精神病药物对 5-HT 受体有较高的阻断作用, 作用于中脑边缘系统, 引发锥体外系反应比率较小此类药物与可致跌倒不良反应的相关性见表 1 [9] 表 1 抗精神病药物致跌倒相关不良反应比较分类药物类帕金森症迟发性运动障碍体位性低血压镇静诱发癫痫发作典型氟哌啶醇

Size: px

Start display at page:

Download "精神病药物对 5-HT 受体有较高的阻断作用, 作用于中脑边缘系统, 引发锥体外系反应比率较小此类药物与可致跌倒不良反应的相关性见表 1 [9] 表 1 抗精神病药物致跌倒相关不良反应比较分类药物类帕金森症迟发性运动障碍体位性低血压镇静诱发癫痫发作典型氟哌啶醇"

炬吉
5 years ago
Views:

老年人药物相关性跌倒预防管理专家共识 ( 广东省药学会 2018 年 10 月 19 日发布 ) 跌倒是指突发不自主非故意的体位改变, 倒在地上或更低的平面上 WHO 报 [1] 告显示年龄在 64 岁以上的社区老年人每年跌倒发生率为 28%~35%, 年龄 70 岁或以上的为 32%~42%, 而居住在养老院的老年人跌倒发生率则更高我国的慢性病及其危险因素监测调查显示本国 60

1 老年人药物相关性跌倒预防管理专家共识 ( 广东省药学会 2018 年 10 月 19 日发布 ) 跌倒是指突发不自主非故意的体位改变, 倒在地上或更低的平面上 WHO 报 [1] 告显示年龄在 64 岁以上的社区老年人每年跌倒发生率为 28%~35%, 年龄 70 岁或以上的为 32%~42%, 而居住在养老院的老年人跌倒发生率则更高我国的慢性病及其危险因素监测调查显示本国 60 岁居民 6 个月内跌倒发生率为 8%, 亦处在较高水平 [2] 跌倒可对老年人带来一系列不容忽视的伤害 2015 年全国疾病监测系统死因监测结果显示, 我国 65 岁老年人跌倒死亡率为 58.03/10 万, 占该年龄人群全部伤害致死原因的 34.83%, 是老年人首位伤害死因 [3] 跌倒所致外伤是老年人外伤的重要原因, 易导致软组织损伤关节脱位骨折和颅脑损伤而其最严重的损伤是髋部骨折, 侧身跌倒可增加髋部骨折风险 3~5 倍, 若跌倒影响至近端股骨大粗隆, 则髋部骨折风险可增加 30 倍 [4] 同时, 跌倒对老年人心理影响持续时间长危害大, 而害怕再次跌倒的心理可显著降低老年人的活动能力灵活性以及独立性造成老年人跌倒的因素较多, 其中药物是引起其跌倒的重要可调节因素, 药物的种类剂量多种药物联用均可使其跌倒风险增加加强易致跌倒药物管理以及采取积极措施预防跌倒事件发生, 对降低跌倒发生率减少伤害严重度有着极其重要的意义国 [5-7] 内外指南均提出需对老年人服用的药物跌倒风险进行评估与调整, 但亦均尚未进一步明确预防管理措施为填补此方面的空白, 本共识拟通过分析跌倒相关药物因素, 依据循证医学依据对各因素的相关性进行分层并提出具体预防措施, 为临床预防老年人跌倒和降低跌倒危害程度提供确实可行的参考意见一药物相关性跌倒原因分析老年人跌倒是多因素交互的结果, 药物可引起其意识精神视觉步态平衡等方面出现异常而导致跌倒可能引起跌倒的药物主要包括作用于中枢神经系统药物心血管类药物降糖药等另外, 多重用药也是引起跌倒的重要原因 [8] 1 作用于中枢神经系统药物 1.1 抗精神病药物抗精神病药物包括典型抗精神病药物和非典型抗精神病药物典型抗精神病药物指主要作用于中枢 D 2 受体的抗精神病药物, 包括 : 吩噻嗪类 ( 如氯丙嗪异丙嗪奋乃静 ), 硫杂蒽类 ( 如氟哌噻吨 ), 丁酰苯类 ( 氟哌啶醇 ), 苯甲酰胺类 ( 如舒必利 ) 非典型抗精神病药如氯氮平奥氮平利培酮等典型抗精神病药物除了阻断脑内多巴胺 D 2 受体, 对 α 1 α 2 肾上腺素受体毒蕈碱 M 受体组胺 H 受体等均有阻断作用, 可产生锥体外系反应迟发型运动障碍抗胆碱作用与认知障碍直立性低血压和镇静等不良反应, 因而增加跌倒风险非典型性抗 1

