密级：公 开

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1 密级 : 公 开 学号 : 硕士学位论文 补肾调周法配合针灸治疗脾肾阳虚型排卵障碍性不孕症的 临床研究 研究生指导教师学科专业所在学院毕业时间 狄丹华周惠芳中医妇科学第一临床医学院 2013 年 6 月

2 Clinical Observation on Combination of Drugs and Acupuncture Treatment with Infertile Patients with Ovulation Failure in Deficiency of Spleen and Kidney-Yang A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate:Di Danhu Adviser:Prof.Zhou Huifang Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing, China

3 学号 : 硕士学位论文 补肾调周法配合针灸治疗脾肾阳虚型排卵障碍性不孕症的临床研究 作者姓名狄丹华申请学位级别临床医学硕士学位指导教师姓名周惠芳职称主任医师学科专业中医妇科学研究方向不孕症学习时间自 2006 年 9 月 12 日起至 2013 年 6 月 30 日止论文提交日期 2013 年 3 月 25 日论文答辩日期 2013 年月日学位授予单位南京中医药大学学位类型临床医学专业硕士学位

4 原创性声明 本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果 除文中已经注明引用的内容外, 本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果 对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明 本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留 使用学位论文的规定, 同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版, 允许论文被查阅和借阅 本人授权南京中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索, 可以采用影印 缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文 保密, 在年解密后适用本授权书 本学位论文属于不保密 ( 请在以上方框内打 ) 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 导师 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日

5 目录 摘要...I ABSTRACT... II 前言... 1 正文... 2 第一部分理论研究 中医学对排卵障碍性不孕症的研究 历史沿革 病因病机 治疗方法 现代医学对排卵障碍性不孕症的研究 发病机制 治疗方法...8 第二部分临床研究 材料和方法 病例来源 病例选择标准 研究方法及步骤 检测方法及药物来源 观察指标 疗效评价标准 统计学方法 结果与分析 一般资料均衡性分析 临床观察结果分析 第三部分讨论 针灸疗法的依据 灸法的作用 针刺对女性生殖内分泌的调节作用及疗效机制探讨 选穴依据 补肾调周法的依据 方药分析 疗效总结 妇科常用中药的现代药理研究 中药与植物雌激素 部分常用妇科中药的雌激素样作用... 22

6 结语 参考文献 附录 攻读硕士学位期间取得的学术成果 致谢... 31

7 南京中医药大学硕士学位论文 摘要 目的 : 本研究通过观察补肾调周法配合针灸治疗脾肾阳虚型排卵障碍性不孕症的临床疗效, 探讨其有效性及科学性, 为临床治疗提供更多的思路和方法 方法 : 选取 40 例中医辨证为脾肾阳虚型的排卵障碍性不孕症患者, 随机分为两组 : 中药 + 针灸组及单纯中药组, 每组 20 例 两组均服用中药补肾调周治疗 3 个月经周期 观察两组有优势卵泡的周期数 优势卵泡个数 中小卵泡个数 子宫内膜厚度及血清性激素的水平, 并比较两组的排卵率 妊娠率, 卵巢过度刺激综合症 (OHSS) 倾向 未破裂卵泡黄素化 (LUF) 的发生率, 及两组治疗前后症状的改善情况 结果 : 1 针药组与中药组比较, 针药组卵泡发育较快, 差异有统计学意义 (P<0.05); 两组单优势卵泡发育周期及中小卵泡数发育个数比较, 差异无统计学意义 2 针药组排卵日平均子宫内膜厚度均高于单纯中药组 (P<0.01) 3HCG 日黄体生成素 (LH) 水平, 针药组高于中药组 (P<0.01); 雌激素 (E2) 和促卵泡生成素 (FSH) 水平, 两组无差异 4 针药组排卵率升高,LUF 发生率低, 差异有统计学意义 (P<0.05); 两组均无卵巢过度刺激倾向 (OHSS) 的发生 ; 两组妊娠率比较, 差异无统计学差异 5 在中医症候疗效方面, 两组治疗后积分均显著优于治疗前 (P<0.01), 但两组治疗前后差值比较, 无统计学差异 6 针药组的临床总疗效明显高于中药组 (P<0.01) 结论 : 中药补肾调周法配合针灸治疗排卵障碍性不孕症, 可以更好地促进卵泡的发育, 提高排卵率, 其机制可能是提高性激素 LH 水平, 从而促进优势卵泡的选择与排出 ; 同时能增加子宫内膜厚度, 改善子宫内膜的容受性, 提高妊娠率 关键词 : 针药结合 ; 排卵障碍性不孕症 ; 脾肾阳虚型 I

8 摘要 ABSTRACT Objective: Ovulate the efficiency of Combination of Drugs and Acupuncture Treatment with Infertile Patients with Ovulation Failure in Deficiency of Spleen and Kidney-Yang and evaluate the effectiveness of this treatment. Methods: 40 infertile patients with ovulation failure which were deficient in spleen and kidney-yang, were divided into two groups by random: traditional Chinese medicine group (20 patients) and traditional Chinese medicine + acupuncture group (20 patients). Both the two groups were treated by three menstrual cycles. The serum sex hormone level was measured on day of HCG, as well as the number of dominant follicles,small follicles and the symptoms improvement before and after treatment. The thickness of endometrium was measured on day of HCG and ovulation. Compare the rate of ovulation, pregnancy, occurrence of luteinized unruptured follicle (LUF),and tendency of ovarian hyper-stimulation syndrome (OHSS) within the two groups. Results: Compared with the traditional Chinese medicine group, the endometrial thickness of the traditional Chinese medicine + acupuncture group was showed higher on both day of HCG and day of ovulation(p<0.01).serum LH level of the traditional Chinese medicine + acupuncture group was higher than the other group on day of HCG(P<0.01), while there is no significant difference between E2 and FSH level. Rate of ovulation was presented higher (P<0.05) while occurrence of LUF was presented lower in the traditional Chinese medicine + acupuncture group. There is no significant difference of the rate of pregnancy and single dominant follicle cycle between two groups. Both the two treatment methods can improve the symptoms well. Conclusion: The method of combination of acupuncture and drugs can promote the growth of follicles and the ovulation better. The mechanism might due to the increased LH level improve the follicle quality and the ovulation. It can also increase endometrial thickness on both day of HCG and ovulation to improve endometrial receptivity. Keywords: combination the acupuncture with medicine; Ovulation aplastic infertility; deficiency of the spleen and kidney-yang. II

9 南京中医药大学硕士学位论文 前言 不孕是指正常性生活的伴侣, 未经避孕 1 年后仍未怀孕 不孕虽不是致命疾病, 但可造成家庭不和及个人心理创伤, 是影响男女双方身心健康的医学和社会问题 近年来不孕不育的发病率正逐年上升, 其递增趋势与我们现在生存环境质量的恶化, 生殖健康观念的转变, 以及社会 心理因素的影响密切相关, 世界卫生组织预测在 21 世纪, 不孕不育将成为仅次于肿瘤和心脑血管的第三大疾病 [1] 引起不孕的原因目前可归为五类 :1 女性排卵障碍 2 盆腔病理 3 男性不育 4 免疫因素 5 不明原因不育, 其中女性排卵障碍所致不孕约占 25~30% 排卵障碍是指无排卵或黄体功能异常, 卵巢长期存在无周期性优势卵泡生长和成熟卵泡排出, 或卵母细胞生成减少, 是性腺轴内外的多种部位 多种因素所致器质性或功能性异常引起的后果 如何促卵泡发育及排卵已成为临床研究的热点 克罗米芬 绒毛膜促性腺激素等是临床上常用的促排卵药物, 其排卵率高, 但妊娠率低, 且容易导致卵巢过度刺激综合症或卵泡未破裂黄素化综合症等 相对而言, 传统中医治疗具有较好的有效性与安全性 中医学认为排卵功能障碍是由肾 - 天癸 - 冲任之间协调失约, 肝 脾 肾功能失调所致的卵泡成熟或排出障碍, 其病因多虚实夹杂, 以肾虚为主, 损及心 肝 脾等脏 治疗上亦相应以补肾为基础, 兼以健脾 疏肝 宁心 化痰 活血等, 通过整体调节肾 - 天癸 - 冲任胞宫生殖轴达到助孕的目的 补肾调周法, 是根据卵巢的生理周期变化, 结合肾 - 天癸 - 冲任 - 胞宫生殖轴理论, 创立的以补肾为基础, 调整月经周期的方法 调周法从调经的基础上发展而来, 在目前临床治疗排卵障碍性不孕症中, 应用十分广泛, 并且有较好的临床疗效 针灸是我国传统的特色技术, 近年来已广泛应用于排卵障碍性不孕症的治疗, 它具有调节性腺轴, 改善卵巢功能, 提高卵子质量, 促进排卵等综合治疗作用 导师周惠芳在临床诊疗中将补肾调周疗法配合针灸应用于排卵障碍性不孕症患者, 观察到其能很好的促进卵泡发育及排出, 并有较好的临床受孕率, 且尚未发现明显的副反应 本临床研究采用针药结合治疗脾肾阳虚为主证的排卵障碍性不孕证, 观察针药结合治疗对卵泡发育及排卵 子宫内膜厚度 生殖激素以及妊娠率的影响等, 探讨其有效性与科学性, 为临床治疗本病提供更多的思路和方法 1

