項次特材代碼 特材中文品名 許可證字 號 建議者簡稱 原支付點數 初核支付點數 核價說明 給付規定 生效日期 45 TKP03RFA01XM " 史達美克 " 電燒系統及附件 : 凝血電極針 ( 冷卻式 ) 支 號 德俐行 ,800.0 依價量協議約定, 全年使用量

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1 全民健康保險特殊材料支付標準異動情形明細表 項次特材代碼 特材中文品名 許可證字 號 建議者簡稱 原支付點數 初核支付點數 核價說明 給付規定 生效日期 43 TKP03ACT102C " 柯惠 " 威利雷柏組酷迪波無線電頻率電刀系統 - 冷循環式射頻燒灼電極針組 號 柯惠 ,800.0 依價量協議約定, 全年使用量已達 3,119 支, 故由原支付點數 22,215 點調整為 18,800 點 E /10/01 44 TKP03LEVEESB 勒鈖共進電極系支統與勒鈖針狀電極探頭 號 波士頓 ,800.0 依價量協議約定, 全年使用量已達 3,119 支, 故由原支付點數 22,215 點調整為 18,800 點 E /10/01 1

2 項次特材代碼 特材中文品名 許可證字 號 建議者簡稱 原支付點數 初核支付點數 核價說明 給付規定 生效日期 45 TKP03RFA01XM " 史達美克 " 電燒系統及附件 : 凝血電極針 ( 冷卻式 ) 支 號 德俐行 ,800.0 依價量協議約定, 全年使用量已達 3,119 支, 故由原支付點數 22,215 點調整為 18,800 點 E /10/01 46 TKP03RFA20RX " 愛爾發 " 電子燒灼機及其附件 : 凝血電極針 ( 水冷式 ) 支 號 久立 ,800.0 依價量協議約定, 全年使用量已達 3,119 支, 故由原支付點數 22,215 點調整為 18,800 點 E /10/01 47 TKP03RFATA1H " 邁德斯菲爾 " 電外科電極 支 衛署醫器陸 號 邁德 ,800.0 依價量協議約定, 全年使用量已達 3,119 支, 故由原支付點數 22,215 點調整為 18,800 點 E /10/01 2

3 項次特材代碼 特材中文品名 許可證字 號 建議者簡稱 原支付點數 初核支付點數 核價說明 給付規定 生效日期 48 TKP03STAR2XM " 史達美克 " 史達射頻電極 - 固定式 支 號 德俐行 ,800.0 依價量協議約定, 全年使用量已達 3,119 支, 故由原支付點數 22,215 點調整為 18,800 點 E /10/01 49 TKP03STAR3XM " 史達美克 " 史達支射頻電極 ( 單面 ) 號 德俐行 ,800.0 依價量協議約定, 全年使用量已達 3,119 支, 故由原支付點數 22,215 點調整為 18,800 點 E /10/01 3

4 1 BBP HL " 鶴牌 " 造口術用 "Hollister"Ostomy 袋及其附件 ( 未 pouch and 滅菌 )- 中央點鎖 accessories (Non- 便袋 Sterile)- CenterPointLock Drainable Pouch 全民健康保險特殊材料既有功能類別品項暫予支付明細表 許可證字 號 3807 個 衛署醫器 輸壹字第 號 建議者初核支付點給付規核價說明簡稱數定 生效日期 佳醫 37.1 依 BBP04B1(TWO E /07/01 PIECE 便袋 / 小於 ( 含 )70MM) 同功能類 別品項 ( 如特材代 碼 : BBP HL ) 之支付點數暫予支 付 2 CBB01BTM03QC " 清流 " 班特經皮 "CLEARSTREAM"BANT 穿刺血管成形術 AM PERCUTANEOUS 導管 TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY(PTA)C ATHETER 280MM ;25;30;35;40;50; 號 巴德 依 CBB03A2( 下肢血 A /07/01 管治療導管 / 導管球囊長度 12 公分 ( 含 ) 以上 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CBB01BTM02QC) 之支付點數暫予支付 3 CBB01PAS35BK " 百多力 " 帕希爾 "BIOTRONIK"PASSEO 18 周邊血管氣球 -18 PTA BALLOON 擴張導管 CATHETER : : : : 衛部醫器 號 百多力 依 CBB01A1( 血管氣球導管 (PTA*) EA 周邊血管及微血管擴張 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CBB SB) 之支付點數暫予支付 4

5 4 CBC04APL12AB " 亞培 " 雅速博長 "ABBOTT"ABSOLUTE 型周邊血管自張 PRO LL PERIPHERAL 支架系統 ( 淺股 SELF-EXPANDING 動脈血管支架 ) STENT SYSTEM L120MM 許可證字號 :11;14: 支衛部醫器 號 建議者簡稱亞培 依 CBC04A1( 淺股動 A /07/01 脈支架及支架傳輸裝置 / 支架長 20:140mm) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CBC04EX06CAN) 之支付點數暫予支付 5 CBC04APL15AB " 亞培 " 雅速博長 "ABBOTT"ABSOLUTE 型周邊血管自張 PRO LL PERIPHERAL 支架系統 ( 淺股 SELF-EXPANDING 動脈血管支架 ) STENT SYSTEM L150MM :11;14: 支衛部醫器 號 亞培 依 CBC04A2( 淺股動 A /07/01 脈支架及支架傳輸裝置 / 支架長 141:200mm) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CBC04EX15CAN) 之支付點數暫予支付 6 CEE01C3300U2 " 愛西優 " 可來福接頭及組件 - 無針式接頭 "ICU"MICROCLAVE CONNECTOR AND ACCESSORIES DEVICES 011-C3300 個 衛署醫器 號 佳事達 43.1 依 CEE01A5( 無針式 I /07/01 接頭 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CEE01C1000U2) 之支付點數暫予支付 5

6 7 CEE01C3322U2 " 愛西優 " 可來福 "ICU"MICROCLAVE 接頭及組件 - 無 CONNECTOR AND 針式雙接頭延長 ACCESSORIES 管 DEVICES 許可證字 號 011-C3322 衛署醫器 號 建議者簡稱佳事達 99.0 依 CEE01A8( 無針式 I /07/01 雙接頭 + 延長管 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CEE01C4200U2) 之支付點數暫予支付 8 CEE01ETAT1NQ " 宇仁 " 延長管 -T 型 "INNOVATIVE"EXTEN SION SET/T- CONNECTOR ETA-001;002;005;006 衛署醫器 製字第 號 宇仁 14.0 依 CEE01A3( 輸液連接管 / 低壓 /ANY SIZE/ 管端接 T 型二路接頭 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CEE P2) 之支付點數暫予支付 9 CGDW1A8263TM " 泰爾茂 " 導引導線 "TERUMO"RADIFOCUS GUIDE WIRE M STIFF/HALF-STIFF 0.018":0.038" 220;260CM RF+GA;GS- 18;25;32;35;38-263MRF+GA;GS MRF+PA- 18;25;32;35-263MRF+HA;PS-35263M 衛部醫器 號 日商泰爾茂 依 GWAB310(GUIDE WIRE/ 彈性合金,D>.016 <=.052"/L= CM/ 有塗層 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CGDW108011ST) 之支付點數暫予支付 6