2 精神病药物对 5-HT 受体有较高的阻断作用, 作用于中脑边缘系统, 引发锥体外系反应比率较小此类药物与可致跌倒不良反应的相关性见表 1 [9] 表 1 抗精神病药物致跌倒相关不良反应比较分类药物类帕金森症迟发性运动障碍体位性低血压镇静诱发癫痫发作典型氟哌啶醇舒必利 +/ /(+) 0 非典型氯氮平奥氮平 0/(+) (+) (+) +/++ 0 利培酮 0/++ (+) 喹硫平 0/(+)? 齐拉西酮 0/+? 0 0/(+) 0 阿立哌唑 + (+) + 0 (+) 0= 无 ;(+) 偶发 ;+ 轻度 (<1%);++ 中度 (<10%);+++ 重度 (>10%);? 不明确 1.2 抗抑郁药物抗抑郁药主要包括 : 选择性 5-HT 再摄取抑制剂 (SSRI), 如氟西汀舍曲林帕罗西汀西酚普兰和氟伏沙明 ; 选择性 5-HT 和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRI), 如文法拉辛度洛西汀和米那普仑 ; 去甲肾上腺素和特异性 5-HT 能抗抑郁药 (NaSSA), 如米氮平 ; 去甲肾上腺素多巴胺再摄取抑制剂 (NDRI), 如安非他酮 ; 三环类 (TCA) 和四环类抗抑郁药, 如阿米替林多塞平 ; 单胺氧化酶抑制剂 (MAOI), 如吗氯贝胺, 但临床上现已很少用一项连续 7 年的随访研究结果表明, 服用抗抑郁药物患者出现反复跌倒的机率高于未服用者的 48% [10] 抗抑郁药物导致跌倒风险增加的原因与该类药物的不良反应相关, 主要包括锥体外系反应运动不能直立性低血压镇静及抗胆碱作等与 TCA 类药物相比,SSRI 类药物抗胆碱能副作用较少, 因此致跌倒风险可能较小然而研究发现长期 ( 大于 6 个月 ) 使用 SSRI 类药物后, 骨折发生风险 (OR 值 ) 可显著增加 [12], 这可能与该类药物致骨质疏松不良反应有关此类药物与可致跌倒不良反应相关性见表 2 [11] 表 2 抗抑郁药物致跌倒不良反应相关性比较类别药物抗胆碱作用镇静直立行走低血压癫痫发作 TCA 阿米替林 NaSSA 米氮平 ? 氟西汀 SSRI 帕罗西汀舍曲林 SNRI 文法拉辛 = 无 ;+= 很小 ;++= 中等 ;++= 严重 ;?= 不明确 2

3 1.3 抗癫痫药物目前常用的抗癫痫药物主要包括乙内酰脲类如苯妥英钠 ; 亚芪胺类如卡马西平 ; 巴比妥类如苯巴比妥 ; 琥珀酰亚胺类如乙琥胺 ; 侧链脂肪酸类如丙戊酸 ; 苯二氮䓬类 ; 以及新型抗癫痫药如托吡酯拉莫三嗪左乙拉西坦等癫痫本身可导致跌倒风险增加, 但大多数癫痫患者跌倒并非因发作所致, 约 2/3 是在未发作时发生, 仅 1/3 直接由发作导致抗癫痫药物本身亦会增加跌倒风险, 引起跌倒的原因主要是该类药物的副作用所致, 包括思维混乱视物模糊笨拙或步态不稳眩晕嗜睡协调障碍困倦共济失调和震颤等不良反应另外抗癫痫治疗通常需要患者长期服用药物, 而研究发现在长期服用抗癫痫药物人群中,50% 以上的患者伴有临床或亚临床的骨质疾患 [13], 因此该类患者由于骨质丢失而导致易跌倒和骨折危险性增加 [14-17] 的情况亦需关注 1.4 镇静催眠药临床常用的镇静催眠药有苯二氮䓬类药物 (BZDs) 和非苯二氮䓬类药物 (non-bzds) BZD 主要包括艾司唑仑地西泮阿普唑仑等, 为非选择性激动抑制性 γ- 氨基丁酸受体 (GABAa), 可产生镇静催眠抗焦虑抗惊厥 ( 抗癫痫 ) 及肌肉松弛等作用 NBZD 包括右佐匹克隆佐匹克隆唑吡坦扎来普隆, 为选择性激动 GABAa 受体, 具有镇静催眠作用, 但肌肉松弛作用较 BZD 弱, 日间镇静和其他不良反应较少 [18] 在与药物相关的跌倒事件中, 镇静催眠药的影响最为明显易造成跌倒的原因主要为嗜睡晕眩精神混乱认知受损运动失调及延缓反应时间有研究结果显示, 在开始服用苯二氮䓬类药物后的两周内跌倒风险最高 [19,20] 1.5 其他拟多巴胺药主要包括复方左旋多巴, 如苄丝肼左旋多巴卡比多巴左旋多巴和多巴胺受体 (DR) 激动剂, 如吡贝地尔普拉克索使用这类药物时易发生体位性低血压, 跌倒风险增加阿片类镇痛药, 如吗啡芬太尼哌替啶, 具有降低警觉或抑制中枢神经系统, 体位性低血压, 肌肉松弛等作用, 老年人使用时易导致跌倒 2 作用于心血管系统的药物易造成跌倒的心血管药物主要是降压药物, 导致跌倒的主要原因为低血压直立性低血压减少脑部血流灌注肌肉无力晕眩等, 尤其是在开始给药或者调整剂量时一项纳入了 9000 多例医疗保险受益人 ( 平均年龄 81 岁 ) 的研究分析显示, 使用降压药物可导致患者在未来 15 天内发生严重跌倒的机率增加 36% 但使用降压药物与 15~90 天之间的跌倒事件并无显著相关性, 在 1-14 天内加用其他类药物或增加药物剂量亦会增加跌倒风险 [21] 利尿药可导致患者多尿, 而脱水则可引起患者血压变化老年人在服用利尿剂后易出现血容量不足直立性低血压或血压下降等现象 ; 长期服用后则易发生低钾, 导致患 3

