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1 附录一 世界上最好的医院 是怎样炼成的 附录一 世界上最好的医院 是怎样炼成的 从美国退伍军人医疗系统的经验 看公立医院实现跨越式发展 公立医院 信息化 一体化 世界上最好的医疗 编译自 ２００５ 年 １ 月的 华盛顿月刊 原题为 Ｔｈｅ Ｂｅｓｔ Ｃａｒｅ Ａｎｙｗｈｅｒｅ 原作者 是 Ｐｈｉｌｌｉｐ Ｌｏｎｇｍａｎ １９５６ 年生于德国 著名人口学家 作家 ２００７ 年 ３ 月 ２８ 日 出版著作 Ｂｅｓｔ Ｃａｒｅ Ａｎｙｗｈｅｒｅ Ｗｈｙ ＶＡ Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ ｉｓ Ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ Ｙｏｕｒｓ 文中谈到他死 于癌症的前妻 并拆穿了私立健康保险比公费医疗好的假象 此书现已译为中文 第一节 败也萧何 成也萧何 社会化医疗 ｓｏｃｉａｌｉｚｅｄ ｍｅｄｉｃｉｎｅ 是不少美国人最忌恨的词 常常被看成 共产主义的毒瘤 但恰恰是政治博弈保住了 ＶＨＡ 这个美国最大的社会化的公立 医疗体系 在市场气息最浓厚的美国医疗行业 恰恰是最共产主义的 ＶＨＡ 系统 一枝独秀 为美国人提供最好的医疗 在中国 我们通过社会资本来促进公立医 院的转型和再造 在美国 却是这样一个公立医疗系统在创造 水准原点 扮 演美国医疗质量提升的先锋 美国人说社会办医疗 意思就是我们说的政府主 导的医疗 而中国人说的社会办医疗意思就是私有化力量办医疗 出发点不同 社会化 的意义完全不同 一 美国退伍军人医疗系统的前世今生 一 暗淡的过去 案例 １ １６ 年前 一则新闻的大标题是 Ｓａｌｅｍ ＶＡ 医疗中心附近发现三具 ２０３

2 中 国 公 立 医 院 改 革 腐 尸 其 中 两 具 是 数 月 前 走 失 的 病 人 的 遗 骸 另 一 具 则 在 原 地 躺 了 长 达 15 年 以 上 退 伍 军 人 医 疗 管 理 局 承 认 其 对 失 踪 病 人 的 搜 寻 是 粗 略 的 (cursory) 案 例 2: 在 电 影 生 在 独 立 日 (Born on the Fourth of July) 中, 汤 姆 克 鲁 斯 扮 演 的 越 战 老 兵 在 Bronx 的 一 家 老 兵 医 院 住 院, 这 里 破 旧, 还 不 时 有 老 鼠 出 没 他 因 所 受 的 不 公 待 遇 而 变 得 非 常 愤 世 嫉 俗 案 例 3: 20 世 纪 90 年 代 中 期, 退 伍 军 人 医 院 的 名 声 到 了 历 史 的 低 点, 很 多 保 守 派 常 常 把 他 们 作 为 抨 击 任 何 社 会 化 医 疗 倾 向 的 反 面 经 典 教 材 例 如, 右 翼 激 进 主 义 者 作 家 Jarret B Wollstein 在 抨 击 1994 年 的 克 林 顿 医 改 方 案 时 说 : 想 知 道 克 林 顿 医 改 方 案 实 施 以 后, 你 和 你 的 孩 子 所 生 活 的 美 国 会 变 成 什 么 样, 只 需 要 随 便 去 看 一 家 退 伍 军 人 管 理 局 下 属 的 医 院 就 可 以 了 你 看 到 的 将 是 到 处 都 肮 脏 什 么 都 短 缺 治 疗 近 乎 野 蛮 的 医 院 即 使 时 至 今 日, 如 果 谈 起 医 疗 体 制 改 革, 就 会 有 自 由 市 场 保 守 派 按 捺 不 住 跳 出 来 把 VA 医 院 作 为 政 府 介 入 医 疗 行 业 的 反 面 案 例 ( 二 ) 辉 煌 的 今 日 案 例 1: 新 英 格 兰 医 学 杂 志 发 表 了 一 篇 文 章, 通 过 11 个 质 量 指 标 将 VA 系 统 医 院 和 按 服 务 项 目 收 费 的 Medicare 做 了 比 较 结 果 显 示, VA 的 医 院 所 有 的 11 个 指 标 都 是 遥 遥 领 先 案 例 2: 内 科 学 年 鉴 (Annals of Internal Medicine) 最 近 发 表 了 一 个 研 究, 将 VA 系 统 医 院 与 商 业 性 管 理 保 健 系 统 治 疗 糖 尿 病 人 的 情 况 作 了 对 比 结 果, 在 所 研 究 的 7 个 质 量 指 标 中, VA 全 部 优 于 商 业 性 管 理 保 健 系 统 案 例 3: 大 型 企 业 都 渴 望 知 道 自 己 给 员 工 购 买 的 医 疗 到 底 怎 么 样, 在 他 们 的 推 动 下, 建 立 起 了 一 个 叫 美 国 质 量 保 证 委 员 会 ( NCQA) 的 机 构 该 机 构 近 期 公 布 的 根 据 17 个 不 同 的 绩 效 指 标 ( 包 括 高 血 压 管 理 对 循 证 医 学 标 准 临 床 操 作, 如 对 从 心 脏 病 发 作 后 恢 复 的 病 人 需 要 开 β 阻 断 剂 的 遵 循 程 度 ) 对 医 院 进 行 排 名, 结 果 显 示 VA 系 统 都 是 最 高 分 NCQA 认 可 的 印 章 就 相 当 于 医 疗 行 业 的 金 标 准 VA 系 统 超 过 约 翰 霍 普 金 斯 梅 奥 诊 所 ( Mayo Clinic) 麻 省 总 院 成 为 赢 家 案 例 4: 如 今 老 兵 的 抱 怨 常 常 集 中 在 获 取 资 格 的 困 难, 很 多 人 不 满 布 什 政 府 否 决 先 前 的 关 于 给 予 退 伍 军 人 中 未 患 服 役 相 关 疾 病 者 及 未 能 通 过 一 系 列 严 格 的 经 204

3 附 录 一 世 界 上 最 好 的 医 院 是 怎 样 炼 成 的? 济 情 况 调 查 的 人 医 疗 保 障 的 允 诺 总 之, 这 些 抱 怨 指 向 的 是 可 及 性, 而 非 质 量 或 效 率 同 时 退 伍 军 人 团 体 热 情 称 赞 VA 及 其 转 变 最 新 的 独 立 调 查 显 示, 81% 的 VA 病 人 对 他 们 所 接 受 的 医 疗 表 示 满 意, 而 Medicare 和 Medicaid 的 病 人 满 意 度 为 77% 在 VA 系 统 之 外 的 专 家 也 达 成 了 共 识 : VA 已 经 成 为 安 全 性 和 质 量 指 标 的 行 业 领 导 者 医 疗 保 健 改 进 研 究 所 主 任 全 国 医 疗 质 量 泰 斗 Donald M Berwick 博 士, 称 赞 VA 的 信 息 技 术 棒 极 了 ( spectacular) 内 科 学 研 究 所 认 为 : VA 的 一 体 化 医 疗 信 息 系 统, 包 括 其 应 用 绩 效 考 评 以 提 升 质 量 的 框 架, 是 全 国 最 好 的 二 VA 式 反 弹 20 世 纪 90 年 代 中 期, VA 深 陷 危 机 四 分 之 一 的 医 院 病 房 闲 置 政 府 审 查 显 示, 许 多 VA 的 外 科 医 生 一 年 以 上 没 有 碰 过 手 术 刀 随 着 二 战 和 朝 鲜 战 争 的 老 兵 开 始 去 世, 老 兵 人 数 迅 速 下 降 同 时, 随 着 从 北 部 到 南 部 的 (from Snowbelt to Sunbelt) 的 人 口 迁 移 坦 帕 等 地 的 医 院 出 现 大 量 新 增 病 人, 人 满 为 患, 而 匹 兹 堡 等 地 的 病 房 则 出 现 床 位 闲 置 甚 至 有 人 很 严 肃 地 提 出 解 散 VA 的 要 求 华 盛 顿 国 家 预 算 和 政 策 优 先 性 研 究 中 心 高 级 研 究 员 里 查 德 卡 甘 对 纽 约 时 报 说 : 真 正 的 问 题 在 于 到 底 是 否 需 要 退 伍 军 人 医 疗 系 统 当 其 他 医 疗 系 统 在 扩 建 门 诊 部 时, VA 仍 然 规 定 常 规 手 术 ( 如 白 内 障 手 术 ) 必 须 住 院 病 人 不 挂 号 甚 至 连 一 副 拐 杖 也 得 不 到 自 上 而 下 的 管 理 高 度 僵 化, 以 至 于 连 买 电 脑 网 线 要 花 9 82 美 元 这 样 小 的 费 用, 都 要 得 到 其 来 自 华 盛 顿 的 VA 官 僚 体 系 最 高 层 的 批 准 然 而, 很 少 有 政 治 人 物 敢 于 对 抗 强 大 的 老 兵 游 说 团, 也 没 有 人 敢 与 代 表 VA 职 工 的 众 多 工 会 为 敌 国 会 议 员 纷 纷 争 取 在 自 己 的 区 域 兴 建 新 的 VA 医 院, 或 者 保 住 老 的 VA 医 院 不 被 拆 掉 1996 年 总 统 选 举 前 的 3 个 星 期, 为 了 不 输 给 多 尔 对 老 兵 的 承 诺, 克 林 顿 总 统 签 署 法 案, 计 划 为 所 有 的 老 兵 提 供 综 合 的 医 疗 服 务, 无 论 其 收 入 高 低, 无 论 其 是 否 有 与 服 役 相 关 的 残 障 因 此, 也 正 是 政 治, 让 挣 扎 中 的 VA 医 疗 系 统 得 以 继 续 生 存 在 幕 后, 已 经 有 几 个 VA 内 部 的 关 键 人 物 开 始 思 考 如 何 使 系 统 自 愈 其 中 有 一 个 人 叫 肯 尼 斯 基 泽, 他 自 1994 年 起 任 VA 医 疗 系 统 主 管 医 疗 的 副 局 长, 是 VA 医 疗 系 统 实 际 上 205

