CBP06ELUT1TM CBP06ELUT1YV CBP06ELUT2AB CBP06ELUT2BS CBP06ELUT2CD CBP06ELUT2M4 CBP06ELUT2SB CBP06ELUT2TM CBP06ELUT2YV CBP06ELUT3AB TERUMONOBORI 'DE-RA2

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1 特材收錄品項表 特材代碼核價類別自付差額品名規格產品型號單位參考價生效日期 CBP06ELUT1AB CBP06ELUT1BB CBP06ELUT1BK CBP06ELUT1BS CBP06ELUT1CD CBP06ELUT1HC CBP06ELUT1M4 CBP06ELUT1QR CBP06ELUT1RB CBP06ELUT1SB ABBOTTXIENCE V EVEROLIMUS ELUTING CORONARY ' : STENT SYSTEM 艾 28;( 型號 : 諾莉茉斯冠狀動脈 08: ; 自塗藥支架, 部分給 起生效 ) 付品項, 適應症見備註欄, 並註明其禁忌症勿使用 事前審查事前審查備註代碼生效迄日申請者簡稱生效日期 SET /01/01 097/10/01 N A213-2N 999/12/31 亞培 COROFLEX PLEASE PACLITAXEL- ELUTING CORONARY ' :03;10:13;20:23;30:33; 40:43;( STENT SYSTEM 部 04;15;24;34;44; 自分給付品項紫杉醇 起生效 );( 釋放型冠狀動脈血 50:54;60:64; 自 起 SET /01/01 099/04/01 N A213-2N 999/12/31 台灣柏朗 管支架 * 適應症見 生效 ) 備註, 並註明其禁 忌症勿使用 BIOTRONIKORSIR O SIROLIMUS ELUTING '364469:364492;364499: CORONARY ;(391- STENT SYSTEM" 234:241;018:021; 自百多力 " 歐禧樂西 生效 ) 羅莫司冠狀動脈塗藥支架系統 ( 自付差額品項 ) SET /01/01 103/01/01 N A213-2N 999/12/31 百多力 BIOSENSORSBIOM ATRIX DRUG ELUTING 'BMXT- CORONARY 2208:4008;2211:4011;22 STENT SYS 釋放型 14:4014;2218:4018;2224 SET 冠狀動脈支架系統 :3224;3523;4023;2228:4 品項 * 適 028 應症見備註, 並註 0 104/10/01 099/10/01 N A213-2N 999/12/31 德俐行 明禁忌症不可使用 CORDIS CYPHER SIROLIMUS- 'CRS-08;13- ELUTING STENT 225:450;CRS- 2.25MM:5.00MM 18;23;28;33-8MM:33MM 部分 225:500;CRA-08- 給付品項 * 適應症 225:450;CRA- 請見備註欄. 並註明 13;18;23;28;33-225:500 其禁忌症不可使用. HEXACATHPREM OUNTED CORONARY 'LICM2.0:3.5- STENT 7STI2;LICM2.0:4.0- HELISTENT 10STI2;LICM2.0:5.0- TITAN2" 海斯凱 " 泰 13STI2;LICM2.5:5.0- 坦 2( 塗層 ) 冠狀動脈 16;19- 血管支架 * 部分給 STI2;LICM2.5:4.0- 付品項, 適應症見 22;28-STI2 備註欄, 並註明禁忌症不可用 SET 0 098/04/01 095/12/01 N A213-2N 999/12/31 壯生和壯生 SET /01/01 101/07/01 N A213-2N 999/12/31 鏵甡 MEDTRONIC ENDEAVOR 'EN225- ELUTING 08X:30X;EN250- CORONARY 08X:30X;EN275- STENT SYSTEM 08X:30X;EN MM:4.0MM 09X:30X;EN350-8MM:30MM 部分給 09X:30X;EN400- 付品項 * 適應症請 09X:30X 見備註欄. 並註明其 SET 0 101/07/01 096/04/01 N A213-2N 999/12/31 美敦力 禁忌症不可使用. MERILBIOMIME SIROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM" 'SR#1:54 組 /01/01 103/11/01 N A213-2N 999/12/31 埃默高 渼瑞爾 " 拜歐邁冠 狀動脈塗藥支架系 統 ( 自付差額品項 ) ORBUSGENOUS R STENT 傑納斯冠狀 '225;227- 動脈血管支架輸送 092;132;152;182;232- 系統 2.5MM:4.0MM 5;230;235;240-9MM:33MM 部分 092;132;152;182;232;28 給付品項. 適應症請 2;332-5 見備註欄. 並註明其禁忌症不可使用. TAXUS EXPRESS PACLITAXEL- ELUTING 'H CORONARY 220:400;H STENT SYSTEM 12;16;20; :5.00MM 220:500;H :32MM. 28;32-270:500 品項 *. 並註明其禁忌症不可使用 SET /01/01 097/04/01 N A213-2N 999/12/31 祥豐 SET 0 103/05/01 095/12/01 N A213-2N 999/12/31 波士頓 衛生署許可證字號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號

2 CBP06ELUT1TM CBP06ELUT1YV CBP06ELUT2AB CBP06ELUT2BS CBP06ELUT2CD CBP06ELUT2M4 CBP06ELUT2SB CBP06ELUT2TM CBP06ELUT2YV CBP06ELUT3AB TERUMONOBORI 'DE-RA25;RA30- DRUG STENT 08SM;14SM;18SM;24S SYSTEM M;28SM;DE-RA35-2.5MM:3.5MM 08LM;14LM;18LM;24L 8MM:28MM 冠狀動 SET /01/01 099/10/01 N A213-2N 999/12/31 泰爾茂 M;28LM;(DE-RA27- 脈塗藥支架部分 08SM;14SM;18SM;24S 給付品項 * 適應症 M;28SM 自 生請見備註, 並註明效 ) 其禁忌症不可使 CIDJANUS OPTIMA CARBOSTENT W 'JS- DELIVERY SYS" 喜 2512:2525;27512:27525; 安汀 " 真神奧普帝 3012:3031;3512:3531;40 SET 馬塗藥冠狀動脈血 12: /01/01 101/10/01 N A213-2N 999/12/31 奧生 管支架, HV;(CODE:ICV8605:IC 品項 * 給付規定見 V8627) 備註欄, 並註明其 禁忌症不可使用 ABBOTTPROMUS EVEROLIMUS ELUTING CORONARY ' B: STENT SYSTEM 冠 28B;( 型號 : 狀動脈塗藥支架系 08B: B; 自統, 品項 起生效 ),, 並註明其禁忌症不可使用 SET 0 102/08/01 097/10/01 N A213-2N 999/12/31 亞培 BIOSENSORSBIOM ATRIX FLEX DRUG ELUTING CORONARY 'BMX-22;40- STENT SYS 拜美翠 08;11;14;18;24;28;BMX- SET 弗雷絲藥物釋放冠 25;27;30; /01/01 101/04/01 N A213-2N 999/12/31 德俐行 狀動脈支架, 部分 08;11;14;18;24;28;33;36 給付品項 * 適應症見備註, 並註明禁忌症不可用 CORDISCYPHER SELECT+SIROLIM US-ELUTING CORONARY STENT 2.25:3.50MM 8:33MM 品項 *. 並註明其禁 'CRB08-225:350;CRB13-225:350;CRB18-225:350;CRB23-225:350;CRB28-225:350;CRB33-225:350 忌症不可使用. MEDTRONICENDE AVOR SPRINT ZOTAROLIMUS 'ENSP225- ELUTING 08X:30X;ENSP250- CORONARY 08X:30X;ENSP275- STENT SYSTEM 釋 08X:30X;ENSP300- 放型冠狀動脈支架 09X:30X;ENSP350-, 品項 * 09X:30X;ENSP400- 適應症見備註, 並 09X:30X 註明其禁忌症不可使用 TAXUS LIBERTE MONORAIL PACLITAXEL- ELUTING CORONARY STENT SYSTEM 2.25:3.5MM 8:32MM. 'H :32350;(H ;H :32500; 自 生效 );(H :400; 自 生效 ) SET 0 101/07/01 096/04/01 N A213-2N 999/12/31 壯生和壯生 SET 0 102/08/01 097/07/01 N A213-2N 999/12/31 美敦力 SET /01/01 099/04/01 N A213-2N 999/12/31 波士頓 品項.. 並註明其禁忌症不可使用 TERUMOULTIMAS TER SIROLIMUS ELUTING CORONARY 'DE-RD25;27;30;35;40- STENT SYSTEM" 09;12;15;18;24;28-KSM 組 /01/01 105/01/01 N A213-2N 999/12/31 日商泰爾茂 泰爾茂 " 阿提瑪斯 特冠狀動脈塗藥支 架系統 ( 自付差額 ) CIDCRE8 ELUTING CORONARY STENT WITH 'ICLI-(25;275- DELIVERY 12;16;20;25)(30;35;40;45 SYSTEM" 喜安汀 " -12;16;20;25;31) 擴立安塗藥冠狀動脈血管支架 ( 自付差額 ) 組 /01/01 105/01/01 N A213-2N 999/12/31 奧生 ABBOTTXIENCE PRIME EVEROLIMUS ELUTING ' CORONARY 08;12;15;18;23;28;10117 STENT SYSTEM 冠 SET 07: 狀動脈塗藥支架系 08;12;15;18;23;28;33;38 統部份給付品項 * /01/01 100/01/01 N A213-2N 999/12/31 亞培, 並註明其禁忌症不可使用 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號

3 CBP06ELUT3BS CBP06ELUT3M4 CBP06ELUT3SB CBP06ELUT4AB CBP06ELUT4BS CBP06ELUT4M4 CBP06ELUT4SB CBP06ELUT5AB CBP06ELUT5M4 CBP06ELUT5SB BIOSENSORSBIOM ATRIX NEOFLEX DRUG ELUTING CORONARY 'BMXP-22;40- STENT SYSTEM" 08:28;BMXP- 柏盛 " 拜美翠尼奧 25;27;30;35-08:36 弗雷絲藥物釋放冠狀動脈支架系統 ( 自付差額品項 ) 組 /01/01 104/03/01 N A213-2N 999/12/31 德俐行 ENDEAVOR RESOLUTE ZOTAROLIMUS- ELUTING CORONARY 'ERES X:27508X;30009X :40009X;22512X:40012 STENT SYSTEM 釋 X;22514X:27514X;3001 放型冠狀動脈支架 5X:40015X;22518X:400 系統, 品 18X;22524X:40024X;22 項, 適應症見備註 530X:40030X, 並註明其禁忌症不可用 SET /01/01 098/07/01 N A213-2N 999/12/31 美敦力 BOSTON SCIENTIFICTAXUS LIBERTE LONG MONORAIL PACLITAXEL- 'H ELUTING 270;300;350;400 CORONARY STENT SYS 紫杉醇釋放型冠狀動脈支架 * 適應證見備註 SET 0 104/03/01 099/04/01 N A213-2N 999/12/31 波士頓 ABBOTTXIENCE XPEDITION EVEROLIMUS ELUTING ' CORONARY 08;12;15;18;23;28;10702 SET /01/01 103/01/01 N A213-2N 999/12/31 亞培 STENT SYSTEM" 50: 亞培 " 賽恩斯征艾 08;12;15;18;23;28;33;38 諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 ( 自付差額品項 ) BIOSENSORSAXX ESS DRUG ELUTING CORONARY BIFURCATION 'AXBF- STENT SYSTEM" 3011;3014;3511;3514 柏盛 " 亞瑟士藥物釋放型冠狀動脈分叉支架系統 ( 自付差額品項 ) MEDTRONICENDE AVOR RESOLUTE ZOTAROLIMUS- ELUTING CORONARY 'ERES30038X;ERES350 STENT SYS 釋放型 38X;ERES40038X 冠狀動脈支架系統 品項, 適應症見備註, 並註明其禁忌症勿用 組 /01/01 104/03/01 N A213-2N 999/12/31 德俐行 SET /01/01 100/04/01 N A213-2N 999/12/31 美敦力 BOSTON SCIENTIFICTAXUS ELEMENT PACLITAXEL- ELUTING CORONARY 'H :400;H ;16;20;24;28;32;- SET /01/01 100/01/01 N A213-2N 999/12/31 波士頓 STENT SYS 冠狀動 220:500;H 脈塗藥支架系統 * 250:400 品項, 適 應症見備註, 並註 明禁忌症不可用 ABBOTTXIENCE XPEDITION 48 EVEROLIMUS ELUTING CORONARY ' ; ;10703 STENT SYSTEM" 00; 亞培 " 賽恩斯征長型艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 ( 自付差額品項 ) 組 /01/01 103/11/01 N A213-2N 999/12/31 亞培 MEDTRONICRESO LUTE INTEGRITY ZOTAROLIMUS- ELUTING CORONARY STENT SYS" 美敦力 " 釋放型冠狀動脈支架 *, 給付規定見備註, 並註明禁忌症勿用 'RSINT-225;250;275-08;12;14;18;22;26;30- X;RSINT-300;350;400-09;12;15;18;22;26;30;34; 38-X SET /01/01 102/01/01 N A213-2N 999/12/31 美敦力 BOSTON SCIENTIFICPROM US ELEMENT EVEROLIMUS- 'H ELUTING 08;12;16;20;24;28;32;- CORONARY 220:400;H STENT SYS 冠狀動 250:400 脈塗藥支架系統 * SET /01/01 100/01/01 N A213-2N 999/12/31 波士頓 品項, 適應症見備註, 並註明禁忌症不可用 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號