4 者感觉乏力倦怠 [22] Ia 类抗心率失常药物包括丙吡胺奎尼丁和普鲁卡因酰胺, 可通过抗胆碱能特性或通过 QT 间期延长等机理诱发室性心动过速等不良反应发生, 从而增加跌倒风险地高辛可通过引起突发心律失常头晕精神障碍等不良反应增加跌倒风险老年人对该药物的耐受性较低, 应注意减少使用剂量 2015 年 Beers 标准提出老年人地高辛日剂量不得超过 0.125mg 3 降糖药物降糖药物可分为胰岛素 / 胰岛素类似物和口服降糖药, 在使用过量或进食不佳, 可导致患者发生低血糖, 从而出现头晕共济失调昏迷震颤等致跌倒因素的发生在整个用药期间, 需关注患者跌倒风险的评估以及预防 4 其他可引起药物相关性跌倒的药物其他可引起跌倒的药物及其致跌倒机制见表 3 表 3 其他可导致跌倒的药物机制与预防措施药物类别药物可能导致跌倒的机制第一代抗组胺药氨基糖苷类抗菌药物氯苯那敏苯海拉明异丙嗪庆大霉素链霉素妥布霉素曲美布汀有一定的中枢抑制作用, 表现为镇静嗜睡疲倦乏力眩晕头痛精神运动性损伤视物模糊等, 尤其老年人对抗组胺药较敏感, 易发生低血压精神错乱痴呆和头晕等, 导致跌倒前庭功能失调, 造成恶心呕吐眩晕眼球震颤及平衡障碍耳蜗神经损害, 表现为听力减退或耳聋胃肠解痉药阿托品东莨菪碱该类药物常见不良反应为 : 眩晕视力调节障碍困倦等 5 联用药物数量多重用药 (polypharmacy) 通常被定义为使用四种或四种以上的药物 [22,23], 是老年人跌倒的重要危险因素 [24] 一项横向研究纳入了 6928 例年龄 55 岁或以上的个体, 其中 72% 的参与者至少使用一种药物,20.3% 的参与者服用四种或以上的药物研究表明跌倒风险随着使用药物 [25] 数量的增加而增加 Weiner 等发现社区中服用一种精神类药物的老年人跌倒风险是未服用组的 1.5 倍, 而服用 2 种以上的跌倒风险是未服用组的 2.4 倍二药物相关性跌倒危险因素风险分层 [26-28] 如表 4 所示, 各类药物与跌倒相关性的一系列循证研究结果显示, 与跌倒发生显著相关的药物包括抗精神病药抗抑郁药物 (SSRI TCA) 抗癫痫药物苯二氮䓬 4

5 类药物髓袢利尿剂强心苷类 ( 洋地黄地高辛 ) 以及阿片类药物此外, 多重用药亦与跌倒发生显著相关本共识将这些药物因素定义为药物相关性跌倒的强相关因素 ( 详见表 5), 建议临床上对存在此类强相关因素的患者加强监护 [26-28] 目前研究中尚未显示与跌倒发生显著相关的药物包括钙拮抗剂 β 受体阻滞剂 ACEI 类 ARB 类 α 受体阻滞剂噻嗪类利尿药抗心律失常药物血管扩张药沙坦类药物抗帕金森药物, 见表 4 然而从机制上难以排除这些药物导致跌倒的风险, 本共识将具有致跌倒机制但目前研究未显示相关性或者无相关研究的药物定义为药物相关性跌倒的弱相关因素 ( 详见表 5) 但是, 需注意的是, 目前药物相关性跌倒的研究主要为观察性研究, 其研究结果受适应症样本量小信度和效度较低等因素的影响, 可能存在偏倚表 4 药物相关性跌倒研究进展药品类别临床研究数量合并 OR 值目前研究中与跌倒发生显著相关的药物因素抗精神病药 (1.28, 1.85) 抗抑郁药物 (1.43, 1.74) SSRI (1.85, 2.20) TCA (1.07, 1.86) 抗癫痫药物 (1.25, 1.92) 苯二氮䓬类 (1.22, 1.65) 髓袢利尿药 (1.17, 1.57) 洋地黄 (1.08, 2.36) 地高辛 (1.56, 2.74) 阿片类麻醉药 (1.35, 1.91) 多重用药 (1.21, 2.41) 目前研究中与跌倒风险无显著性相关的药物钙拮抗剂 (0.80, 1.24) β 受体阻滞剂 (0.80, 0.97) ACEI 类 (0.78, 1.08) ARB 类 (0.72, 1.06) α 受体阻滞剂 (0.76, 3.45) 噻嗪类利尿药 (0.87, 1.55) 抗心律失常药物 (0.79, 2.06) 血管扩张药 (0.81, 1.63) 抗帕金森药物 (0.99, 2.39) 5

6 影响程度强相关弱相关表 5 药物相关性跌倒影响因素药物因素抗精神病药抗抑郁药物 (SSRI TCA) 抗癫痫药物苯二氮䓬类药物髓袢利尿剂强心苷类 ( 洋地黄地高辛 ) 阿片类药物多重用药( 使用超过 4 种药物 ) β 受体阻滞剂 ACEI 类 ARB 类 α 受体阻滞剂噻嗪类利尿药抗心律失常药物血管扩张药沙坦类药物抗帕金森药物降糖药抗组胺药氨基糖苷类抗菌药物胃肠解痉药三药物相关性性跌倒的预防管理措施防止跌倒及跌倒损伤的主要手段是预防, 药物治疗是跌倒预防中的可调节因素, 主要针对可致跌倒的药物国内外指南往往推荐多因素跌倒评估与预防措施 : 通过跌倒风险评估, 可确认是否存在药物相关性跌倒危险因素 ; 通过预防措施, 可显著降低患者跌倒风险评估以及预防老年人是否存在药物相关性跌倒的时机为患者入院 ( 或就诊 ) 以及增加或改变药物剂量或种类时为便于操作, 本共识确定了具体的评估以及预防管理流程, 详见图 1 住院患者的跌倒风险评估流程与门诊 / 社区中心患者的不尽一致住院患者的常用跌倒风险评估量表包括 Morse 跌倒风险评估量表,Hendrich II 跌倒风险评估量表, STRATIFY 评估量表等, 其中, 临床最为常用的是 Morse 跌倒风险评估量表 ( 见附录 1) [6] 医院门诊或者社区中心老年人跌倒风险评估流程图见附录 2 经过以上评估, 如患者存在任一药物相关性跌倒因素, 应根据使用药物的情况采取相应的预防管理措施本共识根据药物致跌倒的机制影响程度分层预防管理原则等, 对老年人预防药物相关性跌倒的具体预防管理措施进行了详细的总结, 如附录 3 所示临床可直接使用附录 3 的表格选择出所相对应的具体预防以及管理措施, 简便易行以下详细描述各具体预防及管理措施 6