7 10 CGDW1GA083TM " 泰爾茂 " 導引導線 "TERUMO"RADIFOCUS GUIDE WIRE M 0.018":0.038" 80CM RF+GA-18;35-083MRF+PA35083M 許可證字號衛部醫器 號 建議者簡稱日商泰爾茂 初核支付點給付規核價說明數定 生效日期 依 GWAB21A(GUIDE WIRE/ 彈性合 金,D>.016 <=.052"/L<=100CM/ 有塗層 ) 同功能類別 品項 ( 如特材代碼 CGDW172600PB) 之支 付點數暫予支付 11 CGDW1GA153TM " 泰爾茂 " 導引導線 "TERUMO"RADIFOCUS GUIDE WIRE M 0.018":0.038" 120~180CM RF+GA;GS- 18;25;32;35; MRF+GA ;155;158;188- MRF+GS35158M;RF+GA381 58M 衛部醫器 號 日商泰爾茂 依 GWAB210(GUIDE WIRE/ 彈性合金 (NITINOL),D>.016 <=.052"/L= CM/ 有塗層 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CGDW10541NAN) 之支付點數暫予支付 12 CGDW1HPW01CK " 曲克 " 路德朗優 "COOK"ROADRUNNER 尼格親水性導線 UNIGLIDE HYDROPHILIC WIRE GUIDE 0.018"~0.038" 150CM;180CM HPW;HPWA-18;25;35;38-150; 號 曲克 依 GWAB210(GUIDE WIRE/ 彈性合金 (NITINOL),D>.016 <=.052"/L= CM/ 有塗層 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CGDW10541NAN) 之支付點數暫予支付 7

8 13 CGDW1HPW02CK " 曲克 " 路德朗優 "COOK"ROADRUNNER 尼格親水性導線 UNIGLIDE HYDROPHILIC WIRE GUIDE(STIFF SHAFT) 0.025"~0.038" 150CM;180CM HPWS;HPWAS-25;35;38-150;180 許可證字號 號 建議者簡稱曲克 初核支付點給付規核價說明數定 生效日期 依 GWAB211(GUIDE WIRE/ 彈性合金 (NITINOL),D>.016 <=.052"/L<=200CM/ 有塗層 /EXTRA SUPPORT) 同功能類 別品項 ( 如特材代碼 CGDW10542NAN) 之支 付點數暫予支付 14 CGDW1HPW03CK " 曲克 " 路德朗優 "COOK"ROADRUNNER 尼格親水性導線 UNIGLIDE HYDROPHILIC WIRE GUIDE 0.018"~0.038" 260CM HPW;HPWA-18;25;35;38-260HPWS;HPWAS- 25;35; 號 曲克 依 GWAB310(GUIDE WIRE/ 彈性合金 (NITINOL),D>.016 <=.052"/L= CM/ 有塗層 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CGDW108011ST) 之支付點數暫予支付 15 CGDW1PA183TM " 泰爾茂 " 導引導線 "TERUMO"RADIFOCUS GUIDE WIRE M STIFF/HALF-STIFF 0.020":0.038" 150:180CM RF+PA-18;32;35;38-183MRF+PA-25;35;38-153MRF+PS-32;35;38-153MRF+HA35153MRF+PA3 5188MRF+PS35183M 衛部醫器 號 日商泰爾茂 依 GWAB211(GUIDE WIRE/ 彈性合金,D>.016 <=.052"/L<=200CM/ 有塗層 /EXTRA SUPPORT) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CGDW10542NAN) 之支付點數暫予支付 8

9 16 CGPW1165CMAS " 朝日 " 冠狀動脈延長導引線 "ASAHI"EXTENSION WIRE PTFE 0.014" 150;165CM 許可證字 號 AG149000;AG 衛部醫器 號 建議者簡稱興東 初核支付點給付規核價說明數定 生效日期 依 GWBA410(GUIDE WIRE(PTCA)/ 不鏽 鋼,D<=.016/L= CM/ 有塗層 ) 同功 能類別品項 ( 如特材 代碼 CGPW1AG149AS) 之支付點數暫予支 付 17 CGS01SV12NGX " 戈爾 " 密封閥導鞘 "GORE"DRYSEAL SHEATH SDV-12:26-28 支 衛署醫器 號 戈爾 依 CGA2A22(SHEATH(w/ dilator)/ 長度 16-40cm,sidearm+valv e,3 way(radiology)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CGS012335MCD) 之支付點數暫予支付 18 CRB RU " 路希 " 支氣管內管及配件 "RUSCH" BRONCHIAL TUBES AND ACCESSORIES ;116200;116101; 衛部醫器 號 赫華 依 CRB01T1( 雙腔式支氣管導管 / 左彎或右彎型 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CRB C) 之支付點數暫予支付 9

10 19 CXE BA " 巴德 " 歐比特診斷電極導管 - 十極 "BARD" ORBITER ST DIAGNOSTIC ELECTRODE CATHETERS 許可證字 號 衛署醫器 號 建議者簡稱巴德 初核支付點給付規核價說明數定 生效日期 依 CXE01F1( 電極導 管 /10 極 / 彎度固定 ) 同功能類別品項 ( 如 特材代碼 CXE BA) 之支 付點數暫予支付 20 CXE05EBD75WE " 百歐森偉伯司 "Biosense 特 " 易擊灌注冷 Webster"EZ Steer 卻式溫控可彎式 ThermoCool 診斷 / 電燒導管 Diagnostic/Ablati on Deflectable Tip Catheter BDI75TCDDRT;BDI75TCFF RTBDI75TCJJRT;BDI75TC FJRTBDI75TCDFRT;BDI75 TDDRTBDI75TFFRT;BDI75 TJJRTBDI75TFJRT;BDI75 TDFRT 號 壯生和壯生 依 B /07/01 CXE05A1(3Dmapping 灌注冷卻式診斷電燒紀錄導管 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CXE05BLZ01SB) 之支付點數暫予支付 21 CXE05EBN75WE " 百歐森偉伯司 "Biosense 特 " 易擊灌注冷 Webster"EZ Steer 卻式溫控導航可 ThermoCool Nav 彎式診斷 / 電燒 Diagnostic/Ablati 導管 on Deflectable Tip Catheter BNI75TCDDH;BNI75TCFFH BNI75TCJJH;BNI75TCFJH BNI75TCDFH 號 壯生和壯生 依 B /07/01 CXE05A1(3Dmapping 灌注冷卻式診斷電燒紀錄導管 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CXE05BLZ01SB) 之支付點數暫予支付 10

