全民健康保險特殊材料新收載品項明細表附件 1 一 新增既有功能類別特材品項共 129 項 ( 項次 1~ 項次 129) 項次特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型號 / 規格單位許可證字號 1 CBC07CV100AN " 安吉美爾德 " 柯維拉血管覆膜支架 : 含傳輸裝置 ( 長度 :100mm

Transcription

1 1 CBC07CV100AN " 安吉美爾德 " 柯維拉血管覆膜支架 : 含傳輸裝置 ( 長度 :100mm 直徑 :6:10mm) 2 CBC07CV380AN " 安吉美爾德 " 柯維拉血管覆膜支架 : 含傳輸裝置 ( 長度 :30;40;60;80m m 直徑 :6:10mm) 3 CBP01802NC6K " 博仕美 " 阿波羅 冠狀動脈氣球擴 張導管 4 CBP07SUPTCE7 " 優科德 " 石坡息 經皮穿刺塗藥冠 狀動脈導管 5 CBS02CRASDG6 安普拉茲心房關 閉器 6 CDD C " 柯惠 " 亞羅穿刺 導管 10FR,12FR,16FR "Angiomed"Covera Vascular Covered Stent "Angiomed"Covera Vascular Covered Stent "BrosMed"Apollo PTCA Balloon Dilatation Catheter "Eucatech"Support C Paclitaxel-eluting PTCA Catheter Amplatzer Septal Occluder "Covidien" Argyle Trocar Catheter 10FR,12FR,16FR AVSME;AVSLE;AVFME;AVFLE- 06: (AVSME;AVSLE-06:10-030;040;060;080)(AVFME;AVFL E-06:10-040;060;080) ;22;25;27;30;32;35;37;40; 45;50-08;10;12;15;18 SUC- 200;225;250;275;300;325;350 ;400-10;15;20;25;30 9-ASD- 004:020;022;024;026;028;030 ;032;034;036;038;040 條 條 支 條 個 號 號 衛部醫器陸輸字第 號 號 號 ;12;16 個 號 廠商初核給付生效核價說明簡稱支付點數規定日期 巴德 76,050 依 ( 周邊動脈血管支架及 A /01/01 傳輸裝置 ( 自膨式支架含 人工血管, 支架長 100:149mm)) 同功能類別 品 CBC07VB10NGX) 之支付點 巴德 62,370 依 ( 周邊動脈血管支架及 A /01/01 傳輸裝置 ( 自膨式支架含 人工血管, 支架長 25:99mm)) 同功能類別品 CBC07VBC5NGX) 之支付點 安健 6,217 依 (PTCA BALLOON CATHETER(Rapidexchange)) 同功能類別品 CBP01104TBRB) 之支付點 匯悅 47,000 依 (PTCA BALLOON A /01/01 CATHETER/ 藥物釋放型 ) 同 功能類別品項 ( 如特材代 碼 CBP07PALUXBK) 之支付 點 雅培 138,000 依 ((ASD)SEPTAL A /01/01 OCCLUDER) 同功能類別品 CBS029ASDAG6) 之支付點 美敦力 259 原特材代碼 CDD MA, 因更改廠牌及中英文品 名, 故變更特材代碼及中 英文品名 7 CDD C " 柯惠 " 亞羅穿刺導管 20FR,24FR,28FR, 32FR "Covidien" Argyle Trocar Catheter 20FR,24FR,28FR,32FR ;24;28;32 個 號 美敦力 259 原特材代碼 CDD MA, 因更改廠牌及中英文品名, 故變更特材代碼及中英文品名 1-1

2 8 CEE01CL140U2 愛西優 化療樂扣藥物準備系統 - 化療樂扣接頭 + 輸液袋接頭 ICU ChemoLock Drug Preparation System-ACCESS DEVICE IV BAG ChemoLock CONNECTOR 011-CL-14 個 號 廠商初核給付生效核價說明簡稱支付點數規定日期佳事達 70.0 依 (DRUG PREPARATION I /01/01 SYSTEM:IV BAG ACCESS SPIKE CHECK VALVE 化療藥物準備系統件 - 插入針 ( 藥瓶用 ) 含檢查閥 ) 同功能類別品 CEE01CH140U2) 之支付點 9 CEP01PT006MR " 美瑞特 " 血壓監 視合套 : 壓力連 接管 10 CEP01PT048MR " 美瑞特 " 血壓監 視合套 : 壓力連 接管 "MERIT" DISPOSABLE PRESSURE MONITOR:PRESSURE TUBING "MERIT" DISPOSABLE PRESSURE MONITOR:PRESSURE TUBING PT 號 (PT-48;84);(PT-12;36;60;84- M) 11 CGDW1PF08077 廣泰 導引線 KT Guide Wire (PSIS ;090);(PSIF ;090);(PSJS ;090);(PSJF ;090) 條 號 衛部醫器製字第 號 科達 25.3 原特材代碼 CEP01PT006AG 科達 25.3 原特材代碼 CEP01PT048AG 廣泰 277 依 (GUIDEWIRE/ 不鏽鋼 (PTFE,TEFLON),D=0.016" ",L<=100CM, 有塗層 ) 同功能類別品 CGDW1JTW01MR) 之支付點 12 CGDW1PF15077 廣泰 導引線 KT Guide Wire (PSIS-35;38-150;180);(PSIF- 35;38-150;180);(PSJS-35;38-150;180);(PSJF-35;38-150;180) 條 衛部醫器製字第 號 廣泰 304 依 (GUIDEWIRE/ 不鏽鋼 (PTFE,TEFLON),D=0.016" ",L= CM, 有塗層 ) 同功能類別品 CGDW1JTW02MR) 之支付點 13 CGDW1PF26077 廣泰 導引線 KT Guide Wire (PSIS-35;38-260);(PSIF- 35;38-260);(PSJS-35;38-260);(PSJF-35;38-260) 條 衛部醫器製字第 號 廣泰 427 依 (GUIDEWIRE/ 不鏽鋼 (PTFE,TEFLON),D=0.016" ",L>=201CM, 有塗層 ) 同功能類別品 CGDW1JTW03MR) 之支付點 1-2

3 14 CGS01EX124MR " 美瑞特 " 前引導 "Merit" PERCUTANEOUS SHEATH INTRODUCER KIT 6:9FR(W/DILATOR,GUIDE WIRE,NEEDLE, 保護套 ) ;24;26;40; 號 廠商初核給付生效核價說明簡稱支付點數規定日期 科達 875 原特材代碼 CGS01EX124AG 15 CGS01EX132MR " 美瑞特 " 前引導 16 CGS01EX134MR " 美瑞特 " 前引導 "Merit" PERCUTANEOUS SHEATH INTRODUCER KIT 6:9FR(W/DILATOR,GUIDE WIRE,NEEDLE) ;32;54;48; 號 "Merit" PERCUTANEOUS SHEATH INTRODUCER KIT 6:9FR(W/DILATOR,GUIDE WIRE,NEEDLE) ;34;30;50; 號 科達 715 原特材代碼 CGS01EX132AG 科達 715 原特材代碼 CGS01EX134AG 17 CGS01SENSHM4 美敦力 森特 爾倫特親水性塗 層血管導引鞘 Medtronic Sentrant Introducer Sheath with Hydrophilic Coating SENSH- 12;14;16;18;20;22;24;26-28W 號 美敦力 887 依 (SHEATH(w/dilator)/ 長度 16-40cm,sidearm+valve,3 way(radiology)) 同功能類別品 CGS01SV12NGX) 之支付點 18 CHH M4 " 美敦力 " 心臟用 排空套管 19 CKF03FT000EF " 貝斯美德 " 矽質 導尿管 ( 三叉 ) "MEDTRONIC" CARDIAC SUMPS 12010;12011;12012;12013 條 號 "Besmed" Silicone FT-71316(16FR);FT- Foley Catheter(3 WAY) 71318(18FR);FT (20FR);FT (22FR);FT (24FR);FT-71326(26FR) 條 衛部醫器製字第 號 美敦力 568 依同功能類別品項 ( 特材 代碼 CHH M4) 之支 付點 貝斯美德 170 依同功能類別品項 ( 特材代碼 CKF X) 之支付點 A /01/01 20 CLS04PS001BQ " 邦特 " 精密輸液 套 21 CLS04PS002BQ " 邦特 " 精密輸液 套 ( 免針型 ) "BIOTEQ" Precision Infusion Set "BIOTEQ" Precision Infusion Set(NEEDLELESS) BT-163-FY1;BT-163-FT1;BT- 164-FY1;BT-164-FT1;BT-165- FY1;BT-165-FT1 BT-163-FN1;BT-164-FN1;BT- 165-FN 號 號 邦特 41.0 依同功能類別品項 ( 特材 代碼 CLS04BT163BQ) 之支 付點 邦特 依同功能類別品項 ( 特材代碼 CLS04BT165BQ) 之支付點 E /01/01 1-3

4 22 CLS U2 " 艾希優 " 浦朗輸 液套 23 CLS U2 " 艾希優 " 浦朗輸 液套 24 CLS06N2339U2 " 艾希優 " 浦朗輸 液套 25 CLS BD BD 藥物靜脈注射件 (Y-TYPE BLOOD SET) 26 CMV AS 朝日 培露 & 泰 勒斯微導管 "ICU"Plum Set 號 "ICU"Plum Set 號 "ICU"Plum Set 號 BD ADMINISTRATION SETS(Y-TYPE BLOOD SET) ASAHI Veloute & Tellus Microcatheter 號 VEL105-16K;VEL105-16AK;VEL125-16K;VEL125-16AK;VEL150-16K;TLS105-16K;TLS105-16AK;TLS125-16K;TLS125-16AK;TLS150-16K;TLS125-16SLK;TLS125-16SRK 條 號 廠商初核給付生效核價說明簡稱支付點數規定日期 艾希優 230 依同功能類別品項 ( 特材 代碼 CLS HR) 之支 付點 艾希優 256 依同功能類別品項 ( 特材 代碼 CLS HR) 之支 付點 艾希優 222 依同功能類別品項 ( 特材 E /01/01 代碼 CLS06N2339HR) 之支 付點 必帝 230 依同功能類別品項 ( 特材 代碼 CLS HR) 之支 付點 杏昌生 7,237 依醫療器材許可證變更功 I /04/01 技 能類別, 自 (MUTIFUNCTION PROBING CATHETER( 多功 能導管 / 引導與支持導線 ; 更換導線 ; 注射生理食鹽 水或診斷用顯影劑 )) 變更 為 ( 血管栓塞微導管 /MICRO CATH(INFUSION CATH)), 並依血管栓塞微 導管 /MICRO CATH(INFUSION CATH) 同 功能類別 ( 如 CMV01STD22AS) 調整特材 代碼及支付點數, 並訂定 給付規定 I