老年人就诊跌倒风险评估 : 1. 住院老年人 :Morse 评估量表 ( 见附录 1) 或其他评估量表, 2. 门诊或社区老年人 : 评估流程见附录 2 评估用药情况 : (1) 是否服用与跌倒相关的药物 ; (2) 是否使用药物种类 4 种以上任一回答是否根据其他因素采取相应措施是 1. 设置防跌倒标识 ( 针对存在强相关因素患者 ) 2. 相关药物调整 ; 3.

7 老年人就诊跌倒风险评估 : 1. 住院老年人 :Morse 评估量表 ( 见附录 1) 或其他评估量表, 2. 门诊或社区老年人 : 评估流程见附录 2 评估用药情况 : (1) 是否服用与跌倒相关的药物 ; (2) 是否使用药物种类 4 种以上任一回答是否根据其他因素采取相应措施是 1. 设置防跌倒标识 ( 针对存在强相关因素患者 ) 2. 相关药物调整 ; 3. 相关不良反应的预防管理 4. 健康宣教环境改善及其他 5. 各类药物致跌倒不良反应预防管理措施总结可参见附录 3 再次评估图 1 老年人药物相关性跌倒评估流程 3.1 设置防跌倒标识针对存在药物相关性跌倒强相关因素的患者, 于住院患者床头或门诊患者药盒上粘贴防跌倒表标识, 如图 2 [29] 目前与跌倒发生显著相关的药物及因素包括: 抗精神病药抗抑郁药物 (SSRI TCA) 抗癫痫药物苯二氮䓬类药物髓袢利尿剂强心苷类( 洋地黄地高辛 ) 阿片类药物以及多重用药图 2 防药物相关性跌倒标识 3.2 调整跌倒相关药物对于精神类药物如抗抑郁药镇静催眠药等应优先考虑行为治疗心理治疗等非药物治疗方法, 减少精神类药物的使用, 确需使用时也应维持最小剂量老年人催眠药物的品种可优先选择非苯二氮䓬类 2018 年老年人慎用药物指南提出老年患者应避免应用苯二氮䓬类药物治疗失眠, 同时也应注意避免非苯二氮䓬类药物的长期使用 SSRI 和抗癫痫药物具有致骨质疏松和神经系统不良反应风险, 应定期监测骨密度因第 7

8 一代抗组胺药中枢抑制作用较强, 老年人罹患过敏性疾病时可优先选择第二代抗组胺药 [30] 3.3 常见致跌倒相关不良反应的预防与管理神经系统相关不良反应的预防管理 (1) 锥体外系反应的预防管理药物的锥体外系不良反应包括急性肌张力障碍类帕金森综合症迟发性运动障碍急性肌张力障碍静坐不能震颤等, 常见于第一代抗精神病药物, 而第二代抗精神病药物则较为少见但同一类药物中的各品种之间存在差异, 如第二代抗精神病药物中利培酮和帕利哌酮影响较多, 其次为阿立哌唑与齐拉西酮, 奥氮平和喹硫平较少见, 氯氮平则几乎不引起锥体外系反应各药物常见的锥体外系不良反应表现与处理措施见表 6 [8] 表 6 抗精神病药物所致锥体外系不良反应预防不良反应表现特征预防处理措施急性肌张力障碍常发生于开始用药的 1 周内或药物加量时选择引起 EPS 少的药物 ; 从小剂量开始治疗, 逐步缓慢增加剂量口服或肌注抗胆碱能药物, 肌注药物后未缓解可在 30min 重复使用类帕金森症状常出现在治疗的前几周, 一直持续数月 ; 可逆, 但持续时间长短不一选择引起类帕金森症较少的药物 ; 从小剂量开始治疗, 逐步缓慢增加剂量减量或换药, 可换用第二代抗精神病药物 ; 口服抗胆碱能药物静坐不能常出现在治疗的前 3 个月选择引起静坐不能少的药物 ; 从小剂量开始治疗, 逐步缓慢增加剂量减量 ; 口服 β 受体阻滞药 ( 普萘洛尔 30 ~60 mg/d) ; 换用影响较小的第二代抗精神病药物 ; 口服苯二氮䓬类药物迟发性运动障碍多在使用数月或数年后出现选择引起迟发性运动障碍少的药物 ; 评估危险因素换用氯氮平 ( 或其他相对影响少的第二代抗精神病药物 ); 加用维生素 E 和 B6 ; 加用多奈哌哃或褪黑素 ;ECT 治疗 ( 仅有个案报道 ); 深部脑刺激 ( 适用严重病例 ) (2) 中枢神经系统其他不良反应的预防管理药物作用于中枢神经系统, 影响其功能进而导致跌倒的其他常见不良反应见表 7 8