4 中 国 公 立 医 院 改 革 的 CEO 基 泽 是 一 名 医 生, 接 受 过 急 诊 医 学 和 公 共 卫 生 的 训 练, 他 迅 速 开 始 对 VA 医 疗 系 统 的 官 僚 体 制 问 题 下 手 在 他 的 手 下, VA 医 疗 系 统 迅 速 减 员 分 权, 高 层 管 理 实 施 按 绩 效 付 费 制, 另 外 他 争 取 到 了 解 雇 不 够 资 质 的 医 生 的 权 力 他 和 他 的 团 队 也 同 时 开 始 将 VA 医 疗 系 统 从 以 急 症 住 院 医 疗 为 主 转 向 为 以 初 级 保 健 和 门 诊 医 疗 为 主, 以 应 对 老 兵 人 群 老 龄 化 带 来 的 慢 性 病 发 病 率 上 升 到 1998 年, 基 泽 对 VA 医 疗 系 统 运 行 系 统 做 的 大 手 笔 改 革 已 经 为 他 赢 得 了 管 理 精 神 领 袖 的 地 位 他 的 故 事 也 被 写 入 了 Price Waterhouse and Simon & Schuster 公 司 出 版 的 CEO 真 传 : 世 界 顶 级 商 界 领 袖 揭 秘 每 位 管 理 者 都 能 用 的 思 想 (Straight from the CEO: The World s Top Business Leaders Reveal Ideas That Every Manager Can Use) 一 书 中 然 而, VA 医 疗 系 统 最 为 戏 剧 性 的 转 型 并 不 只 是 符 合 了 减 员 重 构 这 些 20 世 纪 90 年 代 的 时 髦 概 念, 还 包 括 对 系 统 性 改 进 质 量 和 安 全 性 的 追 求, 而 到 目 前 为 止, 绝 大 多 数 私 立 医 疗 系 统 还 没 有 这 种 热 情 第 二 节 为 什 么 医 院 会 出 问 题 要 真 正 明 白 VA 医 疗 系 统 的 转 变, 必 须 停 下 来 想 想 高 质 量 的 医 疗 保 健 服 务 是 由 什 么 构 成 的 首 先 想 到 的 标 准 可 能 是 要 有 训 练 有 素 兢 兢 业 业 的 专 业 医 师 他 们 要 懂 很 多 东 西, 如 生 物 化 学 解 剖 学 细 胞 和 分 子 免 疫 和 其 他 与 人 类 身 体 运 行 相 关 的 细 节 而 且 他 们 还 要 取 得 相 关 的 学 术 认 证 碰 巧, VA 医 疗 系 统 很 久 以 来 就 有 着 大 量 符 合 这 一 标 准 的 医 生, 大 多 数 VA 系 统 的 医 生 在 教 学 医 院 承 担 教 学 任 务 然 而, 一 旦 你 生 病 了, 为 你 提 供 医 疗 服 务 的 不 止 一 名 医 生 你 很 可 能 会 看 到 很 多 医 生, 包 括 不 同 的 专 科 的 医 生 因 此, 这 些 医 生 之 间 的 相 互 沟 通 好 坏 直 接 关 系 到 医 疗 服 务 的 质 量 医 疗 保 健 服 务 改 进 研 究 所 的 伯 威 克 说 : 健 忘 症 是 通 病 这 个 系 统 不 记 得 你 不 记 得 你 曾 在 哪 里 待 过, 然 后 又 去 了 哪 里 它 不 记 得 你 的 故 事 为 你 治 病 的 这 些 医 生 是 否 都 使 用 一 份 病 例? 他 们 的 医 嘱 是 否 都 清 晰 可 辨? 是 否 有 一 个 可 靠 的 系 统 来 确 保 这 个 医 生 开 的 药 不 会 与 另 一 个 医 生 开 的 药 发 生 不 良 反 应? 有 没 有 人 负 责 协 调 你 所 接 受 的 诊 疗 过 程, 例 如, 确 保 你 离 开 医 院 时 有 后 续 治 206

5 附 录 一 世 界 上 最 好 的 医 院 是 怎 样 炼 成 的? 疗 的 药 物 并 且 知 道 什 么 时 候 怎 么 用 这 些 药 任 何 一 个 患 有 严 重 疾 病 的 人 或 者 任 何 一 个 替 病 中 的 亲 友 说 话 的 人 都 知 道, 以 上 问 题 的 答 案 常 常 是 否 定 的 医 生 不 是 唯 一 决 定 诊 疗 质 量 的 人, 还 有 其 他 很 多 人 : 护 士 药 剂 师 检 验 技 术 员 传 话 人, 甚 至 监 护 人 这 些 人 中 任 何 一 个 人 出 了 差 错, 都 有 可 能 让 病 人 送 命 即 使 是 像 更 换 床 上 便 盆 这 样 看 似 简 单 的 工 作, 如 果 出 错, 都 可 能 会 在 整 个 医 院 内 传 播 致 命 的 感 染 病 上 面 提 到 的 每 个 人, 实 际 上 都 是 整 体 医 疗 系 统 的 一 分 子, 如 果 系 统 缺 乏 连 贯 性 或 质 量 把 关 不 严, 就 会 有 很 多 人 受 到 伤 害, 甚 至 失 去 性 命 这 个 很 多 人 到 底 有 多 少 呢? 1999 年, 医 学 研 究 院 ( Institute of Medicine) 发 表 了 一 个 震 惊 世 人 的 研 究, 书 名 为 孰 能 无 过 ( To Err Is Human), 这 本 书 至 今 仍 然 像 幽 灵 一 样 萦 绕 在 医 务 工 作 者 心 头 该 研 究 发 现, 在 美 国 每 年 死 于 医 院 的 医 疗 差 错 的 人 数 超 过 九 万 八 千 也 就 是 说, 多 达 4% 的 美 国 人 死 于 诸 如 配 药 错 误 给 药 错 误 等, 死 亡 人 数 超 过 艾 滋 病 乳 腺 癌, 甚 至 超 过 车 祸 后 来 的 研 究 反 复 表 明, 人 们 不 仅 是 对 医 疗 差 错, 而 且 对 恰 当 的 治 疗 方 法 也 缺 乏 系 统 性 的 关 注, 这 使 得 把 自 己 托 付 给 医 院 或 者 医 生 变 成 高 风 险 的 事 情 实 际 上, 美 国 的 医 疗 执 业 的 标 准 只 是 根 据 一 些 不 严 谨 的 科 学 得 出 的 最 新 的 最 有 说 服 力 的 证 据 来 自 达 特 芒 斯 医 学 院 2006 年 在 医 学 事 务 上 发 表 的 文 章, 该 研 究 发 现, 甚 至 在 U S News & World Report 评 出 的 最 好 的 医 院 中, 健 康 情 况 并 无 可 测 量 区 别 的 相 同 病 情 的 Medicare 病 人 在 一 家 医 疗 机 构 接 受 的 治 疗 方 法 和 强 度 与 另 一 家 迥 然 相 异 例 如, 纽 约 著 名 的 西 奈 山 医 疗 中 心 (Mount Sinai Medical Center) 对 最 后 六 个 月 生 命 的 病 人 平 均 会 查 房 53 9 次, 而 杜 克 大 学 医 学 中 心 只 有 20 9 次 其 实 这 些 多 出 来 的 探 视 并 不 会 给 病 人 带 来 更 长 的 寿 命, 只 会 带 来 更 长 的 医 疗 账 单 从 这 个 角 度 来 看, 很 多 全 国 排 名 最 高 的 医 院, 其 实 是 品 质 最 差 的 更 糟 糕 的 是, 即 便 科 学 界 对 临 床 操 作 规 范 达 成 了 很 强 的 共 识, 医 疗 行 业 真 正 执 行 起 这 些 标 准 也 会 是 极 其 缓 慢 的 例 如, 对 治 疗 糖 尿 病 的 最 好 方 法 和 首 先 要 密 切 观 察 病 人 的 血 糖 水 平 几 乎 没 有 争 议 但 如 果 你 得 了 糖 尿 病 的 话, 你 所 在 的 医 疗 系 统 真 正 为 你 监 测 血 糖 水 平 或 者 教 你 怎 么 监 测 血 糖 的 可 能 性 只 有 四 分 之 一 按 照 兰 德 公 司 最 新 的 研 究, 仅 这 一 环 节 的 忽 视 每 年 就 导 致 约 两 千 六 百 例 糖 尿 病 患 者 失 明, 两 万 九 千 糖 尿 病 人 患 肾 衰 竭 207

