ZHENDONG ZHENDONG SCIENCE 社 会 焦 点 好 人 好 药 好 药 好 人 2016 年 2 月 第 1 期 总 第 19 期 CONTENTS 目 录 荫 社 会 焦 点 释 放 活 力, 基 层 机 构 该 突 围 了 (1) 荫 医 药 信 息 他 汀 类 药 物 可

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1 卷 首 语 社 会 焦 点 踏 实 是 无 价 的 踏 实 是 内 心 的 安 稳, 是 没 有 后 顾 之 忧 的 心 理 状 态 ; 踏 实 是 不 再 朝 不 保 夕, 不 再 东 奔 西 波, 不 再 惶 恐 不 安 ; 踏 实 意 味 着 你 原 来 的 努 力 已 经 得 到 了 丰 盈 的 回 报, 意 味 着 你 有 足 够 的 资 本 去 领 略 春 阳 冬 雪 夏 菏 秋 枫 ; 踏 实 会 给 你 悠 然 自 得, 会 给 你 自 信 的 从 容 ; 踏 实 是 一 份 保 障, 是 心 灵 和 物 质 的 双 重 拥 有 踏 实 是 无 价 的 踏 实 是 实 实 在 在, 无 论 做 事 做 人, 绝 对 没 有 夸 张 踏 实 会 给 你 的 人 生 铺 好 一 条 平 坦 的 道 路, 让 你 不 再 趔 趄, 不 再 因 为 加 快 自 己 的 步 伐 而 摔 倒 踏 实 是 难 得 的 寻 找, 需 要 一 步 一 个 脚 印, 到 最 后 会 贯 穿 成 一 个 成 功 的 花 环 踏 实 不 是 不 再 努 力, 不 是 踏 步 不 前, 而 是 没 有 压 力, 没 有 负 累, 让 你 更 加 轻 松 上 阵 踏 实 不 是 波 澜 壮 阔, 不 是 一 泻 千 里, 而 是 春 水 潺 潺, 细 水 长 流 踏 实 是 激 情 过 后 的 理 智, 是 人 生 岁 月 的 漫 漫 燃 烧, 需 要 你 持 之 以 恒, 张 弛 有 道 踏 实 不 能 肆 意 地 挥 霍, 无 限 地 透 支, 需 要 你 努 力 奋 斗, 积 蓄 力 量 踏 实 是 没 有 放 弃, 即 使 遇 到 风 霜 雨 雪, 也 相 信 病 树 前 头 万 木 春 踏 实 不 是 小 心 翼 翼, 不 是 目 标 的 终 结, 而 是 步 步 为 营, 稳 中 求 胜 踏 实 是 每 一 个 阶 段 都 是 胜 利 的 精 彩, 是 不 在 乎 外 界 的 喧 嚣, 是 诸 事 都 有 自 己 的 定 力 踏 实 不 是 昙 花 一 现 的 美 丽, 踏 实 会 让 你 知 道 秋 天 的 收 获 需 要 耕 耘 播 种 孕 育 ; 踏 实 不 是 百 米 冲 刺 的 爆 发 力, 而 是 龟 兔 赛 跑 中 的 镇 定 独 行 踏 实 是 尘 埃 落 地 的 盼 望, 是 终 有 结 果 的 喜 悦, 是 超 然 的 一 种 境 界 踏 实 不 是 无 线 的 风 筝, 踏 实 是 不 再 揣 测, 是 千 万 种 可 能 已 经 有 了 必 然, 是 悬 着 的 心 和 你 的 灵 魂 又 归 为 一 体 踏 实 会 让 你 睡 梦 中 没 有 了 牵 挂, 没 有 了 担 忧 踏 实 是 你 已 经 有 了 充 足 的 心 理 准 备, 能 够 接 受 欢 笑, 也 能 够 接 受 悲 伤 现 在 的 社 会 是 千 变 万 化 的 人 人 渴 望 一 份 踏 实, 渴 望 拥 有 安 定 的 生 活, 渴 望 心 灵 有 一 个 根 据 地 那 么 从 现 在 开 始, 你 就 要 规 划 好 你 的 人 生, 一 笔 一 画, 你 人 生 的 篇 章 可 能 不 是 一 篇 佳 作, 但 也 绝 对 不 会 错 字 连 篇, 留 下 遗 憾 和 后 悔

2 ZHENDONG ZHENDONG SCIENCE 社 会 焦 点 好 人 好 药 好 药 好 人 2016 年 2 月 第 1 期 总 第 19 期 CONTENTS 目 录 荫 社 会 焦 点 释 放 活 力, 基 层 机 构 该 突 围 了 (1) 荫 医 药 信 息 他 汀 类 药 物 可 能 会 抑 制 流 感 疫 苗 的 效 力 (3) 荫 康 健 人 生 骨 质 疏 松 呈 年 轻 化 趋 势 (4) 荫 专 家 访 谈 外 科 抗 感 染 治 疗 的 某 些 新 进 展 (5) 荫 基 础 研 究 模 拟 失 重 环 境 下 腹 腔 感 染 大 鼠 肝 脏 微 循 环 障 碍 及 抗 感 染 疗 效 (9) 荫 指 南 解 读 主 编 : 张 昕 责 编 : 刘 健 编 委 : 严 佳 佳 方 明 镜 编 委 : 奚 源 王 明 伟 设 计 : 崔 晓 鹏 校 对 : 和 雁 琴 电 话 : 传 真 : 严 重 脓 毒 症 的 经 验 性 抗 感 染 治 疗 (16) 荫 临 床 研 究 成 人 细 菌 性 肝 脓 肿 的 抗 感 染 治 疗 要 点 与 进 展 (21) 脓 毒 症 休 克 患 者 抗 感 染 治 疗 策 略 及 用 药 分 析 (25) 危 重 患 者 连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗 中 用 抗 感 染 药 物 给 药 方 案 主 地 办 : 山 西 振 东 医 药 集 团 医 学 部 址 : 山 西 长 治 振 东 科 技 园 的 研 究 进 展 (28) 投 稿 请 寄 :wxb@zdjt.com

3 社 会 焦 点 荫 走 进 振 东 创 新 育 才 真 情 聚 心 (39) 振 东 研 发 淋 巴 瘤 与 HIV 感 染 : 五 项 问 题 (41) 振 东 管 理 特 色 称 谓 制 (42) 振 东 文 化 走 进 振 东 化 茧 成 蝶 (43) 振 东 产 品 乙 酰 螺 旋 霉 素 片 头 孢 克 肟 夫 西 地 酸 对 小 儿 外 科 耐 药 金 黄 色 葡 萄 球 菌 感 染 疗 效 研 究 (44) 头 孢 曲 松 钠 与 法 罗 培 南 钠 片 治 疗 男 性 淋 病 的 临 床 效 果 比 较 (47) 头 孢 曲 松 钠 与 左 氧 氟 沙 星 治 疗 无 合 并 症 淋 病 疗 效 的 对 比 研 究 (51) 荫 杏 林 故 事 武 则 天 与 虫 草 全 鸭 (56) 药 店 的 由 来 (56) 小 儿 复 方 磺 胺 甲 噁 唑 颗 粒 荫 会 议 导 览 会 议 快 讯 (57)

4 社 会 焦 点 社 会 焦 点 释 放 活 力, 基 层 机 构 该 突 围 了 近 日, 第 十 届 中 国 社 区 卫 生 服 务 发 展 论 坛 在 江 苏 省 苏 州 市 举 行, 原 本 今 年 略 显 沉 寂 的 基 层 医 改 话 题 成 为 大 热 门 面 对 城 市 公 立 医 院 改 革 和 分 级 诊 疗 制 度, 如 何 激 发 基 层 医 疗 机 构 活 力 已 成 紧 迫 话 题 官 员 专 家 来 自 基 层 医 疗 机 构 的 代 表, 围 绕 钱 袋 子, 讲 历 史 谈 现 状, 力 图 为 基 层 医 疗 机 构 突 围 找 出 一 条 路 小 小 政 变 把 结 余 分 配 权 拿 回 来 论 坛 上, 各 方 专 家 在 描 述 当 前 医 改 时, 仍 频 频 提 到 大 医 院 人 满 为 患, 基 层 机 构 门 可 罗 雀 在 2012 年 以 前, 这 种 情 况 确 实 存 在 重 庆 市 涪 陵 区 卫 生 计 生 委 副 主 任 刘 加 胜 表 示, 当 时 基 层 医 疗 机 构 实 行 药 品 零 差 率 销 售 后, 涪 陵 区 对 基 层 医 疗 机 构 机 械 执 行 核 定 任 务 核 定 收 支 的 财 政 补 偿 办 法, 形 成 了 收 入 少 财 政 补 助 多 收 入 多 财 政 补 助 少 的 机 制, 挫 伤 了 职 工 积 极 性, 造 成 了 一 些 基 层 医 疗 机 构 推 诿 病 人, 个 别 基 层 医 疗 机 构 甚 至 只 开 展 公 共 卫 生 服 务 会 同 涪 陵 区 财 政 局 开 展 基 层 医 疗 财 政 补 偿 机 制 专 题 调 研 后, 涪 陵 区 卫 生 部 门 发 现, 实 行 药 品 零 差 率 销 售 后, 建 立 完 善 的 基 层 医 疗 机 构 补 偿 机 制, 是 调 动 职 工 积 极 性 的 关 键, 于 是 明 确 了 收 支 两 条 线 的 操 作 由 区 财 政 对 每 家 基 层 医 疗 机 构 改 为 对 区 卫 生 局 基 层 卫 生 财 务 管 理 中 心, 基 层 医 疗 机 构 收 支 结 余 不 缴 财 政, 按 比 例 分 配 作 为 单 位 事 业 发 展 基 金 职 工 福 利 基 金, 解 决 了 单 位 之 间 吃 大 锅 饭 的 问 题 你 们 是 搞 了 次 小 小 的 政 变 在 点 评 时, 北 京 协 和 医 学 院 公 共 卫 生 学 院 院 长 刘 远 立 指 出, 涪 陵 区 的 改 革 实 际 上 是 将 收 支 两 条 线 制 度 有 关 基 层 医 疗 机 构 收 支 结 余 的 分 配 权, 从 其 他 部 门 拿 回 到 了 卫 生 部 门 手 里 由 此 带 来 的 改 变 立 竿 见 影 据 了 解, 在 收 支 结 余 分 配 权 归 属 其 他 部 门 时,2011 年 涪 陵 区 63% 的 基 层 医 疗 机 构 亏 损 负 债 ;2012 年 实 行 改 革 后, 基 层 医 疗 机 构 全 部 实 现 收 支 有 节 余 刘 加 胜 说 : 基 层 医 疗 机 构 有 了 结 余, 才 有 了 调 动 医 务 人 员 积 极 性 的 分 配 杠 杆 取 消 收 支 两 条 线 我 们 有 勇 气 修 订 错 误 政 策 所 谓 收 支 两 条 线 制 度, 就 是 基 层 医 疗 机 构 收 入 上 缴 财 政 支 出 重 新 核 定 论 坛 上, 安 徽 省 卫 生 计 生 委 的 相 关 官 员 回 顾 了 该 省 实 行 收 支 两 条 线 的 6 年 历 程, 应 当 看 到, 今 年 安 徽 省 彻 底 取 消 收 支 两 条 线, 表 明 我 们 有 勇 气 修 订 错 误 的 政 策 这 位 官 员 表 示, 收 支 两 条 线 制 度 的 初 衷 在 于 让 财 政 部 门 托 底, 保 障 基 层 医 疗 机 构 的 发 展, 但 政 策 被 执 行 歪 了, 严 重 挫 伤 了 基 层 医 疗 机 构 的 积 极 性, 很 多 地 方 用 乡 镇 卫 生 院 上 缴 的 收 入 大 量 冲 抵 财 政 补 助, 甚 至 用 基 本 公 共 卫 生 服 务 经 费 冲 抵 人 员 工 资, 还 有 些 地 方 直 接 给 卫 生 院 下 派 核 定 任 务, 导 致 收 了 许 多 不 该 收 的 病 人, 新 农 合 吃 了 大 亏 据 透 露, 在 各 方 均 不 获 益 的 情 况 下, 安 徽 省 已 明 确 将 取 消 收 支 两 条 线 纳 入 今 年 民 生 考 核 目 标, 各 地 没 有 取 消 便 执 行 一 票 否 决 如 此 强 烈 的 政 策 要 求, 背 后 是 提 振 基 层 医 疗 机 构 积 极 性 的 强 烈 需 求 感 这 位 官 员 表 示, 取 消 收 支 两 条 线 后, 安 徽 省 要 求 赋 予 乡 镇 卫 生 院 院 长 分 配 自 主 权, 提 高 奖 励 性 绩 效 工 资 比 例, 调 动 医 务 人 员 特 别 是 业 务 骨 干 的 积 极 性 ; 对 医 疗 服 务 收 支 结 余, 按 不 低 于 50% 的 比 例 提 取 用 于 人 员 奖 励 ; 政 府 购 买 基 本 公 共 卫 生 服 务 的 项 目 经 费 经 考 核 拨 付 至 乡 镇 卫 生 院, 即 成 为 业 务 收 入, 由 卫 生 院 自 主 支 配 这 些 政 策 调 整 表 明 给 基 层 医 疗 机 构 松 绑 已 经 成 为 当 前 医 改 的 一 大 课 题 一 位 要 求 匿 名 的 专 家 表 示, 松 绑 后 的 基 层 医 疗 机 构 要 想 发 挥 更 大 活 力, 还 需 在 人 事 制 度 医 疗 服 务 价 格 调 整 医 保 支 付 方 式 等 方 面 同 步 改 革, 最 终 实 现 承 接 分 级 诊 疗 的 目 标 发 展 空 间 大 薪 资 制 度 改 革 是 主 要 诉 求 有 关 基 层 医 改 的 政 策 导 向 问 题, 是 参 加 论 坛 的 陈 锐 最 为 关 注 的 作 为 成 都 中 医 药 大 学 的 研 究 生, 陈 锐 毕 业 后 进 入 成 都 市 青 羊 区 新 华 少 城 社 区 卫 生 服 务 中 心, 开 始 了 全 科 医 生 生 涯 5 年 来, 他 的 月 实 际 收 入 从 不 到 2000 元, 逐 步 增 加 到 6000 多 元 陈 锐 认 为, 基 层 医 疗 卫 生 服 务 今 后 发 展 的 空 间 很 大 1

