全民健康保險特殊材料既有功能類別品項暫予支付明細表 項次 特材代碼 特材中文品名 特材英文品名 單位 產品型號 1 CBC03AAA05M4 " 美敦力 " 茵德倫第 "MEDTRONIC"ENDURAN EA ETBF-2313:3220-C- 二代覆膜支架系統 T Ⅱ STENT GRAFT 1
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1 全民健康保險特殊材料既有功能類別品項暫予支付明細表 特材代碼 特材中文品名 特材英文品名 單位 產品型 1 CBC03AAA05M4 " 美敦力 " 茵德倫第 "MEDTRONIC"ENDURAN ETBF-2313:3220-C- 二代覆膜支架系統 T Ⅱ STENT GRAFT 124:166-EE;ETBF- SYSTEM 3616:3620-C- 145:166-EE;+ETLW- 1610:1628-C-82:199- EE;ETEW-1010:2828- C82EE;ETCF- 2323:3636-C49EE 衛生署許可證字衛署醫器 美敦力 依同功能類別品項 A /01/01 CBC TM) 之支 付點數暫予支付 2 CBC03AAA06M4 " 美敦力 " 茵德倫第二代覆膜支架系統 "MEDTRONIC"ENDURAN T Ⅱ STENT GRAFT SYSTEM ETUF-2314:3614- C102EE;+ETLW- 1610:1628-C-82:199- EE;ETEW-1010:2828- C82EE;ETCF- 2323:3636-C49EE; ETTF-2323:3636- C70EE 衛署醫器 美敦力 依同功能類別品項 CBC TM) 之支付點數暫予支付 A /01/01 3 CBC03AAA07M4 " 美敦力 " 茵德倫第二代覆膜支架系統 "MEDTRONIC"ENDURAN T Ⅱ STENT GRAFT SYSTEM ETLW-1610:1628-C- 82:199-EE;ETEW- 1010:2828-C82EE; ETCF-2323:3636- C49EE;ETTF- 2323:3636-C70EE 衛署醫器 美敦力 依同功能類別品項 CBC TM) 之支付點數暫予支付 A /01/01 4 CBC04NSFALSB " 波士頓科技 " 宜諾 "BOSTON 自膨式支架系統 ( 淺 SCIENTIFIC"INNOVA 股動脈支架 ) SELF-EXPANDING STENT SYSTEM H :08-15;18;20-70; H :08-15;18;20-30 衛署醫器 波士頓 依同功能類別品項 CBC04EX15CAN) 之支付點數暫予支付 A /01/01 第 1 頁
2 5 CBC04NSFASSB " 波士頓科技 " 宜諾 "BOSTON 自膨式支架系統 ( 淺 SCIENTIFIC"INNOVA 股動脈支架 ) SELF-EXPANDING STENT SYSTEM 特材代碼特材中文品名特材英文品名單位產品型 H :08-02;40;60;80;10;12-70;H :08-02;40;60;80;10;12-30 衛生署許可證字衛署醫器 波士頓 依同功能類別品項 A /01/01 CBC04EX06CAN) 之支 付點數暫予支付 6 CDDF100794SN 史耐輝 負壓傷口治療敷料 Smith & Nephew Renasys Dressing Kit with Softport 衛署醫器輸 字第 史耐輝 2355 依同功能類別品項 CDDF162151LN) 之支付點數暫予支付 A /01/01 7 CDDF100795SN 史耐輝 負壓傷口治療敷料 Smith & Nephew Renasys Dressing Kit with Softport 衛署醫器輸 字第 史耐輝 2603 依同功能類別品項 CDDF162251LN) 之支付點數暫予支付 A /01/01 8 CDDF100796SN 史耐輝 負壓傷口治療敷料 Smith & Nephew Renasys Dressing Kit with Softport 衛署醫器輸 字第 史耐輝 2715 依同功能類別品項 CDDF162351LN) 之支付點數暫予支付 A /01/01 9 CEE01AS303SG " 十美牌 " 輸液器 ( 免針安全型 ) "SIGMA"INFUSION SET AS303YF 衛署醫器製 字第 聯和 43.1 依同功能類別品項 CEE01NFEYSLL) 之支付點數暫予支付 I /01/01 10 CGPG118084ZF " 史特勞斯 " 區克斯極緻 / 選擇支撐導管 ( 直線型 ) "SPECTRANETICS"QUI CK-CROSS EXTREME/SELECT SUPPORT CATHETERS ;078;080;082;084 ;086;088;090;092 衛署醫器 六霖 8715 依同功能類別品項 CGPG151038ZF) 之支付點數暫予支付 第 2 頁
3 11 CGPG118085ZF " 史特勞斯 " 區克斯 "SPECTRANETICS"QUI 極緻 / 選擇支撐導管 CK-CROSS ( 角度型 ) EXTREME/SELECT SUPPORT CATHETERS 特材代碼特材中文品名特材英文品名單位產品型 ;079;081;083;085 ;087;089;091;093 衛生署許可證字衛署醫器 六霖 8715 依同功能類別品項 CGPG151038ZF) 之支 付點數暫予支付 12 CGPG1CNVEYSB " 波士頓科技 " 康必導引導管 "BOSTON SCIENTIFIC"CONVEY GUIDING CATHETER :769 衛署醫器輸 字第 波士頓 1744 依同功能類別品項 CGPG11001NAC) 之支付點數暫予支付 13 CGPW1ACUMMSB " 波士頓科技 " 艾裘帝靜脈導線 "BOSTON SCIENTIFIC"ACUITY STRAIT-TRAK AND MAILMAN VENOUS GUIDE WIRES 7081;7082 衛署醫器輸 字第 波士頓 2353 依同功能類別品項 CGPW1HYBGWM4) 之支付點數暫予支付 B /01/01 14 CGPW1VGW19SB " 波士頓科技 " 勝利導線 "BOSTON SCIENTIFIC"VICTORY GUIDEWIRE(PERIPHER AL) H ; ;180;H ; ;300 衛署醫器 波士頓 2430 原廠商建議比照 GUIDE WIRE( 周邊血管介入治療 )/ 彈性合金 / CM 功能類別納入給付, 經審查應屬 GUIDE WIRE(SMALL VESSEL)/ 不鏽鋼 / CM 功能類別, 故依同功能類別品項 CGPW112201SB) 之支付點數暫予支付 第 3 頁