5 27 CMV AS " 朝日 " 瑪仕特微 導管系列 ASAHI MASTERS PARKWAY MICROCATHETER (WMST105;125;150;45A- 18PWSF);WMST45A- 18PWSSF;(WMST105;125;150-27HF) 條 號 廠商簡稱杏昌生技 初核給付生效核價說明支付點數規定日期 7,237 依醫療器材許可證變更功 I /04/01 能類別, 自 (MUTIFUNCTION PROBING CATHETER( 多功能導管 / 引導與支持導線 ; 更換導線 ; 注射生理食鹽水或診斷用顯影劑 )) 變更為 ( 血管栓塞微導管 /MICRO CATH(INFUSION CATH)), 並依血管栓塞微導管 /MICRO CATH(INFUSION CATH) 同功能類別 ( 如 CMV01STD22AS) 調整支付點數及訂定給付規定 I CMV MR " 美瑞特 " 微細導 管 "Merit"Maestro Microcatheter (28MC24-110;130;150- ST;45;SN);(28MC28-110;130;150- ST;45;SN);(29MC29-110;130;150-ST;45;SN) 條 號 科達 7,237 依醫療器材許可證變更功 I /04/01 能類別, 自 (MUTIFUNCTION PROBING CATHETER( 多功能導管 / 引導與支持導線 ; 更換導線 ; 注射生理食鹽水或診斷用顯影劑 )) 變更為 ( 血管栓塞微導管 /MICRO CATH(INFUSION CATH)), 並依血管栓塞微導管 /MICRO CATH(INFUSION CATH) 同功能類別 ( 如 CMV01STD22AS) 調整特材代碼及支付點數, 並訂定給付規定 I CMV01DED339G " 艾康蒂 " 德瑞佛 栓塞裝置 30 CMV V9 " 恩提愛 " 艾弗格親水性導引線 ( 含扭轉器 + 導引線導入鞘 ) "Acandis" Derivo Embolisation Device "MTI" Avigo Hydrophilic Guidewire ( :344)( :367)( :385)( :411)( ) 號 支 號 興東 363,553 依同功能類別品項 ( 特材 代碼 CMV01SFD31S9) 之支 付點 美敦力 4,474 依同功能類別品項 ( 特材 代碼 CMV03MT1GWV9) 之支 付點數暫予支付 I /01/01 I /01/01 1-5

6 31 CMV03GTWGCTM " 泰爾茂 " 黃金線 圈導引線 "Terumo" Radifocus Guide Wire GT with Gold Coil (RG*GA;GB;GE-16-18;15;20- S;SL;SN;SR-M)(RG*GA;GB;GE ;15;20- F;FL;FN;FR- M)(RG*GA;GB;GE-12-18;15;20- S;SL;SN;SR-M)(RG*GA;GB;GE ;15;20- F;FL;FN;FR- M)(RG*GW;GJ;GC-16-18;15;20- S;F-M)(RG*GW;GJ;GC-12-18;15;20-S;F- M)(RG*GA;GE;GW-14-18;20- SM)(RG*GV1618SM) 支 號 廠商初核簡稱支付點數 核價說明 泰爾茂 4,474 依同功能類別品項 ( 特材 代碼 CMV03STMGWAS) 之支 付點 給付生效規定日期 I /01/01 32 CPC016816NMR " 美瑞特 " 中心靜 脈導管 : 單腔 33 CPC01B1161MR " 美瑞特 " 抑菌中 心靜脈導管 : 單腔 34 CPC01H1056MR " 美瑞特 " 中心靜 脈導管 : 單腔 35 CPC01P1051MR " 美瑞特 " 中心靜 脈導管 : 兒童單 腔 36 CPC026817NMR " 美瑞特 " 中央靜 脈導管 "MERIT" CENTRAL VENOUS CATHETERS 1 LUMEN 5:7FR(C+N+D+G+S) "MERIT" HYDROCATH ASSURE HYDROPHILIC ANTI-MICROBIAL CENTRAL VENOUS CATHETER:1 LUMEN(C+N+D+G+S) "MERIT" CENTRAL VENOUS CATHETERS -1 LUMEN 5:7FR(C+N+D+G+S) "MERIT" CENTRAL VENOUS CATHETERS-1 LUMEN 2.5:4FR(PEDIATRIC)(C+ N+D+G+S) "MERIT"CENTRAL VENOUS CATHETERS-2 LUMEN 7FR(C+N+D+G+S) ( ;69;70;66;72;73;79;99);( ;07;09;10;01) 號 號 : 號 ;34;12;47;38;24;49;50; 號 :03;13:14;17; 號 科達 416 原特材代碼 CPC016816NAG 科達 548 原特材代碼 CPC01B1161AG 科達 416 原特材代碼 CPC01H1056AG 科達 679 原特材代碼 CPC01P1051AG 科達 841 原特材代碼 CPC026817NAG E /01/01 1-6

7 37 CPC02B1150MR " 美瑞特 " 抑菌中 心靜脈導管 : 雙腔 38 CPC02B1152MR 美瑞特 " 抑菌中心 靜脈導管 ( 雙腔 ) 39 CPC02P1065MR " 美瑞特 " 中央靜 脈導管 "MERIT" HYDROCATH ASSURE HYDROPHILIC ANTI-MICROBIAL CENTRAL VENOUS CATHETER:2 LUMEN(C+N+D+G) "MERIT" HYDROCATH ASSURE HYDROPHILIC ANTI-MICROBIAL CENTRAL VENOUS CATHETER:2 LUMEN(C+N+D+G+S) ; 號 ( ;53);( ;23:26) "MERIT"CENTRAL VENOUS CATHETERS-2 LUMEN 27;52;53;55;56;16;17;82;83; 4:5FR(PEDIATRIC)(C+N+ 86;87;19;28 D+G+S) 號 號 廠商初核給付生效核價說明簡稱支付點數規定日期 科達 1,103 原特材代碼 CPC02B1150AG E /01/01 科達 1,339 原特材代碼 CPC02B1152AG 科達 1,568 原特材代碼 CPC02P1065AG E /01/01 40 CPC MR " 美瑞特 " 中央靜 脈導管 "MERIT"CENTRAL VENOUS CATHETERS-3 LUMEN 7FR(C+N+D+G+S) ;21;24;25;28; 號 科達 850 原特材代碼 CPC AG 41 CPC03B1158MR " 美瑞特 " 抑菌中 心靜脈導管 ( 三 腔 ) 42 CPC03P1139MR " 美瑞特 " 中央靜 脈導管 "Merit" HYDROCATH ASSURE HYDROPHILIC ANTI-MICROBIAL CENTRAL VENOUS CATHETER(3 LUMEN) ( :59);( ;32:36) "MERIT"CENTRAL VENOUS CATHETERS-3 LUMEN 18;30;90;91;94;95;20;29 5FR(PEDIATRIC)(C+N+D+ G+S) 號 號 科達 1,901 原特材代碼 CPC03B1158AG 科達 2,050 原特材代碼 CPC03P1139AG E /01/01 43 CPC05S1000MR " 美瑞特 " 中央靜 脈導管 44 CPM030TNFRMR " 美瑞特 " 血壓監 視合套 : 壓力轉 換器 "MERIT"CENTRAL VENOUS CATHETERS-CVP CATHETER 14G:18G 90MM:160MM "MERIT" DISPOSABLE PRESSURE MONITOR:TRANSDUCER ;02;04; 號 TNF-R 號 科達 210 原特材代碼 CPC05S1000AG 科達 320 原特材代碼 CPM030TNFRAG 1-7

8 45 CPM034812DMR " 美瑞特 " 血壓監 視合套 46 CPM034812TMR " 美瑞特 " 血壓監 視合套 47 CPM03D2020MR " 美瑞特 " 血壓監 視合套 : 壓力轉 換器 48 CPM03D4812MR " 美瑞特 " 血壓監 視合套 "MERIT" DISPOSABLE PRESSURE MONITOR KIT:2 TRANSDUCER (TR+FL+TU+3WAYX4) "MERIT" DISPOSABLE PRESSURE MONITOR KIT:3 TRANSDUCER (TR+FL+TU+3WAYX6) "MERIT" DISPOSABLE PRESSURE MONITOR:TRANSDUCER W/FLUSH "MERIT" DISPOSABLE PRESSURE MONITOR KIT:1 TRANSDUCER DT4812D 號 DT4812T 號 DT-XO 號 DT- 12MA;4812MA;1272;4812R;6012 ; 號 廠商初核給付生效核價說明簡稱支付點數規定日期 科達 870 原特材代碼 CPM034812DAG 科達 1,014 原特材代碼 CPM034812TAG 科達 320 原特材代碼 CPM03D2020AG 科達 320 原特材代碼 CPM03D4812AG 49 CPM03DDL60MR " 美瑞特 " 血壓監 視合套 50 CPM03DNN12MR " 美瑞特 " 血壓監 視合套 51 CRG S 愷得嬰兒持續正壓氣道給氧管路及配件 ( 滅菌 )- 半套 52 CRG S 愷得嬰兒持續正壓氣道給氧管路及配件 ( 滅菌 )- 全套 "MERIT" DISPOSABLE PRESSURE MONITOR KIT:1 TRANSDUCER 2WAY(1TR+2(FL+TU+3WAY X2) DT-DL60; 號 "MERIT" DISPOSABLE PRESSURE MONITOR KIT:1 TRANSDUCER (TR+FL+TU+3WAYX2) VADI Infant CPAP Cannula and accessories (Sterile) VADI Infant CPAP Cannula and accessories(sterile) DT-NN 號 G :27 衛部醫器製字第 號 G :37 衛部醫器製字第 號 科達 592 原特材代碼 CPM03DDL60AG 科達 675 原特材代碼 CPM03DNN12AG 愷得 654 依 ( 嬰兒連續式氣道壓力呼吸套鼻套管 ( 單管 )/ 規範使用 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CRG010169NHU) 之支付點 愷得 1,120 依 ( 嬰兒連續式氣道壓力 呼吸套 ( 整 )/ 規範使用 ) 同功能類別品項 ( 如特材 代碼 CRG010168NHU) 之支 付點 A /01/01 A /01/01 53 CRG UC 愛治喘噴藥輔助 器 AeroChamber Vent Chamber 個 號 銓鼎 700 依 ( 定量噴霧呼吸輔助器 - 呼吸器或氣切用 ) 同功能類別品 CRG TL) 之支付點 A /01/01 1-8

