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第 26 卷第 6 期 2017 年 6 月 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2017.06.017 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2017.06.017 Chinese Journal of General Surgery, 2017, 26(6):776-780.

1 第 26 卷第 6 期 2017 年 6 月 doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2017, 26(6): Chinese Journal of General Surgery Vol.26 No.6 Jun 文献综述胸腹主动脉瘤的外科治疗进展郭建明, 郭连瑞, 崔世军, 佟铸, 李杨, 马天宇综述谷涌泉审校 ( 首都医科大学宣武医院血管外科, 北京 ) 摘要胸腹主动脉瘤 (TAAA) 是一种累及降主动脉及腹主动脉的动脉瘤样变, 自然病程病死率高, 手术治疗难度大传统的治疗方式为开放手术, 随着腔内技术的发展, 杂交手术和以开窗支架和分支支架为代表的腔内手术技术在 TAAA 治疗方面展现出了价值, 新近出现的八爪鱼技术进一步完善了腔内治疗的术式选择,TAAA 的微创治疗正逐步成为可能关键词主动脉瘤, 腹 ; 主动脉瘤, 胸 ; 血管内操作 ; 最小侵入性外科手术中图分类号 :R654.3 Surgical treatment of thoracoabdominal aortic aneurysm GUO Jianming, GUO Lianrui, CUI Shijun, TONG Zhu, LI Yang, MA Tianyu, GU Yongquan (Department of Vascular Surgery, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing , China) Abstract Key words Thoracoabdominal aortic aneurysm (TAAA) refers to an abnormal widening of the aorta involving both its descending and abdominal segments. It is a highly lethal condition as far as its natural history is concerned and the surgical intervention is difficult to perform. Open surgery is the traditional method for TAAA repair, but with the development of endoscopic technology, hybrid surgery and endovascular therapy represented by fenestrated or branched stent grafts are already showing great promise in treatment of TAAA, and the newly developed octopus technique further enriched the choice of its endovascular therapy. Minimally invasive treatment of TAAA is now gradually becoming possible. Aortic Aneurysm, Abdominal; Aortic Aneurysm, Thoracic; Endovascular Procedures; Minimally Invasive Surgical Procedures CLC number: R654.3 胸腹主动脉瘤 (thoracoabdominal aortic aneurysm,taaa) 是同时累及胸腔段和腹腔段主动脉, 以及侵犯到肾动脉以上的腹主动脉瘤该病自然病死率高, 因病变范围涉及多根内脏动基金项目 : 北京市医药管理局临床技术创新基金资助项目 (XMLX201610); 北京市医药管理局登峰人才计划基金资助项目 (DFL ); 北京市优秀人才基金资助项目 ( G108); 北京市科学技术委员会临床特色应用研究基金资助项目 (Z ); 北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划基金资助项目 ( ) 收稿日期 : ; 修订日期 : 作者简介 : 郭建明, 首都医科大学宣武医院副主任医师, 主要从事血管新生治疗, 外周动脉外科治疗方面的研究通信作者 : 谷涌泉, @163.com 776

