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1 足踝生物力学评估与矫正 解益 香港理工大学义肢矫形硕士研究生 郑大五附院康复工程科主任

2 康复团队 五大支柱治疗

3 康复治疗两条腿 康复功能训练 PT OT ST 假肢矫形器辅助器具环境工程 康复工程技术 改善 促进 调整 支持 补偿 替代

4 千里之行始于足下 第五附属医院 / 第五临床学院 人的健康更是始于足下 树老根先竭, 人老脚先衰 寒从足下起, 百病足下生 42 4

5 一个正常人 8000 步 / 天 地球周长四周 / 一生 足部承重 步行时体重的 1.5 倍 跑步时的 3~4 倍 42 5

6 中医学认为 足是人体的第二 心脏 健身先健足, 足健体自壮 寒从足下起, 百病足下生 要想身体好, 足健康要好 42 6

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8 现代医学认为 足是站立和运动的根基 足的生物力线 婴幼儿足 下肢和脊柱发育 踝 膝 髋关节 脊柱的受力 运动的能力和耐力 42 8

9 足部结构 前足中足后足

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12 Functionally, all the articulations act as one structure. 1. Chopart s joint (Transverse tarsal) : between posterior segment (talus and calcaneus) and middle segment (navicular and cuboid) 2. Lisfranc s joint (tarsometatarsal ): between middle and anterior segment.

13 Ottawa-Buffalo Ankle guidelines:x-ray or not Cannot bear weight for four steps (two steps on each foot) Have tenderness over the distal 6 cm of the mid third of the distal tibia or fibula. (A & B) Have point tenderness over the base of the 5th metatarsus (C). Have point tenderness over the navicular (D).

14

15 Medial Longitudinal Arch: absorbs the majority of the shock of impact calcaneus, talus, navicular, cuneiforms, and the first (3) metatarsals. Lateral Longitudinal Arch: calcaneus, cuboid, and the fourth and fifth metatarsals. Transverse Arch: cuneiforms, the cuboid, and the five metatarsal bases. 3 Arches

16 內側縱弓 Medial Longitudinal Arch Formation of a healthy medial longitudinal arch requires the formation of a well-developed sustentaculum tali, a healthy tibialis posterior tendon, an adequate deltoid ligament, a nonconstricted Achilles tendon, and a properly placed inferior calcaneonavicular ligament. 10

17 Medial Longitudinal Arch Development 研究指出 Medial Longitudinal Arch 的发展直到 8 岁才完成 而儿童扁平 ( 过度旋前足 ), 常因膝外翻 ( 一般是 5 岁左右 )

18 Arch Development Rao and Joseph: (1992) 穿鞋子儿童中扁平足率较高, 足弓发展的关键期是 6 岁之前 Robbins and Hanna: (1987) 赤脚活动相关的感官刺激可能产生肌张力, 能够提高足弓 而且可能会诱发一个健康的 sustentaculum tali 骨结构改变 肥胖增加了扁平足的潜力, 在超重儿童内侧纵弓严密监控的发展是必要的, 特别是对于 4 岁至 7 岁的儿童 Gould:7 岁以前 ( 当 sustentaculum tali 骨化完全 ) 足部过度旋前, 可以模制 sustentaculum tali, 使其不再向下的形成斜坡, 支持距骨

19 Tri Plane Motion

20 Isaac Newton ( ), 英国数学家和物理学家, 被许多人认为是有史以来最伟大的 科学家 Invented calculus at age 24 Philosophiae Naturalis Principia Mathematica(1686) 其 中载有他的现在著名的三大运 动定律 惯性, 加速度, 作用力和反作用 力 万有引力定律 14

21 地面反作用力

22 型态 : 足部的特征 (Profiles of the Foot) 1. NEUTRAL ( 正中 ) 2. PRONATION ( 旋前 ; 扁平足 ) 3. SUPINATION ( 旋后 ; 高弓足 )

23 不同的足型 (Identifying Foot Type)