9 54 FBP SN " 史耐輝 " 骨釘與 骨板 - 大型 Hook 骨 板 "Smith&Nephew"TC-100 Screws and Plates- HOOK Plates 支 號 廠商初核簡稱支付點數 核價說明 史耐輝 3,151 比照 (Large Hook Plate( 配合 4.5MM SCREW)) 同功能類別品項 及支付點 給付 生效 規定 日期 55 FBSF1ACESPJP " 愛派司 " 艾斯脊 椎固定系統 - 二節 ( 免事前審查 ) 56 FBSF2ACERDJP " 愛派司 " 艾斯脊椎固定系統 - 固定桿 ( 短節 )( 免事前審查 ) 57 FBSF2BCERDJP " 愛派司 " 艾斯脊椎固定系統 - 固定桿 ( 長節 )( 免事前審查 ) 58 FBSF4ACEPSJP " 愛派司 " 艾斯脊 椎固定系統 - 骨釘 ( 免事前審查 ) "APS"ACE Spinal Fixation System(RX2+SX4) "APS"ACE Spinal Fixation System-ROD "APS"ACE Spinal Fixation System-ROD (Rod:FBSF2ACERDJP+FBSF2BCER DJP)+(Screw:FBSF4ACEPSJP) ;45;50;55;60;65;70;75;80; 85;90;95;100;105;110 支 衛部醫器製字第 號 衛部醫器製字第 號 ;150;200;300 支 衛部醫器製字第 號 "APS"ACE Spinal ( ;0150- Fixation System-SCREW 48;53;58;63;68;73;78)( ;0260;0155; ;63;68;73;78)( ;0265;0270;0160;0165; )( ;0270;0165; ;58;63;68;73;78)( ;53;58;63;68;73;78)( ; ;63;68;73;78)( ;0065; )( ; ;58;63;68;73;78) 支 衛部醫器製字第 號 愛派司愛派司愛派司愛派司 依 (TITANIUM SPINAL PLATE SYSTEM 二節 ( 免事前審查 )) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBSF1PCS01V2) 之支付點 依 (TITANIUM SPINAL ROD( 短節 110MM)( 免事前審查 )) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBSF2R869SM4) 之支付點 依 (TITANIUM SPINAL ROD( 長節 110MM( 含 ) 以上 )( 免事前審查 )) 同功能類別品 FBSF2RL013M4) 之支付點 依 (TITANIUM SPINAL SCREW( 免事前審查 )) 同功能類別品 FBSF44010TV2) 之支付點 1-9

10 59 FBSF5ACECCJP " 愛派司 " 艾斯脊 椎固定系統 - 橫向 連接器 60 FBSFA045223Z " 克萊兒 " 艾迪斯 腰椎融合器 ( 後開 型 ) 61 FBSFA045233Z " 克萊兒 " 艾迪斯腰椎融合器 ( 側開型, 每節椎體限置放 1 個 ) 62 FBSFA82502Y2 " 亞太醫療 " 春菊聚醚醚酮椎籠 ( 側開型每個椎體限置放 1 個 ) 63 FBSFAC2450JP 愛派司椎間融合 器 - 子彈型腰椎融 合器 64 FBSFAC2900JP 愛派司椎間融合器 - 可變角度腰椎融合器 ( 側開型每節椎體置放 1 個 ) 65 FBSFASCAAC1C " 司佰特 " 史嘉雷 頸椎植入物 "APS"ACE Spinal 支 衛部醫器製字第 Fixation System-Cross 號 Connector "Clariance"Idys-LIF cages "Clariance"Idys-LIF cages "SYNTEC"PEEK VERTEBRAE INTERBODY CAGE(TLIF) APS Interbody Fusion Device-Bullet Lumbar Interbody Fusion Device APS Interbody Fusion Device-Variable Rotation Lumbar Interbody Fusion Device "SPINEART"SCARLET AC- T Implants :13-s; :13 個 號 ;045228; :14- s;045225;045228; : :655;661:665;671:675;681 :685;691:695;701:705;711:71 5;721:725;731:735;741:745:7 51:755;761:765 個 個 號 號 :15-24 個 衛部醫器製字第 號 :15-29 個 衛部醫器製字第 號 (Cage:SCA-AC-TS;TL-05:10- S)+(Screw:SCA-CS-30;35-12;14;16;18-S) 號 廠商簡稱愛派司 初核支付點數 核價說明 依 (TITANIUM SPINAL CROSSLINK) 同功能類別品 FBSF5BA001RK) 之支付點 利民 21,017 依 (PLIF PEEK CAGE 脊椎後開型間體護架 ) 同功能類別品 FBSFACD11NXA) 之支付點 利民 41,355 依 (TLIF PEEK SYSTEM ( 脊椎側開型, 每節椎體置 放一個 )) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBSFARD1SNZ1) 之支付點 亞太醫療 41,355 依 (TLIF PEEK SYSTEM ( 脊椎側開型, 每節椎體置放一個 )) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBSFA6731NS9) 之支付點 愛派司 21,017 依 (PLIF PEEK CAGE 脊椎後開型間體護架 ) 同功能類別品 FBSFAPPG03V2) 之支付點 愛派司 41,355 依 (TLIF PEEK SYSTEM ( 脊椎側開型, 每節椎體置 放一個 )) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBSFATPG00V2) 之支付點 讚賀 依 ( 頸椎椎間植入物 - 頸椎護架 + 頸椎骨板一體成型 ( 由 PEEKCAGE PLATE 或 SCREW 成 )) 同功能類別品 FBSFAP239SS1) 之支付點 給付生效規定日期 D /01/01 D /01/01 D /01/01 D /01/01 D /01/01 D /01/01 D /01/

11 66 FEC02C52804V 艾德尼斯 聲 音處理器 67 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜骨固定系統 -Z 型骨板 4 孔, 厚 0.6 mm Advanced Bionics Naida CI Sound Processor System System - Z Plate 4 Hole, T 0.6 mm CI ( 含以下品項 1. 聲音處理器 ;2. 線圈 ;3. 線材 ;4. 電子除濕盒 ;5. 其他配件及工具等 ) 號 ;6 個 廠商初核給付生效核價說明簡稱支付點數規定日期 開綸 265,664 依 ( 人工電子耳 - 聲音處理 H /01/01 器 ( 含聲音處理器 + 線圈 + 連接線 + 電子除濕盒 + 其他 配件及工具 )) 同功能類別 品 FEC02C52454V) 之支付點 德芮達 1,626 依 (MINI PLATE 2:5HOLE CUVED(Z PLATE)) 同功能 類別品 FPP01A8081WR) 之支付點 68 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜骨固定系統 - 雙 T 型骨板 4 孔 ; 厚 0.6mm 69 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜骨固定系統 -Y 型骨板 5 孔 ; 厚 0.6 mm 70 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜 骨固定系統 - 直型 骨板 4 孔 ; 厚 1mm 71 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜 骨固定系統 - 直型 骨板 6;8 孔 ; 厚 1mm System-Double T Plate ( ;3); 個 System-Y Plate 5 Hole;T 0.6 mm System-Straight Plate ( ;2;4); 個 ;05;15;88 個 System-Straight Plate :08;86 個 德芮達 4,633 依 (MICRO H- PLATE(DOUBLE-T) 6:14HOLE) 同功能類別品 FPP Y2) 之支付點 德芮達 4,614 依 (MICRO Y-PLATE 4:13HOLE) 同功能類別品 FPP07FM964AE) 之支付點 德芮達 910 依 (MINI PLATE 2:5 HOLE STR) 同功能類別品項 ( 如 特材代碼 FPP LE) 之支付點 德芮達 1,101 依 (MINI PLATE 6:10HOLE STR) 同功能類別品 FPP Y2) 之支付點 72 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜 骨固定系統 - 直型 骨板 16 孔 ; 厚 1mm System-Straight Plate 個 德芮達 1,175 依 (MINI PLATE 11:24HOLE STR) 同功能類別品 FPP010821NLE) 之支付點 1-11

12 73 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜骨固定系統 - 角度骨板 6;8 孔, 厚 1 mm 74 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜 骨固定系統 -L 型 骨板 2 2 孔 ; 厚 1mm 75 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜 骨固定系統 -T 型 骨板 5;6 孔 ; 厚 1mm 76 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜 骨固定系統 -Y 型 骨板 5 孔 ; 厚 1mm 77 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜 骨固定系統 - 雙 Y 型骨板 ; 厚 1mm 78 FPP01T1002WR " 拜而美 " 顱顏頜 面骨重建系統 -Y 型骨板 / 厚 1mm 79 FPP01T2665WR " 拜而美 " 顱顏頜 面骨重建系統 - 雙 Y 型骨板 / 厚 1mm 80 FPP02T1018WR " 拜而美 " 顱顏頜面骨重建系統 - 雙邊角度模板 ( 孔 )( 孔 ) System - Angle Plate 6;8 Hole,T 1 mm System-L plate System-T Plate System-Y Plate ;8;9 個 :33;90;92 個 ;1 個 ;1 個 System-Double Y Plate ;2 個 TraumaOne Plating System - Y Plate/T 1 mm TraumaOne Plating System - Double Y Plate/T 1 mm TraumaOne Plating System - Double AngleTemplate ( Hole)( Hole) 個 號 SP-2-665;705 個 號 ;22-T 個 號 廠商初核給付生效核價說明簡稱支付點數規定日期 德芮達 1,836 依 (MINI PLATE 6:10 HOLE CUVED) 同功能類別 品 FPP01A9228WR) 之支付點 德芮達 1,380 依 (MINI L-PLATE 2:10HOLE) 同功能類別品 FPP EJ) 之支付點 德芮達 1,834 依 (MINI T-PLATE 4:10HOLE) 同功能類別品 FPP LE) 之支付點 德芮達 1,720 依 (MINI Y-PLATE 4:13HOLE) 同功能類別品 FPP LE) 之支付點 德芮達 2,469 依 (MINI DOUBLE Y-PLATE 4:10HOLE) 同功能類別品 FPP Y2) 之支付點 德芮達 1,720 依 (MINI Y-PLATE 4:13HOLE) 同功能類別品 FPP XU) 之支付點 德芮達 2,469 依 (MINI DOUBLE Y-PLATE 4:10HOLE) 同功能類別品 FPP Y2) 之支付點 德芮達 14,495 依 (TOTAL MRS RECONSTRUCTION PLATE 26:32 HOLES) 同功能類別 品 FPP EJ) 之支付點 1-12

13 81 FPP02T1021WR " 拜而美 " 顱顏頜 面骨重建系統 - 角 度模板 25 孔 82 FPP03T2194WR " 拜而美 " 顱顏頜 面骨重建系統 - 直 型加壓骨板 4 孔 83 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜 骨固定系統 - 三角 骨板 3 孔 84 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜 骨固定系統 - 矩陣 骨板 2X2 孔 ; 厚 1mm 85 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜 骨固定系統 - 矩陣 骨板 2X4 孔 ; 厚 1mm 86 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜骨固定系統 - 矩陣骨板 2X6 孔 ;2X8 孔 ; 厚 1mm 87 FPP06T1005WR " 拜而美 " 顱顏頜面骨重建系統 - 矩陣骨板 2X7 孔 / 厚 1 mm TraumaOne Plating System - Angle Template 25 Hole TraumaOne Plating System - Compression Plate 4 Hole System - Triangle Plate 3 Hole System-2X2 Matrix Plate;T 1.0mm System-2X4 Matrix Plate;T 1.0mm System-2X6;2X8 Matrix Plate;T 1.0mm TraumaOne Plating System - 2X7 Matrix Plate/T 1 mm T 個 號 SP-2-194;292;377;397;566 個 號 個 個 個 ;80;81;85 個 ;6 個 號 廠商初核給付生效核價說明簡稱支付點數規定日期 德芮達 6,067 依 (MRS RECONSTRUCTION COMPRESSION PLATE 11:27HOLE ANGLE) 同功能 類別品 FPP LE) 之支付點 德芮達 2,562 依 (MRS RECONSTRUCTION COMPRESSION PLATE 2:10HOLE STR) 同功能類 別品 FPP031550NLE) 之支付點 德芮達 3,433 依 (MICRO BOX PLATE 2X2 HOLES) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FPP06A7132WR) 之支付點 德芮達 3,867 依 (MINI 3-D PLATE 2X2HOLE) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FPP Y2) 之支付點 德芮達 5,211 依 (MINI 3-D PLATE 4X2HOLE) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FPP Y2) 之支付點 德芮達 10,075 依 (MINI 3-D PLATE 6X2HOLE 或以上 ) 同功能類 別品 FPP060573NLE) 之支付點 德芮達 10,075 依 (MINI 3-D PLATE 6X2HOLE 或以上 ) 同功能類 別品 FPP EJ) 之支付點 1-13

