 信 号 比 来 估 测 的 方 法 [19] 多 普 勒 超 声 心 动 图 测 量 的 PA 舒 张 压 与 有 创 性 测 量 的 平 均 肺 动 脉 楔 压 相 关 性 良 好, 甚 至 可 以 取 代 之 [20] 但 这 一 方 法 的 局 限 性 是 获 取 PR 信 号 的 机 率 较 低 (<60%), 尤 其 是 在 重 症 监 护 室 和 没 有 使 用 静 脉 声 学 造 影 剂 情 况 下 另 外, 其 准 确 性 很 大 程 度 上 取 决 于 RA 平 均 压 的 准 确 评 估, 而 在 某 些 病 例 中 RA 平 均 压 是 较 难 估 测 的 在 没 有 中 至 重 度 肺 动 脉 高 压 的 患 者 中,PA 舒 张 压 与 LA 压 的 相 关 性 较 好 但 -5 是, 如 果 肺 血 管 阻 力 >200 达 因 秒 厘 米 或 肺 动 脉 平 均 压 >40 mmhg, PA 舒 张 压 比 平 均 楔 压 高 5 mmhg [21] Ⅲ. 二 尖 瓣 流 入 道 血 流 A. 获 取 及 可 行 性 在 心 尖 四 腔 切 面 应 用 脉 冲 多 普 勒 (Pulsed-wave, PW) 测 量 的 二 尖 瓣 血 流 速 度 可 评 价 LV 充 盈 [22] 彩 色 血 流 成 像 能 帮 助 调 整 多 普 勒 声 束 位 置, 尤 其 是 在 左 心 室 扩 张 时 在 PW 多 普 勒 测 量 前 应 使 用 CW 多 普 勒 来 测 量 E 峰 ( 舒 张 早 期 ) 及 A 峰 ( 舒 张 晚 期 ) 来 确 保 获 取 最 大 血 流 速 度 舒 张 期 将 1 mm~3 mm 的 取 样 容 积 放 置 在 二 尖 瓣 瓣 尖 之 间 以 便 记 录 清 晰 的 血 流 速 度 轮 廓 ( 图 2) 设 置 合 适 的 增 益 及 室 壁 滤 波 对 于 清 晰 显 示 LV 流 入 血 流 的 起 始 和 终 止 是 很 重 要 的 几 乎 所 有 的 患 者 均 能 记 录 到 高 质 量 的 二 尖 瓣 口 血 流 波 形 为 观 察 血 流 速 度 随 呼 吸 的 变 化, 如 在 肺 部 或 心 包 疾 病 的 患 者 中 见 到 的 那 种 呼 吸 变 化 ( 见 下 文,) 二 尖 瓣 口 血 流 记 录 速 度 最 初 应 设 置 在 25~50 mm/s 之 间 如 果 没 有 明 显 变 化, 呼 气 B. 测 量 二 尖 瓣 口 血 流 的 主 要 测 量 参 数 包 括 充 盈 早 期 峰 值 速 度 (E 波 ) 舒 张 晚 期 充 盈 速 度 (A 波 ) E/A 比 值 早 期 充 盈 波 减 速 时 间 (Deceleration time, DT) 和 IVRT 将 连 续 多 普 勒 的 取 样 束 放 置 在 LV 流 出 道 可 同 时 显 示 主 动 脉 射 血 结 束 及 二 尖 瓣 口 血 流 开 始, 从 而 得 到 IVRT 二 尖 瓣 口 血 流 的 次 要 测 量 参 数 包 括 二 尖 瓣 A 峰 持 续 时 间 ( 二 尖 瓣 环 水 平 获 得 ) 舒 张 期 充 盈 时 间 A 波 流 速 时 间 积 分 二 尖 瓣 口 血 流 流 速 时 间 总 积 分 ( 即 心 房 充 盈 分 数 ) [22] 这 些 指 标 均 是 将 取 样 容 积 置 于 二 尖 瓣 环 水 平 获 得 的 舒 张 中 期 血 流 的 识 别 也 很 重 要 在 正 常 人 流 速 可 能 较 低, 但 当 其 增 高 ( 20 cm/s) 时, 常 提 示 LV 松 弛 明 显 延 迟 和 充 盈 压 增 高 [23] C. 正 常 值 评 价 二 尖 瓣 口 血 流 速 度 及 时 间 间 期 的 正 常 值 时, 年 龄 是 首 先 要 考 虑 的 因 素 随 着 年 龄 的 增 加, 二 尖 瓣 E 峰 流 速 及 E/A 比 值 减 低, 而 DT 和 A 峰 流 速 增 加 正 常 值 见 表 1 [24] 除 了 LV 舒 张 功 能 及 充 盈 压 外, 还 有 许 多 变 量 影 响 二 尖 瓣 口 血 流, 包 括 心 率 及 心 律 PR 间 期 心 输 出 量 二 尖 瓣 环 大 小 及 LA 功 能 舒 张 功 能 参 数 随 年 龄 的 改 变 而 改 变, 提 示 心 肌 松 弛 减 慢, 因 此 老 年 人 更 易 发 展 至 舒 张 性 心 力 衰 竭 D. 血 流 模 式 及 血 流 动 力 学 二 尖 瓣 口 血 流 模 式 是 由 E/A 比 值 及 DT 决 定 的 血 流 模 式 包 括 正 常 松 弛 功 能 障 碍 LV 假 性 正 常 化 充 盈 (Pseudonormal LV filling, PNF) 及 LV 限 制 性 充 盈 单 独 由 二 尖 瓣 口 血 流 速 度 判 定 PNF 存 在 一 定 难 度 ( 见 下 文 ) 另 外, 有 时 可 见 一 些 不 典 型 的 模 式, 如 三 相 二 尖 瓣 血 流 速 度 模 式 舒 张 期 异 常 生 理 变 化 及 充 盈 模 式 变 化 最 常 见 于 重 度 及 长 期 老 年 高 血 压 患 者 或 肥 厚 型 心 肌 病 患 者 众 所 周 知, 二 尖 瓣 口 E 峰 流 速 主 要 反 映 舒 张 早 期 LA-LV 压 力 阶 差 ( 图 5), 它 同 时 受 前 负 荷 及 LV 松 弛 功 能 的 影 响 [25] 二 尖 瓣 口 A 峰 流 速 反 映 舒 张 晚 期 LA-LV 压 力 阶 差, 它 受 LV 顺 应 性 及 LA 收 缩 功 能 的 影 响 E 波 DT 受 LV 松 弛, 二 尖 瓣 开 放 后 的 LV 舒 张 压 及 LV 顺 应 性 ( 即 LV 压 力 与 容 积 关 系 ) 影 响 LV 收 缩 末 期 和 / 或 舒 张 末 期 容 积, LV 弹 性 回 缩 力 和 / 或 LV 舒 张 压 直 接 影 响 二 尖 瓣 口 血 流 速 度 ( 即 E 峰 ) 和 时 间 间 期 ( 即 DT 和 IVRT) E. 在 EF 值 减 低 或 正 常 患 者 中 的 临 床 应 用 在 扩 张 型 心 脏 病 患 者 中,PW 测 得 的 二 尖 瓣 口 流 速 及 充 5

6 表 1 多 普 勒 测 量 的 舒 张 功 能 参 数 正 常 值 年 龄 分 组 ( 岁 ) 测 量 值 >60 IVRT (ms) 50±9 (32-68) 67±8 (51-83) 74±7 (60-88) 87±7 (73-101) E/A ratio 1.88±0.45 ( ) 1.53±0.40 ( ) 1.28 ±0.25 ( ) 0.96±0.18 ( ) DT (ms) 142±19 ( ) 166±4 ( ) 181±19 ( ) 200±29 ( ) A 持 续 时 间 (ms) 113±17 (79-147) 127±13 ( ) 133±13 ( ) 138±19 ( ) PV S/D 比 值 0.82±0.18 ( ) 0.98±0.32 ( ) 1.21±0.2 ( ) 1.39±0.47 ( ) PV Ar (cm/s) 16±10 (1-36) 21±8 (5-37) 23±3 (17-29) 25±9 (11-39) PV Ar 持 续 时 间 (ms) 66±39 (1-144) 96±33 (30-162) 112±15 (82-142) 113±30 (53-173) 室 间 隔 e, (cm/s) 14.9±2.4 ( ) 15.5±2.7 ( ) 12.2±2.3 ( ) 10.4±2.1 ( ) 室 间 隔 e, /a, 比 值 2.4* 1.6±0.5 ( ) 1.1±0.3 ( ) 0.85±0.2 ( ) 侧 壁 e, (cm/s) 20.6±3.8 ( ) 19.8±2.9 ( ) 16.1±2.3 ( ) 12.9±3.5 ( ) 侧 壁 e, /a, 比 值 3.1* 1.9±0.6 ( ) 1.5±0.5 ( ) 0.9±0.4 ( ) 数 值 以 均 数 ±SD 表 示 (95% 可 信 区 间 ) 注 意 岁 研 究 对 象 与 岁 研 究 对 象 e, 速 度 重 叠 这 是 因 为 e, 速 度 在 儿 童 期 及 青 少 年 期 随 着 年 龄 逐 渐 增 加 因 此,e, 在 20 岁 正 常 者 较 16 岁 正 常 者 高, 导 致 一 定 程 度 上 岁 正 常 者 e, 平 均 值 较 低 * 表 示 不 包 括 标 准 差, 因 为 这 些 资 料 是 计 算 出 来 的, 不 是 直 接 从 原 文 中 引 用 的 图 5 二 尖 瓣 口 血 流 随 跨 瓣 压 差 变 化 而 改 变 的 示 意 图 盈 模 式 与 心 脏 充 盈 压 心 功 能 分 级 及 预 后 的 相 关 性 比 LV EF 要 好 [26-47] LV 松 弛 功 能 受 损 的 患 者 症 状 最 轻 ; 而 IVRT 缩 短,DT 缩 短 及 E/A 增 加 提 示 舒 张 功 能 受 损 更 严 重,LA 压 增 加 更 明 显, 心 功 能 分 级 更 差 限 制 性 充 盈 模 式 的 患 者 预 后 不 好, 尤 其 是 当 前 负 荷 减 轻 而 充 盈 模 式 仍 无 改 变 的 患 者 同 样, 与 急 性 心 肌 梗 死 有 关 的 假 性 正 常 化 和 限 制 性 充 盈 模 式 提 示 发 生 心 力 衰 竭 有 害 的 LV 重 构 及 心 血 管 病 死 率 的 风 险 性 增 加, 而 与 EF 值 是 否 正 常 无 关 [48] [49,50] 冠 心 病 或 肥 厚 型 心 肌 病 LV EF 值 50% 的 患 者, 二 尖 瓣 口 流 速 与 血 流 动 力 学 改 变 关 联 不 大 这 可 能 与 这 类 患 者 LV 松 弛 延 迟 的 范 围 有 很 大 的 变 异 有 关, 这 种 变 异 可 在 同 样 的 LA 压 状 态 下 产 生 多 变 的 二 尖 瓣 口 的 跨 瓣 压 差 EF 值 正 常 的 限 制 性 充 盈 模 式 及 LA 扩 大 患 者 与 扩 张 型 心 肌 病 限 制 性 充 盈 模 式 的 患 者 相 似, 预 后 均 不 佳 限 制 性 充 [51,52] 盈 模 式 最 常 见 于 限 制 型 心 肌 病 患 者, 尤 其 是 淀 粉 样 变 以 及 心 脏 移 植 受 体 [53] F. 