10 参考文献 1. 中医学对排卵障碍性不孕症的研究 1.1 历史沿革 正文 第一部分理论研究 中医学有关不孕症的文献记载最早见于公元前 11 世纪的 周易集解 卷十一, 有 妇 三岁不孕 之记载 黄帝内经 有 督脉者, 此生病, 其女子不孕 的记载 西晋王叔和 脉 经 平带下绝产屋子亡血居经证第四 说 : 妇人少妇冷, 恶寒久, 年少者得之, 此为无子 年大者得之, 绝产 唐代孙思邈 备急千金要方 提出 全不产 的概念 宋代赵佶 圣济 总录 妇人无子 中已认识到不孕与冲任 肾气及气血积冷有关 明代万全认识到五中有五 种生理缺陷之人是不能怀孕的, 提出了五不女的说法 排卵障碍性不孕虽然在古代医籍中尚无明确的阐述, 但根据其临床表现, 可散见于 无 子 绝嗣 闭经 月经不调 等篇章中 1.2 病因病机 中医学认为排卵功能障碍是由肾 - 天癸 - 冲任之间协调失约, 肝 脾 肾功能失调所 致的卵泡成熟或排放障碍, 其病因复杂多样, 多虚实夹杂, 以肾虚为主, 损及肝 脾 心 等脏, 兼夹瘀血 痰湿等病理因素 [4] 夏桂成教授认为排卵障碍性不孕的最大原因在于肾阴癸水的亏损不足, 肾阴不足则 精卵失于滋养, 故致发育受阻, 加之肾中气阳不足, 阴阳之间不能顺利转化, 则影响到卵子 的排出 或者兼阳亦不足, 阳虚甚于阴者, 出现兼夹, 导致阴虚更难恢复 另外夏桂成教授 认为排卵障碍还与心 肝 脾脏的功能失调, 及痰湿脂浊等病理因素关系密切 [2] 班胜等认为无排卵性不孕症主要责之于肝 肾二脏, 女子以肝为先天, 以肝为用, 以血为本, 乙癸同源, 水生木, 肝为肾之子, 肾中之精气有赖于肝血充养 ; 且肝主疏泄, 若 木气调达, 疏泄功能正常, 则有助于卵子的顺利排出 ; 肾为先天, 主生殖, 肾中之精主人体生 长发育和生殖繁衍, 而卵巢中的卵泡卵子即是肾精的部分, 肾之精充盛, 卵子才能发育成 熟 [3] 王兴娟教授考虑到生育年龄阶段的女性多虑多思, 致肝阴耗伤 脾气亏损, 再加上 经期失血, 损耗肾精等生理和病理的特点, 故王兴娟教授认为, 引起排卵障碍性不孕症的 主要病因是肝 脾 肾三脏的亏损不足 [4] 许丽绵 罗颂平认为肾虚 肝郁 血瘀 痰浊是排卵障碍相关因素, 其中肾虚是本病 的病机关键, 气滞 血瘀 痰浊是病理表现 1.3 治疗方法 中药治疗 辩证分型论治 2

11 南京中医药大学硕士学位论文 结合本病的病因病机, 排卵障碍性不孕症临床辩证多分为肾虚证 ( 肾阴虚证 肾阳 虚证 ), 肝郁证, 脾虚证, 以及他们的兼夹证型, 如肾虚肝郁证, 脾肾两虚证, 气滞血瘀 证等 临床治疗上采用温补肾阳 滋养肾阴 健脾温肾 滋肾生肝 滋肾宁心 补肾活血 等法 李丽芸 [5] 认为对于排卵障碍性不孕症的治疗, 补肾是关键, 临床分型围绕肾 肝 脾 三脏为主, 可分为肾虚血瘀证 肝郁肾虚证 脾肾两虚证 以及痰湿阻滞证, 临床分别用 加减二仙汤合四物汤 加减定经汤 加减右归丸合四君子汤 加减苍附导痰汤治疗 王海英 [6] 自拟疏肝种玉汤为基本方治疗排卵障碍性不孕症, 并结合辩证, 相应的加入 温肾阳 滋肾阴 化痰湿 祛血瘀 宁心神等药物 治疗 43 例,1 年内受孕 35 例, 未受 孕 8 例, 总有效率 81. 4% 庞保珍 [7] 自拟肾癸续嗣丹治疗肾气虚型排卵障碍性不孕, 肾阳虚证自拟右归广嗣丹, 肾阴虚证自拟左归种嗣丹, 肝郁自拟开郁毓麟丹, 脾虚方以自拟济脾育嗣丹, 血瘀自拟逐 瘀衍嗣丹, 痰湿自拟涤痰祈嗣丹 中药人工周期疗法 女性的月经周期具有明显的生物钟节律, 中药周期疗法是具有妇科特色的治疗方法, 此法以补肾为基础, 模仿女性月经生理周期, 根据其阴阳的消长变化, 在月经期的不同阶 段, 序贯地调整阴阳, 即在经后期 ( 卵泡期 ), 经间期 ( 排卵期 ), 经前期 ( 黄体期 ), 月 经期分别以滋肾阴, 补肾活血, 温肾阳, 理气活血为主的疗法 [8] 夏桂成认为排卵障碍性不孕症的主要病因在于肾阴不足, 癸水不充, 故应着重于提高 肾阴癸水的水平, 促进卵泡的发育成熟和顺利排出 夏教授运用 补肾调周法 治疗排卵 功能障碍性不孕症, 将一个月经周期分为七期, 临床治疗中一般可分为五期治疗 经后期 治疗促进卵泡的发育与成熟, 一般用归芍地黄汤, 或养精种玉汤, 或左归丸 左归饮等, 均符合滋阴养血的要求, 在滋阴治疗中尚需注意三点 : 一是血中补阴, 就是在补血的基础 上补阴, 用四物汤做基础加入六味地黄汤, 二是静, 阴药补阴选其镇静沉降者, 三是宁心, 心肾相合, 心静才能保持肾静, 静才能藏, 另外, 阴阳处于不断的运动中, 没有运动就没 有转化, 而且阴阳化生, 故在经后期, 也应加入一定量的助阳药 ; 经间期促排卵时, 夏桂 成教授多采用补肾活血化瘀的方法, 推动卵巢活动, 鼓动卵子排出 ; 经前前半期以补肾助 阳为主, 重在阳长, 而且不仅要促进阳长水平的迅速提高, 亦要把阴的水平提高, 阴消阳 长, 长消并重, 持续不断的促进阳长 经前后半期则以助阳理气为主, 维持重阳, 调理气 机 ; 行经期活血调经, 重在祛瘀, 使经血彻底地 顺利地排出, 重阳下泄, 让位于新周期 开始的阴长 王希浩 [9] 根据病人不同的病情及月经四期变化, 巧妙地运用两步法 三步法 四步法 治疗本病, 取得了良好的临床疗效 对于一些卵巢内虽有卵泡发育, 但并不排卵, 也无黄 体形成, 月经失调症状尚不突出, 月经尚规律的患者, 通常采用两步法治疗本病, 即在卵 泡期 排卵期治疗 对于月经虽能来潮, 但后期 量少, 尤以量少为主这类病人, 则采用 3

12 参考文献 三步法, 即在两步法的基础上加以行经期的治疗 而对于在排卵后黄体形成不全, 分泌孕酮不足, 或黄体过早退化的患者, 则采用四步法治疗 [10] 邓卫红强调疏肝的重要性, 在周期疗法中贯穿补肾疏肝的思想, 月经期着重疏肝 调冲任 ; 经间期关键在疏肝补肾促排卵 ; 经后期治法以补肾疏肝和补气补血为主, 共治疗 160 例不孕症排卵障碍性不孕症患者,3 个月为 1 个疗程,1 个疗程治疗后受孕 88 例, 显效率 55%,2 个疗程后, 总有效率为 85% 专方验方许多临床中医学家认为本病责之于肾, 治疗亦从补肾着手, 在临床诊疗中, 积累了宝贵的经验, 创建了许多经验方, 并有较好的临床疗效 [11] 邵淑芹用石英毓磷汤治疗以肾阳虚为主的排卵障碍性不孕 30 例, 总有效率为 80% [12] 时思毛以滋肾益阴 温肾助阳 补肾活血为作用的补肾宁治疗肾虚型排卵障碍性不孕, 对照组服用克罗米芬, 补肾宁对内分泌水平及促卵泡发育的改善作用明显优于克罗米芬组 (p<0.05) [13] 杜嫦燕等用促卵助孕汤治疗排卵功能障碍性不孕症 50 例, 以口服克罗米酚为对照, 结果治疗组受孕率明显高于对照组 (p<0.05), 且中药复方促卵助孕汤具有调节性激素水平的作用 [14] 李凤阳等用六二五合方治疗排卵障碍性不孕 60 例, 即六味地黄丸, 二仙汤或二至丸, 五子衍宗丸, 三方为主, 根据月经周期, 临床表现随症加减, 总有效率为 91% 针灸治疗针灸是我国传统的特色技术, 近年来已广泛应用于排卵障碍性不孕症的治疗, 它具有多层次, 多水平, 多靶点的综合治疗作用, 能有效地调节性腺轴, 改善卵巢功能, 提高卵 [15] 子质量, 促进排卵而提高妊娠率 临床上应用频次最高的穴位依次为三阴交 关元 中 [16] 极 子宫 临床上已实现针灸作为绒毛膜促性腺激素 (HCG) 的替代品诱导促排卵 [17] 梁基源等以补肾疏肝, 调理冲任为基本治疗原则, 共促排卵治疗 38 例排卵障碍性不孕症患者, 两组患者均以 3 个月为 1 疗程, 观察组于月经周期第 5 天起, 连续治疗 5 天后用 B 超监测观察效果, 针刺选穴命门 三阴交 肾俞 关元 气海 中极 血海, 对照组口服克罗米芬治疗, 两个疗程后, 治疗组有效率明显高于对照组, 统计学结果提示差异有显著性意义 (p<0.05) [18] 杨镜以等以口服克罗米芬为对照组, 观察组针刺中极穴 足三里穴 关元穴 三阴交穴与子, 从月经第 5 天起开始治疗, 观察组连续针刺 10 天, 对照组口服克罗米芬 5 天 两组都治疗 3 个月经周期, 两组排卵率无差异, 受孕率观察组明显高于对照组 (p<0.05) [19] 蒋江帆等遵循月经中 后期滋肾益阴 补肾填精, 经前期温肾助阳 活血通经的治疗原则, 针灸治疗卵泡发育不良患者 21 例, 月经中 后期针刺肾前 关元 然谷 三阴交 足三里 ; 经前期治疗取三阴交 命门 曲骨 气海, 另外, 辨证属虚寒证者加艾条悬 4

