[3] 50 50% 50 [2] 2008 Fracture Risk Assessment Tool, FRAX FRAX 20% 3% [1] 臨床表現 [4] [2] 60-70% 70 診斷 X 20% 圖一楔形壓縮性骨折資料來源 : Old JL, Calvert M. Vertebr

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甘缠骆
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王仞寒 1 黃資雅 2 王復維 2 陳如意 2 前言流行病學 2001 2002 30% 15% 22% [1] [2] 1

$fracture, osteoporosis [2] 1994 3,000 65 65 70 14% 80 30% 65 19.$

1 王仞寒 1 黃資雅 2 王復維 2 陳如意 2 前言流行病學 % 15% 22% [1] [2] 1 高雄榮民總醫院家庭醫學部住院醫師 2 高雄榮民總醫院家庭醫學部主治醫師 vertebral compression fracture, osteoporosis [2] , % 80 30% % 12% [1] 病因及機轉 1993 (World Health Organization, WHO) 80 家庭醫學與基層醫療第三期

2 [3] 50 50% 50 [2] 2008 Fracture Risk Assessment Tool, FRAX FRAX 20% 3% [1] 臨床表現 [4] [2] 60-70% 70 診斷 X 20% 圖一楔形壓縮性骨折資料來源 : Old JL, Calvert M. Vertebral compression fractures in the elderly. Am Fam Physician. 2004;69:112. 家庭醫學與基層醫療第三期 81

3 thyroidstimulating hormone 25- D 25-hydroxyvitamin D parathyroid hormone erythrocyte sedimentation rate, ESR - C-reactive protein, CRP 治療及預防 [5,6] 保守治療 ( ) [7] [8] [9] D (bisphosphonates) Alendronate (Fosamax) Alendronate 47% 51% [1] (osteonecrosis of the jaw, ONJ) (atypical subtrochanteric femoral fractures 82 家庭醫學與基層醫療第三期

4 表一急性壓迫性脊椎骨折藥物治療 Acetaminophen 藥物劑量副作用每 4 到 8 小時 500-1,000 mg ( 每日最高劑量 :3 g) 慢性止痛劑腎病變貧血肝毒性過敏反應急性腎小管壞死血小板低下 Calcitonin 皮下或靜脈注射, 每日 IU 食慾減退頭昏臉部潮紅腸胃道障礙頭痛高血壓低血鈣紅疹鼻炎體重增加 Lidocaine 5% patch 肌肉鬆弛劑 ( 如 cyclobenzaprine) 貼在受影響的區域 12 小時每 8 小時 10 mg 皮膚炎水腫疼痛加劇色素消退搔癢濫用抗膽鹼作用依賴頭昏鎮靜與其他血清素活性製劑合併使用造成血清素症候群麻醉藥品不定成癮認知障礙便秘譫妄頭昏性腺功能低下噁心鴉片類藥物引起的痛覺過敏搔癢呼吸抑制嗜睡尿滯留非類固醇抗發炎藥物 Ibuprofen 每 8 小時 mg 心房顫動出血心血管疾病水腫腸胃道出血心衰竭高血壓腎病消化道潰瘍 Naproxen (Naprosyn) 資料來源 : 參考資料 2 每 12 小時 500 mg ~30% [1] selective estrogen receptor modulators, SERM, raloxifene (Evista) Raloxifene Raloxifene 30% 50% Raloxifene [1] Raloxifene Teriparatide(Forteo) 4.5% [1] kb (Receptor Activator of NF- kb, RANK) kb (RANK Ligand, RANKL) RANKL Inhibitor(Denosumab, Prolia) 24 家庭醫學與基層醫療第三期 83