2 第 6 期郭建明, 等 : 胸腹主动脉瘤的外科治疗进展 777 脉, 外科手术难度大既往传统的治疗方式为胸腹联合切口开放手术, 近年来, 杂交手术, 完全腔内手术的应用越来越多的见诸于临床实践 1 TAAA 的流行病学该病的自然病程往往会出现夹层或者破裂流行病学研究发现高达 80% 的 TAAA 患者最终会出现破裂, 导致未治疗患者的 5 年生存率仅为 10%~20% [1] 女性相对男性出现 TAAA 的年龄更晚, 但是前者出现 TAAA 后破裂的风险更高年龄增加是动脉瘤破裂直接相关此外, 动脉瘤直径 >5 cm 时, 每增加 1 cm 瘤体破裂的风险会增加 1 倍, 同时慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,copd) 被认为会将破裂风险增加 3.6 倍 [2] TAAA 患者中, 瘤体直径 >7 cm 患者,43% 的患者最终会出现动脉夹层或破裂 [3] [4] Crawford 等观察了 94 例未经外科干预的 TAAA 患者的自然病程, 发现 2 年生存率只有 25%, 死者中 50% 的死亡原因是动脉瘤破裂 2 TAAA 的分型和手术适应证 TAAA 的分型国际上普遍采用 Safi 修订的 Crawford 分型 [5] :I 型 TAAA 指动脉瘤从左锁骨下动脉开口远端扩展至肾动脉以上 ;II 型指从左锁骨下动脉远端扩展至肾动脉以下 ;III 型指从第 6 肋间隙至肾动脉平面以下 ;IV 型指从第 12 肋间隙至肾动脉以下 ;V 型指从第 6 肋间隙至肾动脉以上 2010 年美国心脏病学会杂志 (Journal of the American College of Cardiology,JACC) 指南提出的手术适应证包括 [1] :⑴ 慢性夹层尤其伴有结缔组织疾病而没有其他重大合并症的患者, 降主动脉直径 >5.5 cm ⑵ 对于腔内治疗受限的 TAAA 高危患者, 动脉瘤直径 >6 cm 建议手术, 或即使直径 <6 cm, 却合并结缔组织病如马凡综合征等患者 ⑶ 动脉粥样硬化引起的动脉瘤导致内脏缺血或动脉重度狭窄患者 [6] 3 TAAA 的传统治疗严格意义上的第 1 例成功的 TAAA 开放手术 [7] 于 1955 年由 Etheredge 等完成传统的治疗手段主要包括开放手术和杂交手术, 开放手术包括 Etheredge 法 Debakey 法改良 Debakey 法 Crawford 法等, 因其为胸腹联合切口, 创伤巨大, 内脏动脉重建复杂, 存在围手术期大出血休克心搏骤停和多脏器功能衰竭的风险 Crawford [4] 等对 604 例开放手术治疗的 TAAA 患者进行随访观察,2 年生存率为 70%,5 年生存率为 59% [8] Dayama 等对 682 例 TAAA 开放手术早期结果的研究, 表明术后 30 d 病死率约为 10.0%, 手术相关并发症发生率约为 21.6%, 呼吸系统并发症约为 42.2%, 肾功能受损发生率约为 17.2%, 心血管并发症发生率约为 12.9% TAAA 传统开放手术患者的预后在很大程度上和外科医生手术技术的熟练程度有密切关系, 对于年龄较小低风险的患者而言, 在目前越来越成熟的外科技术和术后监护护理下, 传统开放手术同样能给患者带来较好的预后 [9] 与外科微创技术的发展趋势相一致, 为了规避开放手术的风险, 减少传统开胸开腹手术的巨大创伤, 很多学者也进行了相应的尝试 [10] Quiñones-Baldrich 等在 1999 年首次通过杂交技 [11] 术治疗 TAAA 赵纪春等于 2011 年在国内率先报道采用杂交技术治疗累及内脏动脉的 TAAA, 其中 1 例随访 25 个月, 术后恢复良好, 认为选择合适的外科和腔内治疗可有效治疗 TAAA 杂交手术虽然较开放手术创伤减小, 但是仍然不能回避其并发症病死率较高的问题 [12] [13] Donas 等总结了 58 例杂交手术的 TAAA 患者, 12 例 (20.6%) 患者术后出现内漏,8 例 (13.7%) 患者接受再次手术, 总病死率为 15.5% Chiesa [14] 等难以耐受开放手术的 31 例 TAAA 患者采用杂交手术方法手术成功率 100%, 围手术期病死率 19.4% 4 腔内治疗现状近年来, 腔内治疗技术发展迅速, 已经成为血管外科的主要治疗手段, 使越来越多的患者受益 [15-16] [17] Rodd 等连续分析了 70 例 TAAA 患者的 CTA 解剖情况, 鉴于腔内治疗手术的成功很大程度上取决于充分的锚定区内脏动脉的重建和直径适合的入路血管, 分析结果认为只有 60% 的 TAAA 患者适用于腔内治疗, 另外 40% 患者因为主动脉成角内脏动脉起始段重度狭窄及夹层真腔直径过小而增加了实现腔内技术的难度但是随着腔内

3 778 第 26 卷技术的进步, 腔内治疗在 TAAA 的治疗方面近年来取得了明显的进展, 尤其针对复杂解剖病变, 包括慢性主动脉夹层动脉迂曲和累及内脏动脉主动脉弓和髂动脉的弥漫主动脉瘤 [18] Greenburg 等对腔内治疗和开放治疗进行了前瞻性对比研究, 入组 406 例 TAAA,227 例近肾主动脉瘤, 围手术期和 2 年生存率与原发病情程度密切相关该组 24 个月生存率, 近肾动脉瘤 IV 型 TAAA 和 II 及 III 型 TAAA 分别为 82% 82% 和 74% 腔内治疗组和同期的开放手术组比较解剖情况类似,30 d 病死率相似 ( 腔内组 5.7% vs. 外科组 8.3%,P=0.2),12 个月的病死率也相似 ( 腔内组 15.6% vs. 外科组 15.9,P=0.9) 两组的截瘫风险相当 ( 腔内组 4.3% vs. 