局 限 性 LV 充 盈 模 式 与 LV 舒 张 功 能 呈 U 型 关 系, 其 在 正 常 健 康 者 与 心 脏 病 患 者 中 的 应 用 价 值 相 似 尽 管 当 LV 收 缩 功 能 减 低 时, 舒 张 功 能 是 否 异 常 不 难 判 定, 但 在 EF 正 常 患 者 则 很 难 区 分 PNF 及 舒 张 性 心 力 衰 竭, 因 此 促 使 了 多 种 辅 助 测 量 方 法 的 应 用 ( 以 下 章 节 讨 论 ) 其 它 使 二 尖 瓣 口 血 流 发 生 复 杂 变 化 难 以 分 析 的 因 素 是 窦 性 心 动 过 速 [54] 传 导 系 统 疾 病 及 心 律 失 常 窦 性 心 动 过 速 及 Ⅰ 度 房 室 传 导 阻 滞 可 导 致 二 尖 瓣 E 波 和 A 波 部 分 或 完 全 融 合 如 果 二 尖 瓣 口 血 流 在 心 房 收 缩 期 初 始 流 速 >20 cm/s, 则 表 示 二 尖 瓣 口 A 波 流 速 增 加, E/A 比 值 下 降 如 果 E A 峰 部 分 融 合, 可 能 对 IVRT 没 有 明 显 影 响, 但 二 尖 瓣 DT 可 能 不 能 测 量 发 生 房 扑 时, LV 充 盈 受 心 房 快 速 收 缩 的 严 重 影 响, 因 此 无 法 测 量 E 峰 流 速 E/A 比 值 及 DT 如 果 是 3:1 或 4:1AV 传 导 阻 滞, 则 可 见 多 个 充 盈 波, 并 且 于 心 房 激 动 未 传 导 的 心 动 周 期 可 见 舒 张 期 二 尖 瓣 反 流 (Mitral regurgitation, MR) [55] 如 果 这 些 患 者 没 有 肺 部 疾 病 则 通 过 TR 和 PR 速 度 估 算 PA 压 力 是 提 示 LV 充 盈 压 增 高 最 好 的 指 标 关 键 点 1. 心 尖 四 心 腔 切 面 应 用 PW 多 普 勒 测 量 二 尖 瓣 口 流 速 来 评 价 LV 充 盈 2. 在 舒 张 期 将 1~3 mm 的 取 样 容 积 放 置 在 二 尖 瓣 瓣 尖 来 记 录 清 晰 的 血 流 速 度 轮 廓 3. 主 要 的 测 量 数 据 包 括 E 流 速 A 流 速 E/A 比 值 DT IVRT 4. 二 尖 瓣 口 血 流 模 式 包 括 正 常 LV 松 弛 受 损 PNF 及 限 制 性 充 盈 四 种 模 式 5. 扩 张 型 心 肌 病 患 者 的 充 盈 模 式 与 充 盈 压 心 功 能 分 级 及 预 6

7 图 6 一 例 LVEDP 增 加 的 患 者 左 图 显 示 二 尖 瓣 瓣 环 水 平 瓣 口 流 速, 右 图 显 示 为 肺 静 脉 血 流 频 谱 注 意 肺 静 脉 Ar 峰 流 速 明 显 增 高 50 cm/s, [22] 时 间 间 期 >200 ms, 与 二 尖 瓣 口 舒 张 晚 期 A 峰 相 比 时 间 延 长 二 尖 瓣 A 峰 持 续 时 间 最 好 在 瓣 环 水 平 测 量 化 充 盈 方 面 的 作 用 减 小 了 在 一 个 工 作 量 很 大 的 超 声 心 动 后 相 关 性 比 LV EF 值 好 图 室, 当 二 尖 瓣 口 血 流 及 二 尖 瓣 环 速 度 测 量 仍 不 能 确 定 病 6. LV EF 值 50% 的 冠 心 病 及 肥 厚 型 心 肌 病 患 者, 二 尖 瓣 口 流 人 的 舒 张 功 能 时,Valsava 动 作 还 是 可 以 作 为 一 种 保 留 的 速 与 血 流 动 力 学 关 联 不 大 检 查 手 段 Ⅳ. Valsava 动 作 A. 实 施 及 获 取 关 键 点 Valsava 动 作 是 在 深 吸 气 ( 约 40 mmhg) 后 屏 气, 闭 住 1. Valsava 动 作 是 在 深 吸 气 ( 约 40 mmhg) 后 屏 气, 闭 住 口 鼻 用 口 鼻 用 力 做 呼 气 动 作, 从 而 发 生 一 个 复 杂 的 分 为 4 个 时 相 力 做 呼 气 动 作, 从 而 发 生 复 杂 的 分 为 4 个 时 相 的 血 流 动 力 的 血 流 动 力 学 过 程 [56] 在 用 力 阶 段 LV( 时 相 Ⅱ) 前 负 荷 学 过 程 减 少, 二 尖 瓣 口 血 流 的 变 化 能 区 分 正 常 血 流 模 式 与 PNF 2. 在 心 脏 病 患 者,E/A 比 值 减 少 50% 对 提 示 LV 充 盈 压 增 高 模 式 在 行 这 一 动 作 时, 患 者 必 须 使 胸 腔 内 压 充 分 升 高, 具 有 高 度 特 异 性, 但 是 变 化 幅 度 较 小 并 不 提 示 舒 张 功 能 正 操 作 者 必 须 保 证 取 样 容 积 始 终 在 二 尖 瓣 瓣 尖 如 果 E 峰 流 常 速 减 少 20 cm/s 通 常 认 为 Valsava 动 作 是 有 效 的, 患 者 没 Ⅴ. 肺 静 脉 血 流 有 限 制 性 充 盈 障 碍 A. 获 取 及 可 行 性 B. 临 床 应 用 于 心 尖 四 心 腔 切 面 应 用 PW 多 普 勒 测 量 肺 静 脉 血 流 可 二 尖 瓣 口 血 流 假 性 正 常 化 充 盈 模 式 是 在 原 有 心 肌 松 评 价 LV 舒 张 功 能 [22] 彩 色 多 普 勒 成 像 技 术 能 帮 助 引 导 取 弛 延 迟 的 情 况 下, 由 于 轻 至 中 度 LA 充 盈 压 增 高 所 致 因 样 容 积 放 在 右 上 肺 静 脉 内 大 多 数 患 者, 调 节 探 头 显 示 出 为 Valsava 动 作 使 前 负 荷 减 少, 二 尖 瓣 口 血 流 由 假 性 正 常 主 动 脉 瓣 可 得 到 较 好 的 多 普 勒 测 量 将 2~3 mm 的 取 样 容 化 模 式 转 变 为 松 弛 障 碍 模 式 因 此, 二 尖 瓣 E 峰 流 速 减 低, 积 放 置 在 肺 静 脉 内 >0.5 cm 处 能 够 记 录 到 理 想 频 谱 室 壁 DT 时 间 延 长, 而 A 峰 流 速 无 变 化 或 增 加, 故 E/A 比 值 减 滤 波 设 置 较 低 时 可 清 晰 显 示 心 房 反 A 波 (Ar) 的 起 始 80% 低 [57] 但 当 在 二 尖 瓣 充 盈 模 式 正 常 时,E 峰 和 A 峰 成 比 例 以 上 的 可 行 动 患 者 能 显 示 肺 静 脉 血 流 [58], 但 在 重 症 监 护 室 地 减 低, 所 以 E/A 比 值 变 化 不 明 显 所 以 应 用 Valsava 动 则 可 行 性 不 高 最 主 要 的 技 术 问 题 是 LA 收 缩 引 起 的 房 壁 作 计 算 E/A 比 值 时, 应 使 用 A 峰 绝 对 值 (A 波 峰 值 流 速 减 运 动 伪 像, 从 而 影 响 Ar 的 准 确 显 示 推 荐 呼 气 末 频 谱 记 去 E 峰 流 速 ) 在 心 脏 病 患 者 中,E/A 比 值 减 少 50% 对 提 录 速 度 在 50~100 mm/s 之 间, 测 值 取 3 个 连 续 心 动 周 期 示 LV 充 盈 压 增 高 具 有 高 度 特 异 性 [57], 但 是 变 化 幅 度 较 小 的 平 均 值 也 并 不 提 示 舒 张 功 能 正 常 而 且, 在 Valsava 动 作 下 无 可 逆 改 变 并 不 能 提 示 舒 张 充 盈 模 式 是 不 可 逆 的 B. 测 量 肺 静 脉 血 流 频 谱 测 量 包 括 收 缩 期 S 峰 舒 张 期 前 向 血 C. 局 限 性 流 D 峰 S/D 比 值 收 缩 期 充 盈 分 数 (S 流 速 时 间 积 分 / S 流 速 时 间 Valsava 动 作 的 一 个 主 要 局 限 性 是 并 不 是 所 有 人 均 能 积 分 +D 流 速 时 间 积 分 ) 及 舒 张 晚 期 Ar 峰 其 它 测 量 包 括 Ar 峰 持 成 功 完 成 此 动 作, 而 且 没 有 标 准 自 从 应 用 组 织 多 普 勒 能 续 时 间 及 其 与 二 尖 瓣 口 A 峰 持 续 时 间 差 (Ar-A) 及 D 峰 减 更 容 易 定 量 分 析 二 尖 瓣 环 运 动 来 评 价 LV 松 弛 状 态 及 充 盈 速 时 间 收 缩 期 速 度 可 有 两 个 (S 1 和 S 2 ), 尤 其 是 当 PR 压 以 来,Valsava 动 作 在 临 床 上 区 别 正 常 充 盈 及 假 性 正 常 间 期 延 长 时 更 为 明 显 因 为 S 1 与 心 房 松 弛 有 关 S 2 可 用 来 计 算 收 缩 期 与 舒 张 期 峰 值 流 速 比 率 7

8 C. 血 流 动 力 学 决 定 因 素 S1 主 要 受 LA 压 力 变 化 LA 收 缩 及 松 弛 的 影 响 [59,60], 而 S2 则 与 每 搏 量 及 PA 分 支 的 脉 冲 波 传 导 有 关 [59,60] D 峰 流 速 主 要 受 LV 充 盈 及 顺 应 性 影 响, 它 随 二 尖 瓣 E 峰 的 变 化 而 变 化 [61] 肺 静 脉 Ar 波 流 速 及 持 续 时 间 主 要 受 LV 舒 张 晚 期 压 心 房 前 负 荷 及 LA 收 缩 力 影 响 [62] LA 顺 应 性 减 低 及 LA 压 升 高 可 使 S 峰 流 速 减 低,D 峰 流 速 增 高, 从 而 使 S/D 比 值 <1, 收 缩 期 充 盈 指 数 <40%,D 峰 的 DT 缩 短, 通 常 <150 ms [64] 随 着 LVEDP 升 高, 不 但 Ar 波 流 速 及 持 续 时 间 增 加 ( 图 6), 而 且 Ar 波 持 续 时 间 与 A 波 持 续 时 间 之 间 的 时 间 差 也 会 增 加 [48,65,66] 房 颤 可 导 致 S 峰 圆 钝 且 无 Ar 波 D. 正 常 值 肺 静 脉 血 流 速 度 受 年 龄 影 响 ( 表 1) <40 岁 的 正 常 年 轻 者 肺 静 脉 血 流 通 常 有 明 显 的 D 波, 可 反 映 二 尖 瓣 口 E 峰 随 着 年 龄 的 增 加,S/D 比 值 增 加 在 正 常 人,Ar 波 速 度 随 着 年 龄 的 增 加 而 增 加, 但 通 常 不 超 过 35 cm/s 测 值 增 高 提 示 LVEDP 增 加 [67] E. 在 EF 值 减 低 或 正 常 的 患 者 中 的 临 床 应 用 EF 值 减 低 的 患 者, 前 向 血 流 的 收 缩 期 分 数 减 低 (< 40%) 提 示 LA 顺 应 性 减 低,LA 平 均 压 增 加 这 一 结 果 在 EF>50% [48] 房 颤 [68] [69] [50] 二 尖 瓣 病 变 及 肥 厚 型 心 肌 病 患 者 中 缺 乏 准 确 性 另 一 方 面,Ar-A 波 时 间 差 则 非 常 有 意 义, 因 为 它 是 唯 一 不 依 赖 于 年 龄 而 提 示 LV A 波 压 力 增 加 的 指 标 [67], 而 且 能 区 别 LV 异 常 松 弛 患 者 是 属 于 充 盈 压 正 常, 还 是 伴 有 LVEDP 增 加 但 LA 平 均 压 正 常 舒 张 功 能 障 碍 最 先 出 现 的 血 流 动 力 学 异 常 是 单 纯 LVEDP 增 加 其 它 多 普 勒 超 声 心 动 图 测 值, 如 LA 最 大 内 径 二 尖 瓣 DT 及 假 性 正 常 化 充 盈 均 提 示 LA 平 均 压 增 加 及 舒 张 功 能 障 碍 加 重 此 外, 在 EF 值 正 常 患 者 [48] [70] 二 尖 瓣 疾 病 及 肥 厚 型 心 肌 病 患 者 [50], Ar-A 波 时 间 差 仍 然 是 准 确 的 方 法 总 之,Ar-A 波 时 间 差 >30 ms 提 示 LVEDP 升 高 与 二 尖 瓣 口 血 流 不 同, 少 数 研 究 认 为 肺 静 脉 血 流 对 疾 病 有 提 示 预 后 价 值 [71-73] F. 