4 CBP06ELUT6SB CBP06ELUT7SB CBP06ELUT8SB CBP06ELUT9SB CDVPB12626N7 CDVPB18HPVCM CDVPB18SPGCM CDVPB23838CM CDVPB28803CM CDVPB28804CM 調控式腦室腹腔引流系統 - CDVP3A1 流速控制型 調控式腦室腹腔引流系統 - CDVP3A2 可調式壓力閥 ( 不具抗虹吸功能 ) 調控式腦室腹腔引流系統 - CDVP3A3 可調式壓力閥 ( 具抗虹吸功能 ) 調控式腦室腹腔引流系統 - CDVP3A2 可調式壓力閥 ( 不具抗虹吸功能 ) 調控式腦室腹腔引流系統 - CDVP3A2 可調式壓力閥 ( 不具抗虹吸功能 ) 調控式腦室腹腔引流系統 - CDVP3A3 可調式壓力閥 ( 具抗虹吸功能 ) 波士頓科技博謨適艾勒門艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 "BOSTON SCIENTIFIC"PROM US ELEMENT 'H PLUS 08;12;16;20;24;28;32- EVEROLIMUS- 220:400;H ELUTING 250:400 CORONARY STENT SYSTEM 品項 * 給付規定請見備註欄. 並註明其禁忌症不可使用 SET /01/01 102/07/01 N A213-2N 999/12/31 波士頓 波士頓科技博謨適帕米爾艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 自付差額品項, 超過部分由 'H :32- 病患自付 "BOSTON 220:400;H SCIENTIFIC"PROM 250:400 US PREMIER 組 /01/01 103/09/01 N A213-2N 999/12/31 波士頓 EVEROLIMUS- ELUTING CORONARY STENT SYSTEM 波士頓科技新納吉 艾諾莉茉斯冠狀動 脈塗藥支架系統 ( 自付差額品 項 )"BOSTON SCIENTIFIC"SYNE RGY 'H ;12;16;20;24;28;32;38- 組 /01/01 104/05/01 N A213-2N 999/12/31 波士頓 EVEROLIMUS- ELUTING PLATINUM CHROMIUM CORONARY STENT SYSTEM 22;25;27;30;35;40-0 波士頓科技新能吉 艾諾莉茉斯冠狀動 脈塗藥支架系統 ( 自付差額品 項 )"BOSTON SCIENTIFIC"SYNE 'H ;12;16;20;24;28;32;38- 組 /01/01 104/07/01 N A213-2N 999/12/31 波士頓 RGY EVEROLIMUS- ELUTING CORONARY STENT SYSTEM 22;25;27;30;35;40-0 英特佳內植用腦積水引流管組 ( 自付差額 )"INTEGRA" HYDROCEPHALUS VALVE SYSTEMS AND ACCESSORIES 美的思柯特曼霍金斯引流閥系統 - 可調式引流閥 ( 自付差額 )"MEDOS" CODMAN HAKIM VALVE SYSTEM- PROGRAMMABLE VALVE 柯特曼霍金斯引流閥系統 - 霍金斯可調式引流閥 ( 具抗虹吸裝置 )( 自付差額 )"CODMAN" HAKIM VALVE SYSTEM-HAKIM PROGRAMMABLE VALVE SHUNT SYSTEMS(WITH SIPHONGUARD) 柯特曼霍金斯引流閥系統 - 霍金斯可調式引流閥 ( 自付差額 )"CODMAN" HAKIM VALVE SYSTEM-HAKIM PROGRAMMABLE VALVE SHUNT SYSTEMS 美的思 柯特曼史特斯引流閥 - 附配件及抗菌導管 ( 自付差額 ) MEDOS CODMAN CERTAS PROGRAMMABLE VALVE- ATTACHMENT AND BACTISEAL ' ; ; ; ; S; S;9OS- 708; ; ; ; ; ; ; ' :3101; :3116 組 /06/01 104/06/01 N 無 999/12/31 博暘公司 個 /06/01 104/06/01 N 無 999/12/31 壯生 ' ;3182;3832;3136;31 個 /06/01 104/06/01 N 無 999/12/31 壯生 46 ' 個 /06/01 104/06/01 N 無 999/12/31 壯生 ' 組 /01/01 105/01/01 N 無 999/12/31 壯生 美的思 柯特曼史特斯引流閥 - 具抗虹吸裝置 ( 自付差額 ) MEDOS ' CODMAN CERTAS 組 /01/01 105/01/01 N 無 999/12/31 壯生 PROGRAMMABLE VALVE- SIPHONGUARD 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號

5 CDVPB28807CM CDVPB42335M4 CDVPB423SSM4 CDVPB42836M4 CDVPB428SSM4 CDVPB80102CM CDVPB80506CM CDVPBPGAV1AE FALSNMULT0A1 FALSNMULT14L FALSNMULT1A1 調控式腦室腹腔引流系統 - CDVP3A3 可調式壓力閥 ( 具抗虹吸功能 ) 調控式腦室腹腔引流系統 - CDVP3A2 可調式壓力閥 ( 不具抗虹吸功能 ) 調控式腦室腹腔引流系統 - CDVP3A2 可調式壓力閥 ( 不具抗虹吸功能 ) 調控式腦室腹腔引流系統 - CDVP3A3 可調式壓力閥 ( 具抗虹吸功能 ) 調控式腦室腹腔引流系統 - CDVP3A3 可調式壓力閥 ( 具抗虹吸功能 ) 調控式腦室腹腔引流系統 - CDVP3A2 可調式壓力閥 ( 不具抗虹吸功能 ) 調控式腦室腹腔引流系統 - CDVP3A3 可調式壓力閥 ( 具抗虹吸功能 ) 調控式腦室腹腔引流系統 - CDVP3A4 可調式壓力閥 ( 附加體位式重力閥門 ) FALSNA5 面軟式 + 多焦點 + 黃色 ) 特殊功能人工水晶體 ( 多焦 FALSNA2 點軟式人 Functional Multifocal 特殊功能人工水晶體 ( 多焦 FALSNA2 點軟式人 Functional Multifocal 美的思 柯特曼史特斯引流閥 - 附配件 抗菌導管及具抗虹吸裝置 ( 自付差額 ) MEDOS CODMAN CERTAS PROGRAMMABLE VALVE- ATTACHMENT BACTISEAL CATHETER AND 美敦力史卓塔腦脊髓液可調式壓力閥 -NSC( 自付差額 )"MEDTRONIC" STRATA ADJUSTABLE VALVES-NSC 美敦力史卓塔腦脊髓液引流組 - STRATA NSC 控制閥 ( 自付差額 )"MEDTRONIC"S TRATA SHUNTS- STRATA NSC VALVE 美敦力史卓塔腦脊髓液可調式壓力閥 ( 自付差額 )"MEDTRONIC" STRATA ADJUSTABLE VALVES 美敦力史卓塔腦脊髓液引流組 - STRATA II 控制閥 ( 自付差額 )"MEDTRONIC"S TRATA SHUNTS- STRATA II VALVE 美的思 柯特曼史特斯引流閥 - 附配件及導管 ( 自付差額 ) MEDOS CODMAN CERTAS PROGRAMMABLE VALVE- ATTACHMENT AND CATHETER 美的思 柯特曼史特斯引流閥 - 附配件 導管及具抗虹吸裝置 ( 自付差額 ) MEDOS CODMAN CERTAS PROGRAMMABLE VALVE- ATTACHMENT CATHETER AND SIPHONGUARD 雅氏麥凱可調式腦脊髓液分流系統 ( 自付差額 )AESCULAP- MIETHKE PROGAV ADJUSTABLE SHUNT SYSTEM 愛爾康可舒銳視妥智慧型非球面多焦點軟式人工水晶體 自付差額品項, 付 "ALCON"ACRYS OF IQ RESTOR MULTIFOCAL LENS 藍提視多焦點散光人工水晶體 ( 多焦點型 )"LENTIS" HYDROSMART POSTERIOR CHAMBER LENS WITH MULTIFOCAL TORIC OPTIC ' 組 /01/01 105/01/01 N 無 999/12/31 壯生 '42335 個 /06/01 104/06/01 N 無 999/12/31 美敦力 '42365;42355 個 /06/01 104/06/01 N 無 999/12/31 美敦力 '42836 個 /06/01 104/06/01 N 無 999/12/31 美敦力 '42866;42856 個 /06/01 104/06/01 N 無 999/12/31 美敦力 ' ; 組 /01/01 105/01/01 N 無 999/12/31 壯生 ' ; 組 /01/01 105/01/01 N 無 999/12/31 壯生 'FV424T:FV458T;FV462 組 /06/01 104/06/01 N 無 999/12/31 台灣柏朗 T:FV465T 'SV25T0 EA /09/01 103/09/01 N 無 999/12/31 愛爾康 'LS-313MF15;LS- 313MF30 片 /03/01 104/03/01 N 無 999/12/31 鈦沅 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 ACRYSOF RESTOR NATURAL SINGLE PIECE IOL 多焦點軟式人工水晶體, 'SN60D3 EA 0 100/10/01 096/10/01 N 無 999/12/31 愛爾康 輸 按一般功能人工水晶體價格給付, 付