11 22 CXE05SBD35WE " 百歐森偉伯司 "Biosense 特 " 灌注冷卻式 Webster"ThermoCoo 斯芙溫控可彎式 l SF 診斷 / 電燒可彎 Diagnostic/Ablati 式導管 on Deflectable Tip Catheter BDI35DDRT;BDI35FFRTBD I35JJRT;BDI35FJRTBDI3 5DFRT;BDI35BBRTBDI35B DRT;BDI35BFRTBDI35DJR T 許可證字號 號 建議者簡稱壯生和壯生 依 B /07/01 CXE05A1(3Dmapping 灌注冷卻式診斷電燒紀錄導管 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CXE05BLZ01SB) 之支付點數暫予支付 23 CXE05SBN35WE " 百歐森偉伯司 "BIOSENSE 特 " 灌注冷卻式 WEBSTER"THERMOCOO 斯芙溫控導航可 L SF NAV 彎式診斷 / 電燒 DIAGNOSTIC/ABLATI 可彎式導管 ON DEFLECTABLE TIP CATHETER BNI35-DD;FF;JJ;FJ;DF- CT;HBNI35- BB;BD;BF;DJ-CT;H 號 壯生和壯生 依 B /07/01 CXE05A1(3Dmapping 灌注冷卻式診斷電燒紀錄導管 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CXE05BLZ01SB) 之支付點數暫予支付 11

12 24 FBKL12303TU0 " 聯合 " 康膝人工膝關節 : 脛骨關節面襯墊 "UNITED"U2 TOTAL KNEE SYSTEM:TIBIAL INSERT :05;1211:15;1221: :35;1241:45;125 1:551261:65;1271:75; :053011:15; ; :45;3051:55;306 1:653071:75 個 許可證字號衛部醫器製字第 號 建議者簡稱聯合 依 FBKL1A2( 人工膝 D /07/01 關節 : 脛骨關節面襯墊 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBKL11501PSN) 之支付點數暫予支付 25 FBKPA7000NU0 " 聯合 " 康膝人工膝關節 : 模組式 ( 高彎曲度 155 度 ) "UNITED"U2 TOTAL KNEE SYSTEM 由以下特材代碼組合 FBKF12103NU0;FBKF1210 3MU0FBKP1240XNU0;FBKP 12403NU0FBKT12203TU0; FBKL12303TU0 組 衛部醫器製字第 號 號 號 聯合 依 FBKPAA2( 人工膝 D /07/01 關節 : 高彎曲度 155 度 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBKPA129RPJJ) 之支付點數暫予支付 12

13 26 FBKT12203TU0 " 聯合 " 康膝人工膝關節 : 脛骨基座模組式 "UNITED"U2 TOTAL KNEE SYSTEM:TIBIAL BASEPLATE CMA ;10;20;30;40;50;6 0;70 個 許可證字號衛部醫器製字第 號 建議者簡稱聯合 依 FBKT1A1( 人工膝 D /07/01 關節脛骨基座 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBKT10160NSN) 之支付點數暫予支付 27 FBS S2 " 史賽克 " 前十字 "STRYKER"ACL 韌帶界面固定螺 INTERFERENCE 釘 SCREW :056; :051 支 衛部醫器輸 號 史賽克 依 FBS08A1( 中空十 D /07/01 字韌帶固定螺絲 ) 同功能類別品項 ( 特材代碼 FBS081370TAW) 之支付點數暫予支付 28 FBSF4ASYS9AQ 史麥特艾爾脊椎固定系統 : 多角度螺釘 SMARTLOC EVOLUTION SYSTEM:POLYAXIAL SCREW (148-35;37-10:24;25;26;30;3540FN )( :20;25;30;35;4045;5 0;55;60FN)(148-45;47;50;5560;62;65;7 0;75;80-25;30;35;4045;50;55;6 0FN) 支 衛署醫器製字第 號 冠亞生技 依 FBSF4TS( 脊椎固 D /07/01 定系統 : 骨釘 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBSF A) 之支付點數暫予支付 13

14 29 FHFCDLUXHFBK " 拜耳德尼克 " 路 "BIOTRONIK" LUMAX 麥斯核磁共振植 IMPLANTABLE 入式心臟去顫器 DEFIBRILLATOR (HF-T) SYSTEMS WITH A CONDITIONAL INTENDED USE IN A MRI ENVIRONMENT(HF-T) LUMAX 740 HF-T 個 許可證字號衛部醫器 號 建議者簡稱百多力 依 FHFCDA4( 心臟整 B /07/01 流去顫器結合心房同步雙心室節律器 - 具 ATP(Anti- Tachycardiapacing ) 及 Capturemanagement 及減少不恰當電擊辨識功能 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHFCD354TMM4) 之支付點數暫予支付 30 FHPCDLUXDRBK " 拜耳德尼克 " 路 "BIOTRONIK" LUMAX 麥斯核磁共振植 IMPLANTABLE 入式心臟去顫器 DEFIBRILLATOR (DR-T) SYSTEMS WITH A CONDITIONAL INTENDED USE IN A MRI ENVIRONMENT(DR-T) LUMAX 740 DR-T 個 衛部醫器 號 百多力 依 FHPCDA7( 雙腔型 B /07/01 植入式去纖維顫動器 - 同時具 ATP(Anti- Tachycardiapacing ) 及心房自動電擊功能及減少不恰當電擊辨識功能 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHPCD354DMM4) 之支付點數暫予支付 14

