中 国 实 用 儿 科 杂 志 2013 年 10 月 第 28 卷 第 10 期 735 前 征 象, 男 性 应 做 睾 丸 彩 超 检 查 影 像 学 检 查 X 线 检 查 多 数 PPP 患 儿 骨 龄 可 不 增 快, 但 CAH FMPP 往 往
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- 幻凰 廉
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1 734 Chinese Journal of Practical Pediatrics Oct Vol. 28 No. 10 文 章 编 号 : (2013) 儿 童 外 周 性 性 早 熟 鉴 别 诊 断 及 其 处 理 陈 瑞 敏 中 图 分 类 号 :R72 文 献 标 志 码 :C 陈 瑞 敏, 主 任 医 师 医 学 硕 士 硕 士 研 究 生 导 师 现 工 作 于 福 建 省 福 州 儿 童 医 院 内 分 泌 科 福 建 省 医 学 会 儿 科 分 会 副 主 任 委 员 内 分 泌 代 谢 病 学 组 组 长, 研 究 方 向 为 小 儿 内 分 泌 疾 病 关 键 词 : 外 周 性 性 早 熟 ; 病 因 ; 诊 断 ; 治 疗 Keywords:peripheral precocious puberty(ppp); etiology;diagnosis;treatment 1. 2 提 前 出 现 的 第 二 性 征 表 现 与 分 类 临 床 上 按 患 儿 提 前 出 现 的 第 二 性 征 表 现 与 其 原 性 别 是 否 一 致, 将 PPP 分 为 同 性 PPP 和 异 性 PPP 常 见 PPP 病 因 分 类 见 表 1 表 1 PPP 病 因 分 类 女 性 ( 同 性 ) 男 性 ( 同 性 ) 外 源 性 雌 激 素 暴 露 CAH FMPP 孤 立 性 卵 巢 囊 肿 睾 丸 间 质 细 胞 瘤 分 泌 雌 激 素 的 卵 巢 肿 瘤 分 泌 hcg 肿 瘤 分 泌 雌 激 素 的 肾 上 腺 肿 瘤 肾 上 腺 皮 质 肿 瘤 原 发 性 甲 状 腺 功 能 低 下 原 发 性 甲 状 腺 功 能 低 下 家 族 性 糖 皮 质 激 素 抵 抗 综 合 征 女 性 ( 异 性 ) 男 性 ( 异 性 ) 分 泌 雄 激 素 的 肾 上 腺 肿 瘤 外 源 性 雌 激 素 男 性 化 先 天 性 肾 上 腺 分 泌 雌 激 素 的 肾 上 腺 肿 瘤 皮 质 增 生 症 家 族 性 芳 香 化 酶 活 性 增 高 11 羟 化 酶 3β 羟 基 类 固 醇 脱 氢 酶 等 外 周 性 性 早 熟 (peripheral precocious puberty,ppp) 是 由 于 各 种 原 因 引 起 的 体 内 性 甾 体 激 素 升 高 至 青 春 期 水 平, 导 致 男 孩 在 9 岁 前, 女 孩 在 8 岁 前 呈 现 第 二 性 征, 是 不 受 控 于 下 丘 脑 - 垂 体 - 性 腺 轴 的 青 春 发 动, 又 称 非 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 依 赖 性 性 早 熟 临 床 上 应 与 中 枢 性 性 早 熟 (CPP) 部 分 性 性 早 熟 相 鉴 别 PPP 是 一 组 异 质 性 疾 病, 是 不 按 正 常 青 春 发 育 规 律 的 性 发 育 异 常, 以 往 又 称 之 为 假 性 性 早 熟 多 数 病 例 起 病 快, 进 展 迅 速, 若 不 及 时 处 理, 可 能 会 由 于 骨 骺 过 早 闭 合 而 导 致 矮 小, 部 分 患 儿 可 转 为 CPP, 由 肿 瘤 引 起 的 PPP 尚 可 危 及 生 命, 因 此 明 确 病 因 诊 断 十 分 重 要 1 分 类 [1] 1. 1 按 病 因 分 类 获 得 性 PPP 是 由 于 生 后 内 外 源 性 性 激 素 暴 露 所 致 内 源 性 性 激 素 暴 露 见 于 各 类 能 产 生 性 激 素 的 病 变 常 见 有 分 泌 性 激 素 的 性 腺 或 肾 上 腺 肿 瘤, 包 括 卵 巢 颗 粒 细 胞 瘤 睾 丸 Leydig 细 胞 瘤 和 肾 上 腺 皮 质 肿 瘤, 在 男 童, 产 生 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 (hcg) 的 生 殖 细 胞 瘤 可 导 致 PPP 外 源 性 性 激 素 暴 露 包 括 雌 激 素 和 雄 激 素 暴 露, 来 源 有 误 服 避 孕 药 或 其 他 含 性 激 素 产 品, 或 皮 肤 接 触 等 先 天 性 PPP 最 常 见 的 病 因 是 先 天 性 肾 上 腺 皮 质 增 生 症 (CAH), 少 见 但 十 分 重 要 的 疾 病 有 McCune-Albright 综 合 征 () 家 族 性 男 性 性 早 熟 (FMPP) 等 作 者 单 位 : 福 建 省 福 州 儿 童 医 院 内 分 泌 科 福 建 医 科 大 学 教 学 医 院, 福 建 福 州 电 子 信 箱 :chenrm321@sina.com.cn 2 诊 断 2. 1 临 床 表 现 病 史 询 问 有 无 接 触 外 源 性 性 激 素 病 史, 有 无 中 枢 神 经 系 统 症 状, 家 族 史, 生 长 速 率 等 多 数 PPP 患 者 起 病 快, 进 展 迅 速 女 性 表 现 为 乳 房 发 育, 在 乳 房 增 大 的 同 时 或 稍 后 便 出 现 外 阴 白 色 分 泌 物 和 ( 或 ) 阴 道 出 血 ; 男 性 出 现 包 皮 着 色, 阴 茎 增 大, 伴 阴 毛 出 现, 睾 丸 不 增 大 ( 家 族 性 高 睾 酮 血 症 例 外 ), 多 数 不 伴 有 身 高 突 增 体 格 检 查 评 价 乳 房 发 育 Tanner 分 期,PPP 患 儿 往 往 乳 晕 着 色 较 深, 与 乳 房 增 大 程 度 不 相 称, 尤 其 是 误 服 避 孕 药 者 注 意 身 体 及 骨 骼 是 否 对 称, 皮 肤 有 无 咖 啡 斑 痤 疮, 注 意 甲 状 腺 大 小 和 神 经 系 统 检 查 女 性 异 性 PPP 表 现 为 阴 蒂 肥 大, 声 音 低 沉, 多 毛 等 ; 男 性 异 性 PPP 表 现 为 乳 房 发 育 着 色, 阴 茎 增 大 等 2. 2 辅 助 检 查 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 (GnRH) 激 发 试 验 是 确 立 PPP 最 重 要 的 诊 断 试 验 应 用 化 学 发 光 法 测 定, 激 发 峰 值 黄 体 生 成 素 (LH)>3.3~5.0 IU/L 是 判 断 真 性 发 育 界 点, 同 时 LH/FSH 比 值 >0.6 时 可 诊 断 为 CPP [2] 如 LH 卵 泡 刺 激 素 (FSH) 明 显 降 低, 呈 抑 制 状 态, 且 激 发 试 验 无 反 应, 雌 二 醇 (E 2) 或 雄 激 素 常 常 明 显 升 高 或 正 常, 提 示 PPP 如 激 发 峰 值 以 FSH 升 高 为 主,LH/FSH 比 值 低 下, 结 合 临 床 可 能 是 单 纯 性 乳 房 早 发 育 或 CPP 的 早 期, 后 者 需 定 期 随 访, 必 要 时 重 复 检 查 同 时 需 检 测 血 清 泌 乳 素 hcg 甲 胎 蛋 白 及 甲 状 腺 功 能 疑 应 检 测 其 他 内 分 泌 激 素 B 超 检 查 显 示 子 宫 增 大, 卵 巢 不 增 大, 呈 青 春 期