外科组 7.5%,P=0.08) 目前主要的腔内治疗手段包括开窗覆膜支架成形分支型覆膜支架成形和八爪鱼支架技术 [19-23] 4.1 开窗覆膜支架和分支覆膜支架技术开窗支架是在支架主体上存留与需要被覆盖区域的分支动脉相对应的侧孔, 术中通过该侧孔导入球扩的覆膜支架至目标动脉, 从而使分支动脉血运得以重建分支型支架是由主体及与其相连接的分支组成 [24] Guillou 等在年完成了 89 例 TAAA 患者的腔内治疗, 包括分支支架及开窗成形,30 d 病死率 8.9%, 住院期间病死率 10% [25] Verhoeven 等方法 :30 例患者使用的 Zenith 订制分支支架其中大多数患者因为严重的合并症不适于接受开放手术, 动脉瘤平均直径为 70 mm,8 例为 I 型,5 例为 II 型,12 例 III 型,5 例 IV 型结果显示技术成功率 93%(28/30),97 例中 2 例 (2%) 靶动脉闭塞 ;1 例患者释放分支支架时肾动脉破裂,1 例患者腹腔干不能重建而闭塞 ;30 d 病死率为 6.7% 该数据与目前发表的最大样本量病例报告 5.5% 的结果一致 6 个月和 1 年的生存率分别 [26] 为 89.3% 和 76.0% Sweet 等进行了标准化分支支架的尝试, 因为该技术的使用可以节省既往定做需要花费的大量工艺制作时间, 增加 TAAA 腔内治疗的范围其认为标准化分支支架的适用范围包括, 标准化的分支支架在以下情况下可行 : ⑴ 必须重建的内脏动脉不超过 4 根 ;⑵ 腹腔干和肠系膜上动脉直径在 6~10 mm 之间 ;⑶ 肾动脉直径 4~8 mm 之间 ;⑷ 所有的目标动脉重建入路需经肱动脉入路 ; ⑸ 每个 Cuff 和对应的动脉开口距离 50 mm;⑹ 沿主动脉长轴,Cuff 和内脏动脉开口的偏差 45 其连续入组 66 例患者, 其中 58 例 (88%) 患者满足标准化分支支架腔内手术条件 [27] Bakoyiannis 等对开窗和分支支架治疗 TAAA 进行了系统评价分析, 总共纳入了 155 例 TAAA 患者,TAAA 平均直径 69.2 mm 平均随访 11.8 个月, 多数患者为 Crawford IV 型动脉瘤平均年龄 74.4(41~86) 岁手术成功率为 94.2%, 有 18.4% 的患者出现内漏术后 30 d 的病死率 7.1%, 术后 1 年生存率为 82.6% 有 1.9% 的患者术后出现永久性截瘫,1.3% 的患者术后出现下肢轻瘫术后出现肾功能障碍的患者比例为 5.8% 在随访期内的病死率为 16.1% 4.2 八爪鱼支架技术考虑到开窗技术复杂, 费时, 内漏发生率高 ; 而分支型支架需要定做, 标准化分支支架仍处于初步探索阶段, 导致上述两种技术难以作为常规手术推广八爪鱼技术可以采用目前政府批准的动脉覆膜支架, 重新组合, 应用于动脉瘤腔内隔绝和内脏动脉的血供重建, 是目前治疗 TAAA 的一项很有实施前景的腔内治疗手段八爪鱼技术由美国医师 Kasirajan [28] 于 2011 年首次实施, 成功治疗了 TAAA, 也同时保留了腹部脏器分支血管的灌注该技术是以 2 个或多个治疗腹主动脉瘤的主体覆膜支架加上多个小的覆膜支架所组合而成, 因其最终组合完成后, 伸入到内脏动脉内的覆膜支架外型酷似章鱼的触角而得名该术式的基本操作过程是, 第一步, 选择合适的主体支架置放在 TAAA 上方健康的主动脉部位, 向后延伸的腹主动脉主体覆膜支架的短腿支作为腹腔分支血管支架的共同开口 ( 经由肱动脉腋动脉锁骨下动脉及颈动脉作为支架的入路 ), 选择适合长度和内径的覆膜支架置入对应的内脏动脉内, 最后再连接第二个腹主动脉主体覆膜支架如同常规的腹主动脉瘤支架手术 Kasirajan [28] 完成了 9 例八爪鱼手术, 无严重卒中及截瘫事件发生 1 例患者出现了来源不明的 [29] 内漏国内宣武医院血管外科谷涌泉团队最早成功对 1 例 TAAA 患者完成了八爪鱼技术的外科治疗, 该患者降主动脉中段也是动脉瘤, 单纯的腹主动脉覆膜支架无法锚定在胸降主动脉的中段, 因此, 先行在弓降部放置 1 枚胸主动脉覆膜支架手术成功重建肠系膜上动脉和双侧肾动脉, 术后 3 个月随访内脏支架通畅, 动脉瘤未见内漏该技

4 第 6 期郭建明, 等 : 胸腹主动脉瘤的外科治疗进展 779 术的技术要点包括控制住分支动脉的导丝, 避免导丝脱出主体支架之间建议重叠 3~5 cm, 以避免 III 型内漏关于短腿内多个小覆膜支架的直径选择, [30] Franklin 等专门对术前术后的 CT 横断面进行了测量研究其研究结果发现直径 7 mm 和 8 mm 的覆膜支架组合, 相容性最好, 无效面积更低, 因此理论上内漏发生的机会更小并且后扩会影响支架的形态, 破裂自然释放之后的相容性, 因此对于小覆膜支架不建议后扩张腔内治疗在具有微创的巨大优势的同时, 还存在一些局限, 该技术尚存在如下缺点 :⑴ 现阶段 TAAA 腔内治疗, 多数分支型支架或开窗支架, 均需要根据患者本身情况来定制支架, 尤其海外支架定制时间长, 对于出现破裂前兆或已破裂及有压迫症状的患者, 该技术的延时性限制了其应用 ;⑵ 术中为明确各分支位置及定位, 需要大剂量使用造影剂, 增加了术后造影剂肾病的风险 [31] 目前, 鲜见关于 TAAA 不同治疗方式的对比研究, 因此仍需进一步大样本甚至随机对照研究以评估治疗效果在术式方面, 开放手术腔内治疗和杂交手术, 给此类患者带来了多元治疗选择的空间, 为建立个性化治疗方案, 找到适用于个体的优化治疗方式提供了基础, 以八爪鱼技术为代表的新的腔内治疗手段仍需更长的临床观察评估参考文献 [1] Clouse WD, Hallett JW Jr, Schaff HV, et al. Improved prognosis of thoracic aortic aneurysms: a population-based study[j]. JAMA, 1998, 280(22): [2] Juvonen T, Ergin MA, Galla JD, et al. Prospective study of the natural history of thoracic aortic aneurysms[j]. Ann Thorac Surg, 1997, 63(6): [3] Elefteriades JA. Natural history of thoracic aortic aneurysms: indications for surgery, and surgical versus nonsurgical risks[j]. Ann Thorac