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29 Closed Chain Pronation( 站立旋前动作链 ) Hip: Flex, Add, IR Knee: Flex, Valgus Lower Leg: IR Talus: PF, Add Calcaneus: EV Midtarsal: DF/AB, IV 1st Ray: DF, IV (Loss of MLA) Hallux: Loss of DF

30 Closed Chain Supination( 站立旋后动作链 ) Hip: Ext, Abd, ER Knee: Ext, Varus Lower Leg: ER Talus: DF, Abd Calcaneus: IV Midtarsal: PF/AD, EV 1st Ray: PF, EV (Increased MLA) Hallux: Enhanced DF

31 Excess Compensatory Pronation 过多的代偿旋前

32 EXCESS PRONATION 过度旋前 Therefore, it is normal that for every step we take on a hard flat UNNATURAL surface for the foot to Excessively Pronate, I.E. go beyond it s normal range of motion.

33 足弓塌陷的可能后果

34 Femoral Positioning 股骨位置

35 Pelvic Rotation 骨盆旋转 右边股骨头 (rightfemoral head) 后推, 而左边股骨头往前推挤髋臼 (acetebulum) 造成骨盆往左旋转

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37 Functional LLD Unilateral excessive foot pronation=functional shortening of limb (Sanner et al., 1981)

38

39 Sway Back Bilateral foot pronation both femoral heads are positioned posteriorly which dumps the pelvic contents forward increased lumbar lordosis, lumbosacral angle and jamming of the L4-5 and L5- S1 facets. (sway back)

40 足踝评估和检查 ( 一 ) 询问病史 ( 二 ) 康复功能评定 ( 三 ) 辅助检查

41 ( 一 ) 询问病史 : 1 足痛部位 性质 2 有无外伤史? 有无可致足踝病变的疾病? ( 如糖尿病 痛风 风湿性关节炎等 ) 3 运动方式? 运动强度? 4 体重改变? 5 鞋子改变?

42 ( 二 ) 康复功能评定 : 1 足踝视诊 2 足踝触诊 3 足部关节 ROM 评定 4 肌力测试 5 骶髂 髋膝踝关节检查

43 足踝视诊 (1) 轴线观察 (2) 皮肤观察 : 有无挫伤 发绀 红斑 苍白 破溃 肿胀等 (3) 足底胼胝体观察 : 胼胝体形成是功能障碍的表现, 提示足底异常受力区域 数量适当有保护作用, 多会引起疼痛 (4) 负重和鞋底磨损情况

44 足部触诊

45 足部触诊非常重要! 触诊顺序 : 由上至下 具体步骤 : (1) 两拇指置内 外踝下方, 观察内 外踝位置 内高外低, 内前外后 不在一水平线上

46

47 (2) 两食指置内 外踝顶点, 形成轴 ( 轴 1) 观察踝关节 ( 沿此轴 ) 背屈 跖屈 动作

48 (3) 穿过距骨与跟骨的轴 ( 轴 2), 后足沿此轴内 外翻 观察后足 ( 沿此轴 ) 内翻 外翻 动作 跗骨窦

49 (4) 足跟到第二趾连线 ( 轴 3), 全足沿此轴内 外翻 此轴穿过 舟骰关节 观察全足 ( 沿此轴 ) 内翻 外翻 动作

50 (5) 距骨 : 内 外踝前方连线中点, 凹陷处即为距骨颈 距骨无肌肉附着, 但被肌肉包围

51 (6) 舟骨结节 : 沿内踝向前摸, 可摸到一个凸起, 即为舟骨结节 ( 舟骨粗隆 ) 此为胫后肌 ( 踝内翻跖屈 ) 附着点 扁平足 - 舟骨内旋 - 容易摸到 ; 高弓足 - 舟骨外旋 - 不容易摸到

52 顺舟骨结节向内, 用拇指食指可固定舟骨, 上下推动可感觉舟骨的运动 舟骨是内侧纵弓的 关键石 检查的重点!