2 中 国 实 用 儿 科 杂 志 2013 年 10 月 第 28 卷 第 10 期 735 前 征 象, 男 性 应 做 睾 丸 彩 超 检 查 影 像 学 检 查 X 线 检 查 多 数 PPP 患 儿 骨 龄 可 不 增 快, 但 CAH FMPP 往 往 骨 龄 加 快 怀 疑 拍 片 可 能 发 现 骨 纤 维 囊 性 样 变 肾 上 腺 CT 检 查 考 虑 肾 上 腺 疾 病 应 进 行 肾 上 腺 CT 增 强 扫 描 放 射 性 核 素 检 查 怀 疑 应 进 行 全 身 骨 显 像 可 见 骨 异 常 放 射 性 浓 聚 [2] 2. 3 诊 断 依 据 (1) 男 孩 在 9 岁 前, 女 孩 在 8 岁 前 呈 现 第 二 性 征 ;(2) 性 征 发 育 不 按 正 常 发 育 程 序 进 展 ;(3) 性 腺 大 小 在 青 春 期 前 水 平 ;(4) 促 性 腺 激 素 在 青 春 期 前 水 平 3 鉴 别 诊 断 3. 1 与 其 他 类 型 的 性 早 熟 相 鉴 别 值 得 注 意 的 是 长 期 高 性 激 素 状 态 可 能 继 发 CPP, 临 床 观 察 往 往 是 在 骨 龄 10 岁 左 右 转 为 CPP, 此 时 要 注 意 询 问 病 史, 结 合 其 他 临 床 表 现 来 判 断 详 见 表 2 表 2 性 早 熟 鉴 别 诊 断 分 类 CPP PPP 部 分 性 早 熟 临 床 表 现 性 征 出 现 与 正 常 青 春 发 动 的 程 序 一 样, 只 是 年 龄 提 前 乳 晕 着 色 深, 与 乳 房 增 大 程 度 不 相 称, 乳 房 增 大 同 时 或 稍 后 不 久 即 出 现 单 纯 性 乳 房 早 发 育 或 单 纯 性 阴 毛 早 现 或 单 纯 性 早 初 潮 外 阴 白 色 分 泌 物 和 ( 或 ) 阴 道 出 血 LH FSH 基 础 值 (IU/L) LH >3.0~5.0 显 著 下 降 LH 正 常,FSH 正 常 或 升 高 LH 激 发 试 验 峰 值 (IU/L) LH >3.3~5.0 显 著 下 降 LH 正 常 或 略 增 高,FSH 升 高 LH/FSH >0.6 <0.6 B 超 卵 巢 1 ml, 可 有 多 个 直 径 4 mm 的 卵 泡, 子 宫 增 大 或 正 常 卵 巢 不 增 大 或 一 侧 卵 巢 因 囊 肿 明 显 增 大 ; 子 宫 增 大 卵 巢 正 常 或 增 大 ; 子 宫 正 常 生 长 速 率 增 快 正 常, 少 数 增 快 正 常 骨 龄 ( 无 特 异 性 ) BA>CA BA = 或 >CA BA = CA 注 :BA: 骨 龄 ;CA: 年 龄 3. 2 PPP 病 因 鉴 别 诊 断 又 称 多 发 性 骨 纤 维 发 育 不 良 伴 性 早 熟 综 合 征, 表 现 为 PPP 伴 多 发 性 骨 囊 性 纤 维 结 构 发 育 不 良 皮 肤 牛 奶 咖 啡 斑 三 联 征, 多 数 同 时 伴 多 种 内 分 泌 腺 功 能 异 常 本 征 系 因 胚 胎 早 期 的 体 细 胞 内 编 码 细 胞 膜 上 Gs 蛋 白 a- 亚 单 位 的 基 因 (GNAS1 基 因 ) 错 义 突 变 所 致 (Gs 参 与 内 分 泌 细 胞 和 其 他 组 织 细 胞 内 的 信 号 级 联 反 应 ) 由 于 突 变 发 生 在 体 细 胞, 的 临 床 表 现 及 疾 病 严 重 程 度 在 不 同 的 个 体 差 别 很 大 [3] 本 病 好 发 年 龄 为 1 ~ 5 岁, 临 床 表 现 为 乳 房 快 速 增 大, 与 此 同 时 或 稍 后 不 久 即 出 现 外 阴 白 色 分 泌 物 和 ( 或 ) 阴 道 出 血, 发 病 初 期 骨 龄 可 正 常, 由 于 卵 巢 囊 肿 反 复 出 现, 雌 激 素 增 高, 导 致 骨 龄 快 速 进 展, 并 有 生 长 加 速, 患 儿 血 LH FSH 降 低, 呈 抑 制 状 态, 并 对 GnRH 兴 奋 试 验 无 反 应,E 2 水 平 可 正 常 或 升 高 B 超 显 示 子 宫 增 大, 卵 巢 正 常, 一 侧 卵 巢 也 可 由 于 囊 肿 而 增 大, 囊 肿 常 常 会 自 行 消 退 而 不 必 手 术 治 疗 男 孩 发 生 率 明 显 低 于 女 孩, 多 表 现 为 双 [4] 侧 睾 丸 增 大 Boyce 等 对 54 例 男 孩 进 行 B 超 检 查, 发 现 81% 显 示 异 常, 包 括 回 声 改 变 微 石 症 及 局 部 钙 化 等 改 变 咖 啡 斑 常 呈 不 规 则 形 状, 往 往 位 于 中 线 一 侧, 躯 干 面 部 颈 背 部 及 脊 柱 背 部 较 常 见 骨 纤 维 发 育 不 良 可 出 现 于 颅 骨 四 肢, 尤 近 段 股 骨, 常 是 无 症 状 的 [5], 全 身 骨 显 像 可 见 骨 异 常 放 射 性 浓 聚 Lumbroso 等 报 道 综 合 征 具 有 典 型 三 联 征 占 24%, 具 有 二 联 征 占 33%, 只 有 一 种 表 现 占 40% 可 以 呈 单 一 激 素 的 异 常, 也 可 以 两 种 或 两 种 以 上 激 素 异 常, 同 时 伴 有 的 内 分 泌 疾 病 包 括 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 皮 质 醇 增 多 症 巨 人 症 低 血 磷 性 抗 D 佝 偻 病 等 值 得 注 意 的 是 的 皮 质 醇 增 多 症 尚 可 表 现 为 出 生 低 体 重 或 生 长 迟 [6] 缓 此 外, 其 他 非 内 分 泌 临 床 表 现 包 括 : 慢 性 肝 胆 疾 病 胸 腺 过 度 增 生 胃 肠 息 肉 等 对 于 不 典 型 病 例, 基 因 诊 断 可 能 有 助 于 诊 断 值 得 注 意 的 是 患 者 白 细 胞 或 皮 肤 标 本 的 基 因 检 测 阴 性 不 能 排 除 诊 断, 病 变 骨 或 卵 巢 标 本 基 [7] 因 检 测 阳 性 率 更 高 孤 立 性 卵 巢 囊 肿 卵 巢 囊 肿 定 义 为 囊 肿 直 径 应 > 20 mm [8] [9] 孤 立 性 卵 巢 囊 肿 是 PPP 的 常 见 病 因 功 能 性 卵 巢 囊 肿 可 具 明 显 的 自 律 性 产 生 内 源 性 雌 激 素 的 能 力, 可 能 暂 时 性 分 泌 足 够 量 的 雌 激 素 而 引 起 乳 房 生 殖 器 和 子 宫 内 膜 的 发 育, 导 致 PPP 阴 道 出 血 与 卵 巢 囊 肿 相 关 联 卵 巢 囊 肿 可 能 发 生 于 儿 童 时 期 间 断 性 的 促 性 腺 激 素 的 分 泌, [10] 也 可 能 是 的 一 种 表 现 B 超 检 查 是 简 单 而 有 效 的 诊 断 方 法, 大 多 数 孤 立 性 卵 巢 囊 肿 在 1~4 个 月 可 自 然 退 缩, 因 血 清 E 2 水 平 下 降 可 发 生 撤 退 性 出 血 一 般 可 保 守 治 疗, 若 囊 肿 >6 cm 给 予 雌 - 孕 激 素 治 疗 6 个 月 无 效 则 应 外 科 手 术 [11] 处 理, 发 生 外 科 急 腹 症 如 扭 转 时 需 急 诊 手 术 治 疗 FMPP 又 称 家 族 性 高 睾 酮 血 症 属 常 染 色 体 显 性 遗 传, 仅 男 性 发 病 1993 年 Kremer 等 和 Shenker 等 分 别 发 现 LHCGR 基 因 发 生 突 变 引 起 黄 体 生 成 激 素 / 人 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 受 体 (LH/CG 受 体 ) 的 结 构 性 激 活 导 致 FMPP LH/ CG 受 体 包 含 了 3 个 区 域, 即 细 胞 外 区 ( 与 配 体 结 合 相 关 )