4 特材代碼 特材中文品名 特材英文品名 單位 產品型 15 CGPW1VGW30SB " 波士頓科技 " 勝利 "BOSTON H ; 導線 SCIENTIFIC"VICTORY 120;180;H GUIDEWIRE(PERIPHER 1; ;300 AL) 衛生署許可證字衛署醫器 波士頓 2800 原廠商建議比照 GUIDE WIRE( 周邊 血管介入治療 )/ 彈 性合金 / CM 功能類別納 入給付, 經審查應屬 GUIDE WIRE(SMALL VESSEL)/ 不鏽鋼 / CM 功能 類別, 故依同功能類 別品項 CGPW143392AS) 之支 付點數暫予支付 16 CLS J6 卡爾費森 輸液套 CareFusion Alaris GP Infusion Sets 63110V;63200NY 衛署醫器輸 字第 潔昇公司 152 依同功能類別品項 CLS05036SPBB) 之支付點數暫予支付 E /01/01 17 CLS07BT110SG 十美牌輸血套 - 單腔型 DEHP 18 CLS07BT120SG 十美牌輸血套 - 單腔型 DEHP FREE Sigma Blood Transfusion Set Single Type DEHP Sigma Blood Transfusion Set Single Type DEHP FREE BT-0110 衛署醫器製 字第 BT-0120 衛署醫器製 字第 聯和 17.0 依同功能類別品項 CLS07BT350JS) 之支付點數暫予支付 聯和 17.0 依同功能類別品項 CLS07BT350JS) 之支付點數暫予支付 第 4 頁
5 項衛生署許可特材代碼特材中文品名特材英文品名單位產品型次證字 19 CLS09BT210SG 十美牌輸血套 - 雙腔 Sigma Blood BT-0210 衛署醫器製 Y 型 DEHP Transfusion Set 字第 Double Y Type DEHP 聯和 22.0 依同功能類別品項 CLS0900BTYJS) 之支 付點數暫予支付 20 CLS09BT220SG 十美牌輸血套 - 雙腔 Y 型 DEHP Sigma Blood Transfusion Set Double Y Type DEHP FREE BT-0220 衛署醫器製 字第 聯和 22.0 依同功能類別品項 CLS0900BTYJS) 之支付點數暫予支付 21 CPC01114G53D " 福尼亞 " 中心靜脈導管 / 單腔 "FORNIA"DISPOSABLE CENTRAL VENOUS CATHETER KITS/1LUMEN CVC-1 14G5:50 衛署醫器陸 永健 439 依同功能類別品項 CPC BB) 之支付點數暫予支付 22 CPC01116G53D " 福尼亞 " 中心靜脈導管 / 小兒用單腔 "FORNIA"DISPOSABLE CENTRAL VENOUS CATHETER KITS/PEDIATRIC 1LUMEN CVC-1 16G5:50;CVC- 1 18G5:50;CVC-1 20G5:50;CVC-1 22G5:50;CVC-1 24G5:50 衛署醫器陸 永健 679 依同功能類別品項 CPC M0) 之支付點數暫予支付 23 CPC02245F53D " 福尼亞 " 中心靜脈導管 / 小兒用雙腔 "FORNIA"DISPOSABLE CENTRAL VENOUS CATHETER KITS/PEDIATRIC 2LUMEN CVC-2 4F5:50;CVC-2 5F5:50 衛署醫器陸 永健 1568 依同功能類別品項 CPC01SWL21W8) 之支付點數暫予支付 第 5 頁
6 特材代碼 特材中文品名 特材英文品名 單位 產品型 24 CPC02278F53D " 福尼亞 " 中心靜脈 "FORNIA"DISPOSABLE CVC-2 7F5:50;CVC-2 導管 / 雙腔 CENTRAL VENOUS 8F5:50 CATHETER KITS/2LUMEN 衛生署許可證字衛署醫器陸 永健 951 依同功能類別品項 CPC01SWL23W8) 之支 付點數暫予支付 25 CPC03345F53D " 福尼亞 " 中心靜脈導管 / 小兒用三腔 "FORNIA"DISPOSABLE CENTRAL VENOUS CATHETER KITS/PEDIATRIC 3LUMEN CVC-3 4F5:50;CVC-3 5.5F5:50 衛署醫器陸 永健 2050 依同功能類別品項 CPC BB) 之支付點數暫予支付 26 CPC03378F53D " 福尼亞 " 中心靜脈導管 / 三腔 "FORNIA"DISPOSABLE CENTRAL VENOUS CATHETER KITS/3LUMEN CVC-3 7F5:50;CVC-3 8.5F5:50 衛署醫器陸 永健 1118 依同功能類別品項 CPC01SWL33W8) 之支付點數暫予支付 27 FBHL11236NS2 " 好美得卡奧斯得寧 " 雙動式人體結構型 / 組配型髖關節重建組件 : 髖臼內墊 ( 超高分子聚乙烯 ) "HOWMEDICA OSTEONICS"RESTORAT ION ADM AND MDM HIP COMPONENT:INSERT(U HMWPE) 28 FBKF26430NH1 " 好美得卡 " 阿文股 "HOWMEDICA"AVON 骨膝蓋人工關節 - 股 PATELLO-FEMORAL 骨組件 JOINT PROSTHESIS- FEMORAL COMPONENT ;244;846;848;850 ;852; 854;856;858;860;862 ; ;200;300; 衛署醫器 衛署醫器 史賽克 4336 依同功能類別品項 FBHC26728NZ1) 之支付點數暫予支付 D /01/01 史賽克 依同功能類別品項 FBKF25926TZ1) 之支付點數暫予支付 D /01/01 第 6 頁