14 88 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜骨固定系統 - 網板 mm; 厚 0.6mm 89 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜骨固定系統 - 直型骨板 2;4 孔 ; 厚 0.6mm Midface Plating System Ultra Pre-Contoured Mesh;40 40mm;T 0.6mm System-Straight Plate 2;4 Hole;T 0.6mm 個 ( ;5;7);( ;7);( ;46;50) 個 廠商初核簡稱支付點數 核價說明 德芮達 10,663 依 (MICRO MESH PLTAE) 同 功能類別品項 ( 如特材代 碼 FPP XU) 之支付 點 德芮達 2,431 依 (MICRO PLATE 2:5HOLE STR) 同功能類別品 FPP LE) 之支付點 給付生效規定日期 D /01/01 90 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜骨固定系統 - 直型骨板 6;8 孔 ; 厚 0.6mm 91 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜骨固定系統 -T 型骨板 6;7 孔 ; 厚 0.6 mm 92 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜 骨固定系統 - 眼眶 底骨板 93 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜骨固定系統 - 雙 Y 型骨板 4;6 孔 ; 厚 0.6mm 94 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜骨固定系統 - 眼眶骨板 6;8;10 孔 ; 厚 0.6mm ( ;57;62);( ;58) System-Straight Plate System-T Plate System-Orbital Floor Plate 個 ;( ;2) 個 ( :9);( :3) 個 ( ;14;20);( ;3) System-Double Y Plate System-Orbital Plate 個 ( ;30);( ;9) 個 德芮達 2,599 依 (MICRO PLATE 6:10HOLE STR) 同功能類別品 FPP LE) 之支付點 德芮達 4,364 依 (MICRO T-PLATE 2:12HOLE) 同功能類別品 FPP075030NS1) 之支付點 德芮達 10,437 依 (MICRO ORBITAL FLOOR PLATE) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FPP07204NNS1) 之支付點 德芮達 5,546 依 (MICRO X- PLATE(DOUBLE Y)4:10HOLE) 同功能類別 品 FPP EJ) 之支付點 德芮達 3,639 依 (MICRO ORBITAL(CURVED) PLATE 4:14HOLE) 同功能類別品 FPP070625NLE) 之支付點 1-14

15 95 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜 骨固定系統 - 方形 骨板 4 孔 96 FPP07F1021WR " 拜而美 " 薄型顱 骨固定系統 - 梅花 形骨板 ( 厚 0.3mm) 97 FPP07F1075WR " 拜而美 " 薄型顱 骨固定系統 -L 型 骨板 ( 厚 0.3mm) 98 FPP07F1864WR " 拜而美 " 薄型顱骨固定系統 - 矩陣骨板 4X2 孔 ( 厚 0.3mm) 99 FPP07F2046WR " 拜而美 " 薄型顱骨固定系統 - 雙 Y 型骨板 6 孔 ( 厚 0.3mm) 100 FPP07M7032WR " 拜而美 " 顱顏頜骨固定系統 -L 型骨板 2 2;3 3 孔 ; 厚 0.6 mm 101 FPP07N2321WR " 拜而美 " 顱骨固定系統 - 梅花型骨板 ( 厚 0.5mm) 102 FPP07N7019WR " 拜而美 " 顱骨固定系統 - 正方弧形網板 ( 厚 0.3mm) System-Rectangle Plate 4 Hole ThinFla p Plating System-Burr Hole Plate ;9 個 ( );(SP-1863);(SP-19-41:43) 個 號 ThinFla p Plating System-L Plate ( ) 個 號 ThinFla p Plating System- Matrix Plate 4X2 Hole SP-1864 個 號 ThinFla p Plating System- Double Y Plate 6 Hole SP-2046 個 號 System-L Plate ( ;33;36;37;70;71;74;75;78; 79);( ;16;52:55;94:97) 個 Neuro Plating System - Burr Hole Plate (SP-2321;SP-1528) 個 號 Neuro Plating System - Square Precontoured Mesh ( ;65) 個 號 廠商初核簡稱支付點數 核價說明 德芮達 3,433 依 (MICRO BOX PLATE 2X2 HOLES) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FPP075035NS1) 之支付點 德芮達 5,823 依 (MICRO BURR HOLE PLATE) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FPP07FM971AE) 之支付點 德芮達 3,753 依 (MICRO L-PLATE 2:10HOLE) 同功能類別品 FPP Y2) 之支付點 德芮達 6,558 依 (MICRO BONE PLATE 4X2 HOLE) 同功能類別品 FPP EJ) 之支付點 德芮達 5,546 依 (MICRO X- PLATE(DOUBLE Y)4:10HOLE) 同功能類別 品 FPP07FM966AE) 之支付點 德芮達 3,753 依 (MICRO L-PLATE 2:10HOLE) 同功能類別品 FPP EJ) 之支付點 德芮達 5,823 依 (MICRO BURR HOLE PLATE) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FPP LE) 之支付點 德芮達 10,663 依 (MICRO MESH PLTAE) 同 功能類別品項 ( 如特材代 碼 FPP XU) 之支付 點 給付生效規定日期 D /01/

16 103 FPP07N7048WR " 拜而美 " 顱骨固定系統 - 直型骨板 4 孔 ( 厚 0.6mm) Neuro Plating System - Straight Plate 4 Hole ( ) 個 號 廠商初核簡稱支付點數 核價說明 德芮達 2,431 依 (MICRO PLATE 2:5HOLE STR) 同功能類別品項 ( 如 特材代碼 FPP XU) 之支付點 給付生效規定日期 104 FPP07T2618WR " 拜而美 " 顱顏頜面骨重建系統 - 雙 Y 型骨板 / 厚 0.6 mm 105 FPP07T7032WR " 拜而美 " 顱顏頜面骨重建系統 -L 型骨板 / 厚 0.6 mm 106 FPP07T7110WR " 拜而美 " 顱顏頜面骨重建系統 -Y 型骨板 / 厚 0.6 mm 107 FPP07T7136WR " 拜而美 " 顱顏頜面骨重建系統 - 矩陣骨板 3X2 孔 / 厚 0.6 mm 108 FPP07T7137WR " 拜而美 " 顱顏頜面骨重建系統 - 矩陣骨板 4X2 孔 / 厚 0.6 mm 109 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜骨固定系統 - 下頜骨板 110 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜骨固定系統 - 上頜骨板 TraumaOne Plating System - Double Y Plate/T 0.6 mm TraumaOne Plating System - L Plate/T 0.6 mm TraumaOne Plating System - Y Plate/T 0.6 mm TraumaOne Plating System - 3X2Matrix Plate/T 0.6 mm TraumaOne Plating System - 4X2Matrix Plate/T 0.6 mm System-Chin Plate System LEFORT PLATE (SP-261-8;9);( ;2;4) 個 號 ( ;33;36;37;70;71;74;75);( ;37;78;79);(SP-257-5;6) 個 號 ( ;2;4); 個 號 個 號 個 號 ( ;60;62;64;66;68;70;72);( ;54;56;58;60;62;64;66;71: 79) 個 ;82:87;89;91 個 德芮達 5,546 依 (MICRO X- PLATE(DOUBLE Y)4:10HOLE) 同功能類別品 FPP075034NS1) 之支付點 德芮達 3,753 依 (MICRO L-PLATE 2:10HOLE) 同功能類別品 FPP Y2) 之支付點 德芮達 4,614 依 (MICRO Y-PLATE 4:13HOLE) 同功能類別品 FPP XU) 之支付點 德芮達 4,826 依 (MICRO BONE PLATE 3X2 HOLE) 同功能類別品 FPP EJ) 之支付點 德芮達 6,558 依 (MICRO BONE PLATE 4X2 HOLE) 同功能類別品 FPP EJ) 之支付點 德芮達 2,444 依 (MINI CHIN PLATE, LeFort PLATE) 同功能類 別品 FPP LE) 之支付點 德芮達 2,444 依 (MINI CHIN PLATE, LeFort PLATE) 同功能類 別品 FPP LE) 之支付點 1-16

17 111 FPS01F6703WR " 拜而美 " 薄型顱骨固定系統 - 顯微骨釘 (1.5mm;1.8mm) 112 FPS01M1503WR " 拜而美 " 顱顏頜骨固定系統 - 顯微骨釘 (1.5mm;1.8mm) ThinFla p Plating System- Micro Screw ( ;04);( ;04) 個 號 System-Micro Screw ( :09;11;13;15);( :09;11;13;15);( ;5;7;9);( ;5;7;9);( :7);( :7);( :09;11;13;15;23;25;27;83: 85);( :09;11;13;15;23;25;27;83: 85) 個 廠商初核簡稱支付點數 核價說明 德芮達 1,298 依 (MICRO SCREW(ANY SIZE)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FPS Y2) 之支付點 德芮達 1,298 依 (MICRO SCREW(ANY SIZE)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FPS Y2) 之支付點 給付生效規定日期 D /01/01 D /01/ FPS01M9474WR " 拜而美 " 顱顏頜骨固定系統 - 重建骨釘 (2.0mm;2.3mm) System-MRS Screw ( ;75;77;79;81;83;85;87;89; 95;97;99);( ;75;77;79;81;83;85;87;89; 95;97;99);( ;05;07;09;11;13;15;19T);( ;05;07;09;11;13;15;19T);( ;07;09;11;13;15;17);( ;07;09;11;13;15;17);( ;5;7);( ;5;7) 個 德芮達 572 依 (MRS SELF-TAPPING SCREW(ANY SIZE)) 同功能類別品 FPS016051NS1) 之支付點 D /01/ FPS01N1503WR " 拜而美 " 顱骨固定系統 - 顯微骨釘 (1.5mm;1.8mm) 115 FPS01T2005WR " 拜而美 " 顱骨固定系統 - 重建骨釘 (2.0 mm;2.3 mm;2.7 mm) Neuro Plating System - Micro Screw Neuro Plating System - MRS Screw (2.0 mm;2.3 mm;2.7 mm) (91-15;61-03:05);( ;05);( :05;23;25;83:85) ( ;006;008;010;012;014;016 ;018;106;108;110;112;114;11 6;118;205;207;305;306;308;3 10;312;314;316;318;406;408; 410;412;414;416;418;708;710 ;712;714;716;718);( ;09;11) 個 支 號 號 德芮達 1,298 依 (MICRO SCREW(ANY SIZE)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FPS Y2) 之支付點 德芮達 572 依 (MRS SELF-TAPPING SCREW(ANY SIZE)) 同功能 類別品 FPS016051NS1) 之支付點 D /01/01 D /01/01