局 限 性 肺 静 脉 血 流 最 主 要 的 局 限 性 是 难 以 获 得 高 质 量 的 频 谱 用 于 测 量, 尤 其 是 对 Ar 波 的 测 量, 因 为 心 房 收 缩 能 引 起 心 房 壁 低 速 运 动 伪 影, 使 肺 静 脉 血 流 信 号 变 得 模 糊 窦 性 心 动 过 速 及 Ⅰ 度 AV 传 导 阻 滞 常 导 致 心 房 提 前 收 缩, 此 时 舒 张 期 二 尖 瓣 及 肺 静 脉 血 流 速 度 尚 未 回 到 基 线 这 会 导 致 二 尖 瓣 A 波 增 宽 且 Ar 波 减 低, 因 此 应 用 Ar-A 波 关 系 评 价 LV A 波 压 力 较 困 难 发 生 房 颤 时, 由 于 心 房 没 有 收 缩 及 松 弛, 肺 静 脉 收 缩 期 流 速 减 低, 而 这 一 减 低 与 充 盈 压 无 关 Ⅰ 度 AV 传 导 阻 滞 300 ms 时, 左 心 房 松 弛 的 S1 峰 8 图 7 一 例 EF 减 低 及 LV 松 弛 障 碍 患 者 的 彩 色 M- 型 Vp, 斜 率 ( 箭 头 ) 是 39 cm/s 不 能 与 收 缩 晚 期 甚 至 舒 张 期 的 S2 峰 区 分 开 关 键 点 1. 心 尖 四 心 腔 切 面 测 得 的 肺 静 脉 PW 多 普 勒 血 流 有 助 于 评 价 LV 舒 张 功 能 2. 将 2~3 mm 的 取 样 容 积 置 于 肺 静 脉 内 >0.5 mm 的 位 置 记 录 到 最 佳 肺 静 脉 频 谱 3. 测 量 参 数 包 括 S 峰 D 峰 S/D 比 值 收 缩 期 充 盈 分 数 舒 张 晚 期 Ar 波 流 速 及 Ar-A 波 持 续 时 间 差 4. 随 着 LVEDP 增 加,Ar 波 流 速 及 持 续 时 间 增 加,Ar-A 波 持 续 时 间 差 也 增 加 5. 在 EF 减 低 患 者, 收 缩 期 充 盈 分 数 减 低 (<40%) 与 LA 顺 应 性 减 低 及 LA 平 均 压 增 加 有 关 Ⅵ 彩 色 M 型 血 流 传 播 速 度 A 获 取 可 行 性 及 测 量 测 量 二 尖 瓣 口 至 心 尖 的 血 流 传 播 速 度 最 常 用 的 方 法 是 斜 率 法 [74,75] 斜 率 法 似 乎 变 异 性 最 小 [76] ( 图 7), 其 测 量 方 法 是 在 心 尖 四 心 腔 切 面, 显 示 二 尖 瓣 口 血 流 时 采 用 较 小 的 彩 色 血 流 取 样 框 并 将 增 益 调 整 至 不 出 现 噪 音 M- 型 扫 描 线 放 置 在 二 尖 瓣 口 至 心 尖 的 LV 流 入 道 血 流 的 中 心 将 彩 色 血 流 基 线 调 整 至 低 于 Nyquist 极 限 使 中 心 流 速 最 高 的 血 流 束 为 蓝 色 血 流 传 播 速 度 (Vp) 是 测 量 充 盈 早 期 首 次 速 度 反 转 的 斜 率, 测 量 自 二 尖 瓣 平 面 至 LV 腔 内 4 cm 处 [75] 也 可 测 量 血 流 从 无 彩 色 过 度 到 有 彩 色 的 斜 率 [74] Vp 正 常 值 >50 cm/s [75,77] 如 果 把 惯 性 力 考 虑 进 去, 彩 色 M- 型 多 普 勒 可 用 来 无 创 评 价 二 尖 瓣 口 至 心 尖 压 力 阶 差 [78,79], 但 是 这 种 方 法 比 较 复 杂 而 且 实 际 应 用 于 临 床 的 可 行 性 不 大 B. 血 流 动 力 学 决 定 因 素 与 二 尖 瓣 口 充 盈 相 似, 正 常 LV 腔 内 充 盈 主 要 由 一 个 早 期 充 盈 波 和 一 个 心 房 导 致 的 充 盈 波 组 成 重 点 观 察 舒 张 早 期 充 盈 波, 因 为 心 肌 缺 血 及 LV 功 能 衰 竭 引 起 的 舒 张 延

9 迟 时, 该 波 变 化 最 为 显 著 正 常 心 室 的 早 期 充 盈 波 快 速 向 心 尖 传 导, 是 由 于 LV 基 底 段 与 心 尖 之 间 存 在 压 差 [80] 这 种 压 力 阶 差 实 际 上 是 引 发 LV 复 原 及 松 弛 的 一 种 抽 吸 力 发 生 心 力 衰 竭 及 心 肌 缺 血 时, 二 尖 瓣 向 心 尖 血 流 传 播 减 慢, 同 时 心 尖 抽 吸 力 减 低 [74,81,82] 但 是, 对 心 室 充 盈 的 评 价 及 解 释 在 临 床 实 际 应 用 较 复 杂, 因 为 较 多 的 变 量 会 影 响 心 室 内 血 流, 包 括 抽 吸 压 惯 性 力 黏 性 摩 擦 力, 还 包 括 几 何 形 态 收 缩 功 能 及 收 缩 不 同 步 [83,84] 另 外, 血 流 呈 多 方 向 快 速 变 向 流 动, 可 形 成 复 杂 的 漩 涡 模 式 在 心 室 功 能 衰 竭 患 者 二 尖 瓣 口 至 心 尖 传 播 速 度 减 慢, 部 分 原 因 是 环 形 的 漩 涡 向 心 尖 部 移 动 较 慢 [79] 此 时, 二 尖 瓣 口 至 心 尖 的 Vp 及 心 室 内 压 力 阶 差 的 关 系 更 为 复 杂 心 室 内 血 流 的 错 综 复 杂 及 目 前 成 像 技 术 水 平 的 限 制 使 得 定 量 分 析 心 室 内 血 流 模 式 与 LV 心 肌 功 能 的 关 系 变 得 困 难 C. 临 床 应 用 心 室 内 血 流 紊 乱 即 彩 色 M- 型 测 量 的 二 尖 瓣 口 至 心 尖 血 流 传 播 速 度 减 慢 经 证 实 是 LV 舒 张 功 能 障 碍 的 半 定 量 指 标 另 外,Vp 结 合 二 尖 瓣 口 E 峰 可 预 测 LV 充 盈 压 有 些 临 床 研 究 表 明,E 峰 流 速 /Vp 的 比 值 与 LA 压 呈 成 比 例 [75] 关 系, 因 而,E/Vp 能 用 来 单 独 或 联 合 IVRT [85] 预 测 LV 充 盈 压 大 多 数 EF 值 减 低 的 患 者, 超 声 心 动 图 能 提 供 多 种 评 价 LV 舒 张 功 能 障 碍 的 指 标,Vp 并 不 是 常 用 的 方 法 但 是 在 这 类 患 者 中, 若 其 它 多 普 勒 参 数 不 能 得 出 结 论,Vp 可 对 预 测 LV 充 盈 压 提 供 有 用 的 信 息,E/Vp 2.5 能 较 准 确 的 提 示 PCWP>15 mmhg [86] D. 局 限 性 在 EF 值 正 常 的 患 者 中 应 用 E/Vp 比 值 预 测 LV 充 盈 压 时 应 谨 慎 [86] 尤 其 是 当 患 者 LV 容 积 及 EF 值 正 常 但 充 盈 压 异 常 时, 会 有 假 性 正 常 的 Vp [83,84,86] 另 外, 一 些 研 究 认 为 [88] [87] 与 EF 值 减 低 的 患 者 一 样, 在 EF 值 正 常 患 者 中 前 负 荷 会 影 响 Vp 关 键 点 1. 在 心 尖 四 心 腔 切 面, 用 彩 色 血 流 显 像 技 术 进 行 测 量 2. M- 型 扫 描 线 放 置 在 二 尖 瓣 口 至 心 尖 的 LV 流 入 血 流 的 中 心 将 彩 色 血 流 基 线 调 整 至 低 于 Nyquist 极 限 来 使 中 心 流 速 最 高 的 血 流 束 变 为 蓝 色 3. Vp 是 测 量 充 盈 早 期 首 次 速 度 反 转 的 斜 率, 测 量 的 部 位 是 从 二 尖 瓣 平 面 至 LV 腔 内 4 cm 处, 也 可 测 量 从 彩 色 血 流 从 无 到 有 的 斜 率 4. Vp 正 常 值 >50 cm/s 5. 大 多 数 EF 值 减 低 的 患 者,Vp 减 低, 若 其 它 多 普 勒 参 数 不 能 对 舒 张 功 能 得 出 结 论,E/Vp 2.5 能 较 准 确 的 提 示 PCWP> 15 mmhg 6. 患 者 LV 容 积 及 EF 值 正 常 但 充 盈 压 异 常 时, 会 有 假 性 正 常 的 Vp Ⅶ. 组 织 多 普 勒 舒 张 早 期 晚 期 瓣 环 速 度 A. 获 取 及 可 行 性 PW 组 织 多 普 勒 显 像 (Tissue Doppler imaging, DTI) 是 于 心 尖 切 面 测 量 二 尖 瓣 瓣 环 速 度 [89] 尽 管 彩 色 编 码 的 DTI 也 可 测 量 二 尖 瓣 瓣 环 速 度, 但 并 不 推 荐 使 用 这 种 方 法, 因 为 有 效 性 研 究 均 是 采 用 PW 多 普 勒 取 样 容 积 应 该 放 置 在 室 间 隔 和 侧 壁 二 尖 瓣 瓣 叶 附 着 的 位 置 或 在 其 1 cm 范 围 内, 必 要 时 调 整 取 样 容 积 使 其 在 收 缩 期 及 舒 张 期 均 能 覆 盖 二 尖 瓣 瓣 环 长 轴 位 移 ( 通 常 5~10 mm) 因 为 瓣 环 运 动 速 度 的 振 幅 较 高, 所 以 设 置 多 普 勒 频 谱 增 益 时 应 予 以 注 意 目 前 大 多 数 的 超 声 仪 器 都 具 有 组 织 多 普 勒 固 有 速 度 标 尺 设 置 及 多 普 勒 室 壁 滤 波 设 置 显 示 瓣 环 速 度 总 的 来 说, 速 度 标 尺 应 在 基 线 上 下 分 别 设 置 20 cm/s, 但 当 LV 重 度 功 能 障 碍 及 二 尖 瓣 瓣 环 速 度 明 显 减 低 时, 标 尺 设 置 也 应 相 应 降 低 ( 设 置 在 10~15 cm/s) 超 声 束 与 心 脏 运 动 平 面 的 最 小 成 角 应 <20 不 论 2D 图 像 质 量 怎 样,>95% 的 患 者 可 获 得 DTI 波 形 推 荐 扫 描 速 度 为 呼 气 末 50~100 mm/s, 测 量 3 个 连 续 心 动 周 期 取 平 均 值 B. 测 量 基 本 测 量 包 括 收 缩 期 峰 值 速 度 (S) 舒 张 早 期 峰 值 速 度 及 舒 张 晚 期 峰 值 速 度 [90] 舒 张 早 期 瓣 环 速 度 表 示 形 式 有 Ea Em E 或 e, 舒 张 晚 期 瓣 环 速 度 表 示 形 式 有 Aa Am A 或 a 本 编 写 组 推 荐 使 用 e 和 a, 因 为 Ea 常 用 来 指 动 脉 弹 性 测 量 e 加 速 度 DT 间 期 加 速 及 减 速 率, 并 不 能 对 峰 值 速 度 提 供 附 加 的 信 息 [91], 因 此 在 检 查 中 不 需 要 常 规 测 量 另 一 方 面,LV 松 弛 功 能 受 损 患 者 的 QRS 波 群 与 e 起 始 的 时 间 间 期 延 长, 能 对 某 些 特 定 人 群 提 供 附 加 信 息 ( 见 后 述 ) 评 价 LV 整 体 舒 张 功 能, 学 者 推 荐 至 少 在 室 间 隔 及 侧 壁 两 个 部 位 测 量 二 尖 瓣 环 组 织 多 普 勒 频 谱, 并 取 平 均 值, 因 为 局 部 功 能 会 影 响 这 些 速 度 及 时 间 间 期 [86,92] 一 旦 测 得 二 尖 瓣 口 血 流 瓣 环 速 度 及 时 间 间 期, 就 可 计 算 出 其 它 的 时 间 间 期 及 比 值 这 些 比 值 包 括 二 尖 瓣 瓣 环 e /a 二 尖 瓣 口 E 波 流 速 与 组 织 多 普 勒 e 比 值 ( E/e ) [90] 后 者 在 评 价 LV 充 盈 压 方 面 意 义 重 大 对 时 间 间 期 来 说,QRS 波 群 与 e 起 始 的 时 间 间 期 是 通 过 QRS 波 群 与 e 起 始 的 时 间 相 减 获 得 的 (T E- e ), 它 能 对 某 些 特 定 人 群 的 E/e 提 供 附 加 信 息, 讨 论 详 见 以 下 章 节 技 术 上 讲, 在 9