15 31 FHPCDLUXVDBK " 拜耳德尼克 " 路 "Biotronik" Lumax 麥斯核磁共振植 Implantable 入式心臟去顫器 Defibrillator (VR-T DX) Systems with a conditional intended use in a MRI environment(vr-t DX) LUMAX 740 VR-T DX 個 許可證字號衛部醫器 號 建議者簡稱百多力 依 FHPCDA8( 第二代 B /07/01 單腔型植入式去纖維顫動器 - 具 ATP(Anti- Tachycardiapacing ) 及 Capturemanagement 及減少不恰當電擊辨識功能 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHPCD354VMM4) 之支付點數暫予支付 32 FHPCDLUXVRBK " 拜耳德尼克 " "BIOTRONIK" LUMAX 路麥斯核磁共振 IMPLANTABLE 植入式心臟去顫 DEFIBRILLATOR 器 SYSTEMS WITH A CONDITIONAL INTENDED USE IN A MRI ENVIRONMENT(VR-T) LUMAX 740 VR-T 個 衛部醫器 號 百多力 依 FHPCDA8( 第二代 B /07/01 單腔型植入式去纖維顫動器 - 具 ATP(Anti- Tachycardiapacing ) 及 Capturemanagement 及減少不恰當電擊辨識功能 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHPCD354VMM4) 之支付點數暫予支付 15

16 33 FHPCL1S377BK " 百多力 " 霖納思 "Biotronik"Linox 進化版 ( 五極單 Smart ProMRI S DX 環 ) 心內除顫器 Implantable 植入式主動導線 Defibrillator (( 包括附件 ) Leads incl. Accessories LINOX SMART PROMRI S DX 65/1565/17 許可證字號 號 建議者簡稱百多力 依 FHPCLA1( 心臟去 B /07/01 顫器用電極導管 (Active Fixation)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHPCL06935M4) 之支付點數暫予支付 34 FHPCL1SSDPBK " 百多力 " 霖納思 "Biotronik"Linox 進化版 ( 四極 ) 心 smart ProMRI SD 內除顫器植入式 Implantable 主動導線 ( 包括 Defibrillator 附件 ) Leads incl. Accessories LINOX(SMART)PROMRISD- 65/ ;65/ / 號 百多力 依 FHPCLA1( 心臟去 B /07/01 顫器用電極導管 (Active Fixation)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHPCL06935M4) 之支付點數暫予支付 35 FHPCL37716BK " 百多力 " 霖納思 "Biotronik"Linox 進化版 ( 三極 ) 心 smart ProMRI S 內除顫器植入 Implantable 式主動導線 ( 包 Defibrillator 括附件 ) Leads incl. Accessories LINOX(SMART)PROMRI S LINOX(SMART)PRO MRI S 號 百多力 依 FHPCLA1( 心臟去 B /07/01 顫器用電極導管 (Active Fixation)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHPCL06935M4) 之支付點數暫予支付 16

17 36 FHPHF38153BK " 百多力 " 艾維亞 "Biotronik"Evia 進化版植入式心 HF-T ProMRI 律調節器 Implantable Cardiac Pacemakers incl. Accessories EVIA HF-T PROMRI 個 許可證字號 號 建議者簡稱百多力 依 FHPHFA1( 心房同 B /07/01 步雙心室節律器 ATRIAL SYNCHRONOUS BIVENTRICULAR PACING DEVICE) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHPHF08042M4) 之支付點數暫予支付 37 FHPHFCRXBPBK " 百多力 " 可洛進 "BIOTRONIK"COROX 化版植入式心導 PROMRI OTW 線 ( 包括配件 ) IMPLANTABLE CORONARY SINUS LEADS INCL. ACCESSORIES COROX PROMRI OTW 75- BP BP ;OTWS 75-BP BP ;OTWL 75-BP BP 號 百多力 依 FHPHFL2( 插入式 B /07/01 導管 OTW LEAD 配合心房同步雙心室節律器使用 ( 適用於小血管彎曲血管且較易固定 )) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHPHF04193M4) 之支付點數暫予支付 17

18 38 FHPL1SLS37BK " 百多力 " 梭利亞 "Biotronik"Solia 雙極植入式導線 S Implantable ( 包括附件 ) Endocardial Leads incl. Accessories SOLIA S SOLIA S SOLIA S 許可證字號 號 建議者簡稱百多力 依 FHPL1A2( 心律調 B /07/01 節器電極導線 /Endocardial Lead,Steroid Eluting(Active Fixation)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHPL104067M4) 之支付點數暫予支付 39 FHPL1SLT37BK " 百多力 " 梭利亞 "Biotronik"Solia 雙極節律器導線 T Implantable ( 包括附件 ) Endocardial Leads incl. Accessories SOLIA T SOLIA T 號 百多力 依 FHPL1A5( 心律調 B /07/01 節器電極導線 /Endocardial Lead,Steroid Eluting(Passive Fixation)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHPL104073M4) 之支付點數暫予支付 40 FHV01BMVALR5 " 索倫 " 機械式心臟瓣膜 "SORIN" BICARBON MECHANICAL HEART VALVES ART19:31LFA;MTR19:33L FMART17:27LSA;ART16:2 4LOV 個 衛部醫器 號 中訊企業 依 FHV01A4( 人工心臟瓣膜 / 機械性 / 主動脈瓣 / 抗血栓 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHV01A1927ST) 之支付點數暫予支付 18

19 41 FHV01VAA21R5 " 索林 " 康保升主動脈人工瓣膜 "SORIN" Carbomedics Carboseal Ascending Aortic Prosthesis AP- 021;023;025;027;029;0 31;033 個 許可證字號衛部醫器 號 建議者簡稱亞衛 依 FHV01A3( 人工心 B /07/01 臟瓣膜 / 機械性 / 帶人工血管 / 主動脈瓣 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHV01CAVGJST) 之支付點數暫予支付 42 FHV01VAC21R5 " 索林 " 康保升主動脈人工瓣膜 (VALSALVA) "SORIN" Carbomedics Carboseal Ascending Aortic Prosthesis(VALSAL VA) CP- 021;023;025;027;029 個 衛部醫器 號 亞衛 依 FHV01A5( 人工心 B /07/01 臟瓣膜 / 機械性 / 帶人工血管 / 主動脈瓣膜 / 符合生理的血流動力學改進型 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHV01VAVGJST) 之支付點數暫予支付 43 FHVR1A2636R5 " 索林 " 康保瓣膜成形術環 "SORIN"CARBOMEDIC S ANNULOPLASTY RING AR- 726;728;730;732;734;7 36AF- 826;828;830;832;834;8 36 個 號 亞衛 依 FHVR1B1( 人工瓣膜輪 彈性修補環, 特殊矽膠包覆聚脂絲絨纖維 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHVR104100ED) 之支付點數暫予支付 19

