肆 討 論 提 案 : 第 1 案 : 有 關 含 testosterone 必 要 藥 品 用 於 治 療 男 性 荷 爾 蒙 分 泌 不 足 之 持 效 睪 丸 素 注 射 液 Testosterone Cypionate Injection 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品

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1 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 議 程 時 間 :102 年 10 月 17 日 ( 星 期 四 ) 上 午 9 時 30 分 地 點 : 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 18 樓 禮 堂 主 席 : 蕭 主 席 美 玲 壹 主 席 致 詞 貳 前 次 會 議 決 定 及 結 論 辦 理 情 形 報 告 參 報 告 事 項 : 第 1 案 : 新 增 品 項 之 初 核 情 形 報 告 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 (2) 屬 ATC 前 5 碼 相 同 之 類 似 療 效 新 藥 之 初 核 情 形 報 告 A. 含 Axitinib 作 為 治 療 晚 期 腎 細 胞 癌 之 新 成 分 新 藥 抑 癌 特 膜 衣 錠 Inlyta Film-Coated Tablets 1mg 及 5mg 共 2 品 項 B. 含 Risedronate 作 為 治 療 骨 質 疏 鬆 症 之 新 成 分 新 藥 瑞 骨 卓 35 毫 克 膜 衣 錠 Reosteo 35mg Tablets C. 含 Dexlansoprazole 作 為 治 療 逆 流 性 食 道 炎 之 新 成 分 新 藥 得 喜 胃 通 緩 釋 膠 囊 Dexilant Delayed Release Capsules 30mg 及 60mg 共 2 品 項 (3) 屬 全 民 健 康 保 險 已 給 付 各 單 方 成 分 之 複 方 新 藥 之 初 核 情 形 報 告 作 為 血 液 過 濾 或 血 液 透 析 所 使 用 之 補 充 液 或 透 析 液 之 新 療 效 複 方 新 藥 補 利 壽 血 液 過 濾 及 血 液 透 析 液 Prismasol solution for haemofiltration and haemodialysis 5000mL 共 3 品 項 ( 鉀 離 子 濃 度 分 別 為 : 無 鉀 離 子 2 mosmo/l 及 4 mosmo/l) 第 2 案 : 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 第 3 案 : 藥 品 給 付 規 定 異 動 之 初 核 情 形 報 告 本 署 在 受 理 有 關 藥 品 給 付 規 定 修 訂 之 建 議 後, 經 函 請 各 相 關 醫 學 會 表 示 意 見, 再 徵 詢 醫 藥 專 家 意 見, 始 作 成 初 核 結 果, 本 次 建 議 修 訂 計 3 案, 部 分 建 議 修 訂 計 4 案 1/2

2 肆 討 論 提 案 : 第 1 案 : 有 關 含 testosterone 必 要 藥 品 用 於 治 療 男 性 荷 爾 蒙 分 泌 不 足 之 持 效 睪 丸 素 注 射 液 Testosterone Cypionate Injection 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 調 高 健 保 支 付 案 第 2 案 : 有 關 含 calcium gluconate 及 calcium saccharate 必 要 藥 品 用 於 治 療 低 血 鈣 之 鈣 克 康 靜 脈 注 射 液 Calglon IV. Injection 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 調 高 健 保 支 付 案 第 3 案 : 有 關 含 plerixafor 用 於 須 施 行 自 體 移 植 之 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 或 多 發 性 骨 髓 瘤 患 者 以 驅 動 造 血 幹 細 胞 之 新 成 分 新 藥 總 動 原 注 射 劑 Mozobil Solution for Injection 之 許 可 證 持 有 商 再 次 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 4 案 : 有 關 含 lapatinib 用 於 治 療 乳 癌 之 新 成 分 新 藥 泰 嘉 錠 250 毫 克 膜 衣 錠 Tykerb Tablets 250mg 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 5 案 : 有 關 含 roflumilast 用 於 治 療 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 之 新 成 分 新 藥 迪 開 舒 膜 衣 錠 500 微 克 Daxas Film-Coated Tablets 500mcg 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 6 案 : 有 關 含 panitumumab 用 於 治 療 直 腸 結 腸 癌 之 新 成 分 新 藥 維 必 施 注 射 劑 Vectibix Solution for Infusion 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 7 案 : 有 關 含 belimumab 用 於 治 療 紅 斑 性 狼 瘡 之 新 成 分 新 藥 奔 麗 生 凍 晶 注 射 劑 Benlysta Powder for Solution for Infusion 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 8 案 : 有 關 含 polysaccharides of astragalus membranaceus 用 於 治 療 癌 因 性 疲 憊 症 之 新 成 分 新 藥 懷 特 血 寶 注 射 劑 PG2 Injection 500mg 之 許 可 證 持 有 商 再 次 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 2/2

3 前 次 會 議 決 定 及 結 論 辦 理 情 形 報 告

4 貳 前 次 會 議 決 定 及 結 論 辦 理 情 形 報 告 報 告 事 項 辦 理 進 度 說 明 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 4 次 (102 年 8 月 ) 會 議 報 告 事 項 第 2 案 之 1: 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 決 定 (3): 本 署 規 劃 檢 討 外 用 軟 膏 劑 及 液 劑 外 用 軟 膏 劑 及 液 劑 之 大 包 裝 分 之 大 包 裝 收 載 案 之 辦 理 情 形 說 明 裝 後, 醫 事 服 務 機 構 申 報 之 如 下 : 正 確 性 不 易 稽 查, 且 不 利 用 藥 一 健 保 開 辦 之 初, 因 小 包 裝 外 品 質, 建 議 全 面 檢 討, 以 能 提 用 軟 膏 乳 膏 凝 膠 等 半 固 供 原 包 裝 交 付 病 人 使 用 之 體 製 劑 內 用 顆 粒 劑 以 及 收 載, 於 下 次 會 議 報 告 內 用 或 外 用 液 劑 之, 無 法 全 面 滿 足 醫 療 需 求, 故 本 署 曾 將 部 分 藥 品, 以 商 申 請 非 以 原 瓶 ( 或 支 盒 ) 交 付 病 患 之 大 包 裝 品 項 之 支 付, 除 以, 換 算 成 最 小 單 位 (1mL,1gm), 給 予 健 保 代 碼 末 2 碼 為 99 之 支 付, 簡 稱 為 99 碼, 供 特 約 醫 療 院 所 申 報 分 裝 後 之 醫 令 費 用 二 為 提 升 用 藥 品 質, 提 供 使 用 者 完 整 之 相 關 資 訊, 故 不 鼓 勵 繼 續 支 付 分 裝 之 藥 品, 擬 訂 處 理 方 式 如 下 : ( 一 ) 藥 品 許 可 證 包 裝 種 類 之 核 准 屬 衛 生 福 利 部 食 1

