Transcription

1 密级 : 公开 学号 : 硕士学位论 文 清心滋肾汤治疗绝经综合征阴虚火旺证的临床研究 研究生 指导教师 徐梅 卢苏教授 所在专业中医学 ( 中西医结合 )( 本硕连读 ) 所在学科 所在学院 毕业时间 中医妇科学 第一临床医学院 2012 年 06 月

2

3 The Clinical research of ZiShenQingXin decoction treating perimenopausal syndrome caused by fire excess from Yin deficiency A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate:XuMei Adviser:Prof.LuSu Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China

4

5 学号 : 硕士学位论文 清心滋肾汤治疗绝经综合征阴虚火旺证的临床研究 作者姓名徐梅申请学位级别临床医学硕士学位指导教师姓名卢苏职称教授学科专业中医妇科学研究方向绝经综合征学习时间自 2005 年 09 月 01 日起至 2012 年 06 月 30 日止 论文提交日期 2012 年 4 月 6 日 学位授予单位南京中医药大学 论文答辩日期 2012 年 6 月 3 日 学位类型临床医学专业硕士学位

6

7 原创性声明 本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果 除文中已经注明引用的内容外, 本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果 对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明 本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留 使用学位论文的规定, 同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版, 允许论文被查阅和借阅 本人授权南京中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索, 可以采用影印 缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文 保密, 在年解密后适用本授权书 本学位论文属于不保密 ( 请在以上方框内打 ) 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 导师 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日

8

9 南京中医药大学硕士学位论文 目录 摘要... iii Abstract... iv 前言... 1 第一部分理论研究 中医学对绝经综合征的认识 概念 病因病机 临床分型和中药治疗 其它疗法 西医学对绝经综合征的认识 概念及相关术语 流行病学资料 病因病机 西医治疗... 7 第二部分临床研究 资料与方法 一般资料 诊断标准 纳入标准 排除标准 治疗方法 效应指标 统计学处理 研究结果 治疗前后主症比较 治疗前后 Kupperman 症状积分 治疗前后匹兹堡睡眠质量指数 i

10 目录 2.4 治疗前后 E 2 FSH 安全性分析 第三部分讨论 病因病机 方药分析 现代药理 临床疗效 问题与展望 参考文献 附件 攻读硕士学位期间取得的学术成果 致谢 ii

11 南京中医药大学硕士学位论文 摘要 目的 : 观察清心滋肾汤治疗绝经综合征阴虚火旺证型的疗效, 探讨作用机理, 为推广应用提供依据 方法 : 选择符合纳入标准的 30 例绝经综合征阴虚火旺证型的患者, 采用自身前后对照的临床设计方法, 服用清心滋肾汤, 一 4 周为 1 个疗程, 连续 2 个疗程, 通过观察患者用药前后的主要症状 ( 潮热 出汗 ), 改良 Kupperman 围绝经期症状评定量表积分 (KMI), 匹兹堡睡眠质量指数 (PSQI) 以及血 E 2 FSH 的变化 结果 :(1) 治疗后临床疗效总有效率达 86.67%, 提示清心滋肾汤能缓解患者的临床不适症状 ;(2) 主症积分比较 : 治疗前后潮热 出汗的次数变化有统计学意义 (P<0.05), 提示清心滋肾汤对潮热 出汗发作次数有减少作用 ;(3) 改良 Kupperman 症状积分 : 治疗前后的 Kupperman 积分差异有统计学意义 (P<0.05), 提示清心滋肾汤能缓解绝经综合征患者的不适症状 ;(4) 激素水平 : 治疗后 E 2 水平呈上升趋势 FSH 水平呈下降趋势, 结果统计学无明显意义 (P>0.05), 提示清心滋肾汤对激素变化无明显影响 ;(5) 匹兹堡睡眠质量指数 : 治疗后匹兹堡睡眠质量指数积分下降, 有统计学差异 (P<0.05), 提示清心滋肾汤对失眠有缓解作用 ;(6) 安全性分析 :30 例患者用药后无明显不良反应 复查血常规 尿常规 肝肾功能 心电图 乳腺 B 超 妇科 B 超及宫颈液基学检查未见明显异常, 提示该药临床应用安全性良好 结论 : 清心滋肾汤能够有效的缓解绝经综合征阴虚火旺证型患者的临床症状, 例如潮热 出汗 失眠等, 且不影响血雌二醇的水平, 提供激素治疗之外另一种较易接受的治疗方法, 为不能或拒绝激素治疗的绝经综合征患者提供安全有效的治疗 关键词 : 绝经综合征 ; 阴虚火旺证 ; 清心滋肾汤 ; 潮热出汗 ; 失眠 iii

12 Abstract Abstract Purpose : Objectiving the Clinical research of ZiShenQingXin decoction treating perimenopausal period syndrome caused by fire excess from Yin deficiency and exploring its mechanism provides the basis for the treatment of perimenopausal period syndrome caused by fire excess from Yin deficiency permit clinical application. Method: Clinical design methods that meet the inclusion criteria, 30 cases of patients with climacteric syndrome wang card income group, using their own before and after contrast, four weeks of a course of treatment, 2 consecutive treatment ; the main symptoms observed in patients with medication before and after the, serum E2, FSH, modified Kupperman perimenopausal symptoms rating scale integration (KMI ), the change of the Pittsburgh Sleep Quality index (PSQI). Result: (1) After treatment,clinical total effective rate of 86.67%,suggesting that the pure in heart the ney soup can ease the patient s clinical symptoms; (2)The main symptoms points : The main symptoms before and after treatment, the points difference was statistically significant ( P <0.05 ), indicating the Qingxin ney soup hot flashes, sweating decline in the number of attacks.(3)the modified Kupperman symptom score : Kupperman points difference before and after treatment was statistically significant ( P <0.05 ), indicating that the pure in heart ney soup can effectively relieve the symptoms of the climacteric syndrome patients.(4) hormone levels : After treatment, E2 levels showed an upward trend, FSH levels are declining, the results of statistically non- significant ( P > 0.05 ), suggesting that a pure heart the ney soup had no significant effect on the hormonal changes ; (5) Pittsburgh Sleep Quality Index points fell in the Pittsburgh Sleep Quality Index ( PSQI) : before and after treatment (P <0.05), statistically significant, suggesting that the pure in heart ney relief decoction on sleep. (6) The safety analysis : 30 patients after treatment, no significant adverse reactions. Blood routine, urine routine, liver and kidney function, ECG, breast B ultrasound, gynecological B ultrasonic and cervical liquid-based examination no obvious abnormalities, suggesting that drug clinical application of good security. Conclusion : Qingxin ney soup can effectively alleviate the the wang permit the clinical symptoms of the menopause syndrome, such as hot flashes, sweating, insomnia, etc., and does not affect the blood level of estradiol, the hormone therapy other a more acceptable treatment method fails or refuses to hormone therapy in menopausal syndrome patients to provide safe and effective treatment. iv

13 南京中医药大学硕士学位论文 Key words: perimenopausal period syndrome ;ZiShenQingXin decoction; syndrome of fire excess from Yin deficiency;hot flushes and sweating ;insomnia; v

