4. 侯铁英-医院感染暴发控制指南

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1 医院感染暴发控制指南 侯铁英 广东省人民医院 检验科 任南 中南大学湘雅医院 医院感染控制中心

2 主要内容 * 标准制定的目的 * 标准制定过程 * 主要内容与案例分析 * 建议和不

3 背景 院感暴发危害 不能及时发现 有效处置 2009 年卫 部 医院感染暴发报告及处置管理规范 规范了医院感染暴发报告程序及组织管理 对医院感染暴发处置的具体步骤 流程未作明确要求

4 目 的 Ø 查明病因及危险因素. Ø 追踪可能的传染源和传播途径 Ø 采取针对性措施控制和预防疾病的蔓延 Ø 保护患者和医务 员, 将损失控制到最小

5 标准起草专家 * 东省 民医院 侯铁英 * 北京 学第 医院 李六亿 * 中 市 民医院 钟振锋 * 中南 学湘雅医院 吴安华 * 南京 学医学院附属鼓楼医院姜亦虹 * 东省疾病预防控制中 林锦炎 * 复旦 学附属中 医院 胡必杰 * 四川 学华西医院 宗志勇 * 卫 部北京医院 李燕明 * 中 学附属第三医院 邓 德 * 南 医科 学附属珠江医院 钟晓祝

6 1 完成 指南 框架的制定 : 研究国内外有关医院感染暴发的指南 规范和制度, 确定 指南 的框架结构 编制过程 2 完成 指南 送审讨论稿 : 完成了 指南 的征求意见稿并在全国范围内征求专家的意见, 根据专家的修改意见对 指南 进 进 步修改完善, 并对修改意见进 整理 汇总, 送审讨论稿 3 标准预审 : 递交送审稿后, 由医院感染控制标准委员会秘书处组织会审前的预审, 发送委员会委员和相关专家, 征求意见 4 标准会审 : 卫 标准处相关领导及标委会各位委员对该规范提出了 些修改意见, 建议修改后进 报批, 编制组根据各专家的会审意见对规范送审稿再次完善, 完成报批稿 5 报批稿审核

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8 主要内容 范围 规范性引用 件 术语和定义 管理要求 医院感染暴发的流 病学调查 医院感染暴发的控制及效果评价 附录 A:( 疑似 ) 医院感染病例个案调查表 附录 B: 常见部位医院感染暴发时的常见病原菌 附录 C: 常见医院感染暴发的主要传播途径 附录 D: 医院感染暴发的调查报告内容

9 范围 术语和定义 1 范围本标准规定了医院感染暴发控制的管理要求及流 病学调查 控制及效果评价 调查的总结与报告等要求 本标准适用于各级各类医疗机构 2 术语和定义医院感染 hospital associated infection ( 医疗保健相关感染 ) 由于医疗保健和医疗保健流 病学的服务和范围正在不断扩, 因此医院感染定义也在扩 美国 CDC 将 患者因其他状况在接受治疗过程中获得的感染, 或医务 员在医疗环境中履 职责时获得的感染 定义为医疗保健相关感染 (HAI)

10 * 医院感染暴发 hospital acquired infection outbreak: 在医疗机构或 其科室的患者中, 短时间内发 3 例以上同种同源感染病例的现象 * 暴发? 短时间? 同种同源?

11 暴发, 是预防医学中流 病学的 个名词, 它是指在 定 群中某种具有相同病症的疾病在某个时期某个区域突然增多, 超过历史正常界限 短时间 : 疾病的最长潜伏期

12 同种同源 : 分 分型技术在院感暴发监测的应用是 分必要的! * 从核酸分 平上分析医院感染的发 发展规律及机理, 更加准确有效地进 医院感染管理控制, 已成为当前国际医院感染管理研究中的重要 向 从患者分离株到病区周围环境株的比较分析 ; 从外源性感染到内源性感染 从某 医院的医院感染暴发到 范围甚 世界范围的感染菌株流 变迁 ;

13 同种同源 : 常见的基因分型 法 * RAPD: 随机扩增多态性 DNA 标记 * PFGE: 脉冲场凝胶电泳 * AFLP: 扩增片段长度多态性 * REP-PCR: 基因组重复序列 PCR 技术 * MLST: 多位点序列分型

14 脉冲场凝胶电泳 (PFGE) 制备琼脂糖栓块 消 化 酶 切 脉冲电泳 结果解释

15 15

16 未开展分 分型技术时, 怎么办? 同种同源 : 指易感 群同时或先后暴露于同 感染来源 ( 同种医疗护理操作, 使用相同批号的 次性物品 同 批 液 / 输液制品, 使用同 种消毒灭菌 法的物品 经同 医师或护 治疗的患者, 同种微 物感染怀疑同 来源等 ) 东省医院感染暴发报告及处置管理 作指南,2009