3 736 Chinese Journal of Practical Pediatrics Oct Vol. 28 No. 10 跨 膜 区 以 及 细 胞 内 区 至 今 已 发 现 17 种 不 同 的 错 义 突 变 可 引 起 LH/CG 受 体 结 构 性 激 活 国 内 亦 报 道 了 两 种 不 同 基 因 突 变 位 点 导 致 的 FMPP [12-13] LHCGR 基 因 突 变 造 成 该 受 体 在 无 LH 刺 激 下 发 生 自 主 性 功 能 激 活, 睾 丸 Leydig 细 胞 自 主 性 合 成 与 分 泌 睾 酮 临 床 可 见 父 传 子 遗 传, 一 些 病 例 可 没 有 明 显 家 族 史, 通 常 在 4 岁 前 ( 多 在 1~3 岁 ) 即 出 现 青 [13] 春 期 表 现, 亦 见 早 至 8 个 月 发 病, 患 儿 阴 茎 明 显 增 大, 阴 毛 早 现, 双 侧 睾 丸 增 大, 甚 至 遗 精 生 长 加 速, 骨 龄 提 前, 常 伴 有 攻 击 性 行 为, 血 清 睾 酮 水 平 虽 显 著 升 高, 但 对 GnRH 激 发 无 反 应, 这 点 可 与 GnRH 依 赖 性 性 早 熟 相 鉴 别 未 治 疗 者 可 由 于 骨 骺 过 早 闭 合 而 导 致 成 年 矮 身 材 诊 断 : 男 性 同 性 PPP; 可 有 家 族 史, 限 于 男 性 发 病 ;AD 遗 传 ; 排 除 其 他 男 性 PPP 的 病 因 ; 通 过 LHCGR 基 因 突 变 分 析 确 诊 鉴 别 诊 断 :FMPP 患 儿 血 清 17 羟 孕 酮 ACTH 皮 质 醇 均 在 正 常 范 围, 可 排 除 CAH 患 儿 全 身 皮 肤 未 见 咖 啡 斑, 全 身 骨 显 像 未 见 骨 异 常 放 射 性 浓 聚, 没 有 其 他 内 分 泌 异 常 临 床 证 据, 不 支 持 此 外, 腹 部 B 超 肾 上 腺 CT 增 强 扫 描 及 垂 体 MR 均 未 见 异 常, 可 排 除 肿 瘤 所 致 的 PPP FMPP 最 后 确 诊 有 赖 于 基 因 检 测 CAH 是 引 起 男 性 PPP 的 最 常 见 病 因 本 症 是 一 组 由 于 皮 质 激 素 合 成 过 程 中 所 需 酶 的 先 天 缺 陷 所 致 CAH 可 分 为 6 个 类 型, 其 中 最 常 见 的 是 21- 羟 化 酶 缺 乏 症, 占 95%, 是 由 CYP21A2 突 变 所 引 起 酶 缺 陷 的 结 果, 一 方 面 使 得 皮 质 激 素 合 成 的 终 产 物 不 足, 由 于 负 反 馈 作 用 刺 激 ACTH 增 多, 导 致 肾 上 腺 皮 质 增 生, 另 一 方 面 又 导 致 皮 质 激 素 生 物 合 成 途 径 的 中 间 产 物, 如 17a 羟 孕 酮 的 堆 积, 由 于 患 儿 肾 上 腺 皮 质 合 成 雄 激 素 途 径 的 各 种 酶 并 无 缺 陷, 因 此 大 量 堆 积 的 中 间 产 物 则 经 该 途 径 产 生 大 量 的 脱 氢 表 雄 酮 和 雄 烯 二 酮, 可 促 进 骨 骼 及 毛 发 生 长, 阴 茎 阴 蒂 的 发 育, 在 男 孩 可 引 起 同 性 PPP, 女 孩 则 引 起 异 性 PPP 11β- 羟 化 酶 缺 乏 亦 可 出 现 类 似 的 性 早 熟 临 床 表 现, 基 因 检 测 有 助 于 确 诊 21- 羟 化 酶 缺 乏 症 临 床 表 现 为 阴 茎 增 大, 但 睾 丸 不 增 大, 肌 肉 发 达, 生 长 加 速, 阴 毛 早 生 伴 体 毛 增 多 骨 龄 往 往 明 显 提 前, 当 骨 龄 进 展 至 8~10 岁 左 右 时 可 继 发 CPP 化 验 检 查 显 示 17- 羟 孕 酮 孕 酮 及 睾 酮 升 高,ACTH 升 高, 皮 质 醇 低 下 或 正 常, 肾 素 - 血 管 紧 张 素 活 性 升 高 肾 上 腺 肿 瘤 大 多 数 患 儿 临 床 表 现 为 男 性 化, 即 发 生 男 孩 PPP 和 女 孩 男 性 化 肿 瘤 常 同 时 分 泌 皮 质 醇 盐 皮 质 激 素 和 雄 酮, 使 三 者 均 增 多, 出 现 高 血 压 Cushing 征 伴 男 性 化 男 孩 患 皮 质 肿 瘤 时, 临 床 表 现 有 时 与 CAH 的 症 状 难 以 鉴 别 CAH 在 生 后 或 生 后 不 久 即 出 现 症 状, 故 病 史 对 鉴 别 诊 断 极 为 重 要 分 泌 雌 激 素 的 肾 上 腺 肿 瘤 在 婴 儿 和 儿 童 期 少 见,50% 为 恶 性 肿 瘤, 可 表 现 为 性 早 熟 : 乳 房 发 育 阴 毛 和 阴 道 出 血, 两 性 均 可 有 生 长 过 速 和 骨 龄 加 快 国 内 一 组 34 例 的 肾 上 腺 肿 瘤 报 道,14 例 表 现 为 性 早 熟,10 例 患 儿 同 时 有 性 早 熟 和 Cushing 综 合 征 的 临 床 表 现,89.7% 患 儿 血 清 睾 酮 升 高 B 超 和 CT 诊 断 分 别 仅 3.8% 12.1% 与 病 理 符 合, 因 此 影 像 学 检 查 无 法 准 确 定 性, 最 后 诊 断 须 综 合 临 床 表 现 实 验 室 检 查 影 像 学 和 病 理 结 果 [14] 分 泌 hcg 的 肿 瘤 分 泌 hcg 的 肿 瘤 大 多 数 位 于 肝 大 脑 纵 隔 和 性 腺 这 类 分 泌 hcg 的 肿 瘤 如 胚 胎 瘤 畸 胎 瘤 肝 母 细 胞 瘤 以 及 中 枢 神 经 的 生 殖 细 胞 肿 瘤 是 PPP 的 重 要 病 因 [15] hcg 可 产 生 类 似 LH 的 作 用, 刺 激 Leydig 细 胞 分 泌 足 够 的 睾 酮 而 引 起 性 早 熟 对 女 孩 而 言, 过 高 的 LH 缺 乏 FSH 的 共 同 作 用 通 常 不 会 引 起 性 早 熟, 尽 管 有 个 别 例 外 的 报 道 卵 巢 肿 瘤 儿 童 期 的 卵 巢 肿 瘤 多 数 为 良 性, 功 能 性 的 卵 巢 肿 瘤 如 颗 粒 细 胞 瘤 可 产 生 大 量 雌 激 素, 文 献 [16] 报 道 卵 巢 颗 粒 细 胞 瘤 70% 可 表 现 为 同 性 PPP Sertoli- Leydig 细 胞 瘤 又 称 雄 激 素 母 细 胞 瘤, 可 分 泌 雄 激 素 而 产 生 异 性 性 早 熟 性 腺 母 细 胞 瘤 常 常 产 生 E 2 或 睾 酮, 产 生 相 似 于 正 常 青 春 发 动 的 表 现 睾 丸 肿 瘤 睾 丸 肿 瘤 很 少 见 临 床 表 现 为 单 侧 无 痛 性 的 质 地 硬 的 阴 囊 肿 块, 其 性 早 熟 的 主 要 特 征 是 同 性 PPP, 血 清 睾 酮 升 高 组 织 学 上 以 生 殖 细 胞 睾 丸 肿 瘤 为 多 见 外 源 性 性 激 素 暴 露 摄 入 外 源 性 性 激 素 仍 是 PPP 的 常 见 原 因 [9], 往 往 有 比 较 明 确 的 病 史, 多 见 误 服 避 孕 药, [17] 或 摄 入 含 有 性 激 素 的 药 物 或 食 物, 或 接 触 某 些 化 妆 品 后 发 生 的 PPP 停 止 摄 入 后 性 征 会 逐 渐 自 行 消 退 同 性 PPP 较 之 异 性 PPP 病 因 更 加 复 杂, 故 特 绘 制 男 女 性 同 性 PPP 病 因 诊 断 流 程 图 供 参 考 见 图 PPP 治 疗 获 得 性 的 PPP 除 外 源 性 雌 激 素 增 高 外, 一 般 采 取 针 对 病 因 的 治 疗, 如 肿 瘤 引 起 的 以 手 术 治 疗 为 主 PPP 一 旦 转 为 CPP, 则 应 用 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 类 似 物 (GnRHa) 治 疗 先 天 性 PPP 治 疗 主 要 介 绍 及 FMPP 的 治 疗 4. 