6 中 国 公 立 医 院 改 革 根 据 兰 德 公 司 的 这 份 研 究 报 告, 美 国 的 病 人 所 接 受 医 生 提 供 的 所 有 医 疗 服 务 为 合 理 的 人 次 只 占 一 半 结 果 是 致 命 的, 除 九 万 八 千 名 死 于 医 疗 差 错 的 人 之 外, 还 有 十 二 万 六 千 人 因 为 他 们 的 医 生 在 治 疗 四 种 疾 病 时 未 能 遵 守 循 证 医 学 制 定 的 操 作 规 范 而 死 去 这 四 种 病 为 : 高 血 压 心 脏 病 肺 炎 和 直 结 肠 癌 你 可 能 会 问 为 什 么 医 疗 行 业 防 止 这 些 致 命 的 问 题 有 这 么 难 航 空 业 也 有 很 多 复 杂 的 团 队 合 作, 也 涉 及 很 多 存 在 潜 在 危 险 的 技 术, 但 也 没 见 他 们 每 年 杀 死 成 百 上 千 的 顾 客 就 算 在 破 产 的 时 候, 航 空 业 也 在 不 断 提 高 他 们 的 安 全 性 然 而, 仅 仅 医 疗 差 错 的 死 亡 人 数 就 相 当 于 每 天 有 一 架 装 满 乘 客 的 大 型 喷 气 式 客 机 坠 毁 第 三 节 笔 记 本 电 脑 医 疗 (Laptop Medicine) 为 什 么 这 一 切 不 会 改 变? 其 实, 在 VA 的 医 疗 系 统 内 已 经 发 生 了 很 大 的 变 化, 这 得 益 于 信 息 技 术 的 使 用, 不 仅 医 疗 差 错 大 大 减 少, 诊 断 大 大 改 进, 而 且 实 现 了 协 调 的 循 证 医 学 至 少 笔 者 不 断 翻 阅 的 关 于 美 国 医 疗 质 量 的 专 业 文 献 是 这 样 的 说 的 于 是, 笔 者 参 观 了 华 盛 顿 的 VA 医 疗 中 心, 想 亲 自 看 看 专 家 们 到 底 为 什 么 如 此 激 动 这 个 医 疗 中 心 的 主 体 建 筑 坐 落 在 国 会 山 向 北 3 英 里 处, 形 状 是 向 上 的 螺 旋, 非 常 壮 观 大 楼 于 1972 年 建 成, 当 时 这 里 是 华 盛 顿 犹 太 人 区 的 中 心, 周 边 相 当 危 险, 以 至 于 有 个 护 士 告 诉 我 她 以 前 晚 上 回 家 走 Irving 街 时, 都 要 锁 上 车 门 以 最 快 的 速 度 驶 过 现 在, 这 一 带 可 谓 是 日 新 月 异, 医 疗 中 心 也 发 生 了 很 大 的 改 变 当 然, 还 是 有 些 地 方 能 够 让 你 明 白 这 里 的 历 史 依 然 鲜 活 在 疗 养 院 里, 还 住 着 一 些 参 加 第 一 次 世 界 大 战 的 老 兵 站 在 医 院 大 门 前, 我 被 两 位 老 人 的 身 影 感 动 了, 他 们 站 在 离 我 很 近 处, 向 我 炫 耀 着 他 们 整 洁 的 国 外 战 争 退 伍 军 人 服 装, 帽 子 上 还 有 失 踪 战 俘 的 徽 标 其 中 有 一 位 是 巴 丹 岛 死 亡 行 军 的 幸 存 者 虽 然 历 史 随 处 可 见, 这 里 也 是 全 世 界 医 疗 设 施 最 先 进 的 地 方 之 一 每 星 期 平 均 接 待 四 个 外 国 访 问 团 医 院 的 大 堂 宽 敞 而 普 通, 有 美 食 街 ATM 礼 品 店 但 走 进 病 房, 你 就 会 发 现, 医 生 和 护 士 拿 着 连 着 无 线 网 络 的 笔 记 本 电 脑 围 着 病 床 转 这 又 是 什 么 医 学 实 践 呢? 弗 莱 彻 大 叔 是 一 位 留 着 花 白 胡 子 的 心 脏 病 医 生, 也 208

7 附 录 一 世 界 上 最 好 的 医 院 是 怎 样 炼 成 的? 是 引 领 这 所 医 院 使 用 信 息 技 术 的 先 驱 他 打 开 笔 记 本 电 脑, 开 始 演 示 Fletcher 大 夫 敲 下 键 盘, 调 出 了 一 个 他 现 在 的 病 人 的 病 历 档 案 这 是 一 位 87 岁 的 老 兵, 居 住 在 马 里 兰 州 一 般 来 说, 将 病 历 给 记 者 或 者 其 他 任 何 人 看, 都 是 不 道 德 的, 也 是 非 法 的 不 过 弗 莱 彻 医 生 解 释 说 病 人 已 给 了 他 许 可 很 快 我 就 明 白 为 什 么 病 人 认 为 把 VA 医 疗 系 统 使 用 的 信 息 技 术 报 道 出 来 如 此 重 要 了 电 脑 屏 幕 上 弹 出 来 一 幅 图, 显 示 了 几 个 月 来 病 人 每 天 体 重 的 记 录 有 波 动 弗 莱 彻 医 生 解 释, 图 中 的 数 据 是 病 人 在 家 里 使 用 的 一 个 特 殊 体 重 秤 自 动 通 过 无 线 网 络 传 到 调 制 解 调 器 上 的 这 幅 图 有 什 么 重 要 的 呢? 弗 莱 彻 说, 因 为 这 对 他 作 出 一 个 困 难 的 诊 断 有 帮 助 莱 姆 病 ( Lyme Disease) 和 髋 骨 骨 折 恢 复 过 程 中, 病 人 周 期 性 地 出 现 呼 吸 局 促 胸 片 图 像 模 糊 不 清, 一 个 肺 有 问 题, 另 一 个 正 常, 判 断 可 能 是 肺 癌 但 弗 莱 彻 医 生 说, 根 据 这 幅 病 人 在 自 己 家 里 测 体 重 得 到 的 图 显 示 的 规 律, 已 经 可 以 排 除 肺 癌 的 可 能 性 了 图 中 显 示, 病 人 呼 吸 局 促 的 时 候 体 重 是 增 加 的 这 种 规 律, 再 加 上 髋 骨 骨 折 的 病 史, 使 弗 莱 彻 医 生 作 了 最 终 验 证 为 正 确 的 初 步 诊 断 胸 腔 积 液 使 得 病 人 体 重 增 加 液 体 只 在 一 侧 胸 腔 聚 集, 是 因 为 病 人 因 另 一 侧 髋 骨 骨 折, 为 了 避 免 疼 痛 一 直 是 单 侧 卧 睡 觉 胸 水 显 示 病 人 需 要 马 上 治 疗, 以 免 患 充 血 性 心 力 衰 竭, 幸 运 的 是 他 得 到 了 及 时 的 治 疗 这 套 软 件 程 序 叫 VistA, 它 在 防 止 医 疗 差 错 中 同 样 扮 演 着 关 键 的 角 色 克 拉 多 克 在 过 去 28 年 时 间 里 主 要 在 VA 系 统 内 任 护 士, 现 在 她 在 VA 医 疗 中 心 协 调 信 息 系 统 的 使 用 她 解 释 说, 在 过 去, 药 剂 师 只 能 费 力 解 读 医 生 手 写 的 处 方, 护 士 只 能 翻 着 三 五 张 卡 片, 尽 力 把 哪 个 病 人 该 吃 什 么 药 对 上 号 今 天, 医 生 把 医 嘱 输 入 笔 记 本 电 脑, 电 脑 系 统 立 即 核 对 其 中 是 否 有 与 病 人 病 历 不 相 合 之 处 如 果 医 生 开 的 药 物 组 合 不 当, 或 者 医 生 忽 视 了 病 人 对 某 种 药 物 有 过 敏 反 应 等, 电 脑 就 会 发 出 警 告 医 院 的 药 剂 师 按 处 方 配 药, 电 脑 系 统 生 成 条 形 码, 贴 在 瓶 子 上 或 者 是 静 脉 注 射 的 袋 子 上, 记 录 下 药 物 名 称 病 人 用 药 时 间 剂 量 操 作 人 员 每 个 病 人 都 有 一 个 身 份 臂 环, 有 自 己 的 条 形 码, 护 士 也 一 样 无 论 用 什 么 药, 护 士 都 要 先 扫 描 病 人 的 身 份 臂 环, 然 后 扫 描 自 己 的, 然 后 是 药 物 的 条 形 码 如 果 护 士 给 错 了 病 人 或 者 给 错 了 药, 电 脑 会 自 动 提 醒 给 药 晚 了, 电 脑 也 会 自 动 创 建 报 告 克 拉 多 克 护 士 说 : 说 自 己 太 忙 可 不 是 借 口 回 忆 最 初 命 令 护 士 使 用 这 个 系 统 时 的 反 应, 克 拉 多 克 不 禁 露 出 了 微 笑 有 一 个 护 士 试 图 让 电 脑 接 受 她 给 的 静 脉 注 射, 而 电 脑 不 允 许, 她 说 : 你 看, 我 就 209