9 表 7 与跌倒相关的其他神经系统药物不良反应预防措施不良反应常见药物预防管理措施中枢抑制作用抗精神病药物抗抑郁药物镇静催眠药抗组胺药 1. 调整药物 : 可依据各药物镇静作用程度适当调整药物 : 第二代抗精神病药中, 氯氮平的镇静作用最为常见, 奥氮平和喹硫平较明显, 其次是利培酮和帕利哌 [10] 酮, 齐拉哌酮和阿立哌唑较少 2. 服用应从小剂量开始, 缓慢加量 3. 将每日剂量的大部分在睡前服用, 避免或减轻白天的过度镇静 1. 调整药物 : 可依据各药物镇静作用程度适当调整药物 :TCA 和米氮平的镇静作用强于 SSRI 和 SNRI 类 : 阿米替林 > 米氮平 > 帕罗西汀 2. 减量, 或在睡前给药 [12] 3. 添加莫达非尼或哌甲酯 1. 注意睡眠卫生, 老年人失眠首选心理和行为干预治疗, 其次考虑药物治疗 2. 老年人优先选择非苯二氮䓬类类 3. 建议上床后服用 1. 一代抗组胺药的主要不良反应是嗜睡, 需保持高度警觉的人群如司机慎用, 老年人慎用 2. 第二代抗组胺药不易通过血脑屏障, 中枢抑制发生率低, 过敏性疾病首选第二代抗组胺药物诱发癫痫氯氮平 1. 选择影响较小的药物, 抗癫痫治疗三环类抗抑郁药 1. 调整药物 : 可依据各药物前庭功能失调程度以及对耳蜗神经损害程度适当调整药物前庭功能失调程度 : 耳毒性氨基糖苷类抗菌药物卡那霉素 > 链霉素 > 庆大霉素 > 妥布霉素耳蜗神经损 [32,33] 害 : 卡那霉素 > 阿米卡星 > 庆大霉素 > 妥布霉素 2. 老年人慎用 3. 监测血药浓度 4. 避免与其他耳毒性药物合用 ( 呋塞米万古霉素 ), 耳毒性不可逆, 出现先兆症状 ( 头晕耳鸣 ), 及时 9

10 停药体位性低血压的预防管理体位性低血压是药物诱发跌倒的重要不良反应, 需对可引起体位性低血压的药物进行调整老年患者常用的易诱发体位性低血压药物包括抗精神病药阿片类镇痛药心血管类药物 ( 如钙离子拮抗剂利尿剂血管扩张剂 ) 拟多巴胺药抗精神病药物引起体位性低血压与作用于 α 肾上腺素受体有关, 常发生在药物快速加量或剂量偏大时喹硫平氯氮平利培酮和帕利哌酮以及低效价的第一代抗精神病药物如氟哌啶醇和氯丙嗪较为多见, 其次是阿立哌唑, 而奥氮平和齐拉西酮则少见服用降压药物时, 出现体位性低血压的时间常为开始服用时, 继续服用药物可能会改善为避免体位性低血压的发生, 对于长期卧床患者, 应缓慢下床或在其站立前静坐几分钟, 便于血液回流同时, 老年人需注意尽量避免可减少静脉回流的动作, 如长时间站立, 尤其是在炎热天气下的长时间站立可通过双足背屈蹲坐或弯腰等方式增加站立位的静脉回流, 加快心率, 从而升高血压对于静脉回流差的人群可考虑加穿弹力袜等方式增加直立时静脉回流血量, 减少体位性低血压发生低血糖的预防管理胰岛素磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖, 其中格列奈类降糖药物致低血糖风险低于磺脲类药物其他类别的降糖药 ( 如二甲双胍噻唑烷二酮 α- 糖苷酶抑制剂 ) 单独使用时一般不易导致低血糖应用 DPP-4 抑制剂 GLP-1 受体激动剂和 SGLT2 抑制剂的低血糖风险较小, 但是应注意多种降糖药物联用时的低血糖风险糖尿病患者应常规随身携带碳水化合物类食品, 一旦出现低血糖可立即食用而对于服用 α- 糖苷酶抑制剂者则需使用葡萄糖或蜂蜜来纠正低血糖, 如食用蔗糖或淀粉类食 [34] 物效果较差 3.4 健康宣教 [35] 研究显示, 给予老年患者健康教育, 可有效提高患者预防跌倒和坠床的防范意识, 使其主动预防危险事件的发生, 进而降低临床护理过程中风险事件发生率常用的健康宣教方式如下 (1) 讲解 : 为患者及其家属讲解跌倒和坠床的危害 ; 讲解各类因素如患者目前机体状态服药情况运动生活习惯心理状态等对跌倒和坠床造成的影响 ; 指导患者如何预防跌倒和坠床的发生, 提高预防意识向患者说明药物可能致跌倒的风险, 服用相关药物后尽量卧休息, 减少活动以及使用易导致体位性低血压等药物起床时需静坐片刻方可站立行走 (2) 现场指导及示范 : 通过现场指导的方法, 使患者熟悉周边区域的环境, 重点提示可能发生跌倒情况的 10