7 特材代碼 特材中文品名 特材英文品名 單位 產品型 29 FBKFA6430NH1 " 好美得卡 " 阿文股 "HOWMEDICA"AVON 骨膝蓋人工關節 PATELLO-FEMORAL 020;030;040;6430- JOINT PROSTHESIS 0-100;200;300; 衛生署許可證字衛署醫器 史賽克 依同功能類別品項 D /01/01 FBSFA5000TZ1) 之支 付點數暫予支付 30 FBKP16430NH1 " 好美得卡 " 阿文股 "HOWMEDICA"AVON 骨膝蓋人工關節 - 臏 PATELLO-FEMORAL 骨組件 JOINT PROSTHESIS- PATELLA COMPONENT ;030;040 衛署醫器輸 字第 史賽克 6344 依同功能類別品項 FBKP10417NDP) 之支付點數暫予支付 D /01/01 31 FBT010HH253A 高海晶關節內注射劑 High Hyal 25MG/2.5ML 衛署醫器輸 字第 利美 659 依同功能類別品項 FBT01025MLH8) 之支付點數暫予支付 D /01/01 32 FBT01AAP20LB 優節益關節內注射劑 ArtiAid Plus IntraarticularINJECTION AAP-20 衛署醫器製 字第 和康 1099 依同功能類別品項 FBT01020MSHE) 之支付點數暫予支付 D /01/01 33 FHG16VXT80AH " 亞翠恩 " 艾德凡達聚四氟乙烯人工血管 "ATRIUM"ADVANTA PTFE VASCULAR GRAFTS 21074:21078; 22075:22076 衛署醫器 邁柯唯 依同功能類別品項 FHG QM) 之支付點數暫予支付 第 7 頁
8 特材代碼 特材中文品名 特材英文品名 單位 產品型 34 FHG21GK12SQM 邁柯唯英特佳塗銀 MAQUET INTERGARD IGK- 人工血管和補片 SILVER VASCULAR 1206S;1407S;1608S;1 GRAFT AND PATCH 809S; 2010S;2211S;2412S 衛生署許可證字衛署醫器 邁柯唯 依 Dacron 無須預 凝式血管 /Y 型 (BIF)40-49CM 功 能類別品項 ( 特材代 碼 :FHG21K1206V8) 之支付點數暫予支 付 35 FHG21GK20SQM 邁柯唯英特佳塗銀人工血管和補片 MAQUET INTERGARD SILVER VASCULAR GRAFT AND PATCH IGK-0012: S 衛署醫器輸 字第 邁柯唯 7888 依 Dacron 無須預凝式血管 / 直型內徑 12-18MM,20-29CM 功能類別品項 FHG21GK021V8) 之支付點數暫予支付 36 FHG21GK40SQM 邁柯唯英特佳塗銀人工血管和補片 MAQUET INTERGARD SILVER VASCULAR GRAFT AND PATCH IGK-0012: S 衛署醫器輸 字第 邁柯唯 依 Dacron 無須預凝式血管 / 直型內徑 12-24MM,40-49CM 功能類別品項 FHG21GK041V8) 之支付點數暫予支付 37 FHG21GK61SQM 邁柯唯英特佳塗銀人工血管和補片 MAQUET INTERGARD SILVER VASCULAR GRAFT AND PATCH IGK- 0006;0007;0008; S 衛署醫器 邁柯唯 依 Dacron 無須預凝式血管 / 直型內徑 <=10MM,70-79CM 功能類別品項 FHG21GK070V8) 之支付點數暫予支付 第 8 頁
9 特材代碼 特材中文品名 特材英文品名 單位 產品型 38 FHG21GK67HQM 邁柯唯英特佳肝素 MAQUET INTERGARD IGK0006- 膠原塗層人工血管 HEPARIN VASCULAR 70H;IGK H; GRAFT IGK H;IGK H 衛生署許可證字衛署醫器 邁柯唯 依 EPTFE 血管 / 直 型內徑 <=10MM,70-79CM 功能類別品 項 FHG QM) 之支 付點數暫予支付 39 FHG21GK67SQM 邁柯唯英特佳塗銀人工血管和補片 MAQUET INTERGARD SILVER VASCULAR GRAFT AND PATCH IGK- 0006;0007;0008; S 衛署醫器 邁柯唯 9312 依 Dacron 無須預凝式血管 / 直型內徑 <=10MM,40-49CM 功能類別品項 FHG21GK040V8) 之支付點數暫予支付 40 FHG21GK68SQM 邁柯唯英特佳塗銀人工血管和補片 MAQUET INTERGARD SILVER VASCULAR GRAFT AND PATCH IGK S; IGK S 衛署醫器 邁柯唯 5723 依 Dacron 無須預凝式血管 / 直型內徑 <=10MM,20-29CM 功能類別品項 FHG21GK020V8) 之支付點數暫予支付 第 9 頁
10 特材代碼 特材中文品名 特材英文品名 單位 產品型 41 FHG21GKRS1QM 邁柯唯英特佳塗銀 MAQUET INTERGARD IGK0006RS-20S;30S; 人工血管和補片 SILVER VASCULAR IGK0008RS- GRAFT AND PATCH 15S;20S;30S 衛生署許可證字衛署醫器 邁柯唯 依 EPTFE 血管 / 直 型內徑 <=10MM,70-79CM 附固定環 功 能類別品項 ( 特材代 碼 :FHG QM) 之支付點數暫予支 付 42 FHG21GKRS2QM 邁柯唯英特佳塗銀人工血管和補片 MAQUET INTERGARD SILVER VASCULAR GRAFT AND PATCH IGK0006RS45S; IGK0008RS45S 衛署醫器 邁柯唯 依 EPTFE 血管 / 直型內徑 <=10MM,80-89CM 附固定環 功能類別品項 FHG QM) 之支付點數暫予支付 43 FHG21GKRS3QM 邁柯唯英特佳塗銀人工血管和補片 MAQUET INTERGARD SILVER VASCULAR GRAFT AND PATCH IGK0008RS60S 衛署醫器輸 字第 邁柯唯 依 EPTFE 血管 / 直型內徑 <=10MM,80-89CM 附可移取環 功能類別品項 FHG QM) 之支付點數暫予支付 第 10 頁