5 品 藥 物 管 理 署 ( 以 下 簡 稱 TFDA) 之 權 責, 之 規 範 應 就 源 頭 管 理, 擬 邀 請 TFDA 及 學 會 共 同 研 議, 請 TFDA 依 臨 床 實 際 處 方 及 配 合 本 署 核 需 求, 於 許 可 證 之 核 可 包 裝 種 類 載 明 符 合 臨 床 需 要 之 ( 二 ) 已 收 載 成 分 藥 品 新 品 項 建 議 收 載 部 分, 擬 自 103 年 1 月 1 日 起 收 文 之 文 件, 其 為 300(mL 或 gm) 以 上 大 包 裝 不 再 辦 理 收 載 作 業, 若 有 特 殊 臨 床 需 求 者 依 臨 床 專 業 認 定 ( 三 ) 本 保 險 已 收 載 成 分 藥 品 之 大 包 裝 品 項, 是 否 繼 續 支 付, 將 待 與 TFDA 研 議 後 再 通 案 處 理 2

6 報 告 事 項 第 1 案 : 新 增 品 項 之 初 核 情 形 報 告 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項, 如 第 3 頁 至 第 115 頁 表 B 西 藥 新 增 品 項 屬 換 證 之 新 證 品 項 者, 如 第 116 頁 表 C 中 藥 新 增 品 項 屬 單 方 者, 如 第 117 頁 至 第 119 頁 表 D 中 藥 新 增 品 項 屬 複 方 者, 如 第 120 頁 至 第 121 頁

7 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 糖 尿 病 月 生 效 糖 尿 病 月 生 效 糖 尿 病 月 生 效 緩 解 間 歇 性 跛 足 的 症 狀, 如 用 於 增 加 行 走 距 離 月 生 效 緩 解 間 歇 性 跛 足 的 症 狀, 如 用 於 增 加 行 走 距 離 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 1 K NOVOMIX 30 FLEXPEN INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML) 300U (UNI T) NOV ONO 初 核 屬 原 開 發 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原, 有 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 原 藥 最 低 :253.0 元 (" 臺 灣 諾 和 諾 德 "NOVOMIX 30 PENFILL 3ML 100U/ML/K ); (2) 本 品 項 國 際 藥 中 位 數 :323.0 元 ; (3) 商 建 議 :253.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 2 K NOVORAPID FLEXPEN INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML) 300U (UNI T) NOV ONO 屬 原 開 發 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原, 有 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 原 藥 最 低 :253.0 元 (" 臺 灣 諾 和 諾 德 "NOVORAPID PENFILL 3ML 100U/ML/K ); (2) 本 品 項 國 際 藥 中 位 數 :325.0 元 ; (3) 商 建 議 :253.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 3 3 K NOVOMIX 50 FLEXPEN INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML) 300U (UNI T) NOV ONO 屬 原 開 發 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原, 有 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 原 藥 最 低 :253.0 元 (" 臺 灣 諾 和 諾 德 "NOVOMIX 50 PENFILL/K ); (2) 本 品 項 國 際 藥 中 位 數 :325.0 元 ; (3) 商 建 議 :253.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 4 B PLETAAL OD TABLETS 50MG CILOSTAZOL 50MG OTSU KA PHAR MA 屬 原 開 發 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原, 有 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 11.1 元 (1) 同 原 藥 最 低 :11.1 元 (" 臺 灣 大 塚 "PLETAAL TAB. 50/AC ); (2) 本 品 項 國 際 藥 中 位 數 :37.6; (3) 商 建 議 :11.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 5 B PLETAAL OD TABLETS 100MG CILOSTAZOL 100MG OTSU KA PHAR MA 屬 原 開 發 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原, 有 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 19.9 元 (1) 同 原 藥 最 低 :19.9 元 (" 大 塚 "PLETAAL TABLETS 100/AC ); (2) 本 品 項 國 際 藥 中 位 數 :43.0; (3) 商 建 議 :19.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

8 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 前 列 腺 癌 舒 解 治 療, 子 宮 內 膜 異 位, 中 樞 性 性 早 熟 症, 因 子 宮 肌 瘤 引 起 之 經 血 過 多 及 貧 血 而 預 計 進 行 手 術 切 除 者, 停 經 前 乳 癌 月 生 效 噁 心 眩 暈 迷 路 障 礙 暈 動 病 末 梢 血 管 循 環 障 礙 月 生 效 高 膽 固 醇 血 症 高 三 酸 甘 油 脂 血 症 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 第 二 型 糖 尿 病 患 者, 但 是 至 少 有 任 一 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 高 血 壓 視 網 膜 病 變 白 蛋 白 尿 或 吸 煙,Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 冠 心 病 高 危 險 群 的 心 血 管 事 件 發 生 率 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 高 血 壓 患 者, 但 是 至 少 有 三 個 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 第 二 型 糖 尿 病 年 紀 大 於 等 於 55 歲 微 白 蛋 白 尿 或 蛋 白 尿 吸 煙 或 第 一 等 親 在 55 歲 ( 男 性 ) 或 60 歲 ( 女 性 ) 前 曾 經 發 生 冠 心 病 事 件,Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 血 管 再 造 術 與 心 絞 痛 的 風 險 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 6 B AA LEUPLIN DEPOT 1M 3.75MG S.C. INJECTION LEUPROLIDE ACETATE 3.75MG 3.75M G TAKE DA PHAR MAC EUTI CA 初 核 屬 原 開 發 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原, 有 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 原 藥 最 低 : 元 (" 臺 灣 武 田 "LEUPLIN DEPOT 3.75MG S.C. INJECTION/B AA); (2) 本 品 項 國 際 藥 中 位 數 :5782 元 ; (3) 商 建 議 : 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 7 B G0 SIBELIUM CAPSULES 5MG( 鋁 箔 / 膠 箔 ) FLUNARIZINE (HCL) 5MG JASE NK 本 案 藥 品 為 原 開 發 藥 品 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 4 8 A ATOVA F.C. TABLETS 10MG "YU SHENG" ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG 優 生 屬 BA/BE 學 名 藥 依 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )100 年 8 月 11 日 署 授 食 字 第 號 核 備 函 2. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 17.3 元 10MG/B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :17.3 元 (" 中 化 "ATOTY F.C. TABLETS 10MG/AC ); TABLETS 10MG/B ); (4) 商 建 議 :24.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 9 A EXEN S.R. TABLETS 400MG ETODOLAC MICRONIZED 400MG 衛 達 製 造 屬 BA/BE 學 名 藥 依 前 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )101 年 12 月 26 日 署 授 月 生 效 類 風 濕 性 關 節 炎 骨 關 節 炎 食 字 第 號 核 備 函 2. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 11.2 元 (1) 同 原 藥 最 低 X90%: 無 ; (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :11.2 元 (" 翰 諾 士 "LOSIN S.R. TABLETS 400MG/AC ); (3) 同 BE 對 照 品 :14.0 元 (" 東 生 華 "LACOXA SR TABLETS 400MG/AC ); (4) 商 建 議 :14.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