5 社 会 焦 点 这 得 益 于 社 区 卫 生 服 务 中 心 的 绩 效 考 核 方 案 强 调 同 工 同 酬 多 劳 多 得, 而 且 没 有 封 顶 线 陈 锐 表 示, 多 年 的 社 区 工 作 使 他 积 累 了 大 量 的 粉 丝, 为 粉 丝 提 供 基 本 公 卫 服 务 所 获 得 的 收 入 有 限, 但 粉 丝 的 信 任 促 进 了 基 本 医 疗 业 务 的 提 升 根 据 国 家 卫 生 计 生 委 卫 生 发 展 研 究 中 心 在 论 坛 上 披 露 的 基 层 卫 生 综 合 改 革 重 点 联 系 点 监 测 调 查 主 要 结 果, 在 培 训 学 习 职 称 晋 升 绩 效 考 核 等 8 个 方 面 的 满 意 度 调 查 当 中, 基 层 医 疗 机 构 医 务 人 员 对 工 资 收 入 的 满 意 率 最 低,2014 年 为 41.3%,2015 年 为 46.2%; 其 次 为 绩 效 考 核,2014 年 为 69.6%,2015 年 为 72% 这 反 映 了 薪 资 制 度 改 革 仍 是 当 前 基 层 医 务 人 员 对 医 改 的 主 要 诉 求 这 位 要 求 匿 名 的 专 家 表 示, 总 体 收 入 水 平 较 低 由 收 支 两 条 线 所 带 来 的 大 锅 饭 现 象, 不 仅 直 接 影 响 了 基 层 医 务 人 员 提 供 服 务 的 积 极 性, 同 时 在 吸 引 人 才 下 沉 方 面 也 明 显 乏 力, 医 改 要 取 得 更 大 突 破, 顺 利 推 进 城 市 公 立 医 院 改 革 和 分 级 诊 疗 制 度, 解 决 基 层 医 务 人 员 的 钱 袋 子 问 题 变 得 越 来 越 紧 迫 我 们 中 心 对 各 项 政 策 执 行 得 较 为 开 明 陈 锐 举 例 说, 他 至 今 仍 未 获 事 业 单 位 编 制, 但 这 并 不 影 响 他 的 收 入 待 遇 及 职 称 晋 升, 基 层 最 大 的 难 题 还 是 吸 引 留 住 人 才, 这 需 要 各 项 政 策 为 此 营 造 出 更 为 有 利 的 环 境 摘 自 健 康 报 网 健 康 百 科 什 么 是 情 志 养 生 及 其 方 法 什 么 是 情 志 养 生? 所 谓 情 志, 即 指 喜 怒 忧 思 悲 惊 恐 等 人 的 七 种 情 绪 任 何 事 物 的 变 化, 都 有 两 重 性, 既 能 有 利 于 人, 也 能 有 害 于 人 同 样, 人 的 情 绪 情 感 的 变 化, 亦 有 利 有 弊 正 如 养 性 延 命 录 所 说 : 喜 怒 无 常, 过 之 为 害 三 因 极 一 病 证 方 论 则 将 喜 怒 忧 思 悲 恐 惊 正 式 列 为 致 病 内 因 但 在 正 常 情 况 下, 七 情 活 动 对 机 体 生 理 功 能 起 着 协 调 作 用, 不 会 致 病 七 情 六 欲, 人 皆 有 之, 情 志 活 动 属 于 人 类 正 常 生 理 现 象, 是 对 外 界 刺 激 和 体 内 刺 激 的 保 护 性 反 应, 有 益 于 身 心 健 康 现 代 人 因 为 家 庭 工 作 上 压 力 不 顺 等 情 志 所 伤, 造 成 的 肝 瘀 气 结, 阴 阳 耗 散 等, 药 养 食 养 等 往 往 收 效 甚 微, 所 谓 心 病 还 需 心 药 医, 即 需 要 情 志 养 生, 而 情 志 养 生 的 方 法 则 是 通 过 经 络 畅 通 闭 目 静 养 放 松 心 情 调 理 情 志 才 能 达 到 身 心 的 健 康 与 和 谐 情 志 养 生 的 方 法 心 病 还 需 心 药 医 ; 情 贵 淡 气 贵 和 ; 难 得 糊 涂, 随 遇 而 安 ; 开 怀 一 笑 祛 百 病 ; 养 生 贵 在 养 心, 节 喜 怒 平 七 情 调 养 情 志 是 心 静 长 生 的 重 要 方 法, 即 如 黄 帝 内 经 所 说 恬 淡 虚 无, 真 气 从 之, 精 神 内 守, 病 安 从 来, 不 为 一 时 一 事 而 过 喜, 亦 不 为 一 时 一 事 而 动 怒, 时 时 告 诫 自 己 保 持 气 和 志 舒 无 忧 虑 的 心 境, 遇 到 突 发 事 件, 能 坦 然 处 之, 静 若 处 子 平 时 要 保 持 心 情 愉 快, 性 格 开 朗, 这 样 不 仅 可 以 增 强 机 体 的 免 疫 力, 而 且 有 利 于 身 心 健 康, 同 时 还 能 促 进 身 体 骨 骼 里 的 骨 髓 造 血 功 能 旺 盛 起 来, 使 得 皮 肤 红 润, 面 有 光 泽 另 外, 高 级 别 压 力 被 认 为 可 以 加 速 老 化 过 程, 并 导 致 疾 病 的 产 生, 所 以 生 活 在 轻 松 的 节 奏 里, 任 何 事 都 晚 半 拍 慢 半 拍 对 延 缓 衰 老 健 康 长 寿 有 巨 大 帮 助 情 志 养 生 的 首 选 方 法 就 是 闭 目 养 神, 静 养 生 过 程 中 的 静 是 指 身 体 在 松 静 的 状 态 下, 忘 掉 烦 恼 忘 掉 病 痛 和 所 有 的 不 愉 快, 以 平 静 快 乐 开 心 自 然 的 心 情 去 看 待 和 思 考 人 情 世 故 看 待 家 庭 和 事 业, 在 静 坐 的 同 时 获 得 治 病 强 身 思 考 人 生 和 修 持 开 悟 的 三 大 收 益 有 人 认 为 静 就 是 没 意 识 什 么 都 空 什 么 都 听 不 到, 其 实 只 要 是 正 常 人 即 使 有 病 也 不 影 响 我 们 的 听 力 和 思 维, 在 静 坐 过 程 中 全 部 空 或 者 什 么 都 不 想 是 不 可 能 的, 只 要 听 而 不 思 听 而 不 想 就 为 静 也 就 是 说, 在 我 们 听 到 马 路 上 汽 车 的 响 声 时 不 要 去 思 考 它, 是 谁 是 什 么 样 的 汽 车 是 高 级 还 是 低 级 的 是 什 么 颜 色 的 等, 随 着 练 习 时 间 的 积 累, 逐 渐 感 悟 体 会 静 字, 缩 小 静 与 思 维 的 差 别 2

6 社 会 焦 点 医 药 信 息 他 汀 类 药 物 可 能 会 抑 制 流 感 疫 苗 的 效 力 传 染 病 杂 志 (Journal of Infectious Diseases) 近 期 在 线 发 表 的 两 项 研 究 结 果 显 示, 广 泛 用 于 降 低 老 年 人 胆 固 醇 的 他 汀 类 药 物 可 降 低 流 感 疫 苗 接 种 的 免 疫 治 疗 反 应 和 效 力 在 一 项 事 后 分 析 中, 辛 辛 那 提 儿 童 医 院 医 疗 中 心 的 Steven Black 医 生 及 其 同 事 从 一 项 国 际 多 中 心 随 机 对 照 流 感 疫 苗 临 床 试 验 提 取 了 6961 例 65 岁 以 上 受 试 者 的 数 据 疫 苗 接 种 后 3 周, 研 究 者 测 定 了 使 用 和 未 使 用 他 汀 类 药 物 的 受 试 者 血 液 中 的 流 感 疫 苗 株 抗 体 水 平 研 究 者 发 现, 他 汀 类 药 物 治 疗 组 的 甲 型 流 感 株 H1NI 甲 型 流 感 株 H3N2 和 乙 型 流 感 株 的 血 凝 抑 制 几 何 平 均 滴 度 分 别 比 非 他 汀 类 药 物 治 疗 组 低 38%(95% 置 信 区 间,27%~50%) 67%(95% CI,54%~80%) 和 38%(95% CI,28%~29%) 在 接 受 合 成 ( 而 非 天 然 发 酵 衍 生 性 ) 他 汀 类 药 物 治 疗 方 案 的 患 者 中 观 察 到 的 效 应 最 显 著 Black 医 生 及 其 同 事 表 示, 显 然, 他 汀 类 药 物 可 干 扰 流 感 疫 苗 反 应 和 降 低 免 疫 反 应, 这 似 乎 也 可 导 致 流 感 疫 苗 效 力 降 低 潜 在 可 减 轻 他 汀 类 药 物 性 免 疫 抑 制 的 策 略 包 括 优 先 使 用 大 剂 量 或 含 佐 剂 疫 苗 在 另 一 项 回 顾 性 研 究 中 (J Infect Dis Oct 29. doi: /infdis/jiv457.), 亚 特 兰 大 埃 默 里 大 学 埃 默 里 疫 苗 中 心 的 Saad Omer 医 生 及 其 同 事 从 一 个 乔 治 亚 洲 管 理 的 保 健 组 织 数 据 库 提 取 9 个 流 感 季 节 (2002 年 ~2011 年 ) 期 间 例 患 者 的 数 据, 分 析 了 他 汀 类 药 物 对 流 感 疫 苗 对 抗 医 源 性 急 性 呼 吸 系 统 疾 病 (MAA-RI) 的 效 力 的 影 响 MAARI 发 生 率 被 常 规 用 作 流 感 影 响 标 志 物, 但 并 非 所 有 MAARI 发 生 率 均 与 流 感 相 关 结 果 显 示, 他 汀 类 药 物 治 疗 与 流 感 疫 苗 效 力 和 免 疫 反 应 下 降 相 关 他 汀 类 药 物 治 疗 组 地 方 性 流 感 循 环 (14.1%vs.22.9%; 平 均 差,11.4%;95% CI,1.7%~26.1%) 和 广 泛 流 感 循 环 (12.6%vs.26.2%; 平 均 差,18.4%;95%CI,2.9%~36.2%) 期 间 流 感 疫 苗 对 抗 MAARI 的 效 力 低 于 非 他 汀 类 药 物 治 疗 组 即 使 在 对 一 些 协 变 量 进 行 校 正 后, 仍 观 察 到 他 汀 类 药 物 组 广 泛 流 感 循 环 期 间 的 流 感 疫 苗 效 力 呈 统 计 学 显 著 降 低, 并 且 地 方 性 循 环 期 间 的 疫 苗 效 力 也 呈 不 显 著 的 降 低 趋 势 研 究 者 表 示, 该 研 究 结 果 对 涉 及 常 规 疫 苗 接 种 期 间 他 汀 类 用 药 的 临 床 指 南 具 有 启 示 意 义 随 刊 述 评 引 出 重 要 问 题 ; 需 更 多 研 究 德 州 休 斯 顿 贝 勒 医 学 院 的 医 学 教 授 Robert L. Atmar 医 生 和 贝 勒 医 学 院 分 子 病 毒 学 和 微 生 物 学 副 教 授 Wendy A. Keitel 医 生 表 示, 基 于 已 知 的 有 关 他 汀 类 药 物 的 免 疫 调 节 效 应, 上 述 研 究 发 现 的 他 汀 类 药 物 治 疗 对 灭 活 流 感 疫 苗 (IIV) 免 疫 原 性 和 疫 苗 效 力 有 不 良 影 响 的 结 果 从 生 物 学 上 来 看 似 乎 可 信, 这 些 结 果 引 出 了 有 关 使 用 他 汀 类 药 物 的 重 要 问 题 这 些 结 果 应 该 会 影 响 医 生 对 患 者 的 治 疗 吗? 在 进 行 流 感 疫 苗 接 种 时 应 停 用 他 汀 类 药 物 一 段 时 间 吗? 应 该 不 对 他 汀 类 药 物 使 用 者 接 种 IIV 吗? 所 有 这 些 问 题 的 答 案 均 为 否 相 反, 我 们 应 基 于 这 些 研 究 的 结 果 来 生 成 假 设 和 进 行 进 一 步 研 究 如 果 发 现 他 汀 类 药 物 可 降 低 免 疫 原 性, 则 可 考 虑 对 短 暂 中 断 他 汀 类 药 物 治 疗 进 行 研 究 此 外, 还 需 进 一 步 评 估 长 期 他 汀 类 药 物 治 疗 对 其 他 疫 苗 的 影 响 未 来 研 究 也 可 探 讨 通 过 使 用 大 剂 量 皮 内 接 种 或 含 佐 剂 疫 苗 来 提 高 免 疫 原 性 的 替 代 性 接 种 策 略 是 否 可 克 服 他 汀 类 药 物 治 疗 的 不 良 影 响 ( 如 有 ) 上 述 研 究 结 果 也 强 调 了 需 开 发 效 力 更 高 的 流 感 疫 苗 摘 自 爱 唯 医 学 网 3

7 社 康 会 健 焦 人 点 生 骨 质 疏 松 呈 年 轻 化 趋 势 你 对 骨 质 疏 松 了 解 多 少? 骨 质 疏 松 找 上 你 了 吗? 提 到 骨 质 疏 松, 许 多 人 会 想 到 这 是 老 年 人 才 会 出 现 的 问 题, 但 实 际 上 骨 质 疏 松 有 越 来 越 年 轻 化 的 趋 势 数 据 显 示, 我 国 骨 质 疏 松 患 者 已 接 近 7000 万, 预 计 到 2020 年 将 会 增 加 到 2 亿 多 骨 科 专 家 提 醒 大 家, 随 着 生 活 方 式 的 变 化, 加 上 运 动 量 日 益 减 少, 骨 质 疏 松 这 一 原 本 属 中 老 年 人 的 疾 病, 正 在 向 年 轻 人 逼 近 骨 质 疏 松 不 再 是 老 年 专 利 权 威 数 据 表 明, 我 国 骨 质 疏 松 患 者 已 接 近 7000 万, 预 计 2020 年 时 骨 质 疏 松 患 者 会 增 加 到 2 亿 多 专 家 表 示, 骨 质 疏 松 患 者 中 五 六 十 岁 的 老 年 人 居 多, 但 是 近 几 年 来 患 有 骨 质 疏 松 的 年 轻 人 数 量 呈 上 升 趋 势 这 说 明 骨 质 疏 松 不 再 是 老 年 人 的 专 属 疾 病, 骨 质 疏 松 已 呈 现 出 年 轻 化 趋 势 年 轻 人 患 有 骨 质 疏 松 主 要 是 因 为 他 们 的 骨 量 并 不 是 很 高 正 常 人 的 骨 量 应 该 是 在 34 岁 左 右 时 达 到 峰 值, 然 而 有 些 年 轻 人 由 于 饮 食 不 规 律 等 原 因 造 成 峰 值 较 低, 从 而 导 致 骨 质 疏 松 的 发 生 学 会 自 我 鉴 别 骨 质 疏 松 很 多 年 轻 人 会 有 疑 惑, 日 常 生 活 中 怎 样 才 能 自 我 鉴 别 和 提 早 发 现 自 己 是 否 患 有 骨 质 疏 松 呢? 专 家 提 示, 骨 质 疏 松 主 要 表 现 为 三 种 方 式 : 其 一, 骨 质 疏 松 最 典 型 的 表 现 就 是 会 伴 有 骨 痛 的 感 觉 这 种 骨 痛 并 不 是 骨 折 那 种 特 别 剧 烈 的 痛, 但 是 也 会 让 患 者 很 难 忍 受, 从 而 感 到 全 身 不 舒 服 其 二, 患 有 骨 质 疏 松 后 出 现 身 高 变 矮 驼 背 的 现 象 专 家 表 示, 一 旦 年 轻 人 发 现 自 己 有 弯 腰 驼 背 的 现 象, 或 者 身 高 比 以 前 缩 了 3 公 分 以 上 就 要 去 医 院 进 行 相 关 的 检 查, 以 免 耽 误 病 情 其 三, 骨 质 疏 松 的 最 后 一 个 表 现 为 病 理 性 骨 折, 也 就 是 说 轻 轻 一 碰 就 会 骨 折, 那 么 就 需 要 年 轻 人 注 意 了, 如 果 出 现 了 非 暴 力 性 骨 折 也 要 及 时 去 医 院 进 行 检 查, 看 是 否 已 患 有 骨 质 疏 松 骨 质 疏 松 为 何 会 找 上 你 老 年 人 的 骨 质 疏 松 并 不 能 称 之 为 病, 只 是 骨 骼 老 化 的 一 个 过 程, 一 种 表 现 但 是 如 果 是 40 岁 之 前 的 年 轻 人 患 有 骨 质 疏 松, 这 肯 定 就 是 一 种 疾 病, 需 要 进 行 治 疗 有 关 专 家 根 据 多 年 临 床 经 验 分 析, 年 轻 人 患 有 骨 质 疏 松 主 要 是 以 下 几 种 原 因 首 先, 患 者 本 身 患 有 其 他 方 面 的 疾 病, 如 甲 状 腺 疾 病 类 风 湿 关 节 炎 疾 病 以 及 糖 尿 病 等 都 会 诱 发 骨 质 疏 松 其 次, 在 用 药 方 面 不 注 意, 如 长 期 服 用 激 素 类 以 及 哮 喘 类 药 物, 就 容 易 引 发 骨 质 疏 松 再 有, 日 常 饮 食 不 规 律 盲 目 减 肥 不 进 食, 或 者 肠 胃 功 能 弱 的 人, 消 化 吸 收 能 力 较 差, 容 易 患 有 骨 质 疏 松 四 方 面 入 手 远 离 骨 质 疏 松 那 么, 年 轻 人 怎 样 才 能 够 有 效 地 预 防 骨 质 疏 松 呢? 专 家 提 出, 应 该 从 四 个 方 面 入 手 第 一, 不 要 盲 目 减 肥 在 日 常 生 活 中 要 合 理 饮 食, 防 止 体 重 过 低 专 家 不 建 议 年 轻 人 追 求 骨 感, 在 他 们 看 来, 年 轻 人 需 要 一 定 的 肌 肉 力 量, 这 样 才 能 够 很 好 的 预 防 骨 质 疏 松 的 发 生 第 二, 适 当 进 行 运 动 专 家 强 调, 这 里 所 提 到 的 运 动 主 要 是 户 外 运 动, 最 好 能 看 到 阳 光, 进 行 阳 光 下 的 运 动 第 三, 患 病 及 时 就 医 专 家 表 示, 当 患 有 内 分 泌 类 风 湿 等 疾 病 时 一 定 要 及 时 到 医 院 去 就 诊 和 治 疗, 以 预 防 这 些 疾 病 诱 发 骨 质 疏 松 第 四, 在 医 生 指 导 下 用 药 专 家 提 示 大 家, 这 些 药 物 包 括 治 疗 狼 疮 长 期 食 用 的 激 素 性 药 物 以 及 治 疗 乙 肝 的 药 物 等, 都 容 易 引 发 骨 质 疏 松, 因 此 患 者 一 定 要 按 照 医 生 的 指 导 进 行 合 理 用 药 专 家 强 调, 年 轻 人 一 旦 患 有 骨 质 疏 松, 必 须 要 及 时 就 诊 寻 找 出 病 发 的 真 正 原 因, 切 不 可 盲 目 补 钙 或 者 自 行 服 药 4