5 表二治療與預防骨質疏鬆的藥物雙磷酸鹽類藥物劑量脊椎骨折相對風險比率差作用機轉作用 Alendronate (Fosamax) 口服 10mg 一天一次 70mg 一週一次曾發生骨折者可降低 50%; 未曾發生骨折可降低 48% 抑制破骨細胞活性, 減少骨質流失預防及治療 Ibandronate (Boniva) 口服 2.5mg 每日一次 150mg 每月一次針劑 3mg 每三個月一次 ) 50% Zoledronic acid (Aclasta) 針劑 5mg 一年一次 70% 選擇性雌激素受體調節劑 Raloxifene (Evista) 每日一顆 60 mg 曾發生骨折者可降低 30%; 未曾發生骨折可降低 55% 減少骨質流失預防及治療抑鈣素肌肉注射每日 50 至 100 IU 或鼻噴劑型每日 100 至 200IU 曾發生骨折者可降低 30% 減少骨質流失治療副甲狀腺素 Teriparatide 骨穩 (Forteo) 每日注射, 一次 20μg 65% 調節鈣平衡, 促進骨骼代謝, 增加腎臟對鈣的再吸收, 促進小腸對鈣的吸收, 增加維生素 D 的製造治療 Prolia 保骼麗 (Denosumab), RANKL inhibitor 每六個月皮下注射 60mg 68% 人類單株抗體, 結合血液中的 RANK ligand, 抑制其刺激破骨細胞的作用, 進而提升骨密度治療鈣每日攝取 1,000 到 1,200 mg 預防維生素 D 每天攝取 800 到 1,000 IU 預防鍶每日口服一包 2g, 加水成懸液劑刺激鈣離子感受器生成造骨細胞來增加骨質生成, 增加蝕骨細胞抑制分子, 抑制破骨細胞的生成及活性預防雌激素口服或貼片, 每日 0.3 mg 或 mg 34% 減少骨質流失預防資料來源 : 參考資料 1, 2 84 家庭醫學與基層醫療第三期

6 社月可增加腰椎骨密度6.5% 股骨骨密度區醫學圖二 X光下的典型脊椎壓迫性骨折 3.4% 橈骨骨密度1.4%及全身骨密度 2.4% 同時改善股骨結構和減少骨代謝指標(CTX, TRAP, P1NP) [1] 副作用有感染便秘咽喉痛紅疹憩室炎通常為輕微的不良反應各種藥物在臨床試驗均被證實可以減少40~ 65%之脊椎柱體骨折之發生率 [1] 但並非每一種均可減少髖部骨折大致上便宜且能有預防多處骨折效力的藥物就會被列為第一線使用侵襲性治療截至目前的研究除了保守治療三週後疼痛持續惡化或有顯著功能限制並經核磁共振攝影病人確認為急性骨折的病人外大部分病人並不建議接受 (percutaneous vertebroplasty)及經皮駝背資料來源 Osteoporosis Vertebral Compression Fracture By Pain Management Doctors. Accessed NOV 16, h t t p s://w w w.p a i n m a n a g e m e n t s a n a n t o n i o. c o m/2015/11/16/o s t e o p o r o s i s-v e r t e b r a lc o m p r e s s i o n-f r a c t u r e-b y-p a i n-m a n a g e m e n tdoctors/ 學症狀明顯的病患第一線醫師應予以泥來保持穩定性可藉此矯正部分的駝背適當轉介變形也可控制骨水泥流竄方向避免因外科手術 [ 8, 1 0, 11 ] 外科手術通常是骨水泥微創手術分為經皮穿刺椎體成形術矯形術(percutaneous kyphoplasty) 神經椎體成形術是指在影像導引下骨質破損後骨水泥外漏但成本較高且健使用骨穿刺針經由皮下進入骨折的椎體保不給付此材料成本若經皮穿刺椎體成中將骨水泥灌入然而此法並不能矯形術或經皮駝背矯形術術後發生骨折不癒正變形的椎體同時骨水泥若往椎體外合(nonunion) 必須開刀做脊椎骨鋼釘固漏可能導致神經或血管受損但大部定及融合手術(instrumentation and fusion) 分外漏皆相當輕微極少留下後遺症或重做椎體成形術[12] 駝背矯形術的不同之處是在利用影像導引建立一可擴張之球體來恢復椎體的高度球體擴張所製造的空腔內打入骨水預防與篩檢所謂預防勝於治療預防脊椎壓家庭醫學與基層醫療第三十三卷第三期 85

7 表三國內抗骨質疏鬆藥物相關健保規範骨質疏鬆症治療藥物抗骨質再吸收劑 1. 雙磷酸鹽類 : alendronate( 如 Fosamax) zoledronate ( 如 Aclasta) risedronate( 如 Reosteo) ibandronate ( 如 Bonviva) 2. 選擇性雌激素受體調節劑 : raloxifene( 如 Evista) bazedoxifene( 如 Viviant) 3. Prolia 保骼麗 (Denosumab) 使用規定 1. 限用於停經後婦女 (alendronate, zoledronate, denosumab 及 risedronate 亦可使用於男性 ) 因骨質疏鬆症 ( 經 DXA 檢測 T score -2.5SD) 引起脊椎或髖部骨折, 或因骨質疏少症 (osteopenia) ( 經 DXA 檢測 -2.5SD <T score <-1.0SD) 引起脊椎或髖部 2 處或 2 次以上之骨折 2. 治療時, 一次限用一項藥物 3. 使用雙磷酸鹽類藥物, 須先檢測病患之血清 creatinine 濃度, 符合該項藥物仿單之建議規定副甲狀腺素及類似劑 teriparatide 限用於 1. 停經後骨質疏鬆婦女 2. 原發性或次發於性腺功能低下症造成骨質疏鬆之男性 3. 需符合下列條件 : (1) 引起脊椎或髖部多於 2 ( 含 ) 處骨折, 經評估 ( 於病歷載明 ) 無法耐受副作用或持續配合使用抗骨質吸收劑至少連續 12 個月仍發生至少 1 處新的骨折 (2) 骨質疏鬆之程度, 經 DXA 檢測 BMD 之 T score 小於或等於 -3.0SD 4. 使用不得超過 18 支並於二年內使用完畢, 不得併用其他藥物 D D [1] X (dual-energy x-ray absorptiometry, DXA) DXA DXA (Fracture Risk Assessment Tool, 86 家庭醫學與基層醫療第三期