9 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 精 神 分 裂 正 及 其 它 明 顯 有 正 性 及 / 或 負 性 之 精 神 病, 雙 極 性 疾 患 之 躁 期 發 作, 預 防 雙 極 性 疾 患 之 復 發 月 生 效 伴 有 平 滑 肌 痙 攣 之 諸 疾 患 ( 胃 腸 管 痙 攣 膽 囊 痙 攣 膽 管 痙 攣 及 輸 尿 管 痙 攣 之 疾 患 ) 月 生 效 急 慢 性 失 血 貧 血 手 術 後 鐵 質 缺 乏 症 月 生 效 適 用 於 黃 體 激 素 的 不 足 如 : 月 經 前 的 綜 合 病 徵 良 性 乳 腺 病 因 異 常 排 卵 或 停 止 排 卵 引 起 之 不 規 則 月 經 週 期 停 經 期 前 停 經 期 因 異 常 排 卵 引 起 之 內 泌 素 不 孕 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 10 B OLANZAPINE SANDOZ FILM COATED TABLETS 5MG OLANZAPINE 5MG SAND OZ ILAC SANA YI VE 初 核 屬 BA/BE 學 名 藥 依 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )102 年 5 月 31 日 署 授 食 字 第 號 同 意 函 2. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 65.0 元 (1) 同 原 藥 最 低 90%( 原 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ): 73.0 元 ( =73.0," 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :65.0 元 (" 瑞 士 "NODOFF F.C. TABLETS 5MG/AC ); (3) 同 BE 對 照 品 :82.0 元 (" 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B ); (4) 商 建 議 :65.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 5 11 A DICYCLOMINE TABLETS 10MG "SENTAI" DICYCLOMINE HCL 10MG 仙 台 製 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 為 0.5 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :0.5 元 (" 陽 生 "LUTUTIN TABLETS/A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%:1.2 元 ( =1.2," 臺 灣 鹽 野 義 商 "BENTYL TABLETS 10MG/A ); (4) 商 建 議 :1.5 元 4. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 12 A FERRUM INJECTION FERRIC- (HYDROXIDE- SUCROSE COMPLEX) 20MG/ML 5ML 壽 元 製 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 82.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :82.0 元 (" 安 強 "SUCROFER INJECTION/B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :84.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 13 B "CAPSUGEL" UTROGESTAN SOFT CAPSULE 100MG PROGESTERONE 100MG CAPS UGEL 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 9.2 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :9.2 元 (" 培 力 "PROMONE 100MG SOFT CAPSULES "P.L."/AC ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :10.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

10 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 對 Piperacillin 具 有 感 受 性, 以 及 對 Piperacillin 具 抗 藥 性 但 對 Piperacillin/Tarzobactam 有 感 受 性 之 β - lactamase 產 生 菌 株 所 引 起 之 中 至 嚴 重 程 度 感 染 月 生 效 對 Piperacillin 具 有 感 受 性, 以 及 對 Piperacillin 具 抗 藥 性 但 對 Piperacillin/Tarzobactam 有 感 受 性 之 β - lactamase 產 生 菌 株 所 引 起 之 中 至 嚴 重 程 度 感 染 1. 骨 髓 移 植 後 併 發 腎 毒 性 出 現 侵 入 性 黴 /102/10/01 菌 感 染 2. 腎 功 能 不 全 之 麴 菌 屬 念 珠 菌 屬 或 囊 球 菌 屬 類 的 菌 種 感 染 病 患 3. 治 療 感 染 囊 球 菌 腦 膜 炎 的 HIV 患 者 4. 治 療 麴 菌 屬 念 珠 菌 屬 或 是 囊 球 菌 屬 類 的 菌 種 感 染, 或 是 無 法 用 AMPHOTERICIN B DEOXYCHOLATE 治 療 的 病 患, 或 是 腎 功 能 不 全 或 無 法 耐 受 AMPHOTERICIN B DEOXYCHOLATE 所 產 生 的 毒 性 之 病 患 5. 治 療 臟 器 的 利 時 曼 氏 病 在 免 疫 不 全 且 患 有 臟 器 的 利 時 曼 氏 病 之 患 者 使 用 AMBISOME 治 療, 在 初 期 寄 生 蟲 清 除 後 仍 有 高 復 發 率 6. 對 發 燒 的 重 度 嗜 中 性 白 血 球 缺 乏 症 患 者 可 能 罹 患 黴 菌 感 染 症 之 經 驗 療 法 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 PIPERACILLIN 2.25G SODIUM M 2GM/TAZOBACTA M (AS SODIUM) 250MG 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 14 A CX PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. 初 核 政 德 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 瓶 206 元 INJECTION "VITAL PHARM"/A CX); FOR INJECTION/AC510362CX); (3) 同 原 藥 最 低 X80%:269 元 ( =269," 輝 瑞 "TAZOCIN/B CX); 15 A PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. PIPERACILLIN 4.5G SODIUM M 4GM/TAZOBACTA M (AS SODIUM) 500MG 政 德 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 瓶 377 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :377 元 (" 聯 邦 "JEITA FOR I.V. INJECTION UNION"/A ); FOR INJECTION/AC ); (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; 6 16 X AMBISOME FOR INJECTION 50 MG/ VIAL ( 專 案 進 口 ) AMPHOTERICIN B 50MG 50MG GILE AD SCIE NCES 本 品 項 為 經 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 現 改 制 為 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 )102 年 7 月 19 日 FDA 藥 字 第 號 函 同 意 之 專 案 進 口 藥 品 2. 依 據 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 19 日 FDA 藥 字 第 號 函, 對 於 因 禾 利 行 股 份 有 限 公 司 預 防 性 回 收 AMBISOME FOR INJECTION( 衛 署 藥 輸 字 第 號 ) 藥 品, 而 導 致 國 內 發 生 LIPOSOMAL AMPHOTERICIN B 之 藥 品 短 缺 事 件, 雖 已 有 其 他 商 緊 急 生 產 供 應, 但 考 尚 有 相 關 作 業 未 殆, 需 予 醫 院 及 商 緩 衝 時 間 準 備, 且 本 品 項 與 原 藥 品 許 可 證 之 製 造 劑 型 及 劑 均 相 符 等 因 素, 同 意 其 專 案 進 口, 以 供 國 內 短 期 需 要 3. 屬 一 般 學 名 藥 4. 有 收 載 同 藥 品 5. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 : 元 (" 禾 利 行 "AMBISOME FOR INJECTION/B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 元 (" 微 脂 體 "AMBIL LIPOSOME FOR INJECTION 50MG/AB ); (3) 同 原 藥 最 低 80%: 無 ; (4) 商 建 議 : 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