17 * 聚集 cluster: 同 监测 / 观察地区或机构中, 短时间内集中出现同类患者增多的现象 * 医院感染聚集 cluster of healthcare acquired infection : 在医疗机构或其科室的患者中, 短时间内发 医院感染病例增多超过历年散发发病率 平的现象 * 医院感染假暴发 pseudo-outbreak of healthcare acquired infection: 在医疗机构或其科室的患者中, 疑似医院感染暴发通过调查排除真暴发的现象 医院感染假暴发是由于 为因素导致感染病例的假性聚集或非感染病例的真性聚集 * 暴发 VS 聚集? 假暴发?

18 暴发 VS 聚集 * 共同点 : * 发病率增, 超过历史正常界限 * 不同点 : * 暴发 (Outbreak): 病例间有联系或同源 * 聚集 (Cluster): 病例间没有联系 D5

19 假暴发 定义 : 假感染的真聚集 真感染的假聚集

20 假暴发主要与 NTM 污染 管镜和内镜清洗机 医院供 系统有关

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22 ICU 培养质量改善项目 : 送检情况比较 时期 疑似感染人数 血培养送检人数 血培养送检率 (%) 血培养送检瓶数 血培养构成比 (%) 2009 年下半年 年下 半年

23 CRBSI 诊断例数比较 年份 送检数 导管物 可疑致病菌数 阳性率 (%) 送检数 导管 可疑致病菌数 阳性率 (%) CRBSI 诊断数 2009 年 年

24 假暴发的原因 * 假感染的真聚集 * 误诊 *... * 真感染的假聚集 * 病例定义 * 法改变 * 监测 群 *...

25 医院感染暴发管理要求 p 医疗机构应建立医院感染暴发报告责任制, 明确法定代表 或主要负责 为第 责任, 制定并落实医院感染监测 医院感染暴发报告 调查和处置的规章制度 作程序和处置 作预案, 明确医院感染管理委员会 医院感染管理部门及各相关部门在医院感染暴发报告及处置 作中的职责 p 院感差错事故的责任定位 * 第 责任 : 院长 法 * 主要责任 : 主管副院长 院感负责 * 相关责任 : 医务 护理 后勤等 * 直接责任 : 线 员

26 * 医院感染暴发管理要求 p 医疗机构应建立医院感染暴发报告责任制, 明确法定代表 或主要负责 为第 责任, 制定并落实医院感染监测 医院感染暴发报告 调查和处置的规章制度 作程序和处置 作预案, 明确医院感染管理委员会 医院感染管理部门及各相关部门在医院感染暴发报告及处置 作中的职责 p 医疗机构应根据 WS/T312 的要求, 建立有效的医院感染监测 作制度和落实措施, 及时发现医院感染散发病例 医院感染聚集性病例和医院感染暴发 p 医疗机构应建立医院感染管理部门牵头 多部门协作的医院感染暴发管理 作机制, 成立医院感染应急处置专家组, 指导医院感染暴发调查及处置 作 医疗机构应确保实施医院感染暴发调查处置的 员 设施和经费

27 p 医疗机构发现疑似医院感染暴发时, 应遵循 边调查 边控制 及时应对 妥善处置 的基本原则, 按照分析感染源 感染途径, 及时采取有效的措施, 控制传染源, 切断传播途径, 积极实施医疗救治, 并及时开展或协助相关部门开展现场流 病学调查 环境卫 学检测以及有关标本采集 病原学检测等 作 按照 医院感染管理办法 医院感染暴发报告及处置管理规范 要求, 按时限逐级上报 报告包括初次报告和订正报告, 订正报告应在暴发终 后 周内完成 p 医疗机构在医院感染暴发调查与控制过程中, 医院感染管理专职 员 临床医务 员 微 物实验室 员及医院管理 员等应及时进 信息的交流 更新与反馈 p 难点 : 发现 报告 处置

28 三 暴发调查及控制 ( 步法 ) * 1 前期准备 * 2 证实暴发存在 * 3 核实诊断 * 4 制定病例定义 搜索病例 * 5 描述三间分布特征 * 6 建立假设 * 7 检验假设 * 8 重新调查并验证假设 * 9 实施控制措施 * 10 调查结果交流与反馈