14

15 南京中医药大学硕士学位论文 前言 绝经综合征 (peri-menopausal syndrome,pms) 是指妇女绝经前后的出现的一系列绝经相关症状 亦称 更年期综合征 本病发病年龄多为 45~55 岁, 是危害妇女身心健康的常见病 多发病 中医学中称为 绝经前后诸证 经断前后诸证 常见有烘热 汗出 失眠 易怒 心悸 头晕 耳鸣等症状 西医目前主要认为, 绝经综合征的发生是由于卵巢功能的衰退, 导致雌孕激素的水平降低了, 进而下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴的平衡失调所导致 当代, 对于症状相对较轻的患者给予生活调适 心理疏导等一般治疗, 镇静剂亦可适当考虑 症状较重者给予以激素治疗 (HRT) 为主, 但是由于激素治疗的禁忌症和慎用情况, 相当一部分的绝经综合征的患者不适勇或不愿意接受激素的治疗, 有一定的局限性 中医多数医家认为, 肾虚为绝经前后诸证发病的主要原因, 肾阴肾阳平衡失调后, 会累及心 肝 脾等相关脏腑的功能, 从而引起一系列的病理变化, 同时亦可兼夹气郁 瘀血 痰湿等复杂的病机, 从而出现诸多绝经证候 导师卢苏教授等人调查研究发现,1500 例绝经前后诸证的妇女中肾阴虚证达到了 83% 中医药在绝经前后诸证的诊断治疗上积累了一定的经验, 且安全性好, 费用相对低廉, 对于本病的防治, 以调理脏腑为本, 根据交通心肾的方法, 给予滋肾清心方加减来滋肾阴清心火, 在临床上对潮热 出汗, 失眠的症状效果显著, 使得进入围绝经期后, 诸证的发生减少, 提高改善了患者的生活品质 因此本课题旨在观察清心滋肾汤治疗绝经综合征阴虚火旺型的临床疗效, 并结合患者的主症的变化以及实验室检验等现代医学的客观指标, 初步探讨滋阴降火方清心益肾法治疗的机理 1

16 第一部分理论研究 第一部分理论研究 1. 中医学对绝经综合征的认识 1.1 概念 绝经前后诸证 : 妇女在绝经期前后, 围绕月经紊乱或绝经出现明显不适证候如烘热汗出 烦躁易怒 潮热面红 眩晕耳鸣, 心悸失眠 腰背酸楚 面浮肢肿 情志不宁等亦称 经断前后诸证 [1] 本病在古代医学书籍中散见于 脏躁 郁证 心悸 不寐 眩晕 百合病 年老血崩 年老经断复来 等病症中 1.2 病因病机 中医多数医家认为肾虚为绝经前后诸证发病的主要原因, 肾阴肾阳平衡失调后, 会累及心 肝 脾等相关脏腑的功能, 从而引起一系列的病理变化, 同时亦可兼夹气郁 瘀血 痰湿等复杂的病机, 从而出现诸多绝经证候 肾虚 素问 把女子生殖 生长 发育 衰退的变化规律分成七个阶段, 并认为妇女是从 五七, 阳明脉始衰, 面始焦, 发始坠 开始进入围绝经期, 肾气 天癸渐渐衰竭, 月经次数及量慢慢减少至停闭, 生殖功能亦慢慢消失 [2] 中医界妇科名家罗元恺认为绝经前后诸证是由于肾气渐渐衰竭 天癸亦慢慢耗尽的 [3] 过程中出现的一组症状 张勇认为, 绝经前后诸证的根源为肾虚, 病理基础为肾气的渐 [4] 衰 冲任的亏虚 阴阳失去平衡 水火失济以及精气的衰减 周学恒认为, 本病的病机 [5] 是妇女在绝经期前后肾气的渐衰, 封藏的不固进而冲任的失守所导致的 夏桂成教授认为, 绝经期的妇女出现本病是一个生理过程, 肾气逐渐衰竭, 天癸即将或已经耗竭, 因此月经出现紊乱甚至闭经 一般而言, 40 岁以上妇女出现这种情况应当属于正常的生理变化, 若因其它原因引起天癸 肾气的衰退过早 过甚, 以及应竭未竭, 反耗肾阴, 乃为此 [6] [7] 病 叶燕萍研究发现 106 例的绝经综合征的患者中肾虚型达到了 84%, 为最高 陆启滨研究了 300 名本病患者的临床表现后发现超过 75% 以肾阴虚症状为主, 并认为肾气渐衰, 肾阴的亏虚是发病之本 ; 心火偏于旺盛, 神魂的失宁是本病之标 ; 肾累及心和肝等脏腑后, 其主要病机则转为阴虚火旺, 绝经前后诸证的初期主要是肾阴虚, 在此基础上, 进一步发 [8] 展可导致阳虚, 导致阴阳两虚 马晓凡认为, 因个体体质的原因, 本病可分为肾阴虚 肾阳虚以及肾中阴阳两虚等各异的临床表现, 其中肾阴虚者为最多 心神失济患者平素阴虚等情况导致肾阴的亏虚 天癸渐渐衰竭, 进而无法涵养心神, 心肾水火 2

17 南京中医药大学硕士学位论文 失济, 心火偏于亢盛, 可出现烘热 汗出 面红 心悸 失眠等症状, 其中表现最为突出者为烘热汗出 丹溪心法 云 : 心之所藏, 在内者为血, 发外者为汗, 盖汗乃心之液 心气虚不能摄汗, 则汗液外出, 心火动则逼迫汗液外泄 故本病的根本虽为肾阴的不足, 但阴虚可导致火旺, 所以发病之标在心, 心主神明 心主血的功能出现异常 心火的亢盛 [13] 以及心气的不足 因此心神失去涵养, 心肾不交, 水火不济是发病的主要原因 夏融认为, 心主神明功能的异常主要引起了患者情志方面的症状, 水火失济 心肾不交则忧愁思虑积于心中, 心气与肾不得相通, 胞脉因此而闭阻, 所以易出现此类症状 一般情况下, 水火相济 心肾协调, 人体阴平阳秘则睡眠安好, 若是肾阴亏虚, 不能上济于心, 影响了心主神明, 阳不入阴则会导致失眠 兼夹血瘀 [14] 脏腑功能的失调可导致瘀血等病理产物的出现, 从而导致虚实错杂 李义方等人认 [9] 为致病的根本是肾虚, 标为瘀血 姚石安认为致病之本为肾虚, 肾阴 肾阳的不足以致经脉失养, 从而了脏腑功能的平衡, 影响了八脉, 进而肾水无法化气, 则气滞血瘀 张昱 [10] 认为肾的出现病理变化后, 会累及其他各脏腑的功能, 血液的运行失常 肾阳亏虚, 导致脾阳不足, 脾的健运功能失常, 导致了水湿痰浊产生, 气机阻滞, 亦可产生瘀血 ; 肾阳 [11] 亏虚, 不能温煦, 导致阴寒内生, 寒性收引, 可导致血行不畅 瘀血产生 马永兴等 调查了 2251 名健康的中老年人后发现, 其中有瘀血的表现的人达到了 34.74%, 并且年龄 [6] 越长者瘀血表现者越多越明显 叶燕萍研究的 106 例患者中 瘀 证者达 32.1%, 肝郁肾虚以及肝郁肾虚痰瘀型占全体患者的 63.2% 兼夹肝郁叶天士认为 女子以肝为先天, 阴性凝结, 易于怫郁, 郁则气滞血亦滞 肝主藏血, 当围绝经期妇女月经即将停闭时, 肝的主导作用尤其明显 肝主情志, 绝经综合征妇女情志不畅 急躁易怒是由于肝气郁结 疏泄失常所导致的一种精神症状, 在调理肾的同时应 [12] 该辅于疏肝解郁 孙静认为调理诸病时, 首先需要疏理肝气, 然后治疗本病, 临床上如 [13] 此应用效果甚好 段峻英认为肝主疏泄 主藏血对女性的月经, 肝主情志 肝主疏泄尤其对于女性情志活动的调控有着重要作用, 因此妇女绝经综合征的发生与肝气郁结 疏 [14] 泄失常密切相关 张琴认为妇女进入围绝经期后, 肾中精气锐减, 偏胜的肝木得不到足 [6] 够的肾水的涵养, 从而出现肝火亢进的烦躁易怒 多汗失眠等诸症 叶燕萍调查的 106 例患者中单纯肝郁型或者兼夹肝郁之证型达到了 79. 2% 脾虚众多医家认为, 绝经前后诸证的主要病因为肾虚, 但脾虚也是其中一个不可或缺原因 [15] 余庆认为除了心肾不交外, 脾之升清不足, 阴火上冲, 亦会导致一些火热症状如烘热 汗出 失眠 易怒等, 在人体衰老的进程中, 肾虚与脾虚互为因果, 因此认为脾虚不足是 [16] 导致妇女进入围绝经期的因素之一 薛静燕认为肾为先天之本, 脾胃后天之本, 气血生化之源, 妇女的衰老 绝经出来肾的原因之外, 脾虚亦会引起期月经及生殖功能的改变 3