11 特材代碼 特材中文品名 特材英文品名 單位 產品型 44 FHG21GKUT8QM 邁柯唯英特佳塗銀 MAQUET INTERGARD IGK0008RS15-40S; 人工血管和補片 SILVER VASCULAR IGKUT0008RS10-40S; GRAFT AND PATCH IGKUT0008RS15-40S 衛生署許可證字衛署醫器 邁柯唯 依 EPTFE 血管 / 直 型內徑 <=10MM,40-49CM 附固定環 功 能類別品項 ( 特材代 碼 :FHG QM) 之支付點數暫予支 付 45 FHG21GKUTSQM 邁柯唯英特佳塗銀人工血管和補片 MAQUET INTERGARD SILVER VASCULAR GRAFT AND PATCH IGKUT0006RS- 20S;30S; IGKUT0007RS- 20S;30S; IGKUT0008RS- 15S;20S;30S 衛署醫器 邁柯唯 依 EPTFE 血管 / 直型內徑 <=10MM,70-79CM 附固定環 功能類別品項 FHG QM) 之支付點數暫予支付 46 FHG21KUT4HQM 邁柯唯英特佳肝素膠原塗層人工血管 MAQUET INTERGARD HEPARIN VASCULAR GRAFT IGKUT H; IGKUT H; IGKUT H 衛署醫器 邁柯唯 依 EPTFE 血管 / 直型內徑 <=10MM,40-49CM 功能類別品項 FHG QM) 之支付點數暫予支付 第 11 頁
12 特材代碼 特材中文品名 特材英文品名 單位 產品型 47 FHG21KUT7HQM 邁柯唯英特佳肝素 MAQUET INTERGARD IGKUT H; 膠原塗層人工血管 HEPARIN VASCULAR IGKUT H; GRAFT IGKUT H 衛生署許可證字衛署醫器 邁柯唯 依 EPTFE 血管 / 直 型內徑 <=10MM,70-79CM 功能類別品 項 FHG QM) 之支 付點數暫予支付 48 NAN011827N3B " 康德萊 " 一次性使用無菌注射針 "KDL"DISPOSABLE NEEDLE :014; :0045; :0052;0061:0064 ; :0072;0081:0083 ; :0093; :0104 衛署醫器陸 台灣廣翼 0.5 依同功能類別品項 NAN011430NBB) 之支付點數暫予支付 49 NAN020031N3B " 康德萊 " 胰島素筆配套用針 "KDL"INSULIN PEN NEEDLE : 衛部醫器陸 台灣廣翼 3.2 依同功能類別品項 NAN020030BFB) 之支付點數暫予支付 50 NCS010001N3B " 康德萊 " 一次性使用無菌注射器附針 1ML "KDL"FOR SINGLE USE STERILE SYRINGE W/NEEDLE : 衛署醫器陸 台灣廣翼 2.0 依同功能類別品項 NCS010001KBD) 之支付點數暫予支付 G /01/01 51 NCS010002N3B " 康德萊 " 一次性使用無菌注射器附針 2ML;2.5ML "KDL"FOR SINGLE USE STERILE SYRINGE W/NEEDLE : 衛署醫器陸 台灣廣翼 1.4 依同功能類別品項 NCS010002NPW) 之支付點數暫予支付 G /01/01 第 12 頁
13 項衛生署許可特材代碼特材中文品名特材英文品名單位產品型次證字 52 NCS010003N3B " 康德萊 " 一次性使 "KDL"FOR SINGLE : 衛署醫器陸 用無菌注射器附針 USE STERILE 3ML SYRINGE W/NEEDLE 台灣廣翼 1.4 依同功能類別品項 G /01/01 NCS010002NPW) 之支 付點數暫予支付 53 NCS010005N3B " 康德萊 " 一次性使用無菌注射器附針 5ML "KDL"FOR SINGLE USE STERILE SYRINGE W/NEEDLE : 衛署醫器陸 台灣廣翼 1.8 依同功能類別品項 NCS010005KBD) 之支付點數暫予支付 G /01/01 54 NCS010010N3B " 康德萊 " 一次性使用無菌注射器附針 10ML "KDL"FOR SINGLE USE STERILE SYRINGE W/NEEDLE : 衛署醫器陸 台灣廣翼 2.5 依同功能類別品項 NCS010010KBD) 之支付點數暫予支付 G /01/01 55 NCS01001HZ2P 嘉鎂一次性使用無 "EWNL"AUTO DISABLE 菌自毀式注射器 1ML SYRINGE W/NEEDLE 附針 1ML 衛署醫器陸 嘉鎂 2.0 依同功能類別品項 NCS010001KBD) 之支付點數暫予支付 G /01/01 56 NCS010020N3B " 康德萊 " 一次性使用無菌注射器附針 20ML "KDL"FOR SINGLE USE STERILE SYRINGE W/NEEDLE : 衛署醫器陸 台灣廣翼 3.1 依同功能類別品項 NCS010020KBD) 之支付點數暫予支付 G /01/01 第 13 頁
14 項衛生署許可特材代碼特材中文品名特材英文品名單位產品型次證字 57 NCS01002HZ2P 嘉鎂一次性使用無 "EWNL"AUTO DISABLE 2ML 衛署醫器陸 菌自毀式注射器 2ML SYRINGE W/NEEDLE 附針 嘉鎂 1.4 依同功能類別品項 G /01/01 NCS010002NPW) 之支 付點數暫予支付 58 NCS010030N3B " 康德萊 " 一次性使用無菌注射器附針 30ML "KDL"FOR SINGLE USE STERILE SYRINGE W/NEEDLE : 衛署醫器陸 台灣廣翼 5.2 依同功能類別品項 NCS010030KBD) 之支付點數暫予支付 G /01/01 59 NCS01003HZ2P 嘉鎂一次性使用無 "EWNL"AUTO DISABLE 菌自毀式注射器 3ML SYRINGE W/NEEDLE 附針 3ML 衛署醫器陸 嘉鎂 1.4 依同功能類別品項 NCS010002NPW) 之支付點數暫予支付 G /01/01 60 NCS010050N3B " 康德萊 " 一次性使用無菌注射器附針 50ML "KDL"FOR SINGLE USE STERILE SYRINGE W/NEEDLE : 衛署醫器陸 台灣廣翼 8.5 依同功能類別品項 NCS010050KBN) 之支付點數暫予支付 G /01/01 61 NCS01005HZ2P 嘉鎂一次性使用無 "EWNL"AUTO DISABLE 菌自毀式注射器 5ML SYRINGE W/NEEDLE 附針 5ML 衛署醫器陸 嘉鎂 1.8 依同功能類別品項 NCS010005KBD) 之支付點數暫予支付 G /01/01 第 14 頁