8 FRAX) 10 (major osteoporosis fracture ) 2008 [13] (T S.D) T -2.5S.D T -2.5S.D FRAX 20% 3% 預後 66,000 45,000 70, [2] 65 3,000 33% 結語參考資料 McCarthy J, Davis A: Diagnosis and Management of Vertebral Compression Fractures. Am Fam Physician. 2016; 94: Fink HA, Milavetz DL, Palermo L et al: Fracture Intervention Trial Research Group. What proportion of incident radiographic vertebral deformities is clinically diagnosed and vice versa? J Bone Miner Res. 2005; 20: Longo UG, Loppini M, Denaro L, Maffulli N, Denaro V: Osteoporotic vertebral fractures: current concepts of conservative care. Br Med Bull.2012; 102: Prather H, Hunt D, Watson JO, Gilula LA: 家庭醫學與基層醫療第三期 87

9 Conservative care for patients with osteoporotic vertebral compression fractures. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2007; 18: , xi MedicalTeams/HealthEducationDetail. aspx?mno=c257&id= Barr JD, Jensen ME, Hirsch JA et al: Position statement on percutaneous vertebral augmentation: a consensus statement developed by the Society of Interventional Radiology (SIR), American Association of Neurological Surgeons (AANS) and the Congress of Neurological Surgeons (CNS), American College of Radiology (ACR), American Society of Neuroradiology (ASNR), American Society of Spine Radiology (ASSR), Canadian Interventional Radiology Association (CIRA), and the Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS). J Vasc Interv Radiol. 2014; 25: Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR et al: A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med 2009; 361: Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ et al: A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures [published correction appears in N Engl J Med. 2012; 366:970]. N Engl J Med. 2009; 361: Patsalides A: Surgery for Spinal Compression Fractures. Weill Cornell Medical College Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS et al.; National Osteoporosis Foundation. Clinician s guide to prevention and treatment of osteoporosis [published correction appears in Osteoporosis Int. 2015;26:2045-7]. Osteoporos Int. 2014; 25: Institute of Medicine (US) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium; Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, Del Valle HB, editors: Dietary Reference Intakes: Calcium, Vitamin D. Washington(DC): National Academies Press(US); 家庭醫學與基層醫療第三期

臨 Therapeutics of Clinical Drugs OC) (osteoblast OB) 1 表一 WHO 骨質密度診斷標準 T ( ) +1~-1.0-1~-2.4-2.5 3,4 表二影響造骨細胞與蝕骨細胞的因子 (stromal c

臨 Therapeutics of Clinical Drugs OC) (osteoblast OB) 1 表一 WHO 骨質密度診斷標準 T ( ) +1~-1.0-1~-2.4-2.5 3,4 表二影響造骨細胞與蝕骨細胞的因子 (stromal c 骨質疏鬆症的臨台北榮民總醫院新竹分院劑科師蔡麗雲王茂富摘要 (osteopenia) (osteoporosis) () RANKL (denosumab) osteoporosis fracture bisphosphonates 壹流行病 65 19.8% 12.5% 92006 80.874.6 65 15% 22% 10 貳骨

[3] 50 50% 50 [2] 2008 Fracture Risk Assessment Tool, FRAX FRAX 20% 3% [1] 臨床表現 [4] [2] 60-70% 70 診斷 X 20% 圖一楔形壓縮性骨折 資料來源 : Old JL, Calvert M. Vertebr

[3] 50 50% 50 [2] 2008 Fracture Risk Assessment Tool, FRAX FRAX 20% 3% [1] 臨床表現 [4] [2] 60-70% 70 診斷 X 20% 圖一楔形壓縮性骨折資料來源 : Old JL, Calvert M. Vertebr