18 116 FPS01T6103WR " 拜而美 " 顱骨固定系統 - 顯微骨釘 (1.5 mm;1.65 mm;1.8 mm) 117 FSP62H6T23QH 豪爾亞 賀暢網塞網片 118 FSP72STMS18L 西羅蒙帝卡 愛適達泰恩斯懸吊手術系統 (4 支植入穿引針 +1 條懸吊帶 ) 119 NDN020632NBA " 巴德 " 密尼朗克安全性注射套 120 NDN020682YBA " 巴德 " 密尼朗克安全性注射套 121 WDD08DG0016U 安適康清創凝膠 ( 滅菌 ):25g Neuro Plating System - Micro Screw (1.5 mm;1.65mm;1.8 mm) Herniamesh Hertra Kit CL Medical I-STOP TOMS Sling System "Bard"MiniLoc Safety Infusion Set "Bard"MiniLoc Safety Infusion Set Anscare Healus Wound Gel (sterile) ( :7;5X;6X);( :7;5X;6X);( :09;11;13;15);( :09;11;13;15);( ;5;7;9);( ;5;7;9) H6T23H3(KIT#29);H6T25H3(KIT #30);H6T27H3(KIT#31) 支 號 號 IS-TOMS 號 ( ; ; ; ; ; ; ; ) ( ; ; ; ; ; ; ; ) 號 號 DG 條 衛部醫器製壹字第 號 廠商初核簡稱支付點數 核價說明 德芮達 1,298 依 (MICRO SCREW(ANY SIZE)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FPS Y2) 之支付點 沛宇 依 107 年度 依 ( 人工網膜 / 不可吸收性 價量調查結 /3D( 小至特大 )) 同功能類 果辦理, 另 別品 行公告 FSP62SPMLM2C) 之支付點 多田生技 給付生效規定日期 D /01/ 比照 ( 男性尿道懸吊帶 ) 功 D /01/01 能類別品項及支付點數暫 予支付 巴德 90.0 依 ( 安全型蝴蝶彎針 ( 針 + A /01/01 延長管 )SAFETY PORT-A GRIPPER NEEDLE(NEEDLE+EXTENSIO N TUBING)) 同功能類別 品 NDN02LH29NBA) 之支付點 巴德 90.0 依 ( 安全型蝴蝶彎針 ( 針 + A /01/01 延長管 )SAFETY PORT-A GRIPPER NEEDLE(NEEDLE+EXTENSIO N TUBING)) 同功能類別 品 NDN02LH29YBA) 之支付點 明基材 276 依 ( 人工生物化學覆蓋物 A /01/01 料 /HYDROGEL/ 約 25GM,30GM,40GM) 同功能 類別品 WDD SN) 之支付點 1-18

19 122 WDD08FS0016U 安適康泡棉敷料 ( 滅菌 ):10X10cm 123 WDD08P10066V TAICEND 不沾黏高吸收傷口敷料 ( 滅菌 ): 泡棉敷料 /10 10CM 124 WDD08P10096V TAICEND 不沾黏高吸收傷口敷料 ( 滅菌 ): 泡棉敷料 /15 15CM 125 WDD HN " 赫曼 " 高吸收敷 料 ( 滅菌 )10X10CM 126 WDD HN " 赫曼 " 高吸收敷料 ( 滅菌 )10X20CM 127 WDD HN " 赫曼 " 高吸收敷料 ( 滅菌 )15X20CM Anscare Healus Foam(Sterile) FS 片 衛部醫器製壹字第 號 TAICEND Anti-Adhesion P Y 片 衛部醫器製壹字第 Superabsorbent Wound Dressing (Sterile):POLYURETHAN E DRESSING 號 TAICEND Anti-Adhesion P Y 片 衛部醫器製壹字第 Superabsorbent Wound Dressing (Sterile):POLYURETHAN E DRESSING 號 "Hartmann" Zetuvit hydrophilic wound dressing (sterile) 10X10CM "Hartmann" Zetuvit hydrophilic wound dressing (sterile) 10X20CM "Hartmann" Zetuvit hydrophilic wound dressing (sterile) 15X20CM 片 衛部醫器輸壹字第 號 片 衛部醫器輸壹字第 號 片 衛部醫器輸壹字第 號 廠商簡稱明基材料 初核給付生效核價說明支付點數規定日期 116 依 ( 人工生物化學覆蓋物 A /01/01 /FOAM DRESSING, 面積約 51cm2-100cm2) 同功能類 別品 WDD CA) 之支付點 A /01/01 泰陞 116 依 ( 人工生物化學覆蓋物 /FOAM DRESSING, 面積約 51cm2-100cm2) 同功能類別品 WDD08F0102ZW) 之支付點 泰陞 243 依 ( 人工生物化學覆蓋物 /FOAM DRESSING. 面積約 201cm2-250cm2) 同功能類別品 WDD SN) 之支付點 理工 116 依 ( 人工生物化學覆蓋物 /FOAM DRESSING, 面積約 51cm2-100cm2) 同功能類 別品 WDD CA) 之支付點 理工 225 依 ( 人工生物化學覆蓋物 /FOAM DRESSING, 面積約 151cm2-200cm2) 同功能類 別品 WDD CA) 之支付點 理工 326 依 ( 人工生物化學覆蓋物 /FOAM DRESSING, 面積約 251cm2-300cm2) 同功能類 別品 WDD BB) 之支付點 A /01/01 A /01/01 A /01/01 A /01/

20 128 WDD HN " 赫曼 " 高吸收敷料 ( 滅菌 )20X25CM 129 WDD HN " 赫曼 " 高吸收敷料 ( 滅菌 )20X40CM "Hartmann" Zetuvit hydrophilic wound dressing (sterile) 20X25CM "Hartmann" Zetuvit hydrophilic wound dressing (sterile) 20X40CM 片 衛部醫器輸壹字第 號 片 衛部醫器輸壹字第 號 廠商簡稱理工 理工 初核給付生效核價說明支付點數規定日期 401 依 ( 人工生物化學覆蓋物 A /01/01 /FOAM DRESSING, 面積約 401cm2-500cm2) 同功能類別品 WDD080451CSN) 之支付點 422 依 ( 人工生物化學覆蓋物 A /01/01 /FOAM DRESSING, 面積約 501cm2 以上 ) 同功能類別品 WDD F4) 之支付點 1-20

21 二 新增既有功能類別特材自付差額品項共 35 項 ( 項次 130~ 項次 164) 項次 特材代碼 特材中文品名 特材英文品名 產品型號 單位 許可證字號 130 CBP06ELUT3TM " 泰爾茂 " 阿提瑪 "TERUMO" DE-RQ- 衛部醫器輸字 斯特丹誠冠狀動 Ultimaster Tansei 22;25;27;30;35;40- 第 號 脈塗藥支架系統 Sirolimus Eluting 09;12;15;18;21;24;2 ( 自付差額 ) Coronary Stent 8;33;38-KSM System 廠商健保給付上給付生效核價說明簡稱限規定日期 泰爾茂 14,099 自付差額品項, 依 ( 塗藥或特 A213-2N 108/01/01 殊塗層血管支架 / 自付差額 ) 近 似功能類別品 CBP06ELUT2TM) 之支付點數暫 予支付, 超過部分由病患自 付 131 FALSNMFMT16Z 美德科 美來視軟式人工水晶 Miniflex Foldable Intraocular 體 ( 非球面軟式 Lens(Toric) 散光 )( 自付差額 ) 132 FALSNMLTT34L 藍提視 安普視散光多焦點人 LENTIS Mplus Toric Intraocular 工水晶體 ( 自付差 Lens 額品項 ) Miniflex Toric 片 衛部醫器輸字 第 號 LU-313 MF20T 片 衛部醫器輸字 第 號 康毅 2,744 自付差額品項, 依近似功能類別品 FALSNT0RCARY) 之支付點數暫予支付, 超過部分由病患自付 鈦沅 2,744 依 ( 特殊功能人工水晶體 ( 非球 面軟式 + 多焦點 + 散光 )) 同功能類別品 (FALSNMULT4A2) 之支付點 133 FALSNNS60Y4N 尼德克 非球 NIDEK TINTED 面軟式單片型淡 AND ASPHERIC 黃色人工水晶體 SINGLE-PIECE ( 非球面軟式 黃 IOL(NEX-ACRI AA 色人工水晶 1P) 體 )( 自付差額品項 ) 134 FALSNT0RC3RY 銳能 預裝式散光親水性人工水晶體推注系統 ( 自付差額品項 ) Rayner RayOne Toric Preloaded Hydrophilic Acrylic IOL Injection System NS-60YG 片 衛部醫器輸字 第 號 RAO610T 片 衛部醫器輸字 第 號 台灣展鑫 2,744 自付差額品項, 依近似功能類別品 FALSNWAVE1A1) 之支付點數暫予支付, 超過部分由病患自付 鈦沅 2,744 依 ( 特殊功能人工水晶體 ( 散光 非球面軟式 )) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FALSNT0RCARY) 之支付點 1-21