8 社 会 焦 点 专 家 访 谈 专 家 简 介 : 黎 沾 良, 主 任 医 师, 博 士 研 究 生 导 师, 现 任 中 国 人 民 解 放 军 第 304 医 院 专 家 组 副 组 长, 教 授, 全 军 普 通 外 科 学 会 副 会 长, 国 家 科 学 技 术 进 步 奖 评 审 委 员, 中 华 外 科 杂 志 解 放 军 医 学 杂 志 中 国 实 用 外 科 杂 志 普 外 基 础 与 临 床 杂 志 等 学 术 期 刊 编 委, 享 受 国 务 院 特 殊 津 贴 从 事 外 科 研 究 和 临 床 40 余 年, 具 有 扎 实 的 专 业 基 础 理 论 和 丰 富 的 临 床 经 验, 尤 其 是 在 普 通 外 科 腹 部 创 伤 外 科 感 染 等 方 面 具 有 较 深 的 造 诣 他 所 从 事 的 全 肠 外 营 养 和 创 伤 对 肠 粘 膜 屏 障 的 影 响 以 及 丙 氨 酰 谷 氨 酰 胺 保 护 作 用 的 研 究 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎 继 发 肠 源 性 感 染 的 发 生 机 理 及 中 药 清 胰 汤 和 微 生 态 制 剂 防 治 感 染 的 研 究 居 国 内 先 进 水 平 主 编 和 参 加 编 写 编 译 现 代 危 重 医 学 外 科 感 染 学 等 学 术 专 著 16 部, 获 军 队 科 技 进 步 一 等 奖 1 项, 二 等 奖 3 项, 北 京 市 科 技 进 步 一 等 奖 1 项 外 科 抗 感 染 治 疗 的 某 些 新 进 展 黎 沾 良 ( 解 放 军 总 医 院 第 一 附 属 医 院, 北 京 ) 外 科 领 域 抗 感 染 问 题 正 受 到 越 来 越 多 的 重 视, 近 年 的 临 床 研 究 和 实 践 积 累 了 一 些 新 认 识, 提 出 了 一 些 新 对 策 外 科 医 生 需 要 与 时 俱 进, 了 解 这 些 新 进 展, 不 断 改 进 我 们 的 工 作 1 关 于 恰 当 的 抗 生 素 初 始 治 疗 和 降 阶 梯 策 略 严 重 感 染, 尤 其 是 脓 毒 症 时, 抗 生 素 初 始 治 疗 ( 即 第 一 套 治 疗 方 案 ) 是 否 有 足 够 力 度, 对 患 者 的 预 后 关 系 极 大 初 始 治 疗 不 得 力, 会 错 过 有 利 时 机, 增 加 病 死 率, 延 长 住 院 时 间, 增 加 治 疗 费 用 外 科 感 染 常 常 来 势 凶 猛, 如 金 黄 色 葡 萄 球 菌 脓 毒 症 腹 腔 内 化 脓 性 感 染 等, 无 论 是 否 需 要 手 术 干 预, 立 刻 给 予 强 有 力 的 抗 菌 药 物 治 疗 都 是 至 关 重 要 的 于 病 原 菌 尚 未 明 确 的 重 症 感 染, 经 验 治 疗 要 贯 彻 全 面 覆 盖, 重 拳 出 击, 一 步 到 位 的 方 针 所 谓 全 面 覆 盖, 是 指 在 病 原 菌 尚 不 明 确 的 情 况 下, 所 用 药 物 应 能 覆 盖 患 者 所 患 感 染 前 3 种 最 常 见 的 病 原 菌 例 如 下 腹 部 开 放 性 创 伤, 所 选 药 物 应 能 抑 制 杀 灭 革 兰 阴 性 (G - ) 肠 道 杆 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 和 厌 氧 菌 所 谓 重 拳 出 击, 一 步 到 位, 是 指 突 破 用 药 逐 步 升 级 的 框 框, 直 接 选 用 抗 菌 活 性 强 且 较 少 耐 药 的 抗 菌 药 物, 以 期 迅 速 控 制 感 染, 防 止 病 情 恶 化 为 了 确 保 抗 菌 力 度, 应 足 量 给 药 对 肾 功 能 正 常 的 患 者, 抗 菌 药 物 静 脉 足 量 的 参 考 标 准 是 : 亚 胺 培 南 0.5g 每 6h 1 次 或 1.0g 每 8h 1 次, 美 罗 培 南 1.0g 每 8h 1 次, 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 (1:1)2.0~4.0g 每 12h 1 次, 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 (8:1)4.5g 每 8h 1 次 或 每 6h 1 次, 头 孢 吡 肟 2.0g 每 12h 1 次 或 每 8h 1 次, 阿 米 卡 星 0.8g( 最 大 剂 量 1.2g) 每 日 1 次 (20mg kg -1 d -1 ), 环 丙 沙 星 400mg 每 12h 1 次 或 每 8h1 次, 左 氧 氟 沙 星 750mg 每 日 1 次, 万 古 霉 素 1.0g 每 12h 1 次 (15 mg kg -1 12h -1 ) 当 感 染 症 状 和 体 征 得 到 有 效 控 制 但 尚 未 消 除 时, 不 能 过 早 停 药, 但 也 没 有 必 要 一 直 使 用 最 强 有 力 的 方 案, 要 仔 细 分 析 病 情, 审 时 度 势, 参 考 细 菌 培 养 及 药 敏 结 果, 减 少 用 药 品 种, 适 当 调 低 用 药 档 次, 有 时 还 可 以 [1] 用 口 服 药 替 代 静 脉 用 药, 这 就 是 降 阶 梯 治 疗 降 阶 梯 治 疗 的 精 髓 和 要 领 是 根 据 感 染 病 情 适 时 调 整 抗 菌 治 疗 力 度, 既 不 畸 重, 也 不 畸 轻, 力 求 恰 到 好 处, 这 不 但 可 以 减 少 药 物 的 不 良 反 应, 避 免 细 菌 产 生 耐 药 性 和 菌 群 紊 [1] 乱, 还 能 节 省 资 源, 减 轻 患 者 的 经 济 负 担 要 警 惕 用 药 时 间 过 长 可 能 引 起 抗 生 素 附 加 损 害 (collateral damage), 即 抗 菌 药 物 治 疗 造 成 生 态 学 负 面 影 响, 包 括 选 择 出 耐 药 菌 株, 以 及 发 生 多 重 耐 药 细 菌 的 定 植 或 感 染 抗 生 素 附 加 损 害 主 要 涉 及 第 三 代 头 孢 菌 素 和 喹 诺 酮 类 药 物 第 三 代 头 孢 菌 素 容 易 选 择 出 耐 药 肠 杆 菌 属 产 超 广 谱 茁 - 内 酰 胺 酶 (ESBL) 肺 炎 克 雷 伯 菌 耐 茁 - 内 酰 胺 类 的 鲍 曼 不 动 杆 菌 耐 万 古 霉 素 肠 球 菌 和 引 起 抗 生 素 相 关 肠 炎 的 厌 氧 艰 难 梭 状 芽 胞 杆 菌 喹 诺 酮 类 抗 生 素 容 易 选 择 出 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (MRSA) 耐 药 铜 绿 假 单 胞 菌 和 其 他 G - 杆 菌 艰 难 梭 菌 等 5

9 社 会 焦 点 专 家 访 谈 2 关 于 预 防 和 治 疗 重 症 胰 腺 炎 继 发 感 染 重 症 急 性 胰 腺 炎 患 者 中,40%~70% 可 继 发 胰 腺 感 染, 甚 至 合 并 脓 毒 症, 成 为 重 症 急 性 胰 腺 炎 后 期 死 亡 的 主 要 原 因 胰 腺 感 染 一 般 发 生 于 起 病 后 2~3 周, 在 窗 口 期 预 防 胰 腺 感 染 自 然 备 受 临 床 医 生 的 关 注 重 症 急 性 胰 腺 炎 早 期 预 防 性 使 用 抗 菌 药 物 的 做 法 被 广 泛 接 受, 但 迄 今 为 止, 对 于 抗 菌 药 物 预 防 的 效 果 始 终 存 在 争 议 有 关 重 症 急 性 胰 腺 炎 早 期 使 用 抗 菌 药 物 的 探 讨 始 于 20 世 纪 70 年 代, 然 而 初 期 的 几 项 临 床 研 究 结 果 都 让 人 失 望, 预 防 性 用 药 并 不 能 降 低 胰 腺 感 染 发 生 率 与 病 死 率 1986 年,Burns 等 揭 示 了 血 胰 屏 障 的 存 在, 而 先 前 所 选 用 的 抗 菌 药 物, 如 氨 苄 西 林 庆 大 霉 素, 是 不 能 或 很 少 透 过 血 胰 屏 障 的 评 估 抗 菌 药 物 防 治 胰 腺 感 染 效 果 的 指 标 应 该 是 抗 菌 药 物 在 胰 腺 组 织 中 的 杀 菌 指 数, 即 组 织 浓 度 /MIC90 据 此 抗 菌 药 物 可 以 分 为 3 类 : 第 1 类, 组 织 穿 透 力 差, 胰 腺 组 织 浓 度 低, 不 能 达 到 大 多 数 细 菌 的 MIC, 如 氨 基 糖 苷 类, 万 古 霉 素, 第 一 二 代 头 孢 菌 素 ; 第 2 类, 具 有 中 等 组 织 穿 透 力, 如 美 洛 西 林 哌 拉 西 林 头 孢 噻 肟 等 ; 第 3 类, 是 被 推 荐 使 用 具 有 较 强 组 织 穿 透 力 的 药 物, 在 胰 腺 组 织 中 浓 度 高, 且 对 大 多 数 胰 腺 感 染 的 病 原 菌 有 效, 包 括 碳 青 霉 烯 类 的 亚 胺 培 南 美 罗 培 南 比 阿 培 南, 氟 喹 诺 酮 类 的 莫 西 沙 星 环 丙 沙 星 氧 氟 沙 星, 第 三 四 代 头 孢 菌 素 的 头 孢 他 啶 头 孢 曲 松 头 孢 哌 N/ 舒 巴 坦 头 孢 吡 肟 等 ( 头 孢 噻 肟 除 外 ), 抗 厌 氧 菌 的 甲 硝 唑, 抗 真 菌 的 氟 康 唑 等 有 了 血 胰 屏 障 理 论 的 指 导, 从 20 世 纪 90 年 代 开 始, 陆 续 出 现 了 一 些 令 人 鼓 舞 的 临 床 研 究 结 果 研 究 显 示, 药 物 预 防 使 胰 腺 炎 的 继 发 感 染 发 生 率 从 12.2% 下 降 到 3.3%;Ho 和 Frey 分 析 了 180 例 胰 腺 炎 患 者, 未 用 抗 生 素 预 防 者 感 染 发 生 率 为 76%, 不 规 范 用 药 者 为 45 豫, 规 范 使 用 亚 胺 培 南 者 为 27%;3 组 病 死 率 分 别 为 [2] 16.7% 和 5% 但 这 些 都 不 是 双 盲 研 究 虽 然 国 内 外 多 个 急 性 胰 腺 炎 治 疗 指 南 都 建 议 早 期 使 用 抗 菌 药 物 预 防 继 发 感 染, 但 随 后 的 循 征 医 学 资 料 却 并 不 支 持 这 些 观 点 2007 年 北 美 欧 洲 32 个 医 学 中 心 前 瞻 性 随 机 双 盲 对 照 研 究 提 示, 重 症 胰 腺 炎 早 期 预 防 性 应 用 抗 生 素, 感 染 发 生 率 需 手 术 率 和 病 死 率 均 无 明 显 改 善 2008 年 Bai 的 荟 萃 分 析 显 示, 预 防 性 使 用 抗 菌 药 物 不 能 减 少 坏 死 性 胰 腺 炎 患 者 的 胰 腺 坏 死 感 染 率 和 病 死 率 2013 年 的 国 际 共 识 会 上, 早 期 预 防 性 应 用 抗 生 素 也 未 能 获 得 一 致 认 可 尽 管 对 重 症 胰 腺 炎 早 期 应 用 抗 菌 药 物 预 防 继 发 感 染 的 争 论 还 在 持 续, 但 大 多 文 献 仍 然 认 为, 在 现 有 的 证 据 下 对 那 些 经 CT 证 实 有 胰 腺 坏 死 的 患 者, 尤 其 是 感 染 高 危 患 者 ( 胆 道 梗 阻 高 龄 免 疫 力 低 下 ), 使 用 具 有 抗 肠 道 微 生 物 活 性 的 广 谱 抗 菌 药 物 是 合 理 的 但 更 应 强 调 重 症 胰 腺 炎 的 综 合 治 疗, 避 免 病 程 迁 延 恶 化, 不 能 把 过 多 的 期 望 寄 托 在 抗 生 素 预 防 上 目 前 被 普 遍 接 受 的 用 药 原 则 是 : 有 强 化 CT 证 实 的 胰 腺 坏 死 灶, 尤 其 坏 死 范 围 逸 30 豫, 是 明 确 的 适 应 证 ; 早 期 使 用 ( 应 激 期 开 始, 不 迟 于 48h); 使 用 能 透 过 血 胰 屏 障 主 要 针 对 G - 肠 道 杆 菌 的 广 谱 抗 菌 药 物 ; 应 覆 盖 感 染 高 危 期 (2 周 左 右, 不 超 过 3 周 ) 3 关 于 血 管 内 导 管 相 关 感 染 的 防 治 血 管 内 导 管 相 关 感 染 包 括 : 出 口 部 位 感 染 隧 道 感 染 皮 下 囊 ( 袋 ) 感 染 和 导 管 相 关 血 行 感 染 后 者 以 菌 血 症 形 式 出 现, 病 情 凶 险, 是 临 床 关 注 的 重 点 葡 萄 球 菌 是 最 常 见 的 病 原 菌, 占 血 管 内 导 管 相 关 感 染 致 病 菌 的 2/3 左 右, 表 皮 葡 萄 球 菌 和 金 黄 色 葡 萄 球 菌 最 多, 其 中 耐 甲 氧 西 林 菌 株 [MRSA, 耐 甲 氧 西 林 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 (MRCNS)] 占 有 相 当 份 额 ( 在 我 国 计 >60%) 常 见 的 G - 杆 菌 有 铜 绿 假 单 胞 菌 鲍 曼 不 动 杆 菌 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 大 肠 埃 希 菌 真 菌 感 染 也 不 少 见 病 原 菌 的 种 类 与 病 死 率 有 一 定 关 系, 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 引 起 的 导 管 相 关 血 行 感 染 病 死 率 最 低, 仅 为 0.7%; 金 黄 色 葡 萄 球 菌 引 起 者 则 高 达 8.2%; 真 菌 感 染 也 属 高 病 死 率 行 列 对 于 导 管 相 关 血 行 感 染, 细 菌 生 物 膜 的 存 在 具 有 特 殊 的 意 义 细 菌 生 物 膜 是 指 细 菌 黏 附 于 生 物 医 学 材 料 表 面 ( 金 黄 色 葡 萄 球 菌 多 见 ) 或 黏 膜 表 面 ( 铜 绿 假 单 胞 菌 多 见 ), 繁 殖 为 微 菌 落 并 分 泌 多 糖 蛋 白 复 合 物, 使 细 菌 互 相 粘 连 缠 绕 而 形 成 的 膜 状 物 生 物 膜 不 易 被 大 多 数 抗 菌 药 物 穿 透, 从 而 成 为 一 道 屏 障, 6