29 案例 Background: 地点 :an 1819-bed, tertiary care, university teaching hospital in Rennes, France. The neonatal intensive care unit (NICU) is a 12-bed unit with 10 rooms. 事件 :In early June 2006, four infants were identified with cultures of S. marcescens [1] Buffet-Bataillon S, Rabier V, Betremieux P, et al. Outbreak of Serratia marcescens in a neonatal intensive care unit: contaminated unmedicated liquid soap and risk factors. The Journal of hospital infection 2009;72(1):17-22 doi: /j.jhin

30 步骤 1. 准备 作 * 管理机制 : 多部门协作, 确保 员 设施和经费到位 了解现场信息 * 发病地点 数 可疑感染源和病原体 事件严重程度 献复习 * 疾病 调查 采样和检验 面的知识 * 调查 员及物资准备 : 调查队, 采样和防护用品 ; * 根据检验目的, 确定样品的类型 采样时机及 法 * 疫情报告 D5

31 新 感染危险因素 * 胎龄 : * 出 体重 : * 先天性疾病 * 异常产程 : * * 侵袭性操作多 ; * 与医疗器材 环境 活用品接触机会多 ; * 医务 员少, 作忙, 忽视了 卫 *

32 新 感染的复杂性 * 细菌 * 肺克 金葡 粘质沙雷 鲍曼不动 铜绿 * 病毒 : 柯萨奇 HIV * 真菌 : * * 血流感染 * 胃肠道感染 * 中枢神经系统 * 肺炎 * 手术部位感染 *

33 传播途径的复杂性 环 发 交叉感染 机 法 物

34 准备 作 Previously reported risk factors include: female gender, lower gestational age or birthweight, preterm birth, prolonged respiratory therapy, prolonged use of antibiotics, maternal antimicrobial therapy with b-lactams prior to delivery, and oral cleaning care

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36 不同感染的常见病原体

37 步骤 2. 证实暴发存在 * 观察到的数量超过了预计的数量? * 将目前的数量与以前可比的数量进 对比 ; * 排除假暴发 D7

38 步骤 3. 核实诊断 目的 : 确认诊断正确 排除诊断错误和实验错误 法 : 审核临床表现 实验室结果与流 病学资料 频数分布用于描述疾病谱的特征, 核实诊断和建立病例定义 调查获取详细的临床资料 D11

39 证实暴发存在 本案例中短时间内 4 名婴 发现 S. marcescens 感染, 发病率与前期及去年同期明显升

40 初步处置 : ØClose NICU to new admissions. ØCohort and treat the infants with positive culture for S. marcescens. ØClean and disinfected completely. ØPerforming an education program to strengthen the hand hygiene among the staff

41 实施控制措施 去除暴露源减少暴露机会防 进 步暴露保护危险 群 41 Step 8

42 步骤 4a. 建立病例定义 * 病例定义是确定调查对象划分依据 ; * 病例定义以调查对象的主要临床表现为依据, 应明确限定时间 地点和 群 ; 必要时可有影像学或检验资料, 不应包括所研究的暴露和危险因素 * 确诊病例 : 经实验室查证 * 临床病例 : 典型临床特征, 不需实验室证据 * 可能 / 疑似病例 : 部分典型特征 D13

43 病例定义 A case was defined as any patient who had the epidemic S. marcescens strain isolated from a clinical specimen in NICU from 24 May 2016.

44 步骤 4b. 搜索病例 努 寻找病例 浏览 监测临床记录 检查患者 : 症状和体征 实验 检查结果 根据病例定义进 识别和分类 按不同类别进 计数 D21

45 病例搜索 All neonates on the unit were screened for respiratory and gastrointestinal carriage. This screening was repeated weekly and for each new admission.

46 个案调查 开展病例个案调查, 调查病例的发病经过 诊治过程等详细信息, 调查项目应明确 具体, 个案调查表可参照附录 A Ø 一般性项目患者的住院号 姓名 等 Ø 临床资料感染的主要临床症状 体征, 实验室检查等 Ø 流行病学资料聚集性病例和可疑感染源的流行病学接触史 环境因素 患者接受的诊疗操作等

47 个案调查 Each week, all bacteriological positive results from the NICU are routinely discussed by a neonatologist and a bacteriologist.

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51 步骤 5. 描述三间分布 Ø 时间分布以发病时间为横坐标, 以发病例数为纵坐标绘制流 曲线 横坐标上的时间单位应短于该病的潜伏期, 或根据潜伏期用最小时间单位如小时, 天, 周等 Ø 空间分布疾病的地点 ( 区 ) 分布 将每个病例发 地按整个医院各房间的平面图标出, 形象地描述疾病的空间分布特点 Ø 群分布包括年龄 性别 原发疾病及诊疗过程等 计算暴发阶段的感染发病率, 并与暴发前的发病率比较

52 描述三间分布 Figure 1 Graphic representation of Serratia marcescens outbreak. TA, transtracheal aspirate specimen positive for S. marcescens; DH, date of hospitalisation in the NICU; DD, date of departure from the NICU.