20 44 FHX032CL62ML " 美德思 " 氧合器 "MEDOS"Oxygenator 與硬殼靜脈儲血 and Venous 槽 - 中空纖維氧 Hardshell 合器 RHEOPARIN Reservoir 塗層 + 硬殼靜脈儲血槽 ME6202CL62;ME6205CL02 ME6208CL02 個 許可證字號 號 建議者簡稱興東 25,845 本項新增類別 B /07/01 FHX03AD( 人工肺套組 (ECMO 使用長效型 )( 套組 )), 依 FHX02B3( 人工肺 (ECMO 使用長效型 ) 支付點數 及 FHXR2C1( 血液儲存器 ( 單組件 ) RESERVOIR( 硬式槽 )) 支付點數 3297 加總, 得出 FHX03AD 支付點數為 點 = FHX04C3464ML " 美德思 " 管路組 "Medos" Tubing (ECMO 長效型人 Sets 工心肺組 - 組件包括 OXYGENATOR+PUM P HEAD+TUBING SET) MEH2C3464 組 衛署醫器 號 興東 依 FHX04AJ( 長效型 B /07/01 人工心肺 W/PUMP HEAD+TUBING SET(ECMO)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHX04XYPUMML) 之支付點數暫予支付 20

21 46 FPP S1 " 信迪思 " 髁頭重建系統 ( 下顎髁頭固定器 + 固定骨板 ) "SYNTHES"CONDYLAR HEAD ADD-ON SYSTEM(CONDYLAR HEAD ADD-ON AND FIXATION PLATE) ; ; ; ; 組 許可證字號 號 建議者簡稱信迪思 依 FPP0200(MRS D /07/01 CONDYLAR PLATE) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FPP LE) 之支付點數暫予支付 47 FPP M3 " 蒙締邇 " 顱骨口 "MONDEAL"PLATING 腔頷骨顏面骨接 SYSTEMS FOR 合系統 - 鈦質顯 CRANIO ORAL AND 微網片 MAXILLOFACIAL OSTEOSYNTHESIS- TITANIUM MICROMESH 片 衛署醫器 號 蒙締邇 依 FPP07EC(MICRO D /07/01 MESH PLATE) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FPP EJ) 之支付點數暫予支付 48 FPS S1 " 信迪思 " 髁頭重建系統 _ 下顎固定螺釘 "SYNTHES"CONDYLAR HEAD ADD-ON SYSTEM_SET SCREW 支 衛署醫器 號 信迪思 依 FPS01SB(MRS D /07/01 SELF-TAPPING SCREW(ANY SIZE)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FPS EJ) 之支付點數暫予支付 21

22 49 FUK05TS404FN 英弗梅體外血液迴路管 - 連續靜靜脈血液透析 Infomed Extracorporeal Blood Circuits - CVVHD 許可證字 號 TS 組 衛署醫器 製字第 號 建議者簡稱仕懋 依 FUK05A1( 人工血 F /07/01 液透析導管 / CVVH blood tubing set) 同功能類別品項 ( 特材代碼 : FUK05TS400FN ) 之支付點數暫予支付 50 FUT01CYST12L " 邁蘭 " 喜仕膀胱灌注液 "Mylan" CYSTISTAT Sterile Sodium Hyaluronate Solution 1X50ML VIAL OF CYSTISTAT 40MG 瓶 號 承杏 廠牌名稱變更, 故變更特材代碼 D /07/01 51 HHF020RCEZHA " 漢尼帝克 " 去除白血球過濾器 "Haemonetics"(EZ- Prime) Self- Priming High Efficiency Leukocyte Reduction Filter Set for Single Unit Blood TRANSFUSION RCEZ1T;RCEZKS;RCEZYS 個 衛署醫器 號 美商良衛 依 HHF02A1( 去白血 E /07/01 球過濾器 500CC 以下全血 OR 1UNIT(250CC)RED CELL CONCENTRATE/ 紅血球專用 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 HHF01R0250JH) 之支付點數暫予支付 22

23 52 HHM01SQ40SHA " 漢尼帝克 " 篩選 "HAEMONETICS" 微集合體之輸血 BLOOD TRANSFUSION 過濾器 FILTER 許可證字 號 SQ40S 個 衛署醫器 號 建議者簡稱美商良衛 初核支付點給付規核價說明數定 生效日期 依 HHM01A1( 移除微 血栓輸血過濾器 /EA) 同功能類別品 項 ( 如特材代碼 HHM010040SP3) 之支 付點數暫予支付 53 NCS01001BR3E " 博瑞司 " 自動回 BRILLIAX"AUTOMATI 收式安全注射器 CALLY RETRACTABLE ( 附針 )1CC SAFETY SYRINGE 1CC W/NEEDLE 1CC 個 衛部醫器 陸 號 博瑞司 3.9 依 NCS01BB(1CC 安全 G /07/01 注射器附針 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NCS010001NCG) 之支付點數暫予支付 54 NCS01003BR3E " 博瑞司 " 自動回 BRILLIAX"AUTOMATI 收式安全注射器 CALLY RETRACTABLE ( 附針 )3CC SAFETY SYRINGE 3CC W/NEEDLE 3CC 支 衛部醫器 陸 號 博瑞司 2.8 依 NCS01AA(3CC 安全 G /07/01 注射器附針 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NCS010003NCG) 之支付點數暫予支付 23

24 55 NCS01005BR3E " 博瑞司 " 自動回 BRILLIAX"AUTOMATI 收式安全注射器 CALLY RETRACTABLE ( 附針 )5CC SAFETY SYRINGE 5CC W/NEEDLE 許可證字 號 5CC 支 衛部醫器 陸 號 建議者簡稱博瑞司 3.9 依 NCS01CC(5CC 安全 G /07/01 注射器附針 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NCS010005NUU) 之支付點數暫予支付 56 NCS01010BR3E " 博瑞司 " 自動回 BRILLIAX"AUTOMATI 收式安全注射器 CALLY RETRACTABLE ( 附針 )10CC SAFETY SYRINGE 10CC W/NEEDLE 10CC 支 衛部醫器 陸 號 博瑞司 4.2 依 NCS01DD(10CC 安 G /07/01 全注射器附針 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NCS01010SS2P) 之支付點數暫予支付 57 NCS01A003VPW " 普惠 " 塑膠注射 "PERFECT"DISPOSAB 筒附針 3CC( 安全 LE SYRINGE 型 ) 3CC/NEEDLE(SAFETY ) C04 支 衛署醫器 號 普惠醫工 2.8 依 NCS01AA( 塑膠注 G /07/01 射筒附針 3CC 安全型 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NCS010003N3C) 之支付點數暫予支付 24