1 治 疗 策 略 由 于 自 然 病 程 变 化 大, 许 多 女 孩 可 有 较 长 的 无 症 状 间 歇 期, 一 些 女 孩 表 现 为 反 复 发 作 的 乳 房 增 大, 而 没 有 明 显 的 阴 道 出 血 由 于 临 床 过 程 的 不 可 预 见 性, 开 始 治 疗 前 应 有 一 段 时 间 的 观 察 期 [1] 针 对 性 早 熟 治 疗 原 则 是 减 少 雌 激 素 浓 度, 或 阻 断 雌 激 素 对 靶 器 官 的 作 用, 目 的 使 阴 道 出 血 停 止 及 防 止 骨 骺 提 前 闭 合 影 响 患 儿 成 年 终 身 高 目 前 主 张 应 用 第 三 代 芳 香 化 酶 抑 制 剂 或 选 择 性 雌 激 素 受 体 调 节 剂 一 项 对 25 例 女 孩 的 多 中 心 研 究 发 现, 应 用 他 莫 昔 芬 20 mg/d, 一 年 后 阴 道 出 血 明 显 减 少, 生 长 速 率 及 骨 成 熟 减 缓, 但 子 宫 有 所 增 大, 长 期 有 效 性 尚 待 进 一 步 证 实 [18] 副 反 应 包 括 肝 毒 性 和 多 毛 症, 每 3 个 月 应 检 测 血 常 规 肝 肾 功 能 和 电 解 质 [19] Feuillan 等 一 项 研 究 纳 入 9 例 3~8 岁 女 童, 随 访 1~3 年, 每 天 给 予 第 三 代 芳 香 化 酶 抑 制 剂 来 曲 唑 1.5~2.0 mg/m 2 口 服, 结 果 表 明,6 例 阴 道 出 血 完 全 停 止,3 例 出 血 减 少, 生 长 速 率 和 骨 龄 明 显 减 缓, 不 改 变 子 宫 体 积 卵 巢 在 开 始 治 疗
![主 性 合 成 与 分 泌 睾 酮 临 床 可 见 父 传 子 遗 传, 一 些 病 例 可 没 有 明 显 家 族 史, 通 常 在 4 岁 前 ( 多 在 1~3 岁 ) 即 出 现 青 [13] 春 期 表 现, 亦 见 早 至 8 个 月 发 病, 患 儿 阴 茎 明 显 增 大, 阴 毛 早 现, 双 侧 睾 丸 增 大, 甚 至 遗 精 生 长 加 速, 骨 龄 提 前, 常 伴 有](/docs-images/43/20758801/images/page_3.jpg "攻 击 性 行 为, 血 清 睾 酮 水 平 虽 显 著 升 高, 但 对 GnRH 激 发 无 反 应, 这 点 可 与 GnRH 依 赖 性 性 早 熟 相 鉴 别 未 治 疗 者 可 由 于 骨 骺 过 早 闭 合 而 导 致 成 年 矮 身 材 诊 断 : 男 性 同 性 PPP; 可 有 家 族 史, 限 于 男 性 发 病 ;AD 遗 传 ; 排 除 其 他 男 性 PPP 的 病")
4 中 国 实 用 儿 科 杂 志 2013 年 10 月 第 28 卷 第 10 期 737 女 性 同 性 PPP 外 源 性 雌 激 素 暴 露 内 源 性 雌 激 素 三 联 征 B 超 卵 巢 肿 瘤 单 个 卵 巢 囊 肿 无 卵 巢 囊 肿 异 常 异 常 GH 和 ( 或 ) T3 T4 TSH T3 T4 TSH 和 ( 或 ) 磷 肾 上 腺 肿 瘤 原 发 性 甲 低 肾 上 腺 肿 瘤 孤 立 性 卵 巢 囊 肿 外 源 性 雌 激 素 暴 露 可 能 注 :Cor: 皮 质 醇 ;T3: 三 碘 甲 状 腺 原 氨 酸 ;T4: 甲 状 腺 素 ;TSH: 促 甲 状 腺 激 素 ;GH: 生 长 激 素 ;:Mclune-Albright 综 合 征 图 1 女 性 同 性 PPP 病 因 诊 断 流 程 图 男 性 同 性 PPP 外 源 性 雄 激 素 暴 露 内 源 性 雄 激 素 三 联 征 B 超 睾 丸 肿 瘤 睾 丸 增 大 无 睾 丸 增 大 hcg 肿 瘤 肝 纵 隔 CNS 影 像 检 查 hcg 异 常 异 常 肾 上 腺 肿 瘤 hcg 肝 纵 隔 CNS 影 像 检 查 肾 上 腺 CT 增 强 GH 和 ( 或 ) T3 T4 TSH 和 ( 或 ) 磷 肾 上 腺 CT 增 强 17-OH 孕 酮 T3 T4 Cor 或 正 常 TSH ACTH T 原 发 性 甲 状 CAH 腺 功 能 低 下 基 因 检 测 hcg 肿 瘤 肾 上 腺 肿 瘤 外 源 性 雄 激 素 暴 露 可 能 FMPP 注 :Cor: 皮 质 醇 ;T3: 三 碘 甲 状 腺 原 氨 酸 ;T4: 甲 状 腺 素 ;TSH: 促 甲 状 腺 激 素 ;GH: 生 长 激 素 ;hcg: 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 ;T: 睾 酮 FMPP: 家 族 性 男 性 性 早 熟 ;:McCune-Albright 综 合 征 ;CNS: 中 枢 神 经 系 统 图 2 男 性 同 性 PPP 病 因 诊 断 流 程 图
5 738 Chinese Journal of Practical Pediatrics Oct Vol. 28 No 个 月 后 缩 小, 但 3 年 后 反 而 增 大, 有 1 例 发 生 卵 巢 囊 肿 蒂 扭 转 另 一 种 第 三 代 芳 香 化 酶 抑 制 剂 阿 拉 曲 唑 (anastrozole) 却 无 效 [20] 新 近 Sims 等 研 究 纳 入 30 例 女 童, 平 均 5.9 岁, 每 月 予 雌 激 素 受 体 阻 断 剂 氟 维 司 群 (Fulvestrant)4 mg/kg 肌 注, 阴 道 出 血 天 数 明 显 减 少, 骨 骼 成 熟 率 下 降, 子 宫 卵 巢 体 积 无 改 变, 但 预 测 身 高 亦 无 变 化, 因 此, 其 长 期 有 效 性 安 全 性 尚 不 确 定 男 孩 罕 见, 治 疗 可 参 照 FMPP [21] Boyce 等 一 项 回 顾 性 横 断 面 研 究 结 论 : 早 期 发 现 的 生 长 激 素 过 多, 并 及 早 应 用 奥 曲 肽 (Octreotide) 有 助 于 预 防 视 神 经 病 变 和 颅 面 部 扩 张 4. 2 FMPP 治 疗 主 要 采 用 雄 激 素 受 体 阻 断 剂 和 芳 香 化 酶 抑 制 剂 控 制 雄 激 素 过 多 骨 过 度 成 熟 等 临 床 症 状 过 去 治 疗 主 要 采 用 酮 康 唑,Soriano-Guillén 予 酮 康 唑 治 疗 FMPP 5 例, 总 疗 程 5 ~ 10 年 ( 平 均 6.2 年 ) 治 疗 期 间 所 有 患 者 的 睾 丸 容 积 稳 定 ; 睾 酮 水 平 降 至 青 春 前 患 者 成 年 身 高 较 治 疗 前 预 测 增 加 8 cm(173 cm vs.165 cm), 但 由 于 其 肝 毒 性 和 拮 抗 糖 皮 质 激 素 作 用 限 制 了 其 临 床 使 用 目 前 已 证 实 雄 激 素 受 体 阻 断 剂 安 体 舒 通 和 芳 香 化 酶 抑 制 剂 睾 内 酯 治 疗 有 效, 但 两 种 药 物 均 需 多 次 给 药, 临 床 应 用 受 限 美 国 BATT 研 究 应 用 比 卡 鲁 胺 ( 康 士 得 ) 联 合 阿 那 曲 唑 是 为 期 1 年 的 多 中 心 研 究, 纳 入 14 例 患 者, 每 日 一 次 给 药, 可 有 效 延 缓 生 长 速 率 和 骨 成 熟, 用 药 期 间 42.9% 发 生 男 性 乳 房 发 育,12.5% 发 生 乳 房 胀 痛, 但 长 期 有 效 期 有 待 进 一 步 观 察 [22] 我 们 也 曾 对 确 诊 的 一 例 FMPP 患 儿 予 来 曲 唑 治 疗, 用 药 半 年 后 阴 茎 勃 起 次 数 明 显 减 少, 骨 龄 控 制, 生 长 速 率 下 降 [13] 现 用 药 一 年 7 个 月, 身 高 增 长 cm, 骨 龄 增 长 1.4 岁, 生 长 速 率 8.5 cm/ 年 目 前 未 发 现 药 物 不 良 反 应, 仍 在 密 切 随 访 中 综 上 所 述,PPP 病 因 复 杂 多 样, 不 同 病 因 治 疗 方 法 及 预 后 不 同, 因 此 正 确 的 临 床 思 路 及 鉴 别 诊 断 十 分 重 要 依 照 合 理 的 诊 断 流 程, 选 择 相 关 的 实 验 室 及 影 像 学 检 查 项 目 有 助 于 尽 快 明 确 病 因 诊 断 治 疗 上 应 针 对 病 因 采 取 相 应 的 治 疗 方 法, 一 些 少 见 但 十 分 重 要 的 疾 病 如 FMPP 的 治 疗 虽 然 有 令 人 可 喜 的 短 期 疗 效, 但 药 物 应 用 的 长 期 安 全 性 及 有 效 性 仍 有 待 于 进 一 步 临 床 研 究 参 考 文 献 : [1] Eugster EA. Peripheral precocious puberty:causes and current management[j]. Eugster EAHorm Res,2009,71(S1): [2] 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部. 