10 社 会 焦 点 专 家 访 谈 保 护 其 中 的 细 菌 不 被 杀 灭 细 菌 生 物 膜 的 存 在, 是 导 管 相 关 感 染 预 防 和 治 疗 的 特 点 和 难 点 导 管 相 关 血 行 感 染 的 诊 断 : 置 管 部 位 周 围 炎 症 或 化 脓 具 有 较 高 的 特 异 性, 但 并 不 常 见 ( 敏 感 性 差 ), 确 切 诊 断 有 赖 于 临 床 观 察 和 实 验 室 技 术 的 结 合 怀 疑 导 管 相 关 血 行 感 染 时, 须 及 时 经 周 围 静 脉 和 导 管 同 时 采 集 血 液 标 本, 有 时 还 必 须 获 取 导 管 标 本, 进 行 细 菌 培 养 在 缺 乏 实 验 室 检 查 依 据 时, 有 感 染 临 床 表 现 的 患 者 在 拔 除 导 管 后 高 热 迅 速 消 退, 可 以 作 为 ( 也 仅 仅 能 作 为 ) 导 管 相 关 血 行 感 染 的 间 接 证 据 实 验 室 诊 断 有 导 管 出 口 周 围 分 泌 物 涂 片 染 色 导 管 培 养 和 血 培 养 虽 然 导 管 培 养 是 诊 断 导 管 相 关 血 行 感 染 的 金 标 准, 但 前 提 是 拔 除 导 管 而 根 据 统 计 资 料, 在 怀 疑 导 管 感 染 拔 除 导 管 的 患 者 中, 只 有 15%~ 25% 最 终 证 实 是 导 管 感 染 为 了 避 免 导 管 无 辜 被 拔, 可 以 直 接 进 行 血 培 养 出 现 下 列 结 果 之 一 即 有 诊 断 价 值 : 淤 培 养 出 同 一 种 细 菌, 导 管 血 的 细 菌 数 大 于 外 周 血 的 5~10 倍 ; 于 导 管 血 细 菌 数 >1000 CFU/ml; 盂 导 管 血 获 得 阳 性 结 果 的 时 间 比 外 周 血 早 2h 以 上 当 然 无 须 拔 管 又 能 提 供 快 速 诊 断 最 为 理 想, 但 技 术 尚 不 成 熟, 目 前 可 用 的 有 吖 啶 橙 白 细 胞 旋 转 试 验, 整 个 过 程 只 需 30min~1h, 若 与 革 兰 染 色 合 用, 诊 断 价 值 更 高 导 管 相 关 感 染 的 治 疗 包 括 对 导 管 的 处 理 抗 菌 药 物 的 应 用 和 并 发 症 的 处 理 临 床 怀 疑 导 管 感 染 ( 高 热, 伴 有 或 不 伴 有 寒 战 ) 时, 就 应 考 虑 拔 管 问 题 若 同 时 发 现 导 管 入 口 处 发 红 或 有 脓 性 分 泌 物, 应 立 即 拔 管 人 口 处 无 炎 症 且 病 情 较 轻 者, 可 暂 时 保 留 导 管, 并 经 导 管 和 外 周 静 脉 同 时 采 血 作 培 养, 或 对 通 过 导 丝 更 换 下 来 的 导 管 标 本 作 半 定 量 或 定 量 培 养, 一 旦 诊 断 确 定, 即 应 拔 [3] 管 对 不 易 置 人 导 管 又 特 别 需 要 导 管 的 患 者, 如 果 病 情 允 许, 也 可 暂 不 拔 管, 在 全 身 使 用 抗 生 素 的 同 时, 试 用 抗 生 索 导 管 封 闭 疗 法, 目 的 是 以 高 浓 度 的 抗 生 素 杀 灭 导 管 内 壁 上 形 成 生 物 膜 的 病 原 菌 方 法 是 将 敏 感 抗 菌 药 物 与 50~100U 肝 素 配 成 溶 液, 注 入 导 管 后 关 闭 导 管 可 用 的 抗 生 素 有 万 古 霉 素 (1~5 mg/m1) 头 孢 他 啶 (100mg/m1) 阿 米 卡 星 (1~2mg/m1) 环 丙 沙 星 (1~2mg/ m1) 等 再 次 开 放 导 管 时 应 将 管 腔 内 液 体 抽 除 一 般 疗 程 10~14d,48h 无 效 者 应 果 断 拔 管 但 此 法 对 管 腔 外 感 染 及 真 菌 感 染 疗 效 不 好 一 旦 怀 疑 导 管 感 染, 均 应 在 采 集 肌 标 本 后 立 即 开 始 全 身 使 用 抗 菌 药 物 鉴 于 耐 甲 氧 西 林 葡 萄 球 菌 (MR- SA,MRCNS) 很 常 见, 糖 肽 类 抗 生 素 ( 万 古 霉 素 ) 应 作 为 首 选 的 经 验 用 药 根 据 病 情, 有 时 还 要 联 合 用 药 以 覆 盖 大 肠 埃 希 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 等 G - 杆 菌 疗 程 与 病 原 菌 有 关, 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 引 起 的 导 管 感 染 疗 效 很 好, 用 药 1 周 便 已 足 够 ; 证 实 金 黄 色 葡 萄 球 菌 者 用 药 10d 左 右 ; 证 明 是 G - 杆 菌 感 染, 疗 程 一 般 10~14d [3] 念 珠 菌 感 染, 要 用 到 感 染 症 状 和 体 征 消 失 最 后 一 次 血 培 养 阳 性 2 周 以 后, 疗 程 长 达 6~8 周 或 更 长, 否 则 容 易 复 发 [3] 预 防 血 管 内 导 管 相 关 感 染 的 主 要 措 施 包 括 : 严 格 掌 握 置 管 指 征, 防 止 滥 用 ; 尽 量 不 选 择 经 股 静 脉 置 管 ; 避 免 不 必 要 的 长 期 留 置 导 管 ; 不 利 用 导 管 输 血 及 血 液 制 品 ; 严 格 无 菌 操 作, 最 好 专 人 管 理 常 规 定 期 更 换 导 管 ( 通 过 导 丝 或 另 行 置 管 ) 并 无 益 处 至 于 其 他 的 一 些 预 防 措 施, 例 如 使 用 银 离 子 或 抗 生 素 涂 层 浸 渍 的 导 管 或 导 管 帽, 以 无 菌 薄 膜 封 贴 导 管 皮 肤 人 口 处, 局 部 使 用 抗 菌 软 膏 或 霜 剂 等, 可 以 使 用, 但 其 确 切 的 效 果 尚 有 待 观 察 4 手 术 后 抗 生 素 相 关 性 肠 炎 从 抗 生 素 相 关 性 肠 炎 患 者 分 离 出 的 优 势 菌 群 有 多 种 多 样, 但 最 确 定 也 最 多 见 的 是 艰 难 梭 菌, 艰 难 梭 菌 引 起 的 伪 膜 性 肠 炎 是 表 现 最 典 型 病 情 最 严 重 最 具 有 代 [2] 表 性 的 抗 生 素 相 关 性 肠 炎 传 统 上 容 易 引 起 艰 难 梭 菌 性 肠 炎 的 抗 生 素 是 头 孢 菌 素 广 谱 青 霉 素 ( 尤 其 是 氨 苄 西 林 ) 和 林 可 霉 素 类 抗 生 素, 但 近 年 发 现, 氟 喹 诺 酮 类 已 成 为 抗 生 素 相 关 肠 炎 的 主 要 危 险 因 素 3/4 的 抗 生 素 相 关 肠 炎 发 生 在 手 术 后 患 者, 尤 其 是 腹 部 手 术 后 患 者 癌 症 患 者 发 生 抗 生 素 相 关 肠 炎 的 机 会 比 非 癌 症 患 者 大 4 倍 接 受 抑 酸 剂 治 疗 的 患 者 感 染 率 也 明 显 升 高 以 往 艰 难 梭 菌 感 染 的 发 病 率 不 高 (1%~15%), 病 死 率 也 不 高 ( 约 2 豫 ) 但 从 2000~2001 年 起, 美 国 加 拿 大 的 艰 难 梭 菌 性 腹 泻 / 肠 炎 病 例 陡 然 增 多, 甚 至 出 现 爆 发 7

11 社 专 会 家 焦 访 点 谈 [2] 流 行, 随 后 又 波 及 到 日 本 欧 洲 究 其 原 因 是 出 现 了 新 的 高 毒 力 株 P1/027, 使 发 病 率 提 高 了 3 倍, 病 死 率 也 明 显 升 高 所 幸 我 国 很 少 有 爆 发 流 行 的 报 道, 菌 株 为 017 型 艰 难 梭 状 芽 胞 杆 菌 是 专 性 厌 氧 菌, 对 氧 极 为 敏 感, 能 产 生 4 种 毒 素 : 肠 毒 素 (A 毒 素 ) 细 胞 毒 素 (B 毒 素 ) 蠕 动 改 变 因 子 和 不 稳 定 因 子 临 床 症 状 多 发 生 在 应 用 抗 生 素 4 5d 之 后, 主 要 表 现 为 腹 泻 腹 胀 腹 痛 ; 水 样 便 上 漂 浮 着 酷 似 肠 黏 膜 的 成 片 伪 膜 是 本 病 独 有 的 特 征 [4] 重 症 患 者 可 出 现 脓 毒 症 和 休 克, 少 数 患 者 可 能 引 发 中 毒 性 巨 结 肠 甚 至 结 肠 穿 孔 诊 断 首 先 依 赖 病 史 和 症 状 粪 常 规 检 验 可 能 并 无 异 常, 革 兰 染 色 涂 片 有 时 可 见 大 量 G + 粗 大 杆 菌 检 测 粪 便 滤 液 中 的 毒 素 是 确 定 诊 断 最 关 键 也 最 可 行 的 方 法 获 得 广 泛 应 用 的 是 酶 联 免 疫 吸 附 法 (EIISA) 检 测 粪 [4] 便 滤 液 中 的 A 毒 素 和 B 毒 素 目 前 有 更 好 的 检 测 方 法 毒 素 基 因 核 酸 扩 增 试 验 (AT), 但 我 国 尚 无 获 得 批 准 上 市 的 试 剂 盒 在 未 开 展 毒 素 检 测 的 医 院, 看 到 典 型 伪 膜 即 可 拟 诊 处 理 方 面, 首 先 要 停 用 原 有 抗 生 素 若 因 病 情 需 要 确 实 不 能 完 全 停 止 抗 生 素 治 疗, 应 在 有 效 抗 艰 难 梭 菌 药 物 保 护 下 谨 慎 进 行 强 调 支 持 治 疗, 注 意 纠 正 水 电 [2] 解 质 和 酸 碱 失 衡, 特 别 是 脱 水 低 钾 和 代 谢 性 酸 中 毒 应 立 即 开 始 药 物 治 疗 轻 中 度 感 染, 首 选 甲 硝 唑, 口 服 0.4g 每 日 3 次 伊 10d; 若 治 疗 5~7d 无 效, 应 改 用 万 古 霉 素 重 度 感 染, 首 选 万 古 霉 素 0.125g 口 服, 每 日 4 次 伊 10d 复 杂 性 感 染, 应 进 行 腹 盆 腔 CT 扫 描 以 帮 助 确 定 病 情 严 重 程 度 和 病 变 范 围 ( 结 肠 壁 增 厚 情 况, 腹 水, 巨 结 肠, 肠 梗 阻, 肠 穿 孔 ) 出 现 下 述 情 况 应 考 虑 手 术 治 疗 : 淤 巨 结 肠 可 疑 行 将 穿 孔 肠 梗 阻 肠 穿 孔 ; 于 需 要 升 压 药 维 持 血 压 ; 盂 出 现 脓 毒 症 或 器 官 功 能 衰 竭 ( 肾, 肺 ); 榆 意 识 改 变 ; 虞 白 细 胞 计 数 逸 50 伊 10 9 /L 乳 酸 逸 5 mmol/l; 愚 复 杂 性 感 染, 药 物 治 疗 5d 症 状 无 改 善 者 易 复 发 是 本 病 的 特 点 之 一, 发 生 率 可 达 10%~25%, 尤 其 是 抗 艰 难 梭 菌 药 物 疗 程 过 短 时 治 疗 复 发 的 方 法 是 : 第 1 次 复 发, 用 甲 硝 唑 500 mg 每 日 3 次 伊 10d; 第 2 次 复 发, 用 万 古 霉 素 加 利 福 平 300mg 每 日 2 次 口 服 伊 [4] 10d; 第 3 次 复 发, 用 抗 菌 药 物 递 减 疗 法 第 1 周 用 万 古 霉 素 125 mg 每 日 4 次, 第 2 周 用 125 mg 每 日 2 次, 第 3 周 用 125 mg 每 日 1 次, 第 4 周 用 125mg 隔 日 1 次, 第 5 第 6 周 用 125mg 隔 3 日 1 次 对 于 接 受 万 古 霉 素 脉 冲 治 疗 后 仍 然 复 发 者, 可 考 虑 粪 便 菌 群 移 植 治 疗, 即 将 60g 健 康 人 粪 便 混 悬 液 或 滤 液 300ml 保 留 灌 肠, 据 报 道 总 治 愈 率 >90 豫 供 体 条 件 是 : 半 年 内 未 服 用 抗 菌 药 物 ; 无 慢 性 肠 道 病 史 恶 性 病 史 ; 传 染 病 ( 乙 肝 丙 肝 梅 毒 艾 滋 病 等 ) 检 查 阴 性 ; 粪 便 检 查 ( 痢 疾 杆 菌 志 贺 菌 弯 曲 菌 寄 生 虫 等 ) 阴 性 禁 用 止 泻 剂, 因 其 虽 能 减 轻 腹 泻, 但 却 妨 碍 毒 素 的 排 出 人 们 对 微 生 态 制 剂 曾 经 寄 予 厚 望, 但 长 期 多 项 临 床 研 究 都 未 能 显 示 预 期 的 结 果, 因 此 目 前 推 荐 使 用 活 [4] 菌 制 剂 尚 缺 乏 根 据 艰 难 梭 菌 性 肠 炎 重 在 预 防 合 理 使 用 抗 生 素 是 最 重 要 的 预 防 措 施, 围 手 术 期 合 理 使 用 抗 生 素 尤 其 重 要, 强 调 手 术 开 始 前 使 用, 术 后 尽 早 (24h 内 ) 停 用 结 直 肠 手 术 前 常 规 口 服 抗 菌 药 物 准 备 肠 道 的 做 法 日 益 受 到 质 疑, 有 研 究 显 示 手 术 前 口 服 抗 生 素 者 发 生 艰 难 梭 菌 性 [2] 肠 炎 的 机 会 比 不 用 药 者 大 2 倍 参 考 文 献 [1] 黎 沾 良. 复 杂 性 腹 腔 感 染 的 抗 菌 药 物 治 疗 [J]. 中 华 普 通 外 科 文 献 ( 电 子 版 ),2009,3(5): [2] 黎 沾 良. 外 科 感 染 研 究 的 某 些 进 展 [J]. 临 床 药 物 治 疗 杂 志,2009,7(5):6-8. [3] 任 建 安. 应 用 抗 菌 药 物 防 治 外 科 感 染 的 指 导 意 见 ( 草 案 )XXIV 血 管 内 导 管 相 关 感 染 [J]. 中 国 实 用 外 科 杂 志, 2006,26(7) [4] 应 用 抗 菌 药 物 防 治 外 科 感 染 的 指 导 意 见 撰 写 协 作 组. 应 用 抗 菌 药 物 防 治 外 科 感 染 的 指 导 意 见 ( 草 案 )XlV 手 术 后 抗 生 素 相 关 性 肠 炎 [J]. 中 华 外 科 杂 志,2004,42(18):1146~l147. ( 感 染 炎 症 修 复,2015 年 第 16 卷 ) 8