25 58 NCS01A005VPW " 普惠 " 塑膠注射 "PERFECT"DISPOSAB 筒附針 5CC( 安全 LE SYRINGE 型 ) 5CC/NEEDLE(SAFETY ) 許可證字 號 D04 支 衛署醫器 號 建議者簡稱普惠醫工 3.9 依 NCS01CC( 塑膠注 G /07/01 射筒附針 5CC 安全型 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NCS010005N3C) 之支付點數暫予支付 59 NCS01A010NPW " 普惠 " 塑膠注射 "PERFECT"10CC 筒附針 ( 安全型 ) DISPOSABLE SYRINGE(SAFETY) W/NEEDLE I01;I02 支 衛署醫器 製字第 號 普惠醫工 4.2 依 NCS01DD(10CC 安 G /07/01 全型塑膠注射筒附針 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NCS01010SS2P) 之支付點數暫予支付 60 NCS01A010VPW " 普惠 " 塑膠注射筒附針 10CC( 安全型 ) "PERFECT"DISPOSAB LE SYRINGE 10CC/NEEDLE(SAFET Y) E04 支 衛署醫器 號 普惠醫工 4.2 依 NCS01DD( 塑膠注 G /07/01 射筒附針 10CC 安全型 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NCS010010N3C) 之支付點數暫予支付 25

26 61 NCS01A020NPW " 普惠 " 塑膠注射 "PERFECT"20CC 筒附針 ( 安全型 ) DISPOSABLE SYRINGE(SAFETY) W/NEEDLE 許可證字 號 K01;K02 支 衛署醫器 製字第 號 建議者簡稱普惠醫工 7.1 依 NCS01EE(20CC 安 G /07/01 全型塑膠注射筒附針 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NCS01020SS2P) 之支付點數暫予支付 62 NCS01A020VPW " 普惠 " 塑膠注射筒附針 20CC( 安全型 ) "PERFECT"DISPOSAB LE SYRINGE 20CC/NEEDLE(SAFET Y) F04 支 衛署醫器 號 普惠醫工 7.1 依 NCS01EE( 塑膠注 G /07/01 射筒附針 20CC 安全型 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NCS01020SS2P) 之支付點數暫予支付 63 NCS01ECL01BD BD 安全遮蔽防護 BD ECLIPSE NEEDLE 式注射針 ( 含 1CC W/SYRINGE 1CC 注射筒 ) ;305780; 支 衛署醫器 號 必帝 3.9 依 NCS01BB( 安全型 G /07/01 1CC 注射筒 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NCS010001NCG) 之支付點數暫予支付 64 NCS01ECL02BD BD 安全遮蔽防護 BD ECLIPSE NEEDLE 式注射針 ( 含 3CC W/SYRINGE 3CC 注射筒 ) ;305781;305782; ;305787; 支 號 必帝 2.8 依 NCS01AA( 安全型 G /07/01 3CC 注射筒 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NCS010003N3C) 之支付點數暫予支付 26

27 65 NCS030510VPW " 普惠 " 塑膠注射筒 : 胰島素空針 "PERFECT"DISPOSAB LE SYRINGE:INSULIN SYRINGE 許可證字 號 0.5CC;1.0CC 支 衛署醫器 號 建議者簡稱普惠醫工 初核支付點給付規核價說明數定 生效日期 3.7 依 NCS03A1( 胰島素 注射筒 ) 同功能類別 品項 ( 如特材代碼 NCS NR) 之支 付點數暫予支付 66 NDN02A430NPW " 普惠 " 蝴蝶彎針 ( 安全型 ) "PERFECT"WINGED CORE RESISTANT NEEDLE SETS(SAFETY) A43;A45 支 衛署醫器 製字第 號 普惠醫工 91.5 依 NDN02A3( 蝴蝶彎 A /07/01 針安全型 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NDN020112NBA) 之支付點數暫予支付 67 NDN04BC001BD BD 安全性靜脈留置針 - 血液控制 BD INSYTE AUTOGUARD BC SHIELD IV CATHETER 16:24G BD ;381023;381033; ;381044; ; 支 號 必帝 27.5 依 NDN04A3( 安全性 G /07/01 靜脈留置針 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NDN041824ATM) 之支付點數暫予支付 68 TSS G8 測利得血糖檢測 GLUCOLEADER BLOOD 系統 - 測利得血 GLUCOSE 糖試片 ( 罐裝 25 MONITORING 片,50 片, 及鋁箔 SYSTEM- 包 10 片,25 片,50 GLUCOLEADER BLOOD 片,100 片 ) GLUCOSE TEST STRIP ACD;ACH 片 衛署醫器 製字第 號 厚美德 10.8 依 TSS01A1( 第一型 T /07/01 糖尿病血糖試紙 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 TSS R) 之支付點數暫予支付 27

28 69 TSS01GM720FS 瑞特血糖監測系 Rightest Blood 統 GM720- 瑞特血 Glucose 糖監測試片 (10 Monitoring System 片 / 罐,25 片 / GM720-BLOOD 罐,25 片 / 罐 GLUCOSE TEST *2,25 片 / 罐 STRIP *3,25 片 / 罐 *4,25 片 / 罐 *8) 許可證字 號 GS720 片 衛部醫器 製字第 號 建議者簡稱華廣生技 10.8 依 TSS01A1( 第一型 T /07/01 糖尿病血糖試紙 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 TSS R) 之支付點數暫予支付 70 TSS01TB001NR 測寶穩血糖試紙 TRUEBALANCE BLOOD (10 片,50 GLUCOSE TEST 片,25 片,25 片 *2 STRIPS 瓶 / 盒 ) TRUEBALANCE 片 衛署醫器 號 尼普洛 10.8 依 TSS01A1( 第一型 T /07/01 糖尿病血糖試紙 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 TSS R) 之支付點數暫予支付 71 FBS088020MLV " 靈威特 " 傑耐斯可吸收性螺釘 "LINVATEC"GENESYS MATRYX INTERFERENCE SCREW M5;238025M5; M5;239020M5; M5;239030M5;231020M5; M5;231030M5 支 號 崴康 依 FBS08A2( 可吸收 D /07/01 中空十字韌帶固定螺絲 ( 一般長度或加長型 )) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBS SN) 之支付點數暫予支付 28