10 图 8 组 织 多 普 勒 (TD) 测 量 侧 壁 二 尖 瓣 瓣 环 速 度 图. 左 图 为 一 例 35 岁 正 常 人 (e =14 cm/s), 右 图 为 一 例 58 岁 高 血 压 LV 肥 厚 及 LV 松 弛 功 能 受 损 患 者 (e =8 cm/s) 二 尖 瓣 口 血 流 及 瓣 环 TD 室 间 隔 E/e = 80/4 = 20 侧 壁 E/e = 80/5 = 16 图 9 一 例 60 岁 心 力 衰 竭 但 EF 值 正 常 的 患 者 二 尖 瓣 血 流 图 ( 上 图 ) 室 间 隔 ( 左 下 ) 及 侧 壁 ( 右 下 ) 组 织 多 普 勒 测 量 图 无 论 从 哪 一 侧 瓣 环 测 量 e E/e 均 明 显 减 低 相 同 的 RR 间 期 测 量 这 两 个 时 间 间 期 ( 到 E 波 时 间 及 到 e 波 时 间 ) 非 常 重 要, 同 时 需 要 优 化 设 置 增 益 和 滤 波, 因 为 高 增 益 和 滤 波 可 能 会 不 能 清 晰 显 示 e 起 始 C. 血 流 动 力 学 决 定 因 素 e 速 度 的 血 流 动 力 学 因 素 包 括 LV 松 弛 性 前 负 荷 [93,94] 收 缩 功 能 及 LV 最 小 压 力 ( 图 8) 在 动 物 实 验 及 人 类 [95-97] 研 究 中 均 发 现 e 与 LV 松 弛 性 明 显 相 关 对 于 前 负 荷 来 说, 当 存 在 LV 松 弛 障 碍 时,LV 充 盈 压 对 e 影 响 很 小 [87,93,94] 另 一 方 面, 如 LV 松 弛 正 常 或 松 弛 增 强, 前 负 荷 增 加 可 使 e 增 加 [93,94,98,99] 因 此, 有 心 脏 病 的 患 者,e 可 以 用 来 校 正 LV 松 弛 对 二 尖 瓣 口 E 峰 流 速 的 影 响,E/e 比 能 预 测 LV 充 盈 压 ( 图 9) a 的 主 要 血 流 动 力 学 决 定 因 素 包 括 LA 收 缩 功 能 和 LVEDP,LA 收 缩 功 能 增 强 可 使 a 速 度 增 加, 而 LVEDP 增 强 可 使 a 速 度 减 低 [93] 如 果 LV 松 弛 存 在 障 碍 则 不 论 LV 压 力 如 何,e 速 度 减 低 且 时 间 延 迟, 发 生 于 LA-LV 压 力 曲 线 交 叉 点 [94,100] 另 一 方 面, 在 PNF 及 限 制 性 充 盈 模 式 患 者 二 尖 瓣 口 E 峰 发 生 提 前 因 此, 舒 张 功 能 不 全 患 者 E 与 e 起 始 时 间 的 时 间 间 期 [94,100] [100], 延 长 动 物 实 验 及 人 类 研 究 均 表 明 T E-e 很 大 程 度 上 依 赖 于 LV 松 弛 及 LV 压 力 最 小 时 的 时 间 常 数 D. 正 常 值 DTI 测 量 的 速 度 正 常 值 ( 表 1) 与 其 它 LV 舒 张 功 能 指 标 类 似, 同 样 受 年 龄 影 响 随 着 年 龄 增 加,e 流 速 减 低, 而 a 和 E/e 比 值 增 加 [101] E. 临 床 应 用 二 尖 瓣 瓣 环 速 度 能 推 测 LV 松 弛 功 能, 与 二 尖 瓣 口 E 峰 速 度 (E/e ) 联 合 可 预 测 LV 充 盈 压 [86,90,97, ] 同 时 考 虑 患 者 年 龄 有 无 心 血 管 疾 病 及 其 它 超 声 心 动 图 检 测 到 的 10

11 图 10 一 例 前 间 隔 心 肌 梗 塞 患 者 的 组 织 多 普 勒 测 量 图 左 图 室 间 隔, 右 图 侧 壁 注 意 室 间 隔 e (5 cm/s) 与 侧 壁 e (10 cm/s) 速 度 不 同 该 患 者 应 采 用 室 间 隔 与 侧 壁 e 平 均 值 估 测 LV 松 弛 性 和 充 盈 压 异 常 参 数 有 助 于 得 出 可 靠 结 论 因 此 e 及 E/e 是 监 测 舒 张 功 能 的 重 要 参 数, 但 也 不 能 作 为 唯 一 的 参 数 测 量 室 间 隔 及 侧 壁 的 二 尖 瓣 环 e 并 取 平 均 值 来 预 测 LV 充 盈 压 是 较 好 的 方 法 因 为 通 常 室 间 隔 e 较 侧 壁 的 e 低, 室 间 隔 的 E/e 较 侧 壁 获 得 的 E/e 值 偏 高, 基 于 测 量 位 置 及 LV EF 值 不 同 应 采 用 不 同 的 界 线 值 尽 管 在 LV 整 体 收 缩 功 能 正 常 或 异 常 的 患 者 有 时 采 用 单 点 测 量, 但 存 在 局 部 功 能 障 碍 时, 必 须 测 量 e ( 室 间 隔 及 侧 壁 ) 平 均 值 ( 图 10) [86] 另 外, 比 值 减 低 的 程 度 也 值 得 考 虑 室 间 隔 测 量 的 E/e 比 值 <8 提 示 LV 充 盈 压 正 常, 而 >15 提 示 LV 充 盈 压 增 高 [97] 当 比 值 介 于 8~15 之 间 时, 应 结 合 超 声 心 动 图 测 量 的 其 它 指 标 进 行 考 虑 近 年 来 一 系 列 研 究 注 意 到 EF 值 正 常 患 者, 组 织 多 普 勒 测 量 的 侧 壁 E/e 及 e /a 与 LV 充 盈 压 及 有 创 检 测 的 LV 僵 硬 度 相 关 性 最 好 [86,106] 这 些 研 究 偏 好 选 择 此 种 方 法 测 量 时 有 一 定 局 限 性 在 一 些 临 床 应 用 中, 瓣 环 速 度 及 E/e 比 值 测 量 是 不 能 应 用 的 在 正 常 人 e 速 度 与 前 负 荷 呈 正 相 关 [98], 因 此 E/e 比 值 不 能 可 靠 估 测 LV 充 盈 压 可 通 过 病 史 正 常 心 脏 结 构 和 功 能 早 期 ( 或 同 时 )e 起 始 与 二 尖 瓣 口 E 峰 比 值 来 判 断 舒 张 功 能 另 外, 瓣 环 钙 化 外 科 成 形 环 二 尖 瓣 狭 窄 人 工 瓣 膜 置 换 的 患 者 通 常 e 速 度 减 低 中 至 重 度 原 发 性 MR 而 LV 松 弛 功 能 正 常 时, 由 于 通 过 反 流 瓣 口 的 血 流 增 加, 故 e 速 度 增 加 所 以, 这 类 患 者 不 宜 采 用 E/e 比 值, 但 可 使 用 IVRT/T [69] E-e 缩 窄 性 心 包 炎 患 者 通 常 室 间 隔 e 增 加, 主 要 是 因 为 LV 侧 向 及 前 后 向 的 舒 张 位 移 受 到 限 制, 而 长 轴 上 的 伸 展 代 偿 性 增 强 这 种 情 况 下, 侧 壁 e 速 度 较 室 间 隔 e 速 度 低,E/e 比 值 与 LV 充 盈 压 呈 反 相 关 或 与 瓣 环 运 动 相 矛 盾 [108] 在 这 一 人 群 中 使 用 LV 侧 壁 的 组 织 多 普 勒 测 值 关 键 点, 当 e 峰 值 流 速 的 测 量 受 限 时, 测 量 时 间 间 期 T E-e 很 有 帮 1. PW DTI 是 于 心 尖 切 面 测 量 二 尖 瓣 瓣 环 速 度 获 得 的 助, 对 4 个 瓣 环 位 点 的 测 量 取 平 均 值 比 测 量 单 一 位 点 准 确 性 更 2. 取 样 容 积 应 放 置 在 二 尖 瓣 瓣 叶 室 间 隔 和 侧 壁 的 附 着 位 置 高 [100] 对 于 临 床 上 的 心 功 能 正 常 患 者 或 二 尖 瓣 病 变 患 者 [69] 或 在 其 1 cm 范 围 内 以 及 E/e 比 值 介 于 8~15 的 患 者 [107], 应 用 T E-e 的 优 点 更 为 突 出 3. 推 荐 扫 描 速 度 使 用 呼 气 末 50~100 mm/s, 测 量 3 个 连 续 心 尤 其 是,IVRT/ T, E-e <2 对 识 别 LV 充 盈 压 增 高 的 患 者 具 有 一 定 动 周 期 取 平 均 值 的 准 确 性 [100] 4. 基 本 测 量 包 括 收 缩 期 S 峰 值 速 度 舒 张 早 期 峰 值 速 度 及 舒 F. 局 限 性 张 晚 期 峰 值 速 度 组 织 多 普 勒 在 技 术 上 及 临 床 应 用 上 均 有 局 限 性 技 术 上 5. 评 价 LV 整 体 舒 张 功 能, 推 荐 至 少 在 室 间 隔 及 侧 壁 两 个 部 来 讲, 取 样 容 积 大 小 及 其 位 置 增 益 滤 波 及 与 瓣 环 运 动 夹 位 行 组 织 多 普 勒 测 量 取 平 均 值 角 最 小 化 均 是 准 确 测 量 运 动 速 度 必 不 可 少 的 随 着 经 验 的 积 6. 心 脏 病 患 者,e 可 以 用 来 校 正 LV 松 弛 对 二 尖 瓣 口 E 峰 流 速 累, 可 重 复 性 会 提 高, 测 量 差 异 会 减 低 因 为 时 间 间 期 的 测 的 影 响,E/e 能 预 测 LV 充 盈 压 量 是 取 自 不 同 的 心 脏 周 期, 因 此 可 能 会 有 额 外 的 差 异 性, 这 7. 正 常 人 或 瓣 环 重 度 钙 化 患 者 二 尖 瓣 病 变 患 者 及 缩 窄 性 就 限 制 了 其 在 临 床 中 的 应 用 如 果 其 它 多 普 勒 测 量 不 可 靠, 心 包 炎 患 者 E/e 比 值 不 能 准 确 评 价 LV 充 盈 压 11