性 早 熟 诊 疗 指 南 ( 试 行 )[ 卫 办 医 政 发 (195) 号 ][J]. 中 国 儿 童 保 健 杂 志,2011,19(4): [3] Zacharin M. The spectrum of McCune Albright syndrome[j]. Pediatr Endocrinol Rev,2007,4(S4): [4] Boyce AM,Chong WH,Shawker TH,et al. Characterization and management of testicular pathology in McCune-Albright syndrome [J].J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97 (9) : E [5] Dumitrescu CE,Collins MT. McCune-Albright syndrome[j]. Orphanet J Rare Dis,2008,19:3-12. [6] Brown RJ,Kelly MH,Collins MT. Cushing syndrome in the Mc Cune-Albright syndrome[j]. J Clin Endocrinol Metab,2010,95 (4): [7] Medina YN,Rapaport R. Evolving diagnosis of McCune-Al bright syndrome. atypical presentation and follow up[j].j Pedi atr Endocrinol Metab,2009,22(4): [8] Pienkowski C,Cartault A,Carfagna L,et al.ovarian cysts in prepubertal girls[j]. Endocr Dev,2012,22: [9] 杨 晓 红, 陈 瑞 敏, 张 莹, 等. 外 周 性 性 早 熟 患 儿 的 病 因 及 预 后 随 访 [J]. 中 国 当 代 儿 科 杂 志,2011,13(12): [10] Pienkowski C,Lumbroso S,Bieth E,et al. Recurrent ovarian cyst and mutation of the Gs alpha gene in ovarian cyst fluid cells:what is the link with McCune-Albright syndrome?[j]. Acta Paediatr,1997,86(9): [11] Tessiatore P,Guanà R,Mussa A,et al.when to operate on ovarian cysts in children?[j]. J Pediatr Endocrinol Metab, 2012,25(5-6): [12] 茅 江 峰, 伍 学 炎, 聂 敏, 等. 生 殖 细 胞 系 黄 体 生 成 素 受 体 基 因 杂 合 突 变 (M398T) 导 致 家 族 性 男 性 性 早 熟 [J]. 中 华 内 科 杂 志,2010,49: [13] 陈 瑞 敏, 张 莹, 杨 晓 红, 等. 家 族 性 男 性 性 早 熟 一 家 系 LHCGR 基 因 突 变 分 析 [J]. 中 华 医 学 遗 传 学 杂 志,2012,29(6): [14] Chen QL,Su Z,Li YH,et al. Clinical characteristics of adre nocortical tumors in children[j]. J Pediatr Endocrinol Metab, 2011,24(7-8): [15] de Monléon JV,Simonin G,Pinc le O,et al. Precocious puberty secondary to an intramedullary germinoma[j]. Arch Pediatr,1999,6: [16] Cronjé HS,Niemand I,Bam RH,et al. Granulosa and theca cell tumors in children:a report of 17 cases and literature re view[j]. Obstet Gynecol Surv,1998,53(4): [17] Li ST,Lozano P,Grossman DC,et al. Hormone-containing hair product use in prepubertal children[j]. Arch Pediatr Ado lesc Med,2002,156: [18] Eugster EA,Rubin SD,Reiter EO,et al.mccune-albright Study Group. Tamoxifen treatment for precocious puberty in McCune-Albright syndrome:a multicenter trial[j]. J Pediatr, 2003,143(1): [19] Feuillan P,Calis K,Hill S,et al. Letrozole treatment of preco cious puberty in girls with the McCune-Albright syndrome:a pilot study[j]. J Clin Endocrinol Metab,2007,92: [20] Sims EK,Garnett S,Guzman F,et al. Fulvestrant treatment of precocious puberty in girls with McCune-Albright syn drome[j]. Int J Pediatr Endocrinol,2012,2012(1):26. [21] Boyce AM,Glover M,Kelly MH,et al. Optic neuropathy in McCune-Albright syndrome:effects of early diagnosis and treatment of growth hormone excess[j].j Clin Endocrinol
![9 岁, 每 月 予 雌 激 素 受 体 阻 断 剂 氟 维 司 群 (Fulvestrant)4 mg/kg 肌 注, 阴 道 出 血 天 数 明 显 减 少, 骨 骼 成 熟 率 下 降, 子 宫 卵 巢 体 积 无 改 变, 但 预 测 身 高 亦 无 变 化, 因 此, 其 长 期 有 效 性 安 全 性 尚 不 确 定 男 孩 罕 见, 治 疗 可 参 照 FMPP [21]](/docs-images/43/20758801/images/page_5.jpg "Boyce 等 一 项 回 顾 性 横 断 面 研 究 结 论 : 早 期 发 现 的 生 长 激 素 过 多, 并 及 早 应 用 奥 曲 肽 (Octreotide) 有 助 于 预 防 视 神 经 病 变 和 颅 面 部 扩 张 4.")