18 第一部分理论研究 [17] 赵同和认为围绝经期, 先天之本肾之肾气渐衰, 气血不足, 后天之本的脾胃此时充当重 [18] 要角色, 故绝经前后诸证者调理脾胃相当重要 崔国玲认为患者性格孤僻, 忧虑伤脾或 [19] 劳累过度, 久而伤脾乃是发病的关键 路志正认为部分患者的饮食起居的不调, 或者生气郁怒等情绪因素, 均可导致脾虚, 进而脾阳损伤, 脾的运化功能失调, 湿邪停聚阻滞进一步加重本病 痰瘀内生 [20] 刘晓伟认为肾气渐衰为发病的根本原因, 但是痰瘀内生亦可导致并加重本病 闫润 [21] 虎认为痰瘀内生互结是本病的一个重要原因, 肾气亏虚, 引起脾阳损伤, 聚湿成痰 ; 肾 [22] 之阴阳两虚, 累及肝气, 肝之疏泄失常, 冲任空虚, 寒邪内生, 血瘀阻滞不行 张庆福认为当今社会节奏快 压力大, 导致肝郁脾虚的患者增多, 因其可引起痰浊盛, 郁而化火, 痰火扰神进一步导致了绝经综合征的诸多症状, 因此认为痰是绝经前后诸证发病的因素之一 多脏合病 1 心肾同病 : 围绝经期妇女天癸 肾气渐衰, 肾之阴阳失调, 肾阴不足, 阴损及阳, 阳失封藏, 肾水涵养心神, 心火偏亢, 水火不济, 水火不容, 心肾不交则心肾同伴 2 肝肾阴虚 : 肝肾乙癸同源, 肾阴不足, 水不涵木, 肝阴不足, 则肝肾阴虚, 致肝阳上亢, 导致绝经前后诸证的精神症状如急躁 易怒等 3 心肝肾同病 : 肾水不能上济于心, 无法涵养心神, 心火亢盛, 扰及神明, 可以出现出现心失眠多梦心烦 肾气渐衰, 肾水不足, 水不荣木, 肝失濡养, 肝气偏于旺生, 肝肾出现阴虚, 可导致围绝经期妇女五心烦热 头晕 耳鸣 烦躁 易怒等症状 4 肝郁脾虚 : 女子以肝为先天, 肝主疏泄, 疏泄失常后, 肝气过盛可乘脾, 进而成为肝郁脾虚 5 脾肾阳虚 : 脾为先天之本, 肾为后天之本, 肾阳渐衰, 脾阳得不到温煦, 可致脾肾两虚 1.3 临床分型和中药治疗 目前, 绝经综合征的分型众多, 中华人民共和国中医药行业标准 [23] 将绝经综合征分为 :1 肝肾阴虚 ;2 肾阳亏虚 中药新药临床研究指导原则 [24] 分为 :1 阴虚内热证 ; 2 阴虚精亏证 ;3 阴虚肝旺证 ;4 肝肾阴虚证 ;5 阴虚血燥证 ;6 心肾不交证 ;7 脾肾阳虚证 中医妇科学 [25] [26] 分为 :1 肾阴虚型 ;2 肾阳虚型 洪氏认为绝经综合征分型为 : 1 肾阴虚 ;2 肾阳虚 ;3 肾阴阳两虚 ;4 心肾不交 ;5 肝郁 ;6 心脾两虚 实用中医妇科学 [27] 分型如下 :1 肝肾阴虚型 ;2 心肾不交型 ;3 脾肾阳虚型 ;4 阴阳两虚型 张雅 [28] 萍通过 470 篇文献检索结果分析, 肾阴虚证共出现 124 次, 频率达 8.16%, 为是绝经综合征的常见中医证候类型 [29] 李淑青将本病分为肾阴虚 肾阳虚及阴阳两虚证, 以六味地黄汤主方 偏阴虚者, 4

19 南京中医药大学硕士学位论文 酌加生龟板 生牡蛎 石决明等药, 若心肾不交出现心悸易惊甚至情志失常等症时, 酌情加养心安神药如五味子 酸枣仁 夜交藤等 ; 偏阳虚者, 酌加补阳药如肉桂 制附子 补骨脂 淫羊藿等药 ; 阴阳两虚者, 酌加平补阴阳之仙茅 仙灵脾 女贞子 生龟板等药 [30] 罗新梅治疗绝经综合征 163 例, 皆以六味地黄汤合生脉散加减, 总有效率为 86.5% 黎 [31] 玉梅认为本病分为肝肾阴虚型 脾肾阳虚型, 因肾虚为绝经前后诸证之本, 并可累及肝 脾二脏, 因此治疗为补肾为主, 兼调理其他各脏腑 以左归丸滋补肝肾治疗肝肾阴虚型, 方药 : 熟地 山药 川牛膝 枸杞子 菟丝子等 以右归丸温肾健脾, 壮腰强骨治疗脾肾 [32] 阳虚型方药 : 熟地 杜仲 肉桂枸杞子 鹿角胶 菟丝子 山茱萸 炒白术等 王晓萍从奇经论治, 认为应该在补肾的基础上, 再调治奇经, 分别以桂枝汤加 柴胡疏肝散 四 [33] 物汤 地黄汤 逍遥散 生化汤 胶艾汤 归脾汤等方加减 马圣华从肝的考虑, 分成肝气郁滞型 心肝火旺型 肝肾阴虚型以及肝脾两虚型 以疏肝 解郁 安神治疗肝气郁滞型, 方药 : 当归 白芍 茯神 柴胡 香附等 以清肝 解郁 安神治疗心肝火旺型, 方药 : 当归 白芍 生地 栀子 柴胡 薄荷 龙胆草 天竺黄等 以滋阴平肝 安神治疗肝肾阴虚型, 方药 : 生地 熟地 山萸肉 枸杞子 白芍 远志 生龙骨 生牡蛎等 以温养肝脾 补益气血治疗肝脾两虚型, 方药 : 黄芪 党参 白术 茯苓 白芍 香附 [34] 柴胡 炙甘草等 李莉采用左归丸治疗 72 例绝经综合征, 总有效率为 90.28% 临床研究发现左归丸对于绝经前后诸证的情绪异常 关节酸痛 头晕耳鸣 心悸等症状的改善明显, 而对脾肾阳虚证型的治疗效果不佳 1.4 其它疗法 中成药治疗更年安 : 熟地 山药 山萸肉 丹皮 茯苓等 服法 : 口服 6 粒,3 次 / 日 适应证 : 肝肾阴虚型绝经前后诸证 一叶荻片 : 一叶荻 ( 叶底珠 ) 服法: 口服 2 粒,3 次 / 日, [35] 连服 20 天 适应证 : 肝肾阴虚, 虚阳上亢之绝经前后诸证 戴秀敏使用吉林省人民医院制剂室提取浓缩成口服液 -- 更泰口服液治疗此症,20ml,3 次 / 日, 总有效率达 87% 周 [36] 云使用河车大造胶囊治疗绝经前后诸证, 口服 3 粒,3, 连续治疗 4 周, 疗效肯定 庞 [37] 国丽则使用益贞女金片来治疗本病,2.4g,2 次 / 日, 疗效很好 上述药物为纯中药制剂, 不含有西药的成分, 因此可使不适合雌激素替代疗法的患者带来福音 针灸疗法 [38] 朴联友等以灵龟八法针法治疗了 60 例绝经综合征, 补法毫针刺太溪 太冲 关元 [65] 三阴交 合谷等穴位, 总有效率 100% 孙冬梅采用耳穴贴压治疗绝经综合征, 疗效较好 2. 西医学对绝经综合征的认识 2.1 概念及相关术语 5