11 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 1. 骨 髓 移 植 後 併 發 腎 毒 性 出 現 侵 入 性 黴 菌 感 染 2. 腎 功 能 不 全 之 麴 菌 屬 念 珠 菌 屬 或 囊 球 菌 屬 類 的 菌 種 感 染 病 患 3. 治 療 感 染 囊 球 菌 腦 膜 炎 的 HIV 患 者 4. 治 療 麴 菌 屬 念 珠 菌 屬 或 是 囊 球 菌 屬 類 的 菌 種 感 染, 或 是 無 法 用 AMPHOTERICIN B DEOXYCHOLATE 治 療 的 病 患, 或 是 腎 功 能 不 全 或 無 法 耐 受 AMPHOTERICIN B DEOXYCHOLATE 所 產 生 的 毒 性 之 病 患 5. 治 療 臟 器 的 利 時 曼 氏 病 在 免 疫 不 全 且 患 有 臟 器 的 利 時 曼 氏 病 之 患 者 使 用 AMPHOTERICIN B LIPOSOME FOR INJECTION 治 療, 在 初 期 寄 生 蟲 清 除 後 仍 有 高 復 發 率 6. 對 發 燒 的 重 度 嗜 中 性 白 血 球 缺 乏 症 患 者 可 能 罹 患 黴 菌 感 染 症 之 經 驗 療 法 消 化 器 癌 ( 如 胃 癌 直 腸 癌 結 腸 癌 ) /102/08/01 肺 癌 乳 癌 病 狀 之 緩 解 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 17 A LIPO-AB FOR INJECTION AMPHOTERICIN B 50MG 初 核 50MG 東 洋 102 年 7 月 29 日 部 授 食 字 第 號 書 函 ) 2. 有 收 載 同 藥 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 : 元 (" 禾 利 行 "AMBISOME FOR 屬 一 般 學 名 藥 國 外 生 體 相 等 性 試 驗 報 告 不 予 採 認 ( 衛 生 福 利 部 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 INJECTION/B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 元 (" 微 脂 體 "AMBIL LIPOSOME FOR INJECTION 50MG/AB ); (3) 同 原 藥 最 低 80%: 無 ; (4) 商 建 議 : 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 7 18 X BW-FLUCIL( FLUOROURACIL ) 5000MG/100ML/V IAL( 專 案 進 口 ) FLUOROURACIL 50MG/ML 100M L HAUP T PHAR MA GMB H 本 案 藥 品 為 FLUOROURACIL 成 分 注 射 劑, 為 多 種 癌 症, 如 轉 移 性 大 腸 直 腸 癌 頭 頸 癌 乳 癌 胃 癌 等 化 學 治 療 之 標 準 用 藥, 該 成 分 藥 品 因 國 內 供 應 商 ( 海 喬 國 際 股 份 有 限 公 司 及 香 港 商 英 維 達 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 ) 目 前 無 法 穩 定 供 貨, 致 國 內 發 生 缺 藥 問 題 2. 依 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 號 函 同 意 專 案 進 口 藥 品 3. 屬 一 般 學 名 藥 4. 本 品 項 成 分 業 經 全 民 健 康 保 險 藥 事 小 組 第 9 屆 第 9 次 (100 年 12 月 ) 會 議 認 屬 必 要 藥 品, 因 未 收 載 同 藥 品, 以 高 低 近 似 最 低 採 換 算 取 最 低, 暫 予 支 付 每 支 元 A. 低 換 算 :414.0 元 ( =414.0," 赫 士 睿 "FLUOROURACIL INJECTION VIAL "DBL"/B );B. 無 高 品 項 5. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

12 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 非 小 細 胞 肺 癌 胰 臟 癌 膀 胱 癌 Gemcitabine 與 Paclitaxel 併 用, 可 使 用 於 曾 經 使 用 過 anthracycline 之 局 部 復 發 且 無 法 手 術 切 除 或 轉 移 性 之 乳 癌 病 患 用 於 曾 經 使 用 含 鉑 藥 物 (Platinum-based) 治 療 後 復 發 且 間 隔 至 少 6 個 月 之 卵 巢 癌, 作 為 第 二 線 治 療 月 生 效 非 小 細 胞 肺 癌 胰 臟 癌 膀 胱 癌 GEMCITABINE 與 PACLITAXEL 併 用, 可 使 用 於 曾 經 使 用 過 ANTHRACYCLINE 之 局 部 復 發 且 無 法 手 術 切 除 或 轉 移 性 之 乳 癌 病 患 用 於 曾 經 使 用 含 鉑 類 藥 物 (PLATINUM- BASED) 治 療 後 復 發 且 間 隔 至 少 6 個 月 之 卵 巢 癌, 作 為 第 二 線 治 療 月 生 效 非 小 細 胞 肺 癌 胰 臟 癌 膀 胱 癌 GEMCITABINE 與 PACLITAXEL 併 用, 可 使 用 於 曾 經 使 用 過 ANTHRACYCLINE 之 局 部 復 發 且 無 法 手 術 切 除 或 轉 移 性 之 乳 癌 病 患 用 於 曾 經 使 用 含 鉑 類 藥 物 (PLATINUM- BASED) 治 療 後 復 發 且 間 隔 至 少 6 個 月 之 卵 巢 癌, 作 為 第 二 線 治 療 月 生 效 單 一 藥 物 治 療 反 覆 發 作 型 多 發 性 硬 化 症, 其 病 患 群 為 下 列 18 歲 以 上 之 成 人 患 者 :(1) 已 使 用 β -interferon 治 療, 但 是 無 法 有 效 控 制 病 情 的 反 覆 發 作 型 多 發 性 硬 化 症 病 患 或 (2) 病 情 急 速 惡 化 的 反 覆 發 作 型 多 發 性 硬 化 症 患 者 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 19 B GEMCITABINE SANDOZ 40MG/ML CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORID E 40MG/ML 5ML EBE WE 初 核 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :843.0 元 (" 藥 華 "GEMFLOR FOR INJECTION/A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%: 元 ( =1124.0," 臺 灣 禮 來 "GEMZAR/B ); (4) 商 建 議 :843.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 8 20 B GEMCITABINE SANDOZ 40MG/ML CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORID E 40MG/ML 25ML EBE WE 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 : 元 (" 台 灣 東 洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 : 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 21 B GEMCITABINE SANDOZ 40MG/ML CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORID E 40MG/ML 50ML EBE WE 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 : 元 (" 新 加 坡 商 赫 士 睿 "DBL GEMCITABINE FOR INJECTION/B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 : 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 22 Y TYSABRI CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION 300MG natalizumab 20MG/ML 15ML VETT ER PHAR MA- FERT IG 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 瓶 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 : 元 (" 華 宇 "TYSABRI SOLUTION FOR INFUSION 300MG/15ML/VIAL(NATALIZUMAB)/X ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 : 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