22 二 新增既有功能類別特材自付差額品項共 35 項 ( 項次 130~ 項次 164) 項次 特材代碼 特材中文品名 特材英文品名 產品型號 單位 許可證字號 135 FALSNTRFCLRY 銳能 預裝式 Rayner RayOne RAO603F 片 衛部醫器輸字 三焦點親水性人 Trifocal 第 號 工水晶體推注系 Preloaded 統 ( 自付差額品 Hydrophilic 項 ) Acrylic IOL Injection System 廠商健保給付上給付生效核價說明簡稱限規定日期 鈦沅 2,744 依 ( 特殊功能人工水晶體 ( 多焦 點 + 非球面軟式 )) 同功能類別 品 FALSNSERV1A2) 之支付點數暫 予支付 136 FALSNWAVE4A1 愛爾康 可銳清非球面疏水性 ALCON CLAREON IOL ASPHERIC 壓克力水晶體 ( 非 HYDROPHOBIC 球面 可濾部份 ACRYLIC 藍光 )( 自付差額 ) INTRAOCULAR LENS CNA0T0 片 衛部醫器輸字 第 號 愛爾康 2,744 依 ( 特殊功能人工水晶體 ( 非球 面軟式 + 黃色 )) 同功能類別品 FALSNWAVE1A1) 之支付點 137 FALSNWAVE56Z 美德科 美來視軟式人工水晶體 ( 非球面軟式 )( 自付差額 ) Miniflex Foldable Intraocular Lens(ASPHERICAL) 138 FBHBCCERA2DP " 帝富 " 陶瓷雙極 "DEPUY"CERAMIC 式髖關節系統 ( 自 BIPOLAR HIP 付差額品項, 超 SYSTEM 過部分由病患自付 ) 139 FBHPCCERA2DP " 帝富 " 陶瓷全人 "DEPUY"CERAMIC 工髖關節系統 ( 陶 HIP SYSTEM- 瓷 HEAD+ 超耐磨聚 CERAMIC 乙烯襯墊 )( 自付差額品項, 超過 HEAD+PINNACLE LINER 部分由病患自付 ) MF-5 片 衛部醫器輸字 第 號 由以下特材代碼合 :FBHB1103XNDP;FBH S1925XNDP;FBHS1L082 0DP;FBHS115570DP;FB HHCCERA2DP 由以下特材代碼合 :FBHC1P1NNADP;FBH S1L0820DP;FBHS1925X NDP;FBHS115570DP;FB HL1PNNPEDP;FBHHCCER A2DP 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 康毅 2,744 自付差額品項, 依近似功能類別品 FALSNSLAF04H) 之支付點數暫予支付, 超過部分由病患自付 壯生 壯生 依 ( 特殊材質人工髖關節 ( 陶 瓷 -CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM, 部分給付品項 )) 同功能類別品 FBHBCCERA15D) 之支付點 依 ( 特殊材質全人工髖關節 CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM( 陶瓷 HEAD 部分給付 ) 搭配傳統 STEM+CUP+LINER) 同功能類別品 FBHPC7000NU0) 之支付點 1-22

23 二 新增既有功能類別特材自付差額品項共 35 項 ( 項次 130~ 項次 164) 項次 140 FBHPE7000NU0 " 聯合 " 優磨二代 "UNITED" U-MOTION 全人工髖關節 ( 搭 II TOTAL HIP 配抗氧化高耐磨 SYSTEM:E-XPE CUP 聚乙烯全髖臼襯 LINER 墊 )( 自付差額品 項 ) 特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型號單位許可證字號 由以下特材代碼合 :FBHS11104NU0;FBH H1201XNU0;FBHC1306X NU0;FBHLE4067NU0 衛署醫器製字第 號 + 第 號 + 第 號 廠商簡稱聯合 健保給付上限 核價說明 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 給付 生效 規定 日期 141 FBHPE7100NU0 " 聯合 " 優磨二代全人工髖關節 (DELTA 陶瓷巨頭搭配抗氧化高耐磨聚乙烯全髖臼襯墊 )( 自付差額品項 ) "UNITED" U-MOTION II TOTAL HIP SYSTEM:DELTA HEAD TO E-XPE CUP LINER 142 FBHPEUTF1NU0 " 聯合 " 優磨二代全人工髖關節系 "UNITED"U-MOTION II TOTAL HIP 統 ( 楔型股柄 )( 搭 SYSTEM(UTF 配抗氧化高耐磨聚乙烯全髖臼襯 STEM):E-XPE CUP LINER 墊 )( 自付差額品 項 ) 143 FBHPEUTF1XU0 " 聯合 "DELTA 陶瓷球頭全人工髖關節系統 ( 楔型股柄 )( 搭配抗氧化高耐磨聚乙烯全髖臼襯墊 )( 自付差額品項 ) "UNITED"U-MOTION II TOTAL HIP SYSTEM(UTF STEM):DELTA HEAD TO E-XPE CUP LINER 144 FBHPEVTMA1BM " 邦美 " 今適穩維他命 E 陶瓷人工 " G7 Vitamin E Ceramic 髖關節系統 ( 自付 Total Hip System 差額品項 ) 由以下特材代碼合 :FBHS11104NU0;FBH HCCERA5U0;FBHC1306X NU0;FBHLE4067NU0 由以下特材代碼合 :FBHS1UTF1NU0;FBH H1201XNU0;FBHC1306X NU0;FBHLE4067NU0 由以下特材代碼合 :FBHS1UTF1NU0;FBH HCCERA5U0;FBHC1306X NU0;FBHLE4067NU0 由以下特材代碼合 :FBHC10214NBM;FBH LE29866Z1;FBHHCCERA 1BM;FBHHCCERA2Z1;FB HS17862NZ1;FBHS1771 1NZ1;FBHS12900NZ1;F BHS17850NZ1;FBHS178 57NZ1;FBHS11924NBM 衛署醫器製字第 號 + 第 號 + 第 號 衛署醫器製字第 號 + 第 號 + 第 號 衛署醫器製字第 號 + 第 號 + 第 號 號 號 聯合 聯合 聯合 捷邁 依全民健康保險藥物給付項目 及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 依全民健康保險藥物給付項目 及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 依全民健康保險藥物給付項目 及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 依全民健康保險藥物給付項目 及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 1-23

24 二 新增既有功能類別特材自付差額品項共 35 項 ( 項次 130~ 項次 164) 項次 145 FBHPEVTMA2BM " 邦美 " 今適穩維 " G7 他命 E 陶瓷人工 Vitamin E Ceramic 髖關節系統 - Total Hip System Option( 自付差額 - Option 品項 ) 特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型號單位許可證字號 146 FBHPEVTMA3BM " 邦美 " 今適穩雙動式維他命 E 陶瓷人工髖關節系統 ( 自付差額品項 ) "G7 Dual Mobility Vitamin E Ceramic Total Hip System 147 FBHPEVTMA4BM " 邦美 " 今適穩雙動式維他命 E 陶瓷人工髖關節系 " G7 Dual Mobility Vitamin E Ceramic Total 統 Option( 自付 Hip System-Option 差額品項 ) 148 FBHPEVTMA5BM " 邦美 " 今適穩合式維他命 E 陶瓷人工髖關節系統 ( 自付差額品項 ) " G7 Kinectiv Vitamin E Ceramic Total Hip System 由以下特材代碼合 :FBHC10214NBM;FBH LE29866Z1;FBHHCCERA 2BM;FBHHCCERR3Z1;FB HS17862NZ1;FBHS1771 1NZ1;FBHS12900NZ;FB HS17850NZ1;FBHS1785 7NZ1;FBHS11924NBM 由以下特材代碼合 :FBHC10214NBM;FBH LE30568Z1;FBHHCCERA 1BM;FBHHCCERA2Z1;FB HS17862NZ1;FBHS1771 1NZ1;FBHS12900NZ1;F BHS17850NZ1;FBHS178 57NZ1;FBHS11924NBM 由以下特材代碼合 :FBHC10214NBM;FBH LE30568Z1;FBHHCCERA 2BM;FBHHCCERR3Z1;FB HS17862NZ1;FBHS1771 1NZ1;FBHS12900NZ1;F BHS17850NZ1;FBHS178 57NZ1;FBHS11924NBM 由以下特材代碼合 :FBHC10214NBM;FBH LE29866Z1;FBHHCCERA 1BM;FBHHCCERA2Z1;FB HS1KTV1NZ 號 號 號 號 號 號 號 號 廠商簡稱捷邁 捷邁 捷邁 捷邁 健保給付上限 核價說明 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 給付 生效 規定 日期 依全民健康保險藥物給付項目 及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 依全民健康保險藥物給付項目 及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 依全民健康保險藥物給付項目 及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 1-24

25 二 新增既有功能類別特材自付差額品項共 35 項 ( 項次 130~ 項次 164) 項次 149 FBHPEVTMA6BM " 邦美 " 今適穩 "G7 合式維他命 E 陶 Kinectiv Vitamin 瓷人工髖關節系 E Ceramic Total 統 Option( 自付 Hip System-Option 差額品項 ) 特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型號單位許可證字號 150 FBHPEVTMA7BM " 邦美 " 今適穩雙動合式維他命 E 陶瓷人工髖關 "G7 Dual Mobility Kinectiv Vitamin E Ceramic 節系統 ( 自付差額 Total Hip System 品項 ) 151 FBHPEVTMA8BM " 邦美 " 今適穩雙動合式維他命 E 陶瓷人工髖關節系統 "G7 Dual Mobility Kinectiv Vitamin E Ceramic Total Hip System Option( 自付差額 - Option 品項 ) 152 FBHPEVTMB1BM " 邦美 " 今適穩維他命 E 人工髖關 " G7 Vitamin E Total 節系統 ( 自付差額 Hip System 品項 ) 由以下特材代碼合 :FBHC10214NBM;FBH LE29866Z1;FBHHCCERA 2BM;FBHHCCERR3Z1;FB HS1KTV1NZ1 由以下特材代碼合 :FBHC10214NBM;FBH LE30568Z1;FBHHCCERA 1BM;FBHHCCERA2Z1;FB HS1KTV1NZ1 由以下特材代碼合 :FBHC10214NBM;FBH LE30568Z1;FBHHCCERA 2BM;FBHHCCERR3Z1;FB HS1KTV1NZ1 由以下特材代碼合 :FBHC10214NBM;FBH LE29866Z1;FBHH19915 NBM;FBHH18018NZ1;FB HS17862NZ1;FBHS1771 1NZ1;FBHS12900NZ1;F BHS17850NZ1;FBHS178 57NZ1;FBHS11924NBM 號 號 號 號 號 號 號 號 廠商簡稱捷邁 捷邁 捷邁 捷邁 健保給付上限 核價說明 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 給付 生效 規定 日期 依全民健康保險藥物給付項目 及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 依全民健康保險藥物給付項目 及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 依全民健康保險藥物給付項目 及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 1-25

26 二 新增既有功能類別特材自付差額品項共 35 項 ( 項次 130~ 項次 164) 項次 153 FBHPEVTMB2BM " 邦美 " 今適穩雙 " G7 動式維他命 E 人 Vitamin E Total 工髖關節系統 ( 自 Hip System 付差額品項 ) 特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型號單位許可證字號 154 FBHPEVTMB3BM " 邦美 " 今適穩合式維他命 E 人 " G7 Kinectiv Vitamin 工髖關節系統 ( 自 E Total Hip 付差額品項 ) System 155 FBHPEVTMB4BM " 邦美 " 今適穩雙動合式維他命 E 人工髖關節系統 ( 自付差額品項 ) "G7 Dual Mobility Kinectiv Vitamin E Total Hip System 156 FBHRE6000NU0 " 聯合 " 優磨二代重建型全人工髖 "UNITED" U-MOTION II REVISION HIP 關節 ( 搭配抗氧化 SYSTEM:E-XPE CUP 高耐磨聚乙烯全 LINER 髖臼襯墊 )( 自付 差額品項 ) 157 FBHRE6100NU0 " 聯合 " 優磨二代重建型全人工髖關節 (DELTA 陶瓷巨頭搭配抗氧化高耐磨聚乙烯全髖臼襯墊 )( 自付差額品項 ) "UNITED" U-MOTION II REVISION HIP SYSTEM:DELTA HEAD TO E-XPE CUP LINER 由以下特材代碼合 :FBHC10214NBM;FBH LE30568Z1;FBHH19915 NBM;FBHH18018NZ1;FB HS17862NZ1;FBHS1771 1NZ1;FBHS12900NZ1;F BHS17850NZ1;FBHS178 57NZ1;FBHS11924NBM 由以下特材代碼合 :FBHC10214NBM;FBH LE29866Z1;FBHH19915 NBM;FBHH18018NZ1;FB HS1KTV1NZ1 由以下特材代碼合 :FBHC10214NBM;FBH LE30568Z1;FBHH19915 NBM;FBHH18018NZ1;FB HS1KTV1NZ1 由以下特材代碼合 :FBHS11104RU0;FBH H1201XNU0;FBHC1306X NU0;FBHLE4067NU0 由以下特材代碼合 :FBHS11104RU0;FBH HCCERA5U0;FBHC1306X NU0;FBHLE4067NU 號 號 號 號 號 號 號 號 衛署醫器製字第 號 + 第 號 + 第 號 衛署醫器製字第 號 + 第 號 + 第 號 廠商簡稱捷邁 捷邁 捷邁 聯合 聯合 健保給付上限 核價說明 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 給付 生效 規定 日期 依全民健康保險藥物給付項目 及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 依全民健康保險藥物給付項目 及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 1-26