20 第一部分理论研究 绝经综合征 (peri-menopausal syndrome,pms) 妇女在绝经前后卵巢分泌的雌激素水平波动或下降所致的以自主神经系统功能紊乱为主, 伴有神经心理症状的一组症候群 发病年龄多为 45 至 55 岁, 是围绝经期妇女的常见病与多发病 因某些原因如手术切除 放射治疗丧失卵巢功能的并出现了绝经综合征症状的患者亦归于本病 更年期 一直被用来形容这一变更期, 但确切的定义不清 1994 年世界卫生组织人类生殖特别规划委员废除了 更年期 这一术语, 推荐采用绝经前期 (pre-menopausal period) 绝经期(menopause) 绝经后期(postmenopausal period) 绝经过渡期(menopausal transitional period) 以及围绝经期 (peri-menopausal period) 等与相关名词, 并进行了修正 2.2 流行病学资料 当今社会, 女婿不仅要在工作中面临激烈的竞争, 而且还要承担照顾整个家庭的重任 当女性进入围绝经期, 身体上的不适合各种疾病的发生将对其工作和家庭产生严重影响, 她们的健康直接关系到家庭和社会的稳定 2000 年全国人口进行了普查后, 资料表明我国约为 1 亿 6 千万 50 岁以上的妇女, 其中为围绝经期者超过 1 亿, 且这一人群之中超过了 60% 有或轻或重的绝经相关症状 我国每年进入 50 岁的女性将近 1 千万,2030 年将达 2 亿 8 千万 2006 年, 有人对北京 上海以及广州的各 100 名妇女进行绝经状况调查时发现其中 55% 的妇女受绝经症状的影响, 主要就诊的原因是失眠和潮热, 这两大症状的发生率占 75% 至 85%, 严重者占 10% 至 20% [39] 因此, 关爱围绝经期女性健康, 提高其生活质量, 不仅对家庭至关重要, 而且也成为一个日益重要的社会话题 2.3 病因病机 现代医学证明, 绝经综合征的的病因 病机是生理的变化如卵巢功能的衰退 神经内分泌的改变以及社会文化因素共同作用的结果 卵巢功能衰退卵巢的功能随着妇女进入围绝经期逐渐退化至消失, 卵巢的重量从 13~14 克逐渐减少至 3 至 4 克 [40] [41] 林守清等研究了 92 例围绝经期 292 例自然绝经一年以上的妇女, 并对其卵巢经阴道超声进行探查, 与正常年青妇女进行比较发现围绝经期及自然绝经 1 年的妇女的卵巢面积平均分别缩小 30% 和 56%, 绝经 5~10 年后缩小了 64% 妇女进入围绝经期后, 卵泡数减少, 最终无排卵则卵巢功能衰竭 首先表现为卵泡发育不全, 不能排卵, 黄体形成不良或不能形成, 孕激素分泌量减少, 雌激素因此失去拮抗, 从子宫内膜增殖, 最终导致功血, 若雌激素含量锐减到不能刺激子宫内膜时, 月经停闭 神经内分泌免疫网络在 1977 年,Basedovsky 将原先无明显联系的神经 内分泌 免疫系统联系在了一起, 提出了的神经内分泌免疫网络学说 [42] 当妇女进入围绝经期后, 卵巢的功能发生改变 雌激素水平的锐减引起了下丘脑 -- 垂体 -- 卵巢轴以及肾上腺等功能紊乱所致的神经递质 6

21 南京中医药大学硕士学位论文 激素 细胞因子等平衡被打破, 从而影响其支配下的相关脏器的功能, 引起一系列的症状以及疾病的发生, 这可能是导致绝经综合征发生的一个重要原因 神经递质的影响 [74] 陈氏等研究检测了绝经综合征患者的血浆吲哚类神经递质后认为绝经综合征的诸证潮热 出汗与 5- 羟色胺 色氨酸呈正相关 其他的症候比如失眠 心悸 易疲乏 记忆力减退 性欲下降 尿频尿急等与色氨酸呈正相关 因此推测, 围绝经期时卵巢功能的逐渐衰退, 性激素分泌的减少, 影响了下内源性阿片肽类的活性导致散热中枢遭受影响, 引起了外周血管的扩张和出血, 潮热 出汗等临床症状由此发生 同时, 中枢许多神经递质的代谢受内源性阿片肽的影响, 可影响患者的情绪 行动, 可能会导致围绝经期抑郁的发生 细胞凋亡学说现代医学证明, 绝经综合征的发病病因与卵巢功能的衰退以及性激素水平的波动密切相关 有人把细胞凋亡和妇女卵巢的功能衰退联系起来后认为卵巢颗粒细胞的凋亡 产生 [43] 的雌激素减少并触发了卵泡闭锁, 从而诱发了绝经综合征的发生 血管舒缩因子的影响降钙素基因相关肽可以引起皮肤的潮红, 是强而有力的血管收缩因子 目前认为, 一氧化氮是一种内皮舒张因子, 内皮素是一种的血管收缩缩因子, 二者联合直接导致了血管舒缩功能的改变, 从而导致潮热汗出, 对下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴的调节有重要作用 [44] 其他因素绝经综合征的发生可能与性格特征 神经类型 职业以及文化水平也有着紧密的关系 通过大量的临床资料表明, 大多数绝经综合征妇女的神经类型不太稳定, 精神上有压抑, 甚至受过较强烈刺激, 而性格比较开朗的 神经类型比较稳定的且长期从事体力劳动的人发生本病者相对比较少 综上所述, 说明该病的发病与高级神经活动 性格 职业级文化水平有关 2.4 西医治疗 一般治疗围绝经期妇女应注意生活 饮食的均衡, 以积极的心态适应这一变化 保持体育锻炼, 增加日晒时间, 并摄入充足的含钙量高的食物 养血降压之品 滋阴软化血管之品 心理治疗心理治疗也是方法之一, 工作学习作息要有规律, 适当地调节节奏, 劳逸的结合, 避免紧张, 培养良好的业余爱好, 如种花 养鱼 唱戏 舞蹈 书画 旅游等等, 使得心理上充实, 保持愉快 乐观的心境 激素替代疗法 雌激素 7