13 南京中医药大学硕士学位论文 灸关元, 每晚约 15 分钟, 并用检测排卵, 成功率为 76.1% [20] 糜小英用电针治疗排卵功能障碍性不孕 24 例, 取关元 中极 子宫 卵巢 三阴交, 痰湿较重者配丰隆 阴陵泉 足三里, 肝气郁结者配太冲, 气滞血瘀者配血海 同侧子宫 卵巢分别接一对正负极, 关元 中极接一对正负极, 采用疏密波, 对照组肌注 HCG, 两组均从 B 超监测卵泡平均直径 18mm 开始, 连续 1~2 次, 观察 3 个月经周期后, 提示两组的排卵率相比无显著性差异, 但治疗组的妊娠率明显高于对照组 (p<0.01) [21] 尹德辉以补肾为治疗大法, 取命门穴 关元穴 三阴交穴 子宫穴 足三里穴, 并加用电针仪, 治疗 40 例排卵障碍性不孕症患者, 从月经周期第 1 天起开始, 持续治疗 15 天, 观察 3 个疗程, 治疗一年妊娠率为 22.5%, 治疗前后的血清性激素水平以及子宫内膜厚度和卵泡发育生长的情况, 有统计学差异 (p<0.05), 总有效率为 77.5%, 排卵率为 45% 针药结合治疗针药结合治疗较多的是运用中药人工周期调治的同时, 在整个月经周期或在排卵期前后配合针灸治疗 口服中药治疗及针灸治疗都是我国传统医学的精粹, 很多临床研究表明, 两者具有协同治疗作用, 疗效优于单纯中药或针灸治疗 [22] 姜朵生等以针药结合治疗 25 例持续不排卵性患者, 针灸治疗于月经周期第 15 天开始, 取穴关元 中极 卵巢穴等, 在月经周期经后期 经间期 经前期分别给予促卵泡汤 促排卵汤 促黄体汤治疗, 对照组予克罗米芬 (CC)+ 人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 治疗, 观察 6 个周期, 结果显示两组的排卵率无统计学差异 ; 但妊娠率方面, 观察组明显优于对照组, 两组黏液评分与内膜厚度比较, 差异有统计学意义 (p<0.05) [23] 常惠等以补肾调周中药治疗配合针灸诱导排卵 40 例, 在月经期活血调经祛瘀 经后期滋阴养血奠基 经间期补肾活血促新 经前期补肾助阳治疗, 用方分别为五味调经汤 归芍地黄汤 补肾活血促新汤 毓麟珠 ; 针灸取足三里穴, 太冲穴, 神阙穴, 关元穴, 子宫穴, 三阴交穴, 太溪穴, 中极穴 ; 神阙穴和三阴交穴用艾条悬灸 30 分钟, 从周期第 10 天起, 治疗至月经周期第 20 天, 或者 BBT 上升即停, 总有效率为 77.50%, 单用中药补肾调周治疗组的总有效率为 50.00% [24] 于海波等用针刺配合补肾调冲中药诱发排卵 60 例, 其方药为自制活血调冲丸, 针刺取穴 : 关元 足三里 归来 中极 提托, 治疗后排卵率达 74.8%, 基础体温连续测定双相率明显提高, 卵泡及子宫内膜生长发育的比较显示治疗后比治疗前显著增加, 血清雌二醇和孕酮水平亦比治疗前明显提高,FSH 和 LH 均有明显改变 (P<0.001) 其它治疗 [25] 1 药枕 : 庞保珍 庞清洋等自拟广嗣药枕 ( 方 ): 香附 柴胡 青皮 木香 川芎 枳壳 砂仁 陈皮 玫瑰花 合欢花 夜交藤 菊花 白芍 牡丹皮 益母草 淫羊藿等份, 研成粉末, 做成药枕 每昼夜使用时间不短于 6 h, 平时保持枕面清洁, 经常翻晒 该方法治疗肝郁型不孕症疗效较好 [26] 2 团队心理干预 : 王秋琴 徐桂华等对 106 名不孕症患者进行随机分组, 分为试验 5

14 参考文献 组和对照组, 每组 53 例 试验组采用团体心理训练和放松训练进行心理干预治疗, 对照组用传统的心理治疗 干预治疗 6 个月, 两组患者的子宫内膜厚度, 以及内膜形态的差异具有统计学意义 (P<0.05); 有优势卵泡的周期数 又优势卵泡的例数以及成功排卵例数方面的, 有统计学差异 (P<0.05); 基础性激素的水平有统计学差异 (P<0.05); 试验组患者的总妊娠率为 20 75%, 明显高于对照组的 6.00%(P<0.05) [27] 3 穴位注射法 : 屠国春采用穴位注射法, 以 26 例采用传统方法治疗患者为对照, 观察组将 HMG 进行穴位注射, 共治疗排卵障碍性不孕症 36 例, 依据观察结果, 作者认为用 HMG 穴位注射法有与传统的大剂量给药方法相近的促排卵疗效, 同时还可明显减轻传统治疗方法的副反应 1.4 中西医结合治疗随着妇产科辨病与辩证的深入, 在治法上亦要求采用中西医结合疗法, 中西医结合治疗是目前临床治疗的发展趋势 西医促排卵药物促排卵率高, 但妊娠率低, 易导致 OHSS 或 LUFS 等, 而中医治疗亦有较好的临床疗效, 无明显副作用, 尤其在改善临床症状上占有优势, 但有治疗周期长的缺点 中西医结合治疗, 可以各取所长, 提高促排卵的有效性与安全性 [28] 冯敬华等补肾活血中药配合 CC/HMG/HCG 治疗促性腺激素性在正常范围的排卵障碍性不孕患者, 其在临床观察中指出 : 在西医药物治疗的基础上, 根据个体卵巢反应性的不同, 合理地选择促排卵药物, 配合口服补肾活血中药, 可以减少西药的用药量, 减少不良反应及并发症, 改善子宫内膜容受性 黄体功能及胚胎质量, 提高着床率和妊娠率 对促性腺激素性在正常范围的排卵障碍性不孕患者, 有较好的临床疗效 [29] 朱耀群等等以自拟促排助孕汤配合口服克罗米芬, 治疗 56 例排卵障碍性不孕症患者, 治疗三个月经周期后, 治疗组全部治愈的有 33 例, 有明显效果的有 12 例, 有一定治疗效果的有 7 例, 完全无效的有 4 例, 总有效率 93% 2. 现代医学对排卵障碍性不孕症的研究 排卵是指卵细胞从卵泡逸出的过程, 这是一个较为复杂的过程, 也是整个生殖过程的关键环节之一, 主要涉及垂体 下丘脑 卵巢 下丘脑通过分泌促性腺激素释放激素, 调节垂体促性腺激素的分泌, 来调控卵巢的功能, 而卵巢分泌的性激素反过来又对下丘脑和垂体有反馈调节作用 三者之间相互影响 相互调节, 形成一个完整协调的神经内分泌的系统, 称之为下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴 (HPO) 除下丘脑 垂体和卵巢激素之间的相互调节外, 抑制素 - 激活素 - 卵泡抑制素系统也参与 HPO 对该环节的调节 此外,HPO 的神经内分泌活动还受到大脑高级中枢的影响 HPO 以及与下丘脑有关的内分泌腺体, 或大脑高级中枢中的任何一个调节环节的功能失调, 都可能导致卵子发育 成熟障碍和卵子排出障碍 排卵障碍包括无排卵和黄体功能不全 无排卵的病因主要有中枢性的影响 全身性疾病及卵巢局部因素等, 其通过神经内分泌系统的改变, 抑制下丘脑促性腺激素释放激素的分泌, 导致下丘脑一垂体一卵巢轴功能紊乱而引起不孕 全身性疾病有甲状腺功能亢进或 6

15 南京中医药大学硕士学位论文 低下 肾上腺疾病 肝脏疾病等, 卵巢局部因素有先天性卵巢发育不良 卵巢早衰 多囊卵巢综合症等 由于长期处于无优势卵泡的状态中, 无足够孕酮以拮抗雌激素诱导的子宫内膜腺上皮有丝分裂 DNA 合成, 去阻断雌激素介导肿瘤基因 mrna 转录和基因表达, 所以除导致不孕和子宫不规则出血外, 尚有使子宫内膜增生过长或腺癌发病率增加的风险 黄体功能不全是指各种因素如催乳素过高等引起的卵泡发育缓慢, 排卵后黄体发育不全 由于黄体功能低下, 子宫内膜发育迟缓, 与胚胎发育不能同步, 不利于胚胎的植入而导致不孕 而这多种因素中, 多囊卵巢综合症和高泌乳素血症所占的比例较高 2.1 发病机制引起排卵障碍的原因包括下丘脑一垂体一卵巢轴 (HPO) 功能失调, 反馈机制异常及卵巢局部因素 HPO 功能失调下丘脑是 HPO 的启动中心, 它与腺垂体既受中枢神经系统的控制, 释放 GnRH 及 Gn 来调控卵巢及其他脏器的功能, 又受卵巢及其他内分泌腺所分泌的激素的反馈调节 若下丘脑或垂体发生器质性病变或功能障碍, 即可影响正常排卵 正常情况下, 下丘脑释放 GnRH 呈脉冲式, 它影响到腺垂体对于卵巢性激素刺激的反应, 此种脉冲式释放具有严格的脉冲频率, 否则, 就会导致垂体分泌和释放促性腺激素的功能障碍 青春期女性由于下丘脑一垂体调节功能尚未发育完善, 就会导致无排卵月经 反馈机制异常下丘脑分泌 GnRH, 受到垂体促性腺激素和卵巢性激素的反馈调节, 包括其促进作用的正反馈和起抑制作用的负反馈调节 这些激素反馈信号通过多种神经递质, 包括去甲肾上腺素 多巴胺 内啡肽 5- 羟色胺和降黑素等调节 GnRH 的分泌 腺垂体释放的促性腺激素对 GnRH 的脉冲式刺激起反应, 自身亦呈脉冲式分泌, 并受卵巢性激素和抑制素的调节 雌激素对下丘脑产生负反馈和正反馈两种作用 在卵泡期早期, 雌激素负反馈作用于下丘脑, 抑制 GnRH 释放, 并降低垂体对 GnRH 的反应性, 从而实现对垂体促性腺激素脉冲式分泌的抑制 卵泡期晚期, 雌激素可发挥正反馈作用, 刺激 LH 分泌高峰 在黄体期, 协同孕激素对下丘脑有负反馈作用 在排卵前, 低水平的孕激素可增强雌激素对促性腺激素的正反馈作用 在黄体期, 高水平的孕激素的促性腺激素的脉冲分泌产生负反馈抑制作用 在整个月经周期中,HPO 间通过相互间的协调作用, 使女性生殖系统呈现出有规律的周期性变化 而异常的反馈信号或对反馈的刺激反应失常, 可导致反馈调节不正常而引起无排卵及月经紊乱 如 E2 的持续分泌体内 E2 的无周期性持续性分泌, 可致无排卵及闭经 妊娠时性激素分泌持续较高水平所引起的无排卵和生理性闭经是典型例证 卵巢局部因素卵巢的发育及成熟是一个非常复杂而精细的过程, 其中某一个因素的变化均可导致卵泡发育及无排卵 卵巢局部的自分泌和旁分泌因子在卵泡发育 成熟及防止优势卵泡闭锁等方面起着重要作用 当血 FSH 水平较低时, 它能通过增加卵泡内 FSH 受体数量及增强 7