27 二 新增既有功能類別特材自付差額品項共 35 項 ( 項次 130~ 項次 164) 項廠商特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型號單位許可證字號次簡稱 158 FBHREVTMA1BM " 邦美 " 今適穩維 " G7 由以下特材代碼 衛署醫器輸字 捷邁 他命 E 陶瓷重建 Vitamin E Ceramic 合 :FBHC10214NBM;FBH 第 型人工髖關節系 Revision Total LE29866Z1;FBHHCCERA 統 ( 自付差額品 Hip System 1BM;FBHHCCERA2Z1;FB 號 + 項 ) HS30102NZ1;FBHS3784 衛部醫器輸字 6NZ1 第 號 159 FBHREVTMA2BM " 邦美 " 今適穩維他命 E 陶瓷重建型人工髖關節系 "G7 Vitamin E Ceramic Revision Total 統 Option( 自付 Hip System - 差額品項 ) Option 160 FBHREVTMA3BM " 邦美 " 今適穩雙動式維他命 E 陶瓷重建型人工髖 "G7 Dual Mobility Vitamin E Ceramic 關節系統 ( 自付差 Revision Total 額品項 ) Hip System 161 FBHREVTMA4BM " 邦美 " 今適穩雙動式維他命 E 陶瓷重建型人工髖關節系統 "G7 Dual Mobility Vitamin E Ceramic Revision Total Option( 自付差額 Hip System - 品項 ) Option 162 FBHREVTMB1BM " 邦美 " 今適穩維他命 E 重建型人工髖關節系統 ( 自付差額品項 ) "G7 Vitamin E Revision Total Hip System 由以下特材代碼合 :FBHC10214NBM;FBH LE29866Z1;FBHHCCERA 2BM;FBHHCCERR3Z1;FB HS30102NZ1;FBHS3784 6NZ1 由以下特材代碼合 :FBHC10214NBM;FBH LE30568Z1;FBHHCCERA 1BM;FBHHCCERA2Z1;FB HS30102NZ1;FBHS3784 6NZ1 由以下特材代碼合 :FBHC10214NBM;FBH LE30568Z1;FBHHCCERA 2BM;FBHHCCERR3Z1;FB HS30102NZ1;FBHS3784 6NZ1 由以下特材代碼合 :FBHC10214NBM;FBH LE29866Z1;FBHH19915 NBM;FBHH18018NZ1;FB HS30102NZ1;FBHS3784 6NZ 號 號 號 號 號 號 號 號 捷邁 捷邁 捷邁 捷邁 健保給付上限 核價說明 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 給付 生效 規定 日期 依全民健康保險藥物給付項目 及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 依全民健康保險藥物給付項目 及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 依全民健康保險藥物給付項目 及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 依全民健康保險藥物給付項目 及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 1-27

28 二 新增既有功能類別特材自付差額品項共 35 項 ( 項次 130~ 項次 164) 項次 163 FBHREVTMB2BM " 邦美 " 今適穩雙 " G7 Dual 動式維他命 E 重 Mobility Vitamin 建型人工髖關節 E Revision Total 系統 ( 自付差額 Hip System 品項 ) 特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型號單位許可證字號 164 FHVD1CRPAVR5 " 里凡諾瓦 " 可朗主動脈心臟瓣膜 ( 自付差額 ) "LivaNova"Crown PRT Aortic Pericardial Heart Valve 由以下特材代碼合 :FBHC10214NBM;FBH LE30568Z1;FBHH19915 NBM;FBHH18018NZ1;FB HS30102NZ1;FBHS3784 6NZ1 CNA- 19;21;23;25;27;29 個 號 號 號 廠商簡稱捷邁 中訊企業 健保給付上限 核價說明 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議特材部分第 33 次 (107 年 7 月 ) 會議結論及本署 107 年 9 月 7 日健保審字第 號公告通知廠商函辦理 43,613 自付差額品項, 依 ( 自付差額耐久性生物織心臟瓣膜 ) 近似功能類別品 FHVD1MAPH1R5) 之支付點數暫予支付, 超過部分由病患自付 給付 生效 規定 日期 1-28

29 三 新增既有功能類別特材擴增及刪除產品型號共 22 項 ( 項次 165~ 項次 186) 項次特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型號單位許可證字號 165 BBF03FB120SG 十美牌 餵食引導器 ( 未滅菌 )- 重力式餵食袋 166 CBC03AZT01CK " 曲克 " 蘭尼思腹主動脈瘤支架暨輸送導引系統 ( 主體 + 分支體 *2) Sigma Feed tube guide (Non- Sterile) "Cook"Zenith Flex AAA Endovascular Graft with Z- Trak Introduction System FB1200( 自 型號變更為 FG1200) 條 衛署醫器製壹 字第 號 TFFB-22:36-82;95;96;111;113;125;131;140;149-ZT+;(TFLE- 8:24-37:124-ZT 自 刪除 ;)(ZSLE-9:13-39:122-ZT;ZSLE-16:24-39:90-ZT(2 支 ); 自 生效 )( 擴增 TFLE-8:10-37;54;71;88;105;122-ZT;TFLE-12:14-39;56;73;90;107;124-ZT;TFLE-16:24-39;56;73;90-ZT 自 生效 );( 刪除 ZSLE- 9:13-39:122-ZT;ZSLE-16:24-39:90-ZT(2 支 ) 自 生效 )( 擴增 CBC03AAA05CK 及 CBC03ZPT01CK 自 生效 ) 衛署醫器輸字曲克第 號 號 號 廠商初核支簡稱付點數 核價說明 聯和 72.0 變更產品型號為 FG1200 擴增產品型號 (CBC03AAA05CK 及 CBC03ZPT01CK) 給付規定 生效日期 E /01/01 A /01/ CBC03ZFEN1CK " 曲克 " 藍尼思腹主動脈瘤支架暨導引系統 ( 主體 + 分支體 *2) "COOK"ZENITH FENESTRATED AAA ENDOVASCULAR GRAFT W/H&L-B ONE-SHOT INTRODUCTION SYSTEM ZFEN-D-12;16;20;24-28;45;62-76;94;109;124+(TFLE-8:24-37:124;-ZT 自 刪除 );(ZSLE-9:13-39:122-ZT;ZSLE- 16:24-39:90-ZT(2 支 ); 自 生效 )(UNIBODY- 22;24-81;98;115;132 自 生效 )( 擴增 TFLE- 8:10-37;54;71;88;105;122-ZT;TFLE-12:14-39;56;73;90;107;124-ZT;TFLE-16:24-39;56;73;90-ZT 自 生效 );( 刪除 ZSLE- 9:13-39:122-ZT;ZSLE-16:24-39:90-ZT(2 支 ) 自 生效 )( 擴增 CBC03AAA05CK 及 CBC03ZPT01CK 自 生效 ) 號 號 + 衛部 號 號 號 曲克 擴增產品型號 (CBC03AAA05CK 及 CBC03ZPT01CK) A /01/

30 三 新增既有功能類別特材擴增及刪除產品型號共 22 項 ( 項次 165~ 項次 186) 項次特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型號單位許可證字號 168 CDP01GPL00KQ " 優式 " 導入 / 引 流導管及其附件 ( 滅菌 ) "URESIL" INTRODUCTION/DRA INAGE CATHETER AND ACCESSORIES (STERILE) GPL2-0625:1630/;MPL2-0625:1030/;KDL2-0617:1017/;GPJ-1620:1425(HB;H);NCL2-0850:1450HB;CFL2-0814:1014H;(NCL2-0835H;NCL2-1035H;NCL2-1235H;NCL2-1435H;CCL2-0850H;CCL2-1050H;CCL2-1250H;CCL2-1450H 自 起生效 );(GPL2-1225HB;GPL2-1425HB;GPL2-1225H;GPL2-0825H;GPL2-1025H;CFL2-0814H;CFL2-1014H 自 起刪除 ) 自 起有效型號 (GPL2-0625;0830;1030;1230;1430;1630-HB);(GPL2-0625;0830;1030;1230;1430;1630-H);(GPL2-0625;0830;1030;1230;1430;1630);(NCL2-0850;1050;1250;1450-HB);(MPL2-0625;0830;1030-HB);(MPL2-0625;0830;1030- H);(MPL2-0625;0830;1030);(KDL2-0617;0817;1017-HB);(KDL2-0617;0817;1017- H);(KDL2-0617;0817;1017);(GPJ- 0620;0825;1025;1225;1425-HB);(GPJ- 0620;0825;1025;1225-H);(GPJ- 0620;0825;1025;1225);(NCL2-0835;1035;1235;1435-H);(CCL2-0850;1050;1250;1450-H) 衛署醫器輸壹字第 號 廠商初核支給付生效核價說明簡稱付點數規定日期 美實 1,720 擴增產品型號 NCL2-0835H;NCL2-1035H;NCL2-1235H;NCL2-1435H;CCL2-0850H;CCL2-1050H;CCL2-1250H;CCL2-1450H 刪除產品型號 GPL2-1225HB;GPL2-1425HB;GPL2-1225H;GPL2-0825H;GPL2-1025H;CFL2-0814H;CFL2-1014H 169 CMV01P2710TM " 泰爾茂 " 普羅葛 萊特血管攝影導 管 "TERUMO" PROGREAT MICRO CATHETER SYSTEM MC-PP27-10;11;13-C;5;7;1((MC-AC218-A;W- 6)(MC-AC238-E;W-6)(MC-BC2-1;3-8B6) 自 生效 )((MC-PC20-11;13;15)(MC-PC20-11;13;15- Y) 自 生效 ) 號 泰爾茂 13,400 本署同意擴增產品型號 (MC-PC20-11;13;15)(MC-PC20-11;13;15-Y) I /01/ CRT VK " 旭邦 " 柔得多幼 兒型氣切管 - 有 氣囊 "Vitaltec" Rota- Trach Pediatric Tracheostomy Tube(CUFFED) VT ;VT ( 自 變更產品型號為 ; ) 衛部醫器製字第 號 旭邦 332 變更產品型號為 ;