53 步骤 6 建立假设 * 假设内容 : * 1 是什么疾病? * 2 贮存宿主? * 3 怎样传播? * 4 媒介是什么? * 5 危险因素是什么?

54 步骤 7. 检验假设 : 设计 个分析研究来检验假设 问题是什么使用比较组队列研究病例 - 对照研究考虑因果关系 54 Step 6

55 病例 - 对照研究 * 比较患某病组与未患某病的人群组的暴露状态, 测量可疑危险因素 * 可以回顾性进行多种潜在暴露因素的研究 * 判断危险因素与某病有无关联及其关联程度 * 特别适用于罕见疾病 * 花费少, 时间短 选择对照组困难 存在较大回忆偏倚

56 队列研究 * 比较暴露于某种可疑危险因素的人群的发病率与未暴露于该因素的人群的发病率 * 可以对危险因素与疾病的联系强度做出直接评价 * 广泛应用于某些长潜伏期疾病的研究 * 队列研究需要确定人口数 * 花费大, 耗时 * 如组织不当, 失访较多, 结论可靠性差

57 推敲并检验假设 : 评价因果关系和关联性的 5 条标准 关联强度与其他研究的 致性暴露在前, 发病在后 物学合理性剂量反应关系 57

58 病例对照研究 : 查找传染源 传播途径及危险因素 The infection control team reviewed the medical records to identify possible risk factors for colonization or infection Previously reported risk factors include: female gender, lower gestational age or birthweight, preterm birth, prolonged respiratory therapy, prolonged use of antibiotics, maternal antimicrobial therapy with b-lactams prior to delivery, and oral cleaning care each case infant was matched to three randomly selected control infants by four criteria

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61 病原调查 ( 环境卫 学 临床样本 ): 证实危险因素的相关性 ØWater samples (1000 ml) from each room were filtered, and the filters were cultured on blood agar. ØSamples of unmedicated soap (1 ml) were plated onto chocolate agar plates ØNone of the water samples collected from the 10 patients rooms was contaminated with S. marcescens. ØSamples of the single soap dispenser collected from room no. 10 grew S. marcescens.

62 分 流 病学 : 证实同源性 All the clinical and environmental isolates shared the same anti biotype and PFGE pattern of S. marcescens.

63 步骤 8 重新调查并验证假设 * 暴发调查步骤和目的 * 病例筛查 : 核实暴发 * 现场调查 : 原因推断 * 病例 - 对照 / 队列研究 : 证实相关因素 * 病原调查 : 证实危险因素的相关性 * 分 流 病学 : 证实同源性

64 步骤 9: 不同传播途径首选 预措施 疑似传播的类型 接触不同患者间传播手接触传播空气源性水源性食源性血源性 建议 隔离患者, 屏障预防正确手卫生隔离患者, 保障通风检查水源供应和所有的容器去除可疑食物标准预防, 防止锐器伤

65 调查后处置措施 Øthe unmedicated soap was removed from patient rooms. ØThe soap bottle dispensers were replaced with airless dispensers in every room. ØAn education program was instituted to reinforce adherence to universal precautions, and the use of alcohol-based hand rub for all care.

66 控制效果评价 * 1 周内不继续发 新发同类感染病例, 或发病率恢复到医院感染暴发前的平均 平, 说明已采取的控制措施有效 * 若医院感染新发感染病例持续发, 应分析控制措施 效的原因, 评估可能导致感染暴发的其他危险因素, 并调整控制措施, 如暂时关闭发 暴发的部门或区域, 停 接收新 院患者 ; 对现住院患者应采取针对防控措施 情况特别严重的, 应自 采取或报其主管卫 计 政部门后采取停 接诊的措施 对于有明确潜伏期的疾病需观察 最长潜伏期, 明确潜伏期者观察 少 1 周, 必要时可根据具体情况延长观察期

67 常见传染病潜伏期 患者隔离治疗期及接触者观察处理期 览表

68 步骤 10. 调查结果交流与反馈 * 口头报告 * 语言简洁, 包括结论和建议如 : 发现什么? 做什么? 怎样做? * 书面报告 * 用科学格式表达 简介 背景 方法 结果 讨论和建议 D63