16 参考文献 卵泡对 FSH 的敏感性来加强 FSH 的作用 另外, 这些因子还可促进由 FSH 诱导的 LH 受体的生成, 使卵泡对 LH 峰作出反应 如先天性卵巢发育不全 各种原因引起的卵巢早衰等, 将影响到卵泡的发育及排除 2.2 治疗方法 常用促排卵药物 1 克罗米芬 (CC) 又称枸椽酸氯米酚, 为应用最广泛 临床首选促排卵药物 CC 是一种人工合成的非甾体类三苯乙烯衍生物, 化学结构式与雌激素相似, 它具有较强的抗雌激素效应和较弱的雌激素活性的双重作用 CC 叫内源性雌激素有更强的亲和力, 故能与内源性雌激素竞争下丘脑内的雌激素受体, 从而解除了雌激素对下丘脑的负反馈作用, 增加下丘脑促性腺激素释放激素的分泌与释放, 剌激垂体释放 FSH 及 LH 增多, 从而启动卵泡发育 CC 主要适用于性腺轴功能基本完整 体内有一定雌激素水平的功能性闭经 无排卵型功能失调性子宫出血 黄体功能不全和多囊卵巢综合征引起的排卵障碍 但克罗米芬对子宫的局部抗雌激素作用使宫颈粘液稠厚而不利于精子的穿行, 且阻碍子宫内膜发育, 降低了子宫内膜容受性 尽管 CC 的促排卵疗效肯定, 但仍有约 20%-30% 的患者对常规应用克罗米芬诱导排卵无效 2 芳香化酶抑制剂芳香化酶是细胞色素 P450 酶复合物, 催化雄烯二酮和睾酮转化为雌酮和雌二醇, 是雌激素合成的限速酶 芳香化酶抑制剂 ( AIs) 被分成 I 型抑制剂 ( 自杀性或非竞争性的 ) 和 II 型抑制剂 ( 竞争性的 ) 目前在促排卵应用中, 以 II 型抑制剂 LE 临床应用最多 LE 一方面在体内通过抑制雄烯二酮和睾酮向雌激素的转化而减少雌激素的合成, 在中枢降低雌激素水平, 解除其对下丘脑体的负反馈抑制, 刺激 FSH 分泌, 促使卵泡发育 ; 另一方面能够使得卵泡局部雄激素水平暂时升高, 刺激胰岛素样生长因子 -1 及其他自分泌和旁分泌因子的表达, 提高卵巢对激素的反应性 与 CC 相比,LE 对子宫内膜 宫颈粘液 性激素 [30] 水平等影响较小, 故 LE 有类似 CC 的促排卵作用 较优的妊娠率 3 促性腺激素 (Gn) 人促性腺激素主要包括垂体分泌的 FSH LH 和胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 目前临床常用的主要有 HMG 和 HCG 等 HMG 具有 FSH 的作用, 能促进卵巢中卵泡发育成熟, 增加雌激素的水平和促进子宫内膜的增殖 ;HCG 结构 抗原性及生物活性与 LH 相似, 能促进和维持黄体功能, 使黄体合成孕激素, 可促进卵泡生成和成熟, 并可模拟生理性的促黄体生成素的高峰而促发排卵 二者联合可用于促性腺激素分泌不足所致的无排卵性不孕症 而 PCOS 患者内源性 LH 水平较高, 而 HCG 有类似于 LH 的作用, [31] 因此单独应用纯 FSH 促排卵更符合生理情况 4 促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a) GnRH-a 具有较天然 GnRH 强的受体亲和力和抵抗酶降解能力, 与 GnRH 受体结合 8

17 南京中医药大学硕士学位论文 更为持久, 造成垂体 GnRH 受体降调节, 脉冲式分泌节奏消失 近年来临床治疗上利用其中枢降调节作用, 在做体外受精一胚胎移植 (IVF-ET) 程序中常与其他激素 ( 如促性腺激 [32] 素 ) 联合使用以达超促排卵目的 5 促性腺激素释放激素拮抗剂促性腺激素释放激素拮抗剂 GnRH-an 以竞争性方式结合位于脑垂体的 GnRH 受体, 阻断内源性 GnRH 作用于该受体, 以控制内源性 Gn 的分泌, 与 GnRH-a 产生的临床效果相似 它与 GnRH-a 相比有以下优势 : 其一是没有 GnRH-a 用药初期的激发作用, 占据受体位点后不产生受体脱敏效应, 能立即发挥抑制性腺轴和性激素释放的效应而不产生垂体去敏感现象 其二是对女性性腺轴有更强抑制作用, 所用剂量 用药时间及副作用均较小, 使用方法简单 6 溴隐亭溴隐亭是一种半合成的类多肽碱麦角碱衍生物, 是非特异的多巴胺增效剂 作用于中枢下丘脑部位的神经元, 抑制多巴胺受体的降解, 对功能性或肿瘤引起的 PRL 升高均能抑制 中枢下丘脑多巴胺的浓度升高, 即可使催乳素抑制因子的分泌增多, 起到抑制垂体合成 释放 PRL 的作用, 使促性腺激素的释放增多, 从而改善卵巢的敏感性, 诱发排卵 适用于高催乳激素血症的患者 常用健黄体药物 1 黄体酮黄体酮是黄体的主要产物, 它不依赖于黄体功能, 是黄体维持的主要形式 黄体酮分天然与合成两类, 天然黄体酮的保胎作用已经得到了认同, 但有部分医学者认为如果长时间大量使用黄体酮, 可能会增加子宫内膜粘连 胚胎稽留或胚胎发育畸形等副作用 且有部分学者指出黄体酮制剂中孕激素分子结构与雄激素十分相似, 如果在孕期长期使用会使后代雌性动物雄性化 美国早有学者提出黄体酮制剂只限于妊娠 12 周以后使用, 以避开胚胎器官发育 成形 易受药物毒性干扰造成崎形的敏感阶段 故对有妊娠要求的患者来说, 目前能否应用黄体酮, 尚存在一定争议 2 孕酮衍生物地屈孕酮是一种反式孕酮, 具有良好的口服生物学活性, 能有效克服消化道的首过消除效应, 胃肠道吸收好, 生物利用度高, 而且无使雌性动物雄性化的顾虑, 对胎儿性别发育的影响小 3 人绒毛膜促性腺激素 HCG 能促进和维持黄体功能, 它刺激黄体分泌激素和因子, 是黄体维持的间接形式, 能有效提高血清孕酮浓度, 改善黄体功能, 延长黄体寿命 但是对一些有过度刺激倾向的患者, 如多囊卵巢综合征能导致严重的过度刺激症状 9

18 参考文献 第二部分临床研究 1. 材料和方法 1.1 病例来源本研究收集 2012 年 1 月至 2012 年 12 月期间在江苏省中医院妇科 生殖科门诊就诊患者, 根据纳入标准与排除标准, 知情同意, 选取 40 例患者作为观察对象, 按随机化原则分为针灸 + 中药组 20 例和中药组 20 例 两组患者一般资料经统计学检验差异无统计学意义, 两组资料具有均衡性 1.2 病例选择标准参照 中医妇科学 ( 全国高等中医药院校统编教材, 第 5 版 ) 中医诊断学( 全国高等中医药院校规划教材,2002 年修订 ) 制定的中医诊断标准, 参照乐杰主编人民卫生出版社 2008 年出版的第七版 妇产科学 不孕及不育 中药新药治疗女性不孕症的临床研究指导原则 制定的西医诊断标准 中医脾肾阳虚证诊断标准主证 :1 婚久不孕 2 月经迟发, 或停闭不行 3 经色淡暗 4 大便溏薄次证 :1 腰膝酸软或腰膝酸痛 2 畏寒肢冷或小腹冷 3 带下量多, 质清稀 4 气短懒言, 神疲乏力 5 性欲淡漠 6 夜尿多 7 眼眶黯, 面部黯斑, 或环唇黯 8 舌淡胖, 苔白 9 脉沉细弱 具备以上主证中 1 和 2, 或 3 和 4 中任一项, 次证中 1 和 2, 或 中任一项者, 即可诊断为脾肾阳虚型不孕 西医诊断标准 1 凡配偶生殖功能正常, 女子婚后未避孕, 有正常性生活, 同居 1 年而未受孕者, 称为原发性不孕 ; 或曾有过妊娠, 配偶生殖功能仍正常, 而后未避孕 1 年未再受孕者, 称为继发性不孕 2BBT 监测, 基础体温连续记录单相或不规则曲线 3 个月以上 3B 超监测排卵, 无优势卵泡生长及卵泡破裂征象 4 血 尿孕酮水平低于黄体期正常水平 符合上述标准 者即可诊断 纳入标准 1 符合本病西医诊断标准及中医证候诊断标准 ; 2 年龄 岁, 有生育要求者 ; 3 月经第 2-4 天查性激素, 包括促卵泡生成素 (FSH) 促黄体生成素(LH) 雌激素(E2) 睾酮 (T) 硫酸脱氢表雄酮(DHEAS) 泌乳素(PRL) 性激素结合球蛋白(SHGB) 均正常, 或经前期治疗后在正常范围 ; 4 子宫输卵管碘油造影或腹腔镜提示, 至少一侧输卵管通畅 ; 5 男方生殖功能正常 ; 10

19 南京中医药大学硕士学位论文 6 知情同意, 志愿受试 排除标准 1 先天性生理缺陷或畸形所致不孕 ; 2 生殖系统及下丘脑 垂体器质性病变所致不孕者 ; 3 免疫性不孕, 染色体性不孕 ; 4 卵巢早衰者 ; 5 其他内分泌异常或疾病 ( 卵泡膜细胞增殖症 肾上腺皮质增生症 甲状腺功能异常等 ); 6 合并有心血管 脑血管 肝 肾和造血系统等严重原发性疾病, 精神病患者 ; 7 不良习惯或环境 ( 吸烟 酗酒, 过量饮咖啡 吸毒 接触致畸量的射线 毒物 药物并 处于作用期等 ) 8 对电刺激过度敏感者或对研究方药中已知药物过敏者 ; 9 因男方因素致不孕 终止试验病例标准 1 依从性差 ; 2 发生严重不良事件, 并发症或特殊生理变化, 不宜继续者 ; 3 自动退出者, 不能随访 资料不全者 1.3 研究方法及步骤 前期治疗 所有患者治疗前查基础性激素 ( 月经第 2-4 天, 空腹 ), 包括促卵泡激素 (FSH) 黄体 生成素 (LH) 雌二醇 (E2) 睾酮 (T) 和泌乳素 (PRL), 如有异常者, 均经前期治疗至正 常范围 ; 睾酮升高者, 使用达英 -35; 伴有肾上腺激素分泌过多者, 加用地塞米松 ; 高胰岛 素血症 (INS) 者, 加用二甲双胍 治疗方法 1 中药组 : 服用以养阴奠基方为基础的补肾调周中药, 去其滋腻之品并加以参苓白术散之 意 经后期方 : 熟地 10g, 白芍 10g, 丹皮 10g, 茯苓 10g, 山萸肉 10g, 川断 10g, 菟丝 子 15g, 党参 15g, 淮山药 15g, 白扁豆 15g, 炒白术 10g 等 ; 补肾促排方 : 桂枝 10g, 熟地 10g, 柴胡 6g, 当归 10g, 丹皮 10g, 川断 10g, 赤芍 10g 丹参 10g, 菟丝子 15g, 淮山药 15g, 川芎 10g, 山萸肉 10g, 鸡血藤 20g, 鹿角片 10g 路路通 15g 等 ; 经前期方 : 经后期方加仙灵脾 10g, 鹿角片 10g 叶 15g, 合欢皮 12g 等 先煎, 先煎先煎, 紫石英 10g, 柴胡 10g, 泽兰 服药方法 : 上方加水 300ml, 煎煮成药汁约 100ml, 取出药汁后再加水 300ml, 煎取药汁 100ml 将 2 次煎成的药汁混匀, 每日分 2 次口服 经周第 5 天起, 至阴超监测优势卵泡直 径 <16mm 时服用经后期方, 直径 16mm 时服用用补肾促排方, 排卵后服用经前期方 11