6 FALSNMULT1A2 FALSNMULT1LS FALSNMULT1RY FALSNMULT2A1 FALSNMULT2A2 FALSNMULT2LS FALSNMULT2RY FALSNMULT3A2 FALSNMULT3RY FALSNMULT4RY FALSNMULTT4L 特殊功能人工水晶體 ( 多焦 FALSNA2 點軟式人 Functional Multifocal 特殊功能人工水晶體 ( 多焦 FALSNA2 點軟式人 Functional Multifocal 特殊功能人工水晶體 ( 多焦 FALSNA2 點軟式人 Functional Multifocal FALSNA5 面軟式 + 多焦點 + 黃色 ) 特殊功能人工水晶體 ( 多焦 FALSNA2 點軟式人 Functional Multifocal 特殊功能人工水晶體 ( 多焦 FALSNAA 點 + 非球面軟式人工水晶體 ) 特殊功能人工水晶體 ( 多焦 FALSNA2 點軟式人 Functional Multifocal 特殊功能人工水晶體 ( 多焦 FALSNA2 點軟式人 Functional Multifocal 特殊功能人工水晶體 ( 多焦 FALSNA9 點 + 散光 ) 特殊功能人工水晶體 ( 多焦 FALSNA9 點 + 散光 ) 特殊功能人工水晶體 ( 多焦 FALSNA9 點 + 散光 ) REZOOM ACRYLIC MULTIFOCAL IOL 多焦點軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 付 TETRAFLEX LENS 多焦點軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 付 M-FLEX MULTIFOCAL INJECTABLE ACRYLIC LENS INJECTION SYSTEM 敏視多焦點推注式人工水晶體系統, 按一般功能人工水晶體價格給付, 付 ACRYSOF IQ RESTOR MULTI FOCAL LENS 可舒銳視妥智慧型非球面多焦點軟式人工水晶體 ( 可濾部分藍光 ), 品項, 差額由病患自付 TECNIS MULTIFOCAL IOL 多焦點軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 付 蘭斯特克福來視人工水晶體 : 多焦點 + 非球面人工水晶體 ( 自付差額品項 )"LENSTEC"TET RAFLEX LENS RAYNERSULCOFL EX HYDROPHILIC LENSES" 銳能 " 視飛克斯人工水晶體 ( 多焦點型 ) 按一般功能人工水晶體價格給付, 付 眼力健添視明單片型多焦點人工水晶體 : 多焦點軟式人工水晶體 自付差額品項, 付 "AMO"TECNIS MULTIFOCAL 1- PIECE RAYNERM-FLEX TORIC HYDROPHILIC LENSES" 銳能 " 多焦點散光推注式人工水晶體 按一般功能人工水晶體價格給付, 付 銳能視飛克斯人工水晶體 : 多焦點散光型 ( 自付差額品項 )"RAYNER"SUL COFLEX HYDROPHILIC LENSES 藍提視多焦點散光人工水晶體 ( 多焦點散光型 )"LENTIS" HYDROSMART POSTERIOR CHAMBER LENS WITH MULTIFOCAL 'NXG1 EA /01/01 096/10/01 N 無 999/12/31 眼力健 'TETRAFLEX EA /01/01 097/01/01 N 無 999/12/31 樺瑩 '630F;630N EA /01/01 097/10/01 N 無 999/12/31 鈦沅 'SN6AD1 片 /01/01 099/04/01 N 無 999/12/31 愛爾康 號 號 號 號 'ZM900 EA 0 100/10/01 096/10/01 N 無 999/12/31 眼力健輸 'TETRAFLEX HD 片 /01/01 104/01/01 N 無 999/12/31 樺瑩 '653F EA /04/01 101/04/01 N 無 999/12/31 鈦沅 'ZMB00;(ZKB00;ZLB00 自 生效 ) EA /09/01 099/10/01 N 無 999/12/31 眼力健 '588F;638F EA /04/01 102/04/01 N 無 999/12/31 鈦沅 '653Z EA /11/01 102/11/01 N 無 999/12/31 鈦沅 'LU-313MF30T 片 /03/01 104/03/01 N 無 999/12/31 鈦沅 號 號 號 號 號 號

7 FALSNMULTTA1 FALSNMULTVA1 FALSNPLSZ14N FALSNSLAF04H FALSNSLAFE4H FALSNSLHP04H FALSNSLMF04H FALSNT0RC0A1 FALSNT0RC1A2 FALSNT0RCARY FALSNWAVE11D FALSNA8 面軟式 + 多焦點 + 散光 + 黃色 ) FALSNA8 面軟式 + 多焦點 + 散光 + 黃色 ) 特殊功能人工水晶體 ( 多焦 FALSNA2 點軟式人 Functional Multifocal 特殊功能人工水晶體 ( 散光 FALSNA6 非球面軟式 ) 特殊功能人工水晶體 ( 散光 FALSNA6 非球面軟式 ) 特殊功能人工水晶體 ( 散光 FALSNA6 非球面軟式 ) ACRYSOF IQ RESTOR MULITFOCAL TORIC IOL" 愛爾康 " 可舒視爾特智慧型非球面多焦點散光矯正單片軟式人工水晶體 ( 可過濾部分藍光 )( 自付差額 ) 愛爾康可舒視爾特智慧型非球面多焦點散光矯正單片型軟式人工水晶體 ( 自付差額 )"ALCON"ACRY SOF IQ RESTOR MULTIFOCAL TORIC LENS 尼德克預載式人工水晶體注入系統 : 非球面軟式人工水晶體 ( 自付差額 )"NIDEK" PRE- LOADED IOL INJECTION SYSTEM 漢寧達愛視能非球面人工水晶體 ( 自付差額品項 )"HANITA" SEELENS AF ASPHERIC HYDROPHILIC LENS 漢寧達愛視預載式非球面人工水晶體 ( 自付差額品項 ) "HANITA" SEELENS AF EASY PRELOADED ASPHERIC HYDROPHILIC LENS 漢寧達必視能非球面疏水性人工水晶體 ( 自付差額品項 ) "HANITA" SEELENS HP ASPHERIC HYDROPHOBIC LENS 漢寧達全視能非球面多焦點人工水晶體 ( 自付差額品項 ) "HANITA" SEELENS MF ASPHERIC MULTIFOCAL LENS 愛爾康 可舒智慧型妥瑞明非球面散光矯正單片型軟式人工水晶體 ( 可濾部分藍光 )( 自付差額品項 ) AMOTECNIS TORIC I-PIECE SOFT ACRYLIC LENS" 眼力健 " 添視明散光矯正單片型折疊式人工水晶體 ( 自付差額 ) RAYNERT-FLEX ASPHERIC HYDROPHILIC LENSES" 銳能 " 散光非球面人工晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 付 'SND1T2:SND1T3;SND 1T4;SND1T5;(SND1T6 自 生效 ) 'SV25T2:SV25T5;(SV25 T6 自 生效 ) 片 /11/01 102/01/01 N 無 999/12/31 愛爾康 片 /11/01 103/09/01 N 無 999/12/31 愛爾康 'SZ-1 片 /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 展鑫 'SeeLensAF 個 /09/01 104/09/01 N 無 999/12/31 佳和美 'SeeLensAFeasy 個 /09/01 104/09/01 N 無 999/12/31 佳和美 'SeeLensHP 個 /09/01 104/09/01 N 無 999/12/31 佳和美 'SeeLensMF 個 /09/01 104/09/01 N 無 999/12/31 佳和美 'SN6AT2 片 /05/01 104/05/01 N 無 999/12/31 愛爾康大藥廠 'ZCT100;ZCT150;ZCT2 25;ZCT300;ZCT400;(ZC T375;ZCT450;ZCT525;Z CT600;ZCT700;ZCT800 自 生效 ) 片 /11/01 101/04/01 N 無 999/12/31 眼力健 '623T;573T EA /01/01 100/04/01 N 無 999/12/31 鈦沅 DR.SCHMIDTACR YLIC LENS MICROCRYL " 史密舒 " 單片型軟式人工水晶體體 ( 非球面 ), 按一般功能人工水晶體價格給付, 付 'MC6125AS EA /01/01 100/07/01 N 無 999/12/31 美麗康 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號

8 FALSNWAVE11E FALSNWAVE11K FALSNWAVE11W FALSNWAVE11X FALSNWAVE13Q FALSNWAVE16C FALSNWAVE1A2 FALSNWAVE1B9 FALSNWAVE1HY FALSNWAVE1LS FALSNWAVE1RQ FALSNWAVE1RY AARENHYDROPHI LIC ACRYLIC LENS W/U.V ABSORBER(ASPHE RIC)" 愛銳 " 抗紫外線人工水晶體 ( 非球面 ), 按一般功能水晶體給付, 超過部分民眾自付 XCELENSIDEA LENS(ASPHERIC)" 愛瑟樂視 " 人工水晶體 非球面軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 付 千禧力視單片軟式人工水晶體 ( 非球面 )( 自付差額品項 )MBI PRECISAL ONE PIECE SOFT HYDROPHOBIC ACRYLIC LENS CROMAPRELOAD ED ACRYLIC LENS " 克洛瑪 " 植入器預載式人工水晶體 ( 非球面 ), 按一般功能水晶體給付, 超過部分由民眾自付 麥德仁眉特視人工水晶體 : 非球面變色 ( 自付差額品項 )"MEDENNIUM" MATRIX ACRYLIC (AURIUM) LENS 愛視睫軟式疏水性人工水晶體 : 非球面軟式人工水晶體 ( 自付差額 )ASPICIO SOFT HYDROPHOBIC LENS TECNIS IOL 非球面軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 付 SOFPORT ADVANCED OPTICS ASPHERIC LENS 非球面軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 付 HOYAHOYA-PS AF- I(UY)INTRAOCUL AR LENS" 豪雅 " 植入器預載式人工水晶體 非球面過瀘藍光人工水晶體, 付 ASPHERIC IOL 非球面人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 付 樂敦新視非球面人工水晶體 : 非球面軟式人工水晶體 自付差額品項, 付 "ROHTO"NEO EYE ASPHERIC FOLDABLE LENS 'AQUA-SENSE PAL EA /10/01 101/10/01 N 無 999/12/31 幸生 'IDEA613XC 片 0 105/01/01 101/10/01 N 無 999/12/31 久和 'SAL302A;SAL302AC EA /03/01 103/03/01 N 無 999/12/31 應用奈米 'QUATRIX ASPHERIC EVOLUTIVE EA /07/01 101/07/01 N 無 999/12/31 久和 '404 個 /11/01 103/11/01 N 無 999/12/31 鈦沅 'ASP60SC;ASP60SY 片 /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 應用奈米 號 號 號 號 號 衛部醫器製字第 號 'Z9000 EA 0 098/04/01 096/10/01 N 無 999/12/31 眼力健輸 'LI61AO EA /01/01 096/10/01 N 無 999/12/31 博士倫 'PY-60AD EA /01/01 100/01/01 N 無 999/12/31 瑞宏 'SOFTEC HD EA /01/01 098/07/01 N 無 999/12/31 樺瑩 'RAY-61PL EA /09/01 103/09/01 N 無 999/12/31 幸生 ASPHERIC INJECTABLE ACRYLIC LENS INJECTION SYSTEM 非球面推 '970C;920H EA /01/01 097/04/01 N 無 999/12/31 鈦沅 注式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 付 號 號 號 號 號

9 FALSNWAVE21D FALSNWAVE21E FALSNWAVE21X FALSNWAVE2A1 FALSNWAVE2A2 FALSNWAVE2B9 FALSNWAVE2HY FALSNWAVE2LS FALSNWAVE2RY FALSNWAVE3A2 FALSNWAVE3B9 FALSNA5 面軟式 + 多焦點 + 黃色 ) DR.SCHMIDTACR YLIC LENS MICROCRYL " 史密舒 " 單片型軟式人工水晶體 ( 非球面藍光防護 ), 按一般功能人工水晶體給付, 付 AARENSINGLE- PIECE HYDROPHILIC ACRYLIC POSTERIOR CHAMBER IOL W/U.V ABSORBER(ASPHE RIC)" 愛銳 " 單片型抗紫外線人工水晶體 ( 非球面 ), 項目 'MC6125AS-Y EA /01/01 100/07/01 N 無 999/12/31 美麗康 'EC-1 PAL EA /01/01 102/01/01 N 無 999/12/31 幸生 CROMABARRETT ACRYLIC LENS ASPHERIC" 克洛瑪 " 植入器預載式非球面人工水晶體, 按一般功能水晶體給付, 超過部分由民眾自付 'BARRETT EA /10/01 101/10/01 N 無 999/12/31 久和 ACRYSOF RESTOR APODIZED DIFFRACTIVE ASPHERIC IOL 非球面軟式人工水晶 'SN6AD3 體 ( 含多焦點及可 EA /01/01 097/04/01 N 無 999/12/31 愛爾康 過濾藍光 ) 按一般功能人工水晶體價格給付, 付 TECNIS FOLDABLE ACRYLIC IOL 非球面軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 付 AKREOS ADVANCED OPTICS ASPHERIC LENS 非球面軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 付 豪雅植入器預載單片式非球面黃色人工水晶體 ( 自付差額品項 )"HOYA"ISERT PRELOADED IOL 蘭斯特克人工水晶體 ( 非球面, 自付差額品項 )"LENSTEC"INT RAOCULAR LENS:BI- ASPHERIC IOL RAYNERSULCOFL EX HYDROPHILIC LENSES" 銳能 " 視飛克斯人工水晶體 ( 非球面型 ) 按一般功能人工水晶體價格給付, 付 TECNIS CL FOLDABLE LENS 非球面軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 付 'ZA9003 EA /01/01 096/10/01 N 無 999/12/31 眼力健 'AKREOSAO;( 自 起改為 ADAPT-AO) EA 0 102/07/01 096/10/01 N 無 999/12/31 博士倫 'MODEL 251 EA /11/01 102/11/01 N 無 999/12/31 瑞宏 'SOFTEC HD PLI EA /11/01 102/11/01 N 無 999/12/31 樺瑩 '653L EA /04/01 101/04/01 N 無 999/12/31 鈦沅 'Z9002 EA 0 102/04/01 097/07/01 N 無 999/12/31 眼力健 SOF PORT AO W/VIOLET SHIELD ADVANCED OPTICS LENS 非球面軟式人工水晶體 'LI61AOV EA 0 102/08/01 097/04/01 N 無 999/12/31 博士倫, 按一般功能人工水晶體價格給付, 付 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號