11 区域和事件示范跌倒和坠床时的自我保护措施, 提高患者的自我保护能力和保护意识 3.5 环境衣鞋改善病房需光线明亮, 保证过道通畅无障碍, 地面干燥无水渍, 如有水渍需设置小心地滑提示病房内将病床高度设置为最低位, 并固定脚轮的刹车, 床头安装壁灯和呼叫信号灯意识不清或躁动不安者, 应加床栏, 并有家属陪护浴室内设置夜灯, 地面铺设防滑垫, 浴室和洗手台设置扶手厕所需安装座椅和座厕, 定期检查设施安全性能, 保持其功能状态完好 [36] 老年人裤子长短需合适, 外出时建议穿防滑鞋 ; 行走不便者, 可使用合适的辅助行走器材 3.6 其他对于跌倒高危患者, 可针对性地采取以下措施 : (1) 髋关节保护器 : 髋关节保护器的使用可减少患者髋部骨折 (2) 保护性约束 : 针对躁动患者可采取保护性约束, 但使用前应征求患者及家属同意 (3) 跌倒检测系统 : 跌倒检测系统是远程医疗系统的一部分, 通过对生理信号进行检测, 并对检测结果进行相关专业处理来实现对跌倒的实时监控目前跌倒检测系统主要分为 3 类, 即视频式跌倒检测系统环境式跌倒检测系统和穿戴式跌倒检测系统其中穿戴式跌倒检测系统通常将跌倒检测单元嵌入到手机或患者的衣服首饰等处, 实时采集人体的各项参数, 通过相关数据处理判断是否发生跌倒事件 [37] 参考文献 [1]Yoshida S. A global report on falls prevention: Epidemiology of falls. Geneva (Switzerland): World Health Organization,2007. Available from: [2] 齐士格, 王志会.2013 年中国老年居民跌倒伤害流行状况分析 [J]. 中华流行病学杂志, 2018,39(4): [3] 中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心, 国家卫生和计划生育委员会统计信息中心. 中国死因监测数据集 2015[M]. 北京 : 中国科学技术出版社,2016. [4]Järvinen T L, Sievänen H, Khan K M, et al. Shifting the focus in fracture prevention from osteoporosis to falls.[j]. BMJ, 2008, 336(7636): [5] 彭宇案. 老年人跌倒干预技术指南 [J]. 中国实用乡村医生杂志, 2012, 19(8):1-13. [6]AGS/BGS Clinical Practice Guideline: Prevention of falls in older persons[j]. National Guideline Clearinghouse, [7] Group G D. Falls: Assessment and Prevention of Falls in Older People[J]. 2013, 26(6). [8] de Jong M R, Van d E M, Hartholt K A. Drug-related falls in older patients: implicated drugs, 11

12 consequences, and possible prevention strategies[j]. Therapeutic Advances in Drug Safety, 2013, 4(4):147. [9] 赵靖平, 施慎孙. 精神分裂症防治指南 ( 第二版 )[M]. 北京 : 中华医学电子音像出版社,2015 [10]Marcum Z A, Perera S, Thorpe J M, et al. Antidepressant Use and Recurrent Falls in Community-Dwelling Older Adults: Findings From the Health ABC Study[J]. Annals of Pharmacotherapy, 2016, 50(7): [11] Ziere G, Dieleman J P, Tj V D C, et al. Selective Serotonin Reuptake Inhibiting Antidepressants Are Associated With an Increased Risk of Nonvertebral Fractures[J]. Journal of Clinical Psychopharmacology, 2008, 28(4): [12] 王佳庆, 刘静. 药物使用导致跌倒及其预防 [J]. 药品评价,2012(32):39-41 [13]Ziere G, Dieleman J P. Selective Serotonin Reuptake Inhibiting Antidepressants Are Associated With an Increased Risk of Nonvertebral Fractures[J]. Journal of Clinical Psychopharmacology, 2008, 28(4): [14]Petty SL, O Brien TJ, Wark JD. Anti-epileptic medication and bone health. Osteoporosis International, 2007,18: [15] 张颖冬. 抗癫痫药与骨健康 [J]. 国际神经病学神经外科学杂志, 2009, 36(2): [16]Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Fracture risk associated with use of antiepileptic drugs. Epilepsia 2004,45: [17]Shiek A B, Hill K D, O'Brien T J, et al. Falls and fractures in patients chronically treated with antiepileptic drugs[j]. Neurology, 2012, 79(2):145. [18] 中国睡眠研究会, 中国失眠症诊断和治疗指南. 中华医学杂志,2017,97(24): [19]C.I.Neutel, J.P.Hirdes, C.J.Maxwell. New evidence on benzodiazepineuse and falls: the time factor. Age and Ageing, 25 (1996), [20]C.Neutal, S. Perry,C. Maxwell, Medication use and risk of falls. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 11 (2002), [21]Daichi S, Barret B, Emily L, Risk of serious fall injuries after initiation of antihypertensive medications in older adults. Journal of the American Society of Hypertension,2015,9(4S):e15 [22] 马红芳, 朱小丽. 常见药物导致跌倒的原因及预防措施 [J]. 医药导报,2015, 34(12): [23] Robbins AS, Rubenstein LZ, Josephson KR, et al. Fine G. Predictors of falls among elderly people. Results of two population-based studies. Arch Intern Med 1989; 149: [24]Ziere G, Dieleman J P, Hofman A, et al. Polypharmacy and falls in the middle age and elderly population[j]. British Journal of Clinical Pharmacology, 2010, 61(2): [25] Weiner DK,Hanlon JT,StudenskiSA.Effects of central nervous system polypharmacy on falls liability in community-dwelling elderly.oeront,1999,44: [26]Msc LJS, Glind EMMVD, Daams JG, et al. Original Study Fall-Risk-Increasing Drugs: A Systematic Review and Meta-analysis: III. Others. on behalf of the EUGMS Task and Finish Group on 12