8 中 国 公 立 医 院 改 革 说 这 个 东 西 不 能 用 然 后 她 看 看 注 射 袋, 才 发 现 跟 另 一 袋 弄 混 了 电 脑 救 了 她, 否 则 这 个 错 误 可 能 会 给 她 的 职 业 生 涯 画 上 句 号 克 拉 多 克 说, 直 到 今 天, 还 是 有 许 多 护 士 坚 持 使 用 打 印 出 来 的 纸 版 处 方, 但 几 乎 所 有 人 都 称 赞 电 脑 系 统 和 程 序 设 置 获 取 所 需 要 的 信 息 不 用 老 跑 护 士 站, 可 以 防 止 出 错, 这 帮 助 护 士 保 住 了 她 们 的 执 照 VA 系 统 目 前 已 经 基 本 上 消 除 了 发 药 错 误 (dispensing errors) 与 VA 医 疗 中 心 的 几 位 年 轻 住 院 医 生 交 谈 的 过 程 中, 我 发 现 这 个 电 脑 系 统 也 是 提 高 效 率 的 好 帮 手 在 他 们 所 接 受 过 培 训 的 学 校 附 属 医 院 里, 总 是 要 跑 来 跑 去 取 病 历 先 上 楼 到 放 射 科 取 X 光 片, 再 下 楼 取 化 验 单 而 在 VA 医 疗 中 心, 他 们 只 需 要 在 走 进 病 房 时, 打 开 笔 记 本 电 脑, 就 能 瞬 间 看 见 病 人 的 最 新 数 据, 而 且 还 能 随 时 查 看 病 人 早 在 1980 年 代 的 病 历, 包 括 他 在 任 何 一 所 VA 医 院 或 诊 所 接 受 的 治 疗 除 了 对 诊 断 有 明 显 好 处, 这 还 意 味 着 住 院 医 师 不 用 面 对 没 完 没 了 的 文 书 程 序 克 拉 多 克 说 : 这 些 20 来 岁 的 人 能 够 按 时 回 家, 做 20 来 岁 的 人 喜 欢 做 的 事 情 一 位 同 时 乔 洛 亚 城 大 学 医 院 和 VA 医 疗 中 心 上 班 的 人 说 他 在 VA 医 疗 中 心 能 在 几 小 时 之 内 看 完 在 乔 洛 亚 城 需 要 一 整 天 才 能 看 完 的 病 人 从 2007 年 夏 天 开 始, 任 何 在 VA 医 疗 系 统 登 记 的 人 都 能 够 从 家 庭 电 脑 上 获 取 完 全 的 医 疗 档 案, 或 者 授 权 其 他 人 来 获 取 VA 医 疗 系 统 代 理 医 疗 信 息 主 任 罗 伯 特 医 生 说 : 想 想 这 意 味 着 什 么 打 个 比 方, 你 住 在 西 海 岸, 打 电 话 给 住 在 东 海 岸 的 年 迈 的 父 亲 你 让 他 告 诉 你 他 的 医 生 最 近 一 次 跟 他 交 代 了 什 么, 他 含 混 地 告 诉 你 医 生 让 吃 一 颗 蓝 色 药 片 配 一 颗 白 色 的 从 今 年 夏 天 开 始, 你 就 能 够 看 到 他 的 医 疗 档 案, 就 能 明 白 他 到 底 该 吃 什 么 药 了 此 外, VistA 系 统 还 能 够 提 醒 医 生 在 病 人 出 院 时 制 定 合 适 的 治 疗 方 案, 比 如 为 心 脏 病 患 者 开 β 阻 断 剂, 为 糖 尿 病 患 者 安 排 眼 部 检 查, 或 者 其 他 后 续 的 医 疗 保 健 服 务 这 用 传 统 的 纸 质 医 疗 档 案 几 乎 是 不 可 能 实 现 的 VistA 系 统 的 另 一 个 好 处 是 可 以 实 时 掌 握 大 量 病 人 的 用 药 情 况 2004 年 9 月, 制 药 巨 头 默 沙 东 公 司 宣 布 召 回 其 生 产 的 治 疗 关 节 炎 的 药 物 Vioxx VA 医 疗 系 统 成 功 地 在 几 分 钟 内 确 认 了 正 在 使 用 此 药 的 病 人, 并 在 短 短 几 天 内 为 他 们 换 了 另 一 种 危 险 性 较 小 的 替 代 药 物 同 样, 当 流 感 疫 苗 出 现 全 国 性 短 缺 时, VistA 系 统 也 使 得 VA 医 疗 系 统 几 乎 能 在 瞬 间 确 定 哪 些 老 兵 最 需 要 注 射 疫 苗, 从 而 确 保 给 予 他 们 优 先 我 的 一 位 年 迈 的 亲 戚, 一 位 癌 症 患 者, 住 进 又 离 开 疗 养 院, 不 高 兴 地 210