53 (7) 踇长屈肌腱 : 沿跟骨向前摸, 可摸到一个凸起 ( 载距突 ), 其下方可触及踇长屈肌腱

54 踇长屈肌腱走向

55 跟骨前端结节是外侧侧纵弓的 关键石

56 (8) 骰骨 : 方法有 2 方法 1 先找到第 5 跖骨粗隆, 向后摸即是 方法 2 先找到舟骨, 向外侧摸即是

57 拇指 食指固定骰骨, 上下推动, 可感受骰骨运动

58 (9) 舟骰关节 : 一手固定舟骨, 一手固定骰骨, 向内向外旋转 此关节又称 齿轮关节

59 (10) 第一楔骨 ( 内侧楔骨 ): 顺着舟骨向下摸, 对应踇趾 即可摸到 第二楔骨 ( 中间楔骨 ): 向内摸, 对应第 2 趾 第三楔骨 ( 外侧楔骨 ): 向内摸, 对应第 3 趾 是横弓的 关键石, 检查的重点!

60 (11) 第 跖骨 : 顺着第一楔骨向下摸, 即可摸到第 1 跖骨底 体 头 由内向外摸, 可摸到 跖骨

61 (12) 趾骨 : 顺着跖骨向下摸即可摸到趾骨

62 (13) 跖骨间活动度 : 一手固定跖骨 1 一手固定跖骨 2 上下来回活动 跖骨间分布有神经, 如活动不正常, 疼痛, Morton 神经瘤的主要表现 穿高跟鞋易出现此症状 身体负重, 足有伸展动作, 鞋太紧, 不能向外伸展只能向内运动, 挤压神经 疼痛

63 3 足部关节 ROM 评定

64 4 肌力测试

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66 5 骶髂 髋 膝关节检查: 足部问题不要仅仅关注足踝, 应排除骶髂关节 髋关节 膝关节问题, 还要排除身体上部 ( 颅骶 内脏 ) 因素导致的足部问题 不要 头疼医头, 脚痛医脚!

67 ( 三 ) 辅助检查 : 辅助检查方法主要是 X 线检查 : 应负重条件下摄足正侧位 X 线片, 主要在足侧位片测量足弓的角度改变

68 扁平足与平足症 ( 一 ) 扁平足 足弓塌陷 平足症的定义 扁平足 : 从严格的定义上讲, 是指内侧足弓完全消失 只要还存在些许内侧足弓, 应称为足弓塌陷 平足症 : 平足者合并有疼痛等症状时, 即称为平足症

69 ( 二 ) 病因及分类 1 病因: 先天因素 : 足弓发育不良 遗传 性别等后天因素 : 关节退变 创伤 糖尿病 类风湿关节炎 神经性病变 肿瘤 胫后肌腱功能不全等 2 分类: 可复性 ( 柔性 ) 平足 : 非负重状态下足弓存在, 负重后足弓消失, 关节的活动性尚存 康复治疗疗效较好 僵硬性平足 : 关节病变 活动受限, 畸形不能复位 康复治疗疗效不佳, 多采取手术 + 康复的方法

70 ( 三 ) 足结构的改变足弓塌陷可引起下述足的结构改变 : 1 跟腱挛缩 ; 2 中足的松弛 ; 3 前足移位 ; 4 胫后肌腱劳损 严重者可有足内侧韧带的损伤 ; 5 距下关节旋前, 跟骨外翻 ; 6 距下关节 距舟关节退变, 畸形 踝关节退变

71 ( 四 ) 临床表现 : 1. 疼痛 : 足底内侧 ( 后足后内侧疼痛 ), 进行性加重的现象 亦可继发膝 髋 下背等部位的疼痛 2. 肿胀 : 疼痛关节肿胀, 以足舟骨结节处为甚 3. 步态异常 : 行走能力下降, 步态异常 ( 如外八字步态 ) 4. 严重的平足畸形 : 可见足踝部其他关节受累, 如距下关节和跗横关节等 5. 平足症 : 伴发跖筋膜炎 跗骨窦综合征等

72 ( 五 ) 诊断 : 1 病史: 有先天性足骨排列异常 足部创伤 超限负荷 足部肌肉韧带软弱等 2 体征: 足部纵弓塌陷, 足底扁平, 足跟外翻 ; 压痛 3 症状: 行走或久站易疲乏 疼痛 4 辅助检查: X 线片显示足纵弓塌陷, 跗跖骨轴线关系改变 足印检查无 ( 或少 ) 弓状缺损区