20 参考文献 疗程 : 入组患者连续治疗 3 个月经周期, 治疗期间不得服用其它对本病患者有治疗作用的药物, 同时嘱调畅情志, 注意规律饮食, 劳逸适度 2 中药 + 针灸组 : 服用补肾调周中药的基础上, 结合针灸治疗 针灸治疗方案 : 1 月经周期第 5 天起, 艾条悬灸神阙 三阴交穴 30 分钟, 局部潮红为度, 每天 1 次, 至卵泡直径达 10*10mm; 2 监测卵泡直径达 10*10mm 起, 取气海 关元, 双侧子宫 足三里及三阴交, 针刺深度可根据患者的体形适当调整, 并反复提插捻转, 至局部出现酸胀麻重, 针感向外生殖器放射, 得气后两侧子宫穴 足三里穴加用温针灸, 留针 30 min, 隔日一次 ; 3 连续监测优势卵泡直径 18mm 时, 针刺选穴气海 关元 双侧三阴交 子宫及子宫上两寸, 子宫穴应有酸胀感, 针感向会阴部放射, 两侧子宫及子宫上两寸分别加用一组电针 每次 30 min, 选用连续波 第二天复查 B 超, 如果卵泡顺利排出, 建议患者当日同房, 如果卵泡仍未排出, 加针灸 1 次, 次日复查 B 超 1 次, 如果仍未排出, 放弃本周期治疗 1.4 检测方法及药物来源 (1) 阴道 B 超卵泡监测方法 :( 江苏省中医院生殖医学科彩色多普勒仪, 型号 L0GIQ3) 1 月经周期第 10 天开始监测, 然后根据卵泡大小决定下次检查时间 ; 卵泡直径 <16mm 时隔日监测 1 次, 当大于 16mm 时每日监测, 记录卵泡直径及子宫内膜厚度 ; 卵泡直径 18mm 后每日监测 B 超直至排卵, 并指导患者性生活 若连续监测到月经周期第 25 天时仍未见成熟卵泡则放弃本周期的观察 2 排卵后特征 : 原有成熟卵泡消失或直径缩小, 卵泡壁部分或全部塌陷, 内见光点及光带反射 ; 子宫直肠窝内可见液性暗区 (2) 血清性激素监测 : 1 由江苏省中医院检验科用发光法测定被观察患者 HCG 日的雌激素 (E2 ) 促卵泡生成素 ( FSH) 及促黄体生成素 (LH) 药盒来自美国贝克曼 access 公司 2 排卵后第 12 天查血清 β-hcg 是否妊娠 (3) 药物来源 : 中药饮片由江苏省药材公司提供 1.5 观察指标 1 卵泡监测 : 观察记录 HCG 日 ( 即优势卵泡直径达 18mm 当日 ) 优势卵泡数量 ; 中小卵泡 (10mm~14mm) 的数量 ; 以及排卵的确定 2 子宫内膜厚度监测 : 阴道 B 超分别监测 HCG 日及排卵日的子宫内膜厚度 3 性激素水平检测 : 测量两组治疗后 HCG 日的雌激素 (E2 ) 促卵泡生成素 ( FSH) 及促黄体生成素 (LH); 排卵后第 12 天查血清 β-hcg 是否妊娠 4 周期排卵率 : 周期排卵率 = 有排卵周期数 / 观察周期数 100%, 多卵泡发育者有 2 个及以上卵泡排卵时按有排卵计 12

21 南京中医药大学硕士学位论文 5 妊娠率 : 妊娠率 = 临床妊娠例数 / 观察例数 100% 6 周期 OHSS 倾向发生率 : 周期 OHSS 倾向发生率 =OHSS 发生周期数 / 观察周期数 100% 7 周期 LUFS 发生率 : 周期 LUFS 倾向发生率 =LUFS 发生周期数 / 观察周期数 100% 8 记录两组治疗前后的症状积分以及中医症状疗效 9 临床总疗效 1.6 疗效评价标准 1 临床总疗效评价标准 : 参照 中药新药临床研究指导原则 痊愈 : 妊娠或 B 超监测提示卵泡发育成熟直径达到 18 一 25mm 时排出, 连续 3 个周期以上 好转 : 虽未受孕, 但 B 超监测卵泡成熟排出至少 1 个周期或 B 超提示卵泡较前个周期最大直径增加 5mm 以上 ;33.33%< 中医证候消失 <90% 无效 : 治疗 1 个疗程, 症状 实验室检查及 B 超监测均无改善 2 中医症状疗效标准 : 参照 中药新药临床研究指导原则 疗效指数 =[( 治疗前积分 - 治疗后积分 )/ 治疗前积分 ] 100% 痊愈 : 疗效指数 90%; 显效 : 疗效指数 66.7%; 有效 :66.7%> 疗效指数 33.3%; 无效 : 疗效指数 <33.3% 3 安全性指标判定标准 : 治疗肝肾功能检查均在正常范围 4 不良反应 : 观察针刺过程中是否会出现针刺后血肿 晕针 滞针 艾灸烫伤及药物引起的子宫内膜菲薄 卵巢过度刺激, 多个卵泡发育, 卵泡成熟而不排出 1.7 统计学方法统计分析将采用 EXCEL 2011 进行数据整理,SPSS 19.0 统计软件包进行分析 参数计量资料采用 X ±S 表示, 非参数计量资料用秩和检验, 计数资料统计采用卡方检验,P<0.05 表示差异有统计学意义,P<0.01 表示有显著性差异 2. 结果与分析 2.1 一般资料均衡性分析 年龄比较中药组最小年龄为 21 岁, 最大为 30 岁 ; 中药 + 针灸组最小年龄为 22 岁, 最大为 32 岁 两组患者年龄分布经统计学检验无明显差异, 具有均衡性 ( 见表 1) 表 1 两组年龄比较 组别 例数 平均年龄 ( X ±S) ( 岁 ) 最小年龄 ( 岁 ) 最大年龄 ( 岁 ) P 值 中药 + 针灸组 中药组 ± ±

22 参考文献 不孕年限比较中药组不孕年限最长为 4 年, 最短为 13 个月 ; 中药 + 针灸组不孕年限最长为 4.5 年, 最短 14 为个月 两组患者不孕年限经统计学检验无明显差异, 具有均衡性 ( 见表 2) 表 2 两组不孕年限比较平均病程 ( X ±S) 最短病程最长病程组别例数 P 值 ( 月 ) ( 月 ) ( 年 ) 中药 + 针灸组 中药组 ± ± 不孕类型比较中药组患者中, 原发性不孕 15 例, 继发性不孕 5 例 ; 中药 + 针灸组患者中, 原发性不孕 14 例, 继发性不孕 6 例 两组患者不孕类型分布经统计学检验无明显差异, 具有均衡性 ( 见表 3) 表 3 两组不孕类型比较组别例数原发性不孕 ( 个 ) 继发性不孕 ( 个 ) Χ 2 P 值 中药 + 针灸组 中药组 证候积分 两组患者治疗前证候积分经统计学分析, 差异无统计学分析, 两者正分积分有均衡性 ( 见表 10) 2.2 临床观察结果分析两组病例均无脱失 中药 + 针灸组共观察 48 个周期, 其中月经周期 25 天内无优势卵泡长出的有 10 个周期, 有优势卵泡长出的有 38 个周期, 其中有 27 个周期成功排卵 中药组共观察 50 个周期, 其中月经周期 25 天内无优势卵泡长出的有 20 个周期, 有优势卵泡长出的有 30 个周期, 其中有 14 个周期成功排卵 有优势卵泡周期数两组经统计学分析,P 值 <0.05, 具有统计学差异 ( 见表 4) 表 4 月经周期 D25 天优势卵泡情况组别有优势卵泡无优势卵泡 X 2 P 中药 + 针灸组 中药组

23 南京中医药大学硕士学位论文 促排卵结果两组患者促排卵的结局比较, 中药组成功排卵 14 个周期, 发生 LUFS16 个周期, 中药 + 针灸组成功排卵 27 个周期, 发生 LUFS11 个周期, 两组比较, 差异均有统计学意义 两组均无患者发生 OHSS ( 见表 5) 表 5 两组促排卵结果比较观察项目中药 + 针灸组 /% 中药组 /% X 2 P 观察周期数 周期排卵例数及比率 27(71.05) 14(46.67) 周期 OHSS 例数及比率 0 0 周期 LUFS 例数及比率 11(28.95) 16(53.33) HCG 日及排卵日子宫内膜厚度经统计学分析, 中药 + 针灸组 HCG 日和排卵日的平均内膜厚度分别为 8.64±0.55mm 和 19.47±0.43mm, 厚于中药组的 9.11±0.54mm 和 10.06±0.60mm, 两组比较均具有显著性差异 (P<0.01) ( 见表 6) 表 6 两组 HCG 日及排卵日子宫内膜厚度比较 组别 观察周期数 子宫内膜厚度 Em(mm) HCG 日 排卵日 中药 + 针灸组 ±0.54 中药组 ±0.55 P < ± ±0.43 < HCG 日卵泡发育情况 由表 7 可知, 中药组 HCG 日单个优势卵泡发育的周期率为 60.00%, 中药 + 针灸组为 15