12 Ⅷ. 形 变 测 量 LV 扭 旋 运 动 ( 扭 转 ) 是 由 于 心 外 膜 下 斜 行 的 纤 维 收 缩 所 应 变 就 是 形 变, 具 有 不 同 的 计 算 公 式 在 临 床 心 脏 病 学, 致, 它 是 朝 向 心 尖 的 逆 时 针 螺 旋 运 动 心 内 膜 下 纤 维 形 成 反 应 变 经 常 表 达 为 应 变 百 分 比 或 应 变 分 数 ( 拉 氏 算 符 应 变 ) 方 向 螺 旋, 但 它 受 心 外 膜 下 纤 维 的 支 配 因 此, 从 心 尖 向 基 收 缩 期 应 变 在 长 轴 表 示 缩 短 百 分 比, 短 轴 表 示 径 向 增 厚 百 分 底 部 看 时,LV 心 尖 收 缩 期 呈 逆 时 针 转 动, 而 基 底 部 呈 顺 钟 向 比 收 缩 期 应 变 率 表 示 心 肌 缩 短 或 增 厚 的 速 率 心 肌 应 变 及 转 动 解 旋 始 于 收 缩 晚 期, 但 大 部 分 发 生 于 等 容 舒 张 期, 绝 应 变 率 是 定 量 分 析 局 部 收 缩 的 极 好 参 数, 同 时 也 能 对 评 价 舒 大 部 分 于 二 尖 瓣 开 放 时 完 成 [119] 舒 张 期 解 旋 表 示 先 前 收 缩 期 张 功 能 提 供 重 要 信 息 产 生 的 回 复 力 释 放 引 起 弹 性 回 缩 解 旋 速 率 通 常 是 指 回 缩 率 在 心 动 周 期 中, 当 一 侧 室 壁 相 对 向 另 一 侧 位 移 时,LV 心 LV 扭 旋 似 乎 对 正 常 收 缩 功 能 具 有 重 要 意 义, 而 舒 张 期 解 旋 通 肌 呈 复 杂 的 3- 维 变 形 产 生 多 切 力 应 变 但 是, 目 前 超 声 心 动 过 抽 吸 作 用 帮 助 LV 充 盈 [119,120] 假 设 LV 解 旋 减 弱 即 舒 张 期 抽 图 尚 不 能 评 价 这 种 复 杂 的 运 动 根 据 常 规 公 式, 拉 长 及 增 厚 吸 力 减 弱 或 消 失, 则 可 使 病 变 心 脏 的 舒 张 功 能 发 生 障 碍 [ ] 时 应 变 为 正 值, 心 肌 缩 短 和 变 薄 时 为 负 值 不 过, 与 年 龄 相 关 的 舒 张 功 能 障 碍 似 乎 并 不 是 因 为 舒 张 期 解 直 到 最 近, 临 床 上 唯 一 估 测 心 肌 应 变 的 方 法 是 带 有 组 织 旋 功 能 减 弱 所 致 [124] 追 踪 功 能 的 核 磁 共 振 成 像, 但 是, 其 复 杂 性 及 高 费 用 使 其 仅 A. 临 床 应 用 供 研 究 使 用 基 于 组 织 多 普 勒 的 心 肌 应 变 测 量 技 术 已 经 问 世, 由 于 一 直 只 有 核 磁 共 振 显 像 和 其 它 复 杂 的 方 法 才 能 测 量 作 为 一 种 床 旁 综 合 评 价 局 部 收 缩 功 能 的 方 法 [109,110] 应 变 也 可 LV 扭 转, 故 怎 样 将 LV 扭 转 解 旋 及 旋 转 的 定 量 测 定 应 用 于 以 使 用 二 维 斑 点 追 踪 技 术 来 测 量, 这 是 一 种 通 过 追 踪 灰 阶 斑 临 床 实 践, 目 前 尚 无 真 知 灼 见 [ ] 随 着 超 声 心 动 图 斑 点 追 点 来 测 量 应 变 的 超 声 心 动 图 新 技 术 斑 点 作 为 自 然 的 声 学 标 踪 技 术 的 问 世, 使 得 在 临 床 上 定 量 分 析 LV 旋 转 扭 转 及 解 旋 记 能 被 逐 帧 追 踪, 通 过 自 动 测 量 斑 点 间 的 距 离 来 测 量 速 度 及 变 为 可 行 [127,128] LV 扭 转 是 根 据 LV 短 轴 测 量 的 基 底 段 与 心 尖 应 变 这 种 测 量 方 法 不 依 赖 角 度, 能 在 一 个 图 像 平 面 上 同 时 段 旋 转 的 不 同 来 计 算 的 测 量 基 底 段 旋 转 超 声 平 面 应 选 择 基 得 到 多 个 区 域 的 测 量 值 而 组 织 多 普 勒 衍 生 的 应 变, 对 心 脏 底 部 二 尖 瓣 环 水 平, 测 量 心 尖 扭 转 选 择 心 室 腔 近 闭 塞 的 水 平, 轴 相 与 超 声 声 束 的 角 度 非 常 敏 感, 还 包 括 信 号 噪 音 及 信 号 漂 均 于 收 缩 末 期 测 量 评 价 LV 解 旋 率 的 临 床 价 值 尚 未 明 确 当 移 但 是 超 声 心 动 图 的 斑 点 追 踪 技 术 又 受 到 相 对 低 帧 频 的 限 评 价 舒 张 功 能 障 碍 或 舒 张 性 心 力 衰 竭 患 者 的 LV 扭 转 及 解 旋 制 率 时, 两 者 价 值 均 不 大, 而 且 与 LV 松 弛 持 续 时 间 关 联 不 大 [129] 若 干 研 究 已 证 实 心 肌 应 变 及 应 变 率 能 对 舒 张 功 能 提 供 另 一 方 面,EF 值 减 低 的 患 者, 这 些 测 值 也 异 常 减 低 一 个 动 独 特 的 信 息 这 包 括 定 量 分 析 收 缩 后 应 变, 可 作 为 缺 血 心 肌 物 模 型 试 验 发 现, 在 心 衰 的 两 组 中,LV 舒 张 末 期 容 积 与 扭 转 患 者 射 血 后 缩 短 率 的 指 标 [113] ; 它 还 包 括 舒 张 期 区 域 性 应 变 率, 相 关 性 最 强 [129], 提 示 LV 解 旋 率 能 较 好 地 反 映 收 缩 期 压 缩 与 可 用 于 评 价 心 肌 顿 抑 及 心 肌 梗 塞 期 患 者 的 舒 张 期 僵 硬 度 舒 张 早 期 回 缩 的 关 联 总 结 来 看, 尽 管 目 前 还 不 能 将 测 量 LV [114,115] 动 物 实 验 证 明 节 段 性 舒 张 早 期 应 变 率 与 间 质 纤 维 化 程 扭 转 及 解 旋 率 常 规 应 用 于 临 床, 并 且 还 需 要 进 一 步 扩 大 研 究 度 相 关 [115] 同 样, 根 据 局 部 心 肌 从 收 缩 至 松 弛 转 换 时 间 的 不 来 明 确 其 临 床 应 用 价 值, 但 在 将 来 它 可 能 是 评 价 舒 张 功 能 的 同, 应 变 率 成 像 技 术 能 确 定 缺 血 节 段 [116] 重 要 元 素 [117] [118] 一 些 研 究 已 经 证 实 了 局 部 或 整 体 的 舒 张 早 期 应 B. 局 限 性 变 率 与 LV 松 弛 的 时 间 常 数 明 显 相 关 此 外, 一 项 近 期 研 究 超 声 心 动 图 斑 点 追 踪 技 术 在 选 择 显 像 平 面 时 颇 有 难 度, 将 等 容 舒 张 期 整 体 心 肌 应 变 率 ( 通 过 斑 点 追 踪 技 术 ) 与 二 且 需 要 更 多 的 临 床 试 验 来 确 定 是 否 对 LV 不 同 的 几 何 形 态 可 尖 瓣 口 跨 瓣 的 血 流 速 度 联 系 起 来 分 析, 发 现 二 尖 瓣 口 E 峰 / 获 得 重 复 性 测 量 LV 基 底 段 的 斑 点 追 踪 不 甚 理 想, 故 在 测 量 整 体 心 肌 应 变 率 对 E/e 难 以 定 论 的 病 人 可 以 预 测 LV 充 盈 压, 时 可 能 发 生 明 显 变 异 对 EF 值 正 常 伴 局 部 功 能 障 碍 的 患 者 比 E/e 更 准 确 [118] 因 此, 通 过 应 变 评 价 舒 张 功 能 很 有 希 望, 但 需 更 的 研 究 来 确 定 它 Ⅹ. 左 心 室 松 弛 功 能 评 价 的 临 床 附 加 价 值 目 前, 多 普 勒 血 流 速 度 和 心 肌 速 度 显 像 A 直 接 评 价 仍 是 评 价 LV 舒 张 功 能 首 选 的 方 法 1. IVRT. 心 肌 松 弛 功 能 受 损 时,LV 压 力 在 等 容 舒 张 期 Ⅸ. 左 心 室 解 旋 下 降 缓 慢, 需 要 更 长 的 时 间 才 能 低 于 LA 压 因 此, 二 尖 瓣 开 放 延 迟,IVRT 延 长 如 前 所 述, 多 普 勒 超 声 心 动 图 测 量 12

13 IVRT 较 为 容 易 但 是, 由 于 前 负 荷 对 IVRT 有 混 杂 的 影 响, 它 对 LV 松 弛 功 能 障 碍 的 作 用 正 好 相 反, 故 IVRT 本 身 的 准 确 性 有 其 局 限 性 IVRT 可 结 合 其 它 无 创 估 测 LV 收 缩 末 期 压 力 及 LA 压 力 的 方 法, 计 算 τ(ivrt/[ln LV 收 缩 末 期 压 力 - ln LA 压 ] 这 种 方 法 业 已 验 证 [131], 即 可 通 过 定 量 计 算 τ 来 代 替 定 性 分 析 LV 松 弛 功 能 2. CW 主 动 脉 瓣 反 流 信 号. CW 多 普 勒 测 量 主 动 脉 瓣 反 流 速 度 可 计 算 出 舒 张 期 主 动 脉 与 LV 间 的 瞬 时 压 力 阶 差 因 为 等 容 舒 张 期 主 动 脉 内 压 力 的 波 动 非 常 小, 而 LV 内 最 小 压 力 通 常 较 低, 所 以 等 容 舒 张 期 LV 内 压 力 可 通 过 CW 多 普 勒 测 量 主 动 脉 瓣 反 流 获 得 以 下 血 流 动 力 学 参 数 可 通 过 CW 多 普 勒 获 得 : 主 动 脉 与 左 心 室 间 平 均 压 差 及 LVEDP 压 差,dP/dt min (4V 2 x 1,000,V 是 主 动 脉 瓣 反 流 20 ms 后 主 动 脉 瓣 反 流 的 速 度, 单 位 是 米 每 秒 ),τ( 主 动 脉 瓣 反 流 起 始 时 间 与 最 大 反 流 速 度 时 的 [1-1/e] 1/2 的 时 间 间 期 ) Tau 计 算 在 动 物 研 究 中 已 得 到 证 实 [132], 但 只 在 极 少 的 患 者 中 进 行 了 临 床 试 验 3. MR CW 信 号. 应 用 改 良 Bernoulli 方 程,CW 多 普 勒 能 在 MR 患 者 中 测 量 左 心 室 及 左 心 房 最 大 和 平 均 压 差, 与 同 时 经 心 导 管 测 量 的 数 值 相 关 性 较 好 [134] 计 算 -dp/dt min 的 方 程 为 : -dp/dt min mmhg/s =[ 4(V MR2 ) 2-4(V MR1 ) 2 ] x1000/20, V MR1 和 V MR2 是 相 隔 20 ms 的 二 尖 瓣 反 流 速 度 ( 单 位 是 米 每 秒 ) 通 过 二 尖 瓣 反 流 束 计 算 τ 的 简 化 方 法 为 :τ= -dp/dt min 至 MR 速 度 为 (1/e)1/2 时 的 时 间 间 期 由 于 有 更 简 便 评 价 心 肌 松 弛 的 方 法, 故 上 述 通 过 MR 和 主 动 脉 瓣 反 流 的 方 法 在 临 床 上 应 用 很 少 除 上 述 计 算 方 法 外,CW 多 普 勒 监 测 反 流 的 形 态 也 有 价 值 对 于 MR 来 说, 在 峰 值 流 速 之 后 一 个 早 期 上 升 波 紧 接 着 一 个 陡 峭 下 降 波 提 示 明 显 的 v 波 压 及 LA 平 均 压 升 高 另 一 方 面, 一 个 上 升 及 下 降 均 缓 慢 的 圆 钝 的 波 形 提 示 LV 收 缩 功 能 障 碍 及 松 弛 功 能 受 损 主 动 脉 瓣 反 流 如 果 没 有 明 显 的 主 动 脉 瓣 疾 病 ( 轻 度 主 动 脉 瓣 反 流 ), 其 峰 值 流 速 后 下 降 很 快 且 压 力 减 半 时 间 很 短, 通 常 提 示 因 LV 僵 硬 度 增 加 引 起 的 LV 舒 张 末 期 压 快 速 上 升 B. 