22 第一部分理论研究 天然雌激素为首选, 可以有效地控制绝经综合征的相关症状, 控热效果可达 95%, 但单纯使用雌激素可能会增加子宫内膜腺癌的发生 [45], 这导致了单独使用雌激素的比例下降 70 年代后研究发现, 雌孕激素同时使用可以保护子宫内膜, 且子宫内膜腺癌发生率没有上升 [46] 天然的口服药物主要为结合雌激素 酸雌二醇以及微粒化雌二醇 人工合成药物目前有乙炔雌二醇, 因其在体内灭活较慢, 对肝脏有影响, 国外已不使用 经皮肤制剂有爱斯妥凝胶 雌二醇贴剂如松奇, 以及皮下埋植雌二醇 目前经阴道的制剂有雌三醇栓剂欧维婷 阴道环 倍美力软膏等 其中经皮肤治疗方式一向进展, 尤其适用于一些不能耐受口服药物的 患有慢性肝胆 肾脏及胃肠道疾患需治疗的绝经期妇女 孕激素天然的孕激素目前主要是 : 微粒化孕酮 ( 安琪坦 ), 它可以很有效保护女性的子宫内膜不受伤害, 有研究认为, 其不抑制高密度脂蛋白胆固醇高水平, 不引起水潴留等症状 合成的孕激素主要有 : 安宫黄体酮 环丙孕酮以及醋炔诺酮 但是目前孕激素控热的机制尚未明确 雄激素因绝经期妇女的卵巢合成雄激素的能力未衰竭, 所以一般不需要也不采用雄激素治疗 但可使用雄激素来改善患者失眠 抑郁等相关症状 研究发现, 雄激素可能提高性欲, 但存在不利影响如肝脏损害 水钠潴留 女性男性化等情况, 因此需要短期小剂量的 并且与雌激素联合应用 非激素类药物对于围绝经期和绝经后妇女, 需要注意某些并发症, 如骨质疏松 失眠等症状 使用钙剂 ( 碳酸钙 磷酸钙 氯酸钙等制剂 ) 维生素 D 降钙剂( 蛙降钙素 ) 双磷酸盐类 ( 氨基双磷酸盐 ) 来抑制骨质疏松, 镇静剂 ( 安定 舒乐安定 ) 改善睡眠,α- 肾上腺受体激动剂 ( 可乐定 ) 降低潮热以及莉芙敏 8

23 南京中医药大学硕士学位论文 第二部分临床研究 1. 资料与方法 1.1 一般资料病例来源 : 选择 2011 年 06 月至 2012 年 01 月就诊于江苏省中医院妇科门诊的 30 例绝经综合征阴虚火旺证型患者 1.2 诊断标准中医证候诊断标准 ( 参照中华人民共和国卫生部编 中药新药临床研究指导原则 (1995 版 ) 制定, 中医妇科学 制定) 1 主症 : 烘热, 汗出 失眠 2 次症 : 潮热面红, 心烦不宁, 手足心热, 口干便秘, 舌红少苔 脉细数 ( 主症 ( 必备 ), 次症 4 项, 参考舌脉可诊断 ) 西医诊断标准 ( 参照 实用妇产科学 ( 第 2 版 ), 妇产科学 ( 八年制统编教材制定 ) 1 临床表现 : 潮热出汗, 或伴烦躁, 易焦虑, 记忆力减退, 胸闷心悸, 失眠头痛, 月经失调, 尿频, 性交疼痛, 腰背四肢疼痛等 2 实验室检查 :FSH>30 miu/ml,e 2 <30 ng/l ( 潮热 出汗 失眠必备, 且其他症状 3 项 ) 1.3 纳入标准 (1) 符合绝经综合征的中医阴虚火旺证辨证标准及西医诊断标准者 (2) 年龄在 41 至 60 岁的妇女 (3) 停经 6 个月及以上者 (4) 潮热出汗 3 次 / 日 (5) 改良 Kupperman 围绝经期症状评定量表积分 15 分 (6) 匹兹堡睡眠质量指数表 (PSQI 积分 ) 8 分 (7)FSH>30 miu/ml,e2<30 ng/l. 1.4 排除标准 (1) 原因不明的阴道出血 : 比如子宫内膜增生症等 (2) 已知或怀疑患有乳腺癌 与性激素相关的恶性肿瘤者 (3) 子宫切除 双侧卵巢切除 卵巢功能早衰病史 卵巢肿瘤 生殖器官肿瘤需要手术治疗以及子宫内膜异位症 9

24 第二部分临床研究 (4) 三个月内使用过性激素或其他治疗本病的药物者 (5) 影响睡眠的因素 : 精神疾病所致的失眠 ; 精神活性物质所致的失眠 ; 与呼吸损害有关的失眠 (6) 具有临床意义的血常规 尿常规 肝肾功能 心电图 乳腺 B 超 妇科 B 超及宫颈液基学检查的异常 1.5 治疗方法 方剂 -- 清心滋肾汤加减钩藤 ( 后下 )15g 莲子心 5g 黄连 3g 炒枣仁 15g 浮小麦 30g 干地黄 10g 丹参 10g 山茱萸 9g 服法 : 每日 1 剂, 水煎服, 分 2 次服 疗程以 4 周为一个疗程, 连续观察 2 个疗程 患者自身为对照观察疗效 1.6 效应指标观察患者治疗前后的以下各指标的变化 : (1) 诊断指标 : 病史, 症状, 舌象, 脉象 (2) 实验室检查 : 血 E 2 FSH (3) 效应指标 : 血 E 2 FSH 改良 Kupperman 围绝经期症状评定量表积分 ( 附件一 ) 匹兹堡睡眠质量指数 (PSQI)( 附件二 ) (4) 安全性指标 : 血常规 尿常规 肝肾功能 心电图 乳腺 B 超 妇科 B 超及宫颈液基学检查 (5) 观察时点 : 治疗前 治疗 8 周后分别测定以上各指标 1.7 统计学处理 SPSS18.O 统计软件进行统计处理, 计量资料采用均数士标准差 (X±S) 进行统计描述 正态分布数据采用 t 检验, 非正态分布采用秩和检验 P<0.05 将被认为差异有统计学意义 2. 研究结果 2.0 治疗前后临床疗效治疗后患者临床治疗总有效率达 86.67%, 提示清心滋肾汤能缓解患者的临床不适症状, 见表 2-0: 10

25 南京中医药大学硕士学位论文 表 2-0: 临床疗效 疗效标准 治愈 显效 有效 无效 治疗前治疗后 % % % 2.1 治疗前后主症比较 治疗后主要症状 ( 潮热 出汗 ) 的次数下降, 对潮热 出汗有缓解效果 见表 2-1: 表 2-1: 治疗前后潮热出汗次数 (X±S) 例数治疗前 30 治疗后 30 经 t 检验, 与治疗前相比 P<0.05, 有统计学差异 潮热 出汗 9.2± ± 治疗前后 Kupperman 症状积分 治疗后 Kupperman 症状积分下降 见表 2-2: 表 2-2: 治疗前后 Kupperman 症状积分 (X±S) 例数治疗前 30 治疗后 30 经 t 检验, 与治疗前相比 P<0.05, 有统计学差异 Kupperman 积分 ± ± 治疗前后匹兹堡睡眠质量指数 治疗后匹兹堡睡眠质量指数积分下降, 对失眠有缓解作用 见表 2-3: 表 2-3: 治疗前后匹兹堡睡眠质量指数积分 (X±S) 例数治疗前 30 治疗后 30 经 t 检验, 与治疗前相比 P<0.05, 有统计学差异 PSQI 积分 ± ±