29 72 NCS01ECL03BD BD 安全遮蔽防護 BD ECLIPSE NEEDLE 式注射針 ( 含 5CC W/SYRINGE 5CC 注射筒 ) 許可證字 號 支 衛署醫器 號 建議者簡稱必帝 3.9 依 NCS01CC( 安全型 G /07/01 5CC 注射筒 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NCS TZ) 之支付點數暫予支付 73 NCS01ECL04BD BD 安全遮蔽防護式注射針 ( 含 10CC 注射筒 ) BD ECLIPSE NEEDLE W/SYRINGE 10CC 支 衛署醫器 號 必帝 4.2 依 NCS01DD( 安全型 G /07/01 10CC 注射筒 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NCS011004SSG) 之支付點數暫予支付 74 ACY01YK100GJ " 吉生 "Y 型連接器組 "JSM"Y CONNECTOR KIT ( 自 生效 ) 個 衛署醫器製字第 號 吉生 擴增產品型號 ACY01YK110GJ " 吉生 "Y 型連接器組 ( 含導引支撐器 ) "JSM"Y CONNECTOR KIT(INSERTION TOOL) ( 自 生效 ) 個 衛署醫器製字第 號 吉生 擴增產品型號

30 76 ACY01YK111GJ " 吉生 "Y 型連接器組 ( 含導引支撐器 + 扭力控制器 ) "JSM"Y CONNECTOR KIT(INSERTION TOOL+TORQUE DEVICE) ( 自 生效 ) 個 許可證字號衛署醫器製字第 號 建議者初核支付點核價說明簡稱數吉生 擴增產品型號 給付規生效日期定 77 CBB01PTA18Y7 包爾血管擴張氣球導管 POWERCROSS.018 OTW PTA DILATATION CATHETER AB18W0-20;25-020;040; AB18W0-30:60-020: ;150(AB18W0-20:60-150; ;150 自 生效 ) 號 柯惠 擴增產品型號 AB18W0-20:60-150; ; CBC03PA23NGX " 戈爾 " 易時固得 "GORE"EXCLUDER 腹主動脈瘤支架 AAA ( 腹主動脈瘤主 ENDOPROSTHESIS 體延伸支架 ) PXA-23;26; (PXA 自 生效 )(PLA- 23;26; ; 自 生效 ) 支 號 戈爾 擴增產品型號 PLA- 23;26; ,32; A /07/01 79 CBC03PC12NGX " 戈爾 " 易時固得 "GORE"EXCLUDER 腹主動脈瘤支架 AAA ( 腹主動脈瘤對 ENDOPROSTHESIS(CO 側腳支架 ) NTRALATERAL LEG ENDOPROSTHESIS) PXC-12;14;16;18; ; (PLC- 12:20;23; ; 自 生效 ) 支 號 戈爾 擴增產品型號 PLC- 12:20;23; ;1200;1400 A /07/01 30

31 80 CBC03PL10NGX " 戈爾 " 易時固得 "GORE"EXCLUDER 腹主動脈瘤支架 AAA ( 髂動脈分支延 ENDOPROSTHESIS(IL 伸體 ) IAC EXTENDER ENDOPROSTHESIS) PXL ;1207;1407(PLL ;1207;1407 自 生效 ) 支 許可證字號 號 建議者簡稱戈爾 擴增產品型號 PLL- A /07/ ;1207; CBC03PX23NGX " 戈爾 " 易時固得 "GORE"EXCLUDER 腹主動脈瘤支架 AAA ( 腹主動脈瘤主 ENDOPROSTHESIS 體同側腳支架 + 對側腳支架 + 股動脈延伸支架 ) PXT23:28-12:14-12:18+PXC-12:20-10:14-00+PXL16-10:14-07(PXT :17 自 生效 )(RMT231212: 自 生效 )(RLT311413: 自 生效 ) 支 號 戈爾 擴增產品型號 RLT311413: A /07/01 82 CBT U2 " 愛西優 " 流量導向導管 / 測血氧 "ICU"FLOW- DIRECTED CATHETERS ( 自 生效 ) 號 佳事達 擴增產品型號 A /07/01 83 CBT U2 " 愛西優 " 流量導向導管 "ICU"FLOW- DIRECTED CATHETERS OPTI-Q SVO2/CCO CATHETER ( 自 生效 ) 號 佳事達 擴增產品型號 A /07/01 31

32 84 CBT U2 " 愛西優 " 流量導向導管 "ICU"FLOW- DIRECTED CATHETERS ( 自 生效 ) 許可證字號 號 建議者簡稱佳事達 初核支付點核價說明數 擴增產品型號 給付規生效日期定 A /07/01 85 CGPG156FXBCM " 柯特曼 " 導引導管 "CODMAN"ENVOY GUIDING CATHETER 556; ;090556; ;4;6;8-00; ;90( :8-00;90-B ;90-B 自 生效 ) 衛部醫器 號 壯生和壯生 擴增產品型號 :8-00;90- B, ;90-B 86 CGPG1LA006M4 " 美敦力 " 浪曲導引導管 "MEDTRONIC"LAUNCH ER GUIDE CATHETERS 6FR LA6XXX:LA6XXXXXXX(LA6 - RBU35:40;3DRC;RMHSIIP K1W;MPHK;RDCK;SCR40KM P1K;CHAMP15K 自 生效 )( 重整為 LA6XXX:LA6XXXXXXXXX 自 生效 ) 號 美敦力 擴增及重整產品型號 LA6XXX:LA6XXXXXXX XX 87 CGPG1LA501M4 " 美敦力 " 浪曲導引導管 "MEDTRONIC"LAUNCH ER GUIDE CATHETERS 5FR LA5- JL;JCL;SL;AL;SAL;EBUJ R;JCR;SR;AR;ALR;SAR;S CRMAC;CHAMP- 05:60;375;75(LA5- RBU;ECR-35;40LA5- ECR45;3DRIGHT 自 生效 ) 號 美敦力 擴增產品型號 LA5- RBU;ECR- 35;40,LA5- ECR45;3DRIGHT 32

33 88 CGPG1LA502M4 " 美敦力 " 浪曲導引導管 "MEDTRONIC"LAUNCH ER GUIDE CATHETERS 5FR LA5- MB1:2;HSI:III;ELGAMAL LCB;RCB(D);IMA(D);MPS TMRADIAL;HSREL;NOTO(L A5-RCB Ⅱ;LARA;MRESS;RRADMAC 3030ERADL(LT;ST);ERAD R(ST) 自 生效 ) 許可證字號 號 建議者簡稱美敦力 初核支付點給付規核價說明數定 生效日期 擴增產品型號 LA5- RCB Ⅱ;LARA;MRESS;RRA D;MAC3030;ERADL(L T;ST);ERADR(ST) 89 CGPG1LA701M4 " 美敦力 " 浪曲導引導管 "MEDTRONIC"LAUNCH ER GUIDE CATHETERS 7FR LA7- JL;JCL;SL;AL;SAL;EBUJ R;JCR;SR;AR;ALR;SAR;S CRECR;MAC;CHAMP- 05:60;37575-(SH)( 重整為 LA7XXX:LA7XXXXXXXXX 自 生效 ) 號 美敦力 擴增及重整產品型號 LA7XXX:LA7XXXXXXX XX 90 CGPG1LA801M4 " 美敦力 " 浪曲導引導管 "MEDTRONIC"LAUNCH ER GUIDE CATHETERS 8FR LA8- JL;JCL;SL;AL;SAL;EBUJ R;JCR;SR;AR;ALR;SAR;S CRECR;MAC;CHAMP;RBU- 05:60;37575-(SH)( 重整為 LA8XXX:LA8XXXXXXXXX 自 生效 ) 號 美敦力 擴增及重整產品型號 LA8XXX:LA8XXXXXXX XX 33