间 接 评 价 1. 二 尖 瓣 口 血 流 速 度. 心 肌 松 弛 明 显 延 迟 时,E/A 比 值 减 低 (<1),DT 间 期 延 长 (>220 ms) 另 外, 心 动 过 缓 时, 可 出 现 特 征 性 的 二 尖 瓣 舒 张 中 期 ( 早 期 充 盈 之 后 ) 反 流, 这 是 因 为 LV 松 弛 缓 慢, 使 得 LV 舒 张 期 压 力 渐 进 性 下 降 所 致 但 是, 充 盈 压 升 高 能 掩 盖 这 种 现 象 因 此,E/A<1 及 DT 间 充 盈 压 正 常 或 升 高 的 患 者, 它 取 决 于 LV 松 弛 延 迟 的 程 度 因 为 松 弛 功 能 受 损 是 大 多 数 心 脏 病 最 早 期 的 改 变, 故 大 多 数 患 者 都 会 有 舒 张 功 能 障 碍 2. 组 织 多 普 勒 瓣 环 速 度. 组 织 多 普 勒 估 测 心 肌 松 弛 功 能 较 二 尖 瓣 口 血 流 更 敏 感 动 物 实 验 及 人 类 研 究 已 经 证 实 e 与 τ 明 显 相 关 ( 见 前 述 ) 大 多 数 患 者 中, 如 果 侧 壁 e <8.5 cm/s 或 室 间 隔 e <8 cm/s 便 提 示 心 肌 松 弛 受 损 但 是, 如 果 想 得 到 最 可 靠 的 结 论, 判 断 e 是 否 小 于 患 者 年 龄 组 平 均 值 减 去 2 倍 标 准 差 很 重 要 ( 见 表 1) 松 弛 功 能 受 损 时,TE-e 的 时 间 间 期 延 长 且 与 τ 及 LV 最 小 压 力 相 关 性 好 但 是, 这 种 方 法 与 单 一 速 度 测 量 法 相 比 变 异 性 更 大, 仅 少 数 临 床 情 况 需 要 这 一 测 量 ( 见 前 述 ) 3. 彩 色 M- 型 Vp. 正 常 人 Vp 50 cm/s, 它 与 心 肌 松 弛 率 相 关 但 是, 在 LV 容 量 及 EF 值 正 常 患 者 无 论 有 无 松 弛 障 碍 Vp 都 可 能 增 加 因 此, 在 LV 松 弛 功 能 受 损 及 左 心 室 扩 张 的 患 者 时,Vp 评 价 LV 松 弛 功 能 才 更 可 靠 对 于 其 它 患 者, 最 好 使 用 其 它 指 标 关 键 点 1. IVRT 测 量 本 身 有 局 限 性, 因 为 前 负 荷 对 它 影 响 复 杂, 但 对 LV 松 弛 功 能 的 影 响 则 相 反 2. 大 多 数 患 者 如 果 ( 侧 壁 )e <8.5 cm/s 或 ( 室 间 隔 )<8 cm/s 提 示 心 肌 松 弛 受 损 3. LV 松 弛 功 能 受 损 而 EF 值 正 常 或 左 心 室 扩 张 的 患 者,Vp 作 为 评 价 LV 松 弛 的 指 数 更 可 靠 对 于 其 它 患 者, 则 应 用 其 它 指 数 更 好 4. 科 学 研 究 时, 可 应 用 CW 多 普 勒 测 量 二 尖 瓣 及 主 动 脉 瓣 反 流 计 算 τ XI. 左 心 室 僵 硬 度 评 估 A. 直 接 评 估 同 时 记 录 高 保 真 左 心 室 腔 压 力 以 及 二 尖 瓣 口 多 普 勒 血 流 可 以 获 取 左 心 室 舒 张 期 压 力 - 容 积 曲 线, 由 充 盈 率 积 分 ( 多 普 勒 曲 线 上 与 之 对 应 点 舒 张 期 二 尖 瓣 环 面 积 二 者 乘 积 ) 计 算 累 计 充 盈 容 积, 并 结 合 二 维 超 声 心 动 图 矫 正 计 算 每 博 输 出 量 135, 136 基 于 以 上 技 术, 可 以 计 算 LV 腔 僵 硬 度 常 数 在 舒 张 末 期 由 单 一 压 力 - 容 积 曲 线 可 估 测 LV 舒 张 末 期 顺 应 性 (LV 僵 硬 度 的 倒 数 ), 应 用 超 声 心 动 图 测 量 LV 舒 张 末 期 容 积 估 测 LVEDP, 但 对 于 严 重 的 舒 张 功 能 异 常 的 患 者 该 方 法 可 发 生 误 导 期 >240 ms 对 松 弛 功 能 异 常 有 较 高 特 异 性, 但 同 样 可 见 于 13

14 静 息 状 态 仰 卧 自 行 车 负 荷 运 动 (50 瓦 ) E=50 cm/s, DT=250 ms E=85 cm/s, DT=140 ms e =7, E/e =7 e =8, E/e =11 TR=2.4 m/s TR=3.8 m/s 图 11. 舒 张 功 能 储 备 减 低 患 者 运 动 负 荷 试 验 多 普 勒 超 声 心 动 图 静 息 状 态 下, 二 尖 瓣 流 入 道 血 流 频 谱 呈 现 松 弛 性 受 损 形 态,E/e 比 值 为 7, 三 尖 瓣 反 流 频 谱 峰 值 流 速 为 2.4 m/s( 肺 动 脉 收 缩 压 23 mmhg) 仰 卧 自 行 车 负 荷 运 动 时,DT 时 间 缩 短 二 尖 瓣 口 E 峰 速 度 及 E/A 比 值 增 加,E/e 比 值 为 11, 肺 动 脉 收 缩 压 大 于 58 mmhg( 三 尖 瓣 反 流 峰 值 流 速 =3.8 m/s) 表 2 正 常 人 运 动 负 荷 后 二 尖 瓣 口 血 流 及 室 间 隔 处 二 尖 瓣 环 组 织 多 普 勒 指 标 的 变 化 ( 平 均 年 龄,59±14 岁 ) [145] 变 量 静 息 状 态 运 动 负 荷 E(cm/s) 73±19 90±25 A(cm/s) 69±17 87±22 DT(ms) 192±40 176±42 e (cm/s) 12±4 15±5 E/e 6.7± ±2.5 B. 间 接 测 量 1. 二 尖 瓣 E 峰 减 速 时 间. 在 LV 僵 硬 度 增 加 的 患 者, LV 充 盈 早 期 二 尖 瓣 E 峰 下 降 速 率 加 快,DT 缩 短 [137] 理 论 分 析 推 测, 在 LV 充 盈 早 期,LA 压 力 相 对 恒 定 的 条 件 下, DT 与 LV 僵 硬 度 平 方 根 成 反 比 关 系 [138] 最 近 研 究 显 示 LA 僵 硬 度 在 LV 早 期 充 盈 减 速 阶 段 保 持 不 变, 这 一 结 果 支 持 上 述 假 设 [139] 试 验 观 察 以 及 有 限 的 患 者 资 料 肯 定 了 这 一 理 论 假 设 (K LV =[70 ms/(dt-20 ms)] 2, 式 中 K LV 为 LV 僵 硬 度, 单 位 为 mmhg/ml) [140,141] 如 想 进 一 步 提 高 精 确 性, 则 需 要 考 虑 粘 滞 性 与 LV 松 弛 性 指 标 [142] 总 之, 二 尖 瓣 E 峰 减 速 时 间 是 评 价 LV 僵 硬 度 非 常 重 要 的 参 数, 对 于 没 有 出 现 明 显 LV 松 弛 性 降 低 的 患 者 更 是 如 此 2. A 波 传 导 时 间. LA 收 缩 过 程 中 会 产 生 进 入 左 心 室 的 压 力 - 速 度 波 这 个 压 力 - 速 度 波 自 心 室 流 入 道 向 心 尖 移 动, 然 后 在 心 尖 处 折 返 向 主 动 脉 瓣 方 向 传 播 压 力 - 速 度 波 在 心 室 内 传 播 的 时 间, 被 称 作 A 波 传 导 时 间, 可 采 用 PW 频 谱 多 普 勒 超 声 心 动 图 测 量 [143] A 波 传 导 时 间 与 高 保 真 压 力 导 管 所 测 量 的 [143, 舒 张 末 期 僵 硬 度 ( 以 及 LVEDP) 具 有 很 好 的 相 关 性 144] 但 该 方 法 却 受 到 多 普 勒 取 样 位 点 腔 室 僵 硬 度 以 及 LV 几 何 形 态 的 限 制 XII. 舒 张 功 能 负 荷 试 验 许 多 舒 张 功 能 异 常 的 患 者 是 有 症 状 的, 主 要 在 用 力 时 出 现, 这 主 要 是 因 为 需 要 提 高 充 盈 压 来 维 持 足 够 的 LV 充 盈 和 每 博 输 出 量 因 此, 如 同 应 用 运 动 负 荷 试 验 估 价 冠 心 病 或 二 尖 瓣 疾 病 一 样, 评 估 运 动 状 态 下 LV 充 盈 压 也 是 很 有 价 值 的 E/e 比 值 已 被 应 用 于 负 荷 状 态 下 LV 充 盈 压 的 评 估 ( 图 11) 心 肌 松 弛 性 正 常 时,E 和 e 速 度 会 随 着 运 动 负 荷 成 比 例 的 升 高 ( 表 2), E/e 比 值 则 保 持 不 变 或 降 低 [145] 然 而, 14

15 图 12 缩 窄 性 心 包 炎 患 者 侧 壁 ( 左 图 ) 及 室 间 隔 ( 右 图 ) 瓣 环 处 组 织 多 普 勒 速 度 测 值 注 意 室 间 隔 e 值 为 14 cm/s 高 于 侧 壁 e 值 8 cm/s 1=e,2=a, 以 及 3= 收 缩 期 速 度 对 于 心 肌 松 弛 性 受 损 的 患 者, 其 e 值 随 负 荷 运 动 增 加 的 幅 度 显 著 低 于 二 尖 瓣 血 流 E 值, 从 而 导 致 E/e 比 值 的 升 高 [146] 同 步 进 行 多 普 勒 超 声 和 心 导 管 检 查 的 结 果 表 明,E/e 比 值 与 负 荷 时 LV 充 盈 压 显 著 相 关 [147] 另 外, 正 常 人 在 运 动 试 验 时, 二 尖 瓣 口 DT 轻 度 缩 短, 但 对 于 充 盈 压 显 著 增 高 的 患 者, 其 DT 缩 短 可 达 50 ms 以 上 心 脏 病 患 者 的 二 尖 瓣 口 E 峰 速 度 在 运 动 试 验 时 增 加, 终 止 运 动 后 E 峰 的 增 高 仍 可 持 续 数 分 钟, 而 二 尖 瓣 环 e 速 度 在 静 息 运 动 以 及 恢 复 阶 段 均 减 低 因 此, 我 们 可 以 在 分 析 二 维 室 壁 运 动 之 后, 再 来 记 录 运 动 负 荷 后 的 E 峰 和 e 峰 速 度 而 且, 延 迟 记 录 多 普 勒 速 度 频 谱 还 可 以 避 免 由 于 心 率 过 快 造 成 的 E 峰 与 A 峰 融 合 运 动 负 荷 试 验 通 常 采 用 仰 卧 踏 车 运 动 方 案, 采 用 连 续 多 普 勒 记 录 三 尖 瓣 反 流 信 号 以 评 估 静 息 运 动 期 间 以 及 恢 复 阶 段 的 肺 动 脉 收 缩 压 多 巴 酚 丁 胺 负 荷 试 验 也 可 用 于 估 价 舒 张 功 能, 试 验 过 程 中 出 现 的 限 制 性 充 盈 改 变 可 用 于 判 断 预 后 [148] 舒 张 功 能 负 荷 试 验 尤 其 适 用 于 静 息 状 态 下 舒 张 功 能 轻 度 异 常 伴 LV 充 盈 压 正 常, 但 却 出 现 难 以 解 释 的 劳 力 性 呼 吸 困 难 患 者 然 而 就 目 前 而 言, 临 床 资 料 的 匮 乏 以 及 某 些 伴 随 病 变 如 局 限 性 LV 功 能 异 常 二 尖 瓣 疾 病 以 及 房 颤 等 限 制 了 该 试 验 作 为 临 床 常 规 检 测 手 段 的 应 用 XIII. 