26 第二部分临床研究 2.4 治疗前后 E 2 FSH 治疗后 E 2 水平呈上升趋势,FSH 水平呈下降趋势 见表 2-4 表 2-4: 治疗前后 E 2 FSH 积分 (X±S) 例数 E 2 FSH 治疗前治疗后 ± ± 经 t 检验, 与治疗前相比 P>0.05, 无明显统计学差异 78.51± ± 安全性分析 研究过程中, 患者服药治疗后无明显不良反应发生 复查血常规 尿常规 肝肾功能 心电图 乳腺 B 超 妇科 B 超及宫颈液基学检查无异常 12

27 南京中医药大学硕士学位论文 第三部分讨论 1. 病因病机 肾, 是先天之本, 藏元阴而寓元阳, 静顺润下 肾中精气是机体生命活动之本, 主宰着人体生长 发育 衰老的过程 本病以肾虚为本, 肾阴肾阳平衡失调, 影响到心 肝 脾等脏器, 其中尤以心主神明和心主血脉的功能失常为主, 同时又可导致痰浊 血瘀 郁火等病变 夏桂成教授提出了绝经前后诸证的理论基础为女性心 - 肾 - 子宫生殖轴调节功能和心肾病机观 肾水上济 心火下降 水火相交 阴阳相贯维持女性心 - 肾 - 子宫生殖轴的功能, 若其功能发生紊乱, 则会导致绝经综合征的发生, 发病基础为肾阴虚衰 天癸衰竭, 发病主因为心肾失济 阴阳失衡 卢苏 陆启滨等人研究发现, 本病临床虽有肾阳虚 肾阴虚及肾中阴阳两虚等类型, 但以肾阴虚最为多见 肾阴虚为基础, 发作时亦有心火亢盛的症状 心属火属阳, 君主之官, 是脏腑经络的主宰者 肾属水属因, 生殖之本, 天癸之源, 阴阳之宅, 生殖之精卵亦来源于肾 心肾相协调, 水火既济, 心肾相交则可以维持人体的正常的生理活动和机能 心火须下降于肾, 肾水须上济于心, 心肾二脏之间的生理功能才能得以协调 妇女在绝经前后, 肾阴癸水不足, 水亏不能制火, 不能上养心阴, 心肾水火失于交济, 心火偏旺, 故而出现血管舒缩功能不稳定状态如烘热汗出 心烦失眠等 肾衰天癸将近衰竭, 月经紊乱甚则停闭, 子宫冲任等气血失调, 既然不能按时下泄, 则必然上逆, 升而无降, 促动心肝气火上升, 上扰心脑神明, 又煎熬真阴 心 - 肾 - 子宫生殖轴调节功能失调, 虚实夹杂, 肾之阴虚, 心之火旺, 两者互相影响, 病情反复加重 因此本病其根源在肾, 发之于心, 心肾病机在发病中占主导地位, 心肾失济是其发病关键 2. 方药分析 钩藤 ( 后下 )15g 莲子心 5g 黄连 3g 炒枣仁 15g 浮小麦 30g 干地黄 10g 丹参 10g 山茱萸 9g 采用滋阴降火 燮理阴阳的治法, 在辨证用药加减上, 肝经郁火明显者, 加黄芩 桑白皮清肝泻火, 脾胃不和者, 加炒白术, 砂仁行气健脾 情绪不佳 肝气郁者加柴胡 广郁金 双钩藤疏肝解郁 睡眠不佳者加夜交藤 合欢皮宁心安神 阴虚阳亢者, 加天麻, 石决明滋阴潜阳 清心滋肾方首在清心火, 黄连 ( 苦寒, 归心肝经 ) 清心泻火, 佐莲子心 ( 苦寒 ) 加强清心安神的作用, 二者共为君药 ; 钩藤 ( 甘凉, 配伍莲子心 黄连则重在清心安神 ) 清心 13

28 第三部分讨论 肝而安神魂 ; 炒酸枣仁 ( 甘酸 ) 安神 敛汗 浮小麦 ( 甘凉, 归心经 ) 养心安神, 止汗的作用 以上均以清心为主, 并有降心火, 安神魂, 和心血的作用 同时, 干地黄 ( 甘寒 ) 肾家之要药, 山萸肉 ( 入肝肾两经, 酸涩微温 ) 温养肝肾, 涩精止汗, 治肾衰癸水不足之本 丹参 ( 苦微寒, 归心 心包 肝经 ) 补心生血, 养心安神 全方心肾合治, 清滋同用, 共奏滋阴降火, 清心安神之效 正如 慎斋遗书 云 : 欲补心者, 须实肾, 使肾得升, 欲补肾者, 须宁心 乃交济心肾之法 3. 现代药理 莲子心 : 君药, 莲子中的青嫩胚芽 功效清心安神, 交通心肾, 涩精止血 主治热入心包, 神昏, 失眠等 现代研究, 莲子心含有的化学成分具有降血压 抗心律失常 抗血小板聚集 抗脂质过氧化及清除自由基等作用 黄连 : 君药, 黄连 三角叶黄连或云连的干燥根茎 三者分别习称 味连 雅连 云连 功效为清热燥湿, 泻火解毒 主治湿热痞满, 呕吐吞酸, 高热神昏, 心烦不寐, 等 抗菌 抗病毒的研究较多, 近来发现有抗癌 降血糖 抗氧化的等药理活性 钩藤 : 臣药, 钩藤的干燥带钩茎枝, 功效为清热平肝, 息风定惊 用于头痛眩晕, 肝风内动等症 药理研究提示钩藤对心血管系统 中枢神经系统以及血液系统等多方面均有作用 炒枣仁 : 臣药, 酸枣的干燥种子 别名枣仁 酸枣核 功效为养心益肝, 安神敛汗 主治心悸 失眠, 自汗盗汗, 津伤口干 药理作用有对中枢神经系统的作用 免疫增强作用 对心血管系统的作用 干地黄 : 臣药, 地黄的块根加工炮制而成 功能补血养阴, 填精益髓 现代药理作用提示延缓衰老, 促进造血干细胞生成血细胞 山茱萸 : 臣药, 为山茱萸的成熟果肉 性微温 功效为补益肝肾, 收敛固涩 主治腰膝酸软, 耳鸣头晕, 遗尿尿频, 大汗不止及消渴等症 现代药理作用提示对非特异性免疫功能有增强作用, 有抗氧化作用 4. 临床疗效 本研究观察清心滋肾汤加减对绝经综合征的临床疗效 从临床观察来看, 中药治疗 8 周后患者的临床疗效总有效率达 86.67%, 提示清心滋肾汤能缓解患者的临床不适症状 ; 治疗后主要症状如潮热 出汗的发作次数计分下降 (P<0.05), 有统计学意义 ; 治疗后 E2 水平呈上升趋势 (P>0.05),FSH 水平呈下降趋势 (P>0.05), 两者无统计学意义 ; 治疗后 kupperman 症状积分 PSQI 积分较治疗均较前下降 (P<0.05), 有统计学意义 ; 本研究提示清心滋肾汤加减可改善绝经综合征的不适症状 : 比如潮热 出汗以及失眠等, 并对激素的水平无作用, 有临床价值, 此方清心滋肾治疗阴虚火旺证, 使妇女阴平阳秘, 帮助其平稳的渡过这一特殊时期 14

29 南京中医药大学硕士学位论文 5. 问题与展望 本课题由于时间和经费等原因的限制, 存在不足之处 可适当的增加病例数量, 延长疗程, 设立单纯西药对照组及中西医结合治疗对照组, 寻找更有说服力的特异性客观指标及进行恰当的动物实验以使研究能更为完善 15