13 Fall-Risk-Increasing Drugs[J]. Journal of the American Medical Directors Association, e1-372.e8. [27]Blain H, Bousquet J, Bucht G, et al. Fall-Risk-Increasing Drugs: A Systematic Review and Meta-Analysis: II. Psychotropics[J]. Journal of the American Medical Directors Association, 2018, 19(4):371.e e17. [28]De V M, Seppala L J, Daams J G, et al. Fall-Risk-Increasing Drugs: A Systematic Review and Meta-Analysis: I. Cardiovascular Drugs[J]. Journal of the American Medical Directors Association, 2018, 19(4):372.e1-371.e9 [29] 张勇. 常用 11 类致跌倒药物和警示标识 [EB/OL] 19/ _ shtml [30] 李邻峰. 抗组胺药在皮肤科应用专家共识 [J]. 中华皮肤科杂志,2017,50(6): [31] 李凌江, 马辛. 中国抑郁障碍防治指南 ( 第二版 )[M]. 北京 : 中华医学电子音像出版社,2015 [32] 氨基糖苷类抗菌药物及其临床应用评价 [J]. 中国医院用药评价与分析, 2014(8): [33] 张爱华. 氨基糖苷类抗生素的毒副作用及临床应用注意事项 [J]. 中国实用医药, 2008, 3(16): [34] 贾伟平. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2017 年版 )[J]. 中华医学会糖尿病学分会, 2017,10(1):4-66 [35] 何晓芳. 针对性健康教育在预防老年患者跌倒坠床中的应用 [J]. 实用临床护理学电子杂志, 2017, 2(13). [36] 中国康复医学会老年康复专业委员会专家共识组. 预防老年人跌倒康复综合干预专家共识 [J]. 老年医学与保健, 2017(5): [37] 欧洲, 陕海丽, 于春妮. 老年住院患者预防跌倒研究进展 [J]. 预防医学, 2017, 29(11):

14 附录一 Morse 跌倒评估量表 ( 主要针对住院患者 ) 病人曾跌倒 (3 月内 ) / 视觉障碍没有 =0 有 =25 超过一个医学诊断没有 =0 有 =15 没有需要 =0 完全卧床 =0 使用助行器护士扶持 =0 丁形拐杖 / 手杖 =15 学步车 =15 家具行走 =30 静脉输液 / 使用药物治疗没有 =0 有 =20 步态正常 =0 卧床 =0 轮椅代步 =0 乏力 / 65 岁 / 体位性低血压 =10 失调不平衡 =20 精神状态了解自己能力 =0 忘记自己限制 / 意识障碍 / 躁动不安 / 沟通障碍 / 睡眠障碍 =15 0~24 分 25~45 分 >45 分跌倒低危人群跌倒中危人群跌倒高危人群 14

15 附录 2 门诊或社区老年人跌倒评估流程老年人就诊个月内跌倒 >1 次 2. 是否出现过急性跌倒? 3. 是否有行走或平衡障碍? 以上任一问题回答是是否近 12 个月内跌倒过一次? 是评估步态和平衡获得相关的病史体格检查, 认知情况和功能评价 ; 多因素跌倒风险评估 : 否否是否有步态异常或平衡问题? 是 (1) 跌倒史 (2) 用药史 (3) 步态平衡和行动能力 (4) 视觉灵敏度 (5) 神经功能缺损 (6) 肌力 (7) 心率和心律 (8) 体位性低血压 (9) 步态否是否有干预指佂? 多因素干预措施 : (1) 优化药物治疗方案 (2) 提供个体化运动方案是 (3) 治疗视力损害 ( 包括白内障 ) (4) 处理体位性低血压 (5) 处理心率和心律失常问题 (6) 补充维生素 D 再次评估 (7) 处理步态问题 (8) 改善环境 (9) 提供教育与信息 15

16 附录 3 药物相关性跌倒预防管理措施有否使用常用药物预防管理措施致跌倒强相关药物因素 ( ) 第二代抗精神病药 : 氨磺必利氯氮平利培酮利培酮齐拉西酮喹硫平帕利哌酮布南色林第一代抗精神病药 : 氯丙嗪奋乃静氟哌啶醇 1. 防药物相关性跌倒警示标识 2. 尽量使用最小剂量, 选择引起相应症状较少的药物, 根据症状对症处理 (1) 锥体外系反应 : 典型抗精神病药 > 利培酮帕利哌酮 > 阿立哌唑齐拉西酮 > 奥氮平喹硫平 > 氯氮平 (2) 镇静 : 氯氮平 > 奥氮平和喹硫平 > 利培酮和帕利哌抗精神病药酮 > 齐拉哌酮和阿立哌唑 (3) 体位性低血压 : 喹硫平氯氮平利培酮和帕利哌酮以及低效价第一代抗精神病药物如氟哌啶醇和氯丙嗪较多见, 其次是阿立哌唑, 而奥氮平和齐拉西酮少见, 常发生在药物快速加量或剂量偏大时 TCA: 阿米替林多塞平 1. 防药物相关性跌倒警示标识 ( ) 抗抑郁药 ( ) 抗癫痫药 ( ) 镇静催眠药四环类 : 曲唑酮 SSRI: 氟西汀舍曲林帕罗西汀西酞普兰氟伏沙明 SNRI: 文法拉辛度洛西汀米那普仑 NaSSA: 米氮平其他 : 安非他酮碳酸锂奥卡西平卡马西平丙戊酸乙琥胺拉莫三嗪苯妥因钠苯巴比妥妥泰左乙拉西坦非苯二氮䓬类 : 佐匹克隆右佐匹克隆唑吡坦扎来普隆苯二氮䓬类 : 艾司唑仑三唑仑阿普唑仑劳拉西泮奥沙西泮地西泮咪达唑仑氯硝西泮 2. 镇静 :TCA 和米氮平的镇静作用强于 SSRI 和 SNRI 类 : 阿米替林 > 米氮平 > 帕罗西汀减量, 或在睡前给药, 添加莫达非尼或哌甲酯 3. SSRI 具有骨质疏松风险, 进行骨密度监测, 并添加特殊的治疗, 以减少骨质流失 ( 如钙和维生素 D, 双膦酸盐, 选择性雌激素受体调节剂 ) 1. 防药物相关性跌倒警示标识 2. 抗癫痫药物长期使用存在骨质疏松和骨折风险, 应定期监测骨密度, 防治骨质疏松 1. 防药物相关性跌倒警示标识 2. 老年人失眠治疗优先非药物治疗 ; 3. 老年人优先选择非苯二氮䓬类, 应避免长期使用 ; 4. 建议上床后服用药物 5. 镇静催眠药发生跌倒的时间一般在更换药物改变剂量夜晚如厕及早晨下床时, 因此在以上时间段需对患者重点监护 1. 防药物相关性跌倒警示标识 ( ) 阿片类镇痛药芬太尼哌替啶吗啡等 2. 存在中枢抑制作用直立性低血压肌肉松弛作用等致跌倒风险 1. 防药物相关性跌倒警示标识 2. 可增加如厕频次, 注意陪护, 改善通道环境, 注 ( ) 髓袢利尿剂呋塞米托拉塞米布美他尼意防滑 ; 3. 可建议早上服用, 防止因起夜发生跌倒 4. 注意监测血压, 防止低血压 ( ) 强心苷类洋地黄地高辛 ( ) 使用药物种类 4 种 1. 防药物相关性跌倒警示标识 2. 监测心电图视力情况 1. 防药物相关性跌倒警示标识 2. 根据相应药物进行调整, 尽量精简药物 16