射 血 分 数 正 常 患 者 出 现 心 力 衰 竭 症 状 的 其 它 原 因 A. 心 包 疾 病 某 些 临 床 诊 断 为 心 力 衰 竭 的 患 者, 心 室 射 血 分 数 却 表 现 为 正 常, 这 种 情 况 下, 考 虑 是 否 有 合 并 缩 窄 性 心 包 炎 的 可 能 是 非 常 重 要 的, 因 为 缩 窄 性 心 包 炎 是 可 以 治 愈 的 缩 窄 性 心 包 炎 中, 由 于 LV 充 盈 压 增 高, 二 尖 瓣 口 血 流 频 谱 呈 现 假 性 正 常 化 或 者 限 制 性 充 盈 模 式, 表 现 为 E/A>1 以 及 DT(E 峰 减 速 时 间 ) 缩 短, 但 有 部 分 患 者 也 可 出 现 E 峰 速 度 低 于 A 峰 的 情 况, 尤 其 是 在 吸 表 3. 缩 窄 性 心 包 炎 与 限 制 型 心 肌 病 鉴 别 诊 断 变 量 限 制 型 心 肌 病 缩 窄 性 心 包 炎 室 间 隔 运 动 正 常 呼 吸 位 移 二 尖 瓣 血 流 E/A 比 >1.5 >1.5 值 二 尖 瓣 血 流 减 速 时 <160 <160 间 DT,ms 二 尖 瓣 血 流 随 呼 吸 无 通 常 存 在 变 化 肝 静 脉 多 普 勒 吸 气 相 舒 张 期 血 流 反 向 呼 气 相 舒 张 期 血 流 反 向 室 间 隔 处 二 尖 瓣 环 通 常 <7 cm/s 通 常 >7 cm/s e 值 侧 壁 处 二 尖 瓣 环 e 值 高 于 室 间 隔 瓣 环 处 e 值 低 于 室 间 隔 瓣 环 处 e 值 室 间 隔 心 肌 应 变 减 低 通 常 正 常 气 时 相 缩 窄 性 心 包 炎 患 者 另 一 个 典 型 的 表 现 为 E 峰 速 度 随 呼 吸 变 化 : 呼 气 时,E 峰 峰 值 速 度 增 加 率 25% [149] 但 是 有 多 达 50% 的 缩 窄 性 心 包 炎 患 者 其 E 峰 速 度 随 呼 吸 的 变 化 小 于 25% 另 一 方 面, 对 于 存 在 呼 吸 困 难 诸 如 患 有 哮 喘 睡 眠 呼 吸 暂 停 慢 性 阻 塞 性 肺 病 以 及 肥 胖 的 患 者 来 说, 由 于 胸 腔 内 压 力 发 生 显 著 变 化, 可 使 二 尖 瓣 E 峰 速 度 出 现 明 显 的 呼 吸 变 异 肝 静 脉 血 流 对 于 缩 窄 性 心 包 炎 的 诊 断 及 鉴 别 诊 断 至 关 重 要 [150] 缩 窄 性 心 包 炎 患 者 通 常 表 现 为 肝 静 脉 扩 张 以 及 呼 气 时 舒 张 期 血 流 反 向, 而 限 制 性 心 肌 病 患 者 则 表 现 为 吸 气 时 舒 张 期 血 流 反 向 肺 部 疾 病 患 者 吸 气 时 右 心 室 过 度 充 盈, 表 现 出 下 腔 静 脉 和 上 腔 静 脉 血 流 速 度 显 著 增 高 缩 窄 性 心 包 炎 和 心 房 纤 颤 的 患 者 仍 然 具 有 典 型 的 二 维 超 声 心 动 图 特 征, 检 测 E 峰 速 度 随 呼 吸 的 变 异 性 需 要 记 录 较 长 时 间 的 多 普 勒 频 谱 [151] 组 织 多 普 勒 的 二 尖 瓣 环 运 动 速 度 对 于 病 情 的 诊 断 分 析 亦 很 重 要 限 制 性 心 肌 病 患 者, 其 心 肌 松 弛 性 异 常, 导 致 二 尖 瓣 环 s 和 e 速 度 减 低,T E-e 时 间 间 期 延 长 [ ] 然 而 缩 窄 性 心 包 炎 患 者 的 二 尖 瓣 环 纵 向 位 移 通 常 保 持 不 变 ( 图 12) 15

16 采 用 室 间 隔 e 速 度 7cm/s 这 一 指 标 能 够 很 准 确 地 鉴 别 缩 窄 性 心 包 炎 与 限 制 性 心 肌 病 其 局 限 性 在 于 该 指 标 不 适 用 于 存 在 显 著 的 二 尖 瓣 环 钙 化 的 患 者 以 及 合 并 心 肌 疾 病 的 患 者, 在 这 种 情 况 下, 缩 窄 性 心 包 炎 亦 可 出 现 e 速 度 的 减 低 最 近 的 研 究 表 明, 在 某 些 缩 窄 性 心 包 炎 患 者 中,e 速 度 也 随 呼 吸 变 化, 但 却 与 二 尖 瓣 口 血 流 频 谱 的 变 化 呈 现 相 反 的 方 向 [155] 另 外, 心 肌 疾 病 患 者 通 常 表 现 为 收 缩 期 应 变 减 低, 而 在 缩 窄 性 心 包 炎 患 者 中 却 往 往 正 常 ( 表 3) 关 键 点. 射 血 分 数 正 常 的 心 力 衰 竭 患 者 中, 即 使 不 出 现 二 尖 瓣 口 血 流 随 呼 吸 变 化 或 者 其 变 化 率 未 达 到 诊 断 标 准, 如 果 具 备 LV 限 制 性 充 盈 频 谱 显 著 的 呼 气 时 肝 静 脉 舒 张 期 血 流 反 向 以 及 组 织 多 普 勒 二 尖 瓣 环 运 动 速 度 正 常 或 者 增 高 等 表 现, 就 应 当 高 度 怀 疑 缩 窄 性 心 包 炎 的 可 能 性 B. 二 尖 瓣 狭 窄 典 型 的 二 尖 瓣 狭 窄 患 者 如 果 不 合 并 心 肌 疾 病, 其 LV 舒 张 压 正 常 或 者 减 低 其 它 原 因 的 LV 流 入 道 梗 阻 性 病 变, 如 LA 肿 瘤 三 房 心 先 天 性 二 尖 瓣 狭 窄, 也 具 有 同 样 的 血 流 动 力 学 表 现 二 尖 瓣 狭 窄 程 度 心 输 出 量 以 及 舒 张 期 LV 充 盈 时 间 是 影 响 二 尖 瓣 跨 瓣 压 力 阶 差 的 主 要 因 素 心 房 纤 颤 时,LA 压 力 增 高 以 维 持 足 够 的 LV 充 盈 量 在 对 二 尖 瓣 狭 窄 患 者 的 临 床 诊 治 中, 虽 然 瓣 口 狭 窄 程 度 患 者 症 状 以 及 继 发 的 肺 动 脉 高 压 是 临 床 处 理 的 重 点, 但 舒 张 早 晚 期 的 多 普 勒 变 量 亦 能 够 半 定 量 评 估 瞬 时 LA 压 力 IVRT 越 短 E 峰 峰 值 速 度 越 高, 表 明 舒 张 早 期 LA 压 力 越 高 当 舒 张 晚 期 二 尖 瓣 口 流 速 仍 然 超 过 1.5 m/s 时, 表 明 舒 张 晚 期 LA 压 力 显 著 升 高 此 外, IVRT/(T E -T e ) 比 值 与 肺 毛 细 血 管 平 均 楔 压 (PCWP) 以 及 LA 压 力 之 间 亦 具 有 良 好 的 相 关 性, 其 比 值 <4.2 能 准 确 提 示 患 者 LA 充 盈 压 >15 mmhg 但 是,E/e 比 值 对 LA 压 力 的 估 测 却 毫 无 意 义 [69] 关 键 点 : 二 尖 瓣 狭 窄 病 变 增 加 大 了 LV 舒 张 功 能 评 估 的 难 度, 但 IVRT T E-e 以 及 舒 张 早 晚 期 二 尖 瓣 口 峰 值 速 度 对 半 定 量 评 估 平 均 LA 压 力 极 具 价 值 C. MR 原 发 性 MR 引 起 LA LV 扩 大 以 及 顺 应 性 的 增 加, 顺 应 性 的 增 加 则 减 弱 了 LA 压 力 的 升 高 当 LA 代 偿 不 完 全 时,LA 平 均 压 力 以 及 右 心 系 统 压 力 均 增 高, 这 与 LV 功 能 异 常 无 关, 而 与 经 二 尖 瓣 口 进 入 LA 和 肺 静 脉 的 反 流 量 相 关 当 伴 有 LV 舒 张 功 能 障 碍 时, 心 肌 因 素 逐 渐 加 入, 表 现 为 充 盈 压 增 高 表 4. 特 殊 患 者 群 LV 充 盈 压 力 的 评 估 疾 病 超 声 心 动 图 测 量 指 标 及 界 限 值 68, 104, 159 心 房 纤 颤 二 尖 瓣 E 峰 峰 值 加 速 度 ( 1900 cm/s 2 ) 等 容 舒 张 时 间 IVRT( 65 ms) 肺 静 脉 舒 张 期 血 流 减 速 时 间 ( 220 ms) E/Vp 比 值 ( 1.4) 室 间 隔 处 E/e 比 值 (>11) 102,, 窦 性 心 动 过 速 105 EF<50% 患 者 其 二 尖 瓣 口 血 流 频 谱 呈 现 显 著 的 早 期 LV 充 盈 等 容 舒 张 时 间 IVRT 70 ms 具 有 特 异 性 (79%) 收 缩 期 充 盈 分 数 40% 具 有 特 异 性 (88%) 侧 壁 处 E/e 比 值 >10( 该 比 值 >12 时 特 异 性 最 高, 达 到 96%) 50 肥 厚 型 心 肌 病 侧 壁 E/e 比 值 ( 10) Ar-A( 30 ms) 肺 动 脉 压 力 (>35 mmhg) LA 容 积 ( 34 ml/m 2 ) 限 制 型 心 肌 病 51, 二 尖 瓣 血 流 减 速 时 间 DT(<140 ms) 52, 160 二 尖 瓣 E/A 比 值 ( >2.5), IVRT(<50 ms 时 具 有 高 度 特 异 性 ) 室 间 隔 E/e 比 值 (>15) 非 心 源 性 肺 动 脉 163 高 压 侧 壁 E/e 比 值 用 于 明 确 肺 动 脉 压 力 升 高 是 否 为 心 源 性 ( 心 源 性 :E/e >10; 非 心 源 性 :E/e <8) 69 二 尖 瓣 狭 窄 等 容 舒 张 时 间 IVRT(<60 ms 时 具 有 高 度 特 异 性 ) IVRT/T E-e (<4.2) 二 尖 瓣 血 流 A 峰 速 度 (>1.5 m/s) 二 尖 瓣 反 流 69,70,157 Ar-A( 30 ms) IVRT(<60 ms 时 具 有 高 度 特 异 性 ) IVRT/T E-e (<3) 可 以 用 于 估 测 射 血 分 数 正 常 的 二 尖 瓣 反 流 患 者 LV 充 盈 压, 而 平 均 E/e (>15) 只 适 用 于 射 血 分 数 减 低 的 患 者 上 述 情 况 建 议 采 用 综 合 性 手 段, 切 忌 仅 凭 单 项 测 量 作 结 论 特 异 性 评 述 系 指 预 测 充 盈 压 >15 mmhg. 这 种 病 变 的 发 生 顺 序 与 原 发 性 心 肌 病 如 扩 张 型 心 肌 病 正 好 相 反, 扩 张 型 心 肌 病 患 者 先 出 现 充 盈 压 升 高, 继 而 出 现 功 能 性 二 尖 瓣 反 流 因 此, 对 于 继 发 性 二 尖 瓣 反 流 的 患 者, 如 果 出 现 充 盈 压 增 高 的 相 关 超 声 心 动 图 征 象, 表 明 心 肌 与 瓣 膜 病 变 同 时 存 在 中 重 度 MR 通 常 会 导 致 E 峰 峰 值 流 速 增 高, 肺 静 脉 收 缩 期 流 速 和 S/D 比 值 减 低 重 度 MR 患 者 中, 可 以 在 收 缩 晚 期 观 察 到 反 向 肺 静 脉 收 缩 期 血 流 因 此,MR 病 变 本 身 亦 可 引 发 类 似 于 严 重 LV 功 能 不 全 的 二 尖 瓣 口 及 肺 静 脉 血 流 频 谱 形 态 的 改 变, 但 可 能 不 会 引 起 Ar-A 间 期 变 化 70 如 前 所 述, 除 PW 信 号 外,CW 多 普 勒 所 记 录 的 MR 亦 能 够 提 供 LA 压 力 增 高 的 信 息, 这 种 方 法 尽 管 敏 感 性 低, 但 具 有 较 高 的 特 异 性 组 织 多 普 勒 参 数 (E/e ) 能 否 预 测 中 重 度 二 尖 瓣 MR 的 16