15 項衛生署許可特材代碼特材中文品名特材英文品名單位產品型次證字 62 NCS01010HZ2P 嘉鎂一次性使用無 "EWNL"AUTO DISABLE 10ML 衛署醫器陸 菌自毀式注射器 SYRINGE W/NEEDLE 10ML 附針 嘉鎂 2.5 依同功能類別品項 G /01/01 NCS010010KBD) 之支 付點數暫予支付 63 NCS030310N3B " 康德萊 " 一次性使用無菌胰島素注射器 "KDL"DISPOSABLE INSULIN SYRINGE : ; : 衛署醫器陸 台灣廣翼 3.7 依同功能類別品項 NCS030310NSP) 之支付點數暫予支付 64 NCS030510S3C " 千禧光 " 附針安全注射器 : 胰島素注射器 "SOL-CARE"SAFETYE W/FIXED NEEDLE:INSULIN SYRINGE IM;100089IM; IM; IM;100020IM; IM 衛署醫器陸 台灣廣翼 6.0 依同功能類別品項 NCS030000NUU) 之支付點數暫予支付 G /01/01 65 NDN041424P3B " 康德萊 " 一次性使用留置針 PU "KDL"IV CATHETER ( :103;20201:203 ); ( :103; :203); ( :103;201:20 3;301); ( :103;201:20 3;301:303); ( :102;201:20 2);(20701:702) 衛署醫器陸 台灣廣翼 10.5 依同功能類別品項 NDN N) 之支付點數暫予支付 G /01/01 第 15 頁
16 項衛生署許可特材代碼特材中文品名特材英文品名單位產品型次證字 66 SAS06TS35RTS " 台灣先進 " 可拆除 "TAIWAN SURGICAL" TSS-35R 衛署醫器製 式皮膚縫合釘 ( 滅 Removable Skin 壹字第 菌 ) Staple (Sterile) 台灣先進 183 依同功能類別品項 A /01/01 SAS06PMR35JJ) 之支 付點數暫予支付 67 SAS06TS35WTS " 台灣先進 " 可拆除式皮膚縫合釘 ( 滅菌 ) "TAIWAN SURGICAL" Removable Skin Staple (Sterile) TSS-35W 衛署醫器製 壹字第 台灣先進 231 依同功能類別品項 SAS06PMW35JJ) 之支付點數暫予支付 A /01/01 68 TSS01BKG13GB 百捷瑞血糖檢驗系 BENECHECK IDL 統 - 百捷瑞血糖試片 GLUCOSE MONITORING (50 25 片 / 盒 ) SYSTEM-BENECHECK IDL GLUCOSE TEST STRIP 69 TSS01GC2255A 欣云血糖測試片 (10 片 / 罐 25 片 / 罐 30 片 / 罐 25 片 /2 罐 50 片 / 罐 ) GLUCOCLOUD BLOOD GLUCOSE TEST STRIP BKSG1-3 衛署醫器製 字第 S ;S ;S ; S ;S 衛部醫器製字第 勤立生物 10.8 依同功能類別品項 TSS R) 之支付點數暫予支付 T /01/01 五鼎生技 10.8 依同功能類別品項 TSS R) 之支付點數暫予支付 T /01/01 70 TSS01GE200JW GE 血糖監測系統 - GE200 血糖測試片 (10 片 / 罐 25 片 / 罐 ) GE BLOOD GLUCOSE MONITORING SYSTEM- GE200 BLOOD GLUCOSE TEST STRIP GE200 衛署醫器製 字第 華廣 10.8 依同功能類別品項 TSS R) 之支付點數暫予支付 T /01/01 71 TSS01STP1AJY 歐姆龍血糖試片二 OMRON BLOOD 代 (10 片 / 罐 25 片 / GLUCOSE TEST STRIP 罐 50 片 / 罐 25 片 /2 罐 25 片 / 盒 ) HGM-STP1A-10;HGM- STP1A-25;HGM- STP1A-50;HGM-STP1A 衛署醫器製字第 達爾 10.8 依同功能類別品項 TSS R) 之支付點數暫予支付 T /01/01 第 16 頁
17 72 CBP06ELUT1BK " 拜耳德尼克 " 歐禧 "BIOTRONIK"ORSIRO 樂西羅莫司冠狀動 SIROLIMUS ELUTING 脈塗藥支架系統 ( 自 CORONARY STENT 付差額品項 ) SYSTEM 特材代碼特材中文品名特材英文品名單位產品型 :364492; : 衛生署許可證字衛部醫器 漢佑公司 自付差額品項, 依 A213-2N 103/01/01 同功能類別品項 ( 特 材代碼 CBP06ELUT1AB) 之支 付點數暫予支付, 超過部分由病患自 付 73 CBP06ELUT4AB " 亞培 " 賽恩斯征艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 ( 自付差額品項 ) "ABBOTT"XIENCE XPEDITION EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM ;12;15;18;23;28; : ;12;15;18;23; 28;33;38 衛部醫器 亞培 自付差額品項, 依同功能類別品項 CBP06ELUT1AB) 之支付點數暫予支付, 超過部分由病患自付 A213-2N 103/01/01 74 CEE LL " 怡安 " 輸液延長管 : 免針加藥座 "LILY"EXTENSION TUBE(NEEDLE FREE) CET-015SD;(CET- 015S 自 生效 ) 衛署醫器製字第 怡安 43.1 擴增產品型 CET- 015S I /01/01 75 CEE01NFEYSLL " 怡安 " 點滴輸液套 "LILY"INFUSION ( 附免針式安全型加 SET+NEEDLE FREE 藥座 ) CIV-180EYS;(CIV- 165EMYS 自 生效 ) 衛署醫器製字第 怡安 43.1 擴增產品型 CIV- 165EMYS I /01/01 76 CGS01ACUBASB " 波士頓科技 " 艾裘帝突破導線導管 "BOSTON SCIENTIFIC"ACUITY BRK-AWAY GUIDE CATHETER 7067: :6005 ;6007;(7063:7066 自 生效 ) 衛署醫器 波士頓 6528 擴增產品型 7063:7066 C /01/01 第 17 頁