10 FALSNWAVE3LS FALSNWAVE3RY FALSNWAVE4A2 FALSNWAVE4B9 FALSNWAVE4LS FALSNWAVE4RY FALSNWAVE5A2 FALSNWAVE5B9 FALSNWAVE6B9 FALSNWAVE7B9 FBHBCCERA1AE FBHBCCERA1DP 特殊材質人工髖關節組 ( 陶 FBHBCA1 瓷 - BIPOLAR HIP SYSTEM, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶 FBHBCA1 瓷 - BIPOLAR HIP SYSTEM, 品項 ) 蘭斯特克後房型人工水晶體 : 雙非球面 ( 自付差額品項 )"LENSTEC" POSTERIOR CHAMBER LENS 銳能進階推注式非球面人工水晶體系統 ( 自付差額品項 )"RAYNER"ADV ANCE PRELOADED HYDROPHILIC ACRYLIC IOL INJECTION SYSTEM TECNIS 1 PIECE ACRYLIC LENS 非球面, 按一般功能人工水晶體價格給付, 付 AKREOS AO MICRO INCISION LENS 非球面軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 付 蘭斯特克雙非球面人工水晶體 ( 自付差額品項 )"LENSTEC" BI- ASPHERIC 銳能非球面推注式人工水晶體系統 "RAYNER"ASPHER IC ACRYLIC IOL WITH RAYSERT PLUS 眼力健添視明單片型折疊式人工水晶體 ( 非球面 )"AMO" TECNIS 1-PIECE ACRYLIC LENS BAUSCH&LOMBA KREOS LENS " 博士倫 優視非球面人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 付 BAUSCH&LOMBA KREOS AO MICRO INCISION LENS" 博士倫 優視微切口人工水晶體 非球面人工水晶體, 按一般功能人工水晶體給付, 付 博士倫恩視非球面人工水晶體 ( 自付差額品項 )"BAUSCH&LO MB"ENVISTA HYDROPHOBIC ACRYLIC LENS BIPOLAR HIP SYSTEM 符合傳統雙極式髖關節組適應症者, 如自願選用陶瓷雙極式人工髖關節組, 則按傳統雙極式髖關節組給付, 付 BIPOLAR HIP SYSTEM 符合傳統雙極式髖關節組適應症者, 如自願選用陶瓷雙極式人工髖關節組, 則按傳統雙極式髖關節組給付, 付 'SOFTEC HDO 片 /01/01 104/01/01 N 無 999/12/31 樺瑩 'ADV970 片 /11/01 103/11/01 N 無 999/12/31 鈦沅 'ZCB00 EA /01/01 098/04/01 N 無 999/12/31 眼力健 'MI60 EA /01/01 098/04/01 N 無 999/12/31 博士倫 'SBL-3 片 /01/01 104/01/01 N 無 999/12/31 樺瑩 'RSP970C;RSP920H 組 /03/01 104/03/01 N 無 999/12/31 鈦沅 'ZCB00 片 /03/01 104/03/01 N 無 999/12/31 眼力健 'AKREOS ADAPT-AO EA /01/01 100/07/01 N 無 999/12/31 博士倫 'MI60 EA /07/01 101/07/01 N 無 999/12/31 博士倫 'MX60 EA /11/01 102/11/01 N 無 999/12/31 博士倫 'NK560:NK562;NK460: NK462;NJ081;NJ082;NJ 091:NJ093;NJ101:NJ103 ;(STEM 及 CUP INSERT; 依傳統組件型 SET 號 ) 自 整理型號 /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 台灣柏朗 由以下特材代碼組合 :FBHB1NK04NAE;F BHHCCERA1AE;FBHS 1NK62NAE 'L84008;010;012;020;02 2;024;(STEM 及 CUP SET INSERT; 依傳統組件型 0 104/03/01 096/01/01 Y D /12/31 壯生 號 ) 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號

11 FBHBCCERA1S2 FBHBCCERA1U0 FBHBCCERA1W2 FBHBCCERA1Z1 FBHBCCERA2AE FBHBCCERA2S2 FBHBCCERA2Z1 FBHBCCERA3Z1 FBHBCCERA4Z1 FBHBCCERA5U0 特殊材質人工髖關節組 ( 陶 FBHBCA1 瓷 - BIPOLAR HIP SYSTEM, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶 FBHBCA1 瓷 - BIPOLAR HIP SYSTEM, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶 FBHBCA1 瓷 - BIPOLAR HIP SYSTEM, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶 FBHBCA1 瓷 - BIPOLAR HIP SYSTEM, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶 FBHBCA1 瓷 - BIPOLAR HIP SYSTEM, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶 FBHBCA1 瓷 - BIPOLAR HIP SYSTEM, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷 - BIPOLAR HIP FBHBCA2 SYSTEM, 含組合式股骨柄, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶 FBHBCA1 瓷 - BIPOLAR HIP SYSTEM, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷 - BIPOLAR HIP FBHBCA2 SYSTEM, 含組合式股骨柄, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶 FBHBCA1 瓷 - BIPOLAR HIP SYSTEM, 品項 ) BIPOLAR HIP SYSTEM 符合傳統雙極式髖關節組適應症者, 如自願選用陶瓷雙極式人工髖關節組, 則按傳統雙極式髖關節組給付, 付 BIPOLAR SYSTEM 符合傳統雙極式髖關節組適應症者, 如自願選用陶瓷雙極式人工髖關節組, 則按傳統雙極式髖關節組給付, 付 BIPOLAR HIP SYSTEM 符合傳統雙極式髖關節組適應症者, 如自願選用陶瓷雙極式人工髖關節組, 則按傳統雙極式髖關節組給付, 付 ZIMMERCERASUL POLY BACK OF LINER:BIPOLAR SYSTEM" 西美 " 西羅索高分子背架陶瓷髖臼植入物 : 陶瓷雙極式 自付差額品項, 付 ( 符合傳統雙極式髖關節組給付規定者使 BIPOLAR HIP SYSTEM 符合傳統雙極式髖關節組適應症者, 如自願選用陶瓷雙極式人工髖關節組, 則按傳統雙極式髖關節組給付, 付 STRYKERCERAMI C BIPOLAR SYSTEM 符合傳統雙極式髖關節適應症, 自願選用陶瓷 HEAD, 則按傳統雙極式髖關節組給付, 付 ZIMMERKINECTIV M/L TAPER BIPOLAR HIP PROSTHESIS SYSTEM" 西美 " 組合式股骨柄可旋式雙極式陶瓷人工股骨系統 ( ) ZIMMERBIPOLAR BIOLOX DELTA HIP SYSTEM(CERAMI C)" 捷邁 " 百優人工髖關節系統 : 陶瓷雙極式人工髖關節組 自付差額品項, 付 ( 符合傳統雙極式髖關節組給付規定者使用 ) ZIMMERM/L TAPER BIPOLAR HIP PROSTHESIS W/KINECTIV TECHNOLOGY" 捷邁 " 康內特人工髖關節 ( 雙極式陶瓷組合式股骨柄, )欄 聯合人工髖關節組 : 陶瓷雙極式人工髖關節組 自付差額品項, 付 "UNITED"CERA MIC BIPOLAR SYSTEM '(17-26;28;32;36-00E- 05E);(17-28;32-3E;36-5E);( :0236 自 生效 );(STEM 及 CUP INSERT; 依傳統組件型號 ) SET /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 史賽克 ' :1436;(STEM 及 CUP INSERT; 依傳 SET /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 聯合 統組件型號 ) ' :12;(STEM 及 CUP INSERT; 依傳統 SET /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 雷得 組件型號 ) ' :0103( :009; :1 09 自 生效 )(STEM 及 CUP;INSERT 依傳統組件型號 ) 組 /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 台灣捷邁 'NJ106:108;NK650:653; NK560D:;NK563D;NK6 50D:653D;(STEM 及 CUP+INSERT; 依傳統組件組合 )( 自 整理產品型號, 由以下特材代碼組合 :FBHB1NK04NAE;F BHHCCERA2AE;FBHS 1NK62NAE) SET /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 台灣柏朗 ' 由以下特材代碼組合 ;FBHHCCERA2S2;F BHS11170NS2;FBHS16 070NS2;FBHB1UH10NS 2 ' 由以下特材代碼組合 ;FBHC15000NZ1;FB HHCCERA1Z1;FBHS1K TV1NZ1 ' 由以下特材代碼組合 :FBHHCCERA2Z1(F BHS16010NZ1 自 生效 )(CUP 與 STEM 按傳統組件型號 ) ' 由以下特材代碼組合 ;FBHC15000NZ1;FB HHCCERA2Z1;FBHS1K TV1NZ1 ' 按以下特材代碼組合 ( 自 起更正為 FBHB11503NU0;FBHH CCERA5U0;FBHS11104 NU0;FBHB1501XNU0;F BHB2601XNU0) SET /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 史賽克 SET /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 捷邁 組 /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 台灣捷邁 SET /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 捷邁 組 /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 聯合 號 衛署醫器製字第 號 號 號 + 衛部 號 號 號 醫器輸字第 號 + 第 號 號 號 號 衛署醫器製字第 號