24 参考文献 63.16%, 经统计学分析, 两组无统计学差异 ; 并且, 两组 HCG 日中小卵泡数也无统计学差异 表明两组单卵发育周期率相当, 无明显差异 同时可见, 两组优势卵泡个数超过 2 个以上者为 0, 两组中小卵泡个数在 3 个及 3 个以上者也为 0, 说明两组治疗方法都具有较好的安全性 ( 见表 7) 表 7 两组 HCG 日优势卵泡及中小卵泡发育情况比较 优势卵泡个数 中药 + 针灸组 ( 周 中药组 ( 周期数 ( 个 ) 期数及比率 /%) 及比率 /%) 1 30(78.95) 23(76.67) (21.05) 7(23.33) 中小卵泡个数 0 24(63.16) 18(60.00) (28.95) 10(33.33) 2 3(7.89) 2(6.67) X 2 P 16

25 南京中医药大学硕士学位论文 HCG 日血清性激素 如表 8 所示, 中药 + 针灸组 HCG 日 LH 水平高于中药组, 两组经统计学分析, 具有明 显差异 ; 而 HCG 日的 FSH 及 E2 水平, 经统计学分析无明显差异 ( 见表 8) 表 8 两组血清性激素比较 观察周期 LH(mIU/mL) FSH(mIU/mL) E2(ng/L) 中药 + 针灸组 ± ± ±45.39 中药组 ± ± ±53.17 P 值 < 妊娠率 中药组有 2 人在观察周期内妊娠, 中药 + 针灸组共有 6 例患者妊娠, 两组经统计学分析 无明显差异 ( 见表 9) 表 9 两组妊娠率比较 组别例数妊娠例数妊娠率 X 2 P 中药 + 针灸组 中药组 % 15.0% 中医证候疗效 经统计学分析, 两组证候疗效无统计学差异 ( 见表 10) 17

26 参考文献 表 10 两组中医证候疗效比较 组别 例数 ( 个 ) 痊愈 ( 个 ) 显效 ( 个 ) 有效 ( 个 ) 无效 ( 个 ) 总有效 率 (%) Z P 中药 + 针灸组 中药组 证候积分 如表 11 所示, 两组治疗前证候积分差异无统计学意义, 具有可比性 ; 中药组和中药 + 针灸组治疗前后证候积分均改善明显,P<0.01, 差异均具有显著性差异 ; 两组治疗前后差 值相比无统计学差异 ( 见表 11) 表 11 两组治疗前后症状积分比较 治疗前积分 治疗后积分 差值 P 值 中药 + 针灸组 22.26± ± ±3.34 <0.01 中药组 21.43± ± ±3.27 <0.01 P 值

27 南京中医药大学硕士学位论文 临床总疗效 经统计学分析, 两组临床总疗效率有显著差异, 针药组的临床总有效率明显优于单纯 中药组 ( 见表 12) 表 12 两组临床总有疗效比较 组别 例数 ( 个 ) 痊愈 ( 个 ) 好转 ( 个 ) 无效 ( 个 ) 总有效 率 (%) Z P 中药 + 针灸组 中药组 安全性 两组均未出现明显的不良反应和不良事件 19

28 参考文献 第三部分讨论 1. 针灸疗法的依据 1.1 灸法的作用灸法主要是借灸火的热力给人体以温热性刺激, 通过经络腧穴的作用, 以达到防治疾病目的的一种方法 医学入门. 针灸 载 : 药之不及, 针之不到, 必须灸之 说明灸法有其独特的疗效 灸法的主要作用之一是温经散寒 素问. 异法方宜论 中记载 : 脏寒生满病, 其治宜灸焫 临床上常用于寒凝血滞 经络痹阻所引起的腹痛 泄泻等 1.2 针刺对女性生殖内分泌的调节作用及疗效机制探讨针灸作为我国传统的非药物疗法, 运用于妇科疾病的治疗已有悠久的历史, 针灸治疗可以起到疏通经络, 行气活血, 调节阴阳的作用 临床上应用频次最高的穴位依次为三阴 [33] 交 关元 中极 子宫 现代研究认为针刺能激动脑内多巴胺系统, 调整下丘脑 - 垂体 - 卵巢的自身功能, 引起 LH FSH 水平发生变化, 促使成熟的卵泡破裂 排卵 在排 [21] 卵期结合针灸治疗, 可有效疏通冲 任 三阴经经气, 促使成熟卵泡破裂, 提高排卵率 且关元 中极 子宫穴与女性生殖器官子宫 输卵管 卵巢处同一神经节段 T12, 因此针刺这些穴位, 可能通过神经 - 体液途径, 即下丘脑 - 垂体 - 性腺轴, 影响卵巢内分泌和 [34] 旁分泌促发排卵前的 LH 峰 对卵巢局部的调节作用 局部刺激, 改善动脉血流灌注, 促进卵泡发育及排卵针刺作用于局部子宫 卵巢等女子生殖器官, 促进子宫 卵巢等女子生殖器官的血供, 增强血液循环, 改善卵巢动脉的血流灌注, 有利于卵泡细胞的成熟 排放及子宫内膜厚度 [35] 的增加 增强卵巢颗粒细胞分泌功能卵巢卵泡发育处于非常复杂的内环境重, 不仅受下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴的调节, 还受卵巢自身自分泌和旁分泌的调控 颗粒细胞是构成卵泡的重要的体细胞, 其包围且营养着卵母细胞, 有分泌雌 孕激素的功能, 且与卵泡的生长 发育状况密切相关 如果卵泡发育 [36] 时期颗粒细胞凋亡, 将会导致卵泡闭锁 针刺干预后, 可使卵巢颗粒细胞的分泌 E2 P 水平增强, 可能是因为电针改善了卵巢的局部微环境, 从而增强了卵巢颗粒细胞的分泌功能, 提高了卵细胞的质量 改善卵巢局部微环境, 激发干细胞因子 (SCF) 的分泌卵巢组织可表达干细胞因子 在卵泡发育过程中,SCF 可诱导原始卵泡发育, 启动生殖中心发生, 促进卵泡和卵母细胞发育 SCF 对生殖细胞的增殖 成熟 存活及促进卵泡发育等具有重要的调节作用 干细胞因子属多肽类物质, 动物实验表明,SCF 能够促进卵 [37] 泡发育, 对优势卵泡有积极的影响 针刺可改善卵巢局部微环境, 激发干细胞因子的分泌, 调节卵泡的发育与成熟 20

29 南京中医药大学硕士学位论文 对生殖中枢的调节作用现代解剖发现关元 子宫穴的传入神经在 L3~L6 之间脊神经节内, 三阴交穴部位 T5~L4 神经及其分支分布的范围, 由于这些穴位与子宫 卵巢传入神经在一定节段存在相互汇聚与重迭, 所以针刺时这些穴位产生的神经冲动沿躯体神经传入, 向中枢传递针感刺激信息, 在丘脑进行整合, 以达到针灸效应 一方面可通过节段和中枢水平的神经反射, 促进卵巢血管的扩张, 增强血液循环, 改善卵巢动脉的血流灌注, 从而改善卵巢的病理状态, 促进卵泡发育, 提高卵细胞质量 另一方面兴奋下丘脑 - 垂体系统, 对紊乱的内分泌轴 [38] 有良性调节作用, 使 LH 分泌, 诱发排卵 钟礼美等通过动物试验探讨中药和针刺排卵的机制, 结果表明在雌激素或中药作用基础上, 针刺有关穴位, 发现能诱导出 LH 高峰, 出现排卵反应, 形成黄体, 孕酮分泌增加 1.3 选穴依据本研究的主要中医病机为脾肾阳虚, 故治疗以温补脾肾 益气生血 调理冲任为基本治法 神阙位于脐正中, 属于任脉的穴位 为强壮要穴 用艾条灸神阙, 温补脾阳 调理冲任 气海穴居腹部, 为生气之海 针灸资生经 : 气海者, 盖人之元气所生也 针灸此穴, 可加强局部及全身的气血活动 关元在脐下胞宫之上, 又称 丹田, 为足三阴经 任脉之会, 小肠之募, 主藏魂魄, 此乃男子藏精 女子蓄血之处, 此穴能调整足三阴经 冲任二脉, 并主血主胞之疾 针刺本穴有培肾固本, 补益精血, 调理冲任的功能, 是古今保健强壮的要穴 三阴交足三阴经交会穴, 能疏通三阴经气血, 使经血充沛, 起到补肝肾 调冲任 温胞宫作用 足三里足三里为足阳明脉气所入, 为合, 为调和脾胃之良穴, 具有健脾胃, 补后天, 通经之效 与脾经三阴交相配, 可以加强调理健壮脾胃的功能, 达到 补后天以益先天 的目的 针刺两穴可通过调理脾胃 疏通经络 补益气血, 调整下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴之间的 [39] 平衡失调, 使机体阴阳达到平衡 子宫为经外奇穴, 针灸大成 载: 子宫治妇人久无子嗣, 通过局部刺激作用促进子宫 卵巢等女子生殖器官的血供, 有利于卵泡细胞的成熟 排放 子宫上两寸为经验用穴 2. 补肾调周法的依据 种子以调经为首务 妇科正宗 广嗣总论 谓 : 男精壮, 女经调, 有子之道也 夏桂成教授亦指出 : 月经的调畅, 是构成胎孕的先决和必备条件, 健康的精卵顺利结合, 孕卵着床稳定, 才能逐月生长发育至分娩 临床上排卵障碍性不孕症患者伴有月经失调疾患, 表现为月经的期 量 色 质的改变, 以及经行前后伴随症状, 甚则表现无排卵性月经, 难以摄精受孕 故有正常规律的月经周期, 对于排卵障碍性不孕症患者来说, 是病情改善 21