69 总结与报告 7.1 根据 医院感染暴发报告与处置管理规范 进 总结与报告, 具体要求参见附录 D 7.2 各医疗机构可根据实际情况增加或减少调查报告的内容

70 附录 D: 医院感染暴发调查的总结与报告 D.1 报告题目 : 应简明扼要地表述医院感染暴发事件的发 要素 D.2 背景材料 : 医院概况 过去流 史及本次流 概貌等 D.3 调查 法 : 格式为采取描述性流 病学 法或 / 和分析性流 病学 法 D.4 临床资料 : 症状和体征 诊断及疾病的自然史等 D.5 实验室资料 : 病原因 的分离与鉴定 清学诊断或分 物学证据 D.6 流 病学资料 : 疾病发 式及三间分布 流 曲线及暴露日期的推算 传播来源 途径 侵 门户及影响因素等证据 D.7 环境卫 学调查资料 : 对可疑感染源 传播媒介等采样结果分析并评估 D.8 调查结果及结论 : 医院感染暴发原因的假设与验证分析 控制措施的实施及效果评价, 讨论主要结果的总结 应吸取的经验教训及预防类似事件的建议等 D.9 参考 献及附录 重要数据表格或有关证明材料等 D.10 调查 员及其单位, 调查日期

71 小结 * 目的 : * 规范 : 发现 界定 处置暴发的步骤 流程 ; * 降害 : 最 限度地降低危害, 保障医疗安全 * 原则 : 边调查 边控制 快速反应 适当处置 * 快 : 敏锐的院感暴发的嗅觉 * 准 : 准确运用 ( 分 ) 流 病学等 法查找可能的传染源 传播途径和危险因素 * 狠 : 确认暴发原因, 立即有的放 地采取措施

72 小结 * 暴发调查步骤和目的 * 病例筛查 : 核实暴发 * 现场调查 : 原因推断 * 病例 - 对照 / 队列研究 : 证实相关因素 * 病原调查 : 证实危险因素的相关性 * 分 流 病学 : 证实同源性

73 小结 * 实施有效的监测 及时掌握医院感染暴发信息, 才能为实施有效 预提供科学依据! * 每 次的暴发调查, 都是 个学习的过程, 也是我们审视自身不 的过程! * 院感 小事! 细节决定成败!

74 建议和不 * 学习和实践指南, 使院感暴发的处理更加规范 * 允许不同观点的争议, 但不妨碍指南的推 和全面执 * 普遍原则和当地实际情况相结合 * 关注存在争议的问题并开展深 研究 * 暴发中的 短时间 同种同源? * 如何分级管理? * 如何分享院感暴发的经验和教训?

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76 思考 * 医疗事故罪 * 曝光的暴发事件只是 冰 角 * 零容忍 : 理性 包容 科学 * 医疗安全 : 惩戒非良, 改变系统才是重点

77 致谢 所有参与编写和为 医院感染暴发控制指南 和提出宝贵意见的专家们! 相关数据来自于指南 已发表 献 SIFIC 官 以及本 经验分享 在此 并致谢!

中华人民共和国刑法 医疗事故罪, 指医务人员由于严重不负责任, 造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为 医疗事故罪客观要件 医务人员在诊疗护理工作中有严重不负责任的行为 因严重不负责任行为导致病人严重损害身体健康或死亡的结果 严重不负责任行为与病员重伤 死亡之间必须存在刑法上的因果关系 7

中华人民共和国刑法 医疗事故罪, 指医务人员由于严重不负责任, 造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为 医疗事故罪客观要件 医务人员在诊疗护理工作中有严重不负责任的行为 因严重不负责任行为导致病人严重损害身体健康或死亡的结果 严重不负责任行为与病员重伤 死亡之间必须存在刑法上的因果关系 7 医院感染暴发恶性事件 医院感染暴发控制指南解读 李卫光 山东省立医院 山东省医院感染管理监控办公室 0531 68772129 emwg@sina.com 1 关于浙江省中医院院感事件的通报 1993年沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染事件 1998年深圳妇儿医院手术病人发生 龟分支杆菌感染 2005年安徽宿州市立医院的眼球事件 2006年吉林省德惠市人民医院输血感染 HIV事件 2008年西安交大第一附属医院新生儿死亡事件

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标准名称

标准名称 ICS 11.020 C05 WS 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T 524 2016 医院感染暴发控制指南 Guideline of control of healthcare associated infection outbreak 2016-08 - 02 发布 2017-01 - 15 实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布 前 言 根据 中华人民共和国传染病防治法 和 医院感染管理办法

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