12 FBHBCCERA6S2 FBHBCCERA7U0 FBHBCCERAZW2 FBHBCCERR5Z1 FBHBCUTF1TU0 FBHHC6565NH1 FBHHCCERA1AE FBHHCCERA1DP FBHHCCERA1S2 FBHHCCERA1U0 FBHHCCERA1W2 特殊材質人工髖關節組 ( 陶 FBHBCA1 瓷 - BIPOLAR HIP SYSTEM, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶 FBHBCA1 瓷 - BIPOLAR HIP SYSTEM, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷 - BIPOLAR HIP FBHBCA2 SYSTEM, 含組合式股骨柄, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶 FBHBCA1 瓷 - BIPOLAR HIP SYSTEM, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶 FBHBCA1 瓷 - BIPOLAR HIP SYSTEM, 品項 ) 特殊材質人工髖關節股骨 FBHHCA1 頭 ( 陶瓷股骨頭 HEAD, 品項 ) 特殊材質人工髖關節股骨 FBHHCA1 頭 ( 陶瓷股骨頭 HEAD, 品項 ) 特殊材質人工髖關節股骨 FBHHCA1 頭 ( 陶瓷股骨頭 HEAD, 品項 ) 特殊材質人工髖關節股骨 FBHHCA1 頭 ( 陶瓷股骨頭 HEAD, 品項 ) 特殊材質人工髖關節股骨 FBHHCA1 頭 ( 陶瓷股骨頭 HEAD, 品項 ) 特殊材質人工髖關節股骨 FBHHCA1 頭 ( 陶瓷股骨頭 HEAD, 品項 ) 好美得卡奧斯得寧愛克雷得髖關節系統 - 陶瓷雙極式 ( 自付差額品項 )"HOWMEDICA OSTEONICS"ACCO LADE FEMORAL HIP SYSTEM- BIPOLAR 聯合雙極半髖人工髖關節 : 搭配襯套式陶瓷股小球 "UNITED"BIPOL AR SYSTEM:BIOLOX OPTION FRMORAL HEAD( 自付差額品項 ) WRIGHT BIPOLAR HIP SYSTEM( 搭配組合式股骨柄 ) " 瑞德 " 陶瓷雙極式人工髖關節系統 ( 項目, 付 )欄 ZIMMERBIOLOX FEMORAL HEADS:BIOLOX OPTION BIPOLAR HIP SYSTEM" 捷邁 " 百優人工髖關節系統 : 陶瓷雙極式人工髖關節組 自付差額品項, 付 聯合 DELTA 陶瓷球頭雙極式人工髖關節系統 ( 楔形骨柄 )( 自付差額品項 )"UNITED BIPOLAR SYSTEM (UTF STEM)- DELTA HEAD HEAD 凡只更換股骨頭者, 如自願選用陶瓷股骨頭時, 則按傳統股骨頭給付, 付 HIP SYSTEM:HEAD 凡只更換股骨頭者, 如自願選用陶瓷股骨頭時, 則按傳統股骨頭給付, 付 HIP SYSTEM:HEAD 凡只更換股骨頭者, 如自願選用陶瓷股骨頭時, 則按傳統股骨頭給付, 付 HIP SYSTEM:HEAD 凡只更換股骨頭者, 如自願選用陶瓷股骨頭時, 則按傳統股骨頭給付, 付 FEMORAL HEAD 凡只更換股骨頭者, 如自願選用陶瓷股骨頭時, 則按傳統股骨頭給付, 付 ' 由以下特材代碼組 合 :FBHS160ACOS2;FB 組 HHCCERA1S2;FBHB /01/01 105/01/01 N 無 999/12/31 史賽克 UH10NS2 ' 由以下特材代碼組合 ;FBHS11104NU0;FB HS1UTF1NU0;FBHB11 503NU0; ;7228;7428;7628 SET /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 聯合 ' 由以下特材代碼組合 ;FBHS1PRFMRW2;F BHB11700NW2;FBHB2 SET /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 雷得 1700NW2;FBHHCCER A1W2 ' 由以下特材代碼組合 : FBHHCCERR3Z1;FBH C15000NZ1;FBHS17862 組 NZ1;FBHS17711NZ1;F /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 台灣捷邁 BHS12900NZ1;FBHS17 850NZ1(FBHS16010NZ 1 自 生效 ) ' 由以下特材代碼組 合 ;FBHS1UTF1NU0;FB SET HB11503NU0;FBHHCC /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 聯合 ERA5U0 ' ;032;036;128;132;13 6;228;232;236 EA 0 102/04/01 098/07/01 Y D /12/31 史賽克 'NK560:NK562;NK460: NK462;NJ081;NJ082;NJ 091:NJ093;NJ101:NJ103 EA ( 型號 /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 台灣柏朗 NK650:652;NJ106:NJ10 8 自 生效 ) 'L84008;010;012;020;02 2;024 EA 0 104/03/01 096/01/01 Y D /12/31 壯生 ' E;2605E;2800E;280 5E;3200E;3205E;3600E; EA 3605E;17-28;32-3E; /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 史賽克 5E;( :0236 自 生效 ) ' :1436 EA /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 聯合 HIP SYSTEM:HEAD 凡只更換股骨頭者, 如自願選用陶瓷 ' : 股骨頭時, 則按傳 EA /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 雷得 統股骨頭給付, 付 號 號 號 衛部醫器製字第 號 號 號 號 醫器輸字第 號 號 號 號 號 號 號 + 衛部 號 衛署醫器輸製字第 號 號 號 號 號 號 號 衛署醫器製字第 號 號

13 FBHHCCERA1Z1 FBHHCCERA2AE FBHHCCERA2S2 FBHHCCERA2W2 FBHHCCERA2Z1 FBHHCCERA3W2 FBHHCCERA5U0 FBHHCCERA7U0 FBHHCCERR3Z1 FBHHMBFH01W2 FBHHMBFH02W2 FBHLC406XNU0 特殊材質人工髖關節股骨 FBHHCA1 頭 ( 陶瓷股骨頭 HEAD, 品項 ) 特殊材質人工髖關節股骨 FBHHCA1 頭 ( 陶瓷股骨頭 HEAD, 品項 ) 特殊材質人工髖關節股骨 FBHHCA1 頭 ( 陶瓷股骨頭 HEAD, 品項 ) 特殊材質人工髖關節股骨 FBHHCA1 頭 ( 陶瓷股骨頭 HEAD, 品項 ) 特殊材質人工髖關節股骨 FBHHCA1 頭 ( 陶瓷股骨頭 HEAD, 品項 ) 特殊材質人工髖關節股骨 FBHHCA1 頭 ( 陶瓷股骨頭 HEAD, 品項 ) 特殊材質人工髖關節股骨 FBHHCA1 頭 ( 陶瓷股骨頭 HEAD, 品項 ) 特殊材質人工髖關節股骨 FBHHCA1 頭 ( 陶瓷股骨頭 HEAD, 品項 ) 特殊材質人工髖關節股骨 FBHHCA1 頭 ( 陶瓷股骨頭 HEAD, 品項 ) FBHHMA1 金屬股骨頭 FBHHMA1 金屬股骨頭 特殊材質人工髖關節髖臼杯內襯 ( 陶瓷髖臼杯內襯 FBHLCA1 INSERT, 品項 ) HIP SYSTEM:HEAD 凡只更換股骨頭者, 如自願選用陶瓷股骨頭時, 則按傳統股骨頭給付, 付 HIP SYSTEM:HEAD 凡只更換股骨頭者, 如自願選用陶瓷股骨頭時, 則按傳統股骨頭給付, 付 STRYKERTRIDEN T POLY ACETABULAR SYSTEM: HEAD 凡只更換股骨頭者, 如自願選用陶瓷股骨頭時, 則按傳統股骨頭給付, 付 WRIGHTDYNASTY ACETABULAR CUP SYSTEM:CERAMI C HEAD 陶瓷股骨頭 凡只更換股骨頭者, 則按傳統股骨頭給付, 超過部份由病患自付 ZIMMERBIOLOX DELTA TAPER HEAD() 符合傳統髖關節股骨頭適應症者, 如自願選用陶瓷股骨頭, 按傳統髖關節組給付, 付 WRIGHTDYNASTY ACETABULAR CUP SYSTEM:CERAMI C HEAD " 瑞德 " 戴內斯帝髖臼杯系統 : 陶瓷股骨頭 ( 自付差額品項 ) UNITED FEMORAL HEAD DELTA 凡只更換股骨頭者, 如自願選用陶瓷股骨頭時, 則按健保局核價部份給付, 付 聯合襯套式陶瓷股小球 "UNITED"BIOLO X OPTION FRMORAL HEAD( 自付差額品項 ) 捷邁 百優陶瓷人工股骨頭 ( 自付差額品項 ) ZIMMER BIOLOX FEMORAL HEAD BIOLOX OPTION HEAD ' :0103 EA /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 捷邁 'NJ106:NJ108;NK650:65 3;NK560D:563D;NK650 D:653D( 型號 NJ106:NJ108;NK650:65 3 自 刪除 ) EA /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 台灣柏朗 ' ;2800;2825;2805; ;3200;3225;3205; EA /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 史賽克 5; ;3600;3625;3605;3675 '38CH3600:4600 EA /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 雷得 ' :03; :04; EA :04; /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 捷邁 01:04 '38CH- 3600;3800;4000;4200;44 EA 00;4600;38NS /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 雷得 0000;0035;0700;3500 ' ;52;54-28;32;36;40;44; ;36;40;44 ' ;72;74;76-28; ;72;74;76-32; ;72;74;76-36; ;72;74;76-40 EA /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 聯合 EA /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 聯合 ' :040-01:04 EA /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 台灣捷邁 瑞德 康適服人工髖關節系統 : 金屬股骨頭 ' :5635;38AM36 項目, 超過部分由 00;3604;3635;38AM380 EA 病患自付 WRIGHT 0:5635 CONSERVE HIP /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 雷得 SYSTEM:METAL FEMORAL HEAD 歐受曼博飛達人工 髖關節系統 : 金屬 股骨頭 項目, 超過部分由 ' :10;2601- 病患自 2801:2805;2600- 付 "ORTHOMET 0017:0028 PERFECTA TOTAL EA /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 雷得 HIP SYSTEM:METAL FEMORAL HEAD 聯合優磨二代全髖臼植入物 : 陶瓷全髖臼內襯 ( 自付差額品項 )"UNITED HIP SYSTEM:U- MOTION II DELTA LINER ' ;1848;1852;1856;18 64; ;1252;1256;1264;14 EA /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 聯合 ;1656;1664; ; 號 號 號 號 號 號 衛署醫器製字第 號 衛部醫器製字第 號 號 號 號 衛署醫器製字第 號

14 FBHLC4936NH1 FBHLCCERA1AE FBHLCCERA1DP FBHLCCERA1S2 FBHLCCERA1U0 FBHLCCERA1W2 FBHLCCERA1Z1 FBHLCCERA2Z1 FBHLMDYNA1W2 FBHMCBCEA6S2 FBHMCBCER1AE 特殊材質人工髖關節髖臼杯內襯 ( 陶瓷髖臼杯內襯 FBHLCA1 INSERT, 品項 ) 特殊材質人工髖關節髖臼杯內襯 ( 陶瓷髖臼杯內襯 FBHLCA1 INSERT, 品項 ) 特殊材質人工髖關節髖臼杯內襯 ( 陶瓷髖臼杯內襯 FBHLCA1 INSERT, 品項 ) 特殊材質人工髖關節髖臼杯內襯 ( 陶瓷髖臼杯內襯 FBHLCA1 INSERT, 品項 ) 特殊材質人工髖關節髖臼杯內襯 ( 陶瓷髖臼杯內襯 FBHLCA1 INSERT, 品項 ) 特殊材質人工髖關節髖臼杯內襯 ( 陶瓷髖臼杯內襯 FBHLCA1 INSERT, 品項 ) 特殊材質人工髖關節髖臼杯內襯 ( 陶瓷髖臼杯內襯 FBHLCA1 INSERT, 品項 ) 特殊材質人工髖關節髖臼杯內襯 ( 陶瓷髖臼杯內襯 FBHLCA1 INSERT, 品項 ) 金屬髖臼杯內杯 MENTAL FBHLMA1 LINER 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷雙極式, 符合使用 FBHMCB1 MOORE 規定者, 如使用雙極式人工髖關節組, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷雙極式, 符合使用 FBHMCB1 MOORE 規定者, 如使用雙極式人工髖關節組, 品項 ) INSERT 凡只更換髖臼杯內襯者, 如自願選用陶瓷髖臼杯內襯時, 則按傳統髖臼杯內襯給付, 付 TOTAL HIP SYSTEM:INSERT 凡只更換髖臼杯內襯者, 如自願選用陶瓷髖臼杯內襯時, 則按傳統髖臼杯內襯給付, 付 HIP SYSTEM:INSERT 凡只更換髖臼杯內襯者, 如自願選用陶瓷髖臼杯內襯時, 則按傳統髖臼杯內襯給付, 付 HIP SYSTEM:INSERT 凡只更換髖臼杯內襯者, 如自願選用陶瓷髖臼杯內襯時, 則按傳統髖臼杯內襯給付, 付 FEMORAL INSERT 凡只更換髖臼杯內襯者, 如自願選用陶瓷髖臼杯內襯時, 則按傳統髖臼杯內襯給付, 超過部份由病患自付 HIP SYSTEM:INSERT 凡只更換髖臼杯內襯者, 如自願選用陶瓷髖臼杯內襯時, 則按傳統髖臼杯內襯給付, 付 HIP SYSTEM:LINER 凡只更換髖臼杯內襯者, 如自願選用陶瓷髖臼杯內襯時, 則按傳統髖臼杯內襯給付, 付 ZIMMERBIOLOX DELTA TAPER LINER() 符合傳統髖關節髖臼內杯適應症者, 如自願選用陶瓷髖臼內杯, 按傳統髖關節組給付, 付 ' ;48;52; ;39;41;48;52 'NH091:NH096;NH103: NH106;(NH102;NH102D :NH106D;NH109:NH111 EA 0 102/04/01 098/07/01 Y D /12/31 史賽克 ;NH109D:NH111D; 自 生效 )( 型號 NH102D:NH106D;NH10 9D:NH111D 自 刪除 ) EA /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 台灣柏朗 ' ;048;052;054; 058;062; ;054; 058;062;( ;052 EA 0 102/07/01 096/01/01 Y D /12/31 壯生和壯生 ;054;058;062; 自 刪除 ) '625-OT- 28D;32E;F;36G;H;I;(204 EA E:3264E 自 /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 史賽克 生效 ) ' :7880 EA /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 聯合 ' ; ;3252; ;3258; ;3264;3664 EA /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 雷得 ' :617 EA /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 捷邁 ' :009-28; :011-32; :021-36; : 瑞德戴內斯帝髖臼杯系統 : 金屬髖臼內杯 項目, 'DLCO- 付 "WRIGHT"DYNA GB32;GC36;GD38;GE40 STY ;GF42;GG44;GH48 ACETABULAR CUP SYSTEM:METAL LINER 好美得卡奧斯得寧愛克雷得髖關節系統 - 陶瓷 MOORE 雙極式 ( 自付差額品項 )"HOWMEDICA OSTEONICS"ACCO LADE FEMORAL HIP SYSTEM- MOORE BIPOLAR BIPOLAR HIP SYSTEM 凡符合使用 MOORE 規定者, 如自願選用陶瓷雙極式人工髖關節組, 則按 MOORE 人工髖關節給付, 付 ' 由以下特材代碼組合 :FBHS160ACNS2;FB HHCCERA1S2;FBHB1 UH10NS2;FBM019138N H1 EA /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 捷邁 EA /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 雷得 組 /01/01 105/01/01 N 無 999/12/31 史賽克 'NK560:NK562;NK460: NK462;NJ081;NJ082;NJ 091:NJ093;NJ101:NJ103 ;(STEM 及 CUP INSERT; 依傳統組件型號 )( 自 整理產品型號, 由以下特材代碼組合 :FBHB1NK04NAE;F BHHCCERA1AE;FBHS 1NK62NAE) SET /01/01 096/01/01 N 無 999/12/31 台灣柏朗 號 號 號 號 衛署醫器製字第 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號