30 参考文献 参考文献 [1] 张玉珍, 刘敏如. 中医妇科学 [M]. 北京 : 中国中医药出版社,2002: 169 [2] 罗元恺. 妇女更年期综合征的中医治疗 [J]. 新中医,1992,24(l):16 [3] 张勇. 自拟养肾方治疗绝经综合征 50 例 [J]. 国医论坛,2007,22(4):22-23 [4] 周学恒. 补肾填精法治疗更年期功血 76 例 [J]. 河南中医,2002,22(3):47 [5] 陆启滨. 夏桂成教授论治更年期综合征临床经验探析 J]. 南京中医药大学学报,2010,26(4):303 [6] 叶燕萍. 女性更年期综合症病机及辨证分型的研究 [J]. 江苏中医,2000,21(8):18 [7] 陆启滨. 更年期综合征病因病机探源 [J]. 中医药学刊,2001,19(2) :139 [8] 马晓凡. 针刺治疗女性更年期综合征研究 [J]. 山东中医药大学学报,1999,23(1) :34-38 [9] 姚石安. 补肾化瘀法治疗更年期综合征的理论与实践依据是什么 [J]. 中医杂志,1994,35(4):245 [10] 张昱, 李勇生. 肾虚血瘀是妇女更年期综合征的病理基础 [J]. 陕西中医,1999,20(5):239 [11] 马永兴. 老年人血凝和纤溶化的进一步研究 [J ]. 中华老年医学杂志,1986,5(3) :157 [12] 孙静. 胥受天从肝论治更年期综合征经验 [J]. 江西中医药,2003,34(1) :9-10 [13] 段峻英. 张宝钧治疗女性更年期综合征经验 [J]. 河北中医,2000,22(3): [14] 张琴. 舒肝补肾汤治疗围绝经综合征 70 例临床观察 [J]. 河北中医,2003,25(7):510 [15] 余庆. 脾胃阴火与更年期综合征 [J]. 福建中医学院学报,1999,9 (3) :34 [16] 薛静燕. 健脾升清饮治疗绝经前后诸症 62 例 [J]. 南京中医药大学学报,2002,18(3): [17] 赵同和. 归脾汤加减治疗更年期综合征 36 例 [J]. 实用中医药杂志,2003,19(3):128 [18] 崔国玲, 杨慧萍. 甘温除热法治疗更年期综合征 30 例 [J]. 山东中医杂志,1999,15(12):544 [19] 王小云, 路志正. 路志正教授从湿论治更年期综合征经验介绍 [J]. 新中医,2003,35(7):12-13 [20] 刘晓伟, 邓虹珠. 更年期综合征中医辨治研究进展 [J]. 现代中西医结合杂志,2001,10(8):792 [21] 闫润虎, 刘志诚. 女性更年期综合征的中西药认识 [J]. 现代中西医结合杂志,2003,12(13): ] [22] 张庆福. 从痰论治更年期综合征及辨证调护 [J]. 中国社区医师 : 综合版,2005,7(3): [23] 国家中医药管理局. 中华人民共和国中医药行业标准 (ZY/ T ) 中医病证诊断疗效标准.1995 [24] 中华人民共和国卫生部. 中药新药临床研究指导原则.1997 [25] 马宝璋. 中医妇科学 [M]. 上海 : 上海科学技术出版社,1998 : [26] 洪家铁. 中西医临床妇科学 [M]. 北京 : 中国中医药出版社,1996: [27] 罗元恺. 实用中医妇科学 [M]. 上海 : 上海科学技术出版社, 1994: [28] 张雅萍. 中医药治疗更年期综合征的临床研究进展 [J]. 中国中医药信息杂志,2001,8(9):121 [29] 李淑青. 补肾为主治疗更年期综合征 82 例 [J]. 中国民间疗法,2003,11(4):54 [30] 罗新梅. 六味地黄汤合生脉散治疗更年期综合征 163 例 [J]. 新中医, 1998,30(11): [31] 黎玉梅. 补肾法治疗绝经期骨质疏松症 [J]. 吉林中医药,2004,24(2):12 16

31 南京中医药大学硕士学位论文 [32] 王晓萍. 从奇经论治妇女更年期综合征 [J]. 中国中医药学报,1995,(4):43-45 [33] 马圣华. 从肝论治妇女更年期综合征 179 例 [J]. 北京中医,1998(3):17 [34] 李莉. 左归丸治疗更年期综合征 72 例 [J]. 上海中医药杂志,2001,35(3): [35] 戴秀敏. 更泰口服液治疗妇女更年期综合征 200 例 [J]. 吉林中医药,1999,4:28 [36] 周云. 河车大造胶囊治疗更年期综合征 32 例 [J]. 吉林中医药,2008,2S(12):895. [37] 庞国丽. 益贞女金片治疗女性更年期综合征疗效观察 [J]. 吉林医学,2008,29(11): [38] 朴联友, 张彩霞, 张国瑞. 灵龟八法治疗更年期综合征 60 例小结 [J]. 北京中医药大学学报,1997, 20(3):49 [39] 曹泽毅主编. 中华妇产科学 ( 第 2 版 ). 北京 : 人民卫生出版社,2004:2535,2537 [40] 娄友群, 江虹. 激素替代疗法与药物选择 [J]. 首都医药.1999,8:21-22 [41] 林守清, 林萍, 姜玉新, 等. 绝经后卵巢和子宫萎缩及血雌二醇降低的观察 [J]. 中华妇产科杂志,1997, 32(9): [42]StefanoGB, RimuraT, StefanoJM, etal.auto-immunomodu-zlation, age-related Opioid difference dinverte bratean dinverte-brate immune systems[j].ann. N. Y.Acad.Scienee, 2002,663:396. [43]Osen-sand, A. et al. Inhibition of Asona I Growth by SNAP-25 Antisense Oligonucleotides in Vitro and in Vivo[J].Nature, 2003,364(29): [44] 王莉, 梅祖敏, 田禾, 等. 循环一氧化氮在月经周期的变化 [J]. 现代妇产科进展, 1999, 8(2) : [45]Gusberg SB,Chen SY,Cohen CJ. Endometrial cancer: factors influencing the choice of treatment.gynecol Oncol[J],1974,2: [46]Ferenzy A. How progesterone affects endometriao hyperplasia and neoplasia.comtemp Obstet Gynecol[J],1978,11:137 17

32 附件 附件 附件一 : 改良 Kupperman 围绝经期症状评定量表 症状指数程度系数评分 无 0 口 血管舒缩症状 ( 潮热 出汗 ) 4 <3 次 / 天 4 口 3-9 次 / 天 8 口 10 次 / 天 12 口 无 0 口 感觉异常 ( 冷 热 痛 麻木感 ) 2 与天气有关平常有冷 热 痛 麻木 2 口 4 口 冷 热 痛感丧失 6 口 无 0 口 失眠 2 神经过敏 焦虑 2 忧郁 1 头晕 1 虚弱 疲劳 1 偶尔经常, 服安眠药有效影响工作生活无偶尔经常, 能自控经常, 不能自控无偶尔经常, 能自控失去生活信念无偶尔经常, 不影响生活影响日常生活无偶尔 2 口 4 口 6 口 0 口 2 口 4 口 6 口 0 口 1 口 2 口 3 口 0 口 1 口 2 口 3 口 0 口 1 口 18