13 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 慢 性 風 濕 性 關 節 炎 關 節 痛 及 關 節 炎 神 經 痛 及 神 經 炎 腰 酸 背 痛 手 術 及 外 傷 後 的 鎮 痛 及 消 炎 月 生 效 癲 癇 月 生 效 用 於 成 人 及 兩 歲 以 上 兒 童 局 部 癲 癇 或 併 有 LENNOX-GASTAUT 症 候 群 之 癲 癇 及 原 發 性 全 身 性 強 直 陣 攣 癲 癇 的 輔 助 治 療, 用 於 PARTIAL ONSET SEIZURE 病 患 之 單 一 藥 物 治 療 預 防 偏 頭 痛 月 生 效 輕 度 - 中 度 阿 滋 海 默 氏 病 之 痴 呆 ( 失 智 ) 症 狀 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 23 A IPROFEN TABLETS 400MG "MACRO" (IBUPROFEN) IBUPROFEN 400MG 初 核 羅 得 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 0.93 元 400MG (IBUPROFEN) "LONG DER"/A ); 400MG "CHINTENG"(IBUPROFEN)/A ); (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 24 A RIPAM TABLETS0.5MG CLONAZEPAM 0.5MG 中 生 生 技 淡 水 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 1.18 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :1.36 元 (" 海 喬 "PAXAM TABLETS 0.5MG/B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :1.18 元 (" 景 德 "CLONOPAM TABLETS 0.5MG "KINGDOM"(CLONAZEPAM)/A ); (3) 同 原 藥 最 低 80%:1.2 元 ( =1.2," 羅 氏 "RIVOTRIL TABLETS 0.5MG (CLONAZEPAM)/A ); (4) 商 建 議 :1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 9 25 B EPIMATE 100 TOPIRAMATE 100MG TORR ENT 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 33.2 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 : 無 ; (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :33.2 元 (" 安 成 "EPILRAMATE F.C. TABLETS 100MG/A ); (3) 同 原 藥 最 低 80%:35.3 元 ( =35.3," 嬌 生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 100MG/B ); (4) 商 建 議 :33.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 26 B APO-DONEPEZIL FILM TABLETS 5MG DONEPEZIL HCL 5MG APOT EX RESE ARC H PRIV 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 59.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :61.0 元 (" 瑩 碩 "REWISE F.C. TABLETS 5MG/A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :59.0 元 (" 信 東 "DONEZIL F.C. TABLETS 5MG/A ); (3) 同 原 藥 最 低 80%:69.0 元 ( =69.0," 衛 采 "ARICEPT F.C. TABLETS 5MG/AC ); (4) 商 建 議 :59.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

14 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 阿 滋 海 默 症 月 生 效 末 梢 血 管 障 礙 月 生 效 適 用 於 預 防 與 長 期 治 療 成 人 及 小 兒 的 氣 喘, 包 含 預 防 日 間 及 夜 間 氣 喘 症 狀 及 防 止 運 動 引 起 的 支 氣 管 收 縮 緩 解 成 人 及 小 兒 的 日 間 及 夜 間 季 節 性 過 敏 性 鼻 炎 症 狀 (SEASONAL ALLERGIC RHINITIS) 月 生 效 鎮 咳 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 27 B APO-DONEPEZIL FILM-COATED TABLETS 10MG DONEPEZIL HCL 10MG APOT EX RESE ARC H PRIV 初 核 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 69.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 : 無 ; (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :73.0 元 (" 瑞 安 "ARIN F.C. TABLET 10MG PURZER (DONEPEZIL HCL)/AC ); (3) 同 原 藥 最 低 80%:69.0 元 ( =69.0," 衛 采 "ARICEPT F.C. TABLETS 10MG/AC ); (4) 商 建 議 :73.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 28 B CORYOL 40MG FILM COATED TABLETS GINKGO BILOBA FOLIUM EXTRACT 40MG SALU TAS 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 為 每 粒 2.18 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :2.18 元 (" 壽 元 "GINTEC FILM COATED TABLET/A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :2.18 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 B MONTELUKAST SANDOZ 4MG CHEWABLE TABLETS MONTELUKAST (SODIUM) 4MG SAND OZ ILAC SANA YI VE 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 15.4 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :15.4 元 (" 信 東 "MONTEXIN CHEWABLE TABLETS 4 MG/A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%:17.6 元 ( =17.6," 美 商 默 沙 東 "SINGULAIR CHEWABLE TAB. 4MG/B ); (4) 商 建 議 :15.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 30 A COUGHMEN TABLETS 20MG (BENPROPERINE ) "ASTAR" BENPROPERINE PHOSPHATE 20MG 安 星 製 造 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 1.1 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :1.1 元 (" 中 美 "CO-RELAX TABLETS 20MG "C.M."(BENPROPERINE)/A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :1.24 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

15 34 TPN TPN-HD 1ML 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.97 元 : ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML } 1153=0.97 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.97 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 35 TPN TPN-HEPA 1ML 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.66 元 : ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML } 1553=0.66 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.66 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 乾 眼 症 月 生 效 乾 眼 症 月 生 效 1 HICALIQ-2 "TERUMO" (B 泰 爾 茂 ) 700mL,2 AMINOL 12X INJECTION "S.T" (A 信 東 ) 500mL,3 COMBEPLEX INJECTION(N 信 東 ) 1mL, 4 TRACE ELEMENT INJECTION "C.C.P.C"(AC 中 化 ) 2mL,5 月 生 效 1 VITAGEN INJECTION 50% (N 信 東 ) 250mL,2 AMINOL 12X INJECTION "S.T" (A 信 東 ) 400mL,3 NEPHROSTERIL INFUSION SOLUTION(B 費 森 尤 斯 卡 比 ) 250mL,4 COMBEPLEX 月 生 效 INJECTION(N HICALIQ-2 "TERUMO" 信 東 (B ) 1mL, 泰 爾 茂 ) 700mL,2 "B.BRAUN" AMINOPLASMAL HEPA 10% (B 柏 朗 ) 500mL,3 3% SODIUM CHLORIDE INJECTION "S.T."(N 信 東 ) 100mL,4 COMBEPLEX INJECTION(N 信 東 ) 1mL,5 TRACE ELEMENT 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 31 B LIPOSIC EYE GEL CARBOMER (=CARBOPOL=CA RBOXYPOLYMET HYLENE) 2MG/GM 10GM GERH AM 初 核 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :126.0 元 (" 溫 士 頓 "GINPOL GEL/A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :142.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 32 B LIPOSIC FLUID EYE GEL CARBOMER (=CARBOPOL=CA RBOXYPOLYMET HYLENE) 2MG/GM 10GM GERH AM 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :126.0 元 (" 溫 士 頓 "GINPOL GEL/A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :142.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 TPN TPN-REGULAR 1ML 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.69 元 : ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 1453=0.69 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.69 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