6 中 国 实 用 儿 科 杂 志 2013 年 10 月 第 28 卷 第 10 期 739 文 章 编 号 : (2013) 男 孩 外 生 殖 器 畸 形 的 临 床 诊 断 策 略 董 治 亚 Metab,2013,98(1):E [22] Reiter EO,Mauras N,McCormick K,et al. Bicalutamide plus anastrozole for the treatment of gonadotropin-independent pre cocious puberty in boys with testotoxicosis: a phase II, open-label pilot study (BATT)[J]. J Pediatr Endocrinol Metab,2010,23: 中 图 分 类 号 :R72 文 献 标 志 码 :C ( 收 稿 ) 董 治 亚, 主 任 医 生 硕 士 生 导 师 现 工 作 于 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 兼 任 中 华 医 学 会 儿 科 内 分 泌 学 组 委 员 上 海 市 儿 科 内 分 泌 学 组 委 员 过 程, 正 常 外 生 殖 器 的 发 育 可 分 为 2 个 时 期 : 早 期 的 非 激 素 [3] 依 赖 期 和 晚 期 的 激 素 依 赖 性 性 分 化 期 在 非 激 素 依 赖 时 期 ( 妊 娠 5~8 周 ), 尿 生 殖 窦 逐 渐 形 成, 男 女 生 殖 器 官 还 处 于 模 糊 状 态 ; 到 晚 期 的 激 素 依 赖 性 性 分 化 时 期 ( 妊 娠 8~ 20 周 ), 男 性 的 性 分 化 开 始 显 现 并 在 众 多 基 因 的 参 与 下 进 [4-6] 行, 首 先 是 SRY(sex-determine region Y) 基 因 作 为 一 个 起 始 开 关, 与 WT-1 SOX9 AMH SF-1 等 一 系 列 基 因 相 互 作 用 而 启 动 男 性 分 化 从 妊 娠 第 9 周 起, 在 来 自 母 体 的 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 (hcg) 及 妊 娠 中 后 期 胎 儿 垂 体 分 泌 的 黄 体 生 成 素 (LH) 作 用 下, 胚 胎 睾 丸 的 间 质 细 胞 (leydig 细 胞 ) 开 始 分 泌 雄 激 素 其 中 睾 酮 的 分 泌 在 妊 娠 11~18 周 达 到 高 峰, 可 刺 激 华 氏 管 系 统 分 化 为 附 睾 输 精 管 精 囊 前 列 腺 阴 茎 和 阴 囊 的 发 育 则 需 要 更 有 效 的 雄 激 素 - 双 氢 睾 酮 (DHT) 的 作 用 2 男 孩 外 生 殖 器 畸 形 的 分 型 2. 1 尿 道 下 裂 分 型 按 尿 道 外 口 所 在 的 位 置 尿 道 下 裂 可 分 为 远 端 型 ( 包 括 阴 茎 头 型 和 冠 状 沟 型 ) 中 间 型 ( 阴 茎 体 前 型 阴 茎 体 中 间 型 阴 茎 体 后 型 ) 和 近 端 型 ( 阴 茎 阴 囊 型 阴 囊 型 和 会 阴 型 ), 见 图 1 其 中 远 端 型 和 中 间 型 较 多 见, 约 分 别 占 50% 和 30%; 近 端 型 为 较 严 重 的 类 型, 约 占 20%, 除 尿 道 开 口 异 常 外, 还 常 伴 有 其 他 生 殖 器 异 常, 如 小 阴 茎 [7-8] 隐 睾 及 睾 丸 发 育 不 全 阴 囊 分 裂 等 外 科 医 生 常 根 据 尿 道 下 裂 的 分 型 选 择 手 术 方 法 关 键 词 : 男 性, 男 孩 ; 外 生 殖 器 畸 形 ; 诊 断 Keywords:male,boy;ambiguous genitalia;diagno sis 男 孩 外 生 殖 器 畸 形 (ambiguous genitalia) 是 指 患 者 的 细 胞 核 型 为 46,XY, 但 不 具 有 典 型 的 男 性 外 阴 性 别 特 征, 严 重 者 医 生 及 家 长 不 能 明 确 判 定 其 性 别 或 者 对 性 别 判 定 存 在 疑 惑, 是 性 发 育 障 碍 (disorders of sexual development,dsd) 的 典 型 表 现 其 病 因 复 杂 可 覆 盖 胎 儿 期 性 腺 生 殖 管 道 及 内 外 生 殖 器 分 化 发 育 的 全 过 程, 涉 及 遗 传 宫 内 外 环 境 及 表 观 遗 传 诸 多 因 素 影 响, 且 临 床 表 型 及 基 因 型 缺 乏 特 异 关 联 标 识, 因 而 病 因 诊 断 甚 为 棘 手 即 使 在 一 些 有 条 件 的 实 验 室, 亦 难 全 部 获 得 最 终 病 因 确 诊 患 儿 如 得 不 到 及 时 的 诊 断 与 治 疗, 将 会 影 响 其 生 长 发 育 心 理 健 康, 甚 或 成 年 后 [1-2] 的 生 育 能 力 和 生 活 质 量 因 此, 对 男 孩 外 生 殖 器 畸 形 的 临 床 诊 断 策 略 进 行 探 讨 很 有 必 要 1 男 性 外 生 殖 器 的 正 常 发 育 过 程 男 性 外 生 殖 器 的 形 成 是 由 多 种 因 子 精 密 调 控 的 复 杂 远 端 型 (50%) 中 间 型 (30%) 近 端 型 (20%) 图 1 阴 茎 头 型 冠 状 沟 型 阴 茎 体 前 型 阴 茎 体 中 间 型 阴 茎 体 后 型 阴 茎 阴 囊 型 阴 囊 型 会 阴 型 根 据 尿 道 口 位 置 尿 道 下 裂 分 型 2. 2 Prader 分 型 Prader 分 型 起 初 是 用 于 46,XX 外 生 殖 器 畸 形 的 分 型, 也 用 于 46,XY 外 生 殖 器 畸 形 的 分 型 分 型 值 越 小 则 越 接 近 正 常 女 性 外 生 殖 器 表 型, 分 型 值 越 大 则 越 接 近 正 常 男 性 外 生 殖 器 表 型 [9] Prader 分 型 详 见 图 2 正 常 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 正 常 作 者 单 位 : 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 儿 内 科, 上 海 电 子 信 箱 :dzy831@126.com 图 2 Prader 分 型