18 77 CLS04A260NPW " 普惠 " 輸液套 - 計量點滴器附活塞免針安全型 特材代碼特材中文品名特材英文品名單位產品型 "PERFECT" DISPOSABLE INFUSION SET - INFUSIOSON SET W/BURETTE W/VALVE W/SAFESITE NEEDLE- FREE SYSTEM A26;(A43;A44 自 生效 ) 衛生署許可證字衛署醫器 廠商建議初核支付者簡稱點數 核價說明 普惠醫工 74.0 擴增產品型 A43, A44 給付生效規定日期 E /01/01 78 CLS04C1BESLL " 怡安 " 精密輸液套 Lily Volume Metric Administration Set 79 CLS04C1BSSLL " 怡安 " 精密輸液套 _ 免針式安全型 Lily Volume Metric Administration Set WITH VALVE-NEEDLE FREE CIB- 120ES1;120ES2;120ES C;CIB- 150EF;150EF1;(CIB- 150EFL 自 生效 ) CIB- 120ESS1;120ESS2;120 ESSL;CIB- 150ESS;150ESS1; (CIB-150ESSL 自 生效 ) 謂署醫器製字第 謂署醫器製字第 怡安 41.0 擴增產品型 CIB- 150EFL 怡安 74.0 擴增產品型 CIB- 150ESSL E /01/01 80 FBHS37846NZ1 " 西美 " 威士人工髖關節 : 股骨柄 ( 重建型 ) "ZIMMER"VERSYS HIP SYSTEM:VERSYS BDED FULLCOAT PLUS(REVISION) :20-08; ( :20-08 自 89/04/01 起生效 ); ( :020-08; 自 生效 );( :20-08 自 刪除 ) 衛署醫器 台灣捷邁 擴增產品型 : 並刪除部分產品型 :20-08 D /01/01 第 18 頁
19 特材代碼 特材中文品名 特材英文品名 單位 產品型 81 FBKA22603NU0 " 聯合 " 康膝人工膝 "UNITED"U2 TOTAL 關節 : 股骨填補塊 KNEE 5001:5062;2603- SYSTEM:FEMORAL 5111:5262;(2603- AUGMENT 5313;5323;5333;5343 ;5353; 5363;5314;5324;5334 ;5344;5354;5364 自 生效 ) 82 FBKA22803NU0 " 聯合 " 康膝人工膝關節 : 脛骨填補塊 "UNITED"U2 TOTAL KNEE SYSTEM:TIBIAL AUGMENT :5062; :5262;( ;72;5113;5123;5 133; 5143;5153;5163;5173 ;5213;5223; 5233;5243;5253;5263 ;5273; 自 生效 ) 衛生署許可證字衛署醫器製字第 衛署醫器製字第 聯合 3006 擴增產品型 D /01/ ;5323;5333;53 43;5353;5363;5314 ;5324;5334;5344;5 354;5364 聯合 3006 擴增產品型 D /01/ ;72;5113;5123 ;5133;5143;5153;5 163;5173;5213;522 3;5233;5243;5253; 5263; FBSFC27551B0 " 長安 " 脊頸椎內固 "BMI"SPINAL 定系統 : 頸椎固定二 FIXATION 節 SYSTEM:TITANIUM CERVICAL SPINAL SYSTEM(PX1+SX4) XCP27T:33T+BM17T:21 T 或 BM12T:; (X24:X90+CS12:CS20 ; 自 生效 ) 衛署醫器製字第 長安儀器 擴增產品型 D /01/01 X24:X90+CS12:CS20 84 FBSFC27553B0 " 長安 " 脊頸椎內固 "BMI"SPINAL 定系統 : 頸椎固定三 FIXATION 節 SYSTEM:TITANIUM CERVICAL SPINAL SYSTEM(PX1+SX6) XCP35:45T+BM12T:14T 或 +BM17:2; (X24:X90+CS12:CS20 ; 自 ) 衛署醫器製字第 長安儀器 擴增產品型 D /01/01 X24:X90+CS12:CS20 第 19 頁
20 特材代碼 特材中文品名 特材英文品名 單位 產品型 85 FBSFC27555B0 " 長安 " 脊頸椎內固 "BMI"SPINAL BM12:14T;BM17:21T; 定系統 : 骨釘 FIXATION (CS12:CS20 自 SYSTEM:TITANIUM 生效 ) CERVICAL SCREW 衛生署許可證字衛署醫器製字第 廠商建議初核支付者簡稱點數 核價說明 長安儀器 1125 擴增產品型 CS12:CS20 給付生效規定日期 D /01/01 86 FPP011054NLE 史賽克雷賓格爾 下頷骨系統迷你骨板 4 孔 Stryker Leibinger Universal Mandible System Mini Plate 4 Hole ; ;( 自 生效 ) 衛署醫器 史賽克 975 擴增產品型 FPP011056NLE " 史賽克雷賓格爾 下頷骨系統迷你骨板 6 孔 STRYKER LEIBINGER UNIVERSAL MANDIBLE SYSTEM MINI PLATE 6 HOLE ;( 自 生效 ) 衛署醫器 史賽克 1134 擴增產品型 FPP021591NLE 史賽克雷賓格爾 下頷骨系統重建型骨板 孔 Stryker Leibinger Universal Mandible System Recon Plate Hole ; ; ; ; ;( ;10515 自 生效 ) 衛署醫器 史賽克 4230 擴增產品型 ; FPP021592NLE 史賽克雷賓格爾 下頷骨系統重建骨板全 / 半型 Stryker Leibinger Universal Mandible System Recon Plate Hemi / Full ( ; ; ;28922;28930;2 8932;28934 自 更正型 );( ;6 自 生效 ) 衛署醫器 史賽克 6874 擴增產品型 ;6 第 20 頁