16 40 ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 1.37 元 {( ) 30+(71 10) 5+(95 10) 0.06+(44 500) 34+0+( ) 0.33+( ) (28 TPN TPN-NEO 1ML 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 1.37 元 : 20) ( ) 4.38+(92 5) 0.02} 80.34=1.37 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 1.44 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 41 ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 0.72 元 { (95 10) 2+(44 500) ( ) 1.67+( ) (28 20) (22.6 TPN TPN-ADULT 1ML 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.72 元 : 500) 43.45} 998.6=0.72 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.77 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 1 HICALIQ-2 "TERUMO" (B 泰 爾 茂 ) 700mL,2 NEPHROSTERIL INFUSION SOLUTION(B 費 森 尤 斯 卡 比 ) 500mL,3 3% SODIUM CHLORIDE INJECTION "S.T."(N 信 東 ) 100mL,4 COMBEPLEX INJECTION(N 月 生 效 1 VITAGEN INJECTION 50% (N 信 東 ) 600mL,2 AMINOL 12X INJECTION "S.T" (A 信 東 ) 300mL,3 COMBEPLEX INJECTION(N 信 東 ) 1mL,4 TRACE ELEMENT 月 生 效 INJECTION 1 BAXTER "C.C.P.C"(AC OLICLINOMEL N4- 中 化 ) 550E EMULSION FOR INFUSION (B 百 特 ) 1500mL,2 COMBEPLEX INJECTION(N 信 東 ) 1mL,3 TRACE ELEMENT INJECTION "C.C.P.C"(AC 中 化 ) 月 生 效 2mL, 1 OLICLINOMEL N E EMULSION FOR INFUSION (B 百 特 ) 1500mL,2 COMBEPLEX INJECTION(N 信 東 ) 1mL, 3 TRACE ELEMENT INJECTION "C.C.P.C"(AC 中 化 ) 2mL 月 生 效 1 AMINOSTERIL INFANT 10% W/V FOR INTRAVENOUS INFUSION (B 費 森 尤 斯 卡 比 ) 30mL,2 INFUVITA INJECTION (A 優 良 ) 5mL,3 TRACE ELEMENT INJECTION "C.C.P.C"(AC 中 化 ) 0.06mL,4 GLUCOSE INJECTION 50%(N 永 豐 ) 34mL,5 月 生 效 POTASSIUM 1 MORIAMIN-SN CHLORIDE INJECTION INJECTION (AC 中 化 ) 600mL,2 INFUVITA INJECTION (A 優 良 ) 10mL,3 TRACE ELEMENT INJECTION "C.C.P.C"(AC 中 化 ) 2mL,4 GLUCOSE INJECTION 50%(N 永 豐 ) 300mL,5 POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 初 核 36 TPN TPN-RF 1ML 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.79 元 : ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 250} 1553=0.79 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.79 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 37 ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 0.77 元 { ( ) TPN TPN-FLUID 1ML 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.77 元 : (95 10) 2+( ) 250} 1153= 0.77 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.77 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 TPN OLICLINOMEL N4-550E 39 TPN OLICLINOMEL N ML ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 0.63 元 { (95 10) 2} 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.63 元 : 1503= 0.63 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.63 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 1ML ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 1.01 元 { (95 10) 2} 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 1.01 元 : 1503=1.01 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 1.01 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

17 43 ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 0.64 元 { (95 10) 2+(44 500) ( ) 0.5+( ) (28 20) ( ) TPN TPN-PED 1ML 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.64 元 : 4.21+(92 5) 0.05} =0.64 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.71 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 1 AMINOPOLY-H INJECTION (AC 中 化 ) 844mL,2 INFUVITA INJECTION (A 優 良 ) 10mL,3 TRACE ELEMENT INJECTION "C.C.P.C"(AC 中 化 ) 2mL,4 GLUCOSE INJECTION 50%(N 永 豐 ) 480mL,5 POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 月 生 效 1 MORIAMIN-SN INJECTION (AC 中 化 ) 200mL,2 INFUVITA INJECTION (A 優 良 ) 10mL,3 TRACE ELEMENT INJECTION "C.C.P.C"(AC 中 化 ) 2mL,4 GLUCOSE INJECTION 50%(N 永 豐 ) 250mL,5 POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 月 生 效 1 AMINOLEBAN INJECTION (AC 大 塚 ) 150mL,2 GLUCOSE INJECTION 50% (N 永 豐 ) 100mL,3 POTASSIUM PHOSPHATE INJECTION "U.L."(A 優 良 ) 15mL,4 MAGNESIUM SULFATE INJECTION "S.T."(A 信 東 ) 20mL,5 月 生 效 1 LYO-POVIGEN INJECTION "C.C.P." (AC 中 化 ) 5mL,2 POTASSIUM PHOSPHATE INJECTION "U.L."(A 優 良 ) 13mL,3 GLUCAL BLACK INJECTION(A 聯 邦 ) 15mL, 4 TRACE ELEMENT INJECTION 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 42 TPN TPN-ADULT- BCAA RIBH 初 核 1ML ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 0.38 元 {( ) (95 10) 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.38 元 : 2+(44 500) ( ) 4+( ) (28 20) ( ) 63.46} =0.38 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.46 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 TPN TPN-A3S 1ML 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.78 元 : ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 0.78 元 {( ) 150+(44 500) 100+( ) 319=0.78 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.78 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 45 ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 0.6 元 {27.3+( ) TPN TPN-B1 1ML 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.6 元 : 3+(95 10) 3.5+( ) 1180} =0.6 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.6 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

18 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 46 AB PLETAAL TAB. 50 CILOSTAZOL 50MG 初 核 生 效 方 式 / 日 期 大 塚 月 生 效 緩 解 間 歇 性 跛 足 的 症 狀, 如 用 於 增 加 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 行 走 距 離 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 5 月 16 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 7 月 9 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :9.9 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 50/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 11.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 藥 品 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 11.1 元 90%:9.9 元 ( %=9.9," 臺 灣 大 塚 "PLETAAL TAB. (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 則 及 規 定 AB PLETAAL TABLETS 100 CILOSTAZOL 100MG 大 塚 月 生 效 緩 解 間 歇 性 跛 足 的 症 狀, 如 用 於 增 加 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 行 走 距 離 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 5 月 16 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 26 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :17.9 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:17.9 元 ( %=17.9," 臺 灣 大 塚 "PLETAAL TABLETS 100/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 19.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 藥 品 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 19.9 元 (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 則 及 規 定

19 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 胃 潰 瘍 十 二 指 腸 潰 瘍 逆 流 性 食 道 炎 ZOLLINGER-ELLI SON 症 候 群 吻 合 術 後 潰 瘍 及 上 部 消 化 道 出 血 ( 消 化 性 潰 瘍 急 性 緊 張 性 潰 瘍 出 血 性 胃 炎 而 引 起 的 ) 月 生 效 十 二 指 腸 潰 瘍 胃 潰 瘍 逆 流 性 食 道 炎 Zollinger-Elli son 症 候 群 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 48 AB FADIN F.C. TABLET 20MG "STANDARD" (FAMOTIDINE) FAMOTIDINE 20MG 初 核 生 達 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 4 月 23 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥 字 第 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :2.13 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:2.13 元 ( %=2.13," 回 春 堂 "GASAFE F.C. TABLETS 20MG (FAMOTIDINE)/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 2.26 元 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 2.26 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 AB OMEZOL CAP. 20MG (OMEPRAZOLE) OMEPRAZOLE 20MG 生 達 二 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 ( 行 政 院 衛 生 署 91 年 5 月 1 日 衛 署 藥 字 第 號 函 ) 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 12 月 22 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 5.8 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :5.7 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:5.7 元 (6.4 90%=5.7," 中 生 生 技 "BIOZOLE TAB. 20MG/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 5.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