12 社 基 会 础 焦 研 点 究 模 拟 失 重 环 境 下 腹 腔 感 染 大 鼠 肝 脏 微 循 环 障 碍 及 抗 感 染 疗 效 邓 忠 伟, 鲍 时 明, 孙 宏 伟, 姜 福 全, 徐 冰 心, 周 金 莲, 王 平, 张 宏 文, 崔 彦 ( 北 京 大 学 解 放 军 第 306 医 院, 北 京 ) 摘 要 目 的 : 研 究 模 拟 失 重 环 境 下 腹 腔 感 染 大 鼠 肝 脏 微 循 环 变 化 及 抗 感 染 治 疗 效 果 方 法 : 健 康 雄 性 成 年 Wistar 大 鼠 60 只, 随 机 分 为 6 组 (n=10), 分 别 为 模 拟 失 重 并 腹 腔 假 手 术 组 (microgravity+sham-operation,mso) 模 拟 失 重 并 腹 腔 感 染 组 (microgravity+abdominal-infection,mai) 模 拟 失 重 并 腹 腔 感 染 治 疗 组 (microgravity+abdominal-infection+moxifloxacin,maim) 正 常 重 力 腹 腔 假 手 术 组 (normal-gravity+sham-operation,ngso) 正 常 重 力 腹 腔 感 染 (normal.gravity+abdominal-infection,ngai) 和 正 常 重 力 腹 腔 感 染 治 疗 组 (normal-gravity+abdominal-infection+moxifloxacin,ngaim) 采 用 尾 悬 吊 法 建 立 模 拟 失 重 动 物 模 型, 盲 肠 结 扎 穿 孔 术 (CLP) 建 立 腹 腔 感 染 模 型 根 据 分 组 要 求, 尾 悬 吊 模 拟 失 重 48h 时, 建 立 腹 腔 感 染 动 物 模 型 MAIM 组 和 NGAIM 组 动 物 分 别 于 CLP 后 0h 24h 及 48h 经 尾 静 脉 注 射 盐 酸 莫 西 沙 星 氯 化 钠 注 射 液 (30mg/kg) CLP 后 60h 取 材, 硝 酸 还 原 酶 法 测 定 血 清 一 氧 化 氮 (NO) 水 平, 蛋 白 印 迹 和 实 时 PCR 分 别 检 测 肝 组 织 中 内 皮 素 -1(ET-1) 及 诱 导 型 一 氧 化 氮 合 酶 (inos) 蛋 白 及 mr 表 达 水 平, 并 光 镜 下 观 察 肝 组 织 病 理 变 化 结 果 :MAI 组 及 NGAI 组 可 见 肝 窦 增 宽, 局 部 淤 血, 伴 有 点 状 坏 死, 汇 管 区 炎 性 细 胞 浸 润 ;MAIM 组 及 NGAIM 组 的 病 变 程 度 较 MAI 和 NGAI 组 减 轻 MAI 组 的 血 清 NO 值 和 肝 组 织 中 ET-l 和 inos 表 达 水 平 最 高, 显 著 高 于 MSO 组 (P<0.05) MAIM 组 的 血 清 NO 值 肝 组 织 中 ET-1 和 inos 表 达 均 较 MAI 组 明 显 下 降 (P<0.05) 正 常 重 力 各 组 的 血 清 NO 值 肝 组 织 中 ET-1 和 inos 表 达 与 模 拟 失 重 各 组 的 情 况 相 类 似, 除 血 清 NO 值 外, 均 不 同 程 度 低 于 模 拟 失 重 各 组 的 表 达 水 平 实 验 各 组 ET-1 inos 的 蛋 白 和 mr 表 达 基 本 同 步 结 论 : 模 拟 失 重 环 境 下 CLP 所 致 腹 腔 感 染 可 造 成 肝 脏 微 循 环 障 碍, 静 脉 使 用 盐 酸 莫 西 沙 星 对 控 制 感 染 和 改 善 肝 脏 病 理 性 损 害 有 确 定 效 果 关 键 词 模 拟 失 重 ; 腹 腔 感 染 ; 大 鼠 ; 肝 脏 微 循 环 ; 盐 酸 莫 西 沙 星 Deng Zhongwei,Bao Shiming,Sun Hongwei,Jiang Fuquan, Xu Bingxin,Zhou Jinlian,Wang Ping,Zhang Hongwen,Cui Yan (The 306th Hospital of PLA,Peking University Teaching Hospital,Beijing ,China) To investigate the effects of simulated microgravity and intravenous moxifloxacin on hepatic microeireulation of rat with abdominal infection. Sixty healthy male aduh Wistar rats were divided into 6 groups(n= 10)by random number table,including microgravity +sham-operation (MSO),microgravity +abdominal-infection(mai) microgravity +abdominal-infection +moxi-floxacin(maim),normal-gravity +sham-operation (NGSO),normal-gravity + abdominal-infection (NGAI)and normal gravity+abdominal-infection+moxifloxacin(ncaim).tail-suspension was used to simulate the weightlessness animal model,and eecal ligation and puncture(clp)model was used to mimic the abdominal infection.according to the experimental design,the CLP procedure was performed in the rats under simulated weightlessness for 48 hours.the iniections of moxifloxacin hydroehloride were giyen via tail vein to the animals of group MAIM and group GAIM at 0 hour,24 hours and 48 hours post-clp respectively(30 mg/kg).at 60 hours post-clp, blood and liver samples were obtained for analysis of serllm NO by Nitrate reductase method,et-1 and inos in liver by 9

13 社 基 会 础 焦 研 点 究 Westem blotting and real-time PCR respectively.the pathological changes of the liver were observed under light microscope. The light microscope revealed that the hepatic sinusoids were enlarged with local congestion,and there were focal necrosis in the liver tissue and inflammatory cell infiltration in portal area.the pathological alterations in group MAIM and group NGAIM were alleviated than that of jn group MAI and group NGAI.The value of serum NO and expression of ET-1 and inos in liver were significantly increased in group MAI than that of in group MSO (P<0.05), and the value of serum NO and expression of ET-1 and inos in liver were down-regulated significantly in group MAIM compared with group MAI(P<0.05).The serum NO and hepatic ET-l and inos in groups of normal gravity showed a similar tendency compared with that of simulated weightlessness groups,and the values were lower in normal gravity groups than in simulated microgravity groups except for serum NO.The proteins and mrs of ET-1 and inos were expressed synchronously on the whole. The CLP-induced abdominal infection under simulated microgravity could cause disfunction of hepatic microcirculation in rats,and intravenous moxifloxacin may exefl a definite therapeutic effect on the control of infeetion and thus on the improving of the hepatic pathological changes. Simulated weightlessness;abdominal infection; Rat;Hepatic microcirculation;moxifloxacin hydrochlo ride 随 着 我 国 载 人 航 天 事 业 从 无 到 有 快 速 发 展, 航 天 [1-2] 医 学 保 障 和 研 究 工 作 亟 待 加 强 航 天 飞 行 环 境 以 及 在 地 面 特 殊 条 件 下 进 行 模 拟 失 重 训 练 对 航 天 员 具 有 多 种 不 利 影 响 此 时 发 生 感 染, 其 病 情 特 点 和 处 置 要 求 均 有 一 定 特 殊 性 微 重 力 环 境 可 导 致 微 生 物 的 生 物 学 特 性 改 变, 增 加 了 航 天 飞 行 中 感 染 性 疾 病 防 治 的 复 杂 性 [3-5] 肝 脏 是 人 体 最 重 要 的 器 官 之 一, 是 机 体 感 染 过 程 中 [6-7] 经 常 累 及 的 器 官 失 重 环 境 下 腹 腔 感 染 及 抗 感 染 治 疗 过 程 中 肝 脏 病 理 生 理 变 化 的 研 究 尚 未 见 报 道 本 实 验 通 过 检 测 尾 悬 吊 腹 腔 感 染 大 鼠 血 清 一 氧 化 氮 (NO) 水 平 和 肝 脏 组 织 内 皮 素 (ET-1) 及 诱 导 型 一 氧 化 氮 合 酶 (inos) 表 达, 结 合 肝 脏 组 织 学 变 化 情 况, 探 讨 了 模 拟 失 重 环 境 下 腹 腔 感 染 大 鼠 肝 脏 微 循 环 障 碍 及 抗 感 染 治 疗 效 果, 以 便 为 航 天 失 重 环 境 中 感 染 性 疾 病 的 防 治 措 施 提 供 参 考 依 据 1 材 料 与 方 法 1.1 实 验 动 物 与 分 组 本 实 验 经 医 院 伦 理 委 员 会 批 准 实 验 所 用 SPF 级 健 康 雄 性 成 年 Wistar 大 鼠 60 只, 体 重 (260 依 20)g, 由 军 事 医 学 科 学 院 实 验 动 物 中 心 提 供 动 物 饲 养 条 件 为 人 工 控 温 (23 依 2) 益, 保 持 12h 光 照 与 黑 暗 交 替, 自 由 活 动 饮 水 采 食 适 应 性 饲 养 7d 后, 采 用 随 机 数 表 法 将 实 验 动 物 分 为 6 组 (n=10), 分 别 为 失 重 并 腹 腔 假 手 术 组 (microgravity+sham-operation,m- SO) 失 重 并 腹 腔 感 染 组 (microgravity+abdominal-infection,mai) 失 重 并 腹 腔 感 染 治 疗 组 (microgravity+abdominal-in-fection+moxifloxacin,maim) 对 照 腹 腔 假 手 术 组 (normal-gravity+sham-operation,ngso) 对 照 腹 腔 感 染 组 (normal-gravity+abdominal-infection,ngai) 对 照 腹 腔 感 染 治 疗 组 (normal-gravity+abdominal-infection+ moxifloxacin,ngaim) 1.2 实 验 模 型 与 取 材 参 照 Morey-Hohen 等 的 方 法 [8], 采 用 尾 悬 吊 法 建 立 模 拟 失 重 大 鼠 模 型 对 照 各 组 大 鼠 尾 部 不 悬 吊, 置 同 样 环 境 中 模 拟 失 重 48h 后, 按 分 组 要 求 进 行 手 术 造 模, 采 用 盲 肠 结 扎 穿 孔 术 (cecal ligation and puncture,clp) 建 立 腹 腔 感 染 模 型 腹 腔 注 射 [9] 10 豫 水 合 氯 醛 (300mg/kg) 麻 醉, 备 皮 消 毒, 经 腹 正 中 纵 行 切 口, 进 腹 后 寻 找 盲 肠 分 离 系 膜, 将 盲 肠 内 容 物 推 至 盲 肠 远 端, 在 盲 肠 远 端 与 盲 肠 根 部 1/2 处 用 1 号 丝 线 结 扎 避 开 主 要 血 管, 用 20G 针 头 在 盲 肠 游 离 端 贯 通 穿 刺 2 次, 轻 压 见 肠 内 容 物 溢 出, 以 保 证 穿 孔 开 放 关 闭 腹 腔 假 手 术 组 开 腹 后 找 到 盲 肠, 不 作 结 扎 和 穿 孔, 其 他 处 理 同 上 术 后 各 组 动 物 均 自 由 进 食 饮 水, 皮 下 注 射 预 热 37 益 生 理 盐 水 (5ml/kg) 补 充 液 体 模 拟 失 10