31 三 新增既有功能類別特材擴增及刪除產品型號共 22 項 ( 項次 165~ 項次 186) 項次特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型號單位許可證字號 171 CVA01HNR02CK " 曲克 " 皇家血管 攝影導管 "COOK" ROYAL FLUSH PLUS ANGIOGRAPHIC CATHETER HNR4.5;5.0;5.5;6.0;6.5;7.0-35;38- 條 65;70;80;90;100;110-;M;P;ST;Y-4S;6S;8S;10S- TYPE( 自 型號重整為 HN(R)-4.0;5.0-35(38)-65;70:110-M;P;ST;Y-4S:10S- CFP;GENSINI;MAN;0;PATEL;PED;PIG;VCF;VOTT)( 自 型號重整為 HN(R)5.0-35;38-65;70:110-M;P;ST;Y-4S:10S- CFP;GENSINI;MAN;0;PATEL;PED;PIG;VCF;VOTT 及 HN(R) ;70:110-M;P;ST;Y-4S:10S- CFP;GENSINI;MAN;0;PATEL;PED;PIG;VCF;VOTT) 自 刪除 (HN(R)5.0-35;38-65;70:110- M;P;ST;Y-4S:10S- MAN;0;PATEL;VCF;VOTT);(HN(R) ;70:110-M;P;ST;Y-4S:10S- MAN;0;PATEL;VCF;VOTT) 自 有效型號 (HN(R)5.0-35;38-65;70:110-M;P;ST;Y-4S:10S- CFP;GENSINI;PED;PIG);(HN(R) ;70:110-M;P;ST;Y-4S:10S- CFP;GENSINI;PED;PIG) 號 廠商初核支給付生效核價說明簡稱付點數規定日期 曲克 543 刪除產品型號 (HN(R)5.0-35;38-65;70:110- M;P;ST;Y-4S:10S- MAN;0;PATEL;VCF;VO TT);(HN(R) ;70:110- M;P;ST;Y-4S:10S- MAN;0;PATEL;VCF;VO TT) 172 CVA02ABCDGTM " 泰爾茂 " 歐帝克 血管攝影導管 "TERUMO"RADIFOCU S OPTITORQUE ANGIOGRAPHIC CATHETER 請參考圖檔 條 衛署醫器輸字 第 號 泰爾茂 543 擴增並重整產品型號, 由以下特材代碼合 :CVA02APLPRTM CVA02APRHLTM CVA02BABCHTM CVA02CLRJRTM CVA02CRFJRTM 及 CVA02RDTR9TM 173 CVA02FGFKLTM " 泰爾茂 " 血管攝 影導管 "TERUMO"RADIFOCU S ANGIOGRAPHIC CATHETER 請參考圖檔 條 衛署醫器輸字 第 號 泰爾茂 543 擴增及重整產品型號, 由以下特材代碼合 :CVA02DADBETM CVA02DCDEGTM CVA02DGEA9TM 及 CVA02EBCGJTM 174 CXE SB " 波士頓科技 " 定 位參考貼片 "Boston Scientific"Locat ion Reference Patch Kit (M004RAPATCH11(1 包 5 裝 ) 本特材支付以 1 為單位 )(M004RAPATCH10(1 包 1 裝 ) 起生效 ) 號 波士頓 26,623 擴增產品型號 M004RAPATCH10(1 包 1 裝 ) B /01/

32 三 新增既有功能類別特材擴增及刪除產品型號共 22 項 ( 項次 165~ 項次 186) 項次特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型號單位許可證字號 175 FBD00001XNY2 " 亞太醫療 " 股骨壓迫性骨板系統 ( 壓迫性骨板 + 拉力骨釘 + 壓迫骨釘 ) "Syntec"Dynamic Hip/Condylar Screw Plate System :70;281220:60;281320:60;281410:420; :560( 擴增產品型號 : 骨板 ;281110;281180;281400;281440;281450; ;281480; 骨釘 :280500;280550;280600; ;280700;280750;280800;280850;280900; ;280000;280050;280100;280150;280200; ;280300;280350;280400;280450;280970; ; 自 生效 );( 擴增產品型號 : 骨板 自 生效 ) 衛署醫器製字第 號 廠商簡稱亞太醫療 初核支付點數 核價說明 6,796 擴增產品型號 : 骨板 給付生效規定日期 176 FBEF624734SN " 史耐輝 " 泰勒外固定架 ( 基本件 :Wire*2;Ring *2;Strut*6;Pin *2-3) 177 FBHPCCERA1DP " 帝富 " 陶瓷全人工髖關節系統 ( 陶瓷 HEAD+ 陶瓷 LINER) 自付差額品項, 超過部分由病患自付 178 FBN05403S1Y2 " 亞太醫療 " 金寶 骨髓內釘系統 : 股骨髓內釘 179 FBSFA82501Y2 " 亞太醫療 " 春菊 聚醚醚酮椎籠 ( 腰椎後開型 ) "Smith & Nephew" TAYLOR Spatial Frame System "DEPUY"CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM "SYNTEC"KING BO INTERLOCKING NAILS SYSTEM:FEMORAL(N AILX1+SCREWX3) "SYNTEC"PEEK VERTEBRAE INTERBODY CAGE Wire:102102; ; Pin: ;122710; ; Ring: :0117;0123:0127;0131:0137;0141:0145;015 4;0155;( ;0133;1306:1309;0112:0117- X; :05 自 生效 ) ; Strut: ;0210;0220;0230;0705;0710;0720;0730;( 自 生效 ) L84008;010;012;020;022;024; ;048;05 2;054;058;062; ;054;058;062;(STEM 及 CUP 依傳統件型號 ); 自 起型號重新整理, 由以下特材代碼合 :FBHC1P1CUPDP;FBHC1P1NNADP;FBHS1L0820DP;F BHS1135XNDP;FBHS1925XNDP;(FBHLCCERA2DP;FBHH CCERA2DP 自 生效 );(FBHC1P1CUPDP;FBHS1135XNDP 自 刪除 );(FBHS115570DP 自 生效 ) S880034:39L;R;S :40-9L;R;S880046N- 11L;R;S880052N-12L;R;S880058N-13:63N- 13L;R;S880064N-14:70N- 14L;R;S880080:91;S880061:075;( 擴增 S L;9R 自 生效 ) :504;825531;534;825561:564;825511:515 個 ;825541:545;825571:575;( 擴增產品型號 :526;551:556;581:586;591:595;601:605;611 :615;621:625;631:635;641:645 自 生效 ) 號 號 號 號 號 號 衛署醫器製字第 號 衛署醫器製字第 號 史耐輝 272,170 擴增產品型號 Ring: ;0133;1306:130 9;0112:0117- X;Strut: 壯生 亞太醫療 亞太醫療 刪除產品型號 FBHC1P1CUPDP;FBHS1 135XNDP; 擴增產品型號 FBHS115570DP 7,671 擴增產品型號 S L;9R 21,017 擴增產品型號 :526;551:556;58 1:586;591:595;601: 605;611:615;621:62 5;631:635;641:645 D /01/01 D /01/01 D /01/

33 三 新增既有功能類別特材擴增及刪除產品型號共 22 項 ( 項次 165~ 項次 186) 項次特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型號單位許可證字號 180 FBSFAC2331DP " 帝富脊椎 " 康赫脊椎架系統 : 碳纖複合 ( 每節限置放 1 個 ) "DEPUY SPINE"CONCORDE BULLET SPINAL SYSTEM 個 107:113;212:213;408:413;512:513)( :115;208:215;408:415;510:515);( :115;208:215;410:415;510:515)( 刪除 ;510; ;115;215;413;415;510;512;514;515 自 生效 )( 擴增型號 ;27-107S:111S;212S;213S;408S:411S;512S;513S; S;111S;113S;208S:210S;212S;213S 自 生效 ) 號 廠商初核支給付生效核價說明簡稱付點數規定日期 壯生 39,918 擴增產品型號 D /01/01 23;27-107S:111S;212S;213 S;408S:411S;512S;5 13S; S;111S;113S;208 S:210S;212S;213S; 刪除產品型號 ;510; ;115;215;413;41 5;510;512;514; FHPL19288NST " 聖猷達 " 心臟節 律器導線 182 FHPL19288UST " 聖猷達 " 佩斯賽 得心臟節律器導 線 183 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜骨固定系統 - 顱顏頜骨固定系統 - 直型骨板 16;20 孔, 厚 0.6 mm 184 FPP WR " 拜而美 " 顱顏頜骨固定系統 - 圓頭銼孔骨板, 厚 0.5MM 185 NBS070539L3N " 根本 " 顯影注射筒套 : 注射筒 2 支 +60" 螺旋 Y 管 + 填充管 "SJM" IMPLANTABLET CARDIAC PACING LEADS "SJM"PACESETTER TENDRIL IMPLANTABLE CARDIAC PACING LEAD System - Straight Plate 16; 20 Hole,T 0.6 mm System- BURR HOLE PLATE,T 0.5MM "NEMOTO"DISPOSAB LE SYRINGE KIT:SYRINGE*2+CO ILED LINE+J TUBE TENDRIL STS(1988TC/2088TC)( 刪除 1988TC 自 生效 );( 型號重整 :TENDRIL STS2088TC(65;100cm) 自 生效 ) TENDRIL STS 1988TC/2088TC( 刪除 1988TC 自 生效 );( 型號重整 :TENDRIL STS 2088TC(34;40;65;85;100cm 自 生效 )) 條 條 號 號 ;( 自 起生效 ) 個 衛部醫器輸字 第 ( ;9);( ;8);( 自 起生效 ) TM0539L;TM0539M;TM0539Q;( 擴增 TM0539AA 於 起生效 ) 個 衛部醫器製字第 號 雅培 7,204 刪除產品型號 1988TC; 型號重整 :TENDRIL STS 2088TC(65;100cm) 雅培 7,204 刪除產品型號 1988TC;( 型號重整 :TENDRIL STS 2088TC(34;40;65;85 ;100cm) 德芮達 3,981 擴增產品型號 德芮達 5,823 擴增產品型號 太平洋 417 擴增產品型號 TM0539AA B /01/01 B /01/

34 三 新增既有功能類別特材擴增及刪除產品型號共 22 項 ( 項次 165~ 項次 186) 項次特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型號單位許可證字號 186 TSS R 羅氏智航血糖機 - 血糖試紙 (10 片 50 片 100 片 / 瓶 ) Accu-Chek Guide- Glucose Tset Strip Guide ; ;( 擴增 於 起生效 ) 片 號 廠商簡稱羅氏 初核支付點數 核價說明 擴增產品型號 (100 片 ) 給付 生效 規定 日期 T /01/