20 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 糖 尿 病 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 50 AB GLUZIDE TABLETS 80MG "STANDARD" (GLICLAZIDE) GLICLAZIDE 80MG 初 核 生 達 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 3 月 29 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 24 日 FDA 藥 字 第 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.8 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 "M.S."(GLICLAZIDE) ( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC309701G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :1.8 元 (" 育 生 "GLU-A TABLET 80MG 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.8 元 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 美 時 "MEZIDE TABLETS 80MG (GLICLAZIDE)/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AB405831G0 GLUZIDE TABLETS 80MG "STANDARD" (GLICLAZIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) GLICLAZIDE 80MG 生 達 月 生 效 糖 尿 病 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 3 月 29 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 24 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 且 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 具 標 準 包 裝, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 52 AB Glucomin X.R. Tablets 500mg "P.L." METFORMIN HCL 500MG 培 力 月 生 效 第 二 型 糖 尿 病 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 10 月 1 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 28 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :2.16 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 RELEASE TABLETS/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 2.16 元 90%:2.16 元 ( %=2.16," 壽 元 "ANSURES EXTENDED 最 低 :2.16 元 (" 十 全 "KOTANG X.R. TABLETS 500 MG/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 1.98 元 4. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

21 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 臺 灣 東 洋 中 壢 初 核 53 AB LICODIN F.C.TABLET 250MG (TICLOPIDINE) TICLOPIDINE HCL 250MG 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 ( 行 政 院 衛 生 署 95 年 8 月 2 日 衛 署 藥 字 第 ) 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 3 月 5 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 1 月 9 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 5.3 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :4.77 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:4.77 元 (5.3 90%=4.77," 東 生 華 "LICODIN F.C.TABLET 250MG (TICLOPIDINE)"TAIWAN TUNG YANG"/AC );B. 同 成 分 規 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 5.3 元 4. 適 用 通 則 及 規 定 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 適 用 於 曾 發 生 完 成 性 栓 塞 型 中 風 (C OMPLETED THROMBO TICSTROKE) 及 有 中 風 前 兆 (STROKE PRECURSO RS), 且 不 適 於 使 用 ASPIRI N 之 患 者 AB FURIDE TABLETS 40MG "STANDARD"(FU ROSEMIDE) FUROSEMIDE 40MG 生 達 第 二 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 月 生 效 利 尿 高 血 壓 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )99 年 7 月 9 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 永 信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB307491G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 永 信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 55 AB453631G0 FURIDE TABLETS 40MG "STANDARD"(FU ROSEMIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) FUROSEMIDE 40MG 生 達 第 二 -- 2 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP+DMF 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 月 生 效 利 尿 高 血 壓

22 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 56 AB LOSARTAN F.C. TABLETS 50MG "CYH" LOSARTAN POTASSIUM 50MG 中 化 新 豐 製 初 核 生 效 方 式 / 日 期 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 ( 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 月 生 效 高 血 壓 治 療 第 II 型 糖 尿 病 腎 病 變 100 年 2 月 25 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 ) 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 11 月 16 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 12.7 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.7 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:12.7 元 ( %=12.7," 倍 斯 特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :14.2 元 (" 倍 斯 特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 10.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AB LOSART F.C. TABLETS 50MG "STANDARD" (LOSARTAN POTASSIUM) LOSARTAN POTASSIUM 50MG 生 達 二 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 月 生 效 高 血 壓 治 療 第 II 型 糖 尿 病 腎 病 變 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )100 年 9 月 2 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 7 月 19 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 12.7 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.7 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:12.7 元 ( %=12.7(" 倍 斯 特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :12.7 元 (" 中 化 "LOSARTAN F.C. TABLETS 50MG "CYH" /AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 10.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

23 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 高 膽 固 醇 血 症 高 三 酸 甘 油 脂 血 症 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 第 二 型 糖 尿 病 患 者, 但 是 至 少 有 任 一 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 高 血 壓 視 網 膜 病 變 白 蛋 白 尿 或 吸 煙,Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 冠 心 病 高 危 險 群 的 心 血 管 事 件 發 生 率 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 高 血 壓 患 者, 但 是 至 少 有 三 個 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 第 二 型 糖 尿 病 年 紀 大 於 等 於 55 歲 微 白 蛋 白 尿 或 蛋 白 尿 吸 煙 或 第 一 等 親 在 55 歲 ( 男 性 ) 或 60 歲 ( 女 性 ) 前 曾 經 發 生 冠 心 病, Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 血 管 再 造 術 與 心 絞 痛 的 風 險 月 生 效 與 PEGINTERFERON-ALPHA 或 ALPHA- INTERFERON 併 用 治 療 1. 曾 經 使 用 ALPHA-INTERFERON 單 一 療 法 治 療 後 又 復 發 的 慢 性 C 型 肝 炎 2. 首 次 接 受 治 療 的 慢 性 C 型 肝 炎. 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 58 AB ATOVER F.C. TABLETS 40 MG P.L. ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 初 核 培 力 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 3 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :37.9 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:37.9 元 ( %=37.9," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :37.9 元 (" 瑩 碩 "ANXOLIPO F.C TABLETS 40MG/AB ) ; 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 37.9 元 (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 33.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 AB RIBARIN CAPSULES RIBAVIRIN 200MG 臺 灣 東 洋 中 壢 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 ( 行 政 院 衛 生 署 93 年 8 月 12 日 衛 署 藥 字 第 號 函 ) 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 8 月 22 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 24.3 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :21.8 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:21.8 元 ( %=21.8," 東 生 華 "RIBARIN CAPSULES/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 24.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

24 月 生 效 成 人 局 部 癲 癇 發 作 之 單 一 或 輔 助 治 療, 大 於 三 歲 孩 童 癲 癇 局 部 發 作 之 輔 助 治 療 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 60 AB NO-TON F.C. TABLETS 500MG "STANDARD" NABUMETONE 500MG 生 達 化 學 初 核 生 效 方 式 / 日 期 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 月 生 效 退 化 性 關 節 炎 及 風 濕 性 關 節 炎 之 消 炎 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 鎮 痛 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 8 月 21 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 4.3 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :4.24 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:4.24 元 ( %=4.24," 寶 齡 富 錦 "TONLEX F.C. TABLETS 500MG/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 4.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 AB Neurtrol F.C. Tablets 300mg OXCARBAZEPINE 300MG 健 亞 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 102 年 05 月 08 日 署 授 食 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 08 月 02 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :11.4 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:11.4 元 ( %=11.4," 台 灣 諾 華 "TRILEPTAL FILM COATED TABLETS 300MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 8.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 11.4 元 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 規 定