73 扁平足与平足症的康复治疗 ( 一 ) 应用足部关节 调整技术 1 根据 ROM 评估结果, 确定足部诸骨 关节障碍类型 2 应用 Thrust 技术 (HVLA- 高速 低幅冲击疗法 ) 改善足部关节活动

74 ( 二 ) 运动疗法 : 适用于无症状或轻 中症状, 但无严重畸形的扁平足 通过强化维持足弓的肌肉, 重建足部螺旋扭转机制来恢复足弓 1 足底触觉刺激, 调节姿势 动作, 维持平衡 : 赤脚或穿薄底鞋, 在鹅卵石 沙滩或凹凸不平的地上行走 2 肌力训练 : 重点训练胫前肌 胫后肌 屈趾长肌 足尖步行, 足跟步走, 前脚掌抓地 + 脚趾屈曲等练习 3 重建足部螺旋扭转机制 : 被动足部螺旋扭转练习 ; 站立位螺旋扭转练习 : 足跟内翻 - 前足旋前 - 大脚趾用力下压地面 4 平衡训练, 改善踝关节稳定性 可在不稳定的平面上进行各种单脚动作练习

75 ( 三 ) 物理因子治疗 :( 对症 ) 1 红外线局部照射: 照射前部先涂敷扶他林等消炎止痛软膏, 效果更佳 2 冰敷: 急性疼痛发作时效果较好 3 超短波治疗 4 聚焦超声波治疗

76 穿戴生物力学矫正垫的目的目的 生物力学矫正垫是设计用于将脚和脚踝对准到解剖学上最有效的位置的装置, 它们有些看起来像鞋垫, 但属于生物力学医疗器械, 可以纠正你脚部的失衡 它的作用很像眼镜在眼睛上的作用, 通过使你的脚回复正确姿势, 以减轻身体压力和防止扭伤 穿戴生物力学矫正垫目的就是为了改善人体生物力线, 使人们免受足部问题困扰或其他伤害 哪些人需要生物力学矫正鞋生物力学矫正垫? 下列脚部力学差的任何一种 : 局部足痛 足弓 / 足跟痛 腿 / 膝痛 髋关节疼痛 背部疼痛 颈部疼痛 常见的足病问题 : 糖尿病足 足底筋膜炎 阿基里斯肌腱发炎 胫后肌肌腱炎 种子骨炎 拇趾外翻 锤状趾 硬茧 鸡眼 起水泡 脚趾变形 足踝扭伤 摩顿氏神经瘤..

77 从德国引进的 LFT(Last Foot Technology) 足部评估系统 数控鞋垫加工系统

78 ( 一 )2D 数据录入 分析

79 ( 二 )3D 数据录入 分析 单足 不负重下扫描 ( 左右分别进行 ), 替代 石膏取型

80 ( 三 ) 足底静态压力数据录入 分析

81 ( 四 ) 足底动态压力数据录入 分析

82 ( 五 ) 拍摄静态生物力学照片 静态生物力学分析

83 ( 六 ) 拍摄步态视频 步态分析

84 ( 七 ) 患者数据存档 数据分析及诊断报告 咨询记录 患者基本信息 鞋底磨损部位 患者数据库

85 ( 八 ) 根据检测数据, 设计个性化鞋垫 根据患者的 3D 模型设计 参照患者 2D 图像进行调整

86 ( 九 )CAM 数控鞋垫加工

87 ( 十 ) 适配

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89 ( 十一 ) 建立足部健康档案 复查 随访 应用足垫 3~6 个月后, 复查 我院引进智能 CAD-CAM 足部评估 + 数控鞋垫加工系统来, 治疗由下肢生物力学力学改变导致的足踝畸形或由各种疾病引起的足踝畸形 同时均采用 康复治疗 + 矫形鞋垫应用, 治疗效果显著 我们也本着医工完美结合的发展目标, 为各类功能障碍者提供精准的康复工程技术服务, 为他们早日回归家庭 回归社会提供康复工程技术支撑

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