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兒 童 早 熟 與 身 材 矮 小 確 進 孩 童 成 長 中 心 鄭 碧 純 醫 生 大 綱 何 為 早 熟? 何 為 身 材 矮 小? 兩 者 的 關 係 早 熟 的 原 因 早 熟 的 治 療 青 春 發 育 期 的 開 始 脈 衝 式 分 泌 GnRH FSH, LH 卵 巢 女 性 荷 爾 蒙 下 丘 腦 腦 下 垂 體 FSH, LH 睾 丸 男 性 荷 爾 蒙 腎 上 腺 性 徵 男
章 節 要 點 15.1 男 性 生 殖 系 統 取 決 於 睪 丸 功 能 15.2 女 性 生 殖 系 統 取 決 於 卵 巢 功 能 15.3 懷 孕 分 娩 和 哺 乳 期 是 女 性 生 殖 功 能
Chapter 15 生 殖 系 統 章 節 要 點 15.1 男 性 生 殖 系 統 取 決 於 睪 丸 功 能 15.2 女 性 生 殖 系 統 取 決 於 卵 巢 功 能 15.3 懷 孕 分 娩 和 哺 乳 期 是 女 性 生 殖 功 能 15.1 男 性 生 殖 系 統 取 決 於 睪 丸 功 能 睪 丸 是 男 性 原 始 性 器 管, 分 泌 睪 固 酮 並 產 生 男 性 配 子 (
756 Chinese Journal of Practical Pediatrics Oct. 2013 Vol. 28 No. 10 羟 类 固 醇 脱 氢 酶 缺 乏 症 等, 其 中 以 21- 羟 化 酶 缺 陷 症 最 常 见, 占 90%~95% 由 于 胎 内 已 处 于 高 雄 激
中 国 实 用 儿 科 杂 志 2013 年 10 月 第 28 卷 第 10 期 755 临 床 病 例 讨 论 文 章 编 号 :1005-2224(2013)10-0755 - 06 阴 茎 短 小 尿 道 外 口 异 位 吕 拥 芬, 李 嫔 中 图 分 类 号 :R72 文 献 标 志 码 :A 关 键 词 : 性 发 育 障 碍 ; 尿 道 下 裂 ;46,XX 性 逆 转 综 合 征
Microsoft PowerPoint - 內分泌系統
內 分 泌 系 統 8.1 內 分 泌 系 統 分 泌 化 學 性 激 素 8.2 腦 垂 體 腺 體 和 下 視 丘 一 起 運 作 8.3 腎 上 腺 髓 質 和 腎 上 腺 皮 質 是 不 同 的 腺 體 8.4 甲 狀 腺 體 和 副 甲 狀 腺 體 有 不 同 的 功 能 8.5 胰 島 分 泌 胰 島 素 和 昇 糖 素 8.6 松 果 體 和 其 他 內 分 泌 腺 體 調 節 身 體
<4D6963726F736F667420506F776572506F696E74202D20C4D0BAA2D0D4CFD9B5CDB9A6BDB2D2E52832303133D5E3B6F9D2BD292E707074>
儿 科 内 分 泌 临 床 常 见 病 症 男 童 性 发 育 低 下 临 床 诊 治 研 讨 生 理 / 病 理? 是 何 原 因 --- 诊 断? 上 海 交 大 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 王 伟 rjwangwei@yahoo.cn 随 访?/ 处 理? 如 何 处 理?? 背 景 发 病 率 : 目 前 尚 无 儿 科 大 样 本 流 调 资 料 国 外 性 发 育 延 迟 14
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疾 病 名 希 恩 综 合 征 英 文 名 Sheehan syndrome 缩 写 别 名 希 恩 综 合 症 ; 席 汉 综 合 征 ; 垂 低 症 ; 垂 体 前 叶 功 能 减 退 症 ; 腺 垂 体 功 能 减 退 症 ICD 号 O99.2 概 述 垂 体 或 下 丘 脑 的 多 种 病 损 可 累 及 垂 体 的 内 分 泌 功 能, 当 垂 体 的 全 部 或 绝 大 部 分 被 毁
Microsoft Word - 生殖.doc
第 十 二 章 生 殖 一 选 择 题 ( 一 ) A 型 题 1. 睾 酮 的 化 学 性 质 是 A. 固 醇 类 B. 类 固 醇 C. 胺 类 D. 肽 类 E. 蛋 白 质 2. 睾 酮 由 睾 丸 的 下 列 哪 种 细 胞 分 泌? A. 间 质 细 胞 B. 支 持 细 胞 C. 精 原 细 胞 D. 精 母 细 胞 E. 精 子 3. 促 进 睾 丸 间 质 细 胞 合 成 与 分
(CIP) /. :,2005.12 ISBN 7 81010 920 0.......... Q983 49 CIP (2005) 133534 ( http: / / www. tcmonline. com. cn) ( 1200 201203 ) 787 mm 1092 mm 1/ 32 7.