17 与药物相关性跌倒弱相关药物 ( ) β 受体阻滞剂 ( ) ACEI 美托洛尔普萘洛尔比索洛尔卡维地洛阿罗洛尔卡托普利贝那普利福辛普利雷米普利 1. 监测血压, 观察是否有体位性低血压的发生 2. α 受体阻滞剂血管扩张药钙离子拮抗剂易引起体位性低血压 3. 重点监测开始使用药物增加药物剂量时 ( ) 钙离子拮抗剂硝苯地平 ( ) α 受体阻滞剂多沙唑嗪特拉唑嗪 4. 指导患者日常生活中改变体位时节奏应保持缓慢 ( ) 中枢性降压药可乐定 ( ) 血管扩张药硝普钠 ( ) 抗心律失常药丙吡胺奎尼丁普鲁卡因酰胺 1. 服药后限制活动, 注意观察 ( ) 拟多巴胺药复方左旋多巴 ( 苄丝肼左旋多巴卡比多巴左旋多巴 ) DR 激动剂 ( 吡贝地尔, 普拉克索 ) 1. DR 受体激动剂应从小剂量开始, 逐渐增加至获得满意疗效而不出现副作用为止 2. 监测血压, 观察是否有体位性低血压的发生 3. 指导患者日常生活中改变体位时节奏应保持缓慢格列美脲格列喹酮格列吡嗪 ( ) 磺酰脲类格列齐特 ( ) 格列奈类瑞格列奈那格列奈 ( ) 双胍类二甲双胍 ( ) 噻唑烷二酮类罗格列酮吡格列酮 ( ) α 糖苷酶抑制剂阿卡波糖伏格列波糖 ( ) DDP-4 抑制剂吡格列酮沙格列汀门冬胰岛素赖脯胰岛素地特胰岛素 ( ) 胰岛素甘精胰岛素等 1. 监测血糖, 预防低血糖的发生 2. 低血糖发生风险 : 胰岛素磺脲类药物致低血糖风险高于格列奈类, 二甲双胍噻唑烷二酮类 α- 糖苷酶抑制剂引起低血糖较少, 但应注意合用时的低血糖风险 3. 胰岛素或胰岛素促泌剂应从小剂量开始, 逐渐增加剂量, 谨慎地调整剂量 4. α- 糖苷酶抑制剂单独使用通常不会发生低血糖, 如出现低血糖, 治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜, 食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖效果较差 1. 前庭功能失调, 卡那霉素 > 链霉素 > 庆大霉素 > 妥布霉素 2. 耳蜗神经损害 : 卡那霉素 > 阿米卡星 > 庆大霉素 > ( ) 氨基糖苷类抗菌药物链霉素庆大霉素妥布霉素卡那霉素阿米卡星妥布霉素 3. 老年人慎用 ; 4. 监测血药浓度 5. 避免与其他耳毒性药物合用 ( 呋塞米万古霉素 ) 6. 耳毒性不可逆, 出现先兆症状 ( 头晕耳鸣, 也可无症状 ), 及时停药 1. 一代抗组胺药的主要不良反应是嗜睡, 需保持高 ( ) 抗组胺药氯苯那敏苯海拉明赛庚啶等度警觉的人群如司机慎用, 老年人慎用 2. 老年人优先选择第二代抗组胺药 ( ) 胃肠解痉药阿托品东莨菪碱 1 常见眩晕视力调节障碍困倦 2 减少活动, 动作宜缓慢 17

食品与生物技术学报第卷列入我国的植物多酚黄酮抗氧剂防治高血脂和心血管疾病

食品与生物技术学报第卷列入我国的植物多酚黄酮抗氧剂防治高血脂和心血管疾病第卷第期年月食品与生物技术学报植物多酚黄酮抗氧化剂与人体健康尤新中国食品添加剂和配料生产应用工业协会北京主要综述了对植物多酚黄酮类物质的生物活性和安全性其内容包括茶多酚甘草黄酮竹叶黄酮大豆异黄酮以及从各种鲜果提取物的功能成分如葡萄提取物杨梅提取物橄榄提取物乌饭树果提取物等介绍了植物多酚黄酮的国际市场信息及相关的研究机构和生产单位多酚黄酮健康食品与