14 基 社 础 会 研 焦 究 点 重 组 动 物 麻 醉 苏 醒 后 继 续 尾 悬 吊 处 理 治 疗 组 分 别 于 术 后 0 24 及 48h 经 尾 静 脉 注 射 盐 酸 莫 西 沙 星 氯 化 钠 注 射 液 (moxifloxacin hydrochloride and sodium chloride injection,bayer Vital GmbH,30 mg/kg), 其 余 各 组 注 射 等 量 体 积 的 生 理 盐 水 CLP 后 60h 进 行 实 验 取 材 动 物 麻 醉 后 经 原 切 口 进 腹, 眼 球 取 血 的 同 时, 取 肝 左 叶 组 织 浸 入 4 豫 多 聚 甲 醛 (ph 7.4), 取 肝 右 叶 组 织 储 于 -80 益 冰 箱 中 备 用 血 标 本 4 益 过 夜,3000 r/min 离 心 10 min, 分 离 血 清,-80 益 保 存 备 用 1.3 肝 脏 组 织 切 片 HE 染 色 取 固 定 于 4 豫 多 聚 甲 醛 中 的 肝 脏 标 本, 经 梯 度 脱 水 浸 蜡 包 埋 5um 连 续 切 片 烤 干 脱 蜡 HE 染 色 透 明 和 封 片, 光 镜 下 观 察 组 织 学 变 化 1.4 血 清 NO 测 定 取 -80 益 保 存 的 大 鼠 血 清, 按 NO 硝 酸 还 原 酶 法 试 剂 盒 说 明 书 测 定 各 组 血 清 标 本 的 NO 水 平 1.5 蛋 白 印 迹 检 测 肝 组 织 ET-1 及 inos 蛋 白 表 达 (1) 电 泳 : 取 出 -80 益 保 存 的 大 鼠 肝 右 叶 组 织, 适 量 RIPA 裂 解 液 匀 浆 组 织, 测 蛋 白 浓 度 后, 各 样 品 取 50ug 总 蛋 白 上 样 电 泳, 依 蛋 白 分 子 量 配 制 10 豫 的 PAGE 胶 电 泳 根 据 预 染 标 记 物 显 示, 判 断 目 的 蛋 白 得 到 充 分 分 离 后, 停 止 电 泳 (2) 转 膜 ( 湿 转 法 ): 取 出 凝 胶 根 据 标 记 物 切 下 目 的 条 带, 用 蒸 馏 水 冲 洗 剪 取 与 PAGE 凝 胶 相 同 大 小 的 PVDF 膜 及 滤 纸,PVDF 膜 用 甲 醇 浸 泡 数 秒 后 与 滤 纸 一 同 浸 泡 于 电 转 缓 冲 液 中 依 次 按 黑 色 板 - 纤 维 垫 - 滤 纸 - 凝 胶 -PVDF 膜 - 滤 纸 - 纤 维 垫 - 白 色 板, 夹 紧 板 后 放 入 转 膜 仪 内, 黑 色 板 面 对 照 黑 色 负 极 (3) 封 闭 : 用 含 5 豫 脱 脂 奶 粉 的 TBST 封 闭 液 浸 泡 PVDF 膜, 室 温 摇 床 封 闭 2h 用 封 闭 液 稀 释 相 应 的 一 抗, 使 PVDF 膜 浸 泡 于 一 抗 孵 育 液 中,4 益 孵 育 过 夜 TBST 充 分 洗 涤 PVDF 膜 5~6 次,5rain/ 次 用 封 闭 液 稀 释 (1: 50000) 相 应 的 HRP 标 记 二 抗, 使 PVDF 膜 浸 泡 于 二 抗 孵 育 液 中, 室 温 摇 床 孵 育 2h (4) 显 色 曝 光 :TBST 充 分 洗 涤 PVDF 膜 5~6 次,5 rain/ 次 每 张 膜 滴 加 适 量 的 ECL 底 物 液, 孵 育 数 分 钟 待 荧 光 带 明 显 后, 用 滤 纸 吸 去 多 余 的 底 物 液, 覆 上 保 鲜 膜,x 线 胶 片 压 片 后 依 次 放 入 显 影 液 显 影 定 影 液 定 影 (5) 分 析 各 组 蛋 白 表 达 情 况 1.6 实 时 PCR 检 测 肝 组 织 ET-l 及 inos mr 表 达 通 过 文 献 检 索 和 基 因 库 比 对 设 计 引 物 ET-1 引 物 序 列 为 F:5'-TTCTCTCTGCTGTTTGTGGCTTTC -3',R:5'- CTCTGCACTTCCTTCTCAGCTCG-3';iNOS 引 物 序 列 为 F:5'-AAATCCTACCAAGGTGACCT-GAAAG-3',R: 5'-TGTGTTGTTGGGCTGGGAATAG-3' 采 用 TRIzol 一 步 法 提 取 大 鼠 肝 脏 总 R 测 定 R 纯 度 含 量 及 完 整 性, 逆 转 录 合 成 cd 按 试 剂 盒 说 明, 以 cd 为 模 板 进 行 PCR 扩 增, 进 行 实 时 PCR, 分 析 各 组 基 因 表 达 情 况 1.7 统 计 学 处 理 采 用 SPSS 20.0 统 计 学 软 件 所 获 数 据 用 均 数 依 标 准 差 (x 依 s) 表 示 多 组 样 本 均 数 比 较 采 用 单 因 素 方 差 分 析 (Oneway-ANOVA), 组 间 两 两 比 较 采 用 t 检 验 P<0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义 2 结 果 2.1 肝 组 织 HE 染 色 MSO 组 及 NGSO 组 肝 脏 显 微 结 构 基 本 正 常 肝 细 胞 排 列 整 齐, 大 小 及 形 态 未 见 异 常 改 变, 未 见 肝 窦 增 宽 局 部 瘀 血 及 点 状 坏 死, 两 组 之 间 无 显 著 差 异 MAI 组 及 NGAI 组 可 见 肝 窦 增 宽 局 部 瘀 血, 伴 有 点 状 坏 死 汇 管 区 炎 性 细 胞 浸 润, 两 组 之 间 未 见 显 著 差 异 MAIM 组 及 NGAIM 组 亦 表 现 为 肝 窦 增 宽 局 部 瘀 血, 并 伴 点 状 坏 死 其 病 变 程 度 较 MAI 和 NGAI 组 减 轻,MAIM 和 NGAIM 组 之 间 未 见 显 著 差 异, 详 见 图 血 清 NO 含 量 MAI 组 血 清 NO 值 最 高, 显 著 高 于 MSO 组 的 NO 含 量 (P<0.05) MAIM 组 的 血 清 NO 值 较 MAI 组 明 显 下 降 (P<0.05), 但 仍 然 高 于 MSO 组 (P<0.05) 正 常 重 力 各 组 的 NO 值 与 模 拟 失 重 各 组 的 NO 值 表 现 为 类 似 趋 势, 相 应 模 拟 失 重 各 组 NO 值 较 正 常 重 力 各 组 NO 值 稍 高, 但 差 异 均 无 统 计 学 意 义 (P> 0.05) 2.3 肝 组 织 中 ET-l 蛋 白 及 mr 表 达 MAI 组 肝 脏 组 织 中 ET-1 蛋 白 表 达 水 平 最 高, 显 著 高 于 MSO 组 的 11

15 社 基 会 础 焦 研 点 究 失 重 并 腹 腔 假 手 术 组 失 重 并 腹 腔 感 染 组 失 重 并 腹 腔 感 染 治 疗 组 对 照 腹 腔 假 手 术 组 对 照 腹 腔 感 染 组 对 照 腹 腔 感 染 治 疗 组 图 1 实 验 各 组 大 鼠 肝 脏 组 织 学 变 化 (HE 伊 200) ET-1 蛋 白 表 达 量 (P<0.05);MAIM 组 的 肝 组 织 ET-1 蛋 白 表 达 水 平 较 MAI 组 明 显 下 降 (P<0.05), 接 近 MSO 组 ET-1 蛋 白 表 达 水 平 正 常 重 力 各 组 的 ET-1 蛋 白 表 达 与 模 拟 失 重 各 组 的 ET-l 蛋 白 表 达 趋 势 相 似, 但 NGAIM 组 明 显 高 于 NGSO 组 (P<0.05) 相 对 应 的 模 拟 失 重 各 组 ET-l 蛋 白 表 达 水 平 高 于 正 常 重 力 各 组 ET-1 蛋 白 表 达 水 平, 其 中 模 拟 失 重 环 境 下 腹 腔 假 手 术 组 和 腹 腔 感 染 组 的 ET-1 蛋 白 表 达 水 平 显 著 高 于 正 常 重 力 对 照 组 (P<0.05), 详 见 图 2 实 验 各 组 ET-1 mr 表 达 与 ET-1 蛋 白 表 达 趋 势 基 本 一 致, 但 MAIM 组 mr 表 达 明 显 上 调 (P<0.05), 详 见 图 肝 组 织 inos 蛋 白 及 mr 表 达 MAI 组 肝 脏 组 织 中 inos 蛋 白 表 达 水 平 最 高, 显 著 高 于 MSO 组 的 inos 蛋 白 表 达 量 (P<0.05) MAIM 组 肝 组 织 inos 蛋 白 表 达 水 平 较 MAI 组 明 显 下 降 (P<0.05), 但 依 然 明 显 高 于 MSO 组 inos 蛋 白 表 达 水 平 (P<0.05) 正 常 重 力 各 组 的 inos 蛋 白 表 达 与 相 应 模 拟 失 重 各 组 的 inos 字 母 不 同 代 表 差 异 有 显 著 性 (P<0.05) 图 2 实 验 各 组 大 鼠 肝 脏 组 织 ET-1 蛋 白 的 表 达 变 化 蛋 白 表 达 趋 势 相 似, 但 MSO 和 MAI 组 inos 蛋 白 表 达 水 平 显 著 高 于 NGSO 和 NGAI 组 (P<0.05), 详 见 图 4 实 验 各 组 inosmr 表 达 与 inos 蛋 白 表 达 趋 势 基 本 一 致, 但 模 拟 失 重 及 正 常 重 力 腹 腔 感 染 各 组 大 鼠 经 莫 西 沙 星 治 疗 后 inos 蛋 白 水 平 下 降 较 inos mr 12

16 基 社 础 会 研 焦 究 点 表 达 下 调 更 明 显, 其 中 MAI 组 inos 蛋 白 水 平 下 降 幅 度 更 大, 详 见 图 5 字 母 不 同 代 表 差 异 有 显 著 性 (P<0.05) 图 3 各 组 大 鼠 肝 脏 组 织 ET-1 mr 的 表 达 变 化 字 母 不 同 代 表 差 异 有 显 著 性 (P<0.05) 图 4 各 组 大 鼠 肝 脏 组 织 inos 蛋 白 的 表 达 变 化 字 母 不 同 代 表 差 异 有 显 著 性 (P<0.05) 图 5 各 组 大 鼠 肝 脏 组 织 ir mr 的 表 达 变 化 3 讨 论 航 天 员 飞 行 及 模 拟 失 重 环 境 中 罹 患 感 染 性 疾 病 的 问 题, 已 受 到 学 术 界 的 关 注 研 究 证 实, 在 失 重 环 境 下 机 体 各 系 统 可 发 生 一 系 列 生 理 病 理 变 化, 微 生 物 性 状 和 致 病 性 亦 有 相 应 变 化 这 些 变 化 给 航 天 医 学 研 究 和 [4-5 10] 实 施 带 来 重 大 挑 战 腹 腔 感 染 是 临 床 最 常 见 的 一 种 急 腹 症 一 旦 航 天 员 在 航 天 飞 行 过 程 中 发 生 类 似 情 况, 由 于 环 境 极 为 特 殊, 病 情 演 变 充 满 未 知 数 由 于 救 治 条 件 极 度 受 限, 防 控 不 当 则 严 重 威 胁 航 天 员 健 康 和 生 命, 如 何 合 理 处 置, 亟 待 深 入 研 究 肝 脏 在 抵 御 腹 腔 感 染 过 程 中 发 挥 重 要 作 用 健 全 的 肝 脏 微 循 环 是 完 成 [7 11] 其 重 要 生 理 功 能 的 基 本 保 障 腹 腔 感 染 及 全 身 脓 毒 反 应 过 程 中, 机 体 释 放 大 量 细 胞 因 子 和 炎 性 介 质, 引 起 肝 脏 微 循 环 障 碍, 以 及 肝 细 胞 缺 血 缺 氧 能 量 代 谢 异 常 Kupffer 细 胞 损 伤 等 一 系 列 损 伤 效 应 如 若 病 情 凶 猛 及 纠 治 不 力 即 可 发 展 为 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 (multiple organ dysfunction syndrome,mods) 肝 脏 在 脓 毒 症 宿 主 防 卫 过 程 中 起 重 要 作 用, 同 时 又 是 脓 毒 症 的 易 [6] 损 器 官 在 失 重 环 境 对 肝 脏 结 构 和 功 能 造 成 影 响 的 基 [12-13] 础 上, 再 遭 受 腹 腔 感 染 及 脓 毒 反 应, 势 必 对 肝 脏 微 循 环 及 全 身 状 态 造 成 进 一 步 的 打 击 研 究 发 现,ET-1 [11,14] 在 肝 脏 微 循 环 障 碍 和 肝 功 能 损 伤 中 起 重 要 作 用 ET-1 是 Yanagisawa 等 于 1988 年 从 主 动 脉 内 皮 细 胞 中 分 离 出 的 含 21 个 氨 基 酸 残 基 的 多 肽, 是 迄 今 已 知 的 最 强 缩 血 管 活 性 物 质 之 一, 并 具 有 刺 激 血 管 内 皮 细 胞 增 殖 等 多 种 生 理 功 能 ET-1 在 通 过 血 管 平 滑 肌 细 胞 和 内 皮 细 胞 的 膜 受 体 ET-A ET-B 发 挥 缩 血 管 效 应 的 同 时, 产 生 大 量 自 由 基 我 们 的 研 究 显 示, 在 盲 肠 结 扎 穿 孔 术 建 立 的 腹 腔 感 染 动 物 肝 脏 中,ET-1 显 著 升 高 ; 在 模 拟 失 重 48h 后 再 经 盲 肠 结 扎 穿 孔 术 建 立 的 腹 腔 感 染 动 物 肝 脏 中,ET-l 进 一 步 升 高 此 结 果 与 文 献 报 道 一 致, 即 内 皮 缩 血 管 肽 系 统 失 调 是 腹 腔 感 染 及 全 身 脓 毒 反 应 过 程 中 导 致 肝 脏 微 循 环 障 碍 和 肝 脏 功 能 受 损 的 重 [14-15] 要 发 病 机 理 相 关 研 究 表 明,iNOS 和 NO 在 消 化 系 统 失 重 应 激 [16] 损 伤 过 程 中 发 挥 重 要 作 用 正 常 情 况 下 inos 在 细 胞 13