9 附 录 一 世 界 上 最 好 的 医 院 是 怎 样 炼 成 的? 说 他 在 康 涅 狄 格 州 New London 的 5000 个 老 兵 中 被 选 中, 获 得 了 流 感 疫 苗 注 射 当 地 的 老 兵 医 院 打 电 话 通 知 他 有 资 格 时, 他 很 高 兴, 但 也 为 这 种 资 格 暗 示 他 身 体 状 况 不 好 而 有 些 担 忧 VistA 系 统 还 有 助 于 科 学 在 医 疗 中 被 更 多 地 应 用 例 如, 电 子 病 历 档 案 合 起 来 构 成 一 个 强 大 的 数 据 库 研 究 人 员 可 以 回 顾 哪 种 治 疗 方 法 最 有 效, 不 用 再 在 没 有 尽 头 的 纸 面 记 录 中 翻 来 翻 去 这 个 数 据 库 还 有 助 于 迅 速 有 效 地 发 现 突 发 疾 病 载 体 例 如, 当 堪 萨 斯 市 的 某 家 老 兵 医 院 发 现 其 病 人 中 暴 发 了 某 种 罕 见 肺 炎 时, 其 电 脑 系 统 能 非 常 快 地 发 现 问 题 所 在 : 所 有 的 病 人 都 用 一 种 喷 鼻 剂 治 疗 过, 而 这 些 喷 剂 都 来 自 一 个 有 问 题 的 批 次 VistA 系 统 是 用 纳 税 人 的 钱 开 发 的, 任 何 人 都 可 以 免 费 从 网 上 下 载 网 上 的 链 接 只 是 一 个 试 用 版, 不 过 完 整 版 的 软 件 也 是 可 以 获 得 的 毫 不 奇 怪 的 是, 现 在 芬 兰 德 国 和 尼 日 利 亚 的 公 立 医 疗 体 系 都 在 使 用 这 套 软 件 埃 及 甚 至 有 人 在 用 阿 拉 伯 语 版 的 VA 医 疗 系 统 官 员 说, 就 他 们 所 知, 目 前 还 没 有 哪 一 个 美 国 的 私 立 医 疗 体 系 在 使 用 这 个 软 件 大 多 数 系 统 还 沉 溺 在 纸 质 文 件 中, 或 者 刚 刚 开 始 试 用 原 始 得 多 的 信 息 技 术 更 糟 糕 的 是, 甚 至 有 人 在 摒 弃 他 们 自 己 的 电 子 信 息 系 统 2003 年, 洛 杉 矶 市 Cedars Sinai 医 疗 中 心 因 医 生 嫌 麻 烦, 关 闭 了 全 新 的 电 子 医 嘱 输 入 系 统 近 几 年 中, 至 少 还 有 6 家 医 院 做 了 同 样 的 事 情 另 外 一 个 抵 抗 信 息 技 术 的 例 子 是 来 自 夏 威 夷 独 立 医 师 协 会 的 医 生, 原 先 该 协 会 付 给 每 位 使 用 电 子 医 疗 档 案 的 医 生 3000 美 元 而 九 个 月 后, 在 这 个 协 会 728 个 成 员 中, 只 有 两 人 接 受 最 近, 该 协 会 不 得 已 取 消 了 这 一 活 动 一 个 由 医 院 健 康 计 划 企 业 和 政 府 部 门 联 合 组 织 的 项 目 为 健 康 而 联 合 (Connecting for Health) 测 算 得 出 : 劝 说 中 小 型 医 院 诊 所 的 医 生 采 用 电 子 病 历 大 概 需 要 为 医 生 提 供 其 年 收 入 的 10% 这 可 以 简 单 地 看 做 技 术 恐 惧 症 或 者 是 对 变 革 的 抵 触, 但 我 们 应 该 看 到 更 深 层 的 原 因 在 于, 私 立 部 门 的 大 多 数 个 体 医 生 和 管 理 保 健 提 供 方 一 般 没 有 经 济 动 力 来 投 资 电 子 病 历 和 其 他 的 医 疗 保 健 质 量 改 进 甚 至 对 低 端 技 术 和 容 易 使 用 的 安 全 程 序 而 言 也 是 如 此 例 如, 你 可 能 听 说 过 外 科 医 生 做 手 术 时 搞 错 了 器 官 或 者 肢 体 所 谓 的 错 位 ( wrong site) 手 术, 例 中 就 有 1 例, 尤 以 做 手 和 脚 的 手 术 最 容 易 出 错 大 多 数 医 院 找 人 用 魔 术 记 号 告 诉 医 生 该 在 哪 里 下 刀 但 VA 医 疗 系 统 却 发 现 有 三 分 之 一 的 情 况 的 根 本 的 211

10 中 国 公 立 医 院 改 革 原 因 不 在 于 搞 错 了 左 右, 而 是 手 术 刀 下 的 对 象 并 不 是 医 生 所 认 为 的 那 个 病 人 这 个 问 题 又 该 怎 么 防 止 呢? 显 然 在 VA 系 统 中, 扫 描 病 人 的 身 份 臂 环 和 医 嘱 能 够 带 来 很 大 帮 助, 但 即 使 如 此 也 不 能 保 证 万 无 一 失 VA 医 疗 系 统 安 全 主 任 詹 姆 斯 博 士, 根 据 其 担 任 NASA 的 航 天 员 和 事 故 调 查 员 时 的 经 验 总 结 出 了 一 个 5 步 程 序, VA 医 疗 系 统 外 科 团 队 现 在 就 在 使 用 这 个 办 法 来 确 认 病 人 的 身 份 和 他 们 所 要 做 手 术 的 部 位 尽 管 跟 航 天 员 起 飞 前 的 核 对 表 很 像, 但 这 根 本 不 是 什 么 高 端 的 科 技 最 有 效 的 其 实 就 是 用 病 人 听 得 懂 的 语 言 问 病 人 是 谁, 为 什 么 要 做 手 术 然 而, 就 是 这 个 简 单 的 步 骤 和 VA 医 疗 系 统 采 用 的 其 他 简 单 的 质 量 控 制 措 施 所 带 来 的 效 果 让 我 们 不 禁 更 加 奇 怪, 为 什 么 其 他 的 医 疗 系 统 跟 进 得 如 此 之 慢 第 四 节 为 什 么 公 立 医 院 可 以 超 过 私 立 医 院 为 什 么 公 立 医 院 可 以 超 过 私 立 医 院 这 是 个 大 问 题 用 芝 加 哥 大 学 公 共 卫 生 教 授 劳 伦 斯 卡 萨 力 诺 的 话 说 : 目 前 的 美 国 医 疗 市 场 并 未 给 质 量 创 造 商 机 卡 萨 力 诺 的 根 据 是 他 自 己 担 任 个 体 医 生 的 经 验, 以 及 对 800 名 以 上 医 疗 机 构 领 导 者 或 者 企 业 的 医 疗 保 健 购 买 人 的 采 访 结 果 当 独 自 在 加 利 福 尼 亚 州 行 医 时, 卡 萨 力 诺 理 想 主 义 地 要 求 自 己 严 格 遵 循 最 新 的 最 佳 医 疗 程 序 这 意 味 着 要 花 很 多 时 间 向 病 人 解 释 他 们 得 的 病, 安 排 仔 细 的 监 控 和 随 访, 并 跟 踪 众 多 医 生 开 出 的 处 方 和 制 定 的 治 疗 方 案 其 实 整 个 医 疗 保 健 市 场 都 面 临 同 样 的 问 题 这 也 就 是 VA 医 疗 系 统 的 质 量 表 现 能 够 超 过 私 立 医 疗 服 务 机 构 的 一 个 主 要 原 因 假 设 某 个 私 立 管 理 保 健 计 划 以 VA 医 疗 系 统 为 榜 样, 投 资 电 脑 程 序 以 识 别 糖 尿 病 人, 并 记 录 他 们 是 否 得 到 了 恰 当 的 后 续 治 疗, 这 个 成 本 是 需 要 马 上 投 下 去 的, 但 是 收 益 却 要 过 20 年 才 能 看 得 到 与 在 VA 医 疗 系 统 里 不 同, 到 那 时, 病 人 很 可 能 已 经 转 到 另 一 个 健 保 计 划 了 正 如 某 健 保 公 司 的 首 席 财 务 官 对 卡 萨 力 诺 说 的 : 我 们 凭 什 么 花 自 己 的 钱 来 替 竞 争 对 手 省 钱? 退 一 步, 让 我 们 假 设 有 一 个 HMO 决 定 投 资 改 进 其 糖 尿 病 治 疗 质 量 那 么 除 了 投 入 的 回 报 可 能 跑 到 竞 争 对 手 那 里, 还 有 另 外 一 个 风 险 如 果 传 出 去 这 家 HMO 治 糖 尿 病 最 好, 那 么 会 怎 么 样? 越 来 越 多 花 费 巨 大 的 糖 尿 病 人 就 会 加 入 这 212