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( ) , ;,,,,,,, (CIP) /. :,2002.7 ISBN 7-81060 - 235-7......... -.R698 CIP ( 2002) 033057 ( 818 : 200433 ) : 850 1168 1/ 32 : 10.25 : 4 : 266 2002 7 1 2002 7 1 : 1 3 000 ISBN 7-81060 - 235-7/ R 180 : 23.00
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奶 牛 的 繁 殖 管 理 及 性 控 冻 精 的 应 用 北 京 奶 牛 中 心 张 新 慧 :01060159783 13521614688 内 容 母 牛 的 生 殖 解 剖 牛 的 生 殖 激 素 理 想 的 繁 殖 周 期 如 何 做 到 常 见 的 繁 殖 疾 病 治 疗 性 控 冻 精 的 应 用 奶 牛 繁 殖 管 理 的 意 义 繁 殖 管 理 : 是 奶 牛 生 产 的 关 键
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第 四 章 内 分 泌 调 节 第 一 节 内 分 泌 与 激 素 一 内 分 泌 和 激 素 的 概 念 作 用 及 其 特 征 ( 一 ) 内 分 泌 与 激 素 1. 内 分 泌 : 指 内 分 泌 细 胞 将 所 产 生 的 激 素 直 接 分 泌 到 体 液 中, 并 以 体 液 为 媒 介 对 靶 C 产 生 效 应 的 一 种 分 泌 形 式 2. 激 素 : 由 内 分 泌 腺 或
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2015 年 司 法 考 试 大 纲 最 新 变 化 试 卷 一 第 一 部 分 : 社 会 主 义 法 治 理 念 1. 名 称 : 社 会 主 义 法 治 理 念 修 改 为 中 国 特 色 社 会 主 义 法 治 理 论, 主 要 依 据 是 党 的 十 八 届 四 中 全 会 通 过 的 关 于 全 面 推 进 依 法 治 国 若 干 重 大 问 题 的 决 定 2. 内 容 : 对 学 科
目 录 要 情 通 报 市 政 府 召 开 第 49 次 常 务 会 议 2 聊 城 市 人 民 政 府 公 报 2016 年 第 3 期 ( 总 第 156 期 ) 市 政 府 召 开 第 50 次 常 务 会 议 5 市 政 府 召 开 第 51 次 常 务 会 议 8 市 政 府 文 件 关
2016 第 3期 总第 156 期 目 录 要 情 通 报 市 政 府 召 开 第 49 次 常 务 会 议 2 聊 城 市 人 民 政 府 公 报 2016 年 第 3 期 ( 总 第 156 期 ) 市 政 府 召 开 第 50 次 常 务 会 议 5 市 政 府 召 开 第 51 次 常 务 会 议 8 市 政 府 文 件 关 于 印 发 2016 年 政 府 主 要 目 标 和 重 点 工
标题
妇 产 科 学 笔 记 第 3 版 答 案 第 二 章 女 性 生 殖 系 统 解 剖 1. (1) 耻 骨 联 合 上 缘 (2) 髂 耻 缘 (3) 骶 岬 上 缘 2. 环 形 3. (1) 内 侧 (2) 子 宫 角 ( 二 ) 选 择 题 A 型 题 1. B 2. B 3. D 4. A 5. B ( 三 ) 名 词 解 释 1. 阴 阜 是 覆 盖 于 耻 骨 联 合 前 上 方 隆
标题
第 五 篇 北 京 市 城 乡 社 会 保 障 一 体 化 研 究 北 京 市 城 乡 发 展 一 体 化 进 程 研 究 第 五 篇 北 京 市 城 乡 社 会 保 障 一 体 化 研 究 社 会 保 障 权 是 公 民 的 基 本 权 利, 是 保 障 公 民 在 年 老 患 病 工 伤 失 业 生 育 等 情 况 下 依 法 获 得 物 质 帮 助 的 权 利, 是 现 代 国 家 最 基 本
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第 三 章 内 分 泌 及 代 谢 性 疾 病 病 人 的 护 理 第 一 节 概 述 学 习 目 标 1 简 述 内 分 泌 代 谢 性 疾 病 常 见 症 状 的 护 理 评 估 2 叙 述 内 分 泌 代 谢 性 疾 病 常 见 症 状 的 护 理 措 施 内 分 泌 系 统 是 人 体 的 神 经 内 分 泌 组 织 内 分 泌 腺 及 某 些 脏 器 中 的 内 分 泌 组 织 和 细 胞
避孕篇
避 孕 篇 生 育 后 时 期 的 避 孕 方 法 : 适 用 的 方 法 : 1) 宫 内 节 育 器 类 : 金 属 环 可 放 置 15 年 左 右 ;V 型 环 可 放 置 5-7 年 ;T 型 环 可 放 置 10-15 年 2) 避 孕 药 ( 针 ) 类 : 各 种 短 效 口 服 避 孕 药, 如 妈 富 隆 敏 定 偶 三 相 片 及 达 英 -35 等, 按 规 定 方 法 服
中共贺州市委员会
贺 州 市 加 强 宣 传 思 想 文 化 人 才 队 伍 建 设 签 约 制 暂 行 办 法 为 了 逐 步 解 决 当 前 贺 州 新 闻 写 作 播 音 主 持 记 者 编 辑 媒 体 运 营 文 艺 创 作 文 化 创 意 产 业 等 方 面 人 才 紧 缺 制 约 我 市 宣 传 思 想 文 化 工 作 和 文 化 产 业 发 展 滞 后 等 问 题, 根 据 自 治 区 党 委 自 治
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問 學 第 七 期 -2004 年 高 雄 : 國 立 高 雄 師 範 大 學 國 文 系 六 祖 壇 經 及 其 語 言 研 究 考 述 邱 湘 雲 * 摘 要 禪 宗 自 唐 代 盛 行 至 今 歷 千 年 而 不 衰 六 祖 壇 經 為 禪 門 重 要 典 籍 欲 知 中 國 禪 宗 思 想 之 開 展 當 由 此 書 看 起 本 文 回 歸 文 本 考 論 壇 經 之 書 名 作 者 編 撰
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中 華 民 國 第 53 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 國 中 組 化 學 科 030217 精 油 如 解 液, 飛 蚊 莫 摧 殘 - 真 薰 傳 學 校 名 稱 : 臺 中 市 立 居 仁 國 民 中 學 作 者 : 指 導 老 師 : 國 二 許 哲 睿 國 二 黃 冠 綸 王 翠 妃 陳 惠 如 國 二 黃 靖 惟 關 鍵 詞 : 精 油 白 線 斑 蚊 壹 摘
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生 男 孩 月 份, 如 何 生 男 孩 的 秘 诀 孩 5452 几 月 份 怀 孕 能 生 男 孩 _ 我 想 生 生 男 孩 shengnanhaidekexuefangfa.qdbfl.com 生 男 孩 月 份, 如 何 生 男 孩 的 秘 诀 5452 几 月 份 怀 孕 能 生 男 孩 _ 我 想 生 男 孩 ht 杨 某 性 别 : 女 年 龄 :27 岁 住 址 : 福 建 省 福
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神 奇 的 滅 孑 師 太 ~~ 探 討 日 常 生 活 常 用 水 溶 液 及 植 物 對 於 消 滅 孑 孓 之 成 效 壹 研 究 動 機 春 眠 不 覺 曉, 處 處 蚊 子 咬, 夜 來 巴 掌 聲, 蚊 子 死 多 少? 夏 天 即 將 到 來, 蚊 子 的 惡 夢 一 直 困 擾 著 我 們 了, 班 上 同 學 舉 起 手 腳 指 著 一 個 一 個 紅 豆 冰 咒 念, 真 是 令
课 程 结 构 : 一 规 章 制 度 撰 写 二 劳 动 合 同 订 立 变 更 三 工 作 内 容 绩 效 管 理 四 违 纪 违 规 问 题 员 工 处 理 2
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最新监狱管理执法全书（二百零五）
.............................. I ........................... II ................................. III 1996 1994 5 16 1 2 1997 12 29 84 1996 1994 5 16
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疾 病 名 男 子 乳 腺 发 育 英 文 名 gynecomastia 缩 写 别 名 男 性 乳 房 发 育 ; 男 性 乳 腺 发 育 症 ; 男 子 女 性 型 乳 房 ;male hypermastia;masculine mastoplasia; 男 性 乳 房 发 育 症 ; 男 性 乳 房 肥 大 症 ; 男 性 乳 腺 增 生 ; 青 春 期 乳 房 肥 大 ; 特 发 性 男 性
温州三院.FIT)
主 办 单 位 温 州 市 人 民 医 院 温 州 市 妇 幼 保 健 院 温 州 医 科 大 学 温 州 市 第 三 临 床 学 院 新 闻 热 线 :88059502 Http://www.wzsrmyy.com 2014 年 4 月 6 日 第 133 期 本 期 四 版 内 部 交 流 浙 企 准 字 第 C165 号 出 生 证 办 理 处 孕 妇 瑜 伽 室 早 产 儿 干 预 区 服
○○學校101學年上學期公民與社會科
國 立 台 東 高 中 102 學 年 度 上 學 期 第 一 次 段 考 一 年 級 公 民 與 社 會 科 試 題 卷 範 圍 : 公 民 ( 一 ) 第 1~2 課 劃 答 案 卡 : 是 班 級 : 姓 名 : 座 號 : 題 組 單 選 題 :( 共 100 分, 每 一 小 题 2 分 ) 1 為 了 讓 喪 葬 禮 俗 更 符 合 現 代 的 觀 念, 內 政 部 長 曾 在 2010
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103 年 特 種 考 試 交 通 事 業 鐵 路 人 員 考 試 試 題 等 別 : 佐 級 鐵 路 人 員 考 試 類 科 : 事 務 管 理 機 械 工 程 機 檢 工 程 電 力 工 程 電 子 工 程 養 路 工 程 科 目 : 國 文 ( 包 括 公 文 格 式 用 語 ) 一 單 一 選 擇 題 : 下 列 成 語, 沒 有 錯 別 字 的 選 項 是 : 手 屈 一 指 載 罪 立
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标题
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