17 基 社 础 会 研 焦 究 点 内 不 表 达 在 病 理 状 态 下, 多 种 因 素 包 括 内 毒 素 酌 - 干 扰 素 IL-1 TNF 糖 皮 质 激 素 等 均 可 刺 激 inos 合 成, 同 时 伴 有 大 量 NO 产 生, 进 而 对 组 织 细 胞 产 生 广 泛 损 [17-18] 害, 成 为 众 多 疾 病 的 发 病 关 键 在 本 研 究, 模 拟 失 重 和 正 常 重 力 各 组 腹 腔 感 染 动 物 肝 组 织 inos 和 血 清 NO 均 明 显 升 高, 其 中 模 拟 失 重 48h 后 的 腹 腔 感 染 动 物 肝 脏 inos 表 达 明 显 高 于 正 常 重 力 组, 且 肝 窦 增 宽, 局 部 瘀 血, 伴 有 点 状 坏 死, 汇 管 区 炎 性 细 胞 浸 润 失 重 应 激 和 腹 腔 感 染 状 态 下 内 源 性 inos 和 NO 的 过 度 生 成, 对 肝 组 织 乃 至 全 身 器 官 组 织 产 生 破 坏 作 用, 导 致 不 同 水 平 包 括 D 的 损 伤, 并 影 响 细 胞 修 复, 降 低 细 胞 组 织 和 器 官 的 防 御 机 能 本 实 验 结 果 还 显 示, 腹 腔 感 染 大 鼠 肝 脏 ET-1 inos 及 血 清 NO 均 显 著 升 高, 在 失 重 环 境 下 尤 其 明 显 我 们 认 为, 虽 然 NO 具 有 扩 张 血 管 拮 抗 ET-1 缩 血 管 效 应 和 改 善 微 循 环 的 作 用, 但 从 整 体 上 来 说, 这 种 内 皮 缩 血 管 肽 系 统 的 失 调 和 氧 化 应 激 损 伤 具 有 协 同 作 用, 最 终 导 致 肝 脏 微 循 环 障 碍 和 肝 脏 功 能 受 损, 具 体 机 制 有 待 进 一 步 研 究 腹 腔 脏 器 破 裂 穿 孔 或 者 化 脓 性 炎 症 向 腹 腔 扩 散 往 往 导 致 腹 膜 炎 或 脓 肿 的 继 发 改 变 这 种 复 杂 性 腹 腔 感 染 常 为 多 种 病 原 菌 的 混 合 感 染 外 科 干 预 和 应 用 抗 生 素 是 其 最 基 本 的 治 疗 措 施, 但 同 时 面 临 病 原 菌 耐 药 等 [19] 一 系 列 问 题 本 实 验 选 用 盐 酸 莫 西 沙 星 经 静 脉 途 径 治 疗 腹 腔 感 染 动 物 结 果 显 示, 盐 酸 莫 西 沙 星 治 疗 组 大 鼠 肝 脏 ET-1 inos 及 血 清 NO 均 明 显 下 降, 肝 组 织 病 理 改 变 亦 有 所 减 轻, 其 中 模 拟 失 重 组 动 物 肝 脏 ET-I 和 inos 的 降 幅 尤 为 显 著 这 表 明 静 脉 用 盐 酸 莫 西 沙 星 对 盲 肠 结 扎 穿 孔 术 所 致 大 鼠 腹 腔 感 染 和 肝 脏 微 循 环 障 碍 及 损 伤 效 果 确 切 比 较 而 言, 该 药 对 模 拟 失 重 环 境 下 发 生 的 腹 腔 感 染 和 肝 脏 损 伤 的 治 疗 效 果 更 为 突 出 对 于 后 者, 我 们 分 析 认 为, 由 于 本 实 验 周 期 短, 模 拟 失 重 对 盲 肠 结 扎 穿 孔 术 后 溢 出 病 原 菌 的 影 响 可 以 考 虑 不 计 其 可 能 的 原 因 是 模 拟 失 重 情 况 下 肠 蠕 动 减 缓 和 肠 内 容 物 向 心 性 漂 移, 盲 肠 结 扎 穿 孔 术 造 成 的 腹 腔 感 染 程 度 较 正 常 重 力 环 境 下 者 为 轻, 因 此 抗 生 素 治 疗 效 果 比 较 明 显 该 实 验 结 果 提 示, 鉴 于 航 天 飞 行 过 程 中 极 为 特 殊 的 环 境, 航 天 员 一 旦 发 生 腹 腔 感 染 性 疾 病, 应 首 选 积 极 的 抗 感 染 药 物 治 疗 盐 酸 莫 西 沙 星 抗 菌 谱 广 穿 透 性 [20] 强 药 效 稳 定, 故 可 作 为 航 天 医 疗 保 障 备 选 抗 生 素 此 外, 为 应 对 严 重 腹 腔 感 染 及 其 他 急 腹 症 等 情 况, 还 需 进 一 步 研 究 航 天 外 科 手 术 技 术 的 应 用, 以 跟 进 保 障 我 国 载 人 航 天 事 业 的 新 发 展 新 突 破 参 考 文 献 [1] 陈 善 广, 陈 金 盾, 姜 国 华. 我 国 载 人 航 天 成 就 与 空 间 站 建 设 [J]. 航 天 医 学 与 医 学 工 程,2012,25(6): [2] 李 莹 辉. 航 天 医 学 研 究 现 状 与 趋 势 [J]. 航 天 医 学 与 医 学 工 程,2013,26(6): [3] 黄 玉 玲, 杨 建 武, 易 勇, 等. 微 重 力 及 太 空 飞 行 对 微 生 物 影 响 的 研 究 进 展 [J]. 北 京 生 物 医 学 工 程,2014,33(1): [4] 邓 忠 伟, 姜 福 全, 崔 彦. 失 重 环 境 中 感 染 性 疾 病 的 防 治 研 究 进 展 [J]. 解 放 军 医 药 杂 志,2015,27(6): [5] Mermel LA.Infection prevention and control during prolonged human space travel[j].clin Infect Dis,2013,56(1): [6] Minemura M,Tajiri K,Shimizu Y.Liver involvement in systemic infection[j].world J Hepatol,2014,6(9): [7] 陈 静, 李 建 生, 许 戈 良, 等.99mTc.GSA SPECT 显 像 在 肝 脏 疾 病 中 的 应 用 [J]. 中 华 肝 胆 外 科 杂 志,2013,19(1): [8] Morey-Hohon ER,Globus RK.Hindlimb unloading rodent model:technical aspects[j].j Appl Physiol,2002,92(4): [9] Rittirseh D,Huber-Lang MS,Flierl MA,et a1.immunodesign ofexperimental sepsis by cecal ligation and puncture 14

18 基 社 础 会 研 焦 究 点 [J].Natureprotocols,2008,4(1):3l-36. [10] Li M,Holmes V,Zhou Y,et a1.hindlimb suspension and SPE-like radiation impairs clearance of bacterial infections[j].plosone,2014,15,9(1):e [11] Vollmar B.Menger MD.The hepatic microcirculation:mechanistic contributions and therapeutic targets in liver injury and repair[j].physiological reviews,2009,89(4): [12] 周 金 莲, 李 成 林, 易 勇, 等. 模 拟 失 重 导 致 门 静 脉 内 毒 素 血 症 和 肝 脏 超 微 结 构 改 变 [J]. 胃 肠 病 学 和 肝 病 学 杂 志, 2011,20(12): [13] Rivera CA,Tcharmtchi MH,Mendoza L,et a1.endotoxemia and hepatic injury in arodent mode]of hindlimb unloading[j]. j Appl Physiol,2003,95(4): [14] Michalski,Kleniewska P,Piechota.Polaficzyk A,et a1.the role of endothelin-1 and its receptor blockers on the liver function. Gen Physiot Biophys,2012,3l(4): [15] 张 军, 张 忠 涛, 王 宇, 等. 内 皮 素 -1 及 其 受 体 拮 抗 剂 对 HSC-116 肝 星 状 细 胞 收 缩 作 用 机 制 的 体 外 研 究 [J]. 中 华 肝 胆 外 科 杂 志,2005,11(12): [16] 郭 彪, 李 正 鹏, 周 金 莲, 等. 尾 悬 吊 模 拟 失 重 大 鼠 胃 粘 膜 超 微 结 构 改 变 并 氧 化 应 激 损 伤 [J]. 中 华 生 物 医 学 工 程 杂 志,2014,20(3): [17] 辛 振 磊, 胡 杰, 闫 盛, 等. 中 介 素 8-47 对 大 鼠 急 性 胰 腺 炎 微 循 环 障 碍 的 影 响 [J]. 中 华 肝 胆 外 科 杂 志,2014,20(5): [18] Luo S,LeiH,Qin H,et al Molecular mechanisms of endothelial NO synthase uncoupling[j].curr Pharm Des,2014, 20(22): [19] Herzog T,Chromik AM,Uhl W.Treatment of complicated intraabdominal infecions in the era of multi-drug resistant bacteria[j].eur J Med Res,2010,15(12): [20] Al Omari MM,Jaafari DS,A1-Sou,od Ka et a1.moxifloxacinhydrochloride[j].profiles Drug Subst Excip Relat Methodol,2014,39: ( 中 华 肝 胆 外 科 杂 志,2015 年 ) 健 康 百 科 伸 懒 腰 和 打 哈 欠 也 是 一 种 休 息 开 了 一 上 午 的 会, 或 是 一 个 上 午 伏 案 在 办 公 桌 前 的 上 班 族, 常 常 怕 显 露 疲 态 而 不 好 意 思 伸 伸 懒 腰 打 打 哈 欠 明 明 已 经 两 眼 昏 花 了, 还 是 必 须 端 坐 在 桌 前 硬 撑, 甚 至 是 背 略 驼 小 腹 则 凸 出 地 蜷 缩 着 其 实 这 样 的 姿 势 长 期 下 来, 不 但 会 影 响 血 液 循 环, 使 人 容 易 疲 劳, 而 且 脑 部 的 活 动 力 也 会 减 退 长 时 间 下 来 不 但 工 作 效 率 差, 还 会 使 身 体 细 胞 呈 现 衰 老 的 状 态 一 个 姿 势 坐 久 了 不 妨 起 身 伸 伸 懒 腰, 将 头 后 仰 深 深 地 打 一 个 大 的 哈 欠, 不 要 以 为 这 是 偷 懒 哦! 对 于 工 作 疲 劳 的 人 来 说 它 可 是 可 以 促 进 血 液 的 回 流, 帮 助 新 陈 代 谢, 使 细 胞 获 得 更 多 的 氧 气 的, 并 且 打 哈 欠 时 会 张 口 大 大 地 吸 一 口 气, 然 后 再 快 而 短 地 呼 气, 就 在 这 么 短 的 时 间 内 也 可 以 有 效 地 将 胸 中 的 废 气 吐 出, 并 且 增 加 血 中 氧 气 浓 度, 对 于 大 脑 的 中 枢 有 去 除 困 倦 感 的 作 用 伸 懒 腰, 打 哈 欠 也 是 有 方 法 的 : (1) 起 身 站 立 ( 就 算 当 时 不 方 便 站 立 坐 着 也 行 ), 将 双 臂 张 开 尽 量 向 外 阔, 向 后 伸 展 (2) 将 头 后 仰, 身 体 挺 直 让 上 半 身 的 肌 肉 绷 紧, 然 后 张 嘴 深 深 地 打 一 个 大 哈 欠 (3) 然 后 再 吸 一 口 气, 闭 气 一 会 儿, 再 慢 慢 地 吐 气 15

19 社 指 会 南 焦 解 点 读 严 重 脓 毒 症 的 经 验 性 抗 感 染 治 疗 申 贵, 肖 贞 良 ( 西 安 市 第 一 医 院, 西 安 ) 摘 要 严 重 脓 毒 症 是 感 染 导 致 的 复 杂 临 床 综 合 征, 早 期 的 经 验 性 抗 感 染 治 疗 是 否 合 理 对 患 者 预 后 有 重 要 影 响 合 理 的 经 验 性 抗 感 染 治 疗 除 了 考 虑 宿 主 情 况 感 染 部 位 和 当 地 细 菌 感 染 流 行 病 学 情 况 外, 还 要 考 虑 药 物 的 药 动 学 因 素 本 文 就 严 重 脓 毒 症 的 经 验 性 抗 感 染 治 疗 进 行 综 述 关 键 词 严 重 脓 毒 症 ; 抗 感 染 ; 治 疗 中 图 分 类 号 R451 文 献 标 识 码 A Shen Gui,Xiao Zhenliang (Department of Respiratory DiseasesLuzhou Medical College,Luzhou ,China) Severe sepsis is a complicated clinical syndrome caused by severe infection 袁 so a proper early empiric antiinfection treatment has great influence on the prognosis of patient. The appropriate empiric anti-infection therapy must consider not only the host situation 袁 the infection site 袁 the local bacterial epidemiology 袁 but also the pharmacological dynamics of drug. This paper briefly reviews the researches on the empiric antimicrobial therapies against severe sepsis. Severe sepsis;anti-infection;therapy 严 重 脓 毒 症 和 脓 毒 性 休 克 严 重 威 胁 着 人 类 生 命 健 康, 是 导 致 住 院 患 者 死 亡 的 重 要 原 因, 病 死 率 为 20% ~54% [1] 根 据 严 重 脓 毒 症 指 南 推 荐, 对 于 诊 断 为 严 重 脓 毒 症 或 脓 毒 性 休 克 的 患 者 应 该 尽 早 (1h 内 ) 经 验 性 选 [2] 用 抗 生 素 治 疗 而 临 床 上 能 否 早 期 经 验 性 合 理 选 用 抗 生 素, 对 严 重 脓 毒 症 患 者 的 预 后 有 重 要 影 响 本 文 就 如 何 经 验 性 选 择 抗 生 素 治 疗 严 重 脓 毒 症 做 一 综 述 1 经 验 性 抗 感 染 治 疗 的 合 理 性 与 不 足 严 重 感 染 会 导 致 诸 多 不 良 预 后, 临 床 上 对 于 疑 似 严 重 脓 毒 症 或 脓 毒 性 休 克 的 患 者 均 应 进 行 经 验 性 抗 感 染 治 疗 该 措 施 的 合 理 性 在 于, 延 迟 使 用 有 效 的 抗 生 素 治 疗 与 患 者 病 死 率 升 高 呈 正 相 关 有 研 究 发 现, 诊 断 严 重 脓 毒 症 后 1h 内 应 用 广 谱 抗 生 素 的 患 者 较 6h 内 未 应 用 抗 生 素 患 者 的 病 死 率 低, 且 每 延 迟 1h 使 用 抗 生 素 治 疗, 患 者 存 活 率 平 均 降 低 7.6% [3-4] 虽 然 在 抗 生 素 应 用 [5] 前 取 得 微 生 物 培 养 标 本 可 能 与 生 存 率 提 高 相 关, 但 不 能 为 了 等 待 标 本 检 查 结 果 而 延 误 抗 生 素 治 疗 时 机 有 研 究 显 示, 在 诊 断 严 重 脓 毒 症 或 脓 毒 性 休 克 后 1h 内 [5] 合 理 使 用 抗 生 素 与 生 存 率 存 在 相 关 性 然 而, 经 验 性 抗 感 染 治 疗 是 医 师 在 没 有 明 确 病 原 学 依 据 的 情 况 下 选 择 抗 生 素 进 行 治 疗, 因 而 不 合 理 的 经 验 性 用 药 有 可 能 导 致 治 疗 失 败 或 抗 生 素 滥 用 事 实 上, 临 床 上 这 一 情 况 也 确 实 广 泛 存 在 有 研 究 显 示, 目 前 针 对 脓 毒 性 休 克 患 者 的 初 始 抗 生 素 治 疗 中 约 20% 是 不 恰 当 的, 结 果 导 致 [6] 这 些 患 者 有 较 高 的 30d 病 死 率 临 床 上 为 了 避 免 经 验 性 治 疗 失 败, 通 常 采 用 联 合 使 用 广 谱 抗 生 素 策 略, 以 便 尽 可 能 多 地 覆 盖 病 原 菌 与 依 据 微 生 物 培 养 结 果 指 导 抗 生 素 治 疗 相 比, 这 一 策 略 明 显 增 加 了 抗 生 素 使 用 强 [7] 度 多 重 耐 药 菌 产 生 的 风 险 和 患 者 费 用 因 此, 严 重 脓 毒 症 患 者 早 期 如 何 合 理 进 行 经 验 性 抗 感 染 治 疗 仍 然 需 要 不 断 探 讨 和 研 究 2 如 何 合 理 进 行 经 验 性 抗 感 染 治 疗 2.1 结 合 宿 主 情 况 抗 生 素 的 临 床 应 用 历 史 不 足 百 年 早 期 的 抗 感 染 治 疗 常 依 据 既 往 治 疗 史 选 择 合 适 的 16