11 附 录 一 世 界 上 最 好 的 医 院 是 怎 样 炼 成 的? 个 HMO, 保 险 费 用 被 迫 上 升, 而 它 的 竞 争 对 手 却 有 大 量 花 费 低 的 相 对 健 康 的 病 人 卡 萨 力 诺 说, 这 就 是 为 什 么 从 来 没 有 一 家 HMO 会 做 广 告 说 自 己 擅 长 治 疗 某 种 疾 病 他 们 的 广 告 里 常 常 只 有 健 康 的 家 庭 在 医 疗 行 业 的 许 多 领 域 里, 没 有 哪 一 种 对 质 量 的 投 资 是 不 被 惩 罚 的 一 个 有 力 的 证 据 来 自 半 乡 村 的 华 盛 顿 沃 康 县 在 那 里, 理 想 主 义 的 医 疗 提 供 者 组 织 起 来 通 力 合 作, 为 病 人 提 供 咨 询 教 育 和 就 医 指 导 这 些 提 供 者 根 据 循 证 医 学 制 定 治 疗 议 案 (disease protocol) 他 们 使 用 的 信 息 技 术 让 专 科 医 生 能 够 共 享 病 历, 并 为 疾 病 管 理 提 供 支 持 但 问 题 随 之 产 生 谁 来 为 这 些 努 力 付 钱 呢? 这 已 经 大 大 改 进 了 公 共 卫 生, 而 且 越 来 越 多 的 人 会 开 慢 性 病 管 理 的 药 物, 这 肯 定 会 为 当 地 药 店 带 来 更 多 的 生 意, 还 会 为 Medicare 省 下 一 大 笔 钱 但 测 算 表 明, 2001 ~ 2008 年, 这 项 活 动 会 让 当 地 医 院 收 入 减 少 770 万 美 元 该 县 的 专 科 医 生 损 失 将 达 到 160 万 美 元 对 最 佳 医 疗 操 作 的 理 想 主 义 的 遵 循 并 没 有 带 来 一 分 钱 目 前, 这 项 活 动 只 能 靠 吸 引 慈 善 支 持 和 不 久 前 刚 到 的 一 笔 50 万 美 元 的 国 会 资 金 支 持 生 存 下 去 对 于 VA 医 疗 系 统 之 外 的 医 疗 保 健 提 供 者, 质 量 的 改 进 很 少 是 划 得 来 的 当 然, 医 院 可 能 有 经 济 激 励 去 购 买 最 新 的 最 贵 的 影 像 设 备 这 些 机 器 不 但 有 助 于 吸 引 高 水 平 的 医 生 来 医 院, 进 而 带 来 更 多 的 病 人, 还 能 够 通 过 挑 出 所 谓 的 伪 病 (pseudo diseases) 诱 导 出 大 量 新 的 需 求, 这 些 伪 病 包 括 模 糊 不 清 的 没 有 症 状 的 问 题, 比 如 微 小 的 生 长 缓 慢 的 癌 症, 病 人 可 能 一 辈 子 都 不 知 道 有 这 个 问 题, 因 为 很 可 能 早 就 因 为 其 他 原 因 死 掉 了 如 果 你 是 按 服 务 项 目 收 费 的 医 疗 提 供 者, 投 资 技 术 来 找 到 更 多 的 伪 病, 再 去 治 疗, 从 经 济 的 角 度 说 是 理 所 当 然 的 但 投 资 任 何 技 术 最 终 都 会 帮 助 减 少 入 院 人 数, 比 如 电 子 病 历 系 统 就 能 够 使 疾 病 管 理 更 有 效 率, 并 减 少 医 疗 差 错, 这 很 可 能 会 直 接 导 致 经 济 损 失 罗 伯 特 医 生 对 全 美 国 医 疗 系 统 的 质 量 控 制 措 施 做 了 调 查 并 于 不 久 前 在 Health Affairs 上 发 表, 他 在 文 中 总 结 说 : 提 高 安 全 性 的 经 济 激 励 仍 然 是 不 足 的 如 果 医 疗 像 一 个 更 纯 粹 的 市 场, 消 费 者 知 道 自 己 所 购 买 的 物 品 和 服 务 的 价 值, 那 么 医 疗 质 量 改 进 的 商 机 可 能 会 多 一 些 但 是 医 疗 保 健 的 购 买 者 常 常 要 么 不 知 道, 要 么 不 关 心 质 量 ( 这 是 因 为, 大 多 数 人 不 购 买 自 己 的 医 疗 服 务, 而 是 他 们 的 雇 主 在 买 ), 因 此 私 立 医 疗 提 供 者 并 不 从 提 供 更 高 质 量 的 医 疗 服 务 中 获 得 更 多 收 入 大 型 集 团 公 司 可 能 还 有 评 估 医 疗 质 量 并 争 取 让 医 疗 提 供 方 遵 守 循 证 医 学 213

12 中 国 公 立 医 院 改 革 所 需 要 的 人 力 和 市 场 力 量 这 也 就 能 够 解 释 为 什 么 很 少 有 企 业 愿 意 支 付 戒 烟 计 划 或 者 许 许 多 多 辅 助 戒 烟 的 昂 贵 药 物 如 果 他 们 购 买 这 些 项 目, 那 么 他 们 每 花 的 一 美 金 所 换 来 的 健 康 寿 命 年 数 比 其 他 任 何 一 种 方 式 都 要 多 但 因 为 肺 癌 中 风 心 脏 病 发 病 率 减 少 而 省 下 来 的 钱 将 会 流 向 他 们 将 来 的 老 板 手 中, 这 么 做 显 然 是 不 划 算 的 同 时, 对 于 医 疗, 员 工 们 最 看 重 的 是 最 大 的 选 择 度 和 最 小 的 成 本 他 们 不 喜 欢 老 板 根 据 所 显 示 的 医 疗 质 量 高 低 告 诉 他 们 必 须 去 这 家 医 院 或 者 那 家 医 院 他 们 要 自 己 对 质 量 作 出 评 判 而 他 们 判 断 的 标 准 常 常 是 我 的 好 朋 友 推 荐 这 家 医 院, 这 个 医 生 同 意 我 的 诊 断, 而 且 开 我 要 的 药 或 者 我 喜 欢 这 个 医 生 的 服 务 态 度 和 方 式 (bedside manner) 如 果 有 更 多 的 人 了 解 即 使 是 让 一 个 好 医 生 在 运 转 不 良 的 医 院 或 者 协 调 不 善 的 医 疗 网 络 里 给 自 己 看 病, 也 会 有 很 大 的 危 险, 那 么 择 医 权 对 选 择 保 险 的 决 定 程 度 肯 定 会 大 大 下 降 所 以 我 们 看 到 了 20 世 纪 90 年 代 在 克 里 夫 兰 发 生 的 情 形 当 地 企 业 医 院 和 医 生 合 作 建 立 了 一 个 名 气 很 大 的 项 目 该 项 目 发 现 几 家 医 院 的 死 亡 率 远 远 高 于 其 他 医 院, 住 院 时 间 特 别 长, 而 且 病 人 满 意 度 也 特 别 低 但 是, 没 有 一 所 医 院 因 为 糟 糕 的 业 绩 而 失 去 一 份 合 同 对 于 在 这 个 社 区 购 买 医 疗 服 务 的 企 业 而 言, 成 本 和 选 择 权 比 质 量 更 重 要, 对 职 工 大 体 也 一 样 开 发 出 更 多 更 好 的 医 疗 质 量 测 量 方 法 是 一 项 高 尚 的 事 业, 但 将 更 多 的 信 息 投 入 医 疗 市 场, 未 必 就 能 够 改 变 这 些 事 实 第 五 节 总 结 VA 经 验, 指 导 美 国 医 改 为 什 么 老 兵 医 疗 系 统 在 改 善 质 量 方 面 的 努 力 是 如 此 的 出 类 拔 萃? 部 分 原 因 是 出 现 了 适 时 的 有 魅 力 的 领 导 力 半 军 事 化 的 文 化 也 可 能 使 接 受 新 技 术 和 操 作 规 范 变 得 更 容 易 但 还 有 其 他 更 加 重 要 的 深 层 因 素 首 先, 基 本 上 与 所 有 其 他 在 美 国 的 医 疗 系 统 不 同, VA 医 疗 系 统 与 其 病 人 之 间 的 关 系 几 乎 持 续 一 生 其 所 服 务 的 对 象 不 会 每 隔 几 年 就 转 到 另 一 个 健 保 计 划 去 他 们 早 在 十 几 岁 的 年 纪 就 与 VA 医 疗 系 统 建 立 了 关 系, 并 且 一 直 持 续 下 去 这 意 味 着, VA 医 疗 系 统 事 实 上 有 激 励 投 资 预 防 医 疗 和 更 高 效 的 疾 病 管 理 而 且 当 VA 医 疗 系 统 作 这 些 投 资 时, 它 不 只 是 在 替 别 人 省 钱, 而 是 在 最 大 化 自 己 214