33 南京中医药大学硕士学位论文 关节痛 肌肉痛 四肢痛 1 头痛 1 心悸 1 蚁爬感 1 性交痛 1 上四楼困难日常生活受限无偶尔经常, 不影响功能功能障碍无偶尔经常, 能忍受需服药无偶尔经常, 不影响生活需治疗无偶尔经常, 能忍受需治疗无偶尔经常, 能忍受需治疗无 2 口 3 口 0 口 1 口 2 口 3 口 0 口 1 口 2 口 3 口 0 口 1 口 2 口 3 口 0 口 1 口 2 口 3 口 0 口 1 口 2 口 3 口 0 口 泌尿系症状 ( 尿频 压力性尿失禁 ) 1 偶尔 经常, 能忍受 1 口 2 口 需治疗 3 口 注 : 积分 =( 各症状指数 症状程度系数 ) 的相加总和 指数 >35 表示症状严重,21-35 表示症状中度,15-20 表示症状轻度 19

34 附件 附件二 : 匹茨堡睡眠质量指数量表 (PSQI) 1. 近 1 个月, 晚上上床睡觉通常 ( ) 点钟 2. 近 1 个月, 从上床到入睡通常需要 ( ) 分钟 3. 近 1 个月, 通常早上 ( ) 点起床 4. 近 1 个月, 每夜通常实际睡眠 ( ) 小时 ( 不等于卧床时间 ) 对下列问题请选择 1 个最适合您的答案 5. 近 1 个月, 因下列情况影响睡眠而烦恼 : a. 入睡困难 (30 分钟内不能入睡 )(1) 无 (2) 1 次 / 周 (3)1-2 次 / 周 (4) 3 次 / 周 b. 夜间易醒或早醒 (1) 无 (2) 1 次 / 周 (3)1-2 次 / 周 (4) 3 次 / 周 c. 夜间去厕所 (1) 无 (2) 1 次 / 周 (3)1-2 次 / 周 (4) 3 次 / 周 d. 呼吸不畅 (1) 无 (2) 1 次 / 周 (3)1-2 次 / 周 (4) 3 次 / 周 e. 咳嗽或鼾声高 (1) 无 (2) 1 次 / 周 (3)1-2 次 / 周 (4) 3 次 / 周 f. 感觉冷 (1) 无 (2) 1 次 / 周 (3)1-2 次 / 周 (4) 3 次 / 周 g. 感觉热 (1) 无 (2) 1 次 / 周 (3)1-2 次 / 周 (4) 3 次 / 周 h. 做恶梦 (1) 无 (2) 1 次 / 周 (3)1-2 次 / 周 (4) 3 次 / 周 i. 疼痛不适 (1) 无 (2) 1 次 / 周 (3)1-2 次 / 周 (4) 3 次 / 周 j. 其它影响睡眠的事情 (1) 无 (2) 1 次 / 周 (3)1-2 次 / 周 (4) 3 次 / 周如有, 请说明 : 6. 近 1 个月, 总的来说, 您认为自己的睡眠质量 (1) 很好 (2) 较好 (3) 较差 (4) 很差 7. 近 1 个月, 您用药物催眠的情况 (1) 无 (2) 1 次 / 周 (3)1-2 次 / 周 (4) 3 次 / 周 8. 近 1 个月, 您常感到困倦吗 (1) 无 (2) 1 次 / 周 (3)1-2 次 / 周 (4) 3 次 / 周 9. 近 1 个月, 您做事情的精力不足吗 (1) 没有 (2) 偶尔有 (3) 有时有 (4) 经常有 PSQI 用于评定被试最近 1 个月的睡眠质量. 由 19 个自评和 5 个他评条目构成, 其中第 19 个自评条目和 5 个他评条目不参与计分, 在此仅介绍参与计分的 18 个自评条目 ( 详见附问卷 ).18 个条目组成 7 个成份, 每个成份按 o~3 等级计分, 累积各成份得分为 PSQI 总分, 总分范围为 0~2l, 得分越高, 表示睡眠质量越差 被试者完成试问需要 5~10 分钟 各成份含意及计分方法如下 : A 睡眠质量 : 根据条目 6 的应答计分 较好 计 1 分, 较差 计 2 分, 很差 计 3 分 B 入睡时间 1. 条目 2 的计分为 15 分 计 0 分, 16~30 分 计 1 分, 31~60 计 2 分, 60 分 计 3 分 2. 条目 5a 的计分为 无 计 0 分, <1 周 / 次 计 1 分, 1~2 周 / 次 计 2 分, 3 周 / 次 计 3 分 20

35 南京中医药大学硕士学位论文 3. 累加条目 2 和 5a 的计分, 若累加分为 0 计 0 分, 1~2 计 1 分, 3~4 计 2 分, 5~6 计 3 分 C 睡眠时间根据条目 4 的应答计分, >7 小时 计 0 分, 6~7 计 1 分, 5~6 计 2 分, <5 小时 计 3 分 D 睡眠效率 1. 床上时间 = 条目 3( 起床时间 )- 条目 1( 上床时间 ) 2. 睡眠效率 = 条目 4( 睡眠时间 )/ 床上时间 100% 3. 成分 D 计分位, 睡眠效率 > 85% 计 0 分,75~84% 计 1 分,65~74% 计 2 分,< 65% 计 3 分 E 睡眠障碍根据条目 5b 至 5j 的计分为 无 计 0 分, <1 周 / 次 计 1 分, 1~2 周 / 次 计 2 分, 3 周 / 次 计 3 分 累加条目 5b 至 5j 的计分, 若累加分为 0 则成分 E 计 0 分, 1~9 计 1 分, 10~18 计 2 分, 19~27 计 3 分 F 催眠药物根据条目 7 的应答计分, 无 计 0 分, <1 周 / 次 计 1 分, 1~2 周 / 次 计 2 分, 3 周 / 次 计 3 分 G 日间功能障碍 : 1. 根据条目 8 的应答计分, 无 计 0 分, <1 周 / 次 计 1 分, 1~2 周 / 次 计 2 分, 3 周 / 次 计 3 分 2. 根据条目 9 的应答计分, 没有 计 0 分, 偶尔有 计 1 分, 有时有 计 2 分, 经常有 计 3 分 3. 累加条目 8 和 9 的得分, 若累加分为 0 则成分 G 计 0 分, 1~2 计 1 分, 3~4 计 2 分, 5~6 计 3 分 PSQI 总分 = 成分 A + 成分 B + 成分 C + 成分 D + 成分 E + 成分 F + 成分 G 21

36 攻读硕士学位期间取得的学术成果 攻读硕士学位期间取得的学术成果 徐梅, 卢苏. 清心滋肾汤治疗绝经综合征 30 例 [J]. 吉林中医药,2011, 31(12):

37 南京中医药大学硕士学位论文 致谢 自 2005 年 9 月入学至今, 弹指一挥间, 已临近毕业, 即将告别校园生活, 一路走来, 在这美丽的春天我思绪万千, 心情不能平静 首先, 感谢我的导师卢苏教授, 她的言传身教与谆谆教诲贯穿于我这两年的研究生学海生活, 将会使我终生难忘, 在这两年中, 通过老师的指导对妇科的了解逐步加深, 必将让我受益终生! 我愿借此机会向卢苏教授表示我最衷心的感谢! 我并由衷的感谢江苏省中医院妇科的各位老师, 感谢你们对我生活与工作上无微不至的关心和支持 饮水思源, 父母的鼓励, 恩师的教诲永远在耳旁回响, 在未来的学习和工作中, 我将竭尽所能, 用自己的努力来答谢曾经关心曾经帮助过我在所有人 23