34 91 FBHC16200NZ1 " 捷邁 " 人工髖關節臼杯 "ZIMMER"TRILOGY ACETABULAR CUP(40:80MM) 6200( :70-23; : :70-22; :80-20 自 生效 ) 個 許可證字號 號 號 建議者簡稱台灣捷邁 初核支付點核價說明數 擴增產品型號 :70-23; :70-21; :70-22; :80-20 給付規生效日期定 D /07/01 92 FBHL16305NZ1 " 捷邁 " 人工髖關節臼杯內襯 "ZIMMER LONGEVITY ACETABULAR CUP LINER 6305;6310;6320;6341(6 305;6310; : ;6310; : ;6310; : ;6310; : :80-36 自 生效 ) 個 號 號 台灣捷邁 擴增產品型號 D /07/ ;6310; :80-22;6305;6310; :80-26;6305;6310; :80-28;6305;6310; :80-32; : FBHPA1000NS2 " 好美得卡奧斯得寧 " 全人工髖關節系統 "HOWMEDICA OSTEONICS"OMNIFIT HIP SYSTEM FBHS11170NS2;FBHH1126 0NS2FBHL16200NS2;FBHC 154NXNS2( 生效 FBHC12541NS2FBHH11261 NS2)( 生效 FBHL16201NS2)( 生效 FBHH16260NS2) 組 醫器 號 史賽克 擴增產品型號 FBHH16260NS2 D /07/01 34

35 94 FBHPA4000NS2 " 好美得卡 - 奧斯得寧 " 全人工髖關節系統 "HOWMEDICA- OSTEONICS" OMNIFIT HIP SYSTEM FBHH11260NS2;FBHL1620 0NS2FBHH11261NS2;FBHC 12540NS2FBHS16070NS2; FBHC154NXNS2( 自 生效 FBHL16201NS2)( 自 生效 FBHH16260NS2) 組 許可證字號 號 號 號 號 建議者簡稱史賽克 初核支付點核價說明數 擴增產品型號 FBHH16260NS2 給付規生效日期定 D /07/01 95 FBHRCCERA2S2 " 史賽克 " 全人工 "STRYKER"CERAMIC 陶瓷髖關節再置 REVISION HIP 換系統 ( 自付差 SYSTEM 額品項 ) 由以下特材代碼組合 FBHHCCERA2S2;FBHS2130 LNS2FBHS2601XNS2;FBHC 12540NS2FBHHC154NXNS2 ;FBHC12541NS2FBHL1620 0NS2(FBHL16201NS2 自 生效 ) 組 號 號 史賽克 擴增產品型號 ( 自付差額品項 )FBHL16201NS2 D /07/01 96 FBKP1240XNU0 " 聯合 " 聯膝人工膝關節 : 髕骨植入物 "UNITED"UKNEE TOTAL KNEE SYSTEM:PATELLA :1040( ;1020;1030;1040; ;1070 自 生效 ) 個 衛署醫器製字第 號 聯合 擴增產品型號 D /07/ ;1020;1030;10 40;1050;1060;

36 97 FBSF4CSSCWZ6 " 美瑞世 " 中空螺 "MERRIES"CANNULAT 釘脊椎固定系統 ED SPINAL SYSTEM:CANNULATED PEDICLE SCREW CS6045:6055;CS6535:65 55CS7035:7055;CS7540: 7555(CS6040 自 生效 ) 支 許可證字號衛署醫器製字第 號 建議者簡稱傑奎 初核支付點核價說明數 擴增產品型號 CS6040 給付規生效日期定 D /07/01 98 FHX03MEC62ML 美德思 氧合 "MEDOS 器與硬殼靜脈儲 OXYGENATOR AND 血槽 VENOUS HARDSHELL RESERVOIR- OXYGENATOR COATING ME6202C002(ME6202C062 自 生效 ) 個 號 興東 擴增產品型號 ME6202C062 B /07/01 99 FHX03MECLRML 美德思 氧合 "MEDOS" 器與硬殼靜脈儲 OXYGENATOR AND 血槽 - 中空纖維 VENOUS HARDSHELL 氧合器 RESERVOIR- RHEOPARIN 塗層 OXYGENATOR(LONG (ECMO 使用長效 TERM, RHEOPARIN 型 ) COATING) ME6202 CL01ME6205 CL01ME6208 CL01(ME6202CL61 自 生效 ) 個 號 興東 擴增產品型號 ME6202CL61 B /07/ FHX04XYTUBML " 美德思 " 管路 "MEDOS" TUBING 組 (ECMO 長效型 SETS 人工心肺組 ) 組件含 OXYGENATOR+TUB ING SET* 適應症請見備註欄 MEH2C2380MEH2C2392MEH 2C2393MEH2C2751MEH2C2 752(MEH2C3667 自 生效 ) 組 號 興東 擴增產品型號 MEH2C3667 B /07/01 36

37 101 NAN020030BFB 桂台胰島素注射筆專用針頭 FEEL-FINE INSULIN PEN NEEDLES FPN001:FPN005(FPN006: FPN011 自 生效 ) 支 許可證字號 號 建議者簡稱桂台興業 初核支付點核價說明數 3.2 擴增產品型號 FPN006:FPN011 給付規生效日期定 102 NAN020031N3B " 康德萊 " 胰島素筆配套用針 "KDL"INSULIN PEN NEEDLE :01-605(01-606: 自 生效 ) 支 衛部醫器陸 號 台灣廣翼 3.2 擴增產品型號 : NCS01A005NPW " 普惠 " 塑膠注射筒附針 ( 安全型 "PERFECT"5CC DISPOSABLE SYRINGE(SAFETY) W/NEEDLE G02(G01 自 生效 ) 支 衛署醫器製字第 號 普惠醫工 3.9 擴增產品型號 G01 G /07/01 37