13 附 录 一 世 界 上 最 好 的 医 院 是 怎 样 炼 成 的? 的 资 源 系 统 内 的 医 生 的 薪 水 也 造 成 了 差 距 大 多 数 人 可 以 通 过 从 事 别 的 工 作 赚 更 多 的 钱, 因 此 他 们 对 职 业 的 投 入 常 常 来 源 于 一 种 高 于 平 常 的 理 想 主 义 然 而, 因 为 他 们 不 是 追 求 利 润 最 大 化 的 人, 他 们 没 必 要 害 怕 维 护 病 人 健 康 的 新 技 术 和 新 操 作 规 范 同 时, 他 们 也 没 有 激 励 追 捧 那 些 不 会 提 高 医 疗 服 务 质 量 和 效 果 的 高 新 科 技 设 备 而 且, 作 为 规 范 统 一 的 系 统, VA 医 疗 系 统 可 以 一 体 化 运 作, 可 以 系 统 性 地 解 决 病 人 安 全 性 的 问 题, 可 以 系 统 性 地 利 用 标 准 平 台 和 界 面 管 理 信 息, 可 以 系 统 性 地 开 发 循 证 医 学 标 准 并 在 实 践 中 执 行, 可 以 系 统 性 地 发 现 哪 里 有 可 以 改 进 的 地 方 简 而 言 之, 同 样 在 医 疗 行 业 内, VA 医 疗 系 统 能 够 做 到 别 人 看 来 做 不 到 的 事 情, 也 就 是 系 统 性 地 追 求 质 量, 而 不 伤 及 其 经 济 上 的 自 生 能 力 没 人 知 道 我 们 怎 么 来 为 所 有 这 些 逐 渐 老 去 的 处 在 生 育 高 峰 期 一 代 提 供 医 疗 保 健 同 时, 由 于 短 期 内 没 有 大 战 争, 美 国 老 兵 的 人 数 在 未 来 的 十 年 将 会 迅 速 下 降 也 许 我 们 不 应 该 关 闭 利 用 率 低 的 VA 医 疗 系 统 医 院 和 诊 所, 而 要 多 盖 一 些 如 果 我 们 把 老 兵 医 疗 系 统 拓 展 到 允 许 所 有 退 役 军 人 或 者 同 意 从 事 两 年 社 区 服 务 的 人 参 加, 如 果 我 们 对 年 轻 人 和 中 年 人 说 : 如 果 你 为 你 的 社 区 和 你 的 国 家 服 务, 那 么 你 的 父 母 亲 人 就 有 资 格 享 受 扩 展 到 VA 医 疗 系 统, 那 又 会 怎 么 样 呢? VA 医 疗 系 统 无 论 是 在 成 本 还 是 在 质 量 方 面 都 超 过 了 Medicare 与 Medicare 不 同, 法 律 允 许 VA 医 疗 系 统 与 药 品 供 应 商 谈 判, 事 实 上, VA 医 疗 系 统 总 能 让 药 商 把 价 格 降 下 许 多 与 Medicare 不 同, VA 医 疗 系 统 提 供 长 期 家 庭 照 护 而 且 就 算 VA 医 疗 系 统 提 供 的 服 务 质 量 不 全 都 是 最 好 的, 但 至 少 有 相 当 一 部 分 是 最 好 的, 而 且 效 率 高 得 惊 人 1999 ~ 2003 年, VA 医 疗 系 统 内 的 病 人 数 增 加 了 70%, 而 其 预 算 ( 未 考 虑 通 货 膨 胀 ) 只 涨 了 41% 可 以 说, VA 医 疗 系 统 不 仅 是 整 个 医 疗 行 业 里 质 量 最 高 的, 而 且 在 提 升 质 量 的 过 程 中 花 在 每 个 病 人 身 上 的 钱 也 一 直 在 减 少 就 像 汽 车 和 电 脑, 成 本 下 降 和 质 量 上 升 一 般 都 是 同 步 的, 但 在 医 疗 行 业, 这 种 关 系 几 乎 从 来 都 不 存 在 如 果 加 入 VA 医 疗 系 统 的 人 再 多 一 些, 美 国 的 医 疗 体 系 的 效 率 和 效 果 就 会 比 现 在 好 得 多 可 以 先 利 用 目 前 VA 医 疗 系 统 中 由 于 利 用 率 低 而 几 乎 要 关 门 的 医 院 和 诊 所 搞 几 个 示 范 项 目 2006 年 五 月, VA 医 疗 系 统 宣 布 将 关 闭 设 在 密 西 西 比 州 Pittsburgh 215

14 中 国 公 立 医 院 改 革 和 Gulfport 以 及 俄 亥 俄 州 Brecksville 的 医 院 就 算 这 些 医 院 都 关 了, VA 医 疗 系 统 仍 然 拥 有 超 过 四 百 万 平 方 英 尺 的 荒 废 地 产 此 外 还 有 倒 闭 的 HMO 和 公 立 医 院 的 限 制 设 施, 比 如 说 破 产 了 的 D C 总 院 让 VA 医 疗 系 统 接 管 这 些 医 院 和 诊 所, 充 分 运 用 其 尖 端 的 信 息 系 统 安 全 系 统 和 循 证 医 学 治 疗 规 范 这 个 计 划 如 果 彻 底 执 行, 那 么 美 国 人 在 其 一 生 中 就 不 用 没 完 没 了 地 从 一 个 健 保 计 划 跳 到 另 外 一 个 健 保 计 划, 也 就 不 会 被 破 坏 医 疗 保 健 和 健 康 档 案 的 连 续 性, 不 会 破 坏 预 防 保 健 的 激 励 不 论 你 去 美 国 的 哪 一 个 角 落, 不 论 你 换 多 少 次 工 作, 不 论 你 是 否 生 病, 身 边 都 会 有 一 家 VA 医 疗 系 统 机 构 拥 有 你 完 整 的 病 历, 执 行 相 同 的 循 证 医 学 治 疗 规 范 你 可 能 会 觉 得 这 样 的 计 划 不 适 合 你 但 随 着 这 个 大 变 革 的 发 生, 即 使 不 用 VA 医 疗 系 统, 你 也 会 受 益 就 好 像 坐 地 铁 上 班 的 人 多 了, 路 上 的 汽 车 就 会 少 下 来 一 样, 如 果 更 多 的 人 使 用 VA 医 疗 系 统, 那 么 你 所 在 的 私 营 医 生 的 等 候 室 里 人 就 会 减 少, 也 会 有 越 来 越 大 的 压 力 要 求 你 所 在 的 私 立 医 疗 保 健 网 络 在 成 本 和 质 量 上 向 VA 医 疗 系 统 看 齐 为 什 么 要 将 公 共 服 务 作 为 得 到 VA 医 疗 系 统 医 疗 保 健 的 条 件 呢? 因 为 这 是 退 伍 军 人 医 疗 保 健 体 系 的 精 神 所 在 这 不 是 一 种 权 利, 也 不 是 一 种 资 格, 而 是 对 为 人 民 服 务 的 人 的 肯 定 美 国 现 在 可 能 不 需 要 那 么 多 士 兵, 但 却 越 来 越 需 要 志 愿 为 改 进 社 区 作 出 贡 献 的 人 布 什 政 府 不 遗 余 力 地 推 动 医 疗 保 健 提 供 者 使 用 信 息 技 术, 但 没 有 任 何 效 果 布 什 的 国 家 医 疗 保 健 信 息 技 术 协 调 员 戴 维 布 莱 勒 博 士 估 计, 如 果 美 国 医 疗 体 系 整 体 采 用 电 子 病 历 和 电 子 处 方 系 统, 就 能 够 省 下 2% 的 GDP, 并 且 大 大 提 高 医 疗 保 健 的 质 量 但 VA 医 疗 系 统 在 成 本 和 质 量 上 的 表 现 都 优 于 私 立 部 门 这 一 事 实 提 示, 布 什 政 府 关 于 医 疗 的 其 他 计 划 与 此 目 标 冲 突 布 什 政 府 希 望 将 美 国 的 医 疗 保 健 体 系 从 以 雇 主 为 基 础, 企 业 为 员 工 选 择 医 疗 计 划 的 模 式, 转 向 所 有 权 模 式, 个 人 主 要 通 过 自 掏 腰 包 购 买 医 疗 保 健 服 务, 这 样 个 人 花 的 钱 将 会 多 得 多 但 是, 将 大 部 分 成 本 转 移 到 病 人 个 人, 并 鼓 励 他 们 通 过 议 价 获 得 最 佳 交 易, 只 会 使 病 人 更 频 繁 地 从 一 家 供 方 跳 到 另 一 家 供 方 这 反 过 来 又 会 造 成 私 立 医 疗 机 构 进 一 步 减 少 对 只 有 长 期 才 会 收 到 回 报 的 质 量 保 证 和 改 进 措 施 的 投 资 在 质 疑 对 支 持 雇 主 提 供 医 疗 保 险 给 予 高 额 税 收 补 贴 方 面, 布 什 政 府 做 对 了, 但 认 为 更 多 的 选 择 和 更 多 的 竞 争 能 够 解 决 美 国 医 疗 体 制 中 质 量 的 216