30 参考文献 的一种表现, 也是能够受孕的基础条件 中医补肾调周法, 即根据卵巢 子宫内膜的生理周期变化, 结合肾 - 天癸 - 冲任 - 胞宫生殖轴理论, 创立的以补肾为基础, 调整月经周期的方法 不孕症, 包括排卵障碍性不孕症, 辨证首重肾 肾虚是该病的基本病机 无论是先天禀赋不足, 后天脾胃生化不足或各种疾病影响肾的功能, 最终均可导致肾虚 肾藏精, 主生殖, 中医把肾与生殖功能密切联系 故在不孕症的辨证过程中始终贯穿肾虚这一基本变化 相应地在临床治疗中, 亦是相应地以补肾为大法 调周法, 具有广泛的适用性, 它有三个方面的优势 : 其一, 是基于 月经周期 的生理节律而来, 具有整体性和系统性 ; 其二, 强调 论治未病 ; 其三, 中西医各取所长 调周法既可以按月经周期的全程进行系统调治, 亦可以根据病情病变进行半程或某一阶段的局部治疗 本法不仅对于功能性月经失调, 以及经行前后出现的诸种症状有效 对不孕不育, 功能性月经过多 崩漏等病症尤为重要 而且对某些器质性疾病, 也有相当好的效果 月经周期的演变, 是由天癸中的阴阳消长与转化的四个阶段形成 行经期, 重阳必阴, 排除精血, 排泄重阳, 由阳转阴, 通过转化活动, 让位于阴, 开始阴长, 旧的月经周期运动结束, 新的月经周期开始 这一阶段治法以调经为主, 佐以补肾养血 经后期的特点是阴长阳消, 属于消长期, 时间较长, 亦是月经周期运动的重要时期, 也是新周期演变的物质基础时期, 在治疗上称为奠基阶段 故以补阴为主, 佐以助阳 经间排卵期, 重阴必阳, 又一次重要转化, 而且是月经周期演变中转折时期, 排出精卵, 由阴转阳, 结束转化运动, 开始阳长 所以这一周期的治疗方法, 至关重要, 一般亦要活血化瘀, 疏肝通络, 重在生新, 并加以补肾 经前期, 阳长阴消, 以阳长运动为主, 时间亦较长 这一时期以不养为主, 佐以养血滋阴, 至经前中末期时, 还当加入疏肝理气的药物 现代研究亦表明补肾中药具有类似内分泌激素样作用, 能够促使下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴 [40] 的调节功能得以改善 对下丘脑调节可能是弱雌激素样作用, 争夺雌激素受体 (ER), 调节促性腺激素释放激素 (GnRH) 的分泌 ; 对垂体的作用是可以提高对 GnRH 的反应性 ; 对卵巢作用可能是提高促性激素受体, 如 LH 受体 FSH 受体, 提高卵巢对垂体反应性, [41] 健全性腺轴各级腺体功能, 促其进行正常的正负反馈作用, 健全生殖生理周期 3. 方药分析 从中医学角度来讲, 无排卵或排卵障碍的最大原因在于肾阴不足, 癸水不充, 既不能达到重阴, 又缺乏成熟之精卵, 以及较高较多的津液水湿, 从而又不能在心 - 肾 - 子宫轴调节下形成排卵活动的 氤氲状 具体来说, 肾主生殖, 肾藏精, 亦包含生殖之精, 天癸者, 是一种主宰生殖与月经周期活动的水样物质, 亦属于肾, 但有其独特性, 以肾阴为主, 所以亦可称之为肾阴癸水 阴长运动, 实际上就是癸水之滋长, 其目的较多, 而其中最为主要的, 还在于促进精卵的生长发育, 达到成熟 所以癸水之阴达重, 并有成熟的精卵, 就具备了排卵的基础 心 ( 脑 )- 肾 - 子宫轴的调节机能, 促进子宫冲任的气血活动, 形成氤氲状才能顺利地排出精卵 肾阴不足 癸水不充是排卵障碍的最大原因 故两组补肾调周 22

31 南京中医药大学硕士学位论文 中药以养阴奠基方为基础, 旨在滋阴填精, 大补肝肾之阴, 以促进精卵之发育 但阴虚者, 又可能和阳虚有关, 因为阴阳互根, 互相依赖, 阴可以助阳, 阳可以转化为阴, 经后期阴长阳消, 其目的就在于阳转化为阴, 所以阴虚亦有阳虚的因素存在 本研究收集中医辨证为脾肾阳虚型的排卵障碍性不孕症 由于阴虚与脾弱的对立关系, 不仅在病理与症状上存在矛盾, 而且在治疗上的矛盾也很突出, 滋阴则有碍脾运, 健脾燥湿则有碍复阴, 所以在健脾与滋阴两个方面很难协调, 经临床反复实践, 发现参苓白术散是治疗阴虚脾弱较为理想的方剂 故我们在治疗中去养阴奠基方中滋腻之品, 并加以参苓白术散之意 兼顾阴虚与脾虚, 尽量协调好健脾与滋阴这两个方面 4. 疗效总结 本课题研究共纳入 40 例中医辨证为脾肾阳虚型的排卵障碍性不孕症患者, 共观察 98 个周期 其中有优势卵泡长出的促排卵周期为 68 个 两组比较, 中药 + 针灸组在月经周期第 20 天内有优势卵泡长出的共有 38 个周期, 多于单纯中药组的 30 个周期, 两组经统计学检验具有差异性, 提示针药结合更能促进经后期卵泡的生长发育 ; 并且中药 + 针灸组的排卵率高, 周期 LUFS 发生率低, 两组发生 OHSS 的均为 0 周期, 提示两组促排卵均有较好的安全性, 针药结合治疗更能促进成熟卵泡的排放, 减低卵泡黄素化的发生率 ; 针药组仅 1 个优势卵泡发育的周期率为 78.95%, 中药组为 76.67%, 针药组中小卵泡发育为 0 的周期数为 63.16%, 中药组为 60.00%, 两组比较无统计学差异, 说明两组均有较好的单卵发育周期率 ; 中药 + 针灸组 HCG 日的 LH 水平明显高于中药组, 而 FSH 和 E2 的水平两组没有差异, 说明针药组能更好地提高 HCG 日性激素 LH 的水平, 即更好的促发排卵 ; 在子宫内膜方面, 中药 + 针灸组 HCG 日和排卵日的平均内膜厚度均高于中药组, 说明针药组较单纯中药组能更好的促进内膜的生长发育 ; 另外, 两组在中医证候改善方面无明显差异, 但针药组的临床总有效率明显优于中药组 5. 妇科常用中药的现代药理研究 5.1 中药与植物雌激素在发现动物体内甾体类雌激素几年之后,1982 年人们首次从植物中分离出具有雌激素活性的化学组分 随后便被证实存在于各种植物中, 然而不同植物中所含植物雌激素的种类及含量差别很大 植物雌激素 (phytoestrogens) 并非真正的甾体激素, 而是植物中可以与哺乳类动物及人类的雌激素受体相结合并将其激活的一类化合物, 但与雌二醇相比, 植物雌激素与雌激素受体结合的部位 方式又常常有所差异, 它既具有雌激素特性, 又能根据内 [42] 源性性激素水平与雌激素受体 (ER) 结合, 表现出抗雌激素效应 植物雌激素对机体具有双向调节作用, 当体内雌激素水平较高时发挥抗雌激素活性 ; 而体内雌激素水平较低时具有拟雌激素作用 因此近年来植物雌激素又被称为 选择性雌激素受体调节剂 中药材绝大部分来自于天然植物, 长期以来, 许多中草药植物及其复方被广泛应用于妇科病症的治疗和妇女的保健 中药所含植物雌激素在其中发挥的药效作用不容忽视 我 23

32 参考文献 们妇科临床常用的许多中药都具有雌激素样功效 5.2 部分常用妇科中药的雌激素样作用菟丝子 : 主要成分为醇类 黄酮类 实验研究表明菟丝子具有增强下丘脑 - 垂体 - 卵巢 [43] 促黄体功能, 其作用方式为提高垂体对 LRH 的反应性及卵巢对 LH 的反应性 仙灵脾 ( 淫羊藿 ): 主要成分为黄铜苷 体内药理实验显示淫羊蕾提取物具有性激素 [44] 样作用, 能使雌性小鼠子宫增重,E2 含量增高 丹参 : 主要成分为菲醌类化合物等 丹参酮具有较温和的通过卵巢起作用的雌激素活 [45] 性 女贞子 : 主要化学成分为齐墩果酸 女贞子苷 经研究女贞子的有机溶剂提取物中, 既有雄激素样物质, 也有雌激素样物质的存在 [46] 补骨脂 : 主要化学成分为香豆素衍生物 黄酮类 挥发油 有较强的雌激素样作用 枸杞子 : 主要成分为甜菜碱 胡萝卜苷 抗坏血酸 醇浆红素等 研究表明 : 枸杞对 [47] 下丘脑 - 垂体 - 性腺轴功能有一定作用, 可以减轻由于雌激素水平降低引起的子宫萎缩 妇科中草药的临床应用非常广泛, 近年来也积累了相当丰富的现代药理研究资料, 但对其药理作用机制的分析还不够深入 系统和完善 ; 对某一味药物的药理分析也有不尽相同 甚至相对立的地方 这些也是中药药理作用复杂性的重要表现, 特别是对药物配伍后复方作用复杂性的反映 24

33 南京中医药大学硕士学位论文 结语 本研究以 40 例脾肾阳虚型排卵障碍性不孕症患者为研究对象, 分为中药 + 针灸组和单纯中药组, 探究针药结合疗法对排卵障碍性不孕症的有效性及作用机理 研究结果表明补肾调周法配合针灸疗法相对单纯中药治疗而言, 可以更好的促进卵泡的发育, 优势卵泡的排出, 其机制可能是提高生长性激素 LH 水平, 促进优势卵泡的选择与排出 ; 增加 HCG 日和排卵日子宫内膜厚度, 改善子宫内膜容受性 ; 且针药组的临床总疗效明显优于中药组 本研究结果显示妊娠率方面无统计学差异, 考虑可能是受观察例数较少的限制 本研究尚存在存在一些问题 : 1. 本课题因研究者人力 时间限制, 收集样本例数偏少, 一定程度上影响研究结果及最终疗效的判定, 今后需进一步扩大研究样本量, 以作出更接近于事实规律的统计学评价 另外, 观察时间短, 仅仅停留在了是否排卵和受孕的阶段, 未能进行更长远的妊娠结局的追踪 2. 本课题仅在临床方面进行了初步探讨, 未能结合动物实验对药物作用机理进行研究, 今后可完成相关的动物实验, 使课题进一步完善 25