15 FBHMCBCER1S2 FBHMCBCER1U0 FBHMCBCER1W2 FBHMCBCER1Z1 FBHMCBCER2AE FBHMCBCER2S2 FBHMCBCER3Z1 FBHMCBCER4Z1 FBHMCBCER5U0 FBHMCPCEA3S2 FBHMCPCEA5S2 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷雙極式, 符合使用 FBHMCB1 MOORE 規定者, 如使用雙極式人工髖關節組, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷雙極式, 符合使用 FBHMCB1 MOORE 規定者, 如使用雙極式人工髖關節組, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷雙極式, 符合使用 FBHMCB1 MOORE 規定者, 如使用雙極式人工髖關節組, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷雙極式, 符合使用 FBHMCB1 MOORE 規定者, 如使用雙極式人工髖關節組, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷雙極式, 符合使用 FBHMCB1 MOORE 規定者, 如使用雙極式人工髖關節組, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷雙極式, 符合使用 FBHMCB1 MOORE 規定者, 如使用雙極式人工髖關節組, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷雙極式, 符合使用 FBHMCB1 MOORE 規定者, 如使用雙極式人工髖關節組, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷雙極式, 符合使用 FBHMCB1 MOORE 規定者, 如使用雙極式人工髖關節組, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷雙極式, 符合使用 FBHMCB1 MOORE 規定者, 如使用雙極式人工髖關節組, 品項 ) 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷 HEAD) 符合使用 MOORE FBHMCT2 規定, 使用陶瓷全髖關節組,, 搭配傳統 STEM+CUP+LINER 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷 HEAD+LINER) 符合使用 FBHMCT1 MOORE 規定, 使用陶瓷全髖關節組,, 搭配傳統 STEM+CUP BIPOLAR HIP SYSTEM 凡符合使用 MOORE 規定者, 如自願選用陶瓷雙極式人工髖關節組, 則按 MOORE 人工髖關節給付, 付 BIPOLAR SYSTEM 凡符合使用 MOORE 規定者, 如自願選用陶瓷雙極式人工髖關節組, 則按 MOORE 人工髖關節給付, 付 BIPOLAR HIP SYSTEM 凡符合使用 MOORE 規定者, 如自願選用陶瓷雙極式人工髖關節組, 則按 MOORE 人工髖關節給付, 付 BIPOLAR HIP SYSTEM 凡符合使用 MOORE 規定者, 如自願選用陶瓷雙極式人工髖關節組, 則按 MOORE 人工髖關節給付, 付 BIPOLAR HIP SYSTEM 凡符合使用 MOORE 規定者, 如自願選用陶瓷雙極式人工髖關節組, 則按 MOORE 人工髖關節給付, 付 STRYKERCERAMI C BIPOLAR HIP SYSTEM 符合使用 MOORE 規定者, 如使用雙極式人工髖關節組, 品項 ) ZIMMERBIPOLAR BIOLOX DELTA HIP SYSTEM(CERAMI C) 符合 MOORE 規定者, 如自願選用陶瓷雙極式, 按傳統髖關節組給付, 付 捷邁 百優陶瓷半人工髖關節組 ( 符合使用 MOORE 規定者 ) ZIMMER BIOLOX OPTION BIPOLAR HIP SYSTEM 聯合人工髖關節組 : 陶瓷雙極式人工髖關節組 自付差額品項, 付 "UNITED"CERA MIC BIPOLAR SYSTEM 史賽克采登特 MOORE 人工髖關 節系統 ( 陶瓷 HEAD) 自付差額品項, 付 "STRYKER"TRID ENT MOORE HIP SYSTEM(CERAMI C HEAD) 好美得卡奧斯得寧愛克雷得人工髖關節系統 - 陶瓷頭 + 陶瓷內襯 MOOR( 自付差額品項 )"HOWMEDICA OSTEONICS"ACCO LADE FEMORAL HIP SYSTEM- HEAD+ LINER MOORE ' E;2605E;2800E;280 5E;3200E;3205E;3600E; 3605E;17-28;32-3E;36-5E;(STEM 及 CUP INSERT; 依傳統組件型號 ) SET /01/01 096/01/01 N 無 999/12/31 史賽克 ' :1436;(STEM 及 CUP INSERT; 依傳 SET /01/01 097/07/01 N 無 999/12/31 聯合 統組件型號 ) ' ; ;3252; ;3258; ;3264;3664; : ;(STEM 及 CUP 依傳統組件型號 ) EA /01/01 096/01/01 N 無 999/12/31 雷得 ' :0103;(STEM 及 CUP INSERT; 依傳 SET /01/01 096/01/01 N 無 999/12/31 捷邁 統組件型號 ) 'NJ106:NJ108;NK650:N K653;NK560D:563D;NK 650D:653D;(STEM 及 CUP+INSERT; 依傳統 組件組合 )( 自 整理產品型號, 由以下特材代碼組合 :FBHB1NK04NAE;F BHHCCERA2AE;FBHS 1NK62NAE) SET /01/01 099/01/01 N 無 999/12/31 台灣柏朗 ' 由以下特材代碼組合 ;FBHHCCERA2S2;F BM019138NH1 SET /01/01 101/10/01 N 無 999/12/31 史賽克 ' 由以下特材代碼組 合 ;FBHHCCERA2Z1;(C EA UP 與 STEM 按傳統組 /01/01 100/10/01 N 無 999/12/31 捷邁 件型號 ) ' 由以下特材代碼組合 :;FBHHCCERR3Z1; FBHC15000NZ1;FBHS1 SET 7862NZ1;FBHS17711N /01/01 102/09/01 N 無 999/12/31 台灣捷邁 Z1;FBHS12900NZ1;FB HS17850NZ1 ' 按以下特材代碼組合 ( 自 起更正為 FBHB11503NU0;FBHH CCERA5U0;FBHB1501 XNU0;FBHB2601XNU0 ;FBHS11104NU0) 組 /01/01 100/10/01 N 無 999/12/31 聯合 ' 由以下特材組合 :FBHL16201NS2;FB HHCCERA1S2;FBM019 組 /01/01 103/11/01 N 無 999/12/31 史賽克 138NH1(FBHL11236NS 2 自 生效 ) ' 由以下特材代碼組合 :FBHS160ACNS2;FB HLCCERA1S2;FBHHC CERA1S2;FBHC154NX NS2;FBM019138NH1 組 /01/01 105/01/01 N 無 999/12/31 史賽克 號 衛署醫器製字第 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 衛署醫器製字第 號 號 號 號 號

16 FBHMCPCEA6S2 FBHMCPCEE4Z1 FBHMCPCER1AE FBHMCPCER1DP FBHMCPCER1S2 FBHMCPCER1U0 FBHMCPCER1W2 FBHMCPCER1Z1 FBHMCPCER2AE FBHMCPCER2S2 FBHMCPCER3Z1 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷 HEAD) 符合使用 MOORE FBHMCT2 規定, 使用陶瓷全髖關節組,, 搭配傳統 STEM+CUP+LINER 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷 HEAD+LINER) 符合使用 FBHMCT1 MOORE 規定, 使用陶瓷全髖關節組,, 搭配傳統 STEM+CUP 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷 HEAD+LINER) 符合使用 FBHMCT1 MOORE 規定, 使用陶瓷全髖關節組,, 搭配傳統 STEM+CUP 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷 HEAD+LINER) 符合使用 FBHMCT1 MOORE 規定, 使用陶瓷全髖關節組,, 搭配傳統 STEM+CUP 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷 HEAD+LINER) 符合使用 FBHMCT1 MOORE 規定, 使用陶瓷全髖關節組,, 搭配傳統 STEM+CUP 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷 HEAD+LINER) 符合使用 FBHMCT1 MOORE 規定, 使用陶瓷全髖關節組,, 搭配傳統 STEM+CUP 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷 HEAD+LINER) 符合使用 FBHMCT1 MOORE 規定, 使用陶瓷全髖關節組,, 搭配傳統 STEM+CUP 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷 HEAD+LINER) 符合使用 FBHMCT1 MOORE 規定, 使用陶瓷全髖關節組,, 搭配傳統 STEM+CUP 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷 HEAD+LINER) 符合使用 FBHMCT1 MOORE 規定, 使用陶瓷全髖關節組,, 搭配傳統 STEM+CUP 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷 HEAD) 符合使用 MOORE FBHMCT2 規定, 使用陶瓷全髖關節組,, 搭配傳統 STEM+CUP+LINER 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷 HEAD+LINER) 符合使用 FBHMCT1 MOORE 規定, 使用陶瓷全髖關節組,, 搭配傳統 STEM+CUP 好美得卡奧斯得寧愛克雷得人工髖關節系統 - 陶瓷頭 MOORE( 自付差額品項 )"HOWMEDICA OSTEONICS"ACCO LADE FEMORAL HIP SYSTEM- HEAD MOORE 捷邁 百優陶瓷全人工髖關節組 ( 符合使用 MOORE 規定者 ) ZIMMER BIOLOX OPTION TOTAL HIP TOTAL HIP SYSTEM 凡符合使用 MOORE 規定者, 如自願選用陶瓷人工髖關節組, 則按 MOORE 人工髖關節給付, 付 TOTAL HIP SYSTEM 凡符合使用 MOORE 規定者, 如自願選用陶瓷人工髖關節組, 則按 MOORE 人工髖關節給付, 付 HIP SYSTEM 凡符合使用 MOORE 者, 自願選用陶瓷人工髖關節組, 按 MOORE 給付, 付 HIP SYSTEM 凡符合使用 MOORE 規定者, 如自願選用陶瓷人工髖關節組, 則按 MOORE 人工髖關節給付, 付 TOTAL HIP SYSTEM 凡符合使用 MOORE 規定者, 如自願選用陶瓷人工髖關節組, 則按 MOORE 人工髖關節給付, 付 TOTAL HIP SYSTEM 凡符合使用 MOORE 規定者, 如自願選用陶瓷人工髖關節組 ( 自付差額品項, 付 ) TOTAL HIP SYSTEM 凡符合使用 MOORE 規定者, 如自願選用陶瓷人工髖關節組, 則按 MOORE 人工髖關節給付, 付 STRYKERCERAMI C TOTAL HIP SYSTEM 符合使用 MOORE 規定者, 使用陶瓷全髖關節組,, 付 ZIMMERBIOLOX DELTA TOTAL HIP SYSTEM(CERAMI C) 符合 MOORE 規定者, 如自願選用陶瓷全人工髖關節組, 按 MOORE 給付, 付 ' 由以下特材代碼組合 :FBHS160ACNS2;FB HL16200NS2;FBHL162 01NS2;FBHL11236NS2; FBHHCCERA1S2 組 /01/01 105/01/01 N 無 999/12/31 史賽克 ' 由以下特材代碼組合 :;FBHHCCERA3Z1; FBHC16200NZ1;FBHL1 6305NZ1;FBHS17862N Z1;FBHS17711NZ1;FB HS12900NZ1;FBHS178 50NZ1 'NK560:NK562;NK460: NK462;NJ081;NJ082;NJ 091:NJ093;NJ101:NJ103 ;NH091:NH096;NH103: SET /01/01 102/09/01 N 無 999/12/31 台灣捷邁 NH106;(STEM 及 CUP 依 SET 傳統組件型 /01/01 096/01/01 N 無 999/12/31 台灣柏朗 號 )(FBHC1NA64NAE;F BHHCCERA1AE;FBHL CCERA1AE;FBHS1NK6 2NAE) 'L84008;010;012;020;02 2;024; ;048;05 2;054;058;062; SET 0 104/03/01 096/01/01 N 無 999/12/31 壯生 2;054;058;062;(STEM 及 CUP 依傳統組件型號 ) '(1726;28;32;36-00E;05E);17-28;32-3E;36-5E;625-OT- 28D;32E;F;36G;H;I( E:;3264E 自 生效 )(STEM 及 CUP; 依傳統型號 ) SET 0 104/03/01 096/01/01 N 無 999/12/31 史賽克 ' :1436; :7880;(STEM 及 SET /01/01 097/07/01 N 無 999/12/31 聯合 CUP; 依傳統組件型號 ) ' ; ;3252; ;3258; ;3264;3664; : ;(STEM 及 CUP; 依傳統組件型號 ) EA /01/01 096/01/01 N 無 999/12/31 雷得 ' :617; :0103;(STEM 及 CUP SET /01/01 096/01/01 N 無 999/12/31 捷邁 依傳統組件型號 ) 'NJ106:108;NK650:653;5 60D:563D;650D:653D;N H102;102D:106D;109:11 1;NH109D:111D;(STEM 及 CUP 依傳統組件型號 )( 自 整理產品型號, 由以下特材代碼組合 :FBHC1NA64NAE;F BHHCCERA2AE;FBHL CCERA2AE;FBHS1NK6 2NAE) SET /01/01 099/01/01 N 無 999/12/31 台灣柏朗 ' 由以下特材代碼組合 FBHHCCERA2S2;FBM NH1(FBHL11236 NS2 自 生效 ) SET /01/01 101/10/01 N 無 999/12/31 史賽克 ' 由以下特材代碼組合 ;FBHLCCERA2Z1;FB HHCCERA2Z1;(CUP 與 STEM 按傳統組件型號 ) EA /01/01 100/10/01 N 無 999/12/31 捷邁 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 衛署醫器製字第 號 號 號 號 號 號