15 附 录 一 世 界 上 最 好 的 医 院 是 怎 样 炼 成 的? 问 题, 则 是 大 错 特 错 了 VA 医 疗 系 统 的 成 功 说 明, 美 国 显 然 能 够 花 更 少 的 钱 来 换 取 更 高 质 量 的 医 疗 保 健 服 务 但 如 果 假 设 这 个 假 设 是 很 安 全 的 美 国 人 在 短 期 内 不 会 接 受 政 府 办 的 医 疗, 我 们 仍 然 应 该 想 想 如 何 重 构 私 立 医 疗 行 业 以 使 之 做 VA 医 疗 系 统 已 经 完 成 的 事 要 让 私 立 健 保 计 划 有 足 够 的 激 励 赶 上 VA 医 疗 系 统 的 质 量, 那 么 其 规 模 必 须 要 像 VA 医 疗 系 统 那 样 大, 必 须 要 像 VA 医 疗 系 统 那 样 基 本 上 每 个 市 场 都 有 其 医 疗 机 构 和 显 著 的 市 场 份 额, 这 样 才 能 比 较 有 希 望 保 住 客 户, 不 管 他 们 跑 到 哪 里 去 而 且 这 个 私 立 健 保 计 划 还 必 须 足 够 大 才 能 有 VA 医 疗 系 统 信 息 管 理 的 规 模 经 济, 才 能 有 足 够 的 病 人 量, 保 证 专 科 医 生 在 实 施 特 别 手 术 和 治 疗 程 序 上 跟 得 上 潮 流 医 疗 质 量 仅 次 于 VA 医 疗 系 统 的 是 拥 有 全 国 联 网, 至 少 是 接 近 覆 盖 全 国 的 健 保 网 络, 比 如 Kaiser Permante 如 果 每 个 美 国 人 必 须 加 入 一 个 这 样 的 计 划, 并 且 在 转 换 计 划 时 要 付 出 经 济 代 价 ( 实 际 上 很 多 VA 医 疗 系 统 顾 客 是 这 样 的 ), 那 么 私 立 医 疗 市 场 上 改 进 质 量 的 商 机 就 会 更 多 简 单 要 求 所 有 医 疗 保 健 提 供 者 采 用 VA 医 疗 系 统 领 先 使 用 的 电 子 病 历 和 其 他 质 量 保 证 操 作 规 程 看 似 是 个 好 主 意, 但 如 果 没 有 其 他 配 套 措 施, 很 可 能 只 会 导 致 更 多 的 医 院 倒 闭, 更 多 的 健 保 计 划 破 产 随 着 美 国 医 疗 危 机 加 剧, 越 来 越 多 的 人 认 识 到 美 国 的 医 疗 体 系 有 多 么 的 危 险 多 么 的 不 科 学 也 许 我 们 能 够 有 办 法 理 解 这 些 匪 夷 所 思 的 真 相 很 多 美 国 人 仍 然 相 信 美 国 的 医 疗 体 制 是 世 界 上 最 好 的, 主 要 的 问 题 是 成 本 太 高 太 多 人 没 有 保 险 但 事 实 上, 比 起 医 疗 花 费 刚 够 美 国 人 一 半 的 国 家, 美 国 人 活 得 更 短, 也 更 多 残 障 不 论 是 往 现 在 的 系 统 里 投 入 更 多 的 钱, 继 续 拆 解 现 在 的 系 统, 或 者 是 进 一 步 用 短 期 利 润 动 机 来 驱 动 现 行 体 制, 都 改 变 不 了 这 一 切 不 过, 从 VA 医 疗 系 统 中 总 结 经 验, 倒 是 可 能 指 出 一 条 适 合 美 国 的 出 路 第 六 节 VA 经 验 总 结 及 对 我 国 的 启 示 VA 转 型 的 要 素, 一 是 有 很 好 的 医 生 队 伍, 二 是 有 很 好 的 领 导 力 和 半 军 事 化 的 体 制, 三 是 真 正 的 公 立 医 疗 系 统 ( 在 VA 的 公 立 医 疗 体 制 中, 保 障 与 服 务 真 正 结 合, 而 且 是 封 闭 的 体 系, 医 疗 体 系 与 患 者 是 终 身 的 关 系, VA 系 统 会 真 217

16 中 国 公 立 医 院 改 革 正 关 注 病 人 的 健 康 长 寿 ), 四 是 巨 大 的 网 络 带 来 的 规 模 经 济 和 对 实 现 封 闭 性 的 保 证 一 为 什 么 信 息 系 统 能 够 改 善 质 量? 医 疗 和 人 体 本 身 的 复 杂 性 医 疗 技 术 的 不 断 发 展 和 社 会 大 环 境 的 不 断 变 化 医 疗 保 健 的 环 节 和 参 与 者 增 多, 对 医 疗 服 务 的 协 调 性 提 出 了 空 前 的 要 求 医 疗 保 健 服 务 的 流 程 管 理 如 何, 很 大 程 度 上 决 定 了 其 质 量 的 高 低 医 疗 信 息 技 术 系 统 的 运 用, 可 以 改 善 流 程, 提 高 获 取 信 息 的 速 度 质 量, 减 少 重 复 劳 动 患 者 参 与 度 高 知 情 度 高 信 息 化 之 前, 各 个 机 构 之 间 以 及 内 部 的 各 个 单 位 之 间 都 是 信 息 孤 岛 信 息 化 的 系 统 才 是 真 正 的 系 统 二 为 什 么 只 有 封 闭 式 包 人 头 服 务 体 系 才 能 够 有 动 机 改 善 质 量? 封 闭 式 包 人 头 服 务 体 系 和 一 般 的 按 人 头 付 费 是 不 同 的 对 于 投 保 人 来 说, 每 一 个 保 险 公 司 都 大 致 相 当 于 使 用 了 HMO 的 包 人 头 付 费 制 而 HMO 的 设 计 目 的, 是 为 了 让 医 生 通 过 维 护 人 群 的 健 康 来 获 得 更 多 的 收 入 但 实 际 上, 从 市 场 经 济 的 观 点 出 发, 购 买 方 开 放 式 的 选 择 权 是 竞 争 的 前 提 投 保 人 对 健 保 公 司 的 自 由 选 择 权 决 定 了 健 保 计 划 不 可 能 覆 盖 一 生, 因 而 健 保 计 划 只 会 关 心 健 保 契 约 时 间 之 内 的 回 报 契 约 时 间 越 短, 回 报 要 求 的 时 间 就 越 短, 预 防 措 施 就 越 少, 因 此 只 会 关 注 短 期 的 预 防 而 信 息 平 台 使 用 中, 健 康 档 案 的 建 立, 就 是 一 个 长 期 投 资 回 报 过 程 DRG 实 际 上 是 对 疾 病 治 疗 过 程 的 包 干, 因 此 按 服 务 项 目 收 费 就 更 短 因 此 追 求 长 期 投 资 回 报 的 封 闭 式 包 人 头 服 务 体 系 最 有 动 机 提 供 符 合 医 疗 保 健 宏 观 效 益 的 服 务 做 一 个 比 喻 : 流 寇 和 土 匪 病 人 在 流 动 实 际 上 相 当 于 医 生 在 流 动 流 寇 和 土 匪 都 是 向 地 方 老 百 姓 收 取 费 用, 以 免 对 老 百 姓 动 武 的 流 寇 待 的 时 间 短, 压 榨 老 百 姓 就 强 烈 ; 土 匪 待 的 时 间 长, 要 求 长 期 的 回 报 大, 有 的 土 匪 甚 至 能 够 比 不 肖 官 兵 更 爱 民 医 疗 存 在 的 一 个 特 殊 性 : 跨 时 性 从 消 费 者 方 面, 这 顿 饭 吃 得 不 好, 马 上 就 会 换 下 一 家 饭 店, 所 以 退 出 的 权 利 会 使 饭 店 尽 量 提 高 质 量 而 今 天 做 没 做 预 防 ( 病 人 并 不 会 知 道 ), 医 疗 质 量 高 不 高, 有 可 能 要 过 十 年 才 能 反 映 出 来 所 以 病 人 自 己 根 据 短 期 体 验 判 断 的 医 疗 质 量 ( 需 要 长 期 系 统 判 断 ) 是 非 常 不 全 218

17 附 录 一 世 界 上 最 好 的 医 院 是 怎 样 炼 成 的? 面 的 ( 比 如 仅 仅 会 关 注 短 期 的 : 人 文 关 怀 效 率 高 低 ) 而 且 这 一 期 的 投 入 的 健 康 回 报 有 些 在 下 一 期 产 生 这 使 得 医 疗 的 选 择 权 流 动 性 越 高, 质 量 可 能 越 低 三 为 什 么 只 有 VA 用 好 了 信 息 系 统? 由 于 是 大 规 模 的 体 系, 存 在 规 模 经 济 与 范 围 经 济, 投 资 信 息 平 台 改 善 的 成 本 相 对 较 低, 投 资 回 报 期 相 对 缩 短, 因 此 患 者 在 迁 移 的 过 程 中 跑 不 出 如 来 佛 的 手 掌 心 219