25 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 62 AB CILOPA F.C TABLETS 20MG "S.C" CITALOPRAM HYDROBROMIDE 20MG 初 核 生 效 方 式 / 日 期 十 全 月 生 效 鬱 症 治 療 及 預 防 復 發 恐 慌 症 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )102 年 1 月 21 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :17.7 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 20MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 支 付 每 粒 19.5 元 90%:17.7 元 ( %=17.7," 禾 利 行 "CIPRAM TABLETS 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 19.5 元 4. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 AB PICETAM CAPSULES 400MG "STANDARD" (PIRACETAM) PIRACETAM 400MG 生 達 二 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 月 生 效 對 腦 血 管 障 礙 及 老 化 所 引 起 之 智 力 障 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 礙 可 能 有 效 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 12 月 10 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 100 年 7 月 26 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 21 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 強 生 "NOOJOHN CAPSULES 400MG. (PIRACETAM) "JOHNSON"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB365341G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 強 生 "NOOJOHN CAPSULES 400MG. (PIRACETAM) "JOHNSON"/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 64 AB289211G0 PICETAM CAPSULES 400MG "STANDARD" (PIRACETAM)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PIRACETAM 400MG 生 達 二 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 月 生 效 對 腦 血 管 障 礙 及 老 化 所 引 起 之 智 力 障 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 12 月 10 日 FDA 藥 字 第 礙 可 能 有 效 號 書 函 100 年 7 月 26 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 21 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 且 具 標 準 包 裝, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

26 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 胃 十 二 指 腸 潰 瘍 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 65 AB TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE) CIMETIDINE 200MG 初 核 生 達 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥 字 第 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.8 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 "JOHNSON"(CIMETIDINE)/AC222961G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.8 元 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 強 生 "CIMETIN TABLETS 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 AB223451G0 TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 67 AB DOMPEDON SUPPOSITORY 10MG "STANDARD" (DOMPERIDONE) CIMETIDINE 200MG DOMPERIDONE 10MG 生 達 月 生 效 胃 十 二 指 腸 潰 瘍 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 且 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 生 達 二 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 6 月 2 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 3.39 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.05 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:3.05 元 ( %=3.05," 國 嘉 "DOMPERID SUPP. 10MG/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 3.39 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 月 生 效 無 法 口 服 情 況 下, 用 於 噁 心 嘔 吐 的 症 狀 治 療, 糖 尿 病 引 起 的 胃 腸 蠕 動 異 常

27 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 68 AB ACARBOSE F.C. TABLETS 50MG "CYH" ACARBOSE 50MG 中 化 新 豐 製 初 核 生 效 方 式 / 日 期 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 非 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 之 治 療 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 4 月 1 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 3.53 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.53 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:3.53 元 ( %=3.53," 生 達 "ACAROSE TABLETS 50MG "STANDARD" (ACARBOSE)/AB );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :3.53 元 (" 十 全 "GLUCOCAR TABLETS "S.C."/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 3.14 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 AB BENTOMIN TABLETS 1000MG S.C. METFORMIN HCL 1000MG 十 全 月 生 效 第 二 型 糖 尿 病 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 12 月 17 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 5 月 13 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :2.38 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:2.38 元 ( %=2.38," 嘉 德 "GLUCOPHAGE TABLETS 1000MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ;(2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ;(3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 支 付 每 粒 2.38 元 為 2.12 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

28 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 第 2 型 糖 尿 病 患 者 ( 非 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病,NIDDM) 月 生 效 末 梢 血 管 循 環 障 礙 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 中 化 新 豐 製 初 核 AB GLITOS TABLETS 15MG PIOGLITAZONE 15MG 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 100 年 5 月 27 日 署 授 食 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 粒 12.5 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :12.5 元 (" 瑩 碩 "ANXOTOS TABLETS 15 MG/A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%:16.5 元 ( =16.5," 武 田 "ACTOS TABLETS 15MG/B ); (4) 商 建 議 :20.7 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 粒 18.6 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :18.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:18.6 元 ( %=18.6," 武 田 "ACTOS TABLETS 15MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 粒 18.6 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 71 NB099311G0 SANYL S.C. TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 ) NICAMETATE CITRATE 50MG 生 達 二 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 98 年 11 月 2 日 衛 署 藥 字 第 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 2 月 18 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 且 具 標 準 包 裝, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

29 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 狹 心 症 不 整 律 ( 上 心 室 性 不 整 律 心 室 性 心 搏 過 速 ) 原 發 性 及 腎 性 高 血 壓 偏 頭 痛 控 制 原 發 性 震 顫 控 制 焦 慮 性 心 搏 過 速 甲 狀 腺 毒 症 的 輔 助 劑 親 鉻 細 胞 瘤 月 生 效 狹 心 症 不 整 律 ( 上 心 室 性 不 整 律 心 室 性 心 搏 過 速 ) 原 發 性 及 腎 性 高 血 壓 偏 頭 痛 控 制 原 發 性 震 顫 控 制 焦 慮 性 心 搏 過 速 甲 狀 腺 毒 症 的 輔 助 劑 親 鉻 細 胞 瘤 月 生 效 高 血 壓 心 絞 痛 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 72 AB PROPRANOLOL TABLETS 10MG PROPRANOLOL HCL 10MG 初 核 生 達 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 5 月 23 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 13 日 FDA 藥 字 第 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.8 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 阿 斯 特 捷 利 康 "INDERAL TABLETS 10MG(84 粒 / 瓶 )/B G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.8 元 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 1.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AB091021G0 PROPRANOLOL TABLETS 10MG ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 74 AB AMLOBIN TABLETS 10 MG STANDARD PROPRANOLOL HCL 10MG AMLODIPINE (BESYLATE) 10MG 生 達 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 5 月 23 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 13 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 且 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 具 標 準 包 裝, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 生 達 二 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 1 月 10 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 7.6 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :7.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:7.6 元 (8.5 90%=7.6," 邁 蘭 "AMILO TABLETS 10MG/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 7.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

30 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 本 態 性 高 血 壓 之 治 療 治 療 併 有 高 血 壓 及 第 二 型 糖 尿 病 患 者 的 高 血 壓 及 糖 尿 病 性 腎 病 變 月 生 效 高 膽 固 醇 血 症 高 三 酸 甘 油 脂 血 症 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 第 二 型 糖 尿 病 患 者, 但 是 至 少 有 任 一 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 高 血 壓 視 網 膜 病 變 白 蛋 白 尿 或 吸 煙,Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 冠 心 病 高 危 險 群 的 心 血 管 事 件 發 生 率 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 高 血 壓 患 者, 但 是 至 少 有 三 個 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 第 二 型 糖 尿 病 年 紀 大 於 等 於 55 歲 微 白 蛋 白 尿 或 蛋 白 尿 吸 煙 或 第 一 等 親 在 55 歲 ( 男 性 ) 或 60 歲 ( 女 性 ) 前 曾 經 發 生 冠 心 病 事 件,Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 血 管 再 造 術 與 心 絞 痛 的 風 險 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 中 化 新 豐 製 初 核 75 AB IBESAA F.C. TABLETS 300MG IRBESARTAN 300MG 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )101 年 1 月 30 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 7 月 9 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 18.2 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :18.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:18.2 元 ( %=18.2," 賽 諾 菲 "APROVEL 300MG FILM- COATED TABLETS/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 16.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AB ATORVA FILM- COATED TABLETS 10MG STANDARD (ATORVASTATIN ) ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG 生 達 二 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )100 年 8 月 3 日 署 授 食 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 7 月 31 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 22.2 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :22.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:22.2 元 ( %=22.2," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :22.2 元 (" 瑩 碩 "ANXOLIPO F.C. TABLET 10 MG/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 19.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定