17 FBHMCPCER4Z1 FBHMCPCER5U0 FBHMCPCER5Z1 FBHMCRCEA3S2 FBHMCRCEE6Z1 FBHMCRCER2S2 FBHMCRCER2Z1 FBHMCRCER6Z1 FBHPC4845NH1 FBHPC7000NU0 FBHPC7100NU0 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷 HEAD+LINER) 符合使用 FBHMCT1 MOORE 規定, 使用陶瓷全髖關節組,, 搭配傳統 STEM+CUP 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷 HEAD+LINER) 符合使用 FBHMCT1 MOORE 規定, 使用陶瓷全髖關節組,, 搭配傳統 STEM+CUP 特殊材質人工髖關節組 ( 陶瓷 HEAD) 符合使用 MOORE FBHMCT2 規定, 使用陶瓷全髖關節組,, 搭配傳統 STEM+CUP+LINER 特殊材質重建型人工髖關節 ( 陶瓷 HEAD) 符合使用 FBHMCR2 MOORE 規定, 使用陶瓷重建型, ) 搭配傳統 STEM+CUP+LINER 特殊材質重建型人工髖關節 ( 陶瓷 HEAD) 符合使用 FBHMCR2 MOORE 規定, 使用陶瓷重建型, ) 搭配傳統 STEM+CUP+LINER 特殊材質重建型人工髖關節 ( 陶瓷 HEAD) 符合使用 FBHMCR2 MOORE 規定, 使用陶瓷重建型, ) 搭配傳統 STEM+CUP+LINER 特殊材質重建型人工髖關節 ( 陶瓷 HEAD) 符合使用 FBHMCR2 MOORE 規定, 使用陶瓷重建型, ) 搭配傳統 STEM+CUP+LINER 特殊材質重建型人工髖關節 ( 陶瓷 HEAD) 符合使用 FBHMCR2 MOORE 規定, 使用陶瓷重建型, ) 搭配傳統 STEM+CUP+LINER TOTAL HIP FBHPCA1 SYSTEM( 陶瓷 HEAD+ 陶瓷 LINER ) 搭配傳統 STEM+CUP TOTAL HIP FBHPCA3 SYSTEM( 陶瓷 HEAD ) 搭配傳統 STEM+CUP+LINER TOTAL HIP FBHPCA1 SYSTEM( 陶瓷 HEAD+ 陶瓷 LINER ) 搭配傳統 STEM+CUP 捷邁 百優陶瓷全人工髖關節組 ( 符合使用 MOORE 規定者 ) ZIMMER BIOLOX OPTION TOTAL HIP SYSTEM UNITED HIP SYSTEM 凡符合使用 MOORE 規定者, 如自願選用本陶瓷雙極式人工髖關節組, 則按健保局核價部份給付, 付 ZIMMERBIOLOX DELTA TOTAL HIP SYSTEM 符合使用 MOORE 規定者, 如自願選用陶瓷 HEAD, 則按 MOORE 給付, 付 史賽克采登特 MOORE 人工髖關節再置換系統 ( 陶瓷 HEAD) 自付差額品項, 付 "STRYKER"TRID ENT MOORE REVISION HIP SYSTEM(CERAMI C HEAD) 捷邁 重建型百優組合式陶瓷全人工髖關節組 ( 符合使用 MOORE 規定者 ) ZIMMER BIOLOX OPTION REVISION TOTAL HIP SYSTEM(ZMR) STRYKERCERAMI C REVISION HIP SYSTEM 符合使用 MOORE 規定, 使用陶瓷重建型, ) ZIMMERBIOLOX DELTA REVISION HIP SYSTEM 符合使用 MOORE 規定者, 如自願選用陶瓷 HEAD, 則按 MOORE 給付, 付 捷邁 重建型百優組合式陶瓷全人工髖關節組 ( 符合使用 MOORE 規定者 ) ZIMMER BIOLOX OPTION REVISION TOTAL HIP SYSTEM(ZMR) ABG TOTAL HIP SYSTEM 凡符合傳統人工髖關節組之適應症者, 如自願選用陶瓷人工髖關節組時, 按傳統人工髖關節組給付, 付 聯合優磨二代全人工髖關節 ( 陶瓷巨頭對高耐磨聚乙烯襯墊 )( 自付差額品項 )"UNITED U- MOTION II TOTAL HIP SYSTEM:DELTA HEAD 聯合優磨二代全人工髖關節 ( 陶瓷巨頭對陶瓷襯墊 )( 自付差額品項 )"UNITED U- MOTION II TOTAL HIP SYSTEM:DELTA HEAD TO ' 由以下特材代碼組合 :;FBHHCCERA3Z1; FBHC18753NZ1;FBHL CCERA2Z1;FBHS17862 SET /01/01 102/09/01 N 無 999/12/31 台灣捷邁 NZ1;FBHS17711NZ1;F BHS12900NZ1;FBHS17 850NZ1 ' 按以下特材代碼組合 ;FBHS11104NU0;FB HC1301XNU0;FBHLCC SET /01/01 100/10/01 N 無 999/12/31 聯合 ERA1U0;FBHHCCERA 5U0 ' 由以下特材組合 FBHS12900NZ1;FBHC1 6200NZ1;FBHL16305N Z1;FBHHCCERA2Z1;F BHS17862NZ1;FBHS17 EA /01/01 101/10/01 N 無 999/12/31 台灣捷邁 711NZ1(FBHC18753NZ 1;FBHL18751NZ1;FBH S17850NZ1; 自 生效 ) ' 由以下特材組合 :FBHL16201NS2;FB HHCCERA1S2;FBM019 組 /01/01 103/11/01 N 無 999/12/31 史賽克 138NH1(FBHL11236NS 2 自 生效 ) ' 由以下特材代碼組合 :;FBHHCCERR3Z1; FBHC16200NZ1;FBHL1 SET /01/01 102/09/01 N 無 999/12/31 台灣捷邁 6305NZ1;FBHS39980N Z1;FBHS39990NZ1 ' 由以下特材代碼組合 FBHHCCERA2S2;FBM NH1(FBHL11236 NS2 自 生效 ) SET /01/01 101/10/01 N 無 999/12/31 史賽克 ' 由以下特材代碼組合 ;FBHC16200NZ1;FB HL16305NZ1;FBHHCC ERA2Z1;FBHS30102NZ EA 1;FBHS37846NZ1;FBH /01/01 101/10/01 N 無 999/12/31 台灣捷邁 S38114NZ1;(FBHC1875 3NZ1;FBHL18751NZ1; 自 生效 ) ' 由以下特材代碼組合 :;FBHHCCERR3Z1; FBHC18753NZ1;FBHL CCERA2Z1;FBHS39980 NZ1;FBHS39990NZ1 SET /01/01 102/09/01 N 無 999/12/31 台灣捷邁 ' /032/036/128/132/13 6;228/232/236; ;48;52; ;39;41;48;52;(STEM 及 CUP 按傳統組件組合 ) SET 0 102/04/01 098/07/01 Y D /12/31 史賽克 ' 由以下特材代碼組合 ;FBHS11104NU0;FB HHCCERA5U0;FBHC13 06XNU0;FBHL1406XN U0 ' 由以下特材代碼組合 ;FBHS11104NU0;FB HHCCERA5U0;FBHC13 06XNU0;FBHLC406XN U0 SET /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 聯合 SET /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 聯合 號 號 號 號 號 衛署醫器製字第 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 衛署醫器製字第 號 號 號 衛署醫器製字第 號 號 號