21 90 FPP031550NLE 史賽克雷賓格爾 下頷骨系統加壓骨板 2-10 孔 特材代碼特材中文品名特材英文品名單位產品型 Stryker Leibinger Universal Mandible System Compression Plate 2-10 Hole : ; ; ;( ;85 自 生效 ) 衛生署許可證字衛署醫器 廠商建議初核支付者簡稱點數 核價說明 史賽克 2722 擴增產品型 ;85 給付生效規定日期 91 FPP060573NLE 史賽克雷賓格爾 下頷骨系統 3D 鎖定骨板 6x2 孔 Stryker Leibinger Universal Mandible System 1.7mm Mid- Face Set Locking 3-D Plate 6x2 Holes ;( ;06733 自 生效 ) 衛署醫器 史賽克 擴增產品型 ; FPP070622NLE 史賽克雷賓格爾 下頷骨系統直型骨板 孔 Stryker Leibinger Universal Mandible System Micro Straight Plate Hole ;( ;04218;04724;0 4720;06724 自 生效 ) 衛署醫器 史賽克 4246 擴增產品型 ;04218;04724 ;04720; FPP070623NLE 史賽克雷賓格爾 下頷骨系統 3D 骨板 2x2 孔 Stryker Leibinger Universal Mandible System Micro 3D Plate 2x2 hole ;( ;04231 自 生效 ) 衛署醫器 史賽克 3867 擴增產品型 ;04231 第 21 頁
22 94 FPP070624NLE 史賽克雷賓格爾 Stryker 下頷骨系統雙 Y 微型 Leibinger 骨板 7 孔 Universal Mandible System Micro Double Y Plate 7 Hole 特材代碼特材中文品名特材英文品名單位產品型 ;( 自 生效 ) 衛生署許可證字衛署醫器 廠商建議初核支付者簡稱點數 核價說明 史賽克 5560 擴增產品型 給付生效規定日期 95 FPP070625NLE 史賽克雷賓格爾 下頷骨系統微型眼眶骨板 4 孔 ;10 孔 STRYKER LEIBINGER UNIVERSAL MANDIBLE SYSTEM MICRO ORBITA PLATE 4HOLE;10 HOLE 96 FPP070626NLE 史賽克雷賓格爾 Stryker 下頷骨系統 L 骨板 4- Leibinger 8 孔 Universal Mandible System Micro L Plate 4-8 Hole ; ; ( 自 生效 ) ; ; ( :7; :67;81:84; ;83 自 生效 ) 衛署醫器 衛署醫器 史賽克 3883 擴增產品型 史賽克 4085 擴增產品型 :7; :67;81:84; ;83 97 FPP070633NLE 史賽克雷賓格爾 下頷骨系統 3D 微骨板 6x2 孔 Stryker Leibinger Universal Mandible System Micro 3D Plate 6x2 Hole ;( 自 生效 ) 衛署醫器 史賽克 擴增產品型 第 22 頁
23 98 FPP070637NLE 史賽克雷賓格爾 下頷骨系統微型鑽孔覆蓋骨板 7-14mm 特材代碼特材中文品名特材英文品名單位產品型 Stryker Leibinger Universal Mandible System Micro Malleable Burr Hole Cover Plate 7-14mm ; ; ; ( ;5;2;0 自 生效 ) 衛生署許可證字衛署醫器 廠商建議初核支付者簡稱點數 核價說明 史賽克 5873 擴增產品型 ;5;2;0 給付生效規定日期 99 FPP LE 史賽克雷賓格爾 下頷骨系統迷你骨板 6 孔 ;4-12mm "Stryker Leibinger Universal Mandible System Mini CHIN Plate 6 Hole 4-12mm ; ; ; ;( ;6;8;10;12 自 生效 ) 衛署醫器 史賽克 2700 擴增產品型 ;6;8;10; FPS011210NLE 史賽克雷賓格爾 下頷骨系統骨釘 1.2mm/1.4mm Stryker Leibinger Universal Mandible System Micro Bone Screw1.2mm /1.4mm :12006; ; 12903;14003;14005;1 4007;14009;( ;8;10;904 自 生效 ) 衛署醫器 史賽克 1361 擴增產品型 ;8;10;904 D /01/ FPS LE 史賽克雷賓格爾 下頷骨系統骨釘 2.0mm Stryker Leibinger Universal Mandible System 2.0 mm Bone Screw ; ; ( :08;10;12;14;1 6;18;20; :6; ;10;12;14;16 自 生效 ); (50-204;5-04:08;10;12;14;16;1 8;20 自 生效 ) 衛署醫器 史賽克 298 擴增產品型 (50-204;5-04:08;10;12;14;16 ;18;20) D /01/01 第 23 頁
24 102 FPP LE 史賽克雷賓格爾 Stryker 下頷骨系統骨板 Y 型 Leibinger 5-8 孔 1.7MM Universal Mandible System 1.7mm LOCKING Y Plate 5-8 Holes 特材代碼特材中文品名特材英文品名單位產品型 ( ; , 自 生效 ).( 自 生效 ) 衛生署許可證字衛署醫器 廠商建議初核支付者簡稱點數 核價說明 史賽克 1743 擴增產品型 ( ) 給付生效規定日期 103 NCS030510NBD BD 胰島素專用塑膠注射筒附針 BD DISPOSABLE INSULIN SYRINGE W/NEEDLE 0.3CC;05CC;1.0CC; (326769;326719; ;328822; ; 自 生效 ); ( 自 生效 ); (324900;324901; ; 自 生效 ) 衛署醫器 必帝 3.7 擴增產品型 ;324901; 第 24 頁