20 社 会 焦 点 指 南 解 读 抗 生 素, 较 少 有 因 耐 药 菌 导 致 治 疗 失 败 的 情 况, 但 随 着 广 谱 抗 生 素 在 临 床 的 广 泛 应 用, 因 宿 主 感 染 耐 药 菌 而 治 疗 失 败 的 情 况 越 来 越 多 见 目 前 常 见 的 耐 药 菌 株 主 要 有 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (MRSA) 产 超 广 谱 茁 - 内 酰 胺 酶 (ESBLs) 的 细 菌 耐 万 古 霉 素 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (VRSA) 耐 万 古 霉 素 肠 球 菌 (VRE) 多 耐 或 泛 耐 药 的 鲍 曼 不 动 杆 菌 和 多 耐 或 泛 耐 药 的 铜 绿 假 单 胞 菌 研 究 显 示, 宿 主 感 染 多 重 耐 药 菌 的 风 险 主 要 为 3 个 月 内 住 院 接 受 过 抗 生 素 治 疗 或 住 院 时 间 大 于 2d 长 期 在 医 疗 或 护 理 机 构 住 院 接 受 家 庭 注 射 治 疗 ( 包 括 抗 生 素 治 疗 ) 或 家 庭 伤 口 护 理 30d 内 接 受 长 期 透 析 治 疗 家 [8] 庭 成 员 携 带 有 多 重 耐 药 菌 及 应 用 免 疫 抑 制 剂 治 疗 在 无 细 菌 培 养 及 药 敏 试 验 的 情 况 下, 对 宿 主 进 行 多 重 耐 药 菌 感 染 危 险 评 估 后 再 行 抗 感 染 治 疗, 将 会 减 少 不 恰 当 的 抗 生 素 选 择 和 治 疗 失 败 2.2 结 合 感 染 部 位 感 染 部 位 对 合 理 选 择 抗 生 素 非 常 重 要, 明 确 感 染 部 位 后 可 以 根 据 其 细 菌 谱 预 测 引 起 脓 毒 症 的 可 能 病 原 菌, 选 择 建 议 治 疗 方 案 [9]( 见 表 1) ICU 中 常 见 的 感 染 按 照 部 位 依 次 划 分 为 呼 吸 道 感 染 (63%) 腹 腔 内 感 染 (20%) 血 源 感 染 (15%) 及 尿 路 感 染 (14%) [10] 呼 吸 道 感 染, 特 别 是 肺 炎, 是 最 常 见 的 感 染, 且 病 死 [11] 率 较 高 肺 炎 可 分 为 社 区 获 得 性 肺 炎 (CAP) 和 医 院 获 得 性 肺 炎 (HAP); 呼 吸 机 相 关 肺 炎 (VAP) 是 ICU 中 最 常 见 的 一 种 HAP 早 期 VAP 常 见 病 原 微 生 物 有 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 军 团 杆 菌 肺 炎 支 原 体 肺 炎 衣 原 体 和 病 毒 ; 而 晚 期 VAP 有 多 重 耐 药 菌 感 染 的 风 险, 主 要 的 耐 药 菌 有 铜 绿 假 单 胞 菌 鲍 曼 不 动 杆 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 和 MRSA 腹 腔 内 感 染 多 为 混 合 性 感 染, 病 原 菌 包 括 需 氧 菌 和 厌 氧 菌 常 见 的 需 氧 菌 为 大 肠 埃 希 菌 粪 肠 球 菌 和 克 雷 伯 杆 菌, 常 见 的 厌 氧 菌 为 脆 弱 拟 杆 菌 消 化 链 球 菌 属 等 导 管 相 关 性 血 流 感 染 也 是 临 床 常 见 类 型, 常 由 经 皮 穿 刺 或 置 管 引 起, 病 原 菌 主 要 为 凝 固 酶 阴 性 的 葡 萄 菌 属 金 黄 色 葡 萄 球 菌 假 丝 酵 母 菌 属 和 革 兰 阴 性 杆 菌 大 肠 埃 希 菌 是 尿 路 感 染 最 常 见 的 病 原 菌 2.3 结 合 本 地 细 菌 谱 及 耐 药 菌 流 行 情 况 了 解 当 地 病 原 菌 群 分 布 和 耐 药 情 况 对 抗 感 染 治 疗 方 案 的 制 定 具 有 重 要 的 指 导 意 义 美 国 国 家 医 疗 保 健 安 全 网 一 项 来 自 美 国 疾 控 中 心 的 数 据 显 示, 医 院 获 得 耐 碳 青 酶 烯 类 的 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 感 染 者 病 死 率 从 2001 年 的 2% 上 升 到 2011 年 的 10% [12] 其 原 因 可 能 与 未 能 遵 从 当 地 细 菌 流 [13] 行 情 况 及 耐 药 情 况 制 定 合 理 抗 生 素 治 疗 方 案 有 关 欧 洲 流 行 病 学 研 究 报 告 显 示, 重 症 患 者 病 原 菌 中 革 兰 阴 性 菌 占 62.2%, 革 兰 阳 性 菌 占 46.8% [9] 其 中 主 要 的 革 兰 阴 性 菌 为 大 肠 埃 希 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 和 铜 绿 假 单 胞 菌, 而 主 要 革 兰 阳 性 菌 为 金 黄 色 葡 萄 球 菌 和 肺 炎 链 球 菌 ; 所 有 病 原 菌 感 染 率 由 高 到 低 依 次 是 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (20.5%) 假 单 胞 菌 属 (19.9%) 肠 杆 菌 属 ( 主 要 为 大 肠 埃 希 菌,16.0%) 真 菌 (19.0%) 及 不 动 杆 菌 属 (9.0%) [14] 不 同 地 区 感 染 不 动 杆 菌 属 的 感 染 率 有 显 著 差 异, 北 美 地 区 仅 为 3.7%, 而 亚 洲 地 区 为 19.2% 随 着 ICU 中 长 期 大 量 频 繁 地 使 用 广 谱 抗 生 素, 细 菌 耐 药 率 也 随 之 攀 升, 再 加 上 缺 乏 新 型 抗 生 素, 临 床 抗 感 染 治 疗 的 有 效 性 和 安 全 性 受 到 严 峻 挑 战, 不 仅 延 长 了 患 者 住 院 时 [15] 间 和 机 械 通 气 时 间, 更 增 加 了 患 者 病 死 率 耐 药 的 革 兰 阴 性 菌 治 疗 尤 其 棘 手, 主 要 的 耐 药 病 原 菌 ( 屎 肠 球 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 不 动 杆 菌 属 铜 绿 假 单 胞 菌 肠 杆 菌 属 ) 已 成 为 导 致 患 者 发 病 及 死 亡 的 重 要 原 因 2.4 结 合 药 动 学 / 药 效 学 不 合 理 的 初 始 经 验 性 抗 生 素 治 疗 与 患 者 高 病 死 率 密 切 相 关 重 症 患 者 抗 感 染 治 疗 失 败, 不 仅 与 抗 生 素 种 类 选 择 不 合 理 有 关, 还 可 能 与 抗 生 素 剂 量 和 用 法 不 恰 当 有 关 因 为 即 使 抗 生 素 种 类 选 择 正 确, 不 恰 当 的 剂 量 和 用 法 也 可 能 使 感 染 灶 中 抗 [16] 生 素 无 法 达 到 有 效 浓 度 药 动 学 研 究 早 已 明 确, 不 同 个 体 的 用 药 剂 量 是 有 差 异 的 如 果 不 考 虑 个 体 差 异, 患 者 过 度 肥 胖 可 能 成 为 治 疗 失 败 的 原 因, 这 就 是 目 前 [17] one size fits all 剂 量 策 略 导 致 的 后 果 所 以 严 重 脓 毒 症 或 脓 毒 性 休 克 患 者 的 年 龄 体 表 面 积 和 病 理 生 理 [18] 状 况, 对 根 据 药 动 学 选 择 抗 生 素 剂 量 有 更 重 要 意 义 根 据 药 动 学 理 论, 抗 生 素 可 分 为 以 下 两 类 :(1) 浓 度 依 赖 性 抗 生 素, 如 氨 基 糖 苷 类 氟 喹 诺 酮 类 这 类 抗 生 素 17

21 社 指 会 南 焦 解 点 读 表 1 根 据 感 染 部 位 预 测 可 能 的 病 原 菌 及 建 议 治 疗 方 案 TabIe 1 Pathogenic bacteria and possible treatment options according to the site of infection 部 位 可 能 的 病 原 菌 建 议 的 治 疗 方 案 肺 炎 链 球 菌 肺 炎 ( 无 多 重 耐 药 风 险 ) 流 感 嗜 血 杆 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 第 三 代 头 孢 菌 素 ( 敏 感 菌 不 含 其 他 革 兰 阴 性 杆 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 ) 依 大 环 内 酯 类 ( 怀 疑 有 胞 内 菌 ) 厌 氧 菌 医 院 获 得 性 肺 炎 肠 杆 菌 属 铜 绿 假 单 胞 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 茁 内 酰 胺 类 ( 敏 感 菌 含 铜 绿 假 单 胞 菌 ) 依 氨 基 糖 苷 类 依 糖 肽 类 或 利 奈 唑 胺 ( 怀 疑 有 MRSA) 腹 腔 内 感 染 大 肠 埃 希 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 肠 球 菌 属 真 菌 厄 他 培 南 ( 未 感 染 铜 绿 假 单 胞 菌 ) 哌 拉 西 林 他 唑 巴 坦 第 三 代 或 第 四 代 头 孢 菌 素 ( 敏 感 菌 含 铜 绿 假 单 胞 菌 ), 拟 杆 菌 属 + 甲 硝 唑 亚 胺 培 南 或 多 利 培 南 ( 高 危 患 者 ) 依 氟 康 唑 氨 基 糖 苷 类 ( 脓 毒 性 休 克 ) 导 管 相 关 性 血 流 感 染 葡 萄 球 菌 属 肠 杆 菌 属 铜 绿 假 单 胞 菌 糖 肽 类 或 利 奈 唑 胺 垣 茁 内 酰 胺 类 ( 敏 感 菌 含 铜 绿 假 单 胞 菌 ) 泌 尿 道 感 染 大 肠 埃 希 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 肠 球 菌 属 葡 萄 球 菌 属 头 孢 曲 松 静 脉 滴 注 或 头 孢 他 啶 ( 如 怀 疑 存 在 铜 绿 假 单 胞 菌 ) 依 氨 基 糖 苷 类 皮 肤 感 染 链 球 菌 属 葡 萄 球 菌 属 厌 氧 菌 革 兰 阴 性 杆 菌 茁 内 酰 胺 类 垣 ESBLs 抑 制 剂 哌 拉 西 林 他 唑 巴 坦 头 霉 素 ( 如 头 孢 西 丁 ) 碳 青 霉 烯 类 院 内 获 得 性 脑 膜 炎 不 动 杆 菌 属 葡 萄 球 菌 属 链 球 菌 属 脑 膜 炎 奈 瑟 球 菌 美 罗 培 南 垣 糖 肽 类 或 利 奈 唑 胺 注 :MRSA 越 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ;ESBLs 越 超 广 谱 茁 - 内 酰 胺 酶 18

22 社 指 会 南 焦 解 点 读 通 常 大 剂 量 短 疗 程 使 用, 每 日 一 次 给 药 方 案 可 快 速 杀 菌 和 预 防 耐 药 菌 产 生, 对 肾 功 能 损 害 也 较 轻 一 项 纳 入 54 例 随 机 接 受 妥 布 霉 素 每 日 一 次 给 药 与 每 日 多 次 给 药 治 疗 革 兰 阴 性 菌 感 染 病 例 的 研 究 发 现, 尽 管 给 药 剂 [19] 量 较 大, 前 者 对 肾 功 能 损 害 仍 较 后 者 小 大 剂 量 短 疗 程 每 日 一 次 给 药 可 以 快 速 减 轻 严 重 感 染 患 者 的 症 状 一 项 比 较 左 氧 氟 沙 星 治 疗 CAP 效 果 的 研 究 显 示, 750mg 静 脉 滴 注 1 次 /d 连 续 使 用 5d 与 500mg 静 脉 滴 注 1 次 /d 连 续 使 用 10d 方 案 比 较, 治 疗 效 果 无 明 显 差 异, 但 前 者 能 更 快 地 减 轻 患 者 症 状 ( 如 咳 痰 发 热 ) [20] (2) 时 间 依 赖 性 抗 生 素, 如 茁 内 酰 胺 类 碳 青 霉 烯 类 由 于 其 独 特 的 药 动 学 特 点, 用 同 样 的 剂 量 治 疗 重 症 患 者, 每 日 多 次 给 药 缩 短 给 药 间 隔 较 增 加 单 次 高 剂 量 给 药 疗 效 更 好, 而 延 长 药 物 注 射 时 间 能 确 保 更 高 的 血 [21] 药 浓 度 有 研 究 显 示, 延 长 或 持 续 静 脉 使 用 碳 青 酶 烯 [22] 类 茁 内 酰 胺 类 治 疗 与 较 低 的 病 死 率 相 关 2.5 单 药 治 疗 和 联 合 治 疗 严 重 脓 毒 症 经 验 性 抗 生 素 治 疗 时, 可 以 选 择 单 药 治 疗 或 联 合 治 疗, 何 种 选 择 更 好 目 前 仍 存 在 争 议 单 药 治 疗 可 以 有 效 减 少 抗 生 素 的 使 用 强 度 和 不 良 反 应, 而 联 合 治 疗 可 以 有 效 解 决 单 药 不 能 完 全 覆 盖 可 能 病 原 菌 的 问 题, 更 有 效 治 疗 多 重 耐 药 菌 感 染 对 于 医 院 获 得 性 感 染 如 假 单 胞 菌 沙 雷 菌 属 不 动 杆 菌 属 或 产 碳 青 酶 烯 酶 的 肠 杆 菌 感 染, 可 能 需 要 不 止 一 种 抗 生 素 治 疗 一 项 包 含 200 例 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 患 者 的 前 瞻 性 研 究 发 现, 联 合 治 疗 比 单 药 治 疗 的 病 死 率 低 (27% 比 47%,P 约 0.02) [23] 其 他 多 项 研 究 也 证 实, 早 期 联 合 使 用 不 同 作 用 机 制 的 抗 生 素 治 疗 严 重 感 [24-25] 染, 较 单 药 治 疗 更 能 降 低 患 者 住 院 病 死 率 理 论 上 联 合 治 疗 较 单 药 治 疗 有 明 显 优 势, 并 被 体 外 试 验 动 物 实 验 和 一 些 临 床 观 察 证 实, 但 也 有 一 些 临 床 结 果 不 支 [23,26] 持 此 结 论 一 项 Meta 分 析 比 较 了 茁 内 酰 胺 类 联 合 氟 喹 诺 酮 类 或 氨 基 糖 苷 类, 与 茁 内 酰 胺 类 单 药 治 疗 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 的 效 果, 并 未 发 现 联 合 治 疗 组 患 者 病 [27] 死 率 有 明 显 降 低 对 于 严 重 脓 毒 症 的 抗 感 染 治 疗, 总 结 以 往 研 究 发 现, 联 合 治 疗 可 以 使 某 些 特 殊 患 者 获 益 更 多 这 些 特 殊 患 者 包 括 严 重 的 中 性 粒 细 胞 减 少 症 伴 感 染 患 者 多 重 耐 药 菌 引 起 的 脓 毒 症 患 者 ICU 患 者 VAP 患 者 以 及 [26,28] 严 重 感 染 引 起 呼 吸 衰 竭 或 休 克 患 者 值 得 注 意 的 是, 联 合 治 疗 通 常 是 以 茁 内 酰 胺 类 或 碳 青 霉 烯 类 为 基 础, 联 合 氨 基 糖 苷 类 氟 喹 诺 酮 类 或 大 环 内 酯 类 联 合 氨 基 糖 苷 类 或 氟 喹 诺 酮 类 治 疗 革 兰 阴 性 菌 引 起 的 感 染 中 性 粒 细 胞 减 少 症 伴 感 染 感 染 性 休 克 和 明 确 的 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 都 有 肯 定 的 疗 效 氟 喹 诺 酮 类 的 优 点 在 于 有 较 好 的 肺 脑 膜 和 骨 组 织 渗 透 性, 且 毒 性 较 氨 基 [26] 糖 苷 类 小 茁 内 酰 胺 类 联 合 氟 喹 诺 酮 类 同 茁 内 酰 胺 类 联 合 大 环 内 酯 类 治 疗 严 重 CAP 患 者 30d 病 死 率 无 [29] 明 显 差 别 以 上 结 论 仍 需 要 更 多 的 研 究 进 一 步 证 实 3 结 语 严 重 脓 毒 症 是 感 染 引 起 的 复 杂 临 床 综 合 征, 抗 生 素 治 疗 是 救 治 策 略 的 关 键 环 节 早 期 合 理 经 验 性 抗 感 染 治 疗 对 患 者 预 后 有 重 要 影 响 但 经 验 性 治 疗 永 远 不 能 替 代 目 标 治 疗, 因 此 对 严 重 脓 毒 症 患 者 的 抗 感 染 治 疗, 更 应 该 强 调 尽 早 明 确 病 原 菌 和 尽 早 转 入 针 对 病 原 菌 的 目 标 治 疗 参 考 文 献 [1] Esteban A,Frutos-Vivar F,Ferguson ND,et al.sepsis incidence and outcome:contrasting the intensive care unit with the hospital ward[j]. Crit Care Med,2007,35(5): [2] Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A,et al. Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012[j].crit Care Med,2013,41(2): [3] Ferrer R,Artigas A,Suarez D,et al. Effectiveness of treatments for severe sepsis:a prospective,multicenter,observational study[j].am J Respir Crit Care Med,2009,180(9):