18 FBHPCCERA1AE FBHPCCERA1DP FBHPCCERA1S2 FBHPCCERA1U0 FBHPCCERA1W2 FBHPCCERA1Z1 FBHPCCERA2AE FBHPCCERA2S2 FBHPCCERA2W2 FBHPCCERA2Z1 FBHPCCERA3S2 TOTAL HIP FBHPCA1 SYSTEM( 陶瓷 HEAD+ 陶瓷 LINER ) 搭配傳統 STEM+CUP TOTAL HIP FBHPCA1 SYSTEM( 陶瓷 HEAD+ 陶瓷 LINER ) 搭配傳統 STEM+CUP TOTAL HIP FBHPCA1 SYSTEM( 陶瓷 HEAD+ 陶瓷 LINER ) 搭配傳統 STEM+CUP TOTAL HIP FBHPCA1 SYSTEM( 陶瓷 HEAD+ 陶瓷 LINER ) 搭配傳統 STEM+CUP TOTAL HIP FBHPCA1 SYSTEM( 陶瓷 HEAD+ 陶瓷 LINER ) 搭配傳統 STEM+CUP TOTAL HIP FBHPCA1 SYSTEM( 陶瓷 HEAD+ 陶瓷 LINER ) 搭配傳統 STEM+CUP TOTAL HIP FBHPCA1 SYSTEM( 陶瓷 HEAD+ 陶瓷 LINER ) 搭配傳統 STEM+CUP TOTAL HIP FBHPCA3 SYSTEM( 陶瓷 HEAD ) 搭配傳統 STEM+CUP+LINER TOTAL HIP FBHPCA1 SYSTEM( 陶瓷 HEAD+ 陶瓷 LINER ) 搭配傳統 STEM+CUP TOTAL HIP FBHPCA2 SYSTEM( 陶瓷 HEAD+ 陶瓷 LINER ) 搭配傳統組合式 STEM+CUP TOTAL HIP FBHPCA3 SYSTEM( 陶瓷 HEAD ) 搭配傳統 STEM+CUP+LINER TOTAL HIP SYSTEM 凡符合傳統人工髖關節組之適應症者, 如自願選用陶瓷人工髖關節組時, 則按傳統人工髖關節組給付, 付 TOTAL HIP SYSTEM 凡符合傳統人工髖關節組之適應症者, 如自願選用陶瓷人工髖關節組時, 則按傳統人工髖關節組給付, 付 TOTAL HIP SYSTEM 凡符合傳統髖關節組者, 自願選用陶瓷髖關節組, 則按傳統髖關節組給付, 付 TOTAL HIP SYSTEM 凡符合傳統人工髖關節組之適應症者, 如自願選用陶瓷人工髖關節組時, 則按傳統人工髖關節組給付, 付 TOTAL HIP SYSTEM 凡符合人工髖關節組者, 如自願選用陶瓷人工髖關節時 ( 自付差額品項, TOTAL HIP SYSTEM 凡符合傳統人工髖關節組之適應症者, 如自願選用陶瓷人工髖關節組時, 則按傳統人工髖關節組給付, 付 TOTAL HIP SYSTEM 凡符合傳統人工髖關節組之適應症者, 如自願選用陶瓷人工髖關節組時, 則按傳統人工髖關節組給付, 付 STRYKERCERAMI C TOTAL HIP SYSTEM 符合傳統人工髖關節適應症者, 自願選用陶瓷 HEAD, 則按傳統人工髖關節組給付, 付 TOTAL HIP SYSTEM 凡符合傳統人工髖關節組之適應症者, 如自願選用陶瓷人工髖關節時, 則按傳統人工髖關節組給付, 付 ZIMMERKINECTIV M/L TAPER TOTAL HIP PROSTHESIS SYSTEM" 西美 " 組合式股骨柄可旋式陶瓷全人工股骨修補系統 ( 項目 )欄 'NK560:NK562;NK460: NK462;NJ081;NJ082;NJ 091:NJ093;NJ101:NJ103 ;NH091:NH096;NH103: NH106;(STEM 及 CUP 依 傳統組件型號 )( 自 整理產品型號, 由以下特材代碼組合 :FBHC1NA64NAE;F BHHCCERA1AE;FBHL CCERA1AE;FBHS1NK6 2NAE) SET /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 台灣柏朗 'L84008;010;012;020;02 2;024; ;048;05 2;054;058;062; SET /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 壯生 2;054;058;062;(STEM 及 CUP 依傳統組件型號 ) '(1726;28;32;36-00E;- 05E)(1728;323E;365E;62 5-OT- 28D;32E;F;36G;H;I)(656 SET /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 史賽克 50028:236; E;:3 264E 生效 )STEMCUP 傳統 ' :1436; :7880;(STEM 及 SET /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 聯合 CUP; 依傳統組件型號 ) ' ; ;3252; ;3258; ;3264;3664; : ;(STEM 及 CUP 依傳統組件型號 ) SET /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 雷得 ' :617; :0103;(STEM 及 CUP SET /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 捷邁 依傳統組件型號 ) 'NJ106:108;NK650:653;5 60D:563D;650D:653D;N H102;102D:106D;109:11 1;109D:111D;(STEM 及 CUP 依傳統組件型號 )( 自 整理產品型號, 由以下特材代碼組合 :FBHC1NA64NAE;F BHHCCERA2AE;FBHL CCERA2AE;FBHS1NK6 2NAE) ' 代碼組合 FBHL16200NS2;FBHH CCERA2S2;FBHS11170 NS2;FBHS16070NS2;FB HC12540NS2;FBHC154 NXNS2;FBHC12541NS2 ;FBHL16201NS2(FBHL 11236NS2 自 生效 ) SET /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 台灣柏朗 EA /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 史賽克 ' 由以下特材代碼組合 ;FBHC13671NW2;FB HC1DYNA2W2;FBHS1 3708NW2;FBHHCCER A1W2;FBHHCCERA2W 2;FBHLCCERA1W2 SET /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 雷得 ' 由以下特材代碼組合 ;FBHC14262NZ1;FB HLCCERA1Z1;FBHHC CREA1Z1;FBHS1KTV1 NZ1 SET /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 捷邁 ' 特材組史賽克采登特髖關合 :FBHL16200NS2;FB 節系統 ( 陶瓷 HEAD) HL16201NS2;FBHHCC 自付差額品項, ERA1S2;FBHS11170NS 付 "STRYKER"TRID ENT HIP SYSTEM(CERAMI C HEAD) 2;FBHS16070NS2;FBH C154NXNS2;FBHC1254 1NS2;FBHC12540NS2(F BHL11236NS2 自 生效 ) 組 /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 史賽克 號 號 號 衛署醫器製字第 號 號 號 號 號 號 號 號 醫器輸字第 號 + 第 號 號

19 FBHPCCERA3Z1 FBHPCCERA4W2 FBHPCCERA4Z1 FBHPCCERA5S2 FBHPCCERA5U0 FBHPCCERA5W2 FBHPCCERA5Z1 FBHPCCERA6S2 FBHPCCERA6W2 FBHPCCERA6Z1 TOTAL HIP FBHPCA1 SYSTEM( 陶瓷 HEAD+ 陶瓷 LINER ) 搭配傳統 STEM+CUP TOTAL HIP FBHPCA2 SYSTEM( 陶瓷 HEAD+ 陶瓷 LINER ) 搭配傳統組合式 STEM+CUP TOTAL HIP FBHPCA2 SYSTEM( 陶瓷 HEAD+ 陶瓷 LINER ) 搭配傳統組合式 STEM+CUP TOTAL HIP FBHPCA1 SYSTEM( 陶瓷 HEAD+ 陶瓷 LINER ) 搭配傳統 STEM+CUP TOTAL HIP FBHPCA1 SYSTEM( 陶瓷 HEAD+ 陶瓷 LINER ) 搭配傳統 STEM+CUP TOTAL HIP FBHPCA2 SYSTEM( 陶瓷 HEAD+ 陶瓷 LINER ) 搭配傳統組合式 STEM+CUP TOTAL HIP FBHPCA1 SYSTEM( 陶瓷 HEAD+ 陶瓷 LINER ) 搭配傳統 STEM+CUP TOTAL HIP FBHPCA3 SYSTEM( 陶瓷 HEAD ) 搭配傳統 STEM+CUP+LINER TOTAL HIP FBHPCA1 SYSTEM( 陶瓷 HEAD+ 陶瓷 LINER ) 搭配傳統 STEM+CUP TOTAL HIP FBHPCA4 SYSTEM( 陶瓷 HEAD ) 搭配傳統組合式 STEM+CUP+LINER ZIMMERBIOLOX TOTAL HIP SYSTEM(CERAMI C)" 捷邁 " 百優人工髖關節系統 : 陶瓷 HEAD+ 陶瓷 LINER 自付差額品項, 付 ( 符合傳統人工髖關節組給付規定者使用 ) WRIGHT TOTAL HIP SYSTEM( 搭配組合式股骨柄 ) " 瑞德 " 陶瓷全人工髖關節系統 ( 項目, 付 )欄 ZIMMERM/L TAPER HIP PROSTHESIS W/KINECTIV TECHNOLOGY" 捷邁 " 康內特人工髖關節 ( 陶瓷組合式股骨柄 ) 自付差額項目, 超過部分由病患 好美得卡奧斯得寧愛克雷得人工髖關節系統 - 陶瓷頭 + 陶瓷內襯 ( 自付差額品項 )"HOWMEDICA OSTEONICS"ACCO LADE FEMORAL HIP SYSTEM- HEAD+ UNITED TOTAL HIP SYSTEM 凡符合傳統人工髖關節組之適應症者, 如自願選用陶瓷人工髖關節組, 則按健保給付, 付 WRIGHT TOTAL HIP SYSTEM( 搭配組合式股骨柄 ) " 瑞德 " 陶瓷全人工髖關節系統 ( 項目, 付 )欄 ZIMMERBIOLOX DELTA TOTAL HIP SYSTEM" 捷邁 " 百優人工髖關節系統 : 陶瓷全人工髖 關節組 ( 陶瓷 HEAD) 自付差額品項, 付 ( 符合傳統人工髖關節組給付規定者使用 ) 好美得卡奧斯得寧愛克雷得髖關節系統 - 陶瓷頭 ( 自付差額品項 )"HOWMEDICA OSTEONICS"ACCO LADE FEMORAL HIP SYSTEM- HEAD 瑞德 戴內斯帝陶瓷全人工髖關節系統 ( 自付差額品項 ) "WRIGHT DYNASTY TOTAL HIP SYSTEM ZIMMERBIOLOX DELTA TOTAL HIP SYSTEM" 捷邁 " 百優人工髖關節系統 : 陶瓷股骨柄組 合式 ( 陶瓷 HEAD) 自付差額品項, 付 ( 符合傳統人工髖關節組給付規定者 ' 由以下特材代碼組合 :FBHLCCERA2Z1;FB HHCCERA2Z1;(FBHS1 6010NZ1;FBHC18755N Z1 自 生效 )(CUP 與 STEM 按傳統組件型號 ) 組 /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 台灣捷邁 ' 由以下特材代碼組合 ;FBHS1PRFMRW2;F BHC13671NW2;FBHLC SET /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 雷得 CERA1W2;FBHHCCER A1W2 ' 由以下特材代碼組合 :FBHC18753NZ1;FB HLCCERA2Z1;FBHHC 組 CERA2Z1;FBHS1KTV /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 台灣捷邁 NZ1(FBHC18755NZ1 自 生效 ) ' 由以下特材代碼組合 :FBHS160ACNS2;FB HLCCERA1S2;FBHHC CERA1S2;FBHC154NX NS2 組 /01/01 105/01/01 N 無 999/12/31 史賽克 ' 按以下特材代碼組合 ;FBHS11104NU0;FB HC1301XNU0;FBHLCC SET /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 聯合 ERA1U0;FBHHCCERA 5U0 ' 由以下特材代碼組合 ;FBHC1DYNA2W2;F BHS1PRFMRW2;FBHH SET CCERA1W2;FBHHCCE /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 雷得 RA2W2;FBHLCCERA1 W2 ' 由以下特材組合 :FBHC16200NZ1;FB HL16305NZ1;FBHHCC ERA2Z1;FBHS17862NZ 1;FBHS17711NZ1;FBH S12900NZ1(FBHC18753 NZ1;FBHL18751NZ1;F BHS17850NZ1 自 生效 )(FBHS16010NZ1;FB HC18755NZ1 自 生效 ) 組 /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 台灣捷邁 ' 由以下特材代碼組合 :FBHS160AC0S2;FB HL16200NS2;FBHL162 組 01NS2;FBHL11236NS2; /01/01 105/01/01 N 無 999/12/31 史賽克 FBHHCCERA1S2;FBH C154NXNS2 ' 由以下特材代碼組合 ;FBHL1DYNA1W2;F BHC1DYNA2W2;FBHH CCERA1W2;FBHHCCE SET /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 雷得 RA2W2;FBHS13708NW 2;(FBHHCCERA3W2 自 生效 ) ' 由以下特材代碼組合 :FBHC16200NZ1;FB HL16305NZ1;FBHHCC ERA2Z1;FBHS1KTV1N Z1;(FBHC18753NZ1;FB HL18751NZ1; 自 生效 )(FBHC18755NZ1 自 生效 ) 組 /11/01 104/11/01 N 無 999/12/31 台灣捷邁 號 + 衛部 號 + 衛部 號 醫器輸字第 號 號 號 號 + 衛部 號 號 號 衛署醫器製字第 號 醫器輸字第 號 + 第 號 號 + 衛部 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 號 + 衛部 號