17 图 13 ( 左 上 图 ) 原 发 性 肺 动 脉 高 压 患 者 连 续 多 普 勒 记 录 三 尖 瓣 反 流 血 流 频 谱 ( 黄 色 箭 头 示 峰 值 速 度 ), 右 房 右 室 间 收 缩 期 压 力 阶 差 为 60 mmhg ( 右 上 图 ) 二 尖 瓣 流 入 道 瓣 口 水 平 舒 张 早 期 流 速 测 值 E 值 为 50 cm/s ( 左 下 图 ) 室 间 隔 瓣 环 组 织 多 普 勒 频 谱 e 速 度 5.5 cm/s ( 右 下 图 ) 侧 壁 瓣 环 组 织 多 普 勒 频 谱,e 速 度 正 常 11.5 cm/s [69, 156, 充 盈 压 取 决 于 收 缩 功 能 的 状 态 157] 在 EF 值 减 低 的 患 者,E/e 比 值 升 高 与 LV 充 盈 压 相 关 紧 密, 并 可 预 测 患 者 的 住 院 率 和 死 亡 率, 但 对 于 LV EF 正 常 的 患 者, 这 些 参 数 与 充 盈 压 无 相 关 性 相 比 而 言, 无 论 射 血 分 数 正 常 或 减 低,IVRT 和 IVRT/(T E -T e ) 比 值 与 肺 毛 细 血 管 平 均 楔 压 都 具 有 合 理 的 相 关 性 [69] 尤 其 是, 当 IVRT 和 IVRT/(T E--e ) 比 值 小 于 3 时, 高 度 提 示 这 类 患 者 肺 毛 细 血 管 楔 压 >15 mmhg [69] 对 于 合 并 房 颤 和 MR 的 患 者, 应 获 取 多 个 心 动 周 期 ( 20), 并 选 择 近 似 的 RR 间 期 计 算 IVRT 和 IVRT/(T E--e ) 比 值 关 键 点. Ar-A 时 间 间 期 IVRT 以 及 IVRT/(T E--e ) 比 值 能 够 用 于 预 测 EF 正 常 的 MR 患 者 的 LV 充 盈 压, 而 E/e 比 值 仅 适 用 于 EF 值 减 低 的 患 者 XIV. 特 殊 患 者 左 心 室 充 盈 压 的 估 测 ( 表 4) A. 心 房 纤 颤 心 房 纤 颤 患 者, 由 于 心 动 周 期 长 短 不 等, 心 房 无 序 激 动 以 及 经 常 出 现 LA 扩 大 等 原 因, 采 用 多 普 勒 技 术 评 估 LV 充 盈 压 往 往 受 到 限 制 一 般 来 说, 当 LVEF 减 低 时, 二 尖 瓣 口 血 流 减 速 时 间 DT( 150 ms) 能 够 精 确 地 预 测 充 盈 压 的 升 高 以 及 [68, 不 良 临 床 结 果 158] 其 他 的 多 普 勒 测 量 指 标 包 括 舒 张 早 期 E 峰 峰 值 加 速 度 ( 1,900 cm/m 2 ) IVRT( 65 ms) 肺 静 脉 DT( 220 ms) [159] E/Vp 比 值 ( 1.4) 以 及 E/e 比 值 ( 11) 某 研 究 发 现 [104], 组 织 多 普 勒 室 间 隔 处 e <8 cm/s 能 够 准 确 地 识 别 τ 值 50 ms 的 患 者 同 样,E/e 比 值 11 能 够 预 测 LVEDP 15 mmhg 应 当 仔 细 观 察 二 尖 瓣 口 血 流 速 度 随 RR 不 等 发 生 的 改 变, 因 为 充 盈 压 增 高 患 者 的 这 种 RR 变 异 变 小 [68] 由 此 可 见, 多 普 勒 超 声 心 动 图 估 测 心 房 纤 颤 患 者 充 盈 压 是 非 常 有 用 的 采 用 多 普 勒 超 声 心 动 图 计 算 平 均 速 度 和 时 间 间 期 时, 虽 然 可 以 选 择 3 个 非 连 续 心 动 周 期 ( 当 其 心 动 长 度 在 10%~20% 平 均 心 率 范 围 ) 并 计 算 平 均 值, 甚 至 选 择 一 个 心 动 周 期 ( 当 其 RR 间 期 相 当 于 心 率 为 70~80 次 / 分 钟 ) 的 测 值, 但 10 个 心 动 周 期 的 测 值 显 然 能 够 提 供 最 为 精 确 的 信 息 [68] B. 窦 性 心 动 过 速 对 于 EF 正 常 的 窦 性 心 动 过 速 患 者, 传 统 的 二 尖 瓣 口 及 肺 静 脉 血 流 速 度 参 数 并 不 是 评 估 LV 充 盈 压 的 良 好 指 标 然 而, 二 尖 瓣 口 E 峰 峰 值 流 速 与 侧 壁 二 尖 瓣 环 e 流 速 的 比 值 (E/e ) 大 于 10 却 能 预 示 平 均 肺 毛 细 血 管 楔 压 大 于 12 mmhg, 其 敏 感 性 为 78%, 特 异 性 为 95% 重 要 的 是 该 比 值 不 受 二 尖 瓣 口 血 流 类 型 及 LV EF 的 影 响, 也 不 受 二 尖 瓣 口 血 流 和 二 尖 瓣 环 E [102, 和 A 峰 融 合 为 单 峰 的 影 响 105] C. 限 制 型 心 肌 病 无 论 是 特 发 性 或 者 浸 润 性 心 肌 病, 二 尖 瓣 口 肺 静 脉 血 流 以 及 组 织 多 普 勒 参 数 均 可 准 确 提 示 限 制 型 心 肌 病 充 盈 压 的 升 高 二 尖 瓣 口 DT 缩 短 (<140 ms) [51, 52, 160], 或 二 尖 瓣 口 PW 多 普 勒 E/A 比 值 (>2.5), 或 E/e 比 值 升 高 (>15) 均 提 示 充 盈 压 显 著 增 高 当 LV IVRT<50 ms 时, 也 提 示 由 于 二 尖 瓣 的 提 前 开 放, 导 致 LV 压 力 的 升 高 D. 肥 厚 型 心 肌 病 与 限 制 型 心 肌 病 不 同, 肥 厚 型 心 肌 病 患 者 的 二 尖 瓣 口 E/A [49, 比 值 以 及 DT 与 LV 充 盈 压 几 乎 没 有 关 联 性 50] 肥 厚 型 心 肌 病 的 基 因 表 型 心 肌 重 量 以 及 大 量 排 列 紊 乱 的 心 肌 纤 维 存 在 很 大 的 变 异 性, 而 且 存 在 梗 阻 或 者 非 梗 阻 二 种 不 同 的 生 理 状 态, 这 些 因 素 使 LV 的 松 弛 性 和 顺 应 性 出 现 多 种 不 同 组 合, 从 而 产 生 多 种 二 尖 瓣 口 血 流 模 式 在 某 一 研 究 中,E/e 比 值 ( 10, 侧 壁 e 值 ) 与 A 波 前 LV 压 力 具 有 合 理 的 相 关 性 [50], 而 另 一 研 究 报 道, 该 比 值 变 化 范 围 大, 不 能 估 测 LA 平 均 压 [161] 与 其 他 病 变 类 似, 肥 厚 型 心 肌 病 患 者 中 Ar-A 间 期 ( 30 ms) 17

18 表 5 多 普 勒 超 声 心 动 图 舒 张 功 能 评 估 预 后 的 研 究 研 究 者 n 研 究 人 群 随 访 时 间 终 点 事 件 舒 张 功 能 测 量 随 访 结 果 Xie CHF,EF<40% 16±8 月 死 亡 E/A,DT 限 制 性 充 盈 组 死 亡 率 VS 非 限 制 性 充 盈 组 死 亡 率 : 第 1 年, 19% VS 5%; 第 2 年,51% VS 5%. Rihal DCM 36 月 死 亡 E/A,DT EF<25%+DT<130ms 2 年 生 存 率 为 35%;EF<25% + DT> 130ms 2 年 生 存 率 为 72 %; EF 25% 2 年 生 存 率 95%, 而 无 论 DT 时 间 长 短 Giannuzzi EF 35% 29±11 月 死 亡 + 入 院 DT DT>125 ms 时, 无 心 脏 事 件 存 活 率 77%;DT 125 ms 时, 无 心 脏 事 件 存 活 率 18 %;DT 时 间 随 着 年 龄 心 功 能 等 级 第 三 心 音 EF 值 以 及 LA 面 积 而 增 加 Pozzoli CHF,EF<35% 17±9 月 心 源 性 死 亡 紧 急 心 脏 移 植 Pinamonti DCM 41±20 月 死 亡 + 心 脏 移 植 Traversi ICM+DCM 12±7 月 心 源 性 死 亡 和 心 脏 移 植 Temporelli CHF+DT 125 ms Hurrell 限 制 性 充 盈 : DT 130 ms 二 尖 瓣 口 血 流 随 负 荷 变 化 3 个 月 治 疗 后 二 尖 瓣 血 流 变 化 6 个 月 治 疗 后 二 尖 瓣 血 流 变 化 26±7 月 心 源 性 死 亡 6 个 月 治 疗 后 DT 时 间 变 化 Hansen ICM+DCM 512±314 天 死 亡 + 心 脏 移 植 不 可 逆 限 制 性 充 盈, 临 床 事 件 发 生 率 51%; 可 逆 性 限 制 性 充 盈, 临 床 事 件 发 生 率 19%; 不 稳 定 非 限 制 性 充 盈, 临 床 事 件 发 生 率 33%; 稳 定 的 非 限 制 性 充 盈, 临 床 事 件 发 生 率 6% 持 续 限 制 性 充 盈 患 者 的 1 年 2 年 4 年 的 生 存 率 (65% 46% 13%) 显 著 低 于 可 逆 性 限 制 性 充 盈 (1 年 和 2 年 生 存 率 100% 4 年 生 存 率 96%) 以 及 非 限 制 性 充 盈 患 者 (1 年 和 2 年 生 存 率 100% 4 年 生 存 率 97%) 持 续 限 制 性 充 盈 的 临 床 事 件 发 生 率 35%, 可 逆 性 限 制 性 充 盈 的 临 床 事 件 发 生 率 5%, 持 续 非 限 制 性 充 盈 的 临 床 事 件 发 生 率 4% 临 床 事 件 发 生 率 : 持 续 限 制 性 充 盈 37% VS 可 逆 性 限 制 性 充 盈 11%; 原 先 缩 短 的 DT 时 间 延 长 是 预 示 存 活 的 最 好 指 标 2.2 年 死 亡 DT 窦 性 心 率,DT 130 ms 者, 存 活 率 为 42% ; 心 房 纤 颤, DT 130 ms 者, 存 活 率 为 39% 二 尖 瓣 流 入 道 血 流 频 谱 形 态 限 制 性 充 盈 的 2 年 生 存 率 52%, 非 限 制 性 充 盈 的 2 年 生 存 率 80%; 二 尖 瓣 跨 瓣 血 流 随 峰 值 氧 耗 增 加 18