34 参考文献 参考文献 [1] 史玉梅. 吴芹. 夏桂成教授补肾调经治疗排卵障碍性不孕症经验撷要 [J]. 山西中医,2006,22(2):7-8 [2] 班胜. 韦丽君. 无排卵性不孕症中医药治疗进展 [J]. 云南中医中药杂志,2008,29(4):52-54 [3] 曾晓聆. 王兴娟从肝 脾 肾论治排卵障碍性不孕症经验 [J]. 上海中医药杂志,2012,46(2):12-14 [4] 许丽绵. 罗颂平. 排卵障碍的病机探讨 [J]. 中国中医药信息杂志,2003,10(3):4-5 [5] 曹立幸. 李丽芸教授治疗不孕症临床经验介绍 [J]. 新中医,2011,18(1): [6] 王海英. 疏肝种玉汤治疗排卵障碍性不孕症 43 例 [J]. 陕西中医学院学报,2010,33(4):57-58 [7] 庞保珍. 排卵障碍性不孕辨治体会 [J]. 中国中医药信息杂志.2011,18(1):94-95,112 [8] 钱菁. 夏桂成教授运用 调周法 治疗不孕症的临证思路 [J]. 江苏中医药,2010,42(7):10-12 [9] 崔芳. 王希浩教授治疗排卵障碍性不孕症经验 [J]. 光明中医, 2011,26 (5) : [10] 邓卫红. 疏肝补肾周期疗法治疗无排卵性不孕症经验 [J]. 山东中医杂志,2009,28(2): [11] 邵淑芹. 石英毓磷汤治疗排卵障碍性不孕 30 例 [J]. 河南中医,2010,30(10):994 [12] 时思毛. 补肾宁促卵泡发育的临床研究 [J]. 中医药学报,2010,38(3): [13] 杜嫦燕. 促卵助孕汤治疗排卵功能障碍性不孕症 50 例临床疗效观察 [J]. 云南中医中药杂志,2010,31(5):23-25 [14] 李凤阳. 六二五合方治疗排卵障碍性不孕 60 例 [J]. 陕西中医,2009,30(11):14-57 [15] 张宁. 针刺疗法在辅助生殖技术中的应用 [J]. 上海针灸杂志,2009,28(6): [16]Cai X. Substitution of acupuncture for human chorionic gonadotropinin ovulation induction[j]. J Tradit Chin Med,1997,17(2):119. [17] 梁基源. 针刺补肾调冲法促排卵 38 例临床观察 [J]. 新中医,2008,40(4):79 [18] 杨镜以.66 例排卵功能障碍性不孕针刺治疗临床观察 [J]. 中国实用医药,2011,6(9): [19] 蒋江帆. 周怀芳. B 超监测针灸治疗卵泡发育不良 21 例疗效观察 [J]. 长春中医药大学学报,2008,24(3):335 [20] 糜小英. 电针治疗排卵功能障碍性不孕 24 例临床观察 [J]. 针灸推拿,2011,43(4):68-69 [21] 尹德辉, 电针治疗排卵障碍性不孕症 40 例临床研究 [J], 海南医学,2011,22(11):20-22 [22] 姜朵生, 丁玎. 针药治疗持续不排卵性不孕症疗效观察 [J]. 中国针灸,2009,29(1):21-24 [23] 常惠. 针药并用治疗排卵障碍性不孕症 40 例临床研究 [J]. 江苏中医药,2010,42(4),33-34 [24] 于海波. 针药配合诱发排卵的临床观察 [J]. 针灸临床杂志,2008, 24(4):24-25 [25] 庞保珍, 庞清洋. 排卵障碍性不孕辨治体会 [J].Chinese Journal of Infarmation on TCM,2011,18(1):94-95,112 [26] 王秋琴, 徐桂华. 团体心理干预加放松训练治疗排卵障碍性不孕症患者的效果 [J]. 解放军护理杂志, 2011,28(1A):5-8 [27] 川屠国春. 穴位注射治疗排卵障碍性不孕症临床观察 [J]. 中国针灸,1999,19(6):333. [28] 冯敬华, 谈勇, 钱云. 补肾活血药辅助 CC/HMG/HCG 治疗正常促性腺激素性排卵障碍不孕的临床观察 [J]. 中国妇幼保健,2011,26: [29] 朱耀群, 陆传宝. 中西医结合治疗无排卵不孕症 56 例一附克罗米酚治疗 30 例对照 [J. 浙江中医杂志, 2005,40(5):198 一 199 [30] 林美娥, 克罗米酚与来曲唑促排卵作用的临床研究及其前景分析 [J].China Foreign Medical Treatment,2013,(2): [31] ] 胡姚. 促排卵药的研究进展 [J]. 吉林医药学院学报,2011,32(4): [32] 徐明彩, 张亦文, 徐志彦等. 促性腺激素释放激素激动剂触发排卵的临床观察 [J]. 生殖与避孕, 2010,30( 3) : [33] 黄琴峰. 针灸治疗不孕症临床规律探讨. 辽宁中医杂志,2010,37(11): [34] 王慧民. 针药并治未破裂卵泡黄素化综合征. 实用中西医结合临床,2009,9(1):12-14 [35] 闫怀士, 刘雨生. 针灸促排卵临床概况 [J]. 上海针灸杂志,2005,24(2): [36]Shiota M,Sugai N,Tamura M,et al. Correlation of mitogen-activated protein kinaseactivities with cell survival and apoptosis in porcine granulosa cells [J]. Zoolog Sci.2003,20(2): [37]Parrott JA, Skinner MK. Direct actions of kit-ligand on theca cell growth anddifferentiation during follicle development[j]. Endocrinology,1997,138(9): [38] 钟礼美. 针刺结合中药治疗不排卵 50 例小结 [J]. 江西中药,1981,(4): [39] 杨继若, 马燕燕, 刘亚利等. 针刺治疗内分泌失调性不孕症的对照研究 [J]. 中国针灸,2005,(5) 26

35 南京中医药大学硕士学位论文 [40] 费敏洁. 中西医周期疗法配合针灸治疗无排卵性不孕 30 例. 实用临床医药杂志, 2009,13(3):56-57 [41] 王慧民. 针药并治未破裂卵泡黄素化综合征. 实用中西医结合临床,2009,9(1):12-14 [42] 石书芳, 俞超芹, 等. 植物雌激素及其在妇科病中的应用 [J]. 安徽中医学院学报,2003,22(4): [43] 王晓敏, 王建红, 伍庆华, 等. 冤丝子黄酮对去势雄性大鼠血清雌激素水平和血管平滑肌细胞的影响明. 天津医药,2005,33(10): [44] 王菲, 郑扬, 肖洪彬, 等. 择时服用淫羊霍对性激素水平的影响明. 中医杂志,2001,42(10): [45] 高玉贵, 王灵芝, 唐冀雪, 等. 丹参酮的性激素样活性 [J]. 中国医学科学学院院报,1980,2(3): [46] 林瑞民, 王大为, 熊志立, 等. 补骨脂中两个黄酮类成分的高效液相色谱测定 [J]. 中国中药杂志,2002, 27(9): [47] 刘亚光主编. 理论医学概论 [M]. 陕西医学出版社,1982:259 一

36 参考文献 附录附录 1 英文缩略语表 CC clomiphene citrate 氯米芬 FSH follicle stimulating hormone 卵泡刺激素 Gn gonadotropin 促性腺激素 GnRH gonadotropin releasing hormone 促性腺激素释放激素 GnRH-a gonadotropin releasing hormone agonist 促性腺激素释放激素激动剂 GnRH-an gonadotropin releasing hormone antagonist 促性腺激素释放激素拮抗剂 HCG human chorionic gonadotropin 人绒毛促性腺素 HMG human menopausal gonadotropin 人绝经期促性腺素 HPO Hypothalamic - pituitary - ovarian reproductive axis 下丘脑 - 垂体 - 卵巢生殖轴 LUF luteinizing unruptured follicle 黄素化未破裂综合征 LE letrozole 来曲唑 LH luteinizing hormone 促黄体生成素 OHSS ovarian hyper stimulation syndrome 卵巢过度刺激症 E2 estradiol 雌二醇 ER estrogen receptor 雌激素受体 T testosterone 睾酮 28

37 南京中医药大学硕士学位论文 附录 2 项目 积分 中医症状积分观察表 主证 0 分 2 分 4 分 6 分 婚久不孕 一年内 1-3 年 3-5 年 5 年 月经后退或迟发 1 周 1-3 周 3 周 -6 个月 6 个月 经色 正常 淡红 暗红 淡黯 大便溏薄 无 偶有发作 反复发作 持续发作 次证 0 分 1 分 2 分 3 分 性欲 正常 减低 偶有性要求 无性要求 带下 正常 量稍多 量较多, 质清 量多, 清稀如水 夜尿多 无 2 次 4 次 4 次 畏寒肢冷或小腹冷 无 轻度 畏寒肢冷 形寒恶冷 神疲乏力, 气短懒 言 无偶有发作反复发作持续发作 腰膝酸软或酸痛无偶有发作反复发作持续发作 眼眶黯, 面部黯斑, 或环唇黯 无稍黯晦暗如烟熏 舌质淡黯, 苔润无有 脉沉或沉迟无有 29

38 参考文献 附录 3 一般情况 病历观察记录表 姓名 出生年月 职业 婚况 联系电话 家庭住址 初诊时间 主诉 MC 现病史 ( 月经 史 ) LMP PMP 既往史个人史 烟 酒 咖啡 熬夜 嗜食辛辣 常吃生冷 其它 过敏史 结婚年龄 避孕情况 孕产史 婚育史 配偶健康状况 体格检查 妇检 : 外阴 阴道 专科检查 宫颈子宫妇检宫颈刮片 白带 Rt: 实验室 检查 性激素 : 辅助检查 (B 超 ) 促排方法中药中药 + 针灸 30

39 南京中医药大学硕士学位论文 攻读硕士学位期间取得的学术成果 发表综述 : 狄丹华, 周惠芳. 针药促排卵治疗排卵障碍性不孕研究近况 [J]. 辽宁中医药大学 学报,201214(6):

40 参考文献 致谢 七年的大学生活, 是我成长时光中一个非常重要的阶段, 它是色彩斑斓的, 有纯洁坦诚的白色, 有激情四射的红色, 有轻松快乐的绿色, 有又苦又涩的青色, 有忧愁阴郁的蓝色, 也有严肃沉重的黑色 这其中的失落已成为我成长的烙印, 这其中的美好将给我留下一生的美好回忆 值此论文完成之际, 我要特别感谢我的导师周惠芳教授 两年来, 周老师对我们谆谆教诲 悉心教导, 她严谨务实的治学态度 高尚的医德医风深深感染着我们, 激励着我们不断进步 生活中对我们更是无微不至的关怀与帮助 对我们来说, 周老师既是严师, 亦是慈母 同时, 我还要特别感谢一直在我身边陪伴我 支持我的父母 亲友 感谢在临床工作和科研学习上给予我指导和帮助的诸位老师们 感谢南京中医药大学第一临床医学院的各位领导 感谢与我一起奋斗 互相监督 彼此鼓励的舍友们 同学们 感谢在百忙之中抽出宝贵时间参加论文评阅和答辩的各位专家教授 受益颇多, 言语尚轻 再次向各位表达最诚挚的谢意! 2013 年 3 月 32