Surg, 2002, 74(5):S [4] Crawford ES, Denatale RW. Thoracoabdominal aortic aneurysm: observations regarding the natural course of the disease[j]. J Vasc Surg, 1986, 3(4): [5] Safi HJ. How I do it: thoracoabdominal aortic aneurysm graft replacement[j]. Cardiovasc Surg, 1999, 7(6): [6] Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al ACCF/AHA/ AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. A Report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology,American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons,and Society for Vascular Medicine[J]. J Am Coll Cardiol, 2010, 55(14):e doi: /j.jacc [7] Etheredge SN, Yee J, Smith JV, et al. Successful resection of a large aneurysm of the upper abdominal aorta and replacement with homograft[j]. Surgery, 1955, 38(6): [8] Dayama A, Sugano D, Reeves JG, et al. Early outcomes and perioperative risk assessment in elective open thoracoabdominal aortic aneurysm repair: An analysis of national data over a fiveyear period[j]. Vascular, 2016, 24(1):3 8. doi: / [9] 赵纪春, 陈熹阳. 胸腹主动脉瘤治疗方式选择 [J]. 中国血管外科杂志 : 电子版, 2013, 5(4): Zhao JC, Chen XY. Selection of treatment methods for thoracoabdominal aortic aneurysm[[j]. Chinese Journal of Vascular Surgery: Electronic Version, 2013, 5(4): [10] Quiñones-Baldrich WJ, Panetta TF, Vescera CL, et al. Repair of type IV thoracoabdominal aneurysm with a combined endovascular and surgical approach[j]. J Vasc Surg, 1999, 30(3): [11] 赵纪春. 杂交技术治疗胸腹主动脉瘤的体会 [J]. 中国普外基础与临床杂志, 2011, 18(10): Zhao JC. Hybrid Procedures for Thoracoabdominal Aortic Aneurysm[J]. Chinese Journal of Bases and Clinics in General Surgery, 2011, 18(10): [12] Hughes GC, Andersen ND, Hanna JF, 等. 胸腹主动脉瘤 : 杂交修复术结果 [J]., 2015, 24(6): doi: / j.issn Hughes GC, Andersen ND, Hanna JF, et al. Thoracoabdominal aortic aneurysm: hybrid repair outcomes[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(6): doi: / j.issn [13] Donas KP, Czerny M, Guber I, et a1. Hybrid open-endovascular repair for thoracoabdominal aortic aneurysms: current status and level of evidence[j]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, 34(5): [14] Chiesa R, Tshomba Y, Melissano G, et a1. Is hybrid procedure the best treatment option for thoraco-abdominal aortic aneurysm?[j]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 38(1): doi: / j.ejvs [15] 胡锡祥, 师天雄, 李晓群. 腔内隔绝术治疗胸腹主动脉瘤 5 例 [J]., 2003, 12(6): Hu XX, Shi TX, Li XQ. Endovascular graft exclusion for thoracic

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of