25 全民健康保險特殊材料支付標準異動情形明細表 特材代碼 特材中文品名 特材英文品名 單位衛生署許可證字 1 CBC05RE145L1 胸主動脈支架暨輸送系 "BOLTON"RELAY PLUS 衛署醫器 統 * 整組費用含門急診 THORAC STENT GRAFT 及當次住院所有置放支 W A TRANSPORT 架 DELIVERY SYS 廠商建議者簡稱 原支付點數初核點數 核價說明 銀鐸 依價量協議, 全年使用量 已超過 701 組, 故由原支付 點數 494,000 點調整為 468,000 點 給付生效規定日期 A /01/01 2 CBC05RELAYL1 胸主動脈支架暨輸送系統 * 整組費用含門急診及當次住院所有置放支架 "BOLTON"RELAY PLUS THORAC STENT GRAFT W A TRANSPORT DELIVERY SYS 衛署醫器 銀鐸 依價量協議, 全年使用量已超過 701 組, 故由原支付點數 494,000 點調整為 468,000 點 A /01/01 3 CBC05TAA01CK 胸主動脈支架 * 整組費用, 含門急診及當次住院所有置放支架 "COOK"ZENITH TX2 TAA ENDOVASCULAR GRAFT W THE Z-TRAK PLUS INTRODUCTION SYS 衛署醫器 曲克 依價量協議, 全年使用量已超過 701 組, 故由原支付點數 494,000 點調整為 468,000 點 A /01/01 4 CBC05TAA02CK " 曲克 " 蘭尼思胸主動脈瘤支架 * 整組費用, 含門急診及當次住院所有置放支架 "COOK"ZENITH TX2 TAA ENDOVASCULAR GRAFT W PTO-FORM 衛署醫器 曲克 依價量協議, 全年使用量已超過 701 組, 故由原支付點數 494,000 點調整為 468,000 點 A /01/01 5 CBC05TG26NGX " 戈爾 " 胸主動脈瘤支架暨遞送系統 * 整組費用, 含門急診及當次住院所有置放支架 * 給付規定請見備註欄 "GORE" TAG THORACIC ENDOPROSTHESIS 衛署醫器 戈爾 依價量協議, 全年使用量已超過 701 組, 故由原支付點數 494,000 點調整為 468,000 點 A /01/01 6 CBC05TT26NGX " 戈爾 " 胸主動脈瘤支架暨遞送系統 * 整組費用, 含門急診及當次住院所有置放支架 * 給付規定請見備註欄 "GORE" TAG THORACIC ENDOPROSTHESIS 衛署醫器 戈爾 依價量協議, 全年使用量已超過 701 組, 故由原支付點數 494,000 點調整為 468,000 點 A /01/01 第 25 頁
26 特材代碼 特材中文品名 特材英文品名 單位衛生署許可證字 7 CBC05TX201CK " 曲克 " 蘭尼思胸主動脈 "COOK"ZENITH TX2 衛署醫器 瘤支架 * 整組費用, 含 DISSECTION ENDOVAS 門急診及當次住院置放 GRAFT W PTO- 支架 FORM+INTRO SYS 廠商建議者簡稱 原支付點數初核點數 核價說明 曲克 依價量協議, 全年使用量 已超過 701 組, 故由原支付 點數 494,000 點調整為 468,000 點 給付生效規定日期 A /01/01 8 CBC05VLCAPM4 范倫特胸主動脈支架系統 整組含門 急診及當次住院所有支架 "MEDTRONIC"VALIANT THORACIC STENT GRAFT W THE CAPTIVIA DELIVERY SYS 衛署醫器 美敦力 依價量協議, 全年使用量已超過 701 組, 故由原支付點數 494,000 點調整為 468,000 點 A /01/01 9 CBC05VLTAAM4 胸主動脈支架系統 * 整組費用, 含門急診及當次住院所有置放支架 "MEDTRONIC"VALIANT THORACIC STENT GRAFT W THE XCELERANT DELIVERY SYS 衛署醫器 美敦力 依價量協議, 全年使用量已超過 701 組, 故由原支付點數 494,000 點調整為 468,000 點 A /01/01 10 FBHPMMETA1W2 金屬對金屬全人工髖關節組 ( 自付差額品項 ) "WRIGHT"TOTAL HIP SYSTEM(METAL ON METAL 衛署醫器 第 雷得 廠商表示本特材代碼已不 用, 故取消健保給付 D /01/01 11 FBHPMMETA2W2 " 瑞德 " 金屬對金屬全人工髖關節系統 ( 搭配組合式股骨柄 )( 自付差額品項 ) "WRIGHT" METAL ON METAL TOTAL HIP SYSTEM 衛署醫器 第 雷得 廠商表示本特材代碼已不 用, 故取消健保給付 D /01/01 12 WBB DQ 石膏繃帶 PLASTER OF PARIS BANDAGE B.P 衛署壹器輸壹字第 明惠 特材品名與許可證登載不 符, 且廠商表示已停用, 故取消健保給付 第 26 頁
注射針頭 空針及頭皮針 等 3 類特殊材料依功能類別, 不分廠牌訂定支付標準修正對照表 項次 特材代碼 NAN01A1000ZZ NAN01A1000ZZ NAN01A1000ZZ NAN01A1000ZZ NAN01A1000ZZ NAN01A1000ZZ
注射針頭 空針及頭皮針 等 3 類特殊材料依功能類別, 不分廠牌訂定支付標準修正對照表 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NAN01A1000ZZ NAN01A1000ZZ NAN01A1000ZZ NAN01A1000ZZ NAN01A1000ZZ NAN01A1000ZZ NAN01A1000ZZ NAN01A1000ZZ NAN01A1000ZZ NAN01A1000ZZ 針頭 針頭
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 NAN01A2000ZZ NAN01A2000ZZ NAN01A2000ZZ 針頭 針頭 針頭 針頭 針頭 針頭 針頭 針頭 針頭 針頭 針頭 針頭 塑膠注射針頭 塑膠注射針頭 塑膠注射針頭 支付點數 0.5 NAN011430NBB B.BRAUNSTERICAN SINGLE USE